MASSAGE DANS LES AFFECTIONS DE L’UTÉRUS

Métrite chronique. — Les inflammations chroniques peuvent présenter : 1° un stade d’hyperémie; 2° un stade d’exsudation; 3° un stade de transformation de l’exsudât. Si nous éliminons la suppuration et la gangrène dont il est inutile de parler à propos du massage; nous nous trouverons en présence de l’hyperplasie des tissus et de l’hyperthrophie de l’organe. Admettons, ce qui est de règle, que ces lésions puissent être contemporaines,

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c’est-à-dire que dans une région donnée de la mu-! queuse ou du parenchyme du col et du corps, on ait un exsudât fibrineux récent, tandis que dans le voisinage un autre est passé à l’hyperplasie conjonctive et qu’autour de lui les veines dilatées sont gorgées de sang. On pourra dire que le stadq d’hyperémie accompagne les deux autres; ce polymorphisme est dans la nature des choses; il correspond aux irrégularités d’un processus chronique; on l’observe à peu près dans toutes les phlegmasies de cet ordre.

Il est difficile d’admettre une délimitation précise de la maladie à un segment de l’organe; lej accidents sont parfois plus prononcés du côté d« l’un que du côté de l’autre, mais on ne peut guère croire à l’intégrité absolue du col lorsque le corps est pris de longue date. Les fibres de la paroi peuvent-elles être intactes lorsqu’il existe une endo métrite ancienne? Non. Stokes a formulé cette loi que l’inflammation persistante d’une muqueus< amène la paralysie des fibres sous-jacentes. O» pourrait à la rigueur, si l’on ne tenait compte qu< des altérations anatomi ]ues, tout décrire sous b nom générique de métrite chronique. Les phéno mènes cliniques, quand on les étudie comme nou avec une arrière-pensée d’intervention, indiquer une subdivision. Les principaux symptômes ob jeclifs sont fournis par les changements de forme de situation, de volume, de structure de l’utérus par les métrorrhagies et la leucorrhée. Les synq tomes subjectifs les plus sérieux sont : la stérilité la douleur locale, la dysménorrhée. On pei trouver ces phénomènes dans toutes les métrites

MET RIT ES PAR vVCHYMATEUSES

mais si certains prédominent, on songe à une pirtie de l’organe plutôt qu’à une autre.

Existe-t-il une augmentation de volume avec dilatation de la cavité, antéflexion ou rétro flexion? c’est au parenchyme qu’on pense; la leucorrhée

et les métrorrhagies rebelles attirent l’attention du

côté delà muqueuse.

Chez certaines femmes, le phénomène prédominant est l’hémorragie : elle correspond à l’écoulement menstruel et à ses intervalles ; elle est rebelle, met la vie en cause. Avec la curette, on ramène des fongosités, l’altération de la muqueuse est la principale et presque la seule cause; elle constitue en grande partie la maladie appelée endométrite fongueuse ou glandulaire qui mérite une place à part.

Métrites parenchymateuses. — Nous appellerons parenchymateuses les autres métrites. Te ne veux pas dire par là que dans celles-ci la musculature du corps soit seule en cause à l’origine : il est probable que tout part, dans bien des cas, de la muqueuse. Mais au moment où les malades viennent réclamer le massage ; lorsqu’elles ont eu en vain recours à des médications nombreuses, le parenchyme a été touché ; il existe une métrite parenchymateuse dans le sens absolu du mot. Qu’elle ait existé dès le début, peu importe si elle contribue à donner leur physionomie et leur marche aux accidents généraux.

A la métrite parenchymateuse se rattachent surtout le catarrhe utérin, certaines stérilités, la disménorrhée, les flexions et les versions.

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Dans presque toutes nos observations, la maladie avait pour origine la grossesse, l’accouchement et' leurs suites. Les patientes ne pouvaient donner des détails précis sur les phénomènes du début, mais elles se rappelaient qu’ils étaient apparus soit à la suite d’une fausse couche, soit peu de temps après la naissance de leur dernier enfant.

On peut donc dire qu’en général la métrite parenchymateuse chronique est la suite ordinaire d’une inflammation aiguë d’origine puerpérale.

Lorsque nous voyons pour la première fois ces personnes, le stade d’ypérémie active est pa sé, nous en sommes à l’exsudation et à la transformation de l’exsudât. Isolant systématiquement la lésion, nous l’avons supposée limitée à la couche musculaire. Celte hypothèse, indispensable pour l’étude et l’exposition, ne répond que dans un nombre restreint de cas à la réalité. Des autopsies faites à la suite de décès causés par des affections intercurrentes ont montré quelquefois des indurations limitées; elles sont rares et tardives; dans la plupart des cas, la métrite est mixte c’est à-dire parenchymateuse et muqueuse; nous pouvons pourtant supposer qu’il en existe une variété simple et chercher ses conséquences.

L’exsudation interstitielle, crée une gêne mécanique à la circulation, une congestion persistante accompagnée de leucorrhée par desquamation catarrhale exagérée. Chez une personne que nous avons observée, l’écoulement avait amené de l’erythème de la vulve et de la face interne des cuisses. Elle avait une métrite parenchymateuse avec catarrhe prédominant; le corps était volumi-

MÉTRITES PARENCHYMATEUSES

neux, extrêmement mobile ; sa cavité était dilatée; il y avait une ulcération de la lèvre postérieure du col; la malade souffrant de douleurs des reins, du ventre, était obligée de se reposer plusieurs fois dans la journée, mais c’est surtout de pertes blanches qu’elle se plaignait.

Il est peut-être sans exemple que le principal symptôme soit isolé, nous avons vu une ultération du col, il en existait également dans d’autres ; c’est un accident fréquent de la métrite parenchymateuse (1). Il est rare que les médecins ne s’y attachent pas; qu’ils n’appliquent pas contre lui et avec persévérance les traitements dits radicaux ; ce sont de simples contre-sens thérapeutiques. La stase de la muqueuse du corps et du col a été amenée parla disproportion entre la capacité des vaisseaux à sang rouge et celle des vaisseaux à sang noir; on comprend qu’elle s’accompagne d’une anémie artérielle; que celle-ci présente des variations correspondant au degré d’infiltration du tissu sousmuqueux ; il est probable que certaines ulcérations sont des gangrènes moléculaires tandis que d’autres se produisent par un mécanisme analogue à celui de l’ulcère variqueux.

Les cautérisations ne peuvent avoir qu’un effet palliatif et temporaire; on arrive à guérir l’ulcération, mais l’écoulement persiste, l’état général ne devient pas meilleur, les douleurs ne sont pas sou-

(t) En général les ulcères se cicatrisent seuls lorsque la métrite parenchymateuse a été guérie par le massage; si cependant ils ont une très grande étendue et persistent en partie après la ûn du traitement on peut hâter leur cicatrisation par quelques cautérisations légères.

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lagées; elles furent même exagérées chez une de nos malades qui avait une leucorrhée abondante avec ulcération du col. Persuadée à tort que celleci était la cause de tout, une sage-femme plaça pendant huit mois des crayons de nitrate d’argent dans la cavité cervicale. L’ulcération se ferma, mais il resta une telle atrésie cicatricielle que la dysménorrhée devint plus inquiétante que les pertes blanches.

Leucorrhée. — La leucorrhée est souvent accompagnée de ménorrhagies, de pertes rouges dans l’intervalle des périodes, de dysménorrhée. Toute métrite parenchymateuse du corps, si limitée qu’elle soit, s’accompagne de congestion veineuse et lymphatique, avec hypersécrétion glandulaire de la muqueuse. Le phénomène capital est une leucorrhée accompagnée de métrorrhagies, si l’hyperémie a été assez intense pour aboutir à des ruptures vasculaires. Des faits nombreux nous l’ont montré.

Que devient l’aptitude à la conception? Une femme de vingt-quatre ans, mariée depuis trois ans, sans enfants, vient me trouver à cause de pertes blanches rebelles avec ulcération du col. Ces accidents dataient des premiers temps de son mariage ; à la suite d’une excursion fatigante dans les montagnes, elle eut une perte rouge, depuis lors elle n’alla jamais tout à fait bien (1).

Par le massage de l’utérus on fit cesser la leucorrhie, cette personne devint enceinte peu de

(1) Je ne parle de stérilité que quand il s’est écoulé au moins trois ans depuis le dernier accouchement, chez des femmes mariées en pleine activité sexuelle.

LEUCORRHEE

temps après. 11 y a donc tout lieu de supposer que le catarrhe et l’incapacité fonctionnelle tenaient a la même cause, à la métrite chronique.

STÉRILITÉ. - La stérilité n’est pas rare dans les affections anciennes de l’utérus ; d apres la statistique de Grünewald, sur cinquante-six femmes a teintes de métrite chronique, on la constata dans quarante-six, 4 0,0 des cas; elle paraît plus frequente dans l'inflammation du parenchyme que dans l’endométrite ; les gynécologues ; sont ^ loin d ex nliauer le fait de la même maniéré. Ils ont admis .

P o L’hypersécrétion de la muqueuse produit des bouchons gélatineux qui oblitèrent 1 orifice du col et empêchent la pénétration des spermatozoïdes.

2» La sécrétion fétide et acide les rend impropres

à pxercer aucune action sur 1 ovule.

3° Il se produit à la longue une atrésie cervica e

ciui constitue un obstacle mécaniqueq la première considération n’explique nen ; un bouchon muqueux peut entraver momen lanement la conception sans constituer un obstacle peima

“influence de la qualité de la sécrétion n’est pas mieux connue; on a vu des conceptions dans ta cours de cancers de l’utérus avec ichor fetive. Le liquide devrait exercer sur tas spe, matoxoïdes une action plus délétère que tas produ.ls catairha • • Reste l’atrésie : sous l’inlluence des idees de bims,

on lui accorda longtemps une extrême importance.

Les discisions du col rendirent tas malades feco des. Dans la plupart de ces cas, les at.esi consécutives à des cautérisations. On se trouvai

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en présence d’un de ces cercles vicieux qu’on ren contre à chaque pas. L’hypersécrétion muco purulente est abondante : le liquide s’amasse dans la cavité, distend une paroi incapable de réagir, exagère la stase veineuse; plus celle-ci est prononcée, plus la sécrétion catarrhale est abondante : la masse liquide intra-utérine devenant chaque jour plus considérable, amincit en proportion les parois. En ouvrant une voie à l’écoulement, on supprime un des facteurs; en même temps, la saignée locale faite dans l’opération diminue la stase : pour peu qu’on modifie la muqueuse par des injections astringentes caustiques, qu’on relève l’état général, on peut arriver à une guérison, car l’organe reprend sa tonicité.

Depuis longtemps, Lolt a montré que la véritable cause de la progression des spermatozoïdes dans le vagin et l’utérus était leur mobilité. On a cité des cas dans lesquels la fécondation s’est faite malgré des obstacles bien plus sérieux qu’une atrésie du col. Une malade de Scanzoni, qui avait un polype fibreux saillant à l’orifice cervical, devint sept fois enceinte : ces grossesses se terminèrent par des avortements; l’inflammation et les métrorrhagies expliquaient ces accidents. Le même auteur parle d’un cas d’antéversion irréductible accompagné d’hypertrophie de tout l’utérus, avec allongement de la portion vaginale du col; il ne put réussir à faire pénétrer l’hystéromètre dans la cavité; cette déformation était accompagnée d’une dysménorrhée pénible. La malade devint enceinte après dix ans de mariage et la grossesse se termina par un accouchement à terme. L’auteur vil cette

Stérilité

personne plus tard ; les choses étaient toujours dans le même état (1). Il est impossible de supposer que le déplacement avait été cause de la longue stérilité ; sous l’influence des traitements suivis, de l’amélioration de l’état général, la muqueuse utérine s’était modifiée et la conception était devenue possible.

Je ne crois pas, pour mon compte, que les déplacements, les changements de forme, les atrésies, puissent apporter un obstacle insurmontable à la fécondation ; s’il existe un orifice suffisant pour le passage du sang menstruel, les spermatozoïdes peuvent pénétrer dans la cavité utérine.

C’est donc à l’inflammation chronique que paraît due la stérilité; les accidents secondaires, déplacements, changements de forme, rétrécissements, sont insuffisants pour la produire. Elle tient plutôt aux altérations de texture qui résultent de la stase et rendent impossible la fixation et le développement de l’œuf fécondé.

dysménorrhée. — C’est souvent à cause de la dysménorrhée que les malades s’adressent aux spécialistes. Sa disparition représente la délivrance; elles ne souffrent plus, donc elles sont guéries ; mais la dysménorrhée n’est qu’un symptôme.

On a dit qu’il existait une dysménorrhée ovarienne et une dysménorrhée utérine; il est difficile de distinguer l’une de l’autre. Des douleurs consécutives à la métrite sont souvent suivies de névralgies préovariennes par irradiation ; le massage

(1) M. Sims Le/ire von den Ursachen and der Behandlung der Sterilitüt. ( Beitr zur Geburtsk. u. Gynakolog). Bancl 1. 1870, p. 109 et suiv.

Norstrô.h. — Massage.

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de l’utérus les guérit souvent, preuve que dans ces cas les phénomènes ovariques étaient secondaires. Il ne serait possible d’admettre l’intégrité de l’ulérus que si les commémoratifs et les symptômes actuels ne décelaient rien qu’on pût lui rattacher.

Lorsque nous nous trouvons en présence d’une dysménorrhée utérine, il faut pour remonter à ses origines et poser des indications, passer en revue plusieurs hypothèses. On a parlé d’accidents nerveux, congestifs, mécaniques.

La question se réduit à deux termes : les malades souffrent, disent les partisans de l’origine mécanique, parce que le canal cervical est très étroit et trop oblique pour donner facilement passage au sang. Sous l’influence de Sims, cette idée a acquis une grande popularité : Une femme a, dans les lombes ou à l’hypogastre, des douleurs sourdes, continues, que la marche, les mouvements, l’approche des époques exagèrent. La sensation, d’abord mal définie, prend le caractère paroxystique; le toucher n’a montré ni version ni flexion; l’examen au spéculum ne fait voir ni ulcération, ni augmentation de volume; plus de doute, le canal cervical est trop étroit; on débride, mais la discision ne donne pas toujours ce qu’on attendait. On voit souvent des personnes chez lesquelles l’orifice cervical présente une telle exiguité que le cathétérisme est impossible, qui n’ont jamais souffert au moment des règles. La douleur cesse, après l’expulsion des caillots; comment ceux-ci sortiraient-ils, si le sang liquide n’avait pu passer? Leur formation correspond à une stase intra-utérine; on ne voit pas

DYSMÉNORRIIÈE

pourquoi le sang qui sort après eux, sans provoquer des douleurs, restait emprisonné auparavant dans la cavité, pourquoi il s’y était accumulé. Les atrésies qui exigent des décisions sont le plus souvent consécutives à des cautérisations. Inutile de prendre 1 exception pour la règle et de guider toute la thérapeutique sur elle. « Il n’y a pas, dit M. Gallard, au point de vue clinique, une différence très tranchée entre la dysménorrhée mécanique et la dysménorrhée congestive ou inflammatoire; la transition de 1 une à L’autre, en tant que manisfestation symptomatologique ou clinique s’opère d’une façon en quelque sorte insensible (1). » On comprend difficilement cette transaction entre deux théories qui s excluent. Gomment l’atrésie cervicale, peutelle hyperémier la muqueuse? Comment la congestion de celle-ci peut-elle produire une sténose cervicale, si elle n’est pas suivie d’exsudation inflammatoire?

Il y a entre la dysménorrhée congestive et la dysménorrhée mécanique de grandes différences de fréquence; la première est commune, la seconde, est rare.

La dysménorrhée, la stérilité, la leucorrhée viennent d une même cause : la phlegmasie chronique. Les recherches anatomiques de Patenko ont démontré que les terminaisons des nerfs de l’utérus ai îi vent au voisinage des culs-de-sac glandulaires; c est à la surface de la muqueuse que se passe la dernière partie de la menstruation.

p 278GaIIarc1, Leçons sur la menstrualion, Paris, 1888.

£<2û MASSAGE èn GYNÉCOLOGIE

L’expulsion du sang et le retour de la membrane à l’étal normal sont des phénomènes de restauration organique. Il est difficile d’admettre que lout sera régulier; que les extrémités nerveuses ne seront impressionnées en quoi que ce soit, lorsqu’il existe des zones alternatives de congestion, de dénudation, de sclérose.

Laissons donc les sténoses au second plan.

Le mécanisme de la dysménorrhée s’explique par : la congestion menstruelle; les poussées subaiguës dans un organe atteint d’inflammation chronique; l’irritation et la compression des terminaisons nerveuses; la réaction irrégulière et incomplète des plans musculaires.

Voyons maintenant quelle influence exerce sur le parenchyme utérin l’inflammation chronique.

Sans pénétrer très avant dans l’intimité des phénomènes organiques, on peut admettre : 1° que la mélrite chronique existe et qu’elle produit les mêmes altérations que toutes les phlegmasies chroniques; 2° qu’elle aboutit à la transformation scléreuse de la paroi utérine.

La solidarité entre la circulation des différentes portions de l’utérus est si étroite qu’il est impossible d’isoler une partie de l’autre; lorsqu’une modification se produit à un point déterminé on ne peut pas prévoir si elle s’y cantonnera ou de quel côté elle s’irradiera. A un moment, il se fait une augmentation de volume avec exagération de h mobilité, leucorrhée catarrhale, dysménorrhée; à l’examen au spéculum, le col parait intact ; un mois ou deux plus tard, il sera peut-être boursoufflé, ulcéré et présentera ce renversement des