I. Fractures par armes à feu

fissures, fractures en bois-vert,

Il. Fractures incomplètes S A CR fractures sous-périostées

| transversales , 2 frag. { enbecdeflûte, simples spiroïdes.

IL. Fractures complètes P P ; plus de{ comminu- 2 frag. lives.

compliquées

Nous ne ferons que mentionner les fractures par armes à feu. Elles peuvent se réduire à de simples fêlures ; d'autres fois il y a fracture complète de l'os avec fêlures; enfin trop souvent ce sont des fraclures comminutlives avec esquilles multiples.

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Les fractures ncomplèles sont rares. A part les fissures, suite du coup de feu, elles n'existent guère que chez lenfant, où l'on trouve fréquemment là comme pour les autres os de l’économie, la fracture en bois vert, la fracture souspériostée.

De Fleury rapporte l’histoire d’une fillette de 12 ans qui portait un lourd fardeau. Toutà coup elle reçut, sur la partie postérieure, de la jambe une hotte pesante et tomba “sur les genoux. On appliqua un bandage qui amena la gangrène et l’amputation démontra que le tibia avait éclaté dans un point de son épaisseur, avec entière intégrité du reste de ses fibres. Ce fait a été rapporté par Poncet ainsi que le suivant.

Voillemier a communiqué à Thore un fait des plus probants :

Un enfant de 7 ans eut, le 7 janvier 1841, la jambe prise à faux par une roue de voiture, le pied portant à terre par son bord interne et la jambe reposant plus haut sur le bord du trottoir ; sous le poids de la roue, la jambe plie et se redresse comme du bois vert. Voillemier trouva un enfoncement manifeste de l’os, mais il ne put conslater aucune fracture ; le tibia était dévié en dehors et fut ramené dans sa direction sans crépitation. L'enfant marchait au bout d’un mois.

Il nous reste maintenant à étudier la grande classe des fractures complètes, lesquelles sont simples ou compliquées.

Les fractures sériples sont à déux fragments, ou à plus de 2 fragments. Ces dernières sont dites comminutives. Elles sont assez fréquentes au tibia et succèdent généralement à un écrasement, comme par exemple, quand la jambe est prise entre une voiture et le sol. Suivant Hoffa, quand un

individu est jeté sur le côté et qu’une roue passe sur la face interné de la jambe, à l'union des tiers moyen et inférieur, on voit souvent le {issu compact de la face sous- cutanée du bia céder sous forme d’un grand éclat, qui est poussé dans la cavité médullaire. Si la roue appuie sur un point plus élevé, le tibia est divisé en nombreuses esquilles pointues.

. Les fractures simples à 2 fragménts sont de beaucoup les plus communes. Elles sont de trois sortes, chaque espèce ayant un mécanisme différent: fracture éransversale ou en raie, fracture en bec de [tüte, fracture spiroïide.

La fracture transversale est due à une flexion avec point d'appui ; c’est celle qui se produit à la suite d’un coup de pied. On comprend qu'elle n'ait pas de lieu d'élection, et qu’elle se produise au point d'application de la force.

La fracture en bec de flûle succède à une ‘flexion sans point d'appui, elle siège à la partie moyenne de l'os. Le trait de facture est oblique en bas et en avant.

1} y a formation de deux V, un V supérieur en saillie à pointe dirigée en bas, un V inférieur creusé dans le fragment du bas et recevant plus ou moins bien dans sa concavité le V supérieur.

Point entièrement important: le sommet {du V est situé sur la crête tibiale ; il n’y a pas de fissure dans le corps de l'os.

La fracture spiroïde succède, comme nous l'avons vu dans un chapitre précédent, à la flexion combinée à la torsion. Elle se produit presque toujours à l’union du tiers inférieur ou du quart inférieur du tibia avec lereste de l'os. On a recherché la cause de ce lieu d'élection et plusieurs

avis ont été émis. D'après Leriche, le tibia mesure son diamètre minimum à l'union de son tiers moyen avec son tiers inférieur, et comme dans les différentes parties de l'os, la quantité de tissu compact estsensiblement la même, la résistance est plus faible à ce niveau.

De plus, triangulaire dans ses 2/3 supérieurs, le tibia est cylindrique dans son tiers inférieur et la mécanique démontre que si deux solidés présentent une surface de section égale, l’un triangulaire, l’autre circulaire, l'avantage de la résistance est du côté triangulaire.

Fayol et Duret ont donné une autre explication. Ils ont démontré que le tissu spongieux du Ubia est disposé en 2 systèmes de colonnes verticales indépendants ; l’un occupe les 2/3 supérieurs, el l’autre le tiers inférieur de l'os, de telle sorte que le minimum de résistance correspond à l’union des 2 systèmes, c’est-à-dire au tiers inférieur de la jambe.

Le trait de fracture dans la fracture spiroïde est oblique en bas, en arrière el en dedans.

Le fragment supérieur se termine par un V dont la pointe regarde en bas et se trouve placée, chose extrêmement importante, sur la face interne du bia. On se rappelle que celte pointe est sur la crête tibiale dans les fractures en bec de flûte. Ce V est reçu dans une perte de substance disposée en sens inverse sur le fragment inférieur. Dans des cas tout à fait rares, on peut voir la disposition 2nverse.

Du sommet de ce Vinférieur part une fissure qui se pro- Jonge en spirale d’abord sur la face interne du tibia, puis sur la face postérieure jusqu'à l'articulation tibio-tarsienne qu'elle traverse près de son bord postérieur pour remonter ensuite sur la face postérieure de l'os en circonscrivant sur celte face postérieure un fragment lamellaire.

ROO VE

Cetle fissure, comme le fait remarquer Leriche, n’est pas une spire, c’est-à-dire une courbe décrite par un point cheminant circulairement autour d’un axe ; ce seraitune hélice, c’est-à-dire, la courbe que donne l’hypothénuse d’un triangle rectangle, lorsque après avoir fait coïncider le côté vertical de l’angle droit avec l’une des génératrices d’un cylindre droit, on enroule le triangle sur la face du cylindre.

D'après Packard, cette fissure serait une ligne très allongée, peu courbe ; et Packard donne à ces fractures le nom de fractures en Y.

Duret a attribué l’obliquité du trait héliçoïdal à la disposition des colonnettes osseuses qui forment le tissu spongieux du tibia.

Pour Charpy, elle tient simplement à ce que l’action vulnérante fléchit l’os obliquement par rapport à son grand axe.

Dans des cas exceptionnels on peut, dit Helferich, en dehors de la fissure descendante, voir sur le fragment supérieur, une fissure ascendante. Il y aurait même des cas où les fissures seraient multiples. — Il nous reste à dire un mot des fractures compliquées du tibia. Elles sont loin d'être rares, et on le comprendra facilement en se rappelant la pointe du fragment supérieur qui soulève la peau et la perfore souvent ; perforation qui a lieu d’ailleurs soit au moment de la fracture, soit quelques jours après par sphacèle de la peau. Mais la solution de eontinuité de la peau n’est pas toujours due à ce fragment pointu ; ily a des fractions compliquées beaucoup plus graves où la section de la peau est bien plus grande. Cela se voit dans les fractures par broiement.

Pour que notre chapitre d'anatomie pathologique soit

Dr

compiet, il nous reste un mot à dire de l’état du péroné. Dans la grande majorité des cas, cel os est brisé ; mais il péut aussi rester intact et Tillaux en a rapporté un cas intéressant. Le péroné se brise généralement plus haut que le tibia et Poncet prétend que la fracture du péroné se trouve sur une ligne obliquement ascendante en haut et en dehors, et prolongeant le trait de fracture tibial. Hulke attribue à la fracture de cet osune forme qui rappelle celle de la fracture en V du tibia.

SYMPTOMATOLOGIE

Les signes des fractures de la fdiaphyse tibiale sont les mêmes que pour toutes les fractures du corps des os longs, Il ya d’abord les commémoratifs. Au moment du traumalisme, le malade éprouve une douleur très vive, parfois entend un craquement, et tombe sans pouvoir se relever.

Etudions d’abord les signes rationnéls.

La douleur est très vive. Le malade l’accuse au moindre déplacement du membre et pour transporter le malade, il faut qu'un aide spécial tienne de chaque main une des moiliés de la jambe malade pour l’immobiliser.

Cette douleur est encore provoquée par la pression à dislance, coup de pouce sur la plante du pied ; mais elle doit être recherchée et localisée par la pression directe. On promène les doigts sur le corps du tibia et en point précis ‘on a le maximum de douleur. L’exploration du péroné se fait de la même façon et révèle en général un point douloureux plus haut que celui du tibia,

L'impuissance du membre est constante. Le malade ne peut pas marcher et souvent même ne peut soulever son membre.

Ce n’est que par exception qu’on a vu des malades atteints de fracture du tibia marcher après leur traumatisme, que

De

le plus souvent alcooliques et en état d’ivrese. Essayer de se relever est d’ailleurs dangereux ; la fracture peut devenir plus grave etle péroné se casser s'il élail intact. L'exemple d’Ambroise Paré en est une preuve.

Le gonfiement des parties molles est très marqué dans les fractures du tibia. Il se produit à peu près dans l’épaisseur du membre un épanchement considérable ; et la preuve, c’est qu'il est bien rare qu’un plâtre mis le jour de la fracture puisse être maintenu jusqu’à la consolidation. IL devient rapidement beaucoup trop grand. Aussi, il est plus d'un chirurgien qui applique pendantles premiers jours un appareil facile à enlever, qu’il remplace ensuite par un plàtre. |

L’ecchymose envahit souvent la moitié de la jambe, surtout dans sa partie postérieure ; elle est plus ou moins marquée suivant que les parties molles ont été lésées ou respectées par le traumatisme.

Dans le premier cas, elle est immédiate, dans le second, ne survient guère qu'au bout de 48 heures.

Sur la moitié antérieure de la jambe, se montrent presque constamment des phlyctènes remplies d’un liquide sérosanguinolent. Brulard attribue leur formation à un arrêt ou à une gêne dans la circulation des téguments qui recouvrent le foyer de la fracture, gêne déterminée par lépanchement sanguin profond, par le déplacement des fragments et par l’appareil contentif. Elles se développent dans les 24 heures. Elles sont la première manifestation d’une collection sanguine notable, tandis que l’ecchymose ultérieure n’en est que la manifestation secondaire. On comprend aussi pourquoi la situation superficielle de l'os est nécessaire à leur production. Tillaux insiste sur la dispo-

7 de

sition anatomique des téguments au niveau de la face antéro-interne, doublée d’une simple couche celluleuse, sans aponévrose d’enveloppe. La peau étant comprimée de dedans au dehors, la circulation s’y trouve entravée et les phlyctènes résultent d’un premier degré de mortification quine dépasse pas cette limite, en raison de l’élasticité du derme.

Etudions maintenant les signes de certitude, La créprtation qu’on doit toujours rechercher avec beaucoup de précautions, ne manque pour ainsi dire jamais.

Fréquemment on peut la toucher simplement en appuyant l’index sur le V saillant, sans avoir besoin de prendre à pleines mains le pied, et de le mobiliser latéralement.

La mobililé anormale est constatée et se recherche de la même façon.

La déformalion manque souvent dans les fractures transversales, elle existe au contraire dans les autres fractures.

Dans les fractures en bec de flûte, le fragment supérieur a la forme d’un V dont le sommetregarde en bas et menace les téguments au niveau de la crête du tibia. Dansles fractures spiroïde, on a la même déformation, mais plus marqué et nous avons vu que la pointe du V était sur la foce interne de l'os. L'existence de la fissure descendante dans cette variété nout être soupçonnée par la sensibilité générale de tout le fragment inférieur et par l’hémo-hydarthrose possible de l’articulation du cou-de-pied.

En somme, nous croyons que dans ces déformations, lefragment supérieur est porté en avant, tandis que le fragment inférieur est porté en arrière. Cela s'explique par l’action musculaire en même temps que par le ghssement enavan

PEOË es

du V au moment du traumatisme ; le tendon rotulien porte en avant le fragment du haut, tandis que le second est tiré en sens inverse par les puissants muscles du mollet et particulièrement par le triceps sural. Par hasard le fragment supérieur peul se porter en arrière, quand le tendon rotulien cède à l’action des muscles de la patte d’oie.

Assez fréquemmént, on observe du chevauchement, et le racourcissement de la jambe peut aller au-delà de 2 centimètres.

Presque toujours le malade place dans le lit sa jambe en rotation externe. D’après les expériences cadavériques de Nicaise, plus le péroné serait cassé haut, plus la rotation externe serait grande.

Malgaigne attribuait une valeur pathognomonique aux soubresauts des tendons qui se produisent la nuit dans le segment de membre fracturé et réveillent le blessé.

Les symptômes des fractures sous-périostées sont presque négatifs. Îl n’y a guère que la douleur. Il n’y a ni mobilité ni crépitation. S'il existe une légère courbure du tibia, la convexité se rencontre sur le point opposé à l'application de la force ; elle est régulière, et ne forme pas un angle saïillant comme les fragments de la fracture.

Les fractures 2ntra-ulérines solides à la naissance, se caractérisent par un col vicieux. [Il y a une coudure angulaire à convexité antérieure,une cicatrice au sommet de cet angle, et fréquemment d’autres anomalies.