COMPLICATIONS

Les fractures du tibia sont de toutes les fractures, celles qui présentent le plus de complications. Ces complications sont immédiates, secondaires ou lardives. Les complications émédiates sont la solution de continuité des téguments, les hémorrhagies, l’irréductibilité de la fracture. Les plaies des légquments sont grandes ; dans le cas de fractures par écrasement, la jambe pouvant être broyée plus ou moins complètement. Elles sont plus petites quand elles se font de dedans en dehors par issue du fragment supérieur à travers la peau: La pointe du V perfore la peau au moment du traumatisme, ou plus tard si la réduction a été mauvaise par sphacèle de la peau. Au moment du traumatisme, la perforation a souvent lieu parce que le malade veut se relever et complique sa fracture. C'est ce qui se passa pour Ambroise Paré un jour quil allait voir des malades au village des Bons-Hommes près de Paris. « Or voulant passer l’eau et tascher de faire entrer mon cheval en un bateau, je lui donnai d'une houssine sur la croupe, dont la beste stimulée me donna un tel coup de pied, qu'elle me brisa entièrement la jambe senestre à quatre doigts au-dessus de la jointure du pied. Ayant reçu le coup, et craignant que le cheval ne ruast de rechef, je démarchay

mie

un pas, mais soudain tombant à terre, les os fracturés sortirent hors et rompirent la chair, la chausse et la botte, dont je sentis telle douleur qu'il est possible à l’homme d’endurer. » ;

Après issue à travers la peau, la pointe du V peut rester au dehors ou se réduire d'elle-même. S'il n'existe qu'une petite place, on peut se demander si elle communique avec le foyer de la fracture, fait qui depuis les progrès de Pantisepsie a beaucoup perdu de son importance. Gosselin donnait comme signe en faveur de la communication : 1° l'abondance et la prolongation de l'écoulement sanguin; 2° la présence de gouttelettes huileuses dans l’écoulement.

Poncet donne la statistique suivante pour les fractures compliquées : Sur 31 fractures de cause indirecte, il y en a 9 compliquées ;

Sur 36 fractures de cause directe, il yen a 48 compliquées.

Une seconde complication est l’érréductibilité de la fracture. Elle est due à l'interposition entre les fragments d'une bride fibreusé ou musculaire ; mais le plus souvent à l'issue des fragments.

Si l’on se rappelle qu'il y a à la jambe, outre les veines profondes 2 gros troncs veineux, les saptènes, et 3 artères, les 2 tibiales et la péronière, on comprendra facilement qu’ils puissent être liés de déterminer des hémorrhagies sérieuses. Ces hémorrhagies seront artérielles ou veineuses et différentes suivant que la fracture sera compliquée ou non.

Sily à plaie, dans le cas d'hémorrhagie veineuse, on verra s’écouler en nappe du sang noir ; si c’est une hémorrhagie artérielle, il y aura écoulement d’un sang rulilant, rarement par jets, mais se renouvelant fréquemment. Quand

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les téguments sont intacts, le tableau n’est pas le même.

Dans le cas d’hémorrhagie veineuse, la peau est violacée, distendue, luisante ; le membre est augmenté de volume ; on y perçoit de la fluctuation.

Dans le cas d'hémorrhagie artérielle, on a les signes d’un anévrysme diffus. Il y a de la fluctuation, des battements, un bruit de souffles sochrone aux battements de la fémorale et disparaissant avec sa compression. S'il y a plaie artérielle fine et oblique, on ne trouve nipulsations distinctes, ni frémissement, ni bruit de souffle, mais bien une impulsion communiquée. La blessure artérielle peut ne survenir qu'au bout de quelques jours, par ulcération,

Les complications secondaires sont celles qui se produisent pendant le cours du traitement de la fracture. Nous avons d’abord les 2nfections, complications qui tendent de plus en plus à disparaître, suppuration des phlyctènes, lymphangite, érysipèle ayant ces phlyctènes comme point de départ, tétanos, ostéite, érysipèle bronzé, phlébite avec embolie possible, embolies graisseuses. On sait que Wagner et Burch ont retrouvé des embolies graisseuses dans le poumon. Velpeau signale 62 cas de phlébite, Bouchard 63 cas, Azam 64. Des faits analogues ont aussi été rapportés par Labbée.et Virchow.

En dehors du renversement en dehors du pied, qui est la règle, on a signalé (Gosselin) la rofafion lente en dehors du genou et du fragment supérieur. Elle surviendrait du 18° au 25° jour sans cause appréciable. Le déplacement est moins grand quand le péroné est intact.

Il u’estpas rare de voir dans l'articulation tibio-tarsienne un épanchement séro-sanguin, point de départ des troubles articulaires consécutifs.

Ledderhoze a signalé récemment la production de kystes lymphatiques, à la suite de fractures graves, qui sont suivies de la production d’un œdème dur et rebelle. Ces kystes se rencontrent surtout sur la face interne du übia, devant la malléole. Ils occupent le tissu cellulaire sous-cutané, et n’ont aucune relation avec le périoste. Ils résulteraient de la gène de la circulation en retour des vaisseaux absorbants.

Passons maintenant à l'étude des complications tardives.

Le retard de consolidation est une complication assez fréquente des fractures du tibia. Ce défaut de consolidation peut être dû à la perte des rapports des fragments entre eux, à l’interposition d’une bande de tissu fibreux ou musculaire, à la suppuration prolongée du foyer de la fracture et à la nécrose des extrémités osseuses.

Parfois on ne trouve aucune raison valable.

L'influence de la grossesse, de la syphilis, du rachitisme est discutable. Gosselin raconte, comme exemple de linfluence de l'hygiène, qu'ayant vu deux malades couchés vers un coin obscur de la salle, avoir un retard considérable dans leur consolidation, il les mit au soleil et obtint la guérison.

La section des nerfs de la jambe n’est pas une cause indiscutable, et la consolidation se fait très bien avec des lésions artérielles très graves.

Parfois il y a si peu de consolidatlon qu'il s'établit une véritable pseudarthrose. La consolidation peut se faire avec position vicieuse, le membre n'étant pas dans une reectitude absolue. C’est ainsi qu’on observe une déviation labiale courbe à concavité interne ou courbe à concavilé extérne; ou bien ensellure de la jambe; le tibia est concave

en haut parce que le segment inférieur a été relevé sur un coussin où on l’a appuyé avant que le plâtre ne soit complètement sec.

Le cal est très souvent difforme; quand la fracture a été mal réduite ou mal surveillée, le V reste saillant sous la peau et s’immobilise dans cette position.

Si la position est bonne, le cal est quelquefois, malgré tout exubérant. C’est dans cette région que Pasturaud et Gosselin ont surtout décrit le cal douloureux. Verkooque a vu une exostose irrégulière du cal, qüi comprimait le nerf tibial postérieur et provoquait des accidents d'hysptérie-traumaltique,

Dans certains cas, on a vu l’ossification du ligament interosseux, des jetées osseuses entre le tibia et le péroné, ce qui d’ailleurs n’a pas le même inconvénient qu'a l’avantbras, jusque-là, les deux os ne se meurent pas l’un sur l’autre.

Les troubles de circulation, œdème, rougeur du membre, surtout marqués après la marche sont la régie. On observe aussi des /roubles trophiques, éruptions cutanées, phénomènes de mérite : la peau est luisante, vernissée, s’ulcère facilement. Il y a de l’hypéresthésie ; le contact des vêtements est insupportable, il y a des sueurs à la moindre fatigue : les poils sont hypertrophiés ; le pied est déformé. Suivant que la lésion porte sur le nerf tibial antérieur, ou sur le nerf tibial postérieur, il y a rotation en dedans ou en dehors.

Les muscles s’atrophient, demeurent fibreux, perdent leur contractilité électrique. Le pied prend l’apparence d’une griffe.

Ces faits de névrite ont été mis hors de doute par Mitchell, Morchouse et Kéen en 1864, par Mougeot 1867, Rou-