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- est fixé un cerceau mobile pour protéger le pied. L'appareil est complété par une poulie et une corde supportant des poids. La poulie est fixée sur un V métallique qu’on applique sur le barreau du lit au moyen d’une vis ;elle glisse sur les branches de l'U et on peut la placer à la hauteur désirable.
La corde supporte 6 poids formant 5 kilos dans leur ensemble. Les deux supérieurs et inférieurs qu’on ne peut enlever pèsent chacun un kilo. Les autres en dehors d’un trou central présentent une incisure latérale qui permet de les enlever ét de les remettre à volonté. Il y a eu 2 de l'kilog. et 2 de 500 er.
Etudions maintenant l’application de l'appareil. Il faut faire 2 plâtres, une gouitière qui servira de moyen de contention etune bottine qui servira de traction. La confection de Za bottine plätrée.est le point le plus délicat. En effet l'écueil de tous les appareils à extension àtoujoursété ce fait que le cou de pied ne peut supporter de pressions prolongées etce n’est qu'après avoir trouvé l’interposition de sacs d’amidon que M. Hennequin à pu réaliser un appareil très pratique, 2 coussinets formés dé quelques feuilles de tarlatane non empesée longues de 10 à 12cent. larges de 8, cousues ensemble et remplies aux 314 de poudre d’amidon, sont placés à cheval l’un sur le cou-de-pied, l’autre sur le tendon d'Achille, empiétant un peu sur la face postérieure du calcanéum. Une bande de Sayre sur 6 à 7 mètres sur 12 cent. de largeur, est enroulée de façon à former une bottne, étendue de la basse des malléoles à la racine des orteils, préalablement recouverte d’une mince couche douate.
Quand les 2/3 de la bande sont épuisés, l’opérateur dispose en forme d’étrier sur les côtés du pied une bande de toile neuve de 40 centimètres de longueur dont les chefs
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sont rendus bifides par une incision médiale longitudinale. Les extrêmités des incisions correspondant à la pointe des malléoles, on croise les chefs antérieurs sur le cou de pied, les postérieurs sur le tendon d'Achille, puis on continue l’enroulement de la bande de Sayre, les chefs de l’étrier, emprisonnés dans la bottine plâtrée, ne peuvent transmettre la pression qu’au niveau de l’enlrecroisement des chefs de l’étrier, c’est-à-dire au cou-de-pied et au tendon d'Achille protégés par les coussinets.
Alors on taille une goutlière-jambière composée de 15 feuilles de tarlatane, ayant pour longueur la distance comprise entre le pli poplité et la face plantaire du pied, et pour largeur les 3/4 de la circonférence de la jambe, prise audessus du mollet et au-dessus de la base des malléoles.
Une échancrure de 12 à 15 centimètres pratiquée à son extrémité inférieure, lui donne la forme d’un tire-botte. Après avoir recouvert la bottine plâtrée d’une toileisolante, on applique la gouttière imprégnée de plâtre sur la jambe soumise à une rigoureuse traction, le pied étant maintenu à angle droit. On aura soin de recouvrir les 2/3 de la face antérieure du tibia, et de diriger les ailettes sur les côtés du pied par dessus la bottine.
Des bandes roulées la moulent sur le membre. La traction seracontinuée pendant toutletemps nécessaire à la dessication du plâtre. Les bandes roulées ayant été retirées, le membre inférieur est placé sur l'appareil à extension continue, après avoir retiré la toile isolante interposée entre la bottine et la gouttière et s'être assuré qu'il ne s’est établi aucune adhérence, La corde est nouée à la boucle de l’étrier et la poulie placée de telle façon que la traction se fasse dans l'axe de la jambe.
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On noue la corde au milieu de l’étrier si le fragment inférieur a une bonne direction, au dehors s'il est incliné du dedans et inversement. Au début la force de la traction ne dépassera pas 2 kilos. On l’augméente de 500 gr. lous les 2 jours jusqu’à 3 kilos. 1/2 dans les fractures récentes, 4 kilos et 4 kilos 1/2 dans les fractures anciennes. L’appareil restera en place de 40 à 50 jours.
M. Hennequin dans la séance de la Société de chirurgie du 24 Juin 1896 a exposé les idées qui l’ont conduit à la confection de son appareil. Le problème à résoudre était : « trouver les moyens de rendre inoffensive et tolérable la pression qu'exerce sur les téguments du pied, la traction nécessaire pour vaincre loutes les résistances qui s'opposent à la coaptation régulière des fragments. » Or les résisistances à la traction sont de 2 sortes actives et passives.
Les résistances actives sont représentées; 4° par la tonicité des membres et leurs contractions et contractures possibles, 2° par l’élasticité de la peau de la jambe. Ces résistances seront augmentées par les épanchements.
Les résistances passives comprenant les frottements du segment du membre situé au-dessous du trait de fracture et l’action de la pesanteur sur ce segment, s’il est placé sur un plan incliné ascendant.
Les résistances actives sont inéluctables, mais on peut les dimin1"". Les résistances passives peuvent être atténuées, supprimées même, et dans certaines conditions transformés en agents de traction ; par exemple, lorsqu'on place le segment du membre situé en dessous du trait de fracture, sur un plan incliné descendant.
Pour diminuer les résistances passives, on rapprochera
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l'insertion des muscles postérieurs de la jambe en fléchissant la jambe sur la cuisse.
Pour supprimer les résistances passives, la jambe est placée sur un hamac horizontal représentant par son ensemble un véritable chariot roulant sur des rails formant un plan décliné.
Une fois résolu le problème de mécanique instrumentale, i] fallait trouver le moyen de faire supporter aux téguments du pied la pression nécessaire, ce que M. Hennequin a fait en interposant des sacs d’amidon.
3e Cas. — On se trouve en présence d’une fracture du tibia compliquée. Si les fragments ne sortent pas on nettoiera soigneusement les téguments etla plaieet on appliquera un pansement antiseptique. Par dessus on meltra l'appareil en le choisissant d’après les indications précédemment données. Toujours la réduction et l'application de l'appareil doivent être immédiats. Si les fragments font saillie à travers la peau, on en réséquera l’extrémité qui est presque toujours contaminée et l’on agira ensuite comme précédemment. |
Telle est la conduite que nous croyons rationnelle dans le traitement des fractures du tibia.
Jetons maintenant un coup d'œil sur les différents modes de thérapeutique qu'on a proposés.
L'époque de la réduction fait d’abord ent Si Dupuytren, Sanson, Velpeau, conseillaient la réduction immédiate. Malgaigne attendait la disparition du gonflement,
Aujourd'hui, M. Berger conseille d'appliquer pendant les premiers jours un appareil de Peultet et de mettre un plâtre seulement quand le membre est revenu à son volume normal.
Quelle position donner au membre? Nous avons vu que la flexion de la jambe sur la cuisse était indiquée. Pott y ajoutait le décubitus latéral. Laugier attribuait une telle importance au relâchement des muscles postéiieurs, qu’il conseillait la section du tendon d'Achille.
Les différents appareils qui ont été appliqués aux fractures de jambe peuvent être ‘classés en groupes : appareils à contention, à suspension, à pression, à traction. À côlé se place un 5° mode de traitement, l'application d'appareils précédés d'opérations sanglantes.
Les appareils à contention simple sont de beaucoup les plus nombreux. Citons les attelles en bois, les attelles en carton de Merchie et Lafforgue; la gouttière en zinc de Raoul-Deslonchamps ; la gouttière en {6e de Volkmann ; la toile métallique de Sarazin; la gouttière en verre de Neuber, l'appareil de Peultet.
Les appareils amidonnés, dextrinés, silicatés, plâtrés.
L'appareil de Laurencet, consistant en un grand coussin rempli de balle d'avoine et séparé en 2 valves par une couture ; l'appareil de Mirault d'Angers, celui de Davëérs d’An gers, la boîte de Gaillard.
L'appareil de Mirault est une modification du Peultet. Les coussins latéraux dépassant les attelles latérales, sont ramenés derrière la plante du pied et fixés solidement l’un à l’autre, formant ainsi un étrier destiné à maintenir le pied en équerre.
L'appareil du Docteur Dariers est fait d’attelles de noyer flexibles, une antérieure, une postérieure et une double latérale en étrier qui passe sous la plante du pied maintenant contre elle une planchette verticale.
La boîte de Gaillard de Poitiers est construite de la façon suivante : la jambe repose sur une planche de sapin percée
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de trous représentant un losange par leur ensemble. Une autre planche est placée verticalement sur chaque face latérale de la jambe et maintenue contre elle par des chevilles verticales fichées dans les trous de la planche inférieure.
Les appareils à suspension simple sont rares. Citons :
Le hamac de Scoutelteu.
Le berceau métallique de Salter Mac Intgre, qui jouissait d’une grande faveur en Angleterre.
D'autres appareils ont pour visée spéciale la pression sur les fragments vicieusement placés. La pointe de Malgaigne a été un des plus employés. On l’enfonçait dans le périoste et les couches superficielles de l'os. Elle était généralement assez bien tolérée, à moins qu'il n’y eut des complications inflammatoires. Rigaud de Strasbourg enfonçait cette pointe jusque dans le canal médullaire.
Benjamin Auger à fait construire une gouttière matelassée supportant deux ares métalliques au travers desquels passe une tige avec pelote. Ces deux tiges permettent de faire alternativement la compression sur les points différents du fragment supérieur.
L'appareil de Laugier est un appareil à pelote compressive. La compression est exercée à l’aide de la pelote d’un compresseur analogue à celui de J. L. Petit.
Voyons quels sont les appareils à {raclion qui ont précédé celui de Hennequin.
La boîte de Baudeus est un appareil composé de 4 planches, une horizontale placée sous la jambe, les 3 autres verticales et percées de trous, placées l'une sous la plante du pied, les 2 autres sur les faces latérales de la jambe, Par ces trous passaient des lacs extenseur et contrextenseur appliqués au cou-de-pied et au genou.
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Holden faisait la traction sur le pied à l’aide d’une bottine en cuir.
Eiselsberg à l’aide de drains de caoutchouc.
Beau de Toulon à l’aide de Jacs fixés au pied par un collier collodionné.
Hausmann plaçait la jambe sur une planche munie de montants verticaux destinés à fixer les lacs extenseurs -et contre-extenseurs faits de sparadrap. Le pied pour supporter l'extension, était enveloppé d’une sorte de pantoufle construite de Ja façon suivante: Une planchette sous la plante du pied, séparée d’elle par plusieurs épaisseurs de flanelle ; le tout maintenu par des bandes imbriquées de sparadrap fai-
sant tout le tour du pied.
Il est rare qu'avant l'application d’un appareil, on ait l’occasion de faire une interruption sanglante à part les cas de résection des fragments saillants à travers la peau.
Cependant Roux de Brigolles, recommande la suture 0sseuse dans le cas de fractures en V. Nélaton dit qu’il ne faut qu'y recourir exceptionnellement et Berger la rejette comme souvent dangeureuse et comme inutile en tous cas. Quénu préférait l’enchevillement.
Disons pour terminer que l’amputation est indiquée dans lé cas d'écrasement Je la jambe.
Nous avons vu que les complications des fractures du tibia était très fréquentes. Ces complications nécessitent un traitement spécial.
L’érréductibilité de La fracture par issu des fragments est susceptible de la résection.
Hippocrate l'avait déjà recommandé, Ambroise Paré la réclamait pour lui. Elle fut longtemps oubliée, mais est revenue en honneur avec les progrès de la chirurgie.
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Les Aémorrhagies se traiterontpar la compression ; mais dans le cas de signes d'anévrysme diffus, il faudra débrider, aller à la recherche de l'artère lésée et la lier.
Les phlyctènes peuvent être tellement abondants qu’elles constituent une véritable complication. On en fera la ponction et on évitera tout danger en appliquant dessus une lame de gaze iodoformée.
Il est une complication exceptionnellé aujourd'hui qui nécessite l’amputation de la cuisse, c’est l’érysipèle bronzé.
Il n’est pas rare après l’ablation du plâtre de constater que le cal nest pas solide. 11 faudra alors laisser le membre pendant quelques jours à l'air, le masser pour luiredonner de la vitalité et le remettre de nouveau dans un plâtre pendant 15 jours à 3 semaines. Généralement alors la consolidation est faite. Dans le cas contraire on recommencerait comme la première fois.
D’autre fois le cal est bien solide, mais le malade ne peut marcher parce que son articulation libio-tarsienne est douloureuse. Il y a dela raëdeur articulaire, et parfoismême de l'équinisme. On en viendra à bout par le massage et les mouvements forcés. |
Mais souvent aussi l’impotence fonctionnelle est due à un cal vicieux, à une pseudarthrose. On aura recours à Fostéoclosie ou à l’ostéotomie et on continuera par l’application dé l'appareil de Hennequin. Monsieur Hartmann dans la séance de la Société de Chirurgie du 17 Juin 1896 a rendu compte de l’excellent résultat obtenu par l’extension, continu après une ostéotomie sur un jeune homme atteint d'une fracture très oblique de la jambe droite en voie de consolidation vicieuse très avancée.
Dans le cas de pseudarthrose après la résection de l’ex-
trémité on aura intérêt à faire la suture de l'os ou bien l'enchevillement, l’engainement ou l'enclavement. Le rac- Courcissement peut être tel qu'on soit obligé de pratiquer la greffe osseuse. Muëller rapporte une guérison obtenue Sans avivement des bouts osseux, par simple interposition dans l’espace fragmentaire d’un lambeau ostéo-périostique taillé aux dépens du fragment inférieur. Curtis à obtenu un beau succès en pratiquant l'opération de Hahn.
C’est encore à la résection dans le cas de nécrose des extrémités.
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CONCEUSION.
En résuménous croyons que le traitement des fractures du tibia peut être formulé de la façon suivante :
1° Fractlures sans déplacement ow avec déplacement facilement réductibles, appareil plâtré.
2 Fractures avec déplacement et raccourcrssementde plus de deux cent. Appareil de Hennequin.
En effet cet appareil remplit toutes les indications désirables ; lui seul les remplit toutes et quelques-unes ne sont bien remplies que par lui.
Il estcontentif par sa goutière plâtrée, il permet d'exercer avec un tampon une compression si cela est utile.
Il met lemembre dans une position, telle que l'action musculaire à le minimum d'influence sur le déplacement, que celle de la pesanteur est supprimée.
Il permet d'exercer sur le membre la traction voulue pour corriger tout déplacement, et cette traction est bien supportée de part la construction de l'appareil.
Il est facile à surveiller ; les pansementss'il y a lieu d'en faire, se feront très commodément, car la jambe est suspendue et repose sur trois sangles qu'on peut làcher séparément.
Nous rapportons trois observations de fracture du tibia traitées dans le service de M, Terrier par cet appareil et l'appareil plâtré et toutes trois suivies de bons résultats.
