BRONCHITE PS EU D O - ME M B R ANEU SE

lose, l’asthme, l’emphysème. Elle a pour caractéristique la formation d’exsudats blanchâtres, pseudo-membraneux, dans les ramifications bronchiques. Elle pourrait être confondue avec la diphtérie prolongée de M. Cadet de Gassicourt; mais outre l’absence de stroma fibrineux et la présence de mucine, elle s’en distinguerait par l’absence de bacilles diphtériques. On a trouvé différents microbes dans la bronchite pseudo-membraneuse : le bacille de Friedlânder (Magnaux), le pneumocoque, le streptocoque (Claisse). Dans le cas de Claisse, le sérum de Marmorek a semblé réussir. Les enfants sont sujets à des quintes de toux suffocantes, suivies parfois de l’expectoration de moules ramifiés, d’arborisations membraneuses spéciales. L’auscultation fait entendre, dans quelques cas, un bruit de flottement ou de drapeau, et le plus souvent un silence apnéique dans certaines régions du poumon.

La maladie est essentiellement chronique.

TRAITEMENT

Pour favoriser le détachement des membranes qui causent la dyspnée et menacent l’enfant d’asphyxie, on donnera un vomitif de temps à autre (ipéca). Ventouses sèches, cataplasmes sinapisés, frictions stimulantes.

On prescrira également les balsamiques : tolu, térébenthine, cubèbe, dont l’action sur les muqueuses respiratoires est certaine.

% Extrait oléo-résineux de cubèbe 2 grammes.

Sirop de tolu 60 —

Sirop de térébenthine 40 —

Une cuillerée à soupe matin et soir dans une tasse de lait.

% Terpine 0 gr. 60.

Cognac 20 grammes.

Eau distillée ; . . 30 —

Sirop de goudron 20 —

A prendre en trois fois dans la journée.

On insistera sur l’huile de foie de morue, le sirop d’iodure de fer, le séjour dans le Midi pendant l’hiver, les cures d’eaux sulfureuses pendant l’été (Challes, Cauterets, Luchon, Saint- Honoré, Allevard, etc.).

BRONCHO-PNEUMONIES

On dit qu’il y a broncho-pneumonie quand ce qu’on appelait autrefois Y inflammation et ce que nous appelons aujourd’hui Y infection atteint à la fois ou successivement les bronches et les alvéoles pulmonaires.

La broncho-pneumonie est une bronchite compliquée , une infection bronchique suivie d 'infection pulmonaire .

Ce qui caractérise donc cette maladie, ce qui la spécialise, et en même temps ce qui en détermine la gravité, c’est l’association des deux éléments bronchique zi pulmonaire, qu’on ne retrouve pas au même degré dans les autres maladies de l’appareil respiratoire.

Au point de vue de l’évolution, de la hiérarchie des lésions et des symptômes, la broncho-pneumonie n’est pas moins distincte des autres pneumopathies.

L’infection procède de haut en bas, des bronches au parenchyme pulmonaire, non des alvéoles aux bronches, et sur ce point elle se sépare absolument de la pneumonie franche, dont la localisation alvéolaire est primitive et exclusive. Le fait primordial dans la broncho-pneumonie est donc la bronchite : c’est la bronchite qui commence, c’est la bronchite qui commande l’alvéolite. Cette subordination des lésions alvéolaires aux lésions canaliculaires explique leur dissémination, leur diffusion, leur généralisation.

Dans la pneumonie franche, nous avons un foyer, rarement deux; la localisation du processus morbide est étroite et limitée; dans la broncho-pneumonie, les foyers sont multiples et disséminés, comme les ramifications bronchiques qui semblent leur avoir livré passage.

Sur le terrain de la bactériologie, la différenciation ne se poursuit pas avec toute la netteté désirable.

Sans doute la broncho-pneumonie est une maladie infectieuse, souvent même contagieuse ; mais elle n’est pas spécifique, elle peut naître spontanément, quand les circonstances sont favorables à son éclosion, sans que l’apport d’un germe spécifique soit nécessaire.

Tous, tant que nous sommes, nous portons en nous ou sur

BRONCHO-PNEUMONIES

nous des microbes capables de réaliser à un moment donné la broncho-pneumonie.

Les microbes sont toujours présents à la surface de la peau, dans les cavités nasales, buccale, pharyngée, etc., mais le terrain n’est pas toujours favorable à leur développement, et nous avons dans nos tissus et dans nos humeurs des éléments de défense qui rendent l’invasion microbienne impossible ou vaine.

Mais vienne une maladie, une cachexie, une cause d’affaiblissement de l’organisme, et la broncho-pneumonie peut se déclarer.

La broncho-pneumonie en effet n’est pas une maladie primitive, frappant à l’improviste les sujets vigoureux et bien portants; c’est essentiellement une maladie secondaire, une infection surajoutée à un état morbide antérieur, aigu ou chronique.

La broncho-pneumonie est donc la maladie des faibles, des débilités, des appauvris; d’où son excessive gravité.

La broncho-pneumonie n’est pas une; elle varie suivant les âges, suivant les états morbides antérieurs, suivant les formes anatomiques, suivant les agents pathogènes.

Rare chez l’adulte, la broncho-pneumonie l’est moins chez le vieillard; mais elle est surtout commune dans les premières années de la vie, et l’on peut presque la considérer comme une maladie propre à l’enfance.

Au point de vue anatomique, on doit distinguer plusieurs variétés : 1° la bronchite capillaire, qui affecte les fines ramifications des bronches et se termine sans avoir ou avant d’avoir touché d’une façon sensible les alvéoles; 2° la broncho-pneumonie disséminée avec lésions bronchiques multiples et noyaux d’hépatisation alvéolaire; 3° la broncho- pneumonie pseudolobaire, avec cohérence des alvéoles hépatisés, simulant la pneumonie franche; 4° la spléno-pneumonie, avec atélectasie, splénisation prédominante, sans hépatisation; 5° la bronchopneumonie chronique, avec dilatation des bronches, sclérose pulmonaire, etc.

Au point de vue bactériologique, on rencontre une certaine diversité; parmi les microbes pathogènes les plus fréquemment observés, indépendamment de la forme anatomique, il fautciter le pneumocoque, le streptocoque , le bacille de Friediànder, le staphylocoque , peut-être le coli-bcicillc, et accessoirement les

microbes de la tuberculose, de la dipthérie et des maladies qui ont pu précéder la broncho-pneumonie.

Les microbes ordinaires (pneumocoques, streptocoques, staphylocoques, etc.) peuvent être isolés ou associés.

Au point de vue clinique, on distingue : 1° des formes aiguës et suraiguës, catarrhe suffocant, asphyxie aiguë, formes congestives; 2° des formes subaiguës, oscillantes; 3° des formes prolongées et chroniques. Ces allures diverses dépendent moins des microbes que du terrain sur lequel ils évoluent.

Au point de vue étiologique, la division suivante s’impose :

1° La broncho-pneumonie peut être primitive, c’est-à-dire survenir en dehors de toute affection sérieuse, à la suite d’un refroidissement, d'un simple rhume; le fait est rare et ne s’observe que chez les jeunes enfants; cette broncho-pneumonie primitive est la moins grave de toutes.

2° La broncho-pneumonie est d’ordinaire consécutive à une autre maladie aiguë ou chronique.

Parmi les maladies aiguës qui se compliquent le plus fréquemment de broncho-pneumonie, citons en première ligne la rougeole, la diphtérie, la coqueluche ; viennent ensuite la grippe, la variole, l’érysipèle, la fièvre typhoïde, les maladies intestinales (diarrhée infectieuse), les cachexies (athrepsie, rachitisme, tuberculose, syphilis héréditaire, faiblesse congénitale, etc.).

La contagion joue un grand rôle dans certains milieux, dans le milieu hospitalier notamment.

Si l’on réunit dans une même salle un grand nombre d’enfants atteints, soit de rougeole, soit de diphtérie, soit de coqueluche, on les expose à la broncho-pneumonie et on remarque que l’encombrement multiplie cette complication et en accroît les dangers.

Tandis que les rougeolcux et coquelucheux hospitalisés meurent en grand nombre de broncho-pneumonie, ceux qui sont soignés dans leur famille paient un tribu insignifiant à cette redoutable complication.

Cette constatation faite partout devra inspirer la thérapeutique hygiénique et la prophylaxie de la broncho-pneumonie.

Dans tous les cas, la broncho-pneumonie joue un rôle immense en pathologie infantile et nous devons étudier avec le plus grand soin tous les moyens dénaturé à en restreindre les ravages.

BRONCHO-PNEUMONIES

TRAITEMENT

Je passerai successivement en revue : V hygiène thérapeutique applicable à tous les cas, simples ou compliqués, primitifs ou secondaires ; le traitement proprement dit, variable suivant les formes, l’âge, l’état des malades ; la prophylaxie, c’est-àdire l’ensemble des mesures propres à prévenir la bronchopneumonie, à enrayer sa propagation, etc.

A. Hygiène thérapeutique. — En dehors des remèdes pharmaceutiques ou autres qu’on peut utiliser dans le traitement des broncho-pneumonies, et qui varient nécessairement suivant la diversité des cas cliniques, les mêmes mesures hygiéniques s’imposent toujours, et leur rôle souvent n’est pas moindre que celui des médicaments les plus énergiques.

1° Tout enfant atteint de broncho-pneumonie doit être soigné dans une chambre spacieuse, bien exposée si cela est possible (façade au sud, sud-est, sud-ouest), éclairée par de larges fenêtres, bien ventilée, c’est-à-dire munie d’une cheminée à feu de bois.

Le chauffage au bois est le meilleur de tous; car, sans dessécher l’atmosphère outre mesure, il détermine un tirage qui renouvelle l’air incessamment. Il convient que la température de la chambre du malade ne dépasse pas 18°, et il est inutile de le surcharger de couvertures quand cette température est atteinte ou légèrement dépassée.

Quand on disposera de deux chambres contiguës, on pourra changer l’enfant de chambre (chambre de jour, chambre de nuit), ce qui permettra d’ouvrir largement les fenêtres et de ventiler énergiquement la chambre inoccupée.

L’enfant, qui, dans les broncho-pneumonies les moins graves, gardera la chambre plusieurs semaines, doit disposer d’un cube d’air considérable; 50 mètres cubes d’air par lit ne me semblent pas exagérés.

Quand on ne pourra obtenir ce chiffre, on y suppléera par une aération soignée et par des inhalations répétées d'oxygène .

L’air respirable doit être abondant, mais il ne doit être ni trop chaud, ni trop sec. Le thermomètre intérieur permet de s’assurer du degré de chauffage.

Quant à 1 humidité de l’atmosphère, elle sera assurée à l’aide de vaporisations continuelles : larges casseroles pleines d’eau en ébullition sur des fourneaux à gaz ou des lampes à alcool, pulvérisations à vapeur, etc.

Dans certains cas, on devra diriger directement sur la bouche et les narines de l’enfant le jet de vapeur destiné à inonder ses bronches et à faciliter l’évacuation des mucosités qui les encombrent.

Dans les salles hospitalières, les broncho-pneumoniques devraient être isolés individuellement ou en très petit nombre : deux, trois, quatre au plus, dans de vastes salles disposées comme la chambre dont j’ai parlé plus haut.

Tant qu’on ne fera pas cela, on rendra très pénibles et très aléatoires les efforts de la thérapeutique.

2° On veillera avec le plus grand soin à la propreté du corps , sans parler des lavages antiseptiques des cavités'accessibles, qui jouent un rôle important dans la prophylaxie de la maladie.

Si les enfants bien portants doivent être tenus très propres, les enfants malades ne doivent jamais être négligés; non seulement il faut changer fréquemment les linges de corps, mais encore il faut nettoyer avec soin, et aussi souvent que cela semble nécessaire, les mains, la figure, la tête, le corps tout entier.

Si ces lotions et lavages ne suffisent pas, on aura recours aux bains tièdes avec sublimé (1 gramme par 10 litres). Je ne parle pas ici des bains thérapeutiques, sur lesquels je m’étendrai bientôt, mais uniquement des soins de propreté. On pourra constater que ces soins, loin d’affaiblir les malades, leur procurent toujours du bien-être et du soulagement..

3° Pour combattre les effets fâcheux delà déclivité et l’hypostase pulmonaire qui en résulte, on ne laissera pas les enfants couchés invariablement dans la même position, sur le dos, sur le même côté ; on les fera changer fréquemment de place. Au besoin, on les prendra dans les bras. En un mot, on devra prévenir les fâcheux effets de l’immobilisation thoracique.

4° L 'alimentation des malades ne sera pas négligée, malgré les difficultés qu’elle présente; l’état fébrile qui accompagne la maladie, comme d’ailleurs le jeune âge des malades, indique une alimentation liquide : avant tout, le lait bouilli et stéri-

BRONCIIO-PNEUMONIES.

lisé ; puis le bouillon concentré, les décoctions de céréales (orge, riz, etc.), le jus de viande, les crèmes liquides, les purées légères.

S’il y a des vomissements, si l’estomac refuse toute nourriture, on prescrira des lavements nutritifs avec le lait et la peptonc (lait tiède, 60 à 100 grammes, jaune d’œuf n° 1, peptone sèche 10 grammes).

Ce lavement pourra être renouvelé trois ou quatre fois par jour, après lavement évacuateur.

S’il s’agit d’enfants très jeunes, très délicats, nés avant terme, athrepsiés, on pourra se servir parfois avec avantage de la couveuse à 25°, 30°, 33°, avec gavage et inhalations d'oxygène.

En résumé, l’hygiène thérapeutique des broncho-pneumoniques consiste à leur assurer un air pur et abondant, de la chaleur sans excès, une atmosphère humide, une bonne exposition, une bonne alimentation, des soinsde propreté minutieux.

B. Traitement proprement dit. — Pour éviter d’ennuyeuses répétitions, je vais étudier la série des remèdes mis en œuvre contre les broncho-pneumonies, au lieu de procéder cliniquement par l’exposé des traitements qui conviennent à chaque cas particulier.

Cette méthode, la seule en usage au lit du malade, est incontestablement la plus pratique; mais elle ne trouve que rarement place dans un traité didactique.

Je vais successivement étudier les moyens externes, les médicaments internes et les essais de traitement spécifique (sérothérapie) dont la broncho-pneumonie a bénéficié.

1° Agents thérapeutiques externes. — Les moyens externes ou indirects dirigés contre la broncho-pneumonie peuvent encore être décrits sous le nom de révulsifs ; ils agissent en effet sur la peau, pour une large part, parla voie réilexe, pour décongestionner les viscères malades.

Très diversement employés, très inégalement appréciés par les médecins, ils rendent cependant des services.

A. Ventouses. — Les ventouses sèches peuvent être employées sans danger et à plusieurs reprises, sur toute la surface

du thorax ; en attirant le sang à la superficie, elles soulagent les organes internes et facilitent la respiration. Quand on emploie les ventouses scarifiées, on ajoute à la révulsion sèche la saignée, qui peut trouver ses indications dans l’état congestif du poumon, le faciès vultueux, etc.

Les ventouses sont sans inconvénient; elles ne peuvent avoir que des avantages.

B. Cataplasmes et sinapismes. — Les grands cataplasmes chauds de farine de graines de lin procurent fréquemment un notable soulagement; ils agissent souvent comme bains locaux et comme révulsifs rubéfiants ; pour augmenter cette action rubéfiante, on peut saupoudrer la surface du cataplasme avec la farine de moutarde. Dans ce cas, on a le cataplasme sinapisé, qui ne doit pas rester trop longtemps en contact avec la peau (cinq à dix minutes).

Les sinapismes en feuilles (Rigollot) peuvent remplacer les cataplasmes sinapisés; leur durée d’application doit être très courte. On les trempe dans l’eau tiède ou froide et on les applique pendant trois, quatre, cinq minutes sur la poitrine. On obtient ainsi une rubéfaction notable, qu’on peut renouveler plusieurs fois dans les vingt-quatre heures.

C. — Teinture d'iode. — Les badigeonnages de teinture d’iode, le coton iodé, sont des agents révulsifs légers et inoffensifs, dont on peut renouveler l’application sans danger. Quelquefois pourtant, quand la teinture d’iode n’est pas fraîche, quand le coton iodé est trop fort, on peut avoir de la vésication.

D. Vésicatoire. — L’emploi du vésicatoire dans les broncho-pneumonies a été très discuté. Il ne s’agit plus ici d’une révulsion sèche, mais d’une plaie plus ou moins étendue, plus ou moins exposée, pouvant être une cause d'irritation, d’affaiblissement, d’infection secondaire.

Les inconvénients du vésicatoire, surtout à l’hôpital (furoncles, abcès, lymphangite, diphtérie, gangrène), ont fait renoncer beaucoup de médecins à son emploi. Ceux qui l’ont conservé ont soin de le prescrire petit, de restreindre la durée de son application (doux à trois heures), de faire un nettoyage aseptique de la surface cutanée avant et un pansement aseptique de la plaie après l’application du vésicatoire. Ces précautions permettent d’en atténuer les dangers.

BUONCIIO-PNEUMONIES.

Quand la broncho-pneumonie se présente avec un foyer bien fixe, bien limité, le vésicatoire pourra être indiqué ; mais dans les formes diffuses, suffocantes, congestives, il ne peut avoir aucun effet utile.

Il faut se garder de l’appliquer surtout chez les enfants très délicats, amaigris, cachectisés ; la peau de ces sujets doit être scrupuleusement respectée et aucune effraction ne doit y être faite par le médecin.

Pour ma part, je ne suis pas partisan du vésicatoire dans la broncho-pneumonie; je lui préfère de beaucoup les révulsifs dont il me reste à parler.

E. Réfrigération locale et générale : compresses froides, bains froids, drap mouillé. — On peut, avec l’eau froide, faire sur le thorax une révulsion suffisante, en même temps qu’une réfrigération favorable au malade. Divers procédés ont été préconisés, depuis la vessie, la ceinture de glace, jusqu’aux compresses et draps mouillés, jusqu’au bain froid.

1° Les compresses froides sont très usitées aujourd’hui dans la broncho-pneumonie des enfants. Henoch (de Berlin) les recommande depuis longtemps et j’y ai très souvent recours dans mon service d’hôpital.

Voici comment on procède :

On prend une pièce de linge ou de tarlatane qu’on plie en huit ou dix doubles, de façon à lui donner une bonne épaisseur. On trempe ces doubles dans de l’eau aussi froide que possible (10° à 13°); en été, on pourra refroidir l’eau avec de la glace.

On exprime avec soin, pour empêcher le ruissellement sur le corps et dans le lit, et on applique comme une ceinture autour du thorax de l’enfant. Une bande de taffetas gommé est mise par-dessus les compresses humides, et un bandage de corps maintient le tout.

Que se passe-t-il alors du côté de l’enfant? Le premier contact du corps avec l’eau froide est pénible ; il en résulte un certain saisissement, une réaction qui se traduit par des cris, par des mouvements respiratoires plus rapides et plus intenses.

Cela déjà est une bonne chose, puisque les inspirations plus profondes font pénétrer l’air dans l’intimité du poumon et combattent l’atélectasie et la congestion du parenchyme.

La peau cède bientôt une partie de sa chaleur aux compresses qui ne tardent pas à s’échauffer; il faut alors les renouveler, c’est-à-dire les remplacer par de nouvelles compresses qu’on tient toutes prêtes dans l’eau froide. Ce renouvellement doit être fréquent, toutes les vingt -minutes, toutes les trente minutes, pour obtenir des effets notables.

Quand on enlève les compresses, il est aisé de voir que la surface cutanée recouverte par elles est d’un rouge vif comme si elle avait été rubéfiée par un sinapisme ou un cataplasme sinapisé. Il y a donc, non seulement refroidissement du thorax par soustraction de la chaleur, mais aussi révulsion au sens propre du mot.

J’ai déjà dit que, par action réflexe, les respirations étaient rendues plus actives et plus profondes. Il faut ajouter, pour comprendre tous les bienfaits de cette balnéation locale, que l’atmosphère du malade est incessamment imprégnée de vapeurs, et partant plus facilement respirable et plus favorable à la liquéfaction et à l’expulsion des mucosités bronchiques.

Pour toutes ces raisons, on ne sera pas étonné de voir les broncho-pneumoniquestrès soulagés par les compresses froides, respirant mieux, ayant moins de fièvre, moins de congestion pulmonaire; l’état local, comme l’état général, présente souvent une grande amélioration sous l’influence de cette révulsion répétée.

Les compresses froides n’offrent d’ailleurs aucun inconvénient et la tolérance des enfants à leur égard est parfaite. Enfin, c’est un moyen très bien accepté par les familles, parce qu’il est moins brutal et moins émouvant que le bain froid.

2° Le drap mouillé représente un mode de réfrigération d’un ordre plus général et plus élevé que les compresses froides.

Au lieu d’une application locale de linges mouillés, on enveloppe le corps tout entier dans un drap plongé dans l’eau froide et bien exprimé. L’enfant tout nu est entouré complètement (sauf la tête) par le drap humide, et le taffetas gommé est remplacé par une épaisse couverture de laine, à travers laquelle on exerce des pressions, des frictions, une sorte de massage qui facilitent la réaction.

Le drap mouillé doit rester en contact jusqu’à ce qu’il soit réchauffé et fumant, ce qui ne tarde pas à arriver.

BRONCHO-PNEUMONIES

On peut renouveler l’application trois, quatre, six fois en vingt-quatre heures, et même plus.

Avec le drap mouillé, la révulsion est plus étendue, la sédation plus marquée, le refroidissement plus notable qu’avec les compresses froides.

En prenant la température centrale avant et après l’emploi de ces moyens réfrigérants, on peut s’assurer d’un abaissement plus ou moins marqué suivant les cas, abaissement momentané, il est vrai, mais cependant très profitable.

3° Les bains entiers, depuis quelques années, jouent un certain rôle dans le traitement des broncho-pneumonies.

Il est incontestable que le bain tiède ordinaire (32° à 34°) produit un grand soulagement dans la plupart des états fébriles et que bien peu de médecins hésiteraient à y avoir recours dans les broncho-pneumonies avec hyperthermie, sécheresse de la peau, agitation, insomnie, etc.

Mais on ne se contente plus du bain tiède et de ses effets sédatifs, et on veut appliquer à la broncho-pneumonie la balnéation froide systématique usitée dans la fièvre typhoïde.

Le bain froid à 25°, à 20°, à 18° même, a été préconisé toutes les trois heures, pendant dix à quinze minutes, comme dans la méthode de Brand.

Il peut convenir aux broncho-pneumonies hyperthermiques dans lesquelles la gravité de l’état général l’emporte sur l’étendue et l’intensité des lésions locales ; quand cette dissociation existe, quand les symptômes généraux (fièvre excessive, délire, convulsions, dyspnée extrême) révèlent un empoisonnement profond de l’économie, il ne faut pas avoir peur du bain froid, dont l’action tonique, diurétique, en même temps que réfrigérante, peut rendre les plus grands services.

Mais le bain froid ne convient pas à toutes les formes de la broncho-pneumonie; quand le malade est très affaibli, quand son pouls est très faible, quand le cœur montre des signes de défaillance, quand le poumon se paralyse, quand l’asphyxie et la syncope semblent imminentes, il faut redouter le choc du bain froid.

Il vaut mieux, en pareil cas, avoir recours au. bain tiède , qu’on pourra refroidir graduellement suivant le procédé de Bouchard. Chez les enfants très jeunes, le bain ne sera pas

donné d’emblée, sans tâtonnements, à la température la plus basse (18° à 20°) : on commencera, pour tâter le terrain, par un bain à 28° ou à 25°; on le prolongera peu de temps (quatre à cinq minutes), et, si le malade réagit bien, on pourra abaisser la température et augmenter la durée des bains suivants.

En agissant ainsi, on ne fera courir aucun risque aux malades.

Le bain froid est un moyen puissant, mais il faut savoir le manier.

Sous le bénéfice de ces réserves, on a pu donner dans la broncho-pneumonie les bains froids répétés suivant la méthode de Brand, au grand avantage des malades.

Le bain froid ne convient généralement pas aux formes suffocantes, diffuses (bronchites capillaires); il augmente, en pareil cas, la dyspnée et la cyanose, il est mal toléré. On se trouve mieux, pour ces malades, des enveloppements froids localisés, ou bien des bains tièdes simples, des bains tièdes sinapisés, des bains chauffés à 38°, suivant la méthode de Renaut (de Lyon).

Les bains sinapisés n’exposent pas au choc comme les bains froids et ils déterminent une rubéfaction générale de la peau, une révulsion souvent utile.

Les bains sinapisés se préparent avec 150 à 200 grammes de farine de moutarde enfermée dans un sac en toile, plongée d’abord dans l’eau froide, puis dans l’eau du bain. On peut les renouveler plusieurs fois dans les vingt-quatre heures (durée moyenne cinq minutes). Ils sont particulièrement indiqués dans les cas de cyanose, de tendance au collapsus et au refroidissement des extrémités.

C’est à ces cas également que conviennent les enveloppements des extrémités , les hottes d’ouate qui, par la chaleur et la congestion qu’elles déterminent aux membres inférieurs, font une révulsion à distance qui n’est pas méprisable ; la ventouse Junod agit de même.

C’est encore dans ces formes cyanotiques et algides qu’on aura recours aux frictions stimulantes avec des flanelles chaudes imbibées d’ eau-de-vie camphrée, d’eau de Cologne, de baume de Fioravanti, d essence de térébenthine ; le massage général, le massage local du thorax peuvent encore rendre des services.

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lOo

S’il nous fallait résumer l’action de l’eau froide en applications locales ou générales dans les broncho-pneumonies, nous dirions :

La réfrigération par l’eau abaisse la température centrale des malades, c’est un moyen antithermique sûr, quoique passager; elle produit une détente, un soulagement, une accalmie qui ne se traduit pas seulement par la chute du thermomètre, mais aussi par la diminution de fréquence du pouls et de la respiration, par la sédation des symptômes nerveux, de l’agitation, de l’insomnie, du délire, etc. Elle agit comme révulsif, en attirant le sang à la surface cutanée; elle sert à la dépuration en favorisant la diurèse ; elle sert enfin au nettoyage et à l’asepsie des téguments.

Ses avantages sont donc multiples, ses inconvénients nuis, quand on l’emploie à bon escient et suivant une bonne technique. La balnéation chaude (36° à 38°) convient aux enfants délicats, affaiblis, qui supportent mal l’eau froide.

2° Agents thérapeutiques internes. — L’usage interne des médicaments, quoique restreint, mérite d’être étudié avec le plus grand soin, autant pour les services qu’ils peuvent rendre que pour les dangers qu’ils peuvent offrir en des mains imprudentes et inhabiles. Il faut non seulement saisir avec précision les indications des remèdes, mais encore connaître à fond leur action physiologique et leur posologie. Cette double condition est nécessaire pour remplir le premier devoir du médecin : non nocere. Cela dit, j’aborde l’étude des différentes armes que la thérapeutique a mises entre nos mains.

A. Évacuants : purgatifs, vomitifs, diurétiques. — La broncho-pneumonie étant une maladie infectieuse, microbienne, menaçant l’existence des sujets par un véritable empoisonnement, l’indication générale des évacuants se présente à l’esprit. En sollicitant l’activité des émonctoires naturels, des organes d’excrétion, du tube digestif, des reins, etc., on favorise l’élimination des poisons, on fait de l’antisepsie indirecte.

1° Les vomitifs ont pour avantage : a) d’évacuer l’estomac de son contenu, c’est-à-dire des glaires qu’il a sécrétées, des mucosités bronchiques qui ont été dégluties; b) de provoquer

dos secousses diaphragmatiques et thoraciques de nature à hâter, à faciliter le dégorgement des bronches.

Ils ont pour inconvénient d’affaiblir les sujets délicats, d’augmenter leur abattement, leur tendance au collapsus et à la syncope.

Certains enfants sont véritablement prostrés à la suite d’un vomitif. Je ne parle pas seulement du tartre stibic, peu usité aujourd’hui, du sulfate de cuivre , que Trousseau n’a pu mettre à la mode, de l’ apomorphine , rarement employée, mais encore de l 'ipéca, le vomitif usuel auquel tout médecin fait appel quand se pose l’indication des vomi tifs.

L'ipéca ne devra pas être employé dans tous les cas et dans toutes les formes de broncho-pneumonie ; il sera réservé pour les sujets assez résistants, pour les formes bronchitiques peu avancées, dans lesquelles prédomine l’obstacle mécanique; quand l’infection sera profonde, quand l’état général sera gravement déprimé, quand le malade abattu et prostré se montrera incapable de réaction, on écartera résolument le vomitif.

Si l’on y a recours, on aura soin de fractionner les doses et de suspendre aussitôt que l’effet sera obtenu. En prescrivant par exemple, pour un enfant en bas âge, du sirop d’ipéca (30 ou 40 grammes avec ou sans mélange de poudre fraîche d’ipéca : 30 à 40 centigrammes), donné par cuillerées à café de cinq en cinq minutes jusqu’à effet, on ne fait ingérer que la dose strictement nécessaire à l’évacuation que l’on désire et l’on ne fait courir aucun risque au malade.

Mais, dans la broncho-pneumonie, l’emploi de l’ipéca est très limité ; il ne doit pas être prescrit d’une façon banale et aveugle.

2° Les purgatifs sont moins à redouter; ils doivent être donnés chaque fois qu’il y a peu ou pas d’évacuations alvines. On choisira les purgatifs doux, la manne, le sirop de manne, le sirop de rhubarbe pour les enfants les plus jeunes : V huile de ricin, le calomel pour les plus âgés.

En donnant 5 centigrammes de calomel à la vapeur par année d’âge, en une fois, à jeun, on obtient des évacuations suffisantes, on assure l’antisepsie de l’intestin et on favorise l’excrétion de la bile. Le calomel, pour ces multiples raisons, est le meilleur purgatif à recommander.

BRONCHO-PNEUMONIES

Cetle dose peut être fractionnée (4 ou 5 prises dans la journée).

3° Pour assurer la sécrétion urinaire, on prescrira des boissons abondantes et on donnera, dans une potion, S, 10, 15 grammes d’oxymel scillitique.

On peut associer la scille à la digitale, au café, à la caféine, quand on veut à la fois relever les contractions cardiaques et exciter la sécrétion urinaire :

| Sa. . . 0 gr. OS.

| Sa. . . 15 grammes.

F. s. a. Potion. — Une cuillerée à café par heure.

B. Toniques et stimulants . — Les broncho-pneumoniques ont d’ordinaire plus besoin de stimulation que de sédation, d’excitants que de narcotiques. L’opium, le bromure de potassium, la belladone, le chloral, les stupéfiants et hypnotiques en général, doivent être résolument écartés dans la plupart des cas. Ils affaiblissent, paralysent, neutralisent la réflectivité nerveuse et augmentent pour le malade les chances d’asphyxie. 11 ne faut pas endormir les malades, il faut les tenir éveillés ; il ne faut pas abattre la toux, mais au contraire la respecter, la susciter, car elle exprime un besoin, celui d’exonérer les bronches, car elle est une sauvegarde contre l’asphyxie mécanique.

On pourra bien, dans quelques cas, avoir recours à quelques potions calmantes, mais seulement au début du mal, chez les sujets vigoureux ou nerveux, quand le spasme joue un rôle plus important que l’infection, quand le malade est fatigué par des accès de toux quinteuse, quand il est pris de convulsions, quand l’hyperexcitabilité nerveuse l’emporte sur tous les autres symptômes.

Les indications de Y opium sont, en tout cas, exceptionnelles; celles des toniques, au contraire, sont de tous les jours, de tous les cas.

Au premier rang des stimulants qui conviennent à la bronchopneumonie se place Yalcool qu’on donnera sous forme d’eaude-vie, de rhum, de vin généreux (malaga, xérès, madère, marsala, malvoisie, etc.).

% Poudre de scille . .

Poudre de digitale . .

Sirop des cinq racines

Sirop de café

Eau distillée

On a l’habitude de prescrire des grogs, c’est-à-dire de l’eau sucrée additionnée de quantités variables et mal dosées de cognac. Il vaut mieux mesurer exactement la dose d’alcool et prescrire une potion contenant 10, 20, 30 grammes d’eau-devie, suivant l’âge, pour vingt-quatre heures :

% Rhum ou cognac 20 grammes.

Sirop de quinquina 30 —

Teinture de cannelle 1 —

Eau distillée 40 —

F. s. a. Potion. — Par cuillerées à café d’heure en heure.

ou bien :

% Vin de Malaga 40 grammes.

Sirop de fleurs d’oranger 20 —

Teinture de kola 2 —

Eau distillée 40 —

F. s. a. Potion. — Par cuillerées à dessert de deux en deux heures.

La potion alcoolisée sera continuée pendant plusieurs jours, jusqu’à soulagement.

En même temps, on peut donner le café , le thé , la kola granulée, qui ont sur le système nerveux une action stimulante incontestable. Y! extrait de quinquina en potion, le vin de quinquina peuvent trouver place également dans cette médication stimulante.

Quand l’état s’aggrave, quand la faiblesse augmente, quand l’asphyxie fait des progrès, la meilleure stimulation doit être attendue des injections d’éther sulfurique (une demie à une seringue de Pravaz toutes les trois ou quatre heures), qu'on pourra alterner avec les injections de caféine , de spartéine, de strychnine, sans oublier les inhalations d'oxygène faites largâ manu.

Voici quelques formules pour injections sous-cutanées dont on peut se servir :

1“ % Caféine 2 gr. 50.

Benzoate de soude 3 grammes.

Eau distillée q. s. pour 10 cc.

F. s. a. Solution.

Chaque seringue de Pravaz représente 25 centigrammes de caféine : on pourra, meme chez des enfants de deux à trois ans, faire deux et trois injections par jour.

BRONCIIO-PNEUMONIES.

2° % Sulfate de spartéine. . . . 0 grl 10.

Eau distillée 10 grammes.

Faire une à trois injections de 1 centimètre cube par jour.

3° % Sulfate de strychnine 0 gr. 01.

Eau distillée 10 cc.

F. s. a. Solution.

Une à trois injections dans les vingt-quatre heures.

Quand ces moyens ont échoué, quand l’état de prostration et d’asphyxie persiste, le moment est venu d’essayer les injections d 'éther sulfurique , d’huile camphrée , et même les injections de sérum artificiel suivant la formule de Uayem :

% Eau distillée bouillie 1 000 grammes.

Sulfate de soude 10 —

Chlorure de sodium 5 —

F. s. a. Solution.

On injecte sous la peau 10, 20, 30, 50 centimètres cubes de ce liquide porté à la température de 38° ou 40°.

C. Antithermiques chimiques. — J'ai déjà parlé de la réfrigération par l’eau, qui permet de soustraire de la chaleur au malade, d’abaisser momentanément sa température centrale, sans lui faire courir les risques d’une intoxication médicamenteuse quelconque; cette antithermie physique est préférable dans bien des cas à l’antithermie chimique, mais elle n’est pas toujours applicable ni suffisante.

C’est alors qu’on doit s’adresser aux médicaments de la fièvre que nous offre la thérapeutique.

1° Le plus anciennement connu, le plus efficace, le moins toxique de ces médicaments est incontestablement la quinine, dont l’emploi chez les broncho-pneumoniques est incessant.

Quand on veut abaisser la température dans le cas de broncho-pneumonie hyperthermique, il faut donner la quinine à doses fortes et peu fractionnées, que ce soit par la bouche, par le rectum ou par la voie sous-cutanée.

Chez les enfants, la voie buccale n’est pas toujours la meilleure, à cause de la résistance opposée par les malades; cependant, quand on fait choix d’un sel quinique soluble et quand on masque le goût du médicament par les édulcorants appropriés, il est bien accepté.

On prescrit par exemple :

% Bichlorhydrate ou chlorhydro-sulfate de quinine. . 2 grammes.

Extrait de réglisse 5 —

Sirop de fleurs d’oranger 20 —

Eau distillée 50 —

F. s. a. Potion.

Deux à trois cuillerées à potage, suivant l’âge, dans la journée.

Chaque cuillerée contient 20 centigrammes de sel quinique.

Il faut, pour agir sur la fièvre, prescrire en vingt-quatre heures 10, 15 et même 20 centigrammes de quinine par année d’âge.

Si l’enfant ne peut avaler ou ne peut garder la potion précédente, on donnera un lavement répété matin et soir ou trois fois par jour avec :

% Bichlorhydrate de quinine 0 gr. 25.

Laudanum de Sydenham J goutte.

Eau tiède 60 grammes.

Pour un lavement que l’enfant devra garder.

Enfin, si l’on veut agir vite, on fera, sous la peau du ventre, des injections avec :

% Chlorhydro-sulfate de quinine 2 grammes.

Eau distillée bouillie q. s. pour 10 cc.

F. s. a. Solution.

Faire une, deux, trois injections de 1 centimètre cube, suivant l’âge et la gravité des cas.

Chez les tout petits enfants, les frictions avec une 'pommade chargée de quinine offrent une certaine efficacité, mais l’absorption, en pareil cas, est très faible.

On pourra cependant prescrire des frictions sous les aisselles, répétées à trois ou quatre reprises dans la journée, avec :

% Axongc benzoïnée 30 grammes.

Chlorhydro-sulfate de quinine 5 —

Les effets antipyrétiques de toutes ces préparations sont assez marqués quand la dose est suffisante, mais ils ne se maintiennent pas, ils sont passagers; la fièvre est atténuée, suspen-

BRONCHO-PNEUMONIES

due, mais elle n’est pas coupée, comme dans les accès palustres. Cependant le bénéfice n’est pas négligeable.

2° Après la quinine, le médicament qui convient le mieux aux broncho-pneumoniques, parce qu’il est le mieux toléré dans l’enfance et le moins toxique, c’est l’ antipyrine .

Ce médicament, que j’ai employé sur une vaste échelle dans tous les états fébriles, produit presque à coup sûr un abaissement de 1° à 2° quand on le prescrit à dose suffisante, c’est-àdire 0sr,2o à Os1', 30 par année d’âge, sans fractionnement exagéré.

On peut d’ailleurs associer l’antipyrine à la quinine et on remarque que cette association favorise la solubilité des sels quiniques et permet d’employer les sels basiques. Exemple :

% Chlorhydrate basique de quinine . .

Antipyrine

Extrait de réglisse

Sirop de menthe

Eau distillée

F. s. a. Potion.

2 grammes.

Faire prendre deux à quatre cuillerées à potage par jour de cette solution.

Tels sont les seuls antithermiques chimiques qu’il convient d’employer; les autres, antifébrine , acétanilide , etc., sont trop dangereux pour figurer dans le traitement des broncho-pneumonies.

3° La digitale pourrait, à la rigueur, être considérée aussi comme un antithermique ; mais elle agit surtout comme tonique du cœur et doit être prescrite dans tous les cas où le pouls faiblit, où l’asystolic aiguë vient compliquer la broncho-pneumonie. Il ne faut pas hésiter alors à donner de fortes doses de digitale, quitte à les suspendre au bout de trois ou quatre jours, pour éviter l’accumulation : 5 à 10 centigrammes de poudre en infusion, X à XV gouttes de teinture, 15 à 20 grammes de sirop.

On pourra associer la digitale à Y aconit et prescrire :

% Teinture de digitale

Alcoolature de racines d’aconit . . .

6 grammes.

X gouttes trois fois par jour dans une cuillerée d’eau sucrée ou de lait.

3° Médication spécifique, sérothérapie. — Le streptocoque jouant un rôle souvent prépondérant dans la broncho-pneumonie, on a pensé que le sérum antistreptococcique préparé par Marmorek, par Roger, essayé avec plus ou moins de succès contre l’érysipèle, la septicémie puerpérale, pourrait avoir un rôle favorable dans certains cas de broncho-pneumonie.

Un de mes peLits malades du pavillon de la rougeole, à l’hôpital Trousseau, aLteint d’une broncho-pneumonie des plus inquiétantes et des plus rebelles à la thérapeutique usitée généralement, a été injecté par Marmorek avec un plein succès et a pu sortir guéri de l’hôpital, après cinq injections de 5 centimètres cubes chacune. Cet enfant n’avait qu’un an. Une fillette de 2 ans et demi, atteinte de bronchite capillaire, suite de rougeole, avec 40° de température, a fait, après deux injections de 10 centimètres cubes chacune, une défervescence assez brusque vers le douzième jour.

Plusieurs autres broncho-pneumoniques ont été traités par ce procédé dans mon service. Je n’hésiterai pas, dans les cas graves, à avoir recours au sérum, quoique l’action spécifique de ce dernier ne soit pas encore nettement démontrée.

Ce qui rend la sérothérapie encore incertaine et aléatoire sur le terrain des broncho-pneumonies infantiles, c’est que nous ne pouvons pas savoir, d’après les symptômes et l’allure générale de la maladie, quel est le microbe pathogène; l'enfant ne crache pas, il n’est pas possible d’examiner au microscope, de cultiver les sécrétions bronchiques; est-ce le streptocoque, est-ce le pneumocoque qui est en cause ? Nous ne le savons trop souvent qu’à l’autopsie. Quelquefois, il est vrai, on peut examiner et cultiver les mucosités du fond de la gorge et constater la présence du streptocoque, ce qui donnera une présomption, sinon la.certitude, de la nature streptococcique delà broncho-pneumonie. C’est ainsi que, dans le premier cas de broncho-pneumonie très grave traitée par Marmorek au pavillon de la rougeole, mon interne, M. Bayeux, avait pu mettre en évidence la présence du streptocoque dans le pharynx.

Malgré tout, et vu la gravité des cas, on sera autorisé à faire des injections de 5 à 10 centimètres cubes de sérum antistreptococcique dans les broncho-pneumonies dont l’origine

BRONCHO-PNEUMONIES

strcptococcique sera soupçonnée. Ces injections, répétées à intervalles variables suivant les cas, m’ont paru sans danger par elles-mêmes.

Dans la suite, Marmorek a continué ses essais de sérothérapie anti-streptococcique contre les broncho-pneumonies de la rougeole, avec l’autorisation de mon successeur au pavillon d'isolement, M. Netter. D’après les renseignements qui ont été publiés, les résultats sont loin d’être favorables. Il y a donc lieu de faire des réserves sur la valeur actuelle de la méthode.