FLEXIONS, VERSEMENTS ET ABAISSEMENTS

lèvres en dehors que certains auteurs ont appelé eclropion.

Flexions utérines. — Elles sont, consécutives à la métrite chronique; les symptômes qu’on leur a longtemps attribués dépendent de celle-ci. La thérapeutique doit s’adresser exclusivement au parenchyme utérin ; qu’on fasse disparaître l’exsudât séro-fibrineux interstitiel et la stase; qu’on rétablisse l’équilibre nutritif et la tonicité, la femme cessera de souffrir aussi bien au moment des règles que dans leur intervalle; les pertes blanches et rouges seront supprimées, elle deviendra capable de concevoir et de mener à bien une grossesse. Ces desiderata sont la plupart du temps remplis par le massage.

Versions et abaissements. — Dans les flexions utérines, la lésion du parenchyme utérin explique tout les changements de forme; cette explication ne suffit plus pour les versions et les abaissements. On peut admettre, à la rigueur, que sous l’influence des changements apportés dans la densité de l’organe par l’inflammation, il s’est fait un déplacement de son centre de gravité, mais cette explication ne rend compte de rien. 11 est plus simple de supposer que si le corps de l’utérus exécute un mouvement de bascule en arrière, cela tient à des modifications structurales des moyens de fixité ou à la formation de brides rétractées. Ajoutons à cela l’influence des causes qui peuvent favoriser le déplacement, lui imprimer une direction dans un sens ou dans un autre, telles

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que la marche, les mouvements exagérés, les efforts pour soulever un fardeau, etc.

Rien n’est plus facile à expliquer qu’une rétroversion, par exemple : la traction d’une bride inflammatoire intra-pelvienne suffit pour amener le fond de la matrice en arrière. La propagation de la métrite aux tissus du voisinage, joue un rôle de première importance.

Endométrie fougueuse hémorrhagique. — Cette affection a été étudiée pour la première fois par Récamier. Dans ces derniers temps Olshausen et Bischoflf ont publié des articles intéressants sur ce sujet. Le catarrhe est souvent insignifiant, mais il y a des ménorrhagies et des métrorrhagies si fréquentes que certaines femmes ne reconnaissent même plus le moment des règles; l’amaigrissement et des troubles nerveux en sont la conséquence habituelle.

Il est impossible d’isoler complètement la maladie de la métrite parenchymateuse, car la musculature n’est jamais intacte. Déjà Ferrier et Goldschmidt (1) l’avaient constaté dans les autopsies, l’utérus était augmenté de volume; il existait souvent des ulcérations superficielles du col; la cavité du corps était agrandie et le tissu propre du corps ramolli.

Dès le début, les hémorragies, phénomène capital, donnent la véritable noie clinique; à la rigueur, l’utérus peut conserver à peu près son volume et sa forme; cette intégrité apparente ne préjuge

(1) Goldschmidt, Thèse de Strasbourg , 1859,

ENDOMÉTRIE FOUGUEUSE HÉMORRHAGIQUE 223

rien sur la durée et la gravité du cas; c’est à l’hémorragie qu’il faut s’attacher.

Elle est profuse; tantôt c’est à l’époque des règles qu’on la voit; celles-ci sont plus longues que d’habitude, les quantités de sang perdues sont plus considérables ; les malades sont affaiblis à l’extrême ; dans la plupart des cas, il y a entre les époques des métrorrhagies profuses.

La thérapeutique qui a réussi pour le parenchyme, réussit pour la muqueuse. Avec le massage on a raison des ménorrhagies; on rétablit la régularité circulatoire et l’équilibre nutritif. Les époques se passent sans accidents; il n’y a plus de métrorrhagies, les forces et l’appétit augmentent, les phénomènes secondaires s’atténuent; ces résultats ne sont pas mauvais. Qu’on dise, si l’on veut, que le massage n’est ici qu’un palliatif; l’amélioration qu’il produit est telle que presque toujours les malades s’en contentent (1).

Lorsqu’il n’existe ni changements de forme, ni changements de situation, on approche bien près de la restitution ad integvum. L’organe reprend sa consistance : plus de mollesse, les foyers indurés disparaissent. J’ai vu parfois, chez des multipares, des utérus d’abord gros, mous, saignants prendre des caractères tels, qu’au toucher seul, on eût pu croire qu’il s’agissait d’un utérus virginal.

Prolapsus de l’utérus. — Je n’ai peut-être pas

(1) Depuis quelque temps je préconise de commencer le traitement par le curettage; en procédant de cette façon le résultat est plus sûr et le traitement notablement moins long.

MASSAGE ÊN GYNÉCOLOGIE

une expérience suffisante pour dire ce que l’on peut attendre au juste du massage dans tous les cas.

Brandt, von Preuschen, Profanter l’ont employé en même temps que l’élévation de l’utérus , que des exercices de gymnastique des muscles de la cuisse et de petits coups sur la région lombo-sacrée.

La malade est couchée sur le dos, les cuisses repliées sur le bassin. Le masseur, placé à sa gauche et en face d’elle, enfonce sa main droite en supination entre la symphyse pubienne et le foad de l’utérus, tandis qu’un assistant maintient celui-ci en antéversion avec un doigt introduit dans le vagin.

Le masseur saisit alors de bas en haut l’utérus et ses annexes avec ses doigts fortement recourbés.

La main gardant cette position est déplacée vers l’épigastre, de telle sorte que l’utérus est attiré en haut. Lorsque les limites du déplacement sont atteintes, il est abandonné et revient lentement, dans son ancienne position. Le doigt de l’assistant, suit ce mouvement, et par suite de la pression qu’il exerce d’avant en arrière sur la portion vaginale, il l’empêche de se mettre en rétroversion. Il faut pratiquer trois fois ces élévations à chaque séance.

Les mouvements de la cuisse consistent dans l’exercice méthodique des adducteurs. La malade est dans la position indiquée, les genoux 'et les jambes rapprochés. Le masseur, placé à côté d’elle, écarte de force un genou, tandis qu’elle s’oppose à ce mouvement. Les rôles sont intervertis lorsque les genoux sont écartés; la malade essaye de les rapprocher, tandis que le médecin s’oppose à ce mouvement.

PROLAPSUS DE L’üTÉRUS

M. von Preuschen considère le premier temps comme accessoire; c’est par la gymnastique musculaire que la méthode de Brandt agirait.

L’adduction forcée, surtout lorsque la malade élève en même temps le siège, s’accompagne d’une contraction énergique et prolongée du releveur de l'anus : grâce à celle-ci, le calibre du vagin diminue; l’utérus est refoulé vers le haut, et plus tard, lorsque le traitement a été suivi assez longtemps, il est maintenu dans cette position (1).

A cela, M. Sielski répond qu’unecontraction musculaire provoquée ne peut pas durer assez longtemps pour constituer un moyen de fixité. En admettant que l’adduction amène une contraction énergique du releveur de l’anus, ce muscle se fatigue et le déplacement se reproduit (2). L’auteur ne tient pas compte du tonus musculaire. A chaque instant on emploie des procédés mécaniques pour l’augmenter. Quelle que soit l’explication qu’on en puisse donner, il est certain que la méthode compte des partisans. Brandt l’a appliquée pendant un séjour qu’il a fait à Iéna, à la clinique du professeur B. S. Schultze; il a obtenu un succès; Preuschen en a eu un autre à Greifswald ; le résultat était d’autant plus remarquable qu’il s’agissait d’un cas invétéré. Profanter le recommande également (3).

(1) Die Heilung des V or f ails der Gebârmutter dnreh Gymnaslig der Beckenmuskulatur und melhodische Uterushebung. (Centralbl. f. Gynakologie, n° 13, 1888, p. 201.)

(21 Das Wesendliche in der 7 faire Brandtschen Behandlungsmelhode des Utérus Prolapsus : Modifikalion der Méthode. ( Centralbl für Gynàkolog., 26 .| ; m v . 1879, nn 4, p. 49.)

(3) Die Massage in der Gynükologie, Wien, 1887.

MASSAGE EN GYNÉCOLOGIE

11 faut poser une question préalable. Est-il plus facile de maintenir en place un organe sain qu’un organe infiltré, congestionné, augmenté de volume et de poids? La réponse est facile. Dans deux cas de prolapsus, que j’ai traités, j’ai fait le massage utérin et péri-utérin, puis provoqué les mouvements d’abduction. J’ai eu deux succès dont un définitif. Je ne crois pas, pourtant, qu’on puisse attendre jamais de la méthode des avantages comparables à ceux qu’elle donne dans les phlegmasies de l’utérus ou de son voisinage. Les malades peuvent marcher, monter les escaliers, mais si elles sont obligées de se livrer à des travaux pénibles, de faire des mouvements brusques, de violents efforts musculaires, la guérison n’est que temporaire.

Les récidives à la suite du traitement du prolapsus utérin par le massage ne sont pas rares même chez les malades traitées par Brandt ou par ses élèves. Chez des femmes obligées d’exécuter un travail quotidien pénible, c’est très souvent le cas; il existe cependant des observations authentiques de guérison définitive; c’est ce qui arriva dans un de mes cas de prolapsus; dans l’autre, je n’eus qu’un résultat temporaire. Les variantes s’expliquent par les différences de condition sociale des malades; la première pouvait s’abstenir de mouvements brusques et garder le repos ; la seconde obligée de travailler pour vivre, semblait guérie à la fin du traitement; moins de huit jours après qu’elle eut repris à ses occupations (c'était une journalière de la campagne) tout se reproduisit (1).

(t) .Un travail magistral sur le traitement du prolapsus

FIBROME UTÉRIN 227

Fibrome utérin. — Dans les premiers temps de ma pratique à Paris, j’ai vu une femme de trente-cinq ans, mère de trois enfants, qui avait fait une fausse couche cinq ans auparavant. Depuis, elle n’était pas redevenue enceinte et n’avait jamais souffert du côté de l’utérus ; leucorrhée, métrorrhagies profuses, douleurs des reins, pesanteur hypogastrique, envies fréquentes d’uriner, constipation opiniâtre, accès de gastralgie, elle avait éprouvé tout cela. Traitée inutilement, pour des ulcérations du col, elle vint à l’hôpital Saint-Louis, le 8 juin 1876; à ce moment, je constatai les phénomènes ordinaires de la métrite parenchymateuse chronique : augmentation de volume de l’utérus, hypertrophie du col, ulcération de sa lèvre postérieure, induration des parois; mais il existait, en outre, un fibrome sous-séreux à gauche, on en découvrait un autre irrégulier dans le cul-de-sac postérieur du vagin. Je commençai le massage car je savais déjà que, s’il était incapable de diminuer le volume des corps fibreux, il agit parfois très vite sur les accidents amenés par eux. Un peu plus de deux mois après le début du traitement, l’ulcère était presque cicatrisé ; métrorrhagies notablement diminuées; plus de constipation ni de gastralgie; la marche était facile; ces résultats n’étaient pas à dédaigner.

Depuis lors, j’ai appliqué souvent le procédé dans

par la méthode de Brandt a été publié récemment par le L)r Prochownik ( Massage in der Frauenkrunkheiten, Hamburg 1890). Cet auteur' emploie les manœuvres que nous avons indiquées plus haut, particulièrement les élévations de l’utérus, dans le but d’amener une autre version permanente.

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des cas analogues, et j’ai presque toujours obtenu une amélioration : c’est un palliatif qui n’ajamais d’inconvénients. Il y a, dans l’évolution des corps fibreux, des particularités consécutives à l’irritation des parois utérines qu’il produit. Les métrorrhagies, la leucorrhée et les symptômes de même ordre sont des phénomènes de métrite; on en a raison dans beaucoup de fibromes de petit et moyen calibre, mais dans ceux-là seuls.

Il me semble que dans les fibromes intra-pariétaux, la méthode a un autre effet; qu’elle contribue à les rendre plus superficiels, c’est un avantage; sous-séreuses, ces tumeurs grossissent plus vise, mais elles sont mieux tolérées ; intra-utérines, elles sont plus accessibles.

Manuel opératoire. — On commence le plus doucement possible, et on augmente peu à peu l’énergie des pressions en tenant compte des particularités, des cas et de la tolérance des malades. Si le tissu adipeux de la paroi abdominale a de la tendance à se résorber sous l’influence du massage, on favorisera le mieux qu’on pourra sa diminution de manière que cette paroi finisse par présenter le moins de volume et le plus de souplesse possible. La main, placée dans le vagin, soulèvera l’utérus, de manière à le rapprocher de l’autre main agissant par Ja paroi abdominale. De cette façon, il n’est pas nécessaire d’enfoncer profondément celleci, et c’est autant de souffrance d’épargnée à la patiente.

A l’approche des règles ou immédiatement/après, la sensibilité locale est presque toujours aygmen-

MANUEL OPÉRATOIRE

tée; il faut donc procéder avec plus de circonspection, de prudence et de douceur, à ce moment

qu’à un autre. .

Une suspension devient-elle nécessaire au bout

de trois à quatre semaines à cause d’une époque menstruelle? on trouve presque toujours, lorsqu on recommence le massage, que l’état est meilleur qu’au moment où on l’a suspendu. La vis naturæ medicalrix augmente et dirige dans une direction favorable le travail local qui s’est produit sous 1 influence des manipulations. 11 vaut mieux traiter les malades à domicile que dans une polyclinique ; elles peuvent se reposer, le massage fait et on est dans de meilleures conditions que si elles sont obligées de faire une course plus ou moins longue à pied.

Le manuel opératoire diffère peu du toucher bi-manuel, abdominal et vaginal. La première visite est consacrée à l’exploration méthodique (interrogation, toucher, examen au spéculum). Lorsque le cas rentre dans la catégorie de ceux qui peuvent être traités par le massage, on commence le lendemain. Il faut recommander à la malade de vider complètement sa vessie avant la séance.

Elle se place dans le décubitus dorsal, la tête relevée, les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin. On lui recommande de respirei lilnement, sans effort; on détourne son attention pour favoriser le relâchement des muscles de la paioi abdominale. Apres avoir fait ecarter les jambes, le masseur placé à gauche de la patiente, introduit , quand il le peut, l’index et le médius de la main gauche dans le cul-de-sac antérieur du vagin de mqnjère g soutenir la paroi antérieure de l’utérus,

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tandis qu’à travers la paroi abdominale il saisit le corps, sur lequel il exerce des frictions légères au début, un peu plus fortes ensuite. En cas de déplacement, on redressera autant que possible l’organe; les doigts introduits profondément dans l'abdomen le maintiendront solidement, autrement il pourrait glisser, ce qui est très douloureux.

Il est quelquefois utile de presser l’utérus en le massant contre la face postérieure du pubis : c’est une façon d’exercer un massage énergique; la vessie vide ne gêne pas.

Chez certaines personnes, l’utérus, en rétroflexion ou en rétroversion prononcée, est immobilisé dans le fond de la cavité pelvienne, .te fais mettre la malade dans la position génu-cubitale et quelques coups légers sur la région lombo -sacrée suffisent pour amener une rectification si l’utérus n’est pas fixé en arrière.

S’il est fixé par des adhérences anciennes, très solides et comme enchatonnées dans le bassin, il faut éviter les tentatives pour le libérer; en rompant les attaches, on provoquerai t des hémorragies et, peut-être des pelvi-péritonites graves. Dans ces cas il faut favoriser par des manœuvres préalables la résorption de toute la partie de l’exsudât qui peut être résorbée de manière que l’utérus acquière quand c’est possible une mobilité parfaite. Les précautions suivantes rendront le massage plus tolérable.

1° Graduez comme nous l’avons dit les pressions sur le corps utérin quand vous l’aurez saisi ; 2J afin de bien le saisir dans les cas difficiles, profitez de l’expiration pour enfoncer la main par la paroi et

MANUEL OPÉRATOIRE

vous rapprocher de lui ; conservez, lors de l’inspiration, ce qui estgagné et enfoncez un peu plus à l’expiration nouvelle ; 3° évitez d’augmenter, par une manœuvre brusque, l’impression pénible éprouvée par la malade lorsque l’utérus est saisi à travers la paroi ; attendez un peu avant de presser ; 4° accordez toute votre attention à bien maintenir l’utérus ; c’est facile quand il est volumineux et mou ; c’est plus difficile lorsqu’il est petit, sphéroïdal et dur.

La pression produit quelquefois des douleurs par irradiation et par voie réflexe dans les flancs, les lombes, la région ano-périnéale, l’épigastre et même la région précordiale (1).

J’ai toujours employé le massage isolément. A la fin de la cure seulement, lorsque l’état local était satisfaisant, j’ai, de temps en temps, conseillé un traitement hygiénique. Bien des femmes éprouvent à ce moment une déception. De Irès courageuses m’ont dit : « Je vais mieux, je ne perds plus, je n’ai plus mal aux reins, mais ce n’esl pas tout à fait ce que j’espérais ; mes forces ne reviennent pas; je n’ai pas d’appétit. » Je donne l’assurance que l’état général sera excellent au bout d’un ou deux mois et je ne me trompe presque jamais; la cause enlevée, le reste est affaire de temps. L’alimentation reconstituante, le séjour à la campagne, l’hydrothérapie et les bains de mer sont d’utiles compléments.

Le procédé est bien supporté, car les douleurs cessent vite après la séance. Jusqu’à présent, nous nous sommes trouvés dans des conditions favora-

(1) On ne peut rien contre ces irradiations douloureuses.

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blés; la méthode était inconnue; les malades en avaient entendu parler aune de leurs amies qui la portait aux nues, parce qu’elle avait été guérie. Elles avaient confiance; on obtenait facilement qu’elles fissent un léger effort pour dompter la sensibilité des téguments abdominaux; ces personnes étaient pour le praticien des auxiliaires dociles et intelligentes. Je n’oserais espérer qu’il en sera de même à l’avenir; lorsque les médecins prescriront le massage utérin dès qu’il semble indiqué comme ils prescrivent les injeclions; en revanche, il y a lieu d’espérer que les résultats seront meilleurs, parce que le traitement sera commencé à une époque plus rapprochée du début de la maladie.

Je donnai, la première fois que je m’occupai de la question, un conseil que je ne saurais trop répéter : il faut, une grande douceur, au commencement de la cure, au commencement des séances. Jamais une formule ne résumera la valeur d'une méthode exigeant la dextérité que donne seule l’habitude. On peut dire aux personnes qui veulent apprendre à masser l’utérus : Choisissez bien vos premiers cas, tout est là; prenez de préférence des femmes maigres, chez lesquelles l’écoulement catarrhal est le symptôme prédominant. Lorsque vous en aurez guéri deux ou trois vous aurez confiance. Quand votre statistique comptera trente ou quarante cas, vous entreprendrez le massage dans des conditions où vous n’auriez même pas admis auparavant qu’il fût possible. En général, je ne fais qu’une séance de quatre à cinq minutes par jour; deux seraient préférables, si les femmes le demandaient et pou- V.aientles supporter. La durée moyenne du traite-

MANUEL OPÉRATOIRE

ment varie de quarante à cinquante jours; elle est d’autant plus courte qu'on est plus rapproche du

début.

Lorsque les malades viennent me trouver un peu avant une période menstruelle, j’attends qu elle soit passée et je commence aussitôt après, voici pourquoi : supposons que l’intervalle cataménial soit de vingt-cinq jours, je puis faire vingt-cinq séances consécutives. Dans les cas ordinaires, j’ai bien des chances de n’avoir qu’une seule interruption. Il est bon de prévenir que souvent pendant le tiaitement les règles avancent et se prolongent un peu.

Les principales difficultés qu’on rencontie, tiennent : 1° à l’extrême sensibilité générale et à celle de la paroi abdominale; 2° à l’embonpoint et au météorisme; 2° aux déplacements; 4° à la présence des hernies mal contenues; 5° à 1 étroitesse

et à la rigidité du vagin.

Celles des trois premières catégories sont relatives. Avec de l’habileté et de la persévérance de la part du praticien, la tolérance s’établit, et le procédé peut être pratiqué dans son intégralité. Il suffit de masser la paroi abdominale seule pendant quelque temps, de manière à l’habituer au contact de la main.

En cas d’étroitesse du vagin, j’introduis un seul doigt recourbé en crochet, au lieu de deux , les poussées aiguës et subaiguës, les métro-péritonites représentent des exceptions qui n arrivent qu entie les mains de praticiens novices. Elles peuvent résulter de l’indocilité et d'imprudences des malades. Je leur recommande toujours de garder le repos au lit pendant la période menstruelle qui se passe

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durant le traitement et pendant celle qui le suit; certaines personnes méprisent impunément cette prescription ; chez d’autres, sa négligence est suivie d’accidents inflammatoires locaux inquiétants.

Quand on a affaire à une femme nerveuse, affaiblie, il faut conseiller le repos, au lit ou sur un canapé pendant un certain temps après le massage. J’ai vu les accidents de la métrite catarrhale reparaître, lorsque la guérison semblait complète. Ces rechutes sont moins graves et moins rebelles que la maladie première.

Je ne connais que trois contre-indications absolues : la virginité, l’inflammation aiguë ou subai- . guë de l’utérus et de ses annexes, la grossesse. Nous en avons vu débuter, pendant le cours du traitement et suivre leur cours ; il ne faut pas compter là-dessus. Dès qu’une période retarde ou fait défaut, la suspension est indispensable.

On a quelquefois exprimé la crainte que la violence mécanique exercée sur l’utérus n’amenât des complications. Je n’en ai pas eu ; la plupart de celles qu’on a signalées, à la suite du curage, étaient d’origine septique : elles sont plus à craindre, après une opération sanglante, même simple, qu’après un procédé dans lequel on ne déchire ni une fibre musculaire, ni un vaisseau ; j’ai soin de prendre des précautions antiseptiques rigoureuses. Les accidents que j’ai vus ont été insignifiants, je pourrais me dispenser d’en parler : des ecchymoses de la paroi abdominale, de petites indurations du tissu cellulaire sous-cutané, douloureuses au toucher (il suffit de les éviter en massant), des vaginites si légères, qu’elles ne m’ont mêîne pas