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B. Injections dynamiques.
Nous appelons injections dynamiques celles qui, destinées à agir, non sur la muqueuse, mais sur la tunique musculeuse de la vessie, ont pour but soit de diminuer, soit d'augmenter la puissance contractile de cette tunique, conséquemment et inversement d'augmenter ou de diminuer la capacité du réservoir de l'urine.
Mais d'abord, comment apprécier la capacité vésicale et comment mesurer la force expultrice de ses fibres musculaires ?
Cette double question ne peut être résolue qu'au moyen du dynamonètre vésical,
La mesure rigoureuse de la puissance contractile de la vessie, en établissant cette division très simple et très pratique de deux ordres d'états pathologiques qui relèvent de deux sortes d'altérations différentes, donne immédiatement à la thérapeutique l'indication précise dont elle manque le plus souvent.
Cette mesure rigoureuse est donnée par le dynamo-
FORMULAIRE DE THÉRAPEUTIQUE
mètre vésical ou manomètre à air libre adapté à la sonde, lequel permet d'apprécier l'action des divers excitants portés sur la vessie.
La température joue un rôle considérable dans la pratique des injections intra-vésicales et, constamment, est un des facteurs les plus importants, sinon le plus important de tous, dans la cure des affections de la vessie.
Ce n'est point à tort que l'on a signalé le danger des introductions de liquides froids dans cet organe, et si, dans certains cas parfaitement défmis, les basses températures de l'injection ont donné des résultats heureux, il n'en reste pas moins acquis qu'elles peuvent déterminer des accidents.
C'est pour ce motif que les injections intra-vésicales ne doivent jamais être pratiquées autrement qu'un thermomètre à la main.
La première injection est faite avec un liquide émollient et sa température doit être légèrement supérieure à celle de l'urine rendue : 35 à 37° centigrades.
Ce n'est que lentement, graduellement qu'il est permis d'abaisser la température de l'injection, 1 ou 2 degrés chaque jour, pour y accoutumer peu à peu la vessie et arriver à la longue aux injections avec l'eau froide ou à la température ambiante.
Ces principes généraux établis, passons à l'examen des indications thérapeutiques qui conviennent aux deux états différents de la vessie : diminution de capacité et surdistension.
l. Diminution de capacité de la vessie. — S'agit-il de permettre au malade de conserver 150 grammes d'urine alors que sa vessie n'en contient plus que 60 ? Il faut :
1° S'assurer que le malade vide complètement sa vessie à chaque miction. Le simple cathétérisme, après la miction, fournit cette donnée.
2° Mesurer le résultat de chaque miction, à plusieurs
INJECTIONS VÉSIGALES.
reprises, dans des dispositions morales différentes du sujet, à des températures diverses. On sait l'influence qu'exercent la gaîté ou la mélancolie, la chaleur ou le froid sur la quantité de F urine. Il sera recommandé au malade d'uriner dans un vase gradué.
3° Déterminer, par une exploration attentive de la prostate, au moyen du toucher rectal, et de la vessie, avec une sonde à béquille en métal, l'état de rigidité ou de souplesse des parois vésicales.
Ces connaissances acquises fournissent d'utiles indications sur chaque cas particulier.
En outre, il est nécessaire d'obtenir des notions précises sur l'état de la sensibilité de la muqueuse et de la contractilité de la musculeuse vésicales.
La sensibilité et la motricité sont éprouvées — ou par des injections excitantes soit par leurs températures diverses, soit par leur composition chimique, — ou par l'électricité.
Les résultats de ces divers modes d'excitation sont constatés au manomètre.
Il faut seulement tenir compte, dans la lecture du chiffre de la colonne liquide, des trois facteurs suivants :
1" De la quantité d'eau introduite;
2° De sa température ;
3° De l'effort exercé par les muscles abdominaux.
On parvient assez aisément à éliminer ce dernier terme en recommandant au malade de ne pas pousser et en lui appliquant légèrement la main sur l'abdomen, le malade étant dans la position horizontale.
Quant aux deux premiers, il est évident que plus la quantité de liquide injectée dans la vessie sera considérable et moins sa température sera élevée, plus l'action myosthénique exercée par l'injection sur l'organe sera intense.
On arrive à régulariser les conditions de l'expérience, de manière à pouvoir compter toujours le chiffre obtenu au manomètre comme une expression absolue, en n'in-
jectaiit un liquide d'une composition identique et dont la température sera toujours la même : 25° G. par exemple. A une température inférieure, 13° C, les résultats sont plus nets, mais nous venons de dire le danger d'introduire dans la vessie un liquide aussi froid.
Le meilleur procédé d'injection et celui qui réussit très bien pour faire supporter à la vessie l'entrée d'un liquide venu du dehors, est le suivant : il consiste à mettre dans un entonnoir, réuni à la sonde par un tube de caoutchouc et un robinet, une quantité de liquide excédant de dix grammes au moins, de vingt-cinq à trente au plus, la quantité d'urine rejetée à chaque émission.
La vessie une fois vidée, le robinet fixé sur la sonde est ouvert.
Le malade étendu sur le dos, on élève très lentement l'entonnoir, et le liquide qui est contenu pénètre amsi doucement dans la vessie. Aussitôt que le malade éprouve l'envie d'uriner, il est prescrit d'abaisser l'entonnoir où vient par conséquent refluer le liquide.
Cet instrument n'est, en somme, qu'un manomètre simplifié.
Par une suite de mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement, qui font une véritable gymnastique vésicale, le malade ne tarde pas à faire tolérer à sa vessie cette injection qui, répétée chaque jour dans les mêmes conditions, mais avec une quantité croissante et de plus en plus considérable de liquide, finit, dans le plus grand nombre des cas, par amener le résultat cherché, c'est-àdire la dilatation, l'augmentation de capacité de la vessie.
Les lavements tiôdes, émollients, les bains de siège tièdes, les frictions calmantes sur la région hypogastrique, le massage méthodique et continu de l'abdomen, sont autant de moyens adjuvants qu'il ne faut pas négliger, leur utilité étant incontestable.
Dans un nombre encore assez considérable de cas, le
INJECTIONS YÉSICALES.
cathétérisme est rendu absolument impossible par l'exaltation extrême de la sensibilité et contre-indiqué par la facilité avec laquelle le moindre froissement de la muqueuse détermine l'hématurie.
C'est alors que l'on pourrait avoir recours au procédé d'injection sans sonde imaginé par M. J. Gloquet et duquel je me sers avec l'entonnoir.
Pour cet usage, le tube en caoutchouc est simplement terminé par un bout de sonde de 1 centimètre et demi de longueur, formant embout ou canule, qu'on introduit dans la fosse naviculaire, en prenant soin d'appliquer, comme on le fait pour les injections uréthrales, deux doigts de la main gauche à la base du gland et de veiller à ce que la canule se dirige vers la paroi inférieure de l'urèthre, pour éviter la valvule qui existe dans le plus grand nombre des cas à la paroi supérieure et qui ferait refluer l'eau vers le méat.
On ouvre les deux doigts qui pinçaient le tube de caoutchouc pour empêcher la fuite du liquide et, de la main droite restée libre, on élève l'entonnoir.
De quarante à soixante centimètres de hauteur suffisent pour vaincre la résistance des parois uréthrales et faire pénétrer le liquide jusqu'à la région membraneuse.
Une élévation de soixante-dix centimètres à un mètre suffit toujours pour faire arriver l'eau dans la vessie, plus ou moins vite toutefois, selon les cas et diverses cir= constances individuelles.
M. le D^* Vandenabeel a récemment renouvelé ce moyen et propose de l'appliquer dalis le plus grand nombre des cas, pour éviter, comme on l'a déjà tenté, l'emploi de la sonde.
Mais on a fait observer à notre jeune et sympathique confrère que les cas où il y a lieu de pratiquer les injections vésicales sont de deux sortes :
Ou le malade urine incomplètement et le liquide qu'on introduirait dans la vessie ne ferait que s'ajouter à celui
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dont elle ne peut déjà pas se débarrasser ; c'est le cas le plus fréquent.
Ou la vessie se vide entièrement par des mictions répétées : c'est le cas le plus rare et le seul dans lequel l'injection sans sonde pourrait être utilisée.
Il faut ajouter toutefois que le liquide arrivant sans sonde dans la vessie, lorsqu'il y a diminution de sa capacité, y serait moins toléré et certainement moins bien retenu qu'avec le secours de la sonde.
II. Surdistension vésicale. — Le problème est peutêtre un peu plus compliqué, puisqu'il s'agit de ramener l'organe dilaté à des dimensions inférieures et normales.
On se heurte ici à une anestliésie relative et à une amyosthénie plus ou moins complète.
La sensibilité peut, il est vrai, exister encore sans la contractilité, tandis que la contractilité est toujours absolument nulle, si la sensibilité est tout à fait éteinte, mais, seule, la constatation exacte de l'état de l'une et de l'autre de ces fonctions est capable de permettre d'établir un pronostic certain sur l'issue de l'affection et le succès ou l'inutilité du traitement.
La sensibilité de la muqueuse qui tapisse la face interne du réservoir de l'urine s'éprouve aux variations de la température du liquide injecté.
La motilité se mesure à la quantité de liquide nécessaire pour provoquer la sensation du besoin d'uriner et, comme nous l'avons déjà dit, à la hauteur où sera soulevée, dans le manomètre, une colonne liquide d'une température donnée.
Pour ne pas faire courir de dangers au malade et ne pas provoquer une cystite d'abord, puis quelquefois une néphrite, il faut donc procéder, nous le répétons, avec une lenteur sage et méthodique, en n'abaissant que graduellement la température, de 1 à 2 degrés à chaque injection.
INJECTIONS VÉSICALES. 193
Injections gazeuses.
V acide carbonique est un anesthésiqiie; on a tout naturellement pensé à l'introduire dans la vessie contre les cystalgies, comme on avait pensé à le projeter sur l'utérus pour calmer les douleurs intolérables du cancer (Broca).
Les injections d'acide carbonique ont donné d'excellents résultats contre les divers états douloureux de la vessie, et si ce moyen n'est pas entré d'une façon générale dans la pratique, il en faut chercher la raison dans les difficultés que l'on éprouve à se procurer commodément du gaz carbonique et dans la complication des procédés d'injection.
Peut-être faut-il ajouter à ces raisons le peu de précision apporté à l'indication de cette injection gazeuse intra-vésicale, mais elle mériterait de rester dans la thérapeutique.
Il suffît, comme on sait, d'un simple appareil gazogène Briet renfermant du bicarbonate de soude dans un de ces renflements et une solution acidulée faible, pour produire à son gré la quantité d'acide carbonique que l'on désire.
Si l'on ajoute à l'appareil un petit manomètre à cadran, on aura la possibilité de lire la pressior du gaz et sa force de projection au moment de son entrée dans la vessie.
Il suffit alors de surveiller le volume introduit et la durée de son séjour.
L'acide carbonique n'a pas été employé jusqu'ici contre les douleurs prostatiques qui accompagnent certaines prostatites subaiguës.
J'avais pensé à injecter de l'acide carbonique dans l'urèthre pour émousser la sensibilité de ce canal avant le cathétérisme.
FORMULAIRE DE THÉRAPEUTIQUE
LAVEMENTS
Le rectum offre une voie d'absorption trop précieuse pour que le praticien ne soit pas souvent amené à y introduire les substances médicamenteuses qu'il veut faire pénétrer dans l'économie, soit qu'un obstacle mécanique s'oppose à leur administration par la bouche, soit que leur nature ou leurs propriétés les fassent rejeter par l'estomac.
Étant donné surtout l'intime connexion non seulement de voisinage, mais aussi de fonctionnement, du tube digestif à sa partie inférieure avec l'appareil urinaire, la nécessité s'impose souvent d'avoir recours aux injections anales, aux lavements.
Il y a, outre les substances thérapeutiques qui sont poussées dans l'intestin par son extrémité inférieure, les lavements nutritifs au bouillon, au thé de bœuf, aux peptones qui sont indiqués lorsqu'on est obligé de nourrir le malade par le rectum.
Nous n'avons pas à entrer dans les détails de ces préparations qui sont du ressort de la médecine générale, mais seulement à donner la liste, avec les indications auxquelles ils répondent, des lavements médicamenteux les plus employés dans les affections des organes génitourinaires.
De même nous avons abrégé l'énumération des lavements laxatifs et choisi seulement ceux qui répondent le mieux aux desiderata d'une médication spéciale.
L'ordre dans lequel nous les avons classés est le suivant :
Lavements émollients.
— calmants.
LAVEMENTS
Lavements astringents.
— hémostatiques.
— rafraîchissants.
— diurétiques.
— ■ laxatifs.
— antispasmodiques.
— résineux.
— balsamiques.
— antipyrétiques.
Se donnent avec une poire on un irrigateur.
Lavements émollients et calmants.
Graine de lin, guimauve, huile, Narcotiques végétaux, Opium et morphine.
A Veau de lin.
Lin 10 grammes.
Faites bouillir dans une quantité d'eau suffisante pour obtenir 1/2 litre de produit, et passez.
On peut remplacer la graine de lin par 30 grammes de racine de guimauve.
Les lavements d'eau épaissie de graine de lin se préparent de la même manière. On les donne avec une poire en caoutchouc.
ÉmoUient.
^ Jaunes d'œufs n" 3.
Eau de son 500 grammes.
Battez les jaunes dans l'eau.
Autre.
