Traitement des fraclures récentes chez l'enfant. — Ce

sont, ou bien des fractures sous-périostées sans déplacement, ou bien des fractures avec déplacement. La méthode de traitement varie suivant l'âge de l'enfant.

1° Fractures chez le nouveau-né et le nourrisson. — Fractures sans déplacement. — On peut avoir recours à Timmobilisation du membre dans la position fœtale (Rossi, Zancarini), c'està-dire en flexion extrême, le pied arrivant au cou et reposant sur la clavicule, le membre maintenu par quelques tours de bande contre le tronc qui sert d'attelle. La guérison se fait en vingt jours.

Il est plus simple d'utiliser deux attelles de carton ou de guttapercha, ramollies dans l'eau chaude. Ces deux attelles, l'une antérieure, l'autre postérieure, sont moulées sur le membre et fixées par un bandage spiral ouaté.

Fractures avec déplacement. — C'est à l'extension continue qu'il faut s'adresser; mieux que l'appareil plâtré, elle permet de donner à Tenfant tous les soins de propreté qui lui sont nécessaires. Cette extension continue peut se faire en position horizontale ou en position verticale.

Extension continue en position horizontale. — Le meilleur appareil est la planche de Frœlich. Il permet d'allaiter facilement le nourrisson et de le promener en le prenant dans les bras, sans que l'immobilisation de la cuisse ait à souffrir de ces déplacements (fig. 291).

Une planche épaisse de 1 centimètre environ, et présentant comme longueur la longueur de l'enfant, et comme largeur sa largeur mesurée aux épaules, toutes deux augmentées de 10 centimètres, est garnie d'une épaisse couche d'ouate et recouverte d'un imperméable.

A une extrémité, celle où sera la tête, sont placées latéralement deux bandes de drap avec boucles, qui serviront à fixer l'enfant par l'intermédiaire d'un corset dont il sera porteur, et, de ce fait, à pratiquer la contre-extension. L'extrémité opposée delà planche porte, du côté du membre fracturé, un crochet qui sera le point d'attache d'un lien élastique chargé de faire l'extension.

L'enfant est placé habillé sur la planche. On adapte au membre fracturé un appareil de Tillaux, dont Tétrier de diachylon présente la petite planchette habituelle munie d'un crochet. Celui-ci est réuni par un fort tube de caoutchouc au crochet fixé sur la planche.

La réduction se fait par traction sur le tronc. On fixe ensuite

le corset aux bandes de drap qui font la contre-extension. Pour immobiliser plus complètement le membre blessé, on enveloppe Tenfant et la planche dans une couverture ou plutôt une large

.Ma

Fig. 291. — Planche à extension continue horizontale de Frœlich. — La planche utilisée est celle de Lannelongue, le dispositif ci-dessus doit être un peu corrigé comme l'indique le texte (Lelorrain).

bande fixant le bassin en passant au niveau des épines iliaques, mais laissant suffisamment de liberté à la jambe saine.

Extension continue en position verticale. — Conseillée par Bryant dès 1876, elle a plusieurs avantages :

La flexion de la cuisse sur le bassin est, dans les premiers mois de la vie, la position normale de Tenfant.

En outre, c'est dans cette position que Ton obtient le maximum de relâchement musculaire. Cette position conviendra donc particulièrement aux fractures hautes de la diaphyse fémorale, dans lesquelles le fragment supérieur obéit surtout à Taction du psoas.

Enfin, elle rend les soinsdepropreté plus facileschez le nourrisson.

De nombreux dispositifs permettent de réaliser cette extension. Le plus simple est le suivant (fig. 292).

Une petite potence en bois est fixée au bord du lit du côté malade ; une anse de leucoplaste destinée à la traction est appliquée sur le membre et fixée par des circulaires ; une planchette, munie d'un piton en son centre, est passée dans Tétrier ; au piton vient s'attacher une corde qui se réfléchit sur une poulie et à l'extrémité libre de laquelle est attaché un poids de 1 à 2 kilogrammes.

/. TANTON

La contre-extension est réalisée par le poids du corps de Fenfant. Une serviette passée en sautoir dans le pli inguinal et fixée au bord du lit empêche le déplacement latéral; pour empêcher la rotation du membre, on place un tour de bande de leucoplaste autour de la partie moyenne de la cuisse et on la fixe ensuite à la tige verticale de la potence (Silver).

La consolidation s'obtient en moyenne en vingt à vingt-cinq jours. Tout massage consécutif est inutile ou dangereux, il suffit de laisser

à l'enfant la liberté de ses mouvements.

2° Fractures chez les enfants de un à cinq ans. — Fractures avec déplacement. — Deux procédés peuvent être employés :

— L'extension continue ;

— L'appareil plâtré.

i^ U extension continue peut être verticale ou horizontale ; cette dernière sera pratiquée au moyen de l'appareil de Tillaux.

En raison de l'indocilité des enfants, l'appareil plâtré est, d'une façon-* générale, à préférer.

Appareil plâtré.

— C'est le grand appareil plâtré du membre inférieur et du bassin que l'on emploie pour la coxalgie. Il va de l'ombilic aux orteils.

Le malade est placé sur un pelvi-support que l'on peut facilement improviser, les membres et le bassin engaînés dans un jersey de coton, le membre fracturé placé en forte abduction, de façon à écarter le plus possible l'appareil des organes urinaires et à diminuer les souillures au maximum. Cette position favorise d'ailleurs la réduction.

Lafractureestalorsréduitepartraction continue, soitmanuëlle, exécutée par unaide^ soit pratiquée à l'aide de poids ou à la visdeLorenz, sous anesthésie générale. L'appareil sera appliqué sous extension continue; celle-ci ne sera supprimée qu'après dessiccation du plâtre.

Fig. 292. — Extension continue verticale. — Le membre inférieur est placé en abduction, à angle droit sur le bassin. L'extension est faite par un poids de 3 kilos (Lelorrain).

FRACTURES DE LA CUISSE. 47a

La fracliire étant réduite, le membre fracturéelle bassin sontrecouverts des circulaires d'une première bande plâtrée ; pour éviter une trop forte striction, les bandes doivent être déroulées sans traction, en épousant exactement la forme du corps. Cette première bande est renforcée : 1° au niveau du bassin, par une attelle-ceinture formée de trois épaisseurs de tarlatane et ayant comme largeur la distance de Tombilic au pubis; 2» sur le membre, par deux attelles longitudinales, Tune antérieure, Tautre postérieure, allant de la racine de la cuisse aux orteils; 3^ à L'aine, par une attelle en cravate. Sur ces attelles, une dernière bande plâtrée est enroulée.

Fig. 293. — Appareil plâtré pour fracture de cuisse. — Le membre est en

abduction (Lelorrain).

Le plâtre est alors soigneusement modelé au niveau des crêtes iliaques, descondyles fémoraux et de la rotule (fig. 293).

Pour éviter que le plâtre ne s'imprègne des déjections de l'enfant, on le recouvre d'une couche d'axonge et on le protège par du tissu imperméable.

L'appareil est enlevé au bout de vingt-cinq à trente jours. Les soins consécutifs sont nuls ; « on confiera à la turbulence de l'enfant le soin de la mobilisation de son membre ».

Fractures sans déplacement. — Elles sont justiciables d'une contention par un appareil plâtré analogue au précédent.

30 Fractures chez les enfants de cinq à quinze ans. — L'extension continue par la méthode de Tillaux chez les petite enfants, ou d'Hennequin chez les plus grands, représente le procédé de choix.

Un poids de 1 à 3 kilogrammes, suivant l'âge, est suffisant; la traction n'expose pas, chez l'enfant, à la laxité ligamenteuse (Broca). L'appareil est enlevé vers le vingt-cinquième jour; on fait lever Tenfant du trente-cinquième au quarantième.

La persistance d'un léger chevauchement a peu d'inconvénients si les axes des fragments sont bien parallèles, la difformité osseuse s'atténue de façon remarquable avec les années ; chez des malades revus six à sept ans après leur fracture, le raccourcissement lui-même avait disparu.

c. Fractures compliquées. — Leur traitement est celui que nous avons indiqué précédemment (Voy. fasc. I, p. 268). Au point de vue pratique, on se heurte souvent à de grandes difficultés tenant à la nécessité du drainage et des pansements.

Si les déplacements peuvent être facilement réduits, un plâtre circulaire embrassant tout le membre inférieur et le bassin, fenêtre en face de la ou des plaies, ou bien une gouttière plâtrée à anse armée du modèle indiqué par Gourdet, sont suffisants.

S'il y a un chevauchement contre lequel il faille lutter, l'extension est nécessaire. Toutefois, pour éviter, à chaque pansement, toute une série de manœuvres qui ne vont pas sans douleur pour le blessé, sans mobilisation et déplacement des fragments, on utilisera :

— Soit la gouttière-hamac de Hogden-Smith, qui permet d'appliquer une extension continue par le procédé d'Hennequin ;

— Soit l'extension au clou dont c'est là, à notre avis, une indication parfaite;

— Soit l'appareil extenseur et contentif ambulatoire de Delbet, que nous avons précédemment décrit. Ce dernier paraît être, actuellement, l'appareil de choix dans ces cas. La fracture est immobilisée et réduite, le malade peut se tourner comme l'on veut sans souffrir et le membre reste largement découvert; toutes les conditions requises se trouvent réalisées.

d. Traitement des pseudarthroses. — Leur cause habituelle €st l'interposition musculaire. Nous en avons précédemment exposé les symptômes.

Dès que le diagnostic d'interposition musculaire est posé, l'intervention sanglante immédiate — sous réserve, bien entendu, des huit ou dix premiers jours pendant lesquels l'hématome se résorbe — est indiquée, il n'y a que des inconvénients à attendre. A fortiori esi-eWe indiquée lorsque la pseudarthrose est ancienne.

Une grande incision externe, de 20 à 25 centimètres, conduit sur les fragments, leurs extrémités sont libérées, en ayant grand soin de ménager le périoste, le tissu interposé soigneusement et complète-

ment excisé. A moins d'atrophie ou de déformation des extrémités osseuses — cas dans lesquels elle est nécessaire — la résection des fragments est à rejeter (1); on se contentera d'aviver les extrémités osseuses à la curette. Les deux fragments sont alors aboutés par les •différentes manœuvres que nous avons précédemment exposées (Voy. fasc. I, p. 106), et l'ostéo-synthèse pratiquée par cerclage dans les fractures obliques, plaque vissée ou fixateur dans les fractures transversales.

Il est avantageux, comme l'a montré Lambotte, — et cela est possible dans les interventions précoces, alors que les raideurs du genou sont nulles ou minimes, —de mettre, dès après Tintervention, le genou en flexion forcée; on évite ainsi la rétraction du vaste externe et on conserve au genou Tamplitude de ses mouvements de flexion. « A la fin de l'intervention, et avant de fermer la plaie, il faudra s'assurer que la jambe peut se mettre en llexion complète. S'il y avait déjà quelque raideur dans le genou, du fait de l'attente, il faudrait forcer ce genou, le grand davier fixateur étant en place. La plaie pansée, on met une bande prenant jambe et cuisse, le talon louchant presque la fesse. On cale bien le membre ainsi fléchi au moyen de hauts sacs de sable, recouverts de serviettes aseptiques... Quand on refait le premier pansement, on fait faire à la jambe quelques mouvements passifs d'extension complète qui sont absoument indolores et, contrairement à ceux de flexion, ne forcent nullement sur le foyer de fracture. Et ainsi, tous les jours, jusqu'à <îonsolidation, le genou exécute une évolution complète, inverse de celle qu'on lui fait exécuter d'habitude. Le vaste externe étant distendu ne peut se rétracter et, quand on sort l'appareil, le genou n'est [pas ankylosé, le triceps peu atrophié ».

e. Traitement des cals vicieux. — Les déviations secondaires produites dans un cal mou sont justiciables de l'immobilisation au lit et de l'extension continue prolongée.

Le traitement de choix des cals vicieux est l'ostéotomie ; Tostéoclasie ne saurait être utilisée que chez l'enfant et pour des cals encore récents.

Les cals en baïonnette seront respectés, à moins que le raccourcissement ne soit trop considérable et trouble manifestement les fonctions du membre inférieur. Les cals angulaires, au contraire, exigent une intervention.

S'il s'agit d'un cal angulaire sans chevauchement, une ostéotomie

(1) Après six mois, Lambotte estime qu'il faudra toujours sacrifier une partie des bouts osseux pour pouvoir affronter. La rétraction des muscles et des tissus fibreux est telle qu'une force de 500 à 600 kilogrammes ne peut venir à bout du chevauchement. 11 faut alors réduire par le procédé de la mise à angle des fragments.

cunéiforme — la base du coin correspondant au sommet de l'angle — permettra le redressement.

Lorsque chevauchement et angulation coexistent, ce qui est le cas habituel, le procédé de choix est Vostéolomie oblique. Hennequin en a minutieusement formulé les règles : « Le fragment qui donne insertion aux muscles formant la corde de Tare de courbure ou le sinus de Tangle de déviation, doit être taillé et placé de telle façon qu'en obéissant à ces muscles il force le supérieur à se rapprocher de l'axe du membre ». C'est ainsi que, dans une déviation angulaire externe, Fos sera coupé suivant une ligne obhque en bas, en dedans et un peu en arrière. En outre, la longueur de la ligne de section doit être égale au raccourcissement, plus 2 centimètres.*

Après ostéotomie oblique, le membre sera soumis à Textension continue. Dans les cas anciens, avec rétraction considérable des muscles, sclérose circa-fracturaire étendue, c'est à l'extension au clou qu'on s'adressera de préférence. Routier (1), dans une fracture ancienne datant de trois ans, où le raccourcissement atteignait 10 centimètres, a pu le compenser à 1 centimètre près, en appliquant, après ostéotomie, une traction de 10 kilogrammes.

Cette méthode, applicable à tous les cas, a remplacé actuellement les diverses ostéotomies en marche d'escalier (Berger, Vincent), suivies de réduction immédiate par traction avec la vis de Lorenz.

L'extrémité supérieure du fémur d'une part, la cavité acétabulaire d'autre part, constituent l'arliculation de la hanche. C'est une énarthrose comme l'articulation scapulo-humérale ; toutefois, ses mouvements sont beaucoup moins étendus; ce sont la flexion et l'extension qui présentent l'amplitude maxima.

Alors que les fractures de l'acétabulum sont relativement rares et se résument à des enfoncements plus ou moins comminutifs du fond de la cavité articulaire, les fractures de l'extrémité supérieure du fémur sont fréquentes, leurs variétés nombreuses, et elles absorbent, pour ainsi dire, toute la pathologie traumatique de la hanche.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — La tête fémorale, sphéroïde volumineux, le col, cylindre obliquement dirigé, un massif spongieux tubérositaire d'où se détachent deux apophyses : les trochanters, dont un plus volumineux, constituent l'extrémité supérieure du fémur.

Le col fémoral est greffé sur la diaphyse comme un arc-boutant,.

(1) Routier, Bull. Soc. chir. Paris, 15 juillet 1902.

un bras, incliné en haut et en arrière, bras de longueur variable, quelquefois inégal chez le même sujet (1).

Le col se soude à la diaphyse en faisant avec elle un angle ouvert en bas et en dedans. C'est V angle d'inclinaison) il mesure en moyenne

Fig.' 294. — Diagrammes montrant l'angle d'inclinaison, l'angle d'AIsberg et leurs modiTications : ADE, angle d'inclinaison; GBE, angle d'AIsberg; CAD, triangle d'AIsberg; a, fémur normal; b, coxa vara de degré moyen, l'angle d'AIsberg est devenu négatif ; c, coxa vara très accentuée ; d, coxa valga.

de 128 à 130 degrés; il est un peu supérieur (de 4 à5 degrés) chez l'enfant, un peu plus faible chez le vieillard (fig. 294, a) (2).

Le plan frontal passant par Taxe du col fémoral et celui passant par l'axe des condyles fémoraux ne se correspondent pas, mais

(1) La longueur du col fémoral dépend de l'incurvation interne de la diaphyse, et l'angle d'inclinaison n'est que l'expression de cette incurvation, comme la déclinaison n'est que l'expression de la courbure antéro-postérieure de la diaphyse (Destot).

(2) L'angle d'inclinaison peut varier en plus ou en moins. Sa diminution, c'est-à-dire sa fermeture, réalise une déformation à laquelle on donne le nom de coxa, vara. (mieux vaudrait dire, avec Guibé, collum flexum). L'angle peut atteindre 90O ou même moins, être droit ou même aigu (fig. 294, Jb et c).

En outre de la diminution de l'angle d'inclinaison, la véritable coxa vara (coxa vara essentielle de l'adolescence) comporte un déplacement de la tête fémorale en arrière et une torsion du col. Nous en faisons abstraction, n'ayant en vue ici que les déformations post-traumatiques.

L'augmentation de l'angle d'inclinaison constitue la coxa valga. L'angle devient alors très obtus, le col peut même prolonger en ligne droite la diaphyse (fig. 29i d). ^

A côté de l'angle d'inclinaison, il faut connaître l'angle de direction et l'angle céphalo-diaphysaire.

Angle de direction (Hoffa et Alsberg). — C'est l'angle formé par une ligne passant à la base de la tête fémorale, au point où cesse le cartilage de revêtement, et l'axe de la diaphyse fémorale. Normalement, il mesure, en moyenne, 41°. Toutefois, il peut varier entre 54o et 25° sans qu'il y ait déformation pathologique. Est atteinte de coxa vara la hanche dont l'angle de direction a moins de 25°. Lorsque la coxa vara s'accentue, cet angle peut tomber à zéro et même devenir négatif (fig. 294, b et c).

Si l'on ferme l'angle en traçant l'axe du col fémoral, on obtient un triangle qui normalement est équilatéral : le triangle d'AIsberg. Cette mensuration n'est guère utilisée en pratique, car elle ne peut être appliquée que sur une pièce anatomique.

Angle céphalo-diaphysaire (Plaziat). — C'est l'angle formé par l'axe de la calotte fémorale prolongé jusqu'à sa rencontre avec l'axe de la diaphyse. Normaement, il ne se confond pas avec l'axe du col.

Lorsque la tète subit un déplacement (coxa vara ou valga sous ou juxta-

forment entre eux un angle dièdre ouvert en avant et en dedans : c'est Y angle de déclinaison. Normalement, cet angle est de 12° ; il peut devenir nul dans les déplacements par rotation consécutifs à des fractures du col (1).

En outre, Taxe de la tête fémorale et Taxe du col ne se correspondent pas. L'axe de la tête prolongé forme avec l'axe du col un angle ouvert en arrière, très variable suivant les sujets. L'importance de cet angle de flexion capitato-cervical est très grande dans la localisation des fractures du col.

La disposition architecturale des travées osseuses du col fémoral

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Fig. 295, — Les principaux groupements trabéculaires de l'extrémité supérieure d : fémur. — Les hachures indiquent les zones raréfiées (Gallois et Bosquette).

est très particulière (fig. 295); elle a été comparée par Gulmann à

capitale) alors que le col conserve son obliquité normale, l'angle céphalodiaphysaire augmente ou diminue (fig. 296).

Fig. 296. — Angle céphalo-diaphysaire : AB, axe du col fémoral; CD, axe ]prolongé de la calotte fémorale; EF, axe de la diaphyse; a, angle d'inclinaison; [ii, angle céphalo-diaphysaire; ô, angle d'Alsberg; a, fémur normal; /), coxa vara sous-capitale ; c, coxa valga sous-capitale (d'après Plaziat).

(J) La déclinaison du fémur est une chose complexe. Elle comprend deux éléments :

1° Un élément cervical, l'orientation du col sur la diaphyse; le col fait avec la diaphyse un angle ouvert en avant (c'est la déclinaison classique) ;

20 Un élément diaphysaire, torsion propre de la diaphyse fémorale, résultante des actions musculaires, indépendante de la déclinaison cervicale. Cette torsion de la diaphyse aboutit à ce résultat, que l'axe des condyles (c'est-à-dire celui autour duquel le tibia tourne) ne correspond pas à l'axe du col. — La flexion de la

celle des lignes de force d'une grue; un féraur résiste, en effet, comme une grue (1).

De la lame compacte diaphysaire interne se détachent deux faisceaux trabéculaires :

10 Le faisceau trochantërien, peu important, constitué par un nombre assez limité de travées presque parallèles les unes aux autres, obliques en haut et en dehors ;

20 Le faisceau de la tête fémorale, le plus important, qui prend son origine sur le col, du point culminant de sa courbure jusqu'au cartilage articulaire. Ses travées, très nombreuses, s'élèvent verticalement, pour aboutir à la surface articulaire de la tête fémorale, depuis sa limite supérieure jusqu'à un peu au-dessus du point d'implantation du ligament rond.

De la lame diaphysaire externe, immédiatement au-dessous du grand trochanter, partent des fibres osseuses curvilignes formant un faisceau qui parcourt toute Tépiphyse et aboutit à la tête fémorale, au-dessus de la fossette du ligament rond : le faisceau arciforme. Alors que le faisceau de la tête fémorale répond aux forces de traction, le faisceau arciforme répond aux forces de pression.

En outre, il existe, comme le premier Ta montré Bourgery, sur la face inférieure et interne du col et dans toute sa longueur, un épaississement notable de la lame compacte qui porte des noms divers : arc d'Adams, arc-boutant inférieur du col de Bodet; ce n'est autre chose que le prolongement, sur le col, de la paroi interne de la diaphyse. Une autre lame compacte — lame sous-trochantinienne de Bodet, septum de Bigelow, éperon de Merckel — se détache delà précédente à la hauteur du petit trochanter et pénètre à peu près de 1 centimètre dans l'épaisseur du tissu spongieux, pour se perdre sur la corticale de la face postérieure du col.

tête sur le col entre également dans la constitution de la déclinaison du fémur.

En fait, et comme le fait remarquer Destot, cette déclinaison n'est qu'une apparence et sa description ne vaut que pour un fémur mis en place; on s'aperçoit alors que la projection en avant de la tête et du col n'est qu'une compensation de la courbure antéro-postérieurc.

Si l'on place un fémur horizontalement sur une table, on voit qu'il repose par deux points : les condyles et le grand trochanter ; la tête et le col sont projetés en avant.

Si Ton trace, sur un fémur placé debout, le plan vertico-transversal passant par la tête, ce plan coupe le fémur en laissant en arrière toute la masse trochantérienne.

Ceci montre bien que la projection du col fémoral en avant est une compensation de la courbure antéro-postérieure de la diaphyse et que la déclinaison sera d'autant plus marquée que le fémur sera plus incurvé.

(1) Si l'on met un fémur en place, on voit que son obliquité est telle, que la verticale passant par le centre de la tête tombe au milieu de la diaphyse et aboutit à la face interne du condyle externe. Tout le massif du condyle interne forme ainsi un arc-boutant qui empêche la flexion interne de l'os.

En outre, les deux fémurs étant en place et les genoux joints, on se rend compte que toute la masse dit condyle interne est destinée à compenser l'éloignement de la tête du centre de gravité du corps (Destot).

Dans Vos coxal, trois principaux systèmes de travées servent de soutien à toutes les autres portions de l'os ; ce sont les poutres fondamentales de la ceinture pelvienne. Ces poutres représentent, très schématiquement, un Y couché, ou encore une fourche, dont la branche commune postérieure s'appuie contre le sacrum, et dont les deux branches divergentes antérieure et inférieure, qui se séparent au niveau de Téperon sciatique, aboutissent à la cavité cotyloïde et à la tubérosité de Tischion. La branche antérieure répond à la trajectoire de l'attitude droite, l'inférieure à celle de l'attitude assise (1). ""Or, les travées osseuses de l'extrémité supérieure du fémur se continuent avec celles du bassin, comme le montre le schéma ci-joint (fig. 297); la solidarité fonctionnelle qui existe entre les deux os est connexe de la solidarité structurale.

^exploration anatoino clinique de la hanche. — La palpation de la hanche, déjà relativement difficile sur un sujet normal, le devient beaucoup plus orsque celle-ci a été le siège d'un traumatisme. Aussi, pour apprécier les modifications anatomiques que peut entraîner ce traumatisme, a-t-on recours, en partant de certains repères, à diverses constructions géométriques qui objectivent les déformations.

Repères. — Ce sont :

— L'épine iliaque antéro-supérieure, facile à percevoir sous la peau ;

— La tête fémorale, qui se trouve immédiatement au-dessous du milieu de l'arcade de Fallope; l'artère fémorale, dont les battements sont faciles à percevoir, la coupe par son milieu, son centre correspond à l'intersection du trajet artériel et d'une ligne horizontale passant à deux travers de doigt au-dessous du milieu de l'arcade crurale;

Fig. 297. — Schéma montrant la continuité des fibres osseuses du col fémoral et de l'os coxal (d'après Delmas).

(1) Le poids du tronc transmis par la colonne lombaire tombe sur le bassin au niveau de la première vertèbre sacrée. A ce niveau, la force se décompose suivant deux directions différentes. L'une, la moins importante, tend à abaisser en masse le sacrum et à faire basculer sa base en avant, dans l'intérieur de l'excavation. L'autre, la plus importante, passe obliquement dans l'ilion par les masses latérales du sacrum. C'est par elle que les forces pourront aboutir, soit à la cavité cotyloïde, soit à la tubérosité ischiatique, suivant le type de station (debout ou assise) •envisagé. i

— Le sommet du grand irochanler, que Ton percevra plus facilement en portant le men bre en flexion et abduction légères, do façon à relâcher les muscles pelvi-trochantériens;

— La tubérosité ischiatique, facile à repérer sous lesparties molles.

La plupart des fractures de Texlrémilé supérieure du fémur s'accompagneront d'une modification dans la situation normale de ces repères. On appréciera ces déplacements au moyen des constructions géométriques suivantes :

r Ligne de Nélaton-Roser. — Elle réunit l'épine iliaque antérosupérieure et la tubérosité ischiatique.

Normalement, le membre inférieur étant fléchi à 45°, le sommet du grand trochanler affleure cette ligne (fig. 298).

Sa valeur serait discutable ; d'après Schwartz (1), dans 60 à 70 p. 100 des cas normaux, le grand trochanler peut se trouver à plus de *2 centimètres au-dessus de cette ligne. 11 faut donc toujours comparer les deux côtés: si l'ascension estbilatérale, la valeur du symptôme disparaît.

20 Triangle de Bryant. — On abaisse une verticale de l'épine iliaque antérosupérieure. Sur cette ligne on mène une perpendiculaire passant par le sommet du

grand trochanter. Les deux points : épine iliaque antéro-supérieure et sommet du grand trochanter, sont réunis par une droite (fig. 299). A l'état normal, ce triangle rectangle est isocèle; si le grand trochanter est élevé, la verticale diminue.

Ce triangle a l'avantage de pouvoir être tracé, le malade restant dans le décubitus dorsal. Pour Schwartz, il peut être la source de plus d'erreurs encore que la ligne de Nélaton-Roser.

30 Ligne spino-trochantérienne de Schœmaker. — Le sujet étant couché, tirer une ligne qui, partant du grand trochanler, passe par l'épine iliaque antéro-supérieure et se prolonge jusque sur la ligne médiane. Elle coupe cette dernière en un point variable suivant les sujets, tantôt au niveau, tantôt un peu au-dessus de l'ombilic. Les deux lignes symétriques droite et gauche doivent se rencontrer au même point (fig. 299 a). Si l'un des trochanlei's est remonté par rapport à l'épine iliaque antéro-supérieure, les deux lignes ne se rencontrent pas ; celle qui correspond au côlé malade s'abaisse et aboutit au-dessous de l'ombilic (fig. 299, b). Ce procédé a l'avantage, sur la ligne de Nélaton-Roser, de ne pas nécessiter la mobilisation du malade.

''i^. 298. — Ligne de Nélaton-Roser, la cuisse fléchie.

(l)ScH\vARTz, fîe^7r., Bd. LXXVIII, J912. Chirnpfi-ie. IV /jj.ç.

40 Ligne symphysaire horizontale de Peter. — On tire, par le bord supérieur de la symphyse, une ligne horizontale qu'on prolonge latéralement des deux côtés. Cette ligne passe, normalement,

par le sommet des deux trochanters (fig. 299, c, c'). Toute ascension d'un trochanter s'inscrira donc d'elle-même.

Mensuration du membre inférieur. — Elle présente une importance très grande, le raccourcissement étant un symptôme très fréquent et capital dans les fractures de l'extrémité supérieure du fémur. Cette mensuration est délicate, car, dans la plupart des cas, la fracture s'accompagne d'une attitude vicieuse du membre en abduction ou adduction, flexion, rotation externe ou interne, la flexion et la rotation étant ordinairement combinées à l'abduction ou à l'adduction.

Or, toute attitude vicieuse, détruisant le parallélisme des deux membres inférieurs, indispensable pour la marche, entraîne une inclinaison compensatrice du bassin destinée à rétablir ce parallélisme.

U abdutcion du membre est compensée par un abaissement du bassin du côté malade, le membre malade devient alors trop long; cet allongement est apparent et non réel; dans la position debout, le sujet fléchit le genou du côté malade pour égaliser les deux membres (fig. 300, c).

Inversement, Vadduction est compensée par une élévation du bassin du côté malade, le membre malade devient alors trop court ; ce raccourcissement est également apparent et non réel. Dans la position debout, le sujet fléchit le genou du côté sain pour égaliser les deux membres.

La flexion est compensée par une projection du bassin en avant avec abaissement de l'épine iliaque du côté malade. Elle se traduit par une ensellure lombaire.

La condition primordiale de toute mensuration est de ramener les deux épines iliaques antéro-supérieures sur un même plan horizontal. Pour y arriver, on portera le membre malade dans un degré d'abduclion ou d'adduction — suivant son attitude vicieuse — suffisant. Le

Fig. 299. — Repères : a, sujet sain ; h, sujet traumatisé. — 1, ligne spinotrochantérienne de Scliœmaker; 2, triangle de Bryant ; c, c', ligne symphysaire de Peter.

membre sain sera alors mis en position symétrique par rapport au précédent et la mensuration eftectuée dans cette position.

Celte mensuration sera faite de l'épine iliaque antéro-supérieure à rinterligne articulaire du genou, — repéré par la pointe de la rotule, — ou à la pointe de la malléole interne. Nous rappelons que Tappareil de Delbetque nous avons précédemment décrit (Voy. Case. I, p. 49,

*«iik£SELx

Fig. 300. — Fracture basi-cervicale du col fémoral droit avec pénétratiou et déformation en coxa valga. Le membre est en abduction, flexion et rotation externe.

a) Pour mettre les deux épines iliaques A. -S. au même niveau, le membre fracturé doit être porté en abduction.

b) Le parallélisme des deux membres est rétabli, dans la position debout, par l'abaissement du bassin du côté fracturé. Le membre fracturé est trop long; pour égaliser les deux membres, il faut surélever le membre sain.

c) Le malade étant dans la position debout, le membre fracturé est trop long, par suite de l'inclinaison du bassin du même côté, le malade est obligé de le fléchir pour égaliser l'appui (collection personnelle).

et fig. 31) permet des mensurations beaucoup plus précises que le simple ruban métrique et constitue le procédé de choix.

Lorsqu'à la suite d'une fracture de l'extrémité supérieure du fémur le membre présente un raccourcissement réel, celui-ci s'ajoute au raccourcissement apparent fonction de l'attitude vicieuse (en adduction); la somme de ces deux raccourcissements constitue le raccourcissement fonctionnel.

Examen radiog-raphique. — H faut, pour examiner une hanche, prendre trois clichés successifs : le premier, comprenant les deux

hanches sur la même plaque, est destiné à donnerla vue d'ensemble ; les deux derniers, comprenant chaque hanche séparément, donnent les détails de la tête fémorale et de l'acétabulum.

Pour le cliché d'ensemble, le foyer du tube doit être centré sur le milieu de la ligne pubio-ombilicale, les deux pieds sont liés l'un à l'autre et verticalement placés. Dans celte attitude, le col n'est pas parallèle à la plaque, mais en projection oblique, et son ombre s'étale sur la plaque, l'ombre trochantérienne est restreinte, le col peut être facilement analysé.

Pour les clichés de détail, le foyer du tube sera centré un peu au-dessous eten dehors du milieu de l'arcade crurale(surle point qui correspond à la ligature de la fémorale à la base du triangle de Scarpa). Les deux clichés seront pris, les deux pieds en position symétrique. La rotation interne du membre rend la silhouette du grand Irochanter plus visible, la rotation externe celle du petit trochanter plus nette.

CLASSIFICATION. — Les variétés de fractures qui s'y observent sont superposables à celles que nous avons décrites à l'extrémité

supérieure de l'humérus, avec cette différence toutefois, qu'au fémur, le col anatomique présentant une longueur appréciable au lieu d'être réduit à une ligne comme à Thumérus, il peut se fracturer en divers points de son étendue, et que, par suite, les fractures du col anatomique présenteront elles-mêmes un certain nombre de sous-variétés.

Nous distinguerons donc :

10 Des fractures de la tête fémorale;

20 Des fractures du col anatomique;

30 Des fractures du massif trochantérien ou fractures trans-trochantériennes ;

40 Des fractures du col chirurgical ou fractures sous-trochantériennes.

Aux fractures du col anatomique

se rattachent les décollements épiphy-

saires de l'exlrémilé siipérieiire du fémiu\ et aux fractures du massif

trochantérien ce//es f/es grand et pelit Irochanlers; le schéma ci-joint

(fig. 301) montre ces différentes variétés.

Fi^. 301. — Schéma des différentes fractures de l'extrémité supérieure du fémur, aa', décollement épiphysaire:

bb\ fracture sous-capitale; ce', fracture trans-cervicale ; dd', fraclure basi-cervicale :

ee', fracture trans-trochanté-

rienne ;

/■/■', fracture sous-trochanté-

rienne.

Très rares, elles ont été signalées pour la première fois par Birkett en 1869 ; Riedel, Braun en ont ensuite rapporté des observations. Bien que la radiographie en ait rendu le diagnostic plus facile, elles restent encore très rares ; Colin en rapporte trois observations dues à Durand et Destot; Moraveck, Robert, également chacun une (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Deux variétés s'observent :

10 Les fractures de la tête qui accompagnent une luxation; 2» Les fractures isolées de la tête.

Les premières, qui sont une complication des luxations de la hanche, sortent de notre cadre. La luxation, dans tous les cas, s'est faite en arrière. Les cas de Birkett, Braun, Riedel et un cas de Durand et Destot rentrent dans ce groupe.

Les fractures isolées seules nous arrêteront.

Le trait, à peu près sagittal ou oblique de haut en bas et de dedans en dehors, détache un fragment plus ou moins considérable.

11 commence en haut, sur la sphère capitale, soit au niveau du ligament rond, soit au-dessous de lui ; la partie supérieure de la tête, intacte, se continue avec le col. Dans les deux cas de Durand et Destot il était parallèle à la ligne de jonction de la tète et du col, la fracture était assez analogue à une fracture par décapitation, mais le trait portait sur la sphère articulaire et non sur le col (fig. 302). Dans le cas de Moraveck, le fragment isolé était détaché de la tête fémorale à la limite supérieure du col du fémur. ^f; ",""

^ fémorale

Tantôt les fragments sont en- Colin). grenés, tantôt le fragment inféro-

interne, libre, glisse légèrement en bas et bascule de dedans en dehors. La capsule articulaire et le ligament rond sont intacts.

Lorsque la fracture accompagne une luxation, le fragment peut se déplacer hors du cotyle.

(1) Birkett, Med. chir. Tran^act., 1869. — Bhaun, Arch. f. klin. Chir., 1891 — Colin, Thèse de Lyon, 1903. — Durand et Destot, Lyon méd., 1904. —Moraveck, CenlralbL f. Chir., 1912. — Riedel, Congr. ait. chir., 1885. — Robert, Annals of Surgery, t. XXIII, 1896.

ÉTIOLOGIE. —MÉCANISME. — Les fractures de la tête fémorale sont toujours de cause indirecte, ordinairement consécutives à un traumatisme appliqué sur la face postérieure du grand Irochanter. Chez le malade de Moraveck, cependant, ce fut la partie antérieure de la hanche qui porta sur un coin de fer.

U arrachement par le ligament rond ne saurait être invoqué pour leur production; ce ligament ne saurait, tout au plus, qu'arracher une écaille de la tête fémorale.

Ce sont des fractures par tassement de la tête contre le rebord du cotyle. Celui-ci, agissant comme un coin, fait éclater la tête fémorale, et, suivant le point de celle-ci où porte le choc, le fragment détaché est plus ou moins considérable. D'ailleurs, le rebord du cotyle peut se fracturer en même temps (Riedel), ce qui montre bien la réalité de ce mécanisme.

Le plus souvent, elles surviennent chez l'adulte jeune, fait important, car, à un âge plus avancé, la raréfaction des travées osseuses du col localise sur lui l'action du traumatisme.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Les symptômes sont peu nets; si la fracture accompagne la luxation, elle se cache sous les symptômes bruyants de celle-ci; si elle est isolée, elle prend le masque d'une contusion de la hanche.

L'impotence fonctionnelle est très accentuée, — quoique pas absolument complète, — constante et immédiate.

La région articulaire est le siège d'une douleur diffuse, la pression sur rinterligne réveille une douleur exquise.

Il n'y a ni déformation de la région, ni attitude vicieuse, ni raccourcissement du membre.

Au bout de quelque temps apparaissent des signes d'arthrite chronique de la hanche : raideurs, douleurs, atrophie et faiblesse musculaires, impotence relative, ankylose incomplète, craquements articulaires ; le blessé ne peut ni s'accroupir ni croiser les jambes, l'abduction et l'adduction sont douloureuses et entraînent le bassin.

Le diagnostic ne peut être fait que par la radiographie; la lésion est confondue, au début, avec une contusion de la hanche, plus tard avec une arthrite chronique post-traumatique ou rhumatismale de la hanche.

Le pronostic fonctionnel est grave en raison de la semi-ankylose douloureuse qu'entraîne la lésion.

TRAITEMENT. — Au début, il comporte rimmobihsation du malade dans une gouttière de Bonnet ou l'application d'une extension continue jusqu'à cessation des phénomènes réactionnels. On aura recours ensuite au massage, à la mobilisation, aux douches chaudes, à l'aérolhermothérapie. Dans certains cas graves, la résection de

la tête fémorale est à conseiller, le résultat orthopédique qu'elle donne étant habituellement satisfaisant.

CLASSIFICATION. — Le cylindre cervical peut se fracturer en divers points de son étendue. L'usage a, jusqu'ici, fait prévaloir, depuis Astley Gooper, la classification de ses fractures en intra et extra-capsulaires, division qui traduit l'importance pronostique que les anciens chirurgiens attribuaient aux traumatismes des grandes articulations.

Cette terminologie est anatomiquement incorrecte, car, si la capsule articulaire de la hanche, renforcée par le ligament de Bertin, s'étend, en avant, jusqu'à la ligne inter-trochantérienne antérieure, elle s'arrête, en arrière, à peu près à la partie moyenne du col, si bien que des fractures peuvent être extra-capsulaires en arrière et intra-capsulaires en avant; d'où la nécessité de créer pour elles une troisième catégorie de fractures mixtes (1).

En fait, l'étude attentive des pièces anatomiques et des radiographies montre que le trait de fracture peut siéger, sur le col fémoral, en trois points principaux, et qu'à ces situations correspondent des types anatomo-cliniques différents, et avec Delbet nous distinguerons :

10 Des fractures siégeant à l'union de la tête et du col : fractures sous-capitales ou fractures par décapitation ;

20 Des fractures siégeant à la partie moyenne du col : fractures trans-cervicales ;

30 Des fractures siégeant à la base du col, c'est-à-dire à l'union du col et du massif trochantérien : fractures basi-cervicates ou cervicotrochantériennes ;

40 Des décollements épiphysaires de la tête fémorale.

La figure 301 montre ces différentes variétés.

FRÉQUENCE. — D'une façon globale, les fractures du col du fémur sont très fréquentes; sur un total de 378 fractures du fémur, Walker en compte 112 du col. Alors que Gûrlt estimait les fractures de la diaphyse fémorale neuf fois plus fréquentes que celles du col, les statistiques récentes montrent que les fractures de l'extrémité supérieure et celles de la diaphyse s'observent en proportion à peu près égales. Plagemann, sur 150 fractures du fémur, en compte 74

(1) KocHER, en 1896, établit pour les fractures de rextrémitc supérieure du fémur la classification suivante :

L Fractures supra-trochantériennes: | f' t^actures sub-capitales

1 h. hiactures mter-trochautenennes.

II. Fractures infra-trochantériennes : i f" I^>actures per-trochantéricnnes.

b. fractures sous-trochanteriennes.

delà diaphjse et 73 de rextrémité supérieure, soit 40 p. 100. Elles sont rarement bilatérales (5 fois sur 105, Kotzenberg) (1).

La fréquence relaliuz des diverses variétés de fractures du col fémoral a été très diversement appréciée. Malgaigne, Cooper, Lossen, tenaient les fractures intra-capsulaires pour aussi fréquentes que les fractures extra-capsulaires ; elles étaient beaucoup plus rares pour Amédée Bonnet, Nélaton, Hamilton ; Hennequin donne la proportion de une fracture intra-capsulaire pour quatre fractures extra-capsulaires.

En fait, en ne tenant compte que des statistiques récentes avec vérification radiographique, les fractures basi-cervicales occupent le premier rang comme fréquence: viennent ensuite les fractures rtrans-cervicales, en dernier lieu les fractures sous-capitales, de beaucoup les plus rares, exceptionnelles même pour certains auteurs (2).

Ag-e. — Sexe. — Il est de notion courante que les fractures du col fémoral s'observent surtout chez les sujets âgés et sont plus fréquentes chez la femme que chez Thomme. Malgaigne ne rapporte, dans son traité, qu'une seule observation de fracture du col avant dix ans, et, sur 308 cas, ne compte que U fractures au-dessous de cinquante ans.

Cette opinion est inexacte. Ces fractures, en effet, sont très fréquentes chez Tadulte ; c'est ainsi que sur 67 fracturés du col fémo-

(1) Voy. : Anthony, Thèse de Lyon, J899. — Auvray, Bail. Soc. chir. Paris, 6 déc. 1913, — Donnai,, Thèse de Paris., 1914. — Buscarlet, Rev. méd. de la Suisse romande, 1912. — Ghaput, BulL Soc. chir. Paris, 16 février 1909. — (^hapotin, 7 hèse de Paris, 1903-04. — Gope, Annals of Surg., t. LIV, 1911. — Criiet et MovnE, BulL Soc. anal. Paris, 10 janvier 1913. — Delage, BulL. Soc. anal. Paris, 1896. — Delbet, Bull. Acad. méd., 3 nov. 1908 et 11 juin 1912; BnlL Soc. chir. Paris, 1909. — Delpv, Thèse de Lyon, 1902. — F'erraton, Bull. Soc. chir. Paris, 2 juin 1914. — Carleton Fli^t, Annals of Surg., t. XLVIII, 1908. — Gallie, The Canada Lancet, septembre 1907. — Gallois et Bosquette, /îerug de chir., 1908, t. XXXVII, p. 502. — Gangolphe, Lyon médical, 1906. — Gangolphe et Pmsson, Lyon chirurgical, février 1914. — Gauchet, Thèse de Paris, 1895-96. — Géraud, Bull. Soc. chir. Paris, 1902, p. 275. — Grline. Zeit. f. orlhop. Chir., 1912, Bd. X.\:X. — Hennequin et Kiiss, Presse méd., 22 déc. 1909. Lauper, Centr. Blatt. f. Chir., 1909. — Lejars, Congr. franc, de chir., 1894, et Bull. Soc. chir. Paris, 28 avril 1914. — LÉVY, Berl. klin. Woch., 1912. — Lo.nhard, Beitr. z. klin. Chir., 1911. — Mabille, Thèse de Paris, 1912. — Mauclaire, Bull. Soc. chir. Paris, 4 mars et 27 avril 1909. — Mauclaire et Olivier, Arch. gén. de chir., 1908. — Mermet, Bull. Soc. chir., Paris, 1896 — Mignot, Thèse de Paris, 1913. — Mouchet, Bull. Soc. chir. Paris, 1902. — Nélaton, //)id., 1910. — Painter, Americ. Journ. of orthop. Surg., 1904. — Paperno, inaugr. Dissert. Kœnigsberg-, 1907. — Plaziat, Thèse de Bordeaux. 1910-11. — Potherat, Bull. Soc. chir., Paris, 23 mars 1909. — ScHœ- MAKER, Zeit. f. orthop. Chir . 1908, Bd. XIX. — Riese, Deut. med. Woch., 1900. — Siraud, Soc. chir. Lyon, 1902. — Thiem, XXVl^ Congr. ail. de chir., 1898. — TixiER, Lyon médical, 1908. — Ville, Semaine médicale, 1909. — Vincent, Bull. Soc. chir. Paris, 27 avril 1909. — Walker, Annals of Surg., 1908, t. XLVIII, et 1911, t. LUI.

(2) Plagemann donne la statistique suivante : fractures sous-capitales, 2; fractures trans-cervicales, 20 ; fractures basi-cervicales inter-troclian tériennes, 5 ; fractures basi cervicales cervico-trochantcriennes, 24 ; décollements épiphysaires, 4.

rai, Walker compte : 9 sujets au-dessous de trente ans, 21 entre trente et cinquante ans, 2-2 de cinquante à soixante ans et 15 audessus de soixante-dix ans.

Whitman, le premier, a attiré l'attention sur la fréquence relative de la fracture du col chez lenfant et ladolescent, jusqu'à lui considérée comme exceptionnelle, le décollement épiphysaire étant la règle (1). Kirmisson, Frœlich, Lombard, Rocher, Worms et Hamant en France, Pels-Leuden,Mayer, Kotzenbergà l'étranger ont confirmé cette opinion. Worms et Hamant, en 1911, en pouvaient réunir 85 observations dont plusieurs personnelles.

Elles sont plus fréquentes de zéro à dix ans que de dix à vingt ans, dans la deuxième enfance que dans Tadolescence ; c'est ainsi que, sur 20 fractures du col du fémur, Whitman en compte 16 avant dix ans et 4 seulement après seize ans. Haldenwang, sur 24 fractures du col observées chez l'enfant et l'adolescent, en trouve 17 de zéro à dix ans, et 7 de dix à vingt ans.

En ce qui concerne la fréquence relative des diverses variétés de fracture en rapport avec Tâge, il est également classique d'adme'.tre que les fractures intra-capsulaires (sous-capitales) sont l'apanage à peu près exclusif des vieillards et les fractures extra-capsulaires (cervico-lrochanlériennes) celui des adultes.

Malgaigne avait déjà réagi contre cette répartition trop absolue et monlré que les fractures intra-capsulaires pouvaient s'observer chez les adultes jeunes. La radiographie a confirmé cette opinion.

S'il est vrai que les fractures sous-capitales sont plus fréquentes chez le vieillard, elles s'observent cependant chez l'enfant (2 fois sur 20, Haldenwang) et l'adolescent, et sont loin d'être rares chez l'adulte (Legrain, Cope, Flint). Sur 11 fractures de cet ordre, Plagemann trouvait 3 sujets de trente à cinquante ans et 8 de cinquante à quatre-vingt-dix ans.

Les fractures trans-cervicales^ comme les précédentes, ont été observées chez l'enfant et l'adolescent (9 fois sur 20, Haldenwang) ; elles ont été maintes fois signalées chez l'adulte, chez des soldats en particulier, et paraissent être aussi fréquentes chez lui que chez le vieillard (2).

(1) En 1903, HoFFA rassemblait 83 cas de décollement de l'épiphyse supérieure du fémur contre 4 cas de fracture vraie du col chez l'enfant et Tadolescent, et, avec lui, Sprengel, Uesse, LoRE^z soutenaient la tiès g^énérale frequence des décollements épiphysaires et, inversement, la rareté des fractures du col. Far contre, Frœlich, sur 6 cas personnels, a observé 3 décollements épipliysaires et 3 fractures du col; Worms et Hamant ont recueilli 9 cas personnels de fracture en un temps limité.

(2) Sur 20 fractures de cet ordre, Plagemann en compte 2 de trente et un à quarante ans, 5 de cinquante à soixante ans et 13 de soixante à quatre-vingt-dix ans . mais cette proportion semble trop faible. D'après nos recherches, en ce qui concerne l'adulte, le maximum de fréquence des fractures trans-cervicales s'observe <îhez l'adulte et non chez le vieillard.

Les fractures basi-cervicales peuvent également s'observer aux trois périodes de la vie. C'est la variété la plus fréquente chez Tenfant et l'adolescent (12 fois sur 24, Noble); elles sont également très^ fréquentes chez les adultes de trente à cinquante ans, exposés à des traumatismes violents (1), mais, contrairement à l'opinion classique, c'est chez le vieillard qu'elles présentent leur maximum de fréquence. Sur 29 cas, Plagemann en compte 5 de trente à cinquante ans, et 24 de cinquante à quatre-vingt-dix ans, dont 13 de soixanle-dix à quatre-vingt-dix ans.

En somme, à l'opinion classique qui fait, en quelque sorte, de la fracture du col fémoral un accident à peu près exclusif à la vieillesse, il faut substituer celle-ci :

lo La fracture du col fémoral s observe à tous les âges, inais avec prédilection aux deux époques extrêmes de la vie : l'enfance et Vadolescence d'une part, la vieillesse d'autre part ;

2° De toutes les fractures du col, la variété basi-cervicale est la plus fréquente, et c'est chez le vieillard quelle présente son maximum' de fréquence ;

30 La fracture sous-capitale est de beaucoup la plus rare, et elles'observe chez l'adulte aussi bien que chez le vieillard.

ÉTIOLOGIE. — 11 est, pour la production des fractures du col fémoral, des causes prédisposantes et des causes efficientes.

Causes prédisposantes. — Au premier rang se place Vostéoporose sénile.

Entre les deux faisceaux trabéculaires existent, dans le col d'unepart, dans le grand trochanter d'autre part, des zones raréfiées, amorces des géodes qui se développent sous l'influence de l'ostéoporose sénile.

A partir de cinquante ans, les trabécules spongieuses se résorbent dans le col, la tête et le grand trochanter. Le canal médullaire diaphysaire semble, en quelque sorte, se continuer dans l'épiphyse supérieure, le grand trochanter se creuse d'une géode volumineuse,, l'arc d'Adams et l'éperon de Merckel s'atrophient, la fragilité du coi et de la tête augmente. Les deux points de moindre résistance sont : d'une part l'union du col et du massif trochantérien, d'autre part l'union du col et de la tête. On conçoit que, par suite de cette raréfaction osseuse, une violence des plus minimes suffise à rompre le col fémoral chez un vieillard ; c'est ainsi qu'on en a vu se fracturer le col en marchant, ou même dans leur lit, sans aucune violence, à l'occasion d'un simple mouvement de torsion.

(1) Les fractures à la base du col sont très fréquentes chez les adolescents; cliez l'adulte, au contraire, le trait tend à se rapprocher de la tête fémorale; cette divergence tient peut-être à ce que, chez l'enfant ou l'adolescent, les traumatisme^ de la région céphalique aboutissent plutôt à un décollement épiphysaire..

En outre, Tostéoporose étatit plus précoce chez la femme que chez rhomme, les fractures du col seront plus précoces et plus fréquentes chez cette dernière.

Des altérations osseuses préalables, se traduisant, au point de vue anatomo-pathologique, par la dégénérescence graisseuse ou Tostéite raréfiante, et reconnaissant comme cause des états pathologiques antérieurs, peuvent également diminuer la résistance du col fémoral et favoriser sa fracture. De ce nombre sont, chez l'adulte, le tabès (1), chez Tenfant et l'adolescent, le rachitisme, la coxalgie, Tostéomyélile, la luxation congénitale de la hanche, etc.

L'altération trophique de. cause encore imprécise — rachitisme prolongé ou tardif, le plus souvent — qui aboutit à la diminution de Tangle d'inclinaison du col, c'est-à-dire à la coxa vara primitive essentielle de l'adolescent, accroît la fragilité du col; une coxa vara essentielle peut se compliquer, plus ou moins tardivement, de fracture du col. Le traumatisme, invoqué par quelques-uns comme cause primordiale de la déviation, n'interviendrait qu'à titre de cause aggravante ou révélatrice d'une lésion méconnue jusque-là (2).

C'est là un point qui semble actuellement acquis; les deux pathogénies existent concurremment : une fracture peut faire, sur un col sain, et par consolidation vicieuse, une coxa vara traumatique ; une fracture peut se produire sur un col déjà atteint de coxa vara essentielle. L'altération primitive du col explique ces fractures qui surviennent, chez l'enfant comme chez le vieillard, après un traumatisme insignifiant (danse, saut, etc.), ou même sans violence initiale (Gangolphe), pendant la marche (Perdu), véritables fractures spontanées.

Causes efficientes. — Ce sont, soit des violences directes, soit des violences indirectes.

Les premières se résument à des chutes ou à des chocs sur le grand trochanter, le plus souvent sur sa face externe, quelquefois au-dessous, sur la diaphyse (Tytgat et van de Waghe). L'intensité de la violence est variable, suivant que la chute se fait de plain-pied ou d'une certaine hauteur. Dans tous les cas, le mécanisme est le même. La pression latérale tend à fermer l'angle cervico-diaphysaire et l'angle capitato-cervical, le col se brise à son point de moindre résistance, soit à son union avec la tète, soit à sa partie moyenne, soit à sa base. En outre, si la violence est suffisante, la fracture s'accompagne de pénétration.

' (1) Nous signalons la fréquence relative des fractures spontanées du col fémoral au cours du tabès, Jaboulay, Dkstot, Heï^se, etc., en ont réuni plusieurs cas observes aux différents stades de i'afl'cction.

(2) Gangolphe estime que la lésion pourrait résulter d'une hyperactivité de la région juxta-épiphysaire, hyperactivité se traduisant par une coxa valga quand le tissu de récente formation est assez résistant, et par un collum flexum quand la consistance du col vient à diminuer [Lyon chir.^ mai 1912).

La chute peut se faire sur les faces antérieure ou postérieure du grand trochanter ; la fracture se produit encore par flexion ; les deux extrémités du col étant fixées, Tune par le colyle, Tautre par la contraction des muscles pelvi-trochantériens, la violence tend à redresser ou à exagérer la courbure à convexité antérieure du col, -et le brise au point maximum de la courbe.

Les fractures indirectes succèdent à des chutes sur les pieds ou les genoux, le membre inférieur étant en abduction marquée (1). La fracture se fait alors, soit par tassement, soit par flexion du col. Dans le premier cas, le sourcil cotyloïdien vient heurter la base de la tête et, agissant comme un coin, la détache du col (Tillaux). Dans le second cas, le col, auquel la diaphyse fémorale transmet la résistance du sol, et qui supporte la puissance représentée par le poids du corps, s'infléchit ; Tangle diaphyso cervical se ferme et le col se fracture, ordinairement à sa base. Kochera réalisé expérimentalement ce type de fracture en percutant fortement la tête d'un fémur dont les condyles reposaient sur un plan résistant.

C'est encore au mécanisme de la flexion, aidée peut-être de l'arrachement ligamenteux, que ressortissent les fractures observées à la suite d'une simple surcharge du tronc, sans altération préalable du tissu osseux. Rietz (2) en a observé trois cas chez des hommes qui, portant une lourde charge, et descendant d'une échelle, firent un saut de un mètre.

h' adduction et surtout V abduction forcée (grand écart), la torsion du membre inférieur peuvent produire des fractures par décapitation (Rodet) ou des fractures basi-cervicales. C'est à ces causes que ressortissent les fractures du col qui surviennent au cours de la réduction des luxations congénitales ou des luxations anciennes de la hanche, voire même des luxations simples, récentes.

Un violent mouvement de torsion du tronc, le membre inférieur restant fixé, fracture souvent le col fémoral à sa base. Cooper a vu une femme âgée se briser le col en se tournant brusquement vers un tiroir placé derrière elle, alors que son pied, rencontrant une saillie du plancher, ne suivit pas le mouvement du tronc. C'est le mécanisme que Griine, von Saar, etc., ont observé dans les fractures inter-trochantériennes consécutives aux accidents du ski.

Dans ces cas, la fracture reconnaîtrait pour cause un arrachement ligamenteux; le ligament de Bertin arrache le col suivant la ligne inter-trochantérienne antérieure qui répond précisément à son insertion.

(1) Brun, élève cI'Amédée Bonnet, de Lyon ( Th^se de Paris, 1841^ déclare qu'il n'a jamais pu obtenir expérimentalement de fracture du col fémoral à la suite d'une chute verticale sur les pieds ou sur les genoux. Pour qu'il y ait fracture, il faut qu'il y ait choc sur la région trochantérienne ; la fracture est alors extra-capsulaire.

(2) Rietz, Arc/i. f. Unfall. Chir., 1898.

Dans ces fractures indirectes, la fracture est primitive, la chute secondaire ; le sujet tombe parce qu'il s'est fracturé le col. Lorsque cette chute se fait sur le grand trochanter, la fracture peut se compliquer d'une pénétration des fragments, elle-même secondaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous envisagerons successivement les fractures de Tadulte et celles de l'enfant.

a. Fractures chez radiilte. — Quelques fractures incomplètes ont été signalées chez l'adulte et le vieillard. A. Gooper, Adams, Hervé de Chégoin, Malgaigne, en avaient observé des cas vérifiés à l'autopsie (1). Itoa vu, chez un vieillard de quatre-vingt-quatre ans, le col fracturé en avant, intact à sa partie postérieure, et Sûdeck a observé, chez un adulle, une infraction de la corticale du bord supérieur du col du fémur par pression de Tacétabulum dans un mouvement d'abduction.

En fait, ces fractures sont exceptionnelles et ne méritent pas qu'on en tienne compte.

Les fractures complètes sont la règle chez l'adulte. Nous en étudierons successivement les différents types anatomiques.

i° Fractures sous-capitales. [Synonymes: fractures par décapitation (Delbet) , fractures sous-céphaliques , anciennes fractures intra-capsul a ires.]

Le trait de fracture, oblique en bas et en dedans, habituellement exactement perpendiculaire à l'axe du col, passe à l'union de la tête et du col et se trouve, par suite, tangent au bord du sourcil colyloïdien (t2) (fig. 303).

La surface de fracture est ordinairement „.

,., . , ,, , , Fig. 303. — t raclure sous.

irreguhere, sinueuse, dentelée ; les deux capitale du col du fémmfragments, ou bien sont libres, ou bien se (schématique). pénètrent, d'où deux sous-variétés.

a. Fractures avec pénétration. — C'est l'extrémité interne du col qui pénètre dans la tête. Malgaigne, Dupuytren, Bigelow, Helferich, avaient prouvé l'existence de ce type par des pièces anatomiques ; il était, toutefois, considéré comme exceptionnel. La radio-

(l) La pièce 188 h du Musée Dupuytren, i-ecueillie par Malgaigne, est une fracture sous-capitale incomplète.

■ (2) La fracture sous-capitalc peut accompagner une luxation du fémur, les cas en sont rares. Sur les 14 cas réunis par Wippermann et Haaulton, Stimson n'en retient que 3 dus à Tunnecliff, Post, Lossen, auxquels il faut ajouter ceux, plus récents, de Monks (2 cas) (A;i/ia/s of Surg., t. LIV, 1911), HoEFTMxy y {Dent. med. Woch., Bd. XXX) et Grile (Annals of Surg., t. XIII, 1891).

J. TANTON

graphie a montré sa fréquence relative (1 cas sur 6, Walker). La pénétration est quelcfuefois complète et régulière, ordinairement incomplète et irrégulière, plus marquée à la partie inférieure

Fig. 304. — Fracture sous-capitale du col fémoral avec pénétration du col dans la sphère capitale. Ostéophytes péri-articulaires. Adduction du membre inférieur, élévation du bassin du côté fracturé (Delbet, cl. Gontremoulins).

et postérieure du col, la compacte postéro-inférieure du col, c'est-àdire l'arc d'Adams, plus résistant, s'enfonçant davantage dans le tissu spongieux de la tête (fig. 304) (l).

Les deux fragments peuvent se pénétrer par leur partie inférieure seulement et bâiller en haut, d'autres fois la pénétration se fait

(1) La pénétration peut s'accompagner d'éclatement de la tête fémorale, fait -analogue à ce qui s'observe dans les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus ; la pièce 188 du Musée Dupuytren en est un exemple.

dans toute la hauteur de la surface fracturée, mais, ordinairement, le fragment cervical déborde en haut le bord supérieur de la tète.

L'orientation de la tête fémorale peut être respectée par la pénétration ; le plus souvent, elle se trouve moditiée. Dans la grande majorité des cas, la tête subit un mouvement de rotation qui la porte en bas et en arrière, si bien qu'elle ne se trouve plus dans le prolongement du col et fait avec lui un angle à sinus inférieur ; il y A coxa vara sous oajiixta-capitale (1) (fig. 304).

Le col est raccourci, le grand trochanter se rapproche de l'ilion en même temps qu'il subit un mouvement d'ascension qui le rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure. La diaphyse fémorale se met en adduction et rotation externe, du fait de la pénétration.

Plus rarement, la déviation de la tête se fait en sens inverse, en coxa valga, la tète se porte en haut et en dehors, l'angle de direction se rapproche de l'angle droit, le grand trochanter s'abaisse et le membre se place en abduction (Voy. fig. 321, p. 522).

p. Fractures à fragments libres. — Ce sont les plus fréquentes des fractures sous-céphaliques.

La tète fémorale, ou bien reste en place, ou bien bascule de telle sorte que sa surface cartilagineuse déborde en bas le rebord du €otyle et regarde en dedans et en bas, et non en dedans et en haut comme normalement (2) (fig. 305). En même temps, elle tourne légèrement d'arrière en avant sur son grand axe; il est exceptionnel de lui voir exécuter un mouvement de rotation complète, qui porte en dedans la surface fracturée et en dehors la surface cartilagineuse (Flint).

Le fragment externe, obéissant à l'action du psoas et des pelvitrochantériens, subit un mouvement de rotation en dehors qui porte «n avant la surface de fracture du col; en outre, il est attiré en dedans et en haut, si bien qu'il chevauche plus ou moins la tête et que le membre inférieur se trouve raccourci.

Si la capsule est intacte, l'ascension immédiate du fragment externe diaphysaire est minime; elle a comme limite lalimite d'élasticité de la capsule. Le raccourcissement du membre n'est jamais considérable etvariedeO°°^,5 à 2 centimètres; il est plus considérable si la capsule est partiellement déchirée (3).

Ce raccourcissement augmente d'ailleurs dans les jours qui suivent la fracture ; c'est le raccourcissement secondaire, sur lequel nous reviendrons.

En outre, les adducteurs attirent la diaphyse fémorale en dedans et mettent le membre en adduction plus ou moins forte, souvent

(1) La déformation qu'entraîne une fracture sous-capitale porte sur l'angle d'ALSBKRG et non sur l'angle d'inclinaison.

(2) Il est exceptionnel de voir la tête basculer en sens inverse et s'orienter de telle façon que la surface de fracture regarde en bas et la surface cartilagineuse en haut.

(3) Brun a montré qu'après section complète de la capsule, le fragment inférieur peut s'élever de 6 à 8 centimètres.

extrême, en même temps que le bassin se relève du côté fracturé. En résumé, les fragments se chevauchent, les surfaces de fracturene se correspondent plus, — condition tout à fait favorable à la production de pseudarLhroses; — Tascension du fragment externe et

Fig. 305. — Fracture sous-capitale à fragmenls libres avec grand déplacement. Ascension de la diaphyse et du col, rotation du col en avant, rotation de la tète en bas et en dedans, adduction du fémur (semi-schématique).

l*adduction du membre sont des phénomènes secondaires ayant comme cause, soit des efforts faits par le blessé pour se relever^ soit, et le plus souvent, la rétraction musculaire.

20 Fractures trans-cervicales. (Synonymes : fracture collifemoris inlermediœ^ ancienne fracture mixte du col fémoral.)

Le trait passe, ordinairement, à la partie moyenne du col. Il est, soit exactement perpendiculaire à Taxe du col, soit oblique de haut en bas et de dedans en dehors, ou de dehors en dedans, habituellement irrégulier, sinueux et plus ou moins dentelé.

Son obliquité peut être très marquée : il commence alors, en haut et en dehors, dans la cavité digitale, et finit, en bas et en dedans, à l'union du col et de la tête, ou bien, inversement, va du voisinage de Fépiphyse en haut, au petit trochanter en bas (fig. 306). Sur la

face antérieure du col, le trait passe en dedans de l'insertion capsuaire, en dehors sur la face postérieure. La capsule est ordinairement intacte, quelquefois déchirée. La

Fig. 306. — Fractures trans-cervicales. Direction du trait (schématique).

fracture est, dans la plupart des cas, sans pénétration ; le fragment externe se place en rotation externe et présente en avant sa surface

Fig. 307. — Fracture trans-cervicale à trait oblique en bas et en dedans (Collection personnelle).

fracturée ; le déplacement reproduit celui des fractures souscapitales.

Lorsque la pénétration existe, elle se limite à Tangle inférieur du col (fig. 307) ; la tête fémorale bascule en bas et en dedans, la diaphyse subit un mouvement d'ascension et se met en adduction.

Le raccourcissement immédiat est minime, comme dans les frac-

tures sous-capitales, surtout si la capsule est intacte; le raccourcissement secondaire, qui reconnaît les mêmes causes, peut atteindre 5 à 6 et même 8 centimètres.

3o Fractures basi-cervicales ou cervico-trochantériennes

(Delbet). (Synonyme : fractures exlra-capsulaires.)

D une façon générale, le trait de fracture, oblique en bas et en

dedans, part de Tempreinte digitale du grand trochanter, court, à la base du col, le long de la ligne inter-trochantérienne antérieure et aboutit, en bas, dans la fossette sus-trochantérienne , au-dessus du petit trochanter qui fait toujours partie du fragment inférieur (fig. 308).

C'est la fracture inter-trochantérienne de Kocher.

D'autres fois, le trait aboutit au-dessous du petit trochanter qui fait alors partie du fragment cervico-capital.

Exceptionnellement, le petit trochanter se trouve détaché de la diaphyse sous forme d'un troisième fragment isolé.

Pour Malgaigne, toute > fracture détachant le col près

de sa base s'accompagnait de pénétration. Cette assertion est inexacte, et les constatations radiographiques ont démontré qu'un certain nombre de ces fractures ne présentaient aucune pénétration (1) (Demoulin, Potherat).

En fait, deux éventualités peuvent s'observer, créant deux variétés de fractures :

a, 'Lq^ fractures à fragments libres, sans engrènement ni pénétration ;

b. Les fractures avec pénétration.

a. Fractures à fragments libres, sans engrènement ni pénétration. — Le fragment diaphysaire, attiré en haut et en arrière par les muscles pelvi-trochantériens, subit un mouvement d'ascension plus ou moins marqué et se place en rotation externe, la surface de fracture regardant en dedans et en avant, le fragment cervico-capital se met en abduction forte, il devient horizontal ; les deux

(1) Walkfr, sur un total de 29 fractures basi-cervicales, en trouve 18 avec et 11 sans pénétration.

Fig. 308. — Fracture basi-cervicale (intertrochantérienne) à fragments libres. Ascension de la diaphyse, abduction du fragment cervico-capital (Collection personnelle).

fragments forment un angle à sinus postérieur, le trait de fracture bâille plus ou moins largement en avant et en haut (Voy. fig. 308). Assez souvent le fragment cervico- ,.-----. ^

capital passe en avant du fragment diaphysaire dont il chevauche la face antérieure.

b. Fractures avec pénétration.

— [Synonymes : fractures collotrochantericœ ; fractures en Y (Kocher) ; fractures à trois fragments] (1).

La pénétration peut être partielle, sans éclatement ni fissure du grand trochanter, limitée à l'angle inféroexterne et au bord postérieur du col. C'est la lame sous-trochantérienne de Rodet, l'éperon de Merckel qui a pénétré dans le tissu spongieux du grand trochanter (fig. 309).

Le plus souvent, elle est totale ; elle se fait sur toute la hauteur de

Fig. 309. — Fracture basi-cervicale du col fémoral avec pénétration partielle et déformation en coxa vara. Le trait pointillé représente la direction normale du col.

Fig-. 310. — Fracture basi-cervicale avec pénétration totale du col dans le massif trochantérien. Coxa vara traumat ique. On voit, sur la photographie, les deux géodes du col et du grand trochanter (Musée du Val-de-Grâce).

(1) KocHER les décrit sous le nom de fractures inter trochantériennes et per-trochantériennes, ou fractures en Y. L'appellation est défectueuse, car elle ne met pas en vedette l'éclatement du grand trochanter, conséquence de la large pénétration du col dans ce massif.

la surface de fracture du col, mais elle est toujours maxima au niveau de Tangle inféro-externe du col.

Chez le vieillard, cette pénétration est facilitée par l'ostéoporose du grand trochanter qui se trouve creusé d'une géode volumineuse. Les rares trabécules osseuses qui persistent sont effondrées par Téperonde Merckel (fig. 310). Toutefois, en même temps qu'elle facilite la pénétration, la géode la rend moins stable ; il y a pénétration et non enclavement. Aussi n'est-il pas rare de voir, au bout de quelque lemps, les fragments se désenclaver.

La pénétration est ordinairement irrégulière, plus marquée sur l'une des faces, antérieure ou postérieure, du col, en règle générale sur la. îace postérieure. Ce fait s'explique par la disposition anatomique même du grand trochanter, dont la plus grande partie de la masse déborde, en arrière, la face postérieure du col. Le col se trouve donc plus court en arrière qu'en avant. Les deux fragments font entre eux un angle à sinus postérieur, le membre inférieur se met en rotation externe (1). L'angle de déclinaison du fémur se trouve diminué jusqu'à, parfois, devenir nul.

Exceptionnellement, la pénétration est plus marquée en avant ; le col est alors plus court en avant qu'en arrière et le membre inférieur se met en rotation interne.

En pénétrant dans le grand trochanter, le col le fait éclater. Le nombre des traits de fracture secondaires et des fragments est variable. II est toutefois un type habituel, de beaucoup le plus fréquent, qui comporte trois fragments et qui est le suivant :

Le trait principal détache le col fémoral parallèlement à la ligne inter-trochantérienne antérieure. Le massif trochantérien est fendu sur sa face externe et depuis son sommet, par un trait oblique en bas, en arrière et en dedans, qui, ou bien rejoint le trait basi-cervical de la face postérieure immédiatement au-dessous du col, dans la fossette pré-trochantérienne, au-dessus du petit trochanter qui reste adhérent à la diaphyse, ou bien, au contraire, se termine sur la face interne de la diaphyse au-dessous du petit trochanter qui fait alors partie du fragment intermédiaire.

Les trois fragments sont constitués de la façon suivante :

1° Un fragment cervico-capital, comprenant la tête et le col, ce dernier détaché au ras de son insertion trochantérienne ;

20 Un fragmentgrand trochantérien, quelquefois bi-trochantérien ;

30 La diaphyse fémorale à laquelle reste habituellement adhérent le petit trochanter (fig. 311").

Le fragment grand trochantérien devient bi-trochantérien si le trait passe au-dessous du petit trochanter.

(1) KocHER considère la rotation externe comme la conséquence de l'inégalité de résistance du col, plus faible en arrière et, par conséquent, plus largement écrasé à ce niveau dans la chute sur le grand trochanter.

Suivant la violence du choc et, par suite, delà pénétration, ou bien les fragments trochanlériens restent au contact, maintenus par le surlout fibro-périostique et les puissantes insertions musculaires qui se font sur l'apophyse, ou bien, au contraire, l'éclatement du massif s'accompagne de dislocation des fragments.

Celte fracture, déjà bien décrite par A. Cooper, par Malgaigne,

Fig. 311. — Fracture cervico-trochantérienne avec éclatement du grand trochanter (fracture à trois fragments) vicieusement consolidée. Goxa vara traumatique juxta-trochantérienne. — a, face antérieure ; b, face postérieure montrant le fragment postérieur bi-trochanLérien (Musée du A'^al-de-Gràce).

sous le nom de « fracture du grand trochanter et de la base du col », était considérée comme le type habituel de la fracture « extracapsulaire ». Nous répétons que c'est la forme la plus fréquente de la fracture cervico-trochantérienne à trois fragments.

Le petit trochanter peut être complètement isolé delà diaphyse par un trait de fracture qui parcourt sa base. Il entraîne ordinairement avec lui, par sa partie inférieure, un copeau diaphysaire plus ou moins long, taillé en bec de flûte à pointe inférieure. La fracture est

alors à quatre fragments : col et tète, grand trochanter. petit Irochanter, diaphyse (fi^. 312).

Un autre type assez fréquent est la fracture en Y . Le grand trochanter est détaché à sa base par un trait plus ou moins horizontal ou oblique qui se branche sur le trait basi-cervical inter-trochantérien. Le fragment grand-trochantérien, attiré en haut et en dehors, bascule sous la traction des muscles pelvi-trochantériens (fig. 313).

En pénétrant le massif trochantérien, le fragment cervico-capital

Fig. 312. — Fracture cervico-trochantérienne avec éclatement du grand trochanter (fracture à quatre fragment^). Abduction forte du fragment cervico-capital. Coxa vara traumatique (Delbet, cl. Contremoulins).

se désoriente. Cette désorienlation peut se faire suivant deux types, Tun habituel, classique, Tautre plus rare :

1° La pénétration se fait à angle droit; c'est le type classique. Le col se place horizontalement, en abduction extrême; il en résulte une asceiision de la diaphyse fémorale qui amène le bord supérieur du grand trochanter sur le même plan que le bord supérieur de la tête fémorale ou même sur un plan plus élevé; Fangle d'inclinaison se ferme jusqu'à l'angle droit ou même au delà, il y a coxa vara juxia-troc/iantérienne traumatique (1) (Voy. fig. 311 et 312). Le

(1) Dans les chutes sur le gi-and trochanter, la violence présente deux composantes : une horizontale, qui fait l'enclavement; une verticale, qui est probablement la cause de l'ascension du grand trochanter et de la diaphyse. Lorsque la

membre inférieur se trouve raccourci de la quantité dont est diminué l'angle d'inclinaison, — ce raccourcissement varie entre 2 et 4 centimètres — ; en outre, il se place en adduction.

20 La pénétration se fait à angle très obtus ; dans quelques cas même, le col continue en ligne droite la diaphyse (Ditzer, Lardy,

Fig. 313 — Fracture cervico-trochantérienne avec pénétration et éclatement du grand trochanter (variété en Y (Dclbet, cl, Gontremoulins).

Fig. 314. — Fracture basi-cervicale du col fémoral avec pénétration. Goxa valga traumatique. Abduction du membre (Radiographie du cas de la figure 300) (Collection personnelle).

Thiem, Destot et Bérard, etc.); il y a coxa valga juxta-trochantérienne (fig. 314); le membre se place alors en abduction forte (Voy. fig. 300, p. 483). Ces cas sont exceptionnels.

b) Fractures chez Tenfant. — Elles sont complètes ou incomplètes.

1° Fractures complètes. — Les trois variétés: sous-capitales, trans-cervicales et cervico-trochantériennes s'y observent.

Les fractures sous-capitales, dont le trait passe dans la zone juxtaépiphysaire, se confondent avec les décollements épiphysaires dont il est ordinairement très difficile de les distinguer, même avec Laide de la radiographie (fig. 315).

Les fractures trans-cervicales sont également peu nombreuses.

violence est moyenne, le col est fixé solidement par son enclavement dans le tissu spongieux environnant, mais, quand la pénétration est suffisamment considérable pour briser le trochanter, la résistance au déplacement vertical disparaît et la composante verticale de la violence produit un déplacement et un raccourcissement considérables, l'angle d'inclinaison devient droit (Cope).

Les fractures basi-cervicales ou cervico-trochantériennes sont de beaucoup les plus nombreuses, à l'inverse de ce que l'on observe chez l'adulte, chez lequel les fractures se font, de préférence, dans le voisinage de la tête (1).

Dans ces dernières, le trait suit la ligne inter-trochantérienne antérieure (fig. 316). ?>œlich Ta vu se bifurquer et affecter la forme

Fig. 315. — Fracture juxta-épiphysaire (sous-capitale) du col du fémur chez un adolescent de dix-sept ans (Woi^ms et Hamant).

d'un Y, les deux branches de l'Y isolaient un troisième fragment en forme de coin à base supérieure.

Dans la grande majorité des cas les fragments sont libres (11 fois sur 13, Haldenvvang) ; les fractures avec pénétration du col dans le massif trochantérien sont exceptionnelles. Le fragment cervicocapital se met en abduction forte, il devient horizontal et son axe fait un angle droit avec celui de la diaphyse ; le fragment externe ascensionne et subit un mouvement de rotation externe qui porte sa surface de fracture en avant et en dedans.

Quant à la tête, elle exécute ordinairement un mouvement de des-

(1) Sur 23 fractures complètes du col chez l'enfant, Haldekwang (Beitr. z. kliii. Chir., Bd. LXIX) trouve : 8 fractures de la région trochantérienne, 8 fractures dans la partie moyenne du col, 2 fractures dans le voisinage delà tête fémorale; 5 fois le siège de la fracture était insuffisamment précisé.

cente qui lui fait déborder légèrement le bord inférieur du cotyle; sa surface articulaire regarde en dedans et en bas.

2° Fractures incomplètes. — Elles seraient, pour certains, assez fréquentes; Haldenwang en compte 5 sur 25 fractures; Whitman, Hesse estiment qu'elles sont beaucoup plus fréquentes que les fractures complètes.

Elles peuvent intéresser n importe quel point du col. Elles se pré-

Fig. 316. — Fracture basi-cervicale du col fémoral chez l'enfant, coxa vara traumatique juxta-trochantérienne (Mouchet, cl. Gaston).

sentent sous les types de la fracture en bois vert ou de Finfraction. Les trabécules osseuses sont fracturées et tassées à la partie supérieure du col, la corticale compacte du côté opposé s'infléchit sans se rompre. Les deux fragments du col font alors un angle •anormal à sinus postéro-infé rieur (Voy. fig. 325, p. 526).

Ces fractures incomplètes pourraient se compléter sous Finfluence d'un traumatisme ou de la marche; la fracture complète se fait en deux temps (Blecher, Hesse, HotTa). Le plus souvent elles sont :SuiYies d'un affaissement progressif du col et aboutissent à la coxa varatraumatique.

SYMPTOMATOLOGIE. — Fractures incomplètes. — Les infractions, les fractures sous-périostées sans déplacement de l'enfant

passent en général inaperçues, en raison de la bénignité du traumatisme initial, de reffacement des symptômes, en particulier de Tinsignifiance de la douleur et du faible degré de l'impotence fonctionnelle. L'enfant continuant à marcher, sous Tinfluence du poids du corps, de la contraction musculaire, de Tétat spécial de décalcification et de ramollissement qu'entraîne la fracture, le tissu osseux se laisse affaisser, le col devient peu à peu horizontal, la coxa vara se constitue lentement et progressivement (1). Ce n'est qu'au bout de quelques mois ou de quelques années que ces enfants sont amenés au médecin pour des troubles progressifs de la marche : douleur, boiterie avec attitude vicieuse réalisant le syndrome de la coxa vara. La recherche des anamnestiques et surtout l'examen radiographique, révélant la fracture ancienne, permettent de porter le diagnostic de coxa vara traumatique.

Fractures complètes. — Quelle que soit la variété anatomopathologique des fractures du col, quatre grands symptômes les caractérisent. Ce sont :

10 V impotence fonctionnelle ;

2° h' altitude vicieuse du membre ;

30 Le raccourcissement ;

40 La déformation de la région inguinale.

Ils se retrouvent chez toutes, avec des variantes toutefois; nous insisterons précisément sur ces variantes à propos de chaque variété, car l'analyse minutieuse de ces symptômes permet parfois le diagnostic de la variété de fracture.

Ces symptômes subissent, en outre, des modifications importantes suivant que les fractures s'accompagnent ou non de pénétration. Nous mettrons tout d'abord ces modifications en vedette, avant d'étudier successivement chaque variété de fracture.

1° Impotence fonctionnelle. — Elle est complète dans les fractures sans pénétration. Tombé, le malade ne peut se relever ; relevé, il ne peut marcher ; couché, il ne peut détacher le talon du plan du lit.

L'impotence est, par contre, incomplète dans les fractures avec pénétration. Les mouvements volontaires restent possibles, quoique limités; le malade peut soulever sa jambe, parfois même faire quel-

(1) Cette question des fractures incomplètes, quasi spontanées, succédant à un traumatisme minime, est encore discutée. Il semble actuellement, à la lumière de nombreux faits longuement observés, que les fractures incomplètes primitives soient exceptionnelles. Dans la plupart des cas, la lésion traumatique est secondaire, elle survient sur un col dystrophique, atteint par exemple de coxa vara essentielle méconnue, et c'est le traumatisme qui attire lattention sur la hanche. Le ramollissement du col aboutissant à la coxa vara essentielle est la lésion primitive, la fracture spontanée une lésion secondaire et contingente.

so:

ques pas, avec difficulté cependant, et au prix d'assez fortes douleurs et d'une claudication plus ou moins accentuée.

On a cité des cas — et nous en rapporterons, chemin faisant, quelques-uns — où l'impotence fut à peu près nulle et où le malade continua à marcher plusieurs heures, plusieurs jours, voire même plusieurs mois après sa fracture. La pénétration, en rétablissant la continuité du levier fémoral, expliquait ces cas en apparence paradoxaux. Puis, un beau jour, les fragments se désenclavaient à l'occasion d'un mouvement un peu violent, et l'impotence redevenait complète. Nous verrons, à propos du diagnostic, que s'il est possible d'admettre l'existence de ces fractures sans impotence lorsqu'il s'agit de fractures cervico-trochantériennes, il faut être extrêmement réservé lorsqu'il s'agit de fractures sous-capitales.

20 Attitude vicieuse. — En règle générale, le membre est en rotation externe, la jambe légèrement fléchie sur la cuisse ; la rotation interne est exceptionnelle.

Dans les fractures sans engrènement ni pénétration^ la rotation externe peut atteindre un degré tel, que le pied repose sur le lit par la totalité de son bord externe, le talon touchant la malléole du côté opposé; la face externe du grand trochanter est devenue postérieure (fig. 317). Cette rotation est complètement réductible ;

en procédant avec douceur on peut arriver à remettre le pied dans sa position normale, sans faire souffrir le malade, voire même exagérer cette rotation et mettre le membre en légère rotation interne. Toutefois, l'attitude vicieuse se reproduit dès qu'on abandonne le membre à lui-même.

Dans les fractures avec pénétration, la rotation externe est ordinairement moins marquée que dans les précédentes. Cette rotation externe est fixe, ne peut être ni corrigée, ni exagérée, — caractère différentiel important avec les fractures sans pénétration. Dès que Ton essaie de ramener le pied dans la rectitude, le bassin se déplace avec le membre inférieur.

Vadduction du membre, conséquence de la réduction de l'angle d'inclinaison, peut être si forte, que le membre fracturé franchit la ligne médiane et croise la jambe opposée lorsque les deux épines iliaques antéro-supéricures sont ramenées sur le même plan.

L'attitude peut être atypique dans les fractures avec pénétration.

Fig. 317. — Attitude vicieuse du membre inférieur dans une fracture du col du fémur sans pénétration.

Lorsque la pénétration est surtout antérieure, le membre est en rotation interne, adduction et légî^re flexion, attitude qui simule celle d'une luxation de la hanche. Lorsque le col s'est redressé en pénétrant dans le trochanter, le membre est en abduction, flexion et rotation externe. Ces cas sont exceptionnels; en outre, quel que soit son sens, Tattitude vicieuse est fixe.

30 Raccourcissement. — Il est apparent ou réel; les deux variétés s'additionnent pour constituer le raccourcissement fonctionnel.

Leraccourcissemant apparent est fonction de l'attitude vicieuse du membre en adduction et de l'inclinaison compensatrice du bassin. Il est d'autant plus marqué que l'adduction est plus forte.

Le raccourcissement réel est immédiat ou secondaire.

Dans les fractures sans pénétration^ le raccourcissement immédiat est minime et varie deO<^ni,5 à 2 centimètres.

A côté de ce raccourcissement immédiat existe un raccourcissement secondaire qui dépend:

— de la tonicité musculaire du psoas et des fessiers, qui attirent •en haut, dans la fosse ihaque externe, le fragment inférieur;

— de la distension de la capsule articulaire sous l'influence de la marche:

— enfin, de la déchirure de la capsule à la suite d'un effort ou d'un mouvement brusque.

Ce raccourcissement est progressif. Il atteint en moyenne 5 à 6 centimètres; il était de 8 centimètres dans un cas de Tixier, de 10 dans les cas observés par Malgaigne, Cooper, Lagstaff, de 11 centimètres dans un cas de PaulDelbet. L'ascension du fragment est limitée par le contact du col et de Tos iliaque, ou bien du bord inférieur de la tête et du petit trochanter; on a vu, dans les raccourcissements excessifs que nous avons cités, la tête fémorale se placer au-dessous' du petit trochanter.

Le raccourcissement réel se traduit par Y ascension du grand trochanter^ dont le sommet se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure et déborde d'une quantité variable la ligne de Nélaton-Roser (fig. 318). La mensuration, faite de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'interligne fémoro-tibial ou à la pointe de la malléole externe, précisera son degré par comparaison avec le côté sain. La distance du sommet du grand trochanter à la pointe de la malléole externe étant la même des deux côtés, le raccourcissement mis en évidence par la mensuration de l'épine iliaque antéro-supérieure à la pointe delà malléole externe porte donc sur le col fémoral (l).

Dans les fractures avec pénétration, le raccourcissement atteint d'emblée 3 à 4 centimètres, exceptionnellement davantage. Ce rac-

(1) Nous avons indiqué précédemment (Voy. p. 481) les procédés qui permettent <le mesurer cette ascension du grand trochanter.

Fig. 318, — Ascension du grand Irochauterdans une fracture du col fémoral droit. Le sommet du grand trochanter s'est rapproché de l'épine iliaque A. -S, et sa saillie est plus marquée (Helferich-Delbet).

courcissement est fixe, n'est modifié ni par l'action musculaire, ni parla marche; il n'y a pas de raccourcissement secondaire. C'est un raccourcissement réel; il se traduit par l'ascension du grand trochanter qui dépasse la ligne de Nélaton-Roser et se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure. Le raccourcissement apparent, fonction de l'adduction du membre, est moins marqué que dans la variété précédente, l'adduction étant ordinairement moins forte.

40 Déformation de la région inguinale, — Elle manque assez souvent. Elle se caractérise, lorsqu'elle existe, par une tuméfaction dure, non dépressible et très douloureuse du pli de l'aine, tuméfaction plus ou moins marquée, souvent très

nette, que l'on désigne sous le nom de « tumeur de Vaine ^^ ou « signe de Laugier ». Elle est due au soulèvement des parties molles de la base du triangle de Scarpa par le sommet de l'angle que forment les deux fragments.

Elle est variable dans les fractures sans pénétration, elle disparaît lorsqu'on corrige l'attitude vicieuse, s'accuse, au contraire, lorsqu'on l'exagère; elle est fixe dans les fractures avec pénétration.

Enfin, un dernier symptôme, non plus local, mais à distance, s'observe dans toutes les variétés de fractures du col fémoral : c'est Vhgdarthrose du genou, dont Allison, Berger, Tédenat, ont montré la fréquence et que Poncet (1) considère comme constante. L'épanchement apparaîtrait vers le huitième jour (2), aurait son maximum au quinzième, puis se résorberait rapidement. Cette hydarthrose du> genou constitue un symptôme capital pour le diagnostic différentiel de la fracture du col du fémur d'avec la contusion ou la luxation de la hanche.

VARIÉTÉS ANATOMO-CLINICUES. — 10 Fractures sous-capiïa7es. — a. Fractures sans pénétration. — L'impotence fonctionnelle e&t complète, les mouvements passifs peu étendus, en particulier l'ab-

(1) In T/ièse VioLLET, Lyon, J894-95.

(2) RouGii l'a constaté un quart d'heure après la fracture.

mo J. TANTON. - FRACTURES.

duclion, qui se trouve limitée par le contact de l'extrémité fracturée du col avec le bassin.

Jjattitude vicieuse est constante, le membre en rotation externe complète; le pied repose sur le lit par la totalité de son bord externe, le talon touchant la malléole du côté opposé; la face externe du grand trochanter est devenue postérieure. Cette attitude est toutefois complètement réductible. En outre, en opérant cette réduction, on se rend compte que le grand trochanter décrit un arc ayant comme rayon la longueur même du col.

Le raccourcissement réel immédiat varie, en moyenne, de 0^01^5 à 2 centimètres; le raccourcissement secondaire, surtout lorsque la capsule est déchirée, atteint de 5 à 8 et même 11 centimètres. Brun •estime qu'il y a un rapport entre le raccourcissement et la rotation externe : le raccourcissement est d'autant plus considérable que la rotation est plus marquée. En effet, lorsque la rotation externe du fragment diaphysaire est considérable, les surfaces fracturées n'ayant plus aucun contact, ne sont plus retenues par l'engrènement de leurs aspérités, leur chevauchement est complet.

La tumeur de l'aine est très interne, le col ayant conservé toute sa longueur; elle correspond au trajet des vaisseaux fémoraux ou siège immédiatement en dehors d'eux.

A ces symptômes cardinaux s'en ajoutent d'autres, communs ■d'ailleurs à toutes les variétés :

La douleur^ spontanément peu marquée, très vive à la pression sur le trajet des vaisseaux fémoraux, c'est-à-dire au niveau de la tête fémorale, et s'exagérant à l'occasion des mouvements;

h'ecchymose qui manque souvent, et siège, lorsqu'elle existe, audessous de l'arcade crurale;

hsi crépitation, assez facile à obtenir lorsqu'on ramène le membre dans la rectitude, c'est-à-dire le fragment externe au contact de l'interne;

Vamyotrophie de la fesse et de la cuisse, ordinairement considérable. Allis a attiré l'attention sur la diminution de résistance à la palpation des parties molles de la fosse iliaque externe^, entre le grand trochanter et la crête iliaque, en particulier sur le relâchement du fascia lata (signe d'Allis). C'est là une conséquence du relâchement des muscles fessiers et pelvi-trochantériens après l'ascension du grand trochanter.

b. Fractures avec pénétration. — Si la fracture s'accompagne de pénétration, Vimpotence est incomplète, le malade peut détacher le talon du plan du lit. Toutefois, il ne faut accepter que sous bénéfice d'inventaire les observations dans lesquelles des malades atteints de fractures sous-capitales avec pénétration des fragments ont pu marcher encore quelques heures ou même quelques jours, jusqu'à ce que, les fragments se désengrenant à l'occasion

d'un mouvement un peu violent, Timpotence redevînt complète (1).

h'attitude vicieuse en rotation externe et adduction est fixe. Elle €st parfois atypique; c'est ainsi que le membre peut être en adduction, rotation interne et légère flexion si la pénétration est surtout antérieure.

Le raccourcissement est minime et fixe. La mobilité anormale et la crépitation manquent.

2^ Fractures trans-cervicales. — Leurs symptômes sont à peu près identiques à ceux de la variété précédente.

Uimpotence fonctionnelle est complète. Le membre se met en rotation externe, associée habituellement à de Vadduction, attitude vicieuse également facile à corriger, mais se reproduisant lorsqu'on abandonne le membre à lui-même.

Le raccourcissement réel immédiat est peu marqué; le raccourcissement secondaire, qui se produit sous Tinfluence de la tonicité musculaire, et surtout des tentatives de marche, par suite de la distension de la capsule, peut atteindre 4 à 6 centimètres ; comme dans les fractures par décapitation, il est facile à corriger par traction et la correction s'accompagne habituellement de crépitation.

Le gonflement et Yecchymose sont plus marqués que dans la variété précédente, en raison de la vascularisation plus abondante du col.

La tumeur de laine siège en dehors des vaisseaux, le fragment externe du col étant plus court que dans les fractures par décapitation.

En faisant exécuter au membre inférieur des mouvements de rotation autour de son axe longitudinal, on peut se rendre compte, ainsi que le fait remarquer Hofl'a, que le grand trochanter tourne autour de Taxe longitudinal du fémur, alors que, normalement, il tourne autour d'un rayon ayant pour longueur la longueur même du col.

3° Fractures basi cervicales ou cervico-trochantériennes . — a. Fractures sans pénétration. —Elle sont des symptômes analogues à ceux des fractures trans-cervicales. Toutefois, la tumeur inguinale est plus externe, la douleur localisée a son maximum au niveau du bord externe du couturier, à trois ou quatre travers de doigt audessous de l'épine iliaque antéro-supérieure.

(l) On a rapporté quelques cas de fractures sous-capitales sans impotence fonctionnelle : un malade de Frangenhkim, âg-é de cinquante-sept ans, put, quatorze jours après une fracture sous-capitale cnjçrenée, marcher assez longtemps. Un malade de Cope (Annals of Surgery, t. LIV, 1911), âgé de soixante-treize ans, fît une chute sur le grand trochanter, mais continua à marcher tout le jour. Après cinq jours de repos au lit, il reprit ses occupations, visita Rome, Florence, Paris et Londres, où tous les médecins qu il consulta conclurent à une simple contusion de la hanche. A la suite d'un mouvement violent, la hanche devint douloureuse et l'impotence augmenta ; la radiographie montra qu'il s'agissait d'une fracture souscapitale ancienne, primitivement enclavée, secondairement désenclavée et terminée par pseudarthrose.

Le grand trochanter est mobile autour d'un axe passant par la diaphyse fémorale, et la crépitation s'obtient assez fréquemment dans cette recherche.

U impolence fonctionnelle est complète. Le raccoiircissemenl primitif n'est jamais très considérable et tient à l'abduction du fragment cervico-capital ; le raccourcissement secondaire peut atteindre 4 à 6 cenlimètres.

b. Fractures avec pénétration. — Ces fractures ont une physionomie spéciale :

L'impotence fonctionnelle est ordinairement incomplète; le blessé a pu faire quelques pas après sa fracture et peut détacher le talon du plan du lit. Dans certains cas, l'impotence fut à peu près nulle ; c'est ainsi qu'un malade de Linow put, immédiatement après sa fracture, et malgré les douleurs qu'il ressentait, continuer à travailler pendant deux jours et, en particulier, monter des fardeaux jusqu'au quatrième étage. De même, un malade observé par de Marbaix continua à décharger des tonneaux de bière immédiatement après sa fracture et dans la journée du lendemain. La pénétration n'entraîne toutefois pas fatalement l'absence d'impotence, soit qu'il y ait pénétration sans enclavement, soit que la douleur annihile momentané ment la puissance musculaire.

Les mouvements passifs de la hanche sont tous possibles, mais limités, en particulier la rotation interne et l'abduction.

Valtitude vicieuse habituelle est la rotation externe avec adduction et assez souvent un certain degré de flexion. Dans les cas, relativement rares, où le col s'est redressé en pénétrant dans le trochanter, le membre est en abduction, rotation externe et légère flexion. Cette attitude est fixe.

Le raccourcissement atteint d'emblée 3 à 4 centimètres en moyenne, exceptionnellement davantage; il est fixe et définitif. Alors que , dans les fractures sous-capitales , il dépend de l'ascension de la diaphyse dans la fosse iliaque externe, il est fonction, dans les fractures cervico-trochantériennes avec pénétration, de l'adduction du fragment supérieur — qui s'est placé horizontalement — , c'est-à-dire de la fermeture de l'angle cervico diaphysaire. L'ascension du grand trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton- Roser, son rapprochement de l'épine iliaque antéro-supérieure mesurent ce raccourcissement.

Dans certains cas exceptionnels, où la pénétration se fait avec redressement du col en coxa valga, le fémur est allongé et en abduction ; le sommet du grand trochanter se trouve à 2 ou 4 centimètres au-dessous de la hgne de Nélaton-Roser. Dans un cas de Ditzer, où le col se trouvait presque vertical et l'angle d'inclinaison très fortement obtus, le membre fracturé était de 2 centimètres plus long que le membre sain. Dans un cas de Thiem, l'allongement était tel, que,

le pied du côté fracturé reposant à plat, la pointe du pied opposé touchait à peine le sol. Dans le cas personnel représenté figures 300 et 314, il n'y avait aucun raccourcissement, le redressement du col et sa pénétration se compensant.

Le raccourcissement du membre s'accompagne d'une saillie plus marquée du grand trochanler, son allongement d'une diminution de cette saillie.

La tumeur de Vaine siège en dehors des vaisseaux, sur le bord externe du couturier, en raison de la longueur du fragment cervicocapilal.

Hervé de Chégoin, Robert, A. Guérin, ont mis en lumière l'importance de y élargissement antéro-posiérieur du grand troclianter dû à son éclatement. Primitif, constaté dans les premières heures qui suivent le traumatisme, c'est un signe capital ; il permet à lui seul d'affirmer le diagnostic de fracture cervico-trochantérienne avec éclatement du grand trochanter (1). Cet élargissement est facile à apprécier en prenant le grand trochanter entre le pouce placé en avant et les autres doigts en arrière, et par comparaison avec le côté sain; il peut atteindre 2 à 3 centimètres. C'est surtout le bord antérieur du grand trochanter qui fait une saillie anormale; au contraire, son bord postérieur et la partie postérieure de sa face externe sont en quelque sorte effacés.

Les douleurs spontanées sont ordinairement minimes ; la palpation de la région trochantérienneetde la partie externe du pli de l'aine, les mouvements passifs imprimés au membre provoquent, par contre, une douleur assez vive.

h'ecc/iymose est à peu près constante ; elle occupe le pli de l'aine et la région trochantérienne et peut s'étendre jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Le gonflement est, en général, considérable. La mobilité anormale et la crépitation osseuse manquent.

Certains phénomènes réflexes, sous la dépendance des tiraillements douloureux dont la région est le siège, entre autres la rétention d'urine, peuvent accompagner ces fractures (Chaput).

L'atrophie musculaire est rapide et considérable et porte surtout sur les fessiers.

DIAGNOSTIC. — Il comporte deux termes :

1° Le diagnostic différentiel de la fracture et des autres affections Iraumatiques de la hanche;

'2° Le diagnostic de la variété de fracturé.

1° l>ia«^iiostic (lilTérentiel de la fracture. — Deux erreurs peuvent être commises :

(1) Lorsque rexamen est fait tardivement, l'élargissement peut tenir à d'autres causes, en particulier à l'inliltration sanguine des tissus péri-trochantéi-iens ; il faudra donc être prudent dans son appréciation.

Chirurgie. IV his. 33

Une fracture du col existante passe inaperçue ;

Inversement, on porte le diagnostic de fracture du col, alors que le col est intact.

Une fracture du col peut se cacher sous le masque de la contusion simple.

L'erreur est d'autant plus facile à commettre que l'intensité du traumatisme initial était très faible, ou que, la fracture s'accompagnant de pénétration, le signe principal de la fracture , l'impotence fonctionnelle, est incomplet ou même fait défaut (1).

La faiblesse du traumatisme initial ne saurait faire rejeter a priori la fracture. Un traumatisme minime peut, en effet, fracturer le col fémoral chez le vieillard et surtout chez la femme, par suite de la diminution considérable de la résistance de ce col, due à Tostéoporose.

Le tabès, la paralysie générale peuvent se manifester, au début, par une fracture du col presque spontanée. Un tabétique, observé par Destot, qui ne présentait aucun signe de tabès apparent, se fractura le col fémoral en pédalant à bicyclette ; malgré cela, il continua à marcher et ce ne fut que trois mois après que, l'existence d'un anévrysme artério-veineux faisant penser à une fracture ancienne, on chercha et découvrit celle-ci.

L'absence d'impotence fonctionnelle est insuffisante à elle seule pour faire éliminer la fracture, les cas que nous avons cités en sont la preuve. D'une façon générale cependant, la contusion ne s'accompagne ni de raccourcissement, ni de rotation externe ; la douleur et l'impotence disparaissent en quelques jours, alors qu'elles persistent dans la fracture. Enfin, la fracture s'accompagne d'une hydarthrose du genou qui manque dans la contusion de la hanche.

Une fracture du col fémoral, en particulier une fracture souscapitale avec attitude vicieuse atypique en rotation interne, adduction et flexion, peut simuler une luxation postérieure de la hanche (Gope). La rotation, la flexion et l'adduction sont toutefois beaucoup moins marquées que dans la luxation, le raccourcissement est minime, l'impotence fonctionnelle incomplète et l'attitude vicieuse moins fixe que dans la luxation.

La fracture du fond du cotyle avec subluxation ou luxation centrale du fémur sera facilement reconnue parla palpa tion de la fosse iliaque et le toucher rectal.

Enfin, dans la fracture double verticale du bassin avec ascension du fragment intermédiaire, si le membre est raccourci, les rapports réciproques du grand trochanter et de l'épine iliaque antéro-supérieuie ne sont pas modifiés.

La fracture du grand trochanter peut prêter à confusion; l'absence

(1) BnxyDhiGHT {Bull. Soc. méd. Anvers, 1912) a présenté un cas de fracture intra-capsulaire du col fémoral méconnue pendant onze ans.

de rotation externe et de raccourcissement permet le diagnostic.

Mais c'est avec toutes les malformations de Tarticulation coxofémorale qui se révèlent à l'occasion d'une contusion du genou ou de la hanche, que des erreurs sont fréquemment commises, et tout un chapitre nouveau des « fausses fractures du col fémoral » s'est ouvert depuis la radiographie. Il mérite que nous nous y arrêtions quehjue peu.

Fausses fractures du col fémoral — Deux sortes de lésions peuvent en imposer pour une fracture du col fémoral qui n'existe pas et être la cause de nombreuses erreurs. Ce sont : chez l'adulte, les subluxations congénitales larvées et méconnues de la tête fémorale; chez l'enfant, la coxa vara essentielle.

Nous réserverons le diagnostic différentiel de cette dernière pour l'étude des décollements épiphysaires, car c'est avec cette variété de lésions que l'erreur est habituellement commise.

Subluxations congénitales larvées de la tête fémorale (1). — A la suite d'une fatigue considérable, d'un traumatisme — une chute sur la hanche le plus souvent — le sujet accuse des douleurs et présente de la claudication. Le membre est en adduction et flexion légère, il est raccourci, la saillie du grand trochanter est exagérée, remontée, et dépasse la ligne de Nélaton-Roser.

L'impotence fonctionnelle est incomplète, le sujet a pu marcher immédiatement après la chute et peut encore le faire, tout en souffrant et boitant.

Ce tableau clinique rappelle celui des fractures du col fémoral avec pénétration et l'on porte le diagnostic de fracture du col, mettant sur le compte d'une pénétration fragmentaire l'absence d'impotence fonctionnelle consécutive à la fracture.

(1) Ces sublaxaiions larvées de la télé fémorale, qui commencent à être bien connues à l'heure actuelle, se présentent clans deux conditions :

a. La subluxation est restée latente jusqu'à l'âge adulte, c'est vers vingt ou \ ingtcinq ans que le sujet présente des douleurs et une boiterie plus ou moins marquée.

Jb. Les sujets ont présenté des troubles fonctionnels plus ou moins marqnés dans l'enfance (marche tardive, démarche en canard, claudication légère s'accenluant après la fatigue et disparaissant après le repos) ; ces troubles ont disparu à peu près complètement dans l'adolescence pour reparaître à l'âge adulte.

C'est à Toccasion d'une fatigue considérable, d'un traumatisme, d'un alîaiblissement musculaire (après une grossesse chez la femme), à l'occasion d'une poussée d'arthrite, elle-même sous la dépendance d'un traumatisme ou d'un surmenage de l'articulation, que les douleurs et la boiterie apparaissent chez l'adulte.

L'ankylose s'observe dans les cas anciens qui ont subi des poussées d'arthrite répétées, aboutissant à la production d'ostéophytes péri-articulaires.

Des malformations congénitales du col qui aboutissent à de l'arthrite sèche et à des remaniements de la tète du fémur peuvent l'aire croire à une fracture qui n'existe pas.

La brièveté d'un membre inférieur par rapport à l'autre amène, du côté le plus court, un redressement du col et son allongement. Mais, en même temps, la tête ne porte plus sur le fond du cotyle, mais sur son bord. De là, une déformation de la tête qui peut faire croire à une fracture.

Le diag:

très près.

Quelques anomalies peuvent cependant être relevées, et l'étude attentive des antécédents du malade, des anamnestiques et Texamen radiographique permettent le diagnostic.

L'absence d'impotence fonctionnelle à elle seule doit retenir l'attention et rendre suspect le diagnostic de fracture, car, même dans les fractures avec pénétration et impotence incomplète, celle-ci est plus accusée ; le blessé peut soulever son membre et faire quelques pas au prix de violentes douleurs, mais il y a loin de cette impotence incomplète à celle des subluxations qui permet la marche pendant des semaines et des mois.

La rotation externe manque souvent ; Taljduction est très gênée, mais les autres mouvements dis la hanche ont une amplitude plus considérable que normalement. Fait capital, le repos fait disparaître l'attitude vicieuse et la douleur.

En remontant alors dans le passé du malade, on apprend qu'il a présenté dans l'enfance des troubles plus ou moins marqués de la marche — en particulier une claudication légère — , troubles qui se sont atténués jusqu'à disparaître à peu près complètement dans l'adolescence.

Enfin, la radiographie viendra confirmer le diagnostic de subluxation congénitale en montrant un bassin asymétrique, une cavité cotyloïde atrophiée, un sourcil cotyloïdien eifacé ; la tête n'est pas à sa place, mais repose, par son sommet, sur le sourcil cotyloïdien, et seul son segment inférieur prend contact avec le cotyle. Le col est parfois redressé et allongé en coxa valga, plus souvent raccourci et horizontalement placé en coxa vara.

T Oiag-iiostic de la variété €le fracture. — Il est toujours délicat, souvent impossible ; le seul diagnostic auquel on puisse arriver en pratique est celui de fracture avec ou sans pénétration (1).

L âge du sujet n'entraîne aucune présomption, puisque les fractures cervico-trochantériennes avec pénétration sont très fréquentes chez les vieillards, et qu'on peut observer des fractures sous-capitales avec ou sans pénétration chez l'adulte.

Le degré du raccourcissement a peu de valeur; par contre, sa fixi lé ou sa variabilité est un symptôme de premier ordre.

Le siège delà « tumeur de l'aine », les caractères de l'attitude vicieuse et, en particulier, la possibilité ou l'impossibilité de sa correction, l'épaississement du grand trochanter, permettront assez souvent le diagnostic.

La radiographie est indispensable dans tous les cas, surtout lorsqu'il s'agit d'accidents du travail.

(1) Au total, il existe au point de vue pratique deux variétés de fractures du col : l'une, folle, avec ascension du membre, attitude vicieuse variable et modifiable ; raulre,/ïxe, — incomplète ou engrenée, — avec attitude vicieuse fixe et permanente.

PRONOSTIC. — Le pronostic global des fractures du col, au double point de vue vital et fonctionnel, est des plus sérieux.

La mortalité immédiate varie de 10 p. 100 (Walker) à '21 p. 100 (Ashurst et Newel).

Au point de vue fonclionnel, Walker trouve, sur 112 cas : 30 sujets incapables de travailler en raison d'un raccourcissement et d'une adduction persistants — soit 57, 6 p. 100, — 22 sujets améliorés, 12guéi-isons avec raideurs articulaires, 10 guérisons sans douleurs ni raideurs; 32 sujets n'avaient pas été suivis.

En fait, le pronostic varie avec de nombreuses conditions : la nature et la variété de la fracture, Fâge du sujet, les circonstances et Lintensité du trauma, etc.

Une fracture du col fémoral est grave chez le vieillard, surtout en raison des complications d'ordre général dont elle peut s'accompagner. Les pneumonies hypostatiques, les escarres sacrées — point de départ fréquent d'accidents infectieux — emportent beaucoup de fracturés du col. Malgaigne estimait à 31 p. 100 la mortalité dans ces fractures ; dans les statistiques récentes de Papernoet de Griïne, elle est tombée à 17 et à 8 p. 100.

Ces fractures sont graves chez Tadulte, au point de vue fonctionnel, en raison des raideurs articulaires, de l'attitude vicieuse et de la limitation des mouvements — en particulier de l'abduction — qui en sont ordinairement la conséquence. Si le raccourcissement et l'adduction du membre peuvent être corrigés par une inclinaison du bassin, la rotation externe, par contre, crée une gêne fonctionnelle considérable lorsqu'elle est accusée, car elle oblige le blessé à immobiliser le genou en extension pendant la marche et à avancer le membre parallèlement au plan frontal du corps.

Les douleurs persistent souvent assez longtemps et augmentent la durée de l'incapacité de travail temporaire (1). Cette dernière nous paraît devoir être évaluée, en moyenne, à dix ou douze mois.

L'évaluation de la diminution de la capacité de travail consécuiive à une fracture de l'extrémité supérieure du fémur sera basée sur les troubles fonctionnels consécutifs : conservation ou perte de la mobilité articulaire, limitation des mouvements et en particulier de la flexion, de l'abduction et de la rotation interne. Elle peut atteindre, comme chiffres extrêmes, d'après Imbert, 15 et 75 p. 100 avec une moyenne de 50 à 55 p. 100.

COMPLICATIONS. — L'embolie graisseuse a été observée plusieurs fois; la suppuration intra-articulaire est rare; Lambotte, Géraud (2)

(t) Les raideurs des articulations du tarse sont un des troubles les plus IVéquents et les plus persistants dans les fractures du col du fémur, surtout chez les vieillards ; Amkdée Boanet et B. Teissier (de Lyon) y avaient insisté.

(2) GÉRAUD, Bull. Soc. anal. Paris, 1902. — Lambotte, in Intervention opératoire dans les fractures, p. 1 il.

en ont rapporté chacun un cas; dans celui de Géraud, le point de départ de Tinfection avait été une escarre dorsale.

Varthrite déformante est une terminaison retativement fréquente, quel que soit le niveau de la fracture. Dans les variétés sous-capitales et trans-cervicales, ce sont surtout les débris capsulaires qui s'ossifienl; dans les fractures cervico-trochantériennes, des productions osléophytiques extrêmement volumineuses entourent le col. Elles se développent, ou bien surtout autour du grand trochanter u qui sert en quelque sorte de centre à leur irradiation » [Lejars (1)], ou bien encerclent le col et se prolongent jusqu'au cotyle ou aux parties voisines de Tos iliaque. Sur une pièce de Jarjavay, elles enveloppaient le trochanter et le col et remontaient jusqu'à Tépine iliaque antéro-inférieure en formant un pont osseux, une sorte de chapiteau rigide au-dessus de l'article et de la tète détachée. Elles peuvent également envahir les muscles voisins. Dans un cas observé par Teissier, une masse osseuse de 20 centimètres de longueur sur 8 centimètres d'épaisseur embrassait à la fois le petit trochanter et les lignes bi-trochantériennes.

Ces productions ostéoplastiques marchent ordinairement de pair avec la non-consolidation. C'est, en effet, surtout autour des fractures non consolidées qu'elles sont fréquentes, et l'absence de consolidation joue sans doute un rôle dans leur développement, par les tiraillements incessants de la capsule et du périoste qu'elle entraîne. Elles peuvent exceptionnellement permettre la marche en remplaçant le cal qui ne s'est pas formé, comme dans les cas de Bryce, où de volumineuses jetées osseuses soudaient le petit trochanter à la tête fémorale, de Lane, où le fragment diaphysaire hyperostosé émettait, au niveau de sa face antérieure, une grosse travée osseuse qui s'articulait avec une néo-cavité creusée au-dessous de l'épine iliaque antéro-inférieure et rétablissait le contact entre la diaphyse et le bassin. Le plus souvent, elles aboutissent à l'ankylose incomplète ou complète de l'article. Dans un cas personnel, nous les avons vues comprimer le sciatique et être la cause d'une névrite grave avec douleurs intolérables.

ÉVOLUTION. — D'une façon générale, une fracture du col fémoral peut se terminer de trois façons :

l'' Par consolidation régulière en position normale (2) ;

2" Par consolidation vicieuse avec attitude défectueuse du membre ;

3° Par pseudarthrose.

La consolidation régulière, sans raccourcissement ni rotation

(J) Lejahs, Congr. franc, de chir., 1894, p. 460.

{'!) Nous signalerons, chez l'enfant, l'apparition, à la suite de fractures du col, particulièrement de fractures incomplètes, de cah bulleux (Voy. fasc. I, p. 185) simulant à s'y méprendre une tumeur, en particulier un ostéo-sarcome.

externe du membre, avec amplitude normale des mouvements, ne s'observe guère que chez Tenfant. Les consolidations vicieuses et les pseudarthroses, par contre, sont extrêmement fréquentes.

Consolidations vicieuses. — Deux types de consolidation vicieuse s'observent, correspondant aux deux types de déplacement fragmentaire :

a) Les consolidations avec diminution de l'angle d'inclinaison ou coxa vara traiimatique ;

b) Les consolidations a\ec augmentation de l'angle d'inclinaison ou eoxa vaîga traumaticjue.

Les premières sont la règle, les secondes l'exception.

a. Coxa vara traumatique. — Elle se présente sous deux types anatomiques suivant la variété de la fracture :

Une coxa vai^a sous ou juxta-capitale,consécuii\eaLUxi'r3iCiuvessouscapitales et trans-cervicales (Voy. fig. 304, p. 494, etfig. 314, p. 504);

Une coxa vara juxta-trochantérienne, consécutive aux fractures basi-cervicales (fig. 310 et 311, p. 499 et 501).

En outre, elle est immédiate ou tardive.

Immédiate, elle est due, soit à la pénétration des fragments, soit à l'abduction non réduite du fragment supérieur — cas habituel chez Tenfant chez lequel la pénétration est très rare. — La déformation peut encore s'accuser lors de la reprise de la marche, par suite de la mollesse du cal ; à ces degrés extrêmes l'angle cervico-capital nest plus droit, mais aigu (fig. 319).

C'est la forme habituelle chez l'adulte.

Tardive, à évolution lente et progressive, elle succède aux fractures incomplètes, en bois vert, ou aux fractures sous-périostées. La marche reste possible après l'accident, puis, peu à peu, la déformation apparaît et s'accentue sous l'action du poids du corps pendant la marche. C'est une forme spéciale à l'enfant (1).

Cliniquement, la coxa vara traumatique se caractérise par :

— L'adduction et la rotation externe du membre. L'adduction peut aller jusqu'à 45°; la rotation en dehors être telle que, dans la position debout, le pied, ordinairement en équinisme pour compenser le raccourcissement, est presque perpendiculaire à l'axe du pied sain;

— Le raccourcissement réel, fonction de la diminution de l'angle d'inclinaison; il est généralement peu considérable et mesure de 1 à 3 centimètres;

(1) Cest précisément cette forme qui est souvent confondue avec une coxa vara essentielle.

L'analyse est très difficile dans cette catégorie de cas, et si Ton ne saurait nier de parti pris, chez l'enfant, l'existence de ces fractures ou décollements, d'abord incomplets, permettant la marche pendant quelque temps, puis se complétant peu à peu, peut-être, comme le fait remarquer Broca, « exagère-t-on quelquefois l'importance causale du trauma et admet-on trop souvent l'origine traumatique d'une déformation où l'accident n'a été, en réalité, qu'une action de second plan, une altération pathologique de l'os étant le fait primitif et principal »> (Voy. p. 506).

— Le raccourcissemeat apparent, fonction de Tinclinaison du bassin et de l'élévation de l'épine iliaque antéro-supérieure du côté malade, eux-mêmes sous la dépendance de l'adduction du membre. Les deux raccourcissements, apparent et réel, s'ajoutent pour faire

Fig. 319, — Fracture cervico-trochantérienne avec éclatement du grand trochanter : fracture à trois fragments. Consolidation vicieuse, coxa vara traumatiquej juxtatrochantérienne accentuée (Musée du Val-de-Grâce).

le raccourcissement /b/zc//o/2ne/, qui peut atteindre 5 à6 centimètres.

— La saillie du grand trochanter (fig. 320) ;

— Des douleurs qui occupent la région du triangle de Scarpa et irradient jusqu'au genou;

— La limitation extrême de l'abduction et de la rotation interne (1);

— Une claudication plus ou moins marquée, suivant le degré de raccourcissement :

(1) La limitation de l'abduction ftormale (55°) est due au contact du bord supérieur du col et de l'acétabulum. Elle est diminuée dans la coxa vara d'une quantité correspondante à la diminution de l'angle d'inclinaison, la rencontre du col et du bord supérieur de l'acétabulum se faisant plus rapidement. En outre, la rétraction des adducteurs contribue fortement à cette limitation.

— Enfin, dans les cas anciens, des raideurs pouvant aller jusqu^i rankylose fibreuse de Farliculalion.

b. Coxëi valga traumatique. — Ce type, signalé pour la première fois par Mauclaire, puis observé par Young, P'itlig, Stieda, à la-suite de fractures du col fémoral, est rare. Peut-être Test-il, eu fait, moins qu'il ne semble.

Comme pour la coxa vara, il en existe deux types :

ig. 320. — Coxa vara traumatique g-auche. Le membre est en adduction, rotation externe très marquée; la saillie du grand trochanter est considérable (Flatte).

Une coxa valga sous oujuxta-capitale, consécutive aux fractures sous-capitales et Irans-cervicales (fig. 321);

Une coxa valga juxta-trochantérienne, consécutive aux fractures basi-cervicales (fig. 322).

Dans ces dernières, la déformation peut allerjusqu'à la suppression complète de Tangle d'inclinaison.

Cliniquement, elle se caractérise par une attitude vicieuse du membre, en abduction, rotation externe et légère flexion, son allongement, l'abaissement du sommet du grand trochanter au-dessous de la ligne de Nélaton-Roser, l'abaissement du bassin du côté fracturé, l'effacement de la saillie du grand trochanter (Voy. fig. 300, p. 483).

Psendarthroses. — C'est une éventualité relativement fréquente, plus fréquente même que ne semblent l'indiquer les statistiques de

Norris (10 sur 946 fractures) et d'Agnew (8 sur 685). Elles sont très rares chez les enfants (l) et s'observent presque exclusivement chez Tadulte et le vieillard.

Dans la presque totalité des cas elles succèdent à des fractures

Fig. 321. — Fracture sous-capitale ancienne du col fémoral, consolidée vicieusement. Déviation de la tète, coxa valga traumatique souscapitale (Musée du Val-de-Grâce) .

Fig. 322. — Fracture basi-cervicale avec pénétration, vicieusement consolidée. Coxa valga traumatique juxta-trochantérienne (Musée du Val-de- Grâce).

sous-capitales OU trans-cervicales; elles sont exceptionnelles après les fractures basi-cervicales.

Il est classique de considérer les fractures par décapitation comme à peu près fatalement vouées à la non-consolidation, quel que soit Tàge du sujet, en raison de l'insuffisance de la circulation sanguine de la tête qui ne reçoit plus de sang des vaisseaux de la capsule et du col. C'est l'opinion à laquelle se rangent la plupart des chirurgiens

(1) Sangîorgi, Haldenwang, Borchard, Kotzenberg, Lorenz, Vercelli, en ont signalé des cas chez des enfants. Noble en compte 4 cas sur 32 fractures du col.

contemporains : Flinl, Kocher, Borchard, Lambotte, Delbel, etc. Cette tête fémorale se comporterait donc comme un corps étranger articulaire et serait, surtout chez les vieillards, le siège de modifications régressives aboutissant à sa résorption partielle ou totale (l).

Cette opinion est excessive. Pour peu fréquentes qu'elles soient, les consolidations osseuses dans les fractures sous-capitales ne sont cependant pas une rareté. A. Cooper, Malgaigne, Richerand, Lisfranc, Blandin, Gerdy, Desault, Chassaignac, Kocher, etc., en ont observé des cas. Hamilton en avait réuni 19 cas, Senn 54, discutables, il est vrai, pour Kocher.

En réalité, comme l'avaient déjà établi les recherches de Luschka. de Sappey, de Guérin, seule de toutes les épiphyses, la tête fémorale a sa nutrition largement assurée par des vaisseaux spéciaux. Les récentes recherches de Basset, les nombreuses injections vasculaires qu'il a pratiquées sur des sujets de tout âge, lui ont montré Texistence d'un cercle artériel constant entourant la tête et le col fémoral, anastomosé avec l'artère du ligament rond (2). Si le rameau artériel tangent au bord supérieur du col^ qui pénètre dans la tête par son bord supéro-externe, est ordinairement rompu dans la fracture sous-capitale, le rameau supérieur qui pénètre directement et isolément dans la tête persiste habituellement, et l'artère du ligament rond esta elle seule suffisante, dans la grande majorité des cas, pour irriguer la tête fémorale.

Les causes de la non-consolidation doivent donc être cherchées ailleurs que dans une irrigation insuffisante des fragments, et, à part quelques cas exceptionnels où l'interposition d'un lambeau capsulaire peut être mise en cause (Kônig, Frangenheim, Borchard), c'est le déplacement fragmentaire qu'il faut habituellement incriminer (3).

La pénétration n'est pas toujours une garantie de consolidation osseuse. Si elle favorise d'ordinaire cette consolidation, aucune réparation peut ne se faire entre les fragments, même chez l'adulte ; on peut même voir les fragments se désenclaver au bout d'un temps plus ou moins long, — cinq semaines, Linow; — trois mois. Lange ; — dix-huit mois, Destot; — dans ce dernier cas, le blessé, adulte vigoureux, n'avait jamais interrompu son travail et le désengrènement se produisit à l'occasion d'un nouveau traumatisme. Cette

(1) La résorption osseuse peut même s'observer chez de tout jeunes sujets.

(2) Ces résultats sont à opposer à ceux de Hvertl, qui prétendait que les vaisseaux se recourbent en anse près de l'insertion fémorale du ligament, et à ceux de Sexger et Senn qui ont observé l'atrophie et l'oblitération des vaisseaux du ligament rond dans la vieillesse.

La vascularisation de la tète est prouvée par le suinlement sanguin qui se lait sur sa surface fracturée quand on l'avive, au cours d'une intervention opératoire pour fracture non consolidée.

(3) ScHAFFER a montré que les retards de consolidation tenaient à l'écartcment des fragments et que la consolidation s'est faite lorsqu'on a u juxtaposer ceux-ci

J. TANTON

éventualité est encore bien plus fréquente chez le vieillard, chez lequel la pénétration peut exister sans engrènement (Delbet), le col se trouve en quelque sorte libre dans une vaste géode trochantérienne.

Un cal fibreux peut réunir les deux fragments ; court et suffisamment résistant il permet la marche, témoin le malade de ( iosselin dont la guérison fonctionnelle était parfaite, bien que le cal ne fût que fibreux. Kônig a constaté plusieurs fois, dans des fractures avec pénétration, Texistence d'un cal purement fibreux.

Beaucoup plus souvent les fragments, qui ont perdu tout contact

Fig. 323. — Fracture sous-capitale terminée par pseudarthrose. Résorption complète du col, arthrite déformante avec production d'exostoses autour du cotyle et de l'extrémité de la diaphyse (Helferich- Delbet).

par suite de la distension et de Tamincissement de la capsule, ne sont reliés Tun à Tautre pue par de minces trousseaux fibreux sans résistance. Chez les vieillards, la tête s'atrophie, puis se résorbe partiellement, le col lui-même se résorbe complètement, si bien que la tête fémorale se trouve au contact du massif trochantérien (fîg. 323j. Il n'est pas rare de voir des ostéophytes partant du fragment externe entourer le col (1).

(1) On est en droit de se demander si, dans de nombreux cas, ce n'est pas la pseudarthrose, parla mobilité anormale, les frottements des surfaces osseuses, et surtout la compression des frajçments, qui favorise ou accélère le processus de résorption osseuse du col, comme elle favorise, inversement et simultanément^ le

La pseudarthrose fibro-synoviale est Texception; Cloquet, Martin, en ont observé chacun un cas.

La tête peut contracter des adhérences fibreuses ou même osseuses avec le cotyle; cette ankylose aggrave le pronostic de la pseudarthrose.

Cliniqiiemeni, le membre est en adduction plus ou moins forte, souvent extrême et en rotation externe marquée; la saillie du grand trochanter est exagérée et remontée, le som.met de Tapophyse dépasse fortement la ligne de Nélaton-Roser et se rapproche de l'épine iliaque anléro-supérieure, le pli de Taine est eiïacé.

Le raccourcissement fonctionnel, ordinairement très marqué,

Fig.32l. — Pseudarthrose consécutive àunc fracture sous-capitalcducol Icnioral chez un homme de ti ente-trois ans. Arthrite, osLéophytes pén-articulaires. Adduction extrême du membre, élévationcompensatricc du bassin (Dclbet,cl.ContremouUns).

varie de 3^à 5, 7 et même 10 centimètres. Le raccourcissement réel, d'ailleurs progi^essif, ne dépasse guère 3 à 4 centimètres, mais le raccourcissement apparent, conséquence de Tadduction du membre et de Télévation compensatrice du bassin, peut être considérable; la claudication est très marquée; le palient plonge à chaque appui sur

processus d'ossification sur hi capsule et les ligaments dans ces mêmes fractures non consolidées.

le membre blessé comme s'il s'agissait d'une luxation congénitale de la hanche, en même temps que le grand trochanter s'élève dans la fosse iliaque externe (fig. 324).

Les mouvements passifs sont très limités, en particulier l'abduction et la rotation interne; ils s'accompagnent de gros craquements perceptibles à distance et facilementsentis à la palpation de la hanche.

L'impotence fonctionnelle est très variable. S'il est des pseudarthrosesqui permettent la marche, elles sont exceptionnelles ; dans la grande majorité des cas les mouvements actifs sont à peu près nuls, le sujet ne peut s'appuyer sur le membre malade; la marche, même avec des béquilles, est difficile, et lorsqu'à l'impotence s'ajoutent, ce qui est fréquent, des douleurs, des spasmes et des contractures musculaires, le malade est un véritable infirme (1).

TRAITEMENT. — Fractures incomplètes. — Une extension continue maintenue pendant deux semaines et suivie d'une immobilisation au lit pendant un mois, pour laisser au tissu osseux le temps de reprendre sa résistance primitive, résume leur traitement. La marche ne sera reprise que prudemment et progressivement, d'abord avec l'aide de béquilles.

Si la fracture incomplète s'accompagne de déformation du col en

coxa vara, le traitement de choix est celui que nous décrirons pour les fractures complètes , c'est-à-dire l'immobilisation en abduction forcée dans un appareil plâtré. Cette position d'abduction rétablit l'angle d'inclinaison du col, abaisse le grand trochanter et rend au mouvement d'abduction, limité mécaniquement par le contact du grand trochanter et du cotyle, son amplitude normale (fig. 325).

Fractures complètes. — Il faut distinguer les fractures avec ou sans pénétration des fragments.

(1) Chez un malade de vingt-cinq ans, observé par Gange, la marche était possible, mais, de temps à autre, un craquement articulaire se produisait et s'accompagnait de chute du malade. L'intervention sanglante montra qu'il s'agissait d'une fracture sous-capitale non consolidée. La tête fémorale, qui ncHait le siège d'aucune résorption malgré l'âge de la fracture (six mois), fut réséquée, le résultat fonctionnel excellent (communication orale).

Fig. 325. — a, fracture incomplète montrant la limitation mécanique de l'abduction ; Jb, correction par l'abduction forcée (d'après Whitman).

\o Fractures sans pénétration. — Elles comprennent la s^rande majorité des fractures sous-capitales, les fractures trans-cervicales et un certain nombre de fractures basi-cervicales.

a. Fractures sous-capitales. — Deux principes ont jusqu'ici dirio-é le traitement des fractures sous-capitales et donné lieu à deux méthodes thérapeutiques différentes.

Ces principes sont : d une part, la gravité des complications — surtout pulmonaires — qu'entraîne Timmobilisation au lit des vieillards atteints de fractures du col fémoral, gravité telle que la consolidation de la fracture passe au second rang;

— D'autre part, Tabsence fréquente de réunion osseuse des fragments, quel que soit Tâge du sujet, la résorption à peu près fatale de la tête et du col, la nécrose aseptique, en quelque sorte, de la tête, qui en fait un corps étranger articulaire dont Tablation s'impose.

Des deux méthodes thérapeutiques, la première, dont Lucas- Championnière a été le plus ardent protagoniste, est purement orthopédique. Elle a, comme buts, l'obtention d'une pseudarthrose assez solide pour permettre la marche et la prophylaxie des complications pulmonaires, comme moyens, la mobihsation, le massage, puis le lever et la déambulation précoces des fracturés.

On ne cherche pas la réduction (Malgaigne s'y opposait même), on accepte la claudication comme inévitable ; le massage prudent, — surtout dans la région des vaisseaux, qui peuvent êtreathéromateux — . et la mobihsation précoce font disparaître la douleur et activent la résorption de Tépanchement intra-articulaire. Le malade est levé vers le douzième jour, assis dans un fauteuil, puis, peu à peu il déambule avec des béquilles qui seront progressivement supprimées. La douleur à la pression dans Faine est le meilleur guide qui permette de savoir si la réaction articulaire existe encore et à quel moment on pourra faire lever le malade ; elle disparaît ou s'atténue fortement du huitième au treizième jour.

Les résultats fonctionnels de cette méthode sont assez médiocres. L'absence habituelle de consolidation, la permanence du raccourcissement et delà rotation externe, la persistance de l'impotence et des douleurs pendant de nombreux mois, voire même des années, tel est, dans la plupart des cas, le bilan thérapeutique.

La deuxième méthode de traitement est opératoire et s'adresse surtout à radulte. C'est la résection précoce de la tête fémorale. Kônig, Rocher, Borchard, Flint, Lambotte, etc., la considèrent comme le procédé de choix, puisque la non-consolidation est presque

la règle.

La technique généralement employée est la suivante : Après une dizaine de jours de repos au lit avec extension continue, on pratique une arthrotomie exploratrice. La capsule ouverte, la surface de fracture de la tête est examinée et curettée ; si elle saigne,

rostéo-synlhèse des fragments est pratiquée; si elle ne saigne pas, la tête est réséquée. Chez les sujets âgés, la résection est préférable dans tous les cas, « Tostéoporose sénile rendant Tostéo-synthèse illusoire dans ses résultats ».

L'incision antérieure, de Llicke^ en dedans du couturier, donne peu

de jour ; Tintervention par voie postérieure (Langenbeck, Rocher) est trop destructive, elle effondre le plancher articulaire, — comme y insistait déjà depuis longtemps Rochet, — et les résultats' orthopédiques consécutifs ne sont pas toujours favorables.

Mieux vaut employer Tincision de Lambotte ou de Flint, qui part de Tépine iliaque antérosupérieure, aboutit au sommet du grand trochanter, et de là se prolonge verticalement, vers le bas, sur la face antéro-externe de la cuisse autant qu'il est nécessaire (fig. 3'i6). Elle découvre largement le trochanter, le col et la tête fémorale.

Nous n'insisterons pas sur les difficultés de cette intervention et sur sa gravité, en raison de l'ouverture de rarticulation.

La résection delà tête fémorale est à rejeter chez les vieillards, en raison du traumatisme trop considérable qu'elle entraîne et de la trop longue immobilisation consécutive qu'elle nécessite. Chez l'adulte, elle est acceptable, car les résultats orthopédiques en sont ordinairement bons (1) ; néanmoins, elle nous paraît devoir être limitée aux cas, d'ailleurs exceptionnels, où la tête s'est complètement retournée dans lecotyle, de façon à présenter en dehors sa surface cartilagineuse. En réalité, on peut espérer une consolidation osseuse chez les enfants et les adultes, et même chez quelques vieillards, à condition que la coaptation des fragments soit obtenue. La consolidation habituelle des fractures sous-capitales avec pénétration en est la preuve. La réduction de la fracture représente donc le temps le plus important du traitement.

Pour la réaliser et maintenir la coaptation, trois moyens sont à notre disposition :

(1) Alors que la résection sous-capitale de l'extrémité supérieure du fémur donne de bons résultats orthopédiques, la résection basi-cervicale donne des résultats très défectueux : le grand trochanter, que rien n'arrête, remonte dans la fosse iliaque à chaque appui sur le membre, le raccourcissement est considérable et progressif, le membre se met en adduction forte, la hanche est sans solidité.

Fig. 326. — Incision externe de Lambotte ou de Flint.

1° Uextension continue;

20 L'immobilisation du membre en abduction forcée dans un appareil plâtré, ou méthode de Whitman\

30 V enchevillement des fragments.

1° Extension continue. — Elle sera faite par le rocédé d'Hennequin la jambe en abduction à 40 ou 45° (1). La gouttière crurale, complètement inutile sera supprimée.

La traction doit être assez vigoureuse (6 à 7 kilos), pour lutter contre le raccourcissement ; on devra surtout veiller à corriger la rotation externe du membre.

Malgré une forte traction, la réduction est rarement complète ; il persiste habituellement un certain degré de raccourcissement et de rotation externe du membre et une limitation de Tabduction. En outre, la traction devant être prolongée pendant dix à douze semaines, elle oblige à un séjour au lit qui n'est pas sans danger pour un vieillard. Au total, les résultats de Fextension continue sont médiocres ou même mauvais: son vérilable avantage est de faire disparaître les douleurs.

2° Immobilisation en adduction forcée (méthode de Whitman). — Cette méthode, préconisée par Whitman, est, à l'heure actuelle, partout appliquée.

La petitesse et la situation profonde du fragment supérieur empêchant toute action directe sur lui, il faut porter le fragment inférieur, le seul sur lequel nous puissions agir, dans le prolongement du fragment supérieur.

Or, à la suite de recherches cadavériques, Whitman est arrivé à cette conclusion : que, quel que soit le niveau du trait de fracture cervical, on obtenait une coaptation parfaite en plaçant la cuisse en abduction maxima, c'est-à-dire entre 45 et 55°, en même temps qu'en rotation interne.

Cette position d'abduction a, en outre, plusieurs avantages :

Elle relâche les muscles pelvi-trochantériens, qui attirent la diaphyse fémorale en haut et la font basculer en adduction et rotation externe.

Elle tend le psoas et les muscles adducteurs, qui, à Tinverse des précédents, contribuent à abaisser le fragment externe et à appliquer sa surface cruentée contre celle du fragment interne.

Elle tend la capsule, tension qui corrige la malposition de la tète fémorale, contribue également à la coaptation des fragments, et empêche toute interposition fibreuse entre eux.

Enfin elle applique le grand trochanter sur la partie latérale du

(1) Bardenheuer, Kocher ajoutent à l'extension longitudinale une extension latérale, réalisée au moyen d'une bande de leucoplaslc qui embrasse la racine de la cuisse et attire en dehors le fragment externe que l'action musculaire tend à porter en dedans.

Chirurgie. IV his. 34

bassin, ou, si la fracture siège près de la tête, elle engage rextrémité du col au-dessous du rebord cotyloïdien et s'oppose ainsi mécaniquement au déplacement ultérieur (fig. 327).

Technique. — Le blessé est endornii, placé sur un pelvi-support ; chacun des membres inférieurs est maintenu en extension par un aide, les deux épines iliaques antéro-supérieures très symétriques.

Fig. 327. — i\, fracture complète montrant l'influence des muscles sur laccroissement de la difformité; h, l'abduction forcée du membre amène le relâchement des muscles et la fixation des fragments (d'après Whitman).

L'aide qui soutient le membre sain le place en abduction maxima et extension. Dans cette position, l'extrémité interne du col s'engage dans le cotyle, son bord supéro-externe bute contre le bord supérieur du cotyle et fixe le bassin.

L'aide qui soutient le membre malade le place en légère flexion et rotation interne maxima, de façon à dégager de la capsule l'extrémité libre du fragment diaphysaire, puis, tout en tirant dessus énergiquement, le porte en abduction forcée symétrique avec l'autre membre, extension et rotation interne accentuée, pour rétablir l'angle de déclinaison. En même temps, le chirurgien refoule le trochanter directement en bas, jusqu'à ce que son sommet affleure la ligne de Nélaton-Roser, ou jusqu'à ce que les sommets des deux lignes de Schœmaker se rencontrent au même point.

Un appareil plâtré bien modelé, embrassant tout le membre inférieur jusqu'aux orteils, le bassin et Tabdomen jusqu'à la base du thorax, fixe le membre dans cette position. Au moment de la prise du plâtre, on déprime fortement l'appareil au niveau du bord postérieur du grand trochanter pour lutter contre la rétropulsion et la rotation externe de l'apophyse (fig. 328).

Cet appareil est laissé en place pendant deux mois. Si, lors de son ablation, la consolidation paraît insuffisante, on en applique immédiatement un second.

Il ne faut pas laisser le col fémoral supporter le poids du corps avant six mois (Whitman); un appareil orthopédique de soutien

prenant point d'appui sur Tischion est donc utile lors de Tablation du plâtre. Le membre sera, en outre, massé et mobilisé tous les jours; on apportera une attention toute particulière à faire exécuter, quotidiennement et au maximum, le mouvement d'abduction.

Si cet appareil doit être appliqué chez des gens un peu Agés, il est prudent de soulever fortement la tête du lit pour éviter l'hyposlase

Fig. 328. — Appareil plâtre maintenant le membre en abduction forcée et rotation interne (Whitman).

pulmonaire; le blessé peut, en outre, très rapidement se lever et marcher avec des béquilles.

30 EnCHEVILLEMENT ou ENCHEVf:TREMENT (mÉTHODE DE DeLBEt). — Il

a été pratiqué pour la première fois en 1875 par Kônig, repris par Nicolaysen, puis érigé en méthode par Delbet.

Son principe est le suivant :

Les fragments étant amenés au contact au moyen de fortes tractions exercées sur le membre inférieur à Taide de la vis de Lorenz, du treuil d'Hennequin, du tracteur de Lambotte ou de Delbet, une cheville de métal, — vis ou clou, — d'ivoire ou d'os, — empruntée dans ce dernier cas, soit au péroné (Flint, Delbet), soit au tibia du sujet (Wille), — fixe les deux fragments en position normale.

La cheville, comme le lil de suture à la rotule, forme une sorte de cal temporaire sur lequel le malade marche. Elle est le plus souvent bien tolérée; si son ablation tardive s'impose, le cal osseux a eu le temps de se former.

Deux procédés peuvent être employés :

a. Uenchevillemenl après arlhrolomie ments (Hotîa, Freemann, Flint, Herz, Wille) ;

et avivement des frag- Davis, Walker, Tixier,

J. TANTON

p. Venchevillement sans arthrotomie préalable (Delbet, Wilson, Nicolaysen).

Le premier procédé est difficile et grave; la moindre faute d'asepsie entraîne une arthrite purulente et Télimination du fragment capital; en outre, le choc opératoire est considérable, surtout chez les sujets âgés.

Le deuxième procédé, extra-articulaire, est la méthode de choix; Delbet en a mis au point la technique et l'instrumentation (1).

Fig. 329. — Fracture du col avec déplacement fragmentaire (Delbet).

La fracture étant réduite par des tractions exercées sur le membre fracturé au moyen d'un tracteur spécial, les deux trochanters ramenés au même niveau et la rotation externe du membre corrigée, on procède à Fenchevillement.

Une incision pratiquée sur la surface externe du grand trochanter découvre la surface osseuse par où doit pénétrer la vis. La direction à donner à la vis ou à la cheville d'ivoire — obliquité dans le plan antéro-postérieur et dans le plan vertical — se trouve mécaniquement déterminée par l'appareil qu'a fait construire cet auteur. La vis traverse le col et pénètre dans la tête fémorale (fig. 329 et 330).

^1) Delbet, Bull. Acad. méd. Paris, 190S.

L'opération, faite sous anesthésie obtenue par injection de stovaïne dans le foyer de fracture, est absolument indolore.

Indications. — Quelles sont les indications de ces divers procédés?

Chez Tenfant et chez l'adulte, la méthode de choix est l'immobilisation en abduction forcée. Elle peut être employée avec succès, même chez le vieillard (Mac-Glamman, Walker, Cowden). Cependant, d'une façon générale, chez les sujets âgés, Tenchevillement par voie externe, extra-articulaire, pratiqué le plus près possible delà fracture,

La même fracture enchevillée (Delbet).

en moyenne après cinq ou six jours, est le procédé de choix. Il réduit au minimum l'immobilisation au lit; au bout de deux à trois semaines, les fracturés se lèvent et déambulent avec des béquilles, puis marchent sans appui, montent et descendent des escaliers, peuvent même s'accroupir.

6. Fractures trans-cervicales. — Les indications thérapeutiques sont identiques à celles des fractures sous-capitales.

c. Fractures cervico-trochantériennes. — Le fragment interne est bien irrigué, la consolidation est la règle si la coaptation des fragments est obtenue.

L'extension continue ou la méthode de Whitman (immobilisation en abduction forcée) peuvent être employées. Cette dernière est pré-

férable, elle donne une réduction beaucoup plus parfaite que l'extension continue qui corrige mal l'abduction du fragment supérieur.

L'appareil plâtré sera maintenu deux mois; la conduite à tenir lors de son ablation est la même que pour les fractures sous-capitales.

20 Fractures avec pénétration . — Elles comprennent quelques fractures sous-capitales et la grande majorité des fractures cervicoirochantériennes.

Faut-il désenclaver les fractures avec pénétration ? On ne saurait formuler sur ce point de règle absolue, ce sont des cas d'espèces.

D'une façon générale, voici la conduite qui nous paraît la meilleure :

On respectera la pénétration chez les vieillards, car elle est, chez eux, une terminaison favorable ; on la respectera chez l'adulte si le raccourcissement, la rotation externe du pied sont minimes et compatibles avec un bon résultat fonctionnel.

Le malade sera immobilisé au lit : l'extension continue sera ulilement appliquée s'ilexiste des douleurs; elle pourra, en outre, corriger légèrement la difformité, une pénétration légère peut même céder à son action. La marche avec béquilles ne sera pas autorisée avant deux mois.

Dans les autres cas, chez les sujets jeunes et adultes, en raison de la gravité des troubles fonctionnels qu'entraîne une consolidation en position vicieuse, il y a avantage à désenclaver, à réduire correctement, et à maintenir la coaptation, soit par extension continue, soit, et mieux, par immobilisation du membre sous plâtre en abduction forcée et rotation interne (méthode de Whitman).

Ce désenclavement sera fait sous anesthésie, par des manœuvres douces. S'il est pratiqué de bonne heure, il ne demande aucun elîort violent et s'obtient facilement en portant le membre en flexion à angle droit et abduction, de façon à immobiliser le col fémoral contre le bord postérieur du cotyle ; à ce moment, en forçant l'abduction, on détruit la pénétration des fragments. Il est plus facile encore dans les fractures sous-capitales où la pénétration est moins profonde.

Chez les vieillards, la pénétration peut exister sans enclavement ; le col a pénétré dans une géode dans laquelle il se trouve, en quelque sorte, libre ; la consolidation ne se fait pas. Dans ces cas, il y a avantage à encheviller après avoir corrigé la difformité dans la mesure du possible.

Traitement des pseutlarthrosos. — Lorsque, au bout de deux mois, la consolidation d'une fracture du col fémoral n'est pas obtenue, il est avantageux de faire marcher le malade avec un appareil plâtré maintenant le membre en abduction ; quelques succès ont ainsi été obtenus.

Les pseudarthroses confirmées nécessitent une intervention san-

glanle, car, s'il en est qui permettent au blessé de marcher et do vaquer à ses occupations, elles sont l'exception ; d'ime façon générale, elles font du patient un infirme, dont linlirmité s'accroît progressivement ; il est donc indiqué d'intervenir.

Différentes méthodes ont été employées :

1*^ La résection de la tête fémorale ;

2° La trochantéroplastie (Gangolphe, Whitman) ;

3° L'artlirotomie avec avivemenl des surfaces, réduction sans ostéosynthèse et immobilisation dans un appareil plâtré ;

40 L'arthrolomie suivie crostéo-synlhèse par suture (Dollinger, Borchard, Siraud), ou par enchevillement (Lani^enbeck, JNLuller, Gillette, Wilson, Tixier, Davis, Lambotte, Mac Glamann, Keen, etc.) ;

50 h' enchevillement simple, sans artlirolomle (Delbet, Davis).

La résection de la tète fémorale, suivie de réposition du col dans le cotyle, et sous réserve d'une mobilisation consécutive méthodique, précoce et longtemps prolongée, est susceptible de donner de bons résultats. Elle nous paraît devoir être réservée aux adultes vigoureux (1).

La trocliantéroplastie de Gangolphe consiste, après avivement des fragments, à intercaler entre la tête et le col, ou plutôt entre le foyer de fracture et le cotyle, le grand trochanter, préalablement mobilisé par un coup de ciseau à sa base (2). Le fragment interposé prolonge, en quelque sorte, le sourcil cotyloïdien, empêche l'ascension du fémur qui bute contre lui, et rend la marche possible. Cette intervention, pratiquée par Gangolphe et par Whitman, est laborieuse et aléatoire dans ses résultats.

L'arthrotomie, après avivement des surfaces fracturées et ostéosynthèse par enchevillement, permet d'explorer le foyer de fracture et de mieux juger des conditions de la consolidation, mais elle est passible des objections que nous avons précédemment faites à ce procédé.

L' enchevillement par voie ex/e/'/îe, trans-trochantérienne, après réduction des fragments, est le procédé de choix. Il y a avantage à choisir, dans ces cas où on ne fait pas d'avivement des fragments, une cheville d'os vivant qui puisse se greffer et donner un appui solide. Dans un cas récent, sur une pseudarthrose vieille de six ans, Delbet utilisa comme cheville un fragment de péroné dépériosté prélevé sur le sujet lui-même (3) ; le fragment se greffa parlai-

(1) Pour faciliter la pénétration du col dans le cotyle après résection de la tète fémorale, et l'obtention d'une néarthrose, Flint ajoute à la résection de la tète une ostéotomie du grand trochanter.

(2) Cette mobilisation du grand trochanter est facile quand on aborde l'article par le procédé d'ÛLMKR connu sous le nom de « })rocédé de la tabatière ».

(3) Flint estime que la cheville osseuse n'entraîne pas de raréfaction du tissu osseux tout autour d'elle. L'observation de Delbet prouve la réalité de la grefTe de la cheville. Dans son cas, \\''ille (cf. Sem. méd., 1909) utilisa un fragment de tibia long de 15 centimètres, prélevé sur le sujet lui-même, et eut un résultat

tement et le malade pouvait, au bout de quelques mois, marcher et même s'accroupir.

Au total, deux procédés sont à retenir : la résection de la tête fémorale et l'enchevillement fragmentaire extra- articulaire.

La résection est indiquée lorsque la pseudarthrose s'accompagne de productions ostéophytiques péri-articulaires, ou bien de résorption partielle de la tête et du col et de douleurs vives.

Aux autres cas, on appliquera l'enchevillement fragmentaire sans arthrotomie.

Le résultat sera d'autant plus favorable que la tête et le col n'auront pas subi de décalcification, aussi l'âge de la pseudarthrose estil important. Dans les fractures sous-capitales et trans-cervicales, plus exposées que les basi-cervicales à la résorption de la tête et du col, Flint, Mauclaire, conseillent d'intervenir au bout de deux mois et demi à trois mois (1).

Lorsque le traitement chirurgical ne peut être appliqué, on parviendra à diminuer l'impotence au moyen d'un appareil orthopédique. Un cuissard embrassant les deux condyles fémoraux et prenant point d'appui sur l'ischion, supportera le poids du corps de façon que l'extrémité supérieure du fémur ne s'enfonce plus dans la fosse iliaque au moment de l'appui unilatéral. Le bord supérieur des ailes iliaques sera également embrassé dans un appareil modelé et réuni à la partie rigide de l'appareil de façon à empêcher tout mouvement de bascule du bassin (Walther). '

Fractures vicieusement consolidées. — Dans la grande majorité des cas, la consolidation s'est faite avec diminution de l'angle d'inclinaison, c'est-à-dire coxa vara traumatique.

Chez l'enfant ou l'adolescent, si le cas est relativement récent (deux mois) et le cal encore mou, on peut essayer Yextension continue. Les résultats en sont à peu près toujours imparfaits; aussi estil préférable de s'adresser à Vosiéoclasie, à Vostéolomie ou à la résection, suivant les cas.

Les cas anciens, tout au moins chez l'adolescent et l'adulte, — car on y touchera le moins possible chez les gens âgés, — sont justiciables d'une intervention sanglante : ostéotomie ou résection.

L'ostéotomie est suffisante dans les cas où la hanche est mobile ; la résection de la tête fémorale s'adresse aux cas où la hanche est ankylosée.

excellent : le membre fracUirc supportait le poids du corps, les mouvements

étaient suffisants, quoique limités.

(1) Après un an, quel que soit Và^e du sujet, Flint considère que toute tentative d'ostéo-synthèse est exposée à un échec et que la résection est le traitement de choix. Le cas opéré avec succès par Delbet au bout de six ans montre que cette formule est trop absolue. Dans deux pseudarthroses vieilles de douze et quinze mois, opéiées par enchevillement après avivement des surfaces, Gillette, Max-Hez, ont également obtenu un plein succès.

Ostéoclasie. — Préconisée surtout par Lorenz (de Vienne), elle porte le nom de réinfraction du cal.

On porte la jambe en flexion à angle droit et abduction forcée jusqu'à ce qu'un craquement se fasse entendre, indiquant que le cal est fracturé, puis on immobilise le membre, comme pour une fracture récente, en abduction et rotation interne pendant trois à quatre mois dans un grand appareil plâtré.

Il serait possible d'obtenir des résultats satisfaisants, même sans fracturer le cal, par simple redressement forcé du membre sous chloroforme, en s'aidant au besoin de la ténotomie des adducteurs (Sprengel). Le membre est ensuite immobilisé en abduction forcée et rotation interne dans un grand appareil plâtré.

Quel que soit le procédé employé, au bout de trois mois l'appareil plâtré est remplacé par un appareil amovo-inamovible articulé au niveau des jointures. Pendant une année entière, le col fémoral ne doit pas supporter le poids du corps.

Ostéotomie. — L'intervention peut s'adresser, soit directement au cal vicieux, soit à l'attitude vicieuse du membre.

Dans le premier cas, l'ostéotomie porte directement sur le col abordé par arthrotomie. Elle est, ou bien linéaire (Kocher, Bradford, Gaudier), ou bien cunéiforme à base supérieure (Borchard).

Dans le second, l'arthrotomie est extra-articulaire. Les procédés sont nombreux :'

— Ostéotomie cunéiforme trans-trochantérienne (Whitman);

— Ostéotomie cunéiforme sous-trochantérienne (Hoffa, Calot);

— Ostéotomie linéaire oblique transtrochantérienne (Le Dentu, Quénu et Mathieu, Lorenz, Lauenstein, Hofmeister);

— Ostéotomie linéaire oblique soustrochantérienne (Kirmisson);

— Ostéotomie linéaire curviligne sous-trochantérienhe (Codivilla) (fig.

F\^. 331. — Les difîérents types d'ostéotomie de rextrémité supérieure du fémur : a, ostéotomie cunéiforme trans-cervicale; b, ostéotomie linéaire transcervicale; c, ostéotomielinéaire trans-trochantérienne ; rf, ostéotomie cunéiforme trans-trochantérienne ; e, ostéotomie linéaire oblique sous-trochantérienne ; f, ostéotomie linéaire curviligne sous -troc h an té rienne ; g, ostéotomie cunéiforme sous-trochanlérienne (d'après Binet).

V ostéotomie cervicale intra-articulaire, logique au point de vue absolu, car elle s'attaque au siège même de la difformité, est laborieuse et grave ; elle nécessite souvent un enchevillement consécutif. L'ostéotomie trans ou sous-trochantérienne donne d'aussi

bons résultats et à moins de frais ; elle est donc à préférer.

L'ostéotomie cunéiforme trans ou sous-trochanlérienne entraîne toujours un raccourcissement ; l'ostéotomie linéaire est le procédé de choix.

L'ostéotomie linéaire oblique trans-trochantérienne permet de diminuer le raccourcissement réel du membre, en faisant glisser les fragments Tun contre l'autre sous Faction d'une traction continue, à condition, toutefois, que l'on désinsère les muscles pelvi-trochantériens. En fait, le raccourcissement réel étant minime, et le raccourcissement apparent, — le plus considérable, — tenant à l'adduction, on supprime ce dernier en corrigeant l'adduction. L'ostéotomie oblique sous-trochantérienne, plus simple, ne demandant pas de désinsertion musculaire, aboutit à ce résultat; elle est donc à préférer.

Après ostéotomie, le membre est immobilisé dans un grand appareil plâtré, en hypercorrection, c'est-à-dire en abduction et rotation interne marquée, de façon à rétablir les angles d'inclinaison et de déclinaison normaux, ou soumis à une extension continue en abduction.

L'ostéotomie peut être combinée à la résection du grand trochanter lorsque cette apophyse hypertrophiée limite l'abduction en venant heurter la paroi du bassin (Frœlich).

Résection. — La résection de la tête fémorale, préconisée par Reynier, Lejars, Borchard, nous paraît devoir être réservée aux fractures sous-capilales ou trans-cervicales vicieusement consolidées, qui s'accompagnent d'une ankylose en position défectueuse, ou d'arthrite déformante avec productions ostéophytiques abondantes et douleurs persistantes.

Faite à la faveur de l'incision postérieure de Kocher, en réduisant les délabrements capsulaires au minimum, ou mieux, de l'incision de Lambotte, Flint, elle est susceptible, même sans interposition musculaire, de donner d'excellents résultats. L'extrémité interne du col pénètre dans le cotyle, et les mouvements de la nouvelle articulation sont souvent très étendus.

Lorsque la résection doit porter sur tout le col et la tête, les résultats orthopédiques sont très défectueux : le grand trochanter remonte dans la fosse iliaque toutes les fois que l'appui se fait sur le membre réséqué, le raccourcissement est considérable, la claudication très marquée, les mouvements d'abduction, d'adduction et de flexion ordinairement très limités. L'ostéotomie trans ou sous-trochantérienne est à préférer dans ces cas.

DECOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPERIEURE DU FEMUR. 539

III. — DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE TRAUMATIQUE DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU FÉMUR.

Malgré les travaux de Hamillon, Rol)Son, Bradford, Hulchinson, Waszily, les expériences d'OUier et de Zappala, le décollement de Fépiphyse fémorale supérieure était considéré comme exceptionnel. La radiographie a profondément modifié nos connaissances sur les lésions traumatiques de Texlrémité supérieure du fémur, et les décollements épiphysaires, depuis les travaux de Kirmisson et son élève Millier, Frœlich, Whitman, Hoffa, Lorenz, Hesse, etc., sont devenus beaucoup plus fréquents, parce que mieux connus (1).

Dans Tépiphyse fémorale supérieure, la tête, le grand et le petit trochanter se développent par trois points d'ossification différents ; le col est, au contraire, un prolongement de la diaphyse (fig, 332).

Le point d'ossification de la tète apparaît à peu près en son centre, du dixième au douzième mois après la naissance. Vers la fin de la

(1) Nous réunissons ici les travaux qui oui Irait aux fractures du col fémoral chez l'enfant et aux décollements épiphysaires.

Voy. : Barnsby et Tillate, Revue orthop., 1908. — Borchard, Deut. Zeii.f. Chir., Bd. G, 1909, p. 275. — Broca, Bull. Soc. chir. Paris, 1913; Chirurgie infantile, Paris, Steinheil, 1914: Presse médicale, 1915. — Calot, Journ. des praliciens^ 23 et '29 mars 1912. — Ciavaldim, Thèse de Montpellier, 1907. — Cowden, Americ. Journ. of Surg., 1908. — Davis, Annals of Surg., 1908, 1912, et Americ. Journ. of orthop. Surg., 1909. — Delay, Arch. prov. de chir., nov. 1908. — Drehmann, Congr. ail. orthop., 1909. — Fiatte, Thèse de Lille, 190 4. — Krckligh, Revue orthop., 1910, et Rapport au XXV^ Congr. franc, de chir., 1912. — Frangenheim, Fort, auf d. Geb. der Rontgenstr., Bd. X, 1906, et Beilr. z. klin. Chir., 1911. — Gaivgolphe, Lyon chirurgical, mars, mai et juin 1912. — Gaudier, Bull. Soc. chir. Paris, 1905. — Grashey, Beilr. z. klin. Chir., Bd. LXX. — IIarte, Annals of Surg., 1911. — Haldenwang, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LLX, 1908. — Hesse, Beitr. z. path. anat., 7^ supp!., Festschrift f. Prof. Arnold: — Hoffa, Zeit. f. orthop. Chir., 1903. — Joachimstal, Arch. f. klin. Chir., Bd. LVII. — Kirmisson, Bull. Soc. chir. Paris, 1912, elXXV^ Congr. franc, de chir., 1912. — Kotzenberg, Arch. f. klin. Chir., 1907, Bd. LXXXH. — Landwehr, Centralblatt f. Chir. u. mecan. Orthop., janvier 1912. — Lombard, Thèse de Nancy, 1910. — Lorenz, Zeit. f. orthop. Chir., Bd. XXV, 1910. — Mac Glamman, Intern. Journ. of Surg., janvier 1910. — Mauclaire et Olivier, Arch. gén. de chir., 1908. — Mïiller, Thèse de Paris, 1904. — Noble, Thèse de Bordeaux, 1908, — Ombrédanne, Revue orthop., 1912. — Painter, Americ. Journ. of orthop. Surg., 1904. — Paranteau, Thèse de Bordeaux, 1905. — Perrin, Revue orthop., 35*? série, t. HI, p. 337. — Plaziat, Thèse de Bordeaux. 1910-1911. — Poland, Traumatic Séparai, of epipliyses, London, 1898. — Quesnot, Thèse de Paris, 1903. — Riche, Bull. Soc. chir. Paris, 14 avril 1914. — Rocher et Cmarbonnel, Prov. médicale, 14 oct. 1911. — Sargent et Kausch, Lancet, juillet 1908. — Sarrazin, Thèse de Paris, 1910. — Savariaud, Bull. Soc. chir. Paris, 1912, 1913 et 1914 ; Presse médicale, 17 déc. 1910, 20 déc. 1911; Arch. gén. de chir., 1912. — Sghwartz, Beilr. z. klin. Chir., Bd. LXXXVIH, 1913. — Schwartz et Sikgel, Bévue orthop., 1906.— Sprengel, Congr. ail. de chir., 1899 et 1912. — Tavernier, Lyon chir., avril 1914, p. 413. — Valençon, Thèse de Paris, 1904. — \'ecchi, Arch. di ortop., 1912. — Whitman, Annals of Surg., 1900, 1908, 1909, 1911; A'eto York med. Record, 1909; Americ. Journ. of orthop. Surg., 1904. — \^'^ILSON, The Americ. Journ. of orthop. Surg., 1908. — Worms et Hamant, Revue de chir., septembre 191-2.

deuxième année, la diaphyse se prolonge en haut, dans la masse cartilagineuse qui sépare la tête du grand trochanter, pour former le col. Le point d'ossification du grand trochanter apparaît vers la troisième année.

A trois ans, « le point épiphysaire de la tête est très volumineux

et le col presque complètement osseux ; alors, le col ossifié reste stationnaire ; au contraire, la tête du fémur continue à grossir en se développant en haut et en dedans, d'où sa pédiculation tardive.

En effet, pendant les quatre ou cinq premières années de la vie le col est bref et gros, il ne se rétrécit précisément que par suite du développement progressif de la tête »

(Joiion).

Le point d'ossification du petit trochanter apparaît de treize à quatorze ans. La tête fémorale se soude au col de dix-neuf à vingt ans, les trochanters entre dix-huit et vingt-deux ans.

Le cartilage épiphysaire est tout entier intra-articulaire.

Fréquence . — Le décollement traumatique de Tépiphyse supérieure du fémur était considéré comme rare ; cependant Poland en réunissait déjà 35 cas sur 700 décollements. La radiographie a permis de le mieux diagnostiquer, si bien, qu'à l'heure actuelle, il doit être tenu pour relativement fréquent.

Alors que Holfa, Hesse(l), Lorenz, Sprengel, considèrent le décollement épiphysaire comme fréquent et la fracture du col comme rare, Whitman, Kirmisson, Haldenw^ang, etc., soutiennent l'opinion contraire.

Pour ces derniers, les fractures sont infiniment plus fréquentes que les décollements épiphysaires chez les enfants. Quant aux cas mixtes, dans lesquels la solution de continuité affecte à la

Fig. 332. — Coupe frontale de l'extrémité supérieure du fémur et du cotyle d'un enfant de huit ans. On voit les cartilages de conjugaison de la tète et du col, du grand trochanter et du col (Helferich-Delbet).

(1) Hesse, sur 46 traumatismes du col observés entre un et dix-huit ans, compte : 32 décollements épiphysaires, 10 fractures du col, 4 fractures de siège incertain; HoFFA, sur 87 cas, trouve 83 fractures épiphysaires et 4 fractures du col.

Inversement, Whitman, sur 35 cas, compte : 30 fractures du col et 5 décollements épiphysaires.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU FÉMUR. 541

fois la forme de la fracture et celle du décollement, ces auteurs les rangent dans le groupe des fractures.

Ag:e. — Au-dessous de trois ans, on ne saurait observer qu'un décollement en masse de l'extrémité supérieure cartilagineuse du fémur ; c'est la lésion qu'on obtient expérimentalement sur les cadavres de nouveau-nés. A partir de trois ans seulement, se produit le véritable décollement traumatique de la tête fémorale.

D'une façon générale, la majorité des décollements épiphysaires de la tète fémorale s'observe pendant la deuxième décade de la vie, en particulier pendant l'adolescence, de quatorze à dix-huit ans (Poland), âge de la pleine croissance, à l'inverse des fractures qui s'observent plutôt pendant la première enfance (dans les deux tiers des cas au-dessous de dix ans, Whitman). Les décollements sont rares au-dessous de sept à huit ans, bien qu'on en cite quelques cas (quatre ansetdemi, Kredel; cinq ans, Kirmisson) ; ils sont exceptionnels au-dessus de dix-neuf ans. Jeannel en a observé un cas, vérifié opératoirement, chez un jeune homme de vingt-deux ans.

Pour Holmes, le décollement épiphysaire remplacerait, chez l'enfant et Tadolescent, la fracture sous-capitale de l'adulte et du vieillard. Cette opinion n'est peut-être pas tout à fait exacte, car on peut voir chez l'enfant des fractures sous-capitales. Elles sont toutefois rares, très difficiles à distinguer des décollements épiphysaires, même avec l'aide de la radiographie, et, en pratique, décollements épiphysaires et fractures juxta-épiphysaires (sous-capitales) sont confondus.

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Le décollement épiphysaire peut être consécutif à une violence directe agissant, soit sur la face externe de la hanche — chute ou choc sur le grand trochanter, — soit sur sa face antérieure. Plus souvent, il succède à des violences indirectes : chutes sur les pieds ou les genoux.

Il faut ordinairement des violences considérables pour produire ces décollements ; c'est une chute dans un ravin profond, comme dans un cas observé par Tavernier, le passage d'une roue de wagon sur la face antérieure de l'articulation, comme dans celui de Bousseau, le premier en date (1867).

Les travaux récents et, en particulier, ceux de Royal Whitman, ont modiliéf opinion jusque-là admise, et il est actuellement classique d'admettre que des traumatismes très faibles, un simple faux pas (Gerstle), une hyperflexion violente du tronc en arrière, un mouvement d'abduction ou de torsion forcée, etc., suffisent à décoller l'épiphyse fémorale supérieure. Kirmisson a vu un décollement épiphysaire se produire, dans une chute, chez une jeune fille de treize ans qui dansait en rond avec ses compagnes. Une fillette observée par Joachimstal se fit un décollement épiphysaire en sau-

tant à la corde. Le traumatisme est parfois même si minime qu'il passe inaperçu (1).

Enfin, on peut voir un décollement épiphysaire ou une fracture juxta-épiphysaire survenir au cours d'une coxa vara essentielle de Tadolescence, à l'occasion d'un traumatisme insignifiant (Gangolphe, Frangenheim, Hofmeister, Hoffa). La lésion essentielle et primitive est ici le ramollissement du col qui a permis son afTaissement^ la fracture épiphysaire est secondaire, c'est en quelque sorte une fracture spontanée.

L'épiphyse fémorale supérieure étant tout entière intra-articulairc, son décollement traumatique ne saurait reconnaître, comme mécanisme, l'arrachement ligamenteux ou musculaire, puisque aucune insertion ne se fait à son niveau.

Dans les chutes sur les pieds ou les genoux, le membre inférieur étant en abduction plus ou moins marquée, le décollement reconnaît probablement pour cause la décapitation intra-capsulaire du fémur par le toitducotyle, « le bassin tendant à descendre par force d'inertie, au moment d'une chute sur les pieds » (Broca).

Lorsque la chute se fait en abduction forte, jambes écartées (grand écart), le décollement se produit, comme l'a montré expérimentalement CoUignon, à la faveur d'un violent mouvement d'abduction de la cuisse ; la tête étant fixée par le cotyle, la force transmise par le puissant bras de levier que représente la diaphyse détache la tête fémorale.

Quant aux décollements consécutifs à des traumatismes insigni-, fiants, — d'ailleurs ordinairement incomplets, — ils trouveraient peut-être une explication dans ce fait, que la ligne épiphysaire représente un point de moindre résistance qui peut céder sous l'action d'un traumatisme léger, pourvu que ce dernier se produise dans une direction favorable.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le décollement est pur ou mixte.

Dans le décollement pur la solution de continuité suit le trajet même du cartilage dia-épiphysaire, la face externe de la tète est très fortement excavée (fig. 333).

Dans le décollement mixte, la solution de continuité suit le cartilage épiphysaire pendant une partie de son trajet, à sa partie supérieure ou inférieure, puis l'abandonne et se porte en plein col, détachant de ce dernier un fragment cunéen qui reste attenant à la

(1) II est très probable que les décollements épiphysaires consécutifs à des traumatismes insignifiants sont en quelque sorte préparés par un état pathologique antérieur de la ligne conjugale. La preuve en est parfois fournie par l'observation prolongée du sujet; on voit, au bout de quelques mois ou quelques années, une coxa vara se développer du côté opposé, jusqu'alors sain, sans traumatisme antérieur.

DECOLLEMENT DE L'EPIPHYSE SUPERIEURE DU FEMUR. 543

partie supérieure ou inférieure de Tépipliyse. Dans un cas observé par Kredel, le trait, oblique en bas et en dehors, s'étendait jusqu'au voisinage du petit trochanter ; la tète fémorale, décollée dans sa partie supérieure, supportait un gros fragment cunéen emprunté à la partie inférieure du col. Dans l'observation de Rammstedt, un morceau du col était resté adhérent à la partie médiane de la tête.

Worms et Hamant ont trouvé, expérimentalement, le décollement mixte plus fréquent que le décollement pur. Pour Whitman et Kirmisson, ces faits sont à ranger dans les fractures plutôt que dans les décollements.

Le décollement est complet ou incomplet: ces derniers seraient de beaucoup les plus fréquents pour Whitman et pour Broca.

Uécollenients incomplets. — Le col se déplace légèrement en avant et en haut et vient au contact du bord supérieur du cotyle ; la sphère capitale glisse en bas et en arrière et déborde assez fortement le bord inférieur du cotyle, mais elle conserve des rapports assez étendus avec le col dont elle recouvre au moins les deux tiers de la surface (fig. 334). La tête et le col font un angle aigu

Y\^. 333.— Décollement pur de l'épiphyse fémorale supérieure (Calot).

Fig. 334. — Décollement traumatique incomplet de l'épiphysc supérieure du fémur gauche ; coxa vara traumatique décollement épiphysaire concomitant du petit trochanter droit sans déplacement (coll. Mouchet, cl. Contremoulins).

ouvert en bas; par contre, l'angle d'inclinaison, c'est-à-dire l'angle du col et de la diaphyse, n'est pas modifié (1).

(1) Si l'on trace l'axe de la tête, dans sa nouvelle situation, et non plus l'axe du col, et qu'on le prolonge jusqu'à la rencontie de 1 axe de la diaphyse, on obtient un angle céphalo-diaphysaire (Plaziat) qui donne le degré de la coxa. vara.

Exceptionnellement, on a observé une coxa valga après un décollement épiphysaire. Thiem, Manz, Hoffa, Tïjrner, You>g, en ont rapporté des observations. Le déplacement de la tête est inverse de celui que nous avons décrit.

J. T ANTON

Fig. 335. — Décollement épiphysaire fémoral supérieur complet, avec luxation du col en haut ; schématique (R. Whitman).

Le décollement, d'abord incomplet, peut se compléter peu à peu sous l'influence du poids du corps, par suite de la reprise de la marche par exemple.

Décollements complets. — Whitman les considère comme très

rares. Ils sont cependant incontestables (fig. 335) (1).

Le déplacement reproduit celui des fractures sous-capitales.

La tète peut conserver ses rapports normaux avec le cotyle, c'est exceptionnel ; le plus souvent elle glisse en bas et en arrière, déborde le cotyle par en bas, si bien que sa surface cartilagineuse regarde en bas et en dedans et non plus en haut et en dedans comme normalement, et que sa surface fracturée, au lieu d'être oblique de haut en bas et de dehors en dedans comme à l'état normal, devient tout à fait verticale. Elle vient se placer sous le col. Exceptionnellement, la tête fémorale déplacée regarde en avant (Sargent et Kusch).

Le col subit un mouvement d'ascension et de rotation en dehors; son bord supérieur remonte au-dessus du sourcil cotyloïdien, il se place au-dessus et en avant de la tête qui prend l'aspect d'un champignon appliqué contre la face interne de l'extrémité supérieure du fémur.

Le périoste est décollé sur le pourtour du col jusqu'à une distance variable. La capsule peut se trouver déchirée si la violence était considérable.

Exceptionnellement, on peut voir coexister une fracture du col et un décollement épiphysaire (Helferich, Gaudier, Kirmisson).

Enfin, exceptionnellement aussi, le décollement est bilatéral. Sargent (2) a observé un épileptique qui, au cours d'une crise convulsive, ressentit de violentes douleurs dans la hanche droite; un an auparavant, il était tombé de son lit sur la hanche gauche et avait boité un peu. La radiographie montra : à gauche un décollement épiphysaire ancien avec coxa vara, à droite un décollement récent.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes varient suivant que le décollement est complet ou incomplet.

(1) Broca vient d'en publier un cas tout récemment [Presse méd., 9 oct., 1915,

(2) Sargent, Lancet, 1907.

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU FÉMUR. 545

Décollements complets. — Les symptômes rappellent ceux des fractures sous-capitales.

L'impotence fonctionnelle est complète et immédiate, tout mouvement imprimé au membre réveille une douleur très vive.

Le raccourcissement est assez constant (18 fois sur 20, Poland), mais de degré très variable ; il dépend de l'ascension du fémur, et peut atteindre, en moyenne, de 2 à 4 centimètres. Ce raccourcissement a pour corollaire l'ascension du grand Irochanter qui se rapproche de l'épine iliaque antéro-supérieure et déborde en haut la ligne de Nélaton-Roser.

L'attitude rzc/euse est ordinairement très accusée. Le membre inférieur est en rotation externe marquée, le talon touchant la malléole interne du côté opposé, flexion légère et adduction.

La palpation permet de sentir, dans le pli de l'aine, une saillie parfois visible à l'inspection, immédiatement sous-jacente aux vaisseaux fémoraux. Cette « tumeur de l'aine » répond à l'extrémité interne du col du fémur, saillante sous la peau par suite de la rotalion externe du membre. Elle est le siège d'une douleur très vive à la pression.

La crépitation est assez constante; elle est sourde, profonde, « c'est plutôt un gros frottement qu'une crépitation » (Jouon). On l'obtient surlout en imprimant au membre inférieur des mouvements de rotation et de flexion.

Décollements incomplets. — Tous les symptômes précédents s'atténuent ou même s'effacent dans les décollements incomplets.

L'impotence fonctionnelle esl minime, souvent nulle. « Au moment de l'accident, le blessé a ressenti une douleur plus ou moins forte, il a même été dans l'impossibilité de se relever après sa chute; puis, au bout d'un temps assez court, le blessé a pu marcher et cette circonstance vient faire rejeter l'idée d'un traumatisme aussi grave qu'une fracture ou un décollement épiphysaire. On croit à une simple entorse ou à une contusion de la hanche » (Kirmisson). Dans quelques cas, même, impotence et douleur font presque complètement défaut, l'enfant ne s'arrête pas de marcher, mais boite légèrement.

Les symptômes se réduisent à un peu de gonflement de la région, une douleur à la pression au niveau du foyer de fracture, c'est-àdire immédiatement en dehors des vaisseaux fémoraux, un certain degré de limitation de l'abduction, un raccourcissement minime, de 0c"i,5 à 1 centimètre, lu mobilité anormale et la crépitation manquent.

Toutefois, si l'enfant peut être suivi, on voit, au bout d'un temps variable, le syndrome de la coxa vara traumatique apparaître, la déformation et le raccourcissement s'accentuer progressivement.

Chirurgie. IV bis. 35

DIAGNOSTIC. — L'affection peut être confondue avec une luxation de la hanche, une coxalgie, ou une fracture du col du fémur.

Les luxations de la hanche sont très rares chez l'enfant; en outre, dans une luxation sous-pubienne, — qui reproduit l'attitude vicieuse que présente le membre, — la tète fémorale peut être facilement perçue à la palpation au-dessous du pubis.

Le diagnostic avec une coxalgie au début est relativement facile : le décollement s'accompagne d'un raccourcissement toujours appréciable du membre inférieur; dans la coxalgie au début, non seulement il n'y a pas de raccourcissement, mais ordinairement même il existe un allongement apparent du membre malade.

Le diagnostic différentiel d'un décollement épiphysaire et d'une fracture du col est à peu près impossible en clinique.

D'une façon générale, le décollement appartient surtout à l'adolescence et se produit souvent sous l'influence de causes minimes, chez des sujets de taille et de poids exagérés, tandis que la fracture se rencontre surtout chez les enfants.

D'après Whitman, la fracture se traduirait par un raccourcissement avec rotation du membre en dehors, élévation et saillie du grand trochanter. Les mouvements sont libres, sauf le mouvement d'abduction. Dans le décollement épiphysaire, la rotation en dehors est plus marquée, mais le raccourcissement est moindre et ne dépasse pas 1 centimètre et demi. Le membre est dans l'extension complète, et, souvent, il y a gonflement dans le triangle de Scarpa ; le trochanter est moins proéminent, mais le mouvement est plus limité que dans la fracture.

Ces caractères sont très incertains. « Tout ce que l'on peut dire, c'est que, alors que dans la fracture la crépitation est rude et irrégulière, le décollement se traduit par un bruit sourd et régulier, bien plutôt comparable à un frottement intra-articulaire. Si la fracture existe à la base du col, l'angle formé par les fragments et la saillie qui en résulte seront situés plus en dehors, au lieu de répondre au triangle de Scarpa lui-même ». En pratique, seule la radiographie permettra le diagnostic, et encore, même sur un cliché, le diagnostic est-il souvent très difficile entre un décollement épiphysaire et une fracture sous-capitale ou trans-cervicale.

ÉVOLUTION — PRONOSTIC. — Un décollement complet bien réduit guérit ordinairement dans de bonnes conditions et le pronostic fonctionnel est d'autant plus favorable que l'enfant est plus jeune.

Les décollements vicieusement consolidés aboutissent à la production d'une coxa vara traumatique juxta-capitale (fîg. 336).

Cette coxa vara traumatique s'établit d'emblée, la déformation est précoce et définitive ; elle est, à l'autre extrémité du col fémoral, l'analogue de la coxa vara traumatique primitive consécutive aux

Fig. 336. — Décollement épiphysaire fémoral supérieur ancien, chez un jeune homme de dix-neuf ans, coxa vara traumatique sous-capitale. Ankylose en abductionextrème et flexion légère (d'après uncliché de Tavernier).

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU FÉMUR. 547 fractures basi-cervicales vicieusement consolidées. Elle se traduit : Analomiquement, par Texistenced^un angle anormal au niveau de l'union de la tête et du col, la direction verticale ou même oblique en bas et en dehors de la ligne épiphysaire — normalement oblique en bas et en dedans — et la diminution de l'angle d'Alsberg qui peut même devenir négatif;

Cliniquement, par le raccourcissement du membre, Pascension du grand trochanter au-dessus de la ligne de Nélaton-Roser, l'exagération de la saillie externe du grand trochanter, l'attitude vicieuse permanente en adduction et rotation externe, la limitation des mouvements d'abduction, de rotation interne et de flexion, la claudication plus ou moins accentuée suivant le degré de raccourcissement et rappelant, dans les cas graves, la démarche de la luxation congénitale (1).

Elle se complique assez fréquemment d'ankylose coxo-fémorale ordinairement vicieuse, en flexion, ankylose qui augmente encore l'impotence fonctionnelle.

Les décollements incomplets — comme les fractures incomplètes d'ailleurs — aboutissent peu à peu, sous l'influence du poids du corps pendant la marche, à une déformation qui reproduit celle de la coxa vara essentielle avec son trépied symptomatique : raccourcissement du membre avec élévation du grand trochanter, rotation de la pointe du pied en dehors avec adduction du fémur, intégrité

(1) On a décrit également des coxa vara fracturaires ostéogéniques, et des coxa vara fracturaires secondaires.

La coxa vara fracturaire os^eogrentgue, signalée par Hoffa, s'observerait dans les décollements mixtes. Le trait de fracture intéressant la partie inférieure du cartilage de conjugaison, entraîne un arrêt de développement du cola ce niveau, alors que la partie supérieure du col, comprenant la portion respectée du cartilage épiphysaire, continue à s'accroître normalement.

La coxa vara fracturaire secondaire résulte d'une inflexion secondaire' se produisant au niveau du cal de la fracture. En outre, sous l'influence des remaniements que subit l'os au moment de la formation du cal, le col devient malléable, si bien qu'il s'aft'aisse peu à peu sous l'action du poids du corps, alors que la fracture a été assez peu douloureuse pour permettre la marche et la station debout.

L'existence des coxa vara ostéogéniques est douteuse, comme est douteuse celle des cubitus valgus ou varus ostéogéniques après les fractures des condyles externe ou interne de l'humérus. Quant aux coxa vara fracturaires secondaires par ramollissement du cal, elles- résultent d'une observation inexacte des faits et doivent être interprétées comme des fractures secondaires survenant sur un col dystrophique atteint de coxa vara essentielle.

plus ou moins complète des mouvements^ sauf l'abduction et la rotation interne, c'est-à-dire à la coxa vara traiimatique.

Or, ces décollements incomplets pouvant succéder à des traumatismes très minimes, certains auteurs, entre autres Lorenz, Schlesinger, Kempf, Fittig, Calot, etc., en sont arrivés à considérer toutes les coxa vara de Fadolescence comme d'origine traumatique.

Il y a là une exagération manifeste sur laquelle Broca, Savariaud, ont récemment attiré l'attention. La coxa vara essentielle existe en dehors de tout traumatisme et beaucoup de coxa vara dites traumatiques, parce que le sujet en rapporte l'origine à un trauma ordinairement minime, ne sont souvent que des coxa vara essentielles devenues douloureuses à la suite d'un traumatisme.

Rapports de la coxa vara essentielle avec les trauniatismes du col fémoral. — Fausses fractures du col fémoral. — L'analyse minutieuse des cas montre trois ordres de faits :

1° Le décollement — ou la fracture — est primitif, la coxa vara consécutive;

2*^ La coxa vara est primitive, la fracture secondaire;

3° Une coxa vara essentielle est prise pour une coxa vara traumatique.

I ° Le décollement — ou la fracture — est primitif, la coxa vara secondaire. — Ce sont les cas les plus simples. Les commémoratifs du traumatisme, — ordinairement violent et suivi d'impotence fonctionnelle immédiate et complète, — l'examen radiographique permettent le diagnostic.

Le col a conservé sa direction primitive, il est oblique en haut et en dedans, l'angle céphalo-diaphysaire est modifié, mais l'angle d'inclinaison n'a pas varié. Le grand trochanter n'est pas hypertrophié. A l'union de la tête et du col et sur le bord supérieur de ce dernier, existe une encoche brusque au niveau de l'ancien trait de fracture (1) (Voy. fig. 336).

20 La coxa vara essentielle est primitive, la fracture secondaire. — Gangolphc; Frangenheim, Savariaud, Judet, etc., ont attiré l'attention sur ces cas et en ont rapporté des observations.

Le décollement, ou la fracture, est survenu après un traumatisme insignifiant, mais sur un col dystrophique ; l'altération du tissu

(1) Dans un décollement épiphysaire vrai et complet, non seulement il n'y a pas de coxa vara trochantérienne (c'est-à-dire pas d'inflexion du col), mais on constate plutôt de la coxa valga (c'est-à-dire un redressement du col). Le col fémoral s'est redressé parce qu'il a été obligé d'opposer une résistance plus considérable à la poussée verticale transmise parle bassin. « Toutes les fois que, dans un col fémoral, on amoindrit la résistance des arcs-boutants latéraux, le col tend à se redresser s'il n'est pas le siège d'altérations trophiques au niveau de ses travées principales; c'est ce que l'on observe surtout nettement après la résection du grand trochanter » (Bérard).

DÉCOLLEMENT DE L'ÉPIPHYSE SUPERIEURE DU FÉMUR. 549

osseux du col aboutissant à la coxa vara est primitive, la fracture secondaire c'est l'aboutissant de la lésion et non sa cause. La fracture est une véritable fracture spontanée, préparée par une altération préalable du tissu osseux. Le processus se fait en quelques sortes en trois étapes successives : 1^ ramollissement du col ; 2° inflexion du col ; 3*^ fracture spontanée.

Le diagnostic est relativement facile. En remontant dans le passé des sujets, on trouve des douleurs mal définies dans une hanche et dans un genou, — douleurs qui avaient fait penser à une coxalgie au début, — une claudication plus ou moins accentuée; puis, à la suite d'un traumatisme minime, l'impotence est devenue complète. La radiographie décèle à la fois la fracture récente et la déformation ancienne du col en coxa vara. Il n'est pas rare, si Ton peut suivre le malade, de voir, comme dans deux cas observés par Gangolphe, les mêmes phénomènes se produire du côté opposé, c'est-à-dire Tin flexion du col en coxa vara, puis, à un moment donné, sa fracture.

3° Une coxa vara essentielle est prise pour une coxa vara traumatique. — Le sujet présente le syndrome de la coxa vara e en fait remonter l'apparition à un traumatisme antérieur.

Fiff. 337. — Coxa vara essentielle avec aspect de fausse fracture (d'après Ménard).

Y a-t-il coxa vara essentielle, devenue douloureuse à la suite du trauma, ou coxa vara traumatique?

L'interrogatoire minutieux du sujet montre que le tra^imatisme a été à peu près insignifiant. Sur le cliché, l'espace clair, qui existe entre la tête et le col fémoral et fait croire à l'existence d'une solution de continuité, n'est, en réalité, que le cartilage de conjugaison élargi. La tête et le col n'ont pas perdu leurs rapports, le bord

inférieur du col et celui de la tête se correspondent, il n'y a aucun déplacement; l'angle d'inclinaison du col s'est fermé en dehors de la région cervico-capitale, au voisinage de la région cervico-trochantérienne. Enfin le grand trochanter est notablement hypertrophié (fig. 337).

Il s'agit, non pas de fracture, mais de coxa vara essentielle. D'ailleurs, en suivant le malade, on constate très souvent, après quelques mois, un début de déformation analogue du côté sain, constatation qui confirme le diagnostic.

TRAITEMENT. — C'est celui que nous avons exposé pour les fractures sous-capitales du fémur.

L'extension continue par le procédé d'Hennequin peut donner des succès, à condition que l'on surveille avec soin la correction de la rotation externe et que l'on place le membre en forte abduction. Néanmoins, à sa suite, persistent toujours un certain degré de raccourcissement et une limitation de l'abduction. Son emploi nous paraît devoir être réservé aux décollements incomplets.

Aux décollements complets on appliquera la méthode de Whitman, c'est-à-dire la réduclion sous chloroforme suivie d'immobilisation dans un grand appareil plâtré, le membre en abduction forcée et rotation interne. La technique est celle que nous avons précédemment indiquée (Voy. p. 529). « L'appareil plâtré est laissé en place pendant huit semaines. Le malade ne devra pas prendre point d'appui sur le membre fracturé avant six mois, c'est-à-dire tant que les mouvements actifs et passifs restent douloureux » (Kirmisson),

Il est des cas, — particulièrement de décollement incomplet, où la tète a fortement tourné en bas et en arrière, — qui nécessitent la réduction à ciel ouvert. L'articulation ouverte, un fin ciseau est introduit entre les fragments, la tête remise en placée la réduction est obtenue par immobilisation du membre dans la position précédente. Ce procédé, préconisé par Whitman, est préférable à la résection de la tête dont l'aboutissant est habituellement Tankylose, et qui peut être suivie de troubles d'accroissement du col.

Quant aux décollements anciens vicieiisemenl consolidés en coxa vara, ils sont justiciables des procédés opératoires que nous avons indiqués pour les fractures vicieusement consolidées du col (Voy. p. 536). La résection de la tête fémorale, qui peut être suivie, chez Tadolescent, d'un arrêt d'accroissement du membre, sera réservée aux cas, d'ailleurs rares, qui s'accompagnent d'ankylose de la hanche; l'ostéotomie sous-trochantérienne, cunéiforme ou linéaire, est, dans la grande majorité des cas, le procédé de choix.

FRACTURES TRANS-TROCHANTÉRIENNES.' 551

Synonymes : Fractures intra-trochantériennes (Hennequin), pertrochanlériennes (Kocher), bi-lrochantériennes (Deslol).

Elles iritéressenl le massif trochantérien. Le Irait est compris entre deux plans dont Tun passe immédiatement au-dessus du petit trochanferet l'autre au-dessous de la cavité digitale. Elles correspondent aux fractures per-tuberculaires de l'extrémité supérieure de l'humérus

Elles sont beaucoup moins fréquentes, en tant que fractures isolées, que les fractures basi-cervicales fl). Nous éliminons, en effet, de ce groupe, les fractures cervico-trochantériennes dans lesquelles le ou les traits per-trochantériens ne sont qu'une complication secondaire résultant de la pénétration du col dans le massif trochantérien (2).

Elles s'observent de préférence chez l'adulte et chez le vieillard.

Elles reconnaissent comme cause, tantôt une chute sur les genoux ou les pieds, tantôt un choc violent atteignant le fémur sur sa face postéro-externe, au-dessous du grand trochanter, tantôt un mouvement d'hyperextension forcée du tronc dans une chute en arrière ou un violent mouvement de torsion externe de la cuisse. Elles ont été signalées au nombre des accidents du ski. Dans ce dernier cas, c'est le ligament de Bertin, fortement, tendu, qui arrache le col audessous de la ligne inter-trochantérienne antérieure.

Savariaud, Heineke, ont observé des fractures trans-trochantériennes spontanées.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le trait peut être transversal et passer entre le grand et le petit trochanter; c'est la variété étudiée par Hennequin sous le nom de fracture intra-trocimntérienne. Elle est exceptionnelle.

Dans la grande majorité des cas, le trait de fracture, obtique de haut en bas et de dehors en dedans, commence, en haut et en dehors, à la partie moyenne de la face externe du grand trochanter et se termine, en bas et en dedans, au niveau du petit trochanter (fig. 338), ou bien se bifurque de façon à encadrer ce dernier dans une fourche.

La fracture peut être spiroïde^ le trait descend alors assez bas sur la diaphyse et une esquille diaphysaire externe constitue un troi-

(1) Destot dit en avoir observé une vingtaine. Dans sa statistique, Plagemann en compte 7 sur 157 fractures de cuisse, dont 5 chez des sujets de trente-cinq à cinquante-cinq ans et 2 chez des sujets de soixante-six et soixante-huit ans.

(2) Certains auteurs, entre autres Destot, rangent les fractures trans-trochantcriennes dans le groupe di;s Iractures basi-cervicales, variété bi-trochantérienne. Il semble cependant que ce groupe doive être conservé. Ces fractures, dont le trait se rapproche de l'horizontale, présentent en efïet une déformation en crosse, intermédiaire entre la crosse à grand rayon des sous-trochantériennes et la coxa vara vraie des basi-cervicales; en outre, l'angle d'inclinaison du col fémoral n'est pas modifié, ce qui les difTérencie des fractures basi-cervicales.

J. TAN TON

sième fragment. Cette variété est à la fois intra et sous-trochantérienne (Voy. fig. 346, p. 564).

Tout déplacement peut manquer, les fragments restant maintenus par les tissus fibro-périostiques, ou bien engrenés par leurs dentelures, le fait est loin d'être rare. Lorsqu'il existe, il est ordinairement peu marqué. Le fragment cervico-capital se met en abduction plus ou moins forte, la diaphyse ascensionne en même temps qu'elle se porte en avant et en dedans. Il est exceptionnel de voir la diaphyse passer complètement en avant de l'épiphyse.

Lorsque la fracture est incomplète, fait rare chez l'adulte, l'affaissement du fragment cervico-capital fait que, les deux fragments s'écartant par leur partie supérieure alors qu'ils restent au contact

par leur partie inférieure, le trait de fracture bâille à sa partie supérieure.

SYMPTOMATOLOGIE. — La

tuméfaction de la racine de la cuisse est considérable, une ecchymose envahit sa face antéroexterne. L'impotence fonctionnelle est complète. Le membre est en rotation externe nette, mais en extension.

Si la fracture ne s'accompagne d'aucun déplacement, il n'y a ni raccourcissement du membre, ni déformation appréciable de la région trochantérienne. Les symptômes se réduisent à une douleur très vive à la palpalion du grand trochanter et lors des tentatives de correction de la rotation externe. On pense à une contusion ou à une fracture extracapsulaire du col. La radiographie seule permet le diagnostic.

Dans les fractures avec déplacement, on observe un bombement du triangle de Scarpa, bombement qui tient, non au déplacement de la tête, mais à la chute de la cuisse sur le plan du lit.

Le membre est raccourci; ce raccourcissement est toutefois peu important et ne dépasse guère 1 à 2 centimètres.

La région trochantérienne est le siège d'une déformation en crosse. On peut sentir à la palpation la saillie antérieure du fragment inférieur. L'immobilité du grand trochanter, lorsqu'on imprime des mouvements à la diaphyse fémorale, parle en faveur d'une fracture trans-trochantérienne.

Cliniquement, le diagnostic est à peu près impossible entre ces

Fi^r. 338. — Fracture ti-ans-trochantérienne sans déplacement (d'après une radiographie de Walther).

FRACTURES TRANS-TROCHANTÉRIENNES. 553

fractures et les fractures cervico-trochantériennes, la radiographie est indispensable.

PRONOSTIC. — ÉVOLUTION. — Les consolidations vicieuses sont fréquentes. Le fragment supérieur reste en abduction, la diaphyse se met en adduction, la hanche est le siège d'une déformation en crosse de pistolet plus ou moins accentuée ; toutefois, l'angle d'inclinaison

Fig. 339. — Fracture trans-trochantérienne vicieusement consolidée. Abduction forte du fragment supérieur, déformation en crosse. — a, vue antérieure ; b, vue postérieure (Musée du Val-de-Grâce).

du col fémoral n'est pas modifié (fig. 339). La marche est fortement troublée.

TRAITEMENT. — L'extension continue est le procédé de choix. Le membre inférieur sera mis en abduction forte, étant donnée Tabduction du fragment supérieur. L'appareil d'Hennequin sera employé de préférence, puisqu'il permet de tirer en abduction ; il est inutile de soulever le fragment inférieur au moyen d'un coussin, le fragment supérieur ne présentant aucun degré de flexion.

La marche ne sera reprise que tardivement, au bout de deux mois environ, afin d'éviter toute déformation secondaire.

Deux sortes de solution de continuité s'observent au niveau du grand trochanter : d'une part, des fractures, d'autre part, des décollements. Ces derniers s'expliquent par l'existence d'un point d'ossification propre au grand trochanter avec soudure tardive — entre dix-huit et vingt ans — au reste de la diaphyse. Les manifestations cliniques de ces deux ordres de lésions étant à peu près identiques, nous les étudierons simultanément.

Les fractures du grand trochanter sont connues depuis assez longtemps; Cooper en observa plusieurs exemples, Hamilton également; de nombreux auteurs à leur suite en ont signalé; Krûger, Neck, Grime en ont rapporté des cas récenls; en 1909, Feinen en relevait 12 cas dans la littérature — dont 3 constatés à 1 autopsie et 9 observés cliniquement — et y ajoutait 6 observations personnelles (1).

Ces fractures sont surtout fréquentes chez les vieillards, fait en rapport avec l'intensité du processus d'ostéoporose au niveau du grand trochanter et la formation d'une géode à son centre.

Les décollements épiphysaires appartiennent au contraire à la deuxième enfance et à l'adolescence et s'observent entre sept et dixhuit ans. Poland n'a pu en réunir que 12 cas jusqu'en 1898. Depuis cette époque, nous n'avons relevé, dans la littérature, que 3 cas de Tubby (cité par Kocher), un cas de Thienhaus et un d'Armstrong (2). Cette rareté n'est qu'apparente, la plupart des décollements observés ne sont pas publiés.

ÉTIOLOGIE. — Une même étiologie est à l'origine des fracture? et des décollements du grand trochanter, habituellement une violence directe. Le cas le plus fréquent est celui d'une chute d'une hauteur variable sur la hanche, le grand trochanter portant sur un corps dur, sur une poutre en fer par exemple (Kruger). Dans un cas de Gilette, et dans un observé par nous, la fracture était due à un coup de feu.

Les fractures par contraction musculaire sont exceptionnelles. Dans un cas observé par Neck, l'apophyse fut arrachée au moment où, le sujet soulevant un sac lourd, le tronc exécutait un mouvement violent de rotation externe, le membre inférieur étant immobilisé.

(1) Feinen, Zeit. /'. orthop. Chir., Bd. XXIX. — Grûne, Dents. Zeit. f. Chlr., 1909, Bd. XGIX p. 444. — Kruger, Deuts. Zeit. f. Chir., Bd. LXXXUI. — Neck, Monatschr. f. Unfallheijk., 1903, n" 3.

(2)Thienhaus, Annals of SurgTy, 1903, t. XLIII, p. 753. — Ahmstrong, //)id., août 1907, t. XLVI. — Nous éliminons de cette étude les cas où la fracture du grand trochanter accompagne une luxation du fémur, cas d'ailleurs rares; les deux seuls connus sont ceux de Lauenstein et de Borchard.

Rien ne s'oppose, a priori^ à ce qu'un décollement du grand Irochanter reconnaisse une cause indirecte^ un arrachement par action musculaire ; toutefois, il n'a encore été publié aucun cas ayant cette origine.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La fracture est partielle ou totale.

Partielle, ou plus exactement parcellaire, c'est un fragment osseux, un petit disque d'épaisseur et de dimensions variables qui est arra-

Fig. 340. — Décollement épiphysaire du grand trochanter gauche chez un enfant de quatre ans et demi (Delbet, cl. Contremoulins).

ché de la face externe ou postéro-externe, ou du sommet de l'apophyse et reste adhérent à l'extrémité du tendon. Ces fractures parcellaires peuvent compliquer les décollements épiphysaires; une parcelle de l'os est arrachée en même temps que l'épiphyse est décollée (Thienhaus).

Totale, l'apophyse est fracturée à sa base ; le trait, partant de la cavité digitale, est oblique en bas, en arrière et en dehors, comme le cartilage de conjugaison primitif.

Dans certains cas, la fracture du grand trochanter peut se borner à un simple écrasement, à un tassement des trabécules et des aréoles du tissu spongieux ; d'autres fois, elle est comminutive et comporte plusieurs fragments.

Enfin, le grand Irochanter peut entraîner avec lui un fragment plus ou moins long du bord externe de la diaphyse fémorale ; la fracture s'accompagne alors d'un énorme épanchement sanguin.

Les décollements épiphysaires sont ordinairement complets; la ligne de séparation, suivant le cartilage de conjugaison, a une direction identique à celle delà fracture totale (fig. 340).

Déplacement. — Il manque si le périoste et le surtout Hbrotendineux sont conservés ; cette catégorie de cas semble la plus fréquente. Si le surtout fibro-périostique est totalement déchiré, le fragment trochantérien est attiré en haut, en arrière et en dedans, sous l'action des muscles moyen et petit fessiers. La dislance qui le sépare de la diaphyse peut atteindre 4 à 6 centimètres; il arrive à correspondre à la partie moyenne du col (Kruger).

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Vallitude vicieuse du membre inférieur est assez caractéristique. Elle consiste en une adduction de la cuisse ^wec rotation interne souvent très accusée, — la rotule du côté malade venant au contact de la face interne du genou sain, — flexion légère de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, si bien que Tappui, dans la position debout, ne se fait que sur la pointe du pied. En outre, le bassin s'inchne du côté sain (fig. 341).

L'/m/)o/e/zce /bAîc//o/i/îe//e est incomplète et assez caractéristique; le sujet peut mouvoir son membre, mais tout mouvement, toute tentative de marche s'accompagne d'une douleur violente occupant la région traumatisée et irradiant jusqu'au genou. Tous les mouvements passifs sont possibles; les mouvements actifs de rotation externe et d'abduction sont impossibles ou tout au moins très limités. Cette impotence spéciale, ainsi que l'attitude vicieuse, s'expliquent par la suppression de l'insertion externe du groupe des muscles pelvi-trochantériens.

Localement, on constate une ecchymose de la région trochantérienne avec un gros hématome sous-jacent, une douleur à la pression à la base du grand trochanter.

S'il y a déplacement, le fragment supérieur, saisi entre les doigts, est anormalement mobile; entre lui et la diaphyse existe une dépression anormale dans laquelle le doigt peut pénétrer. La crépitation osseuse peut être obtenue lorsqu'on abaisse le fragment supérieur et qu'on lui imprime des mouvements dans le sens antéro-postérieur, après avoir porté la cuisse en flexion, abduction et rotation externe.

Le diagnostic de cette lésion est délicat et, avant la radiographie, il n'a presque toujours été établi qu'à l'autopsie.

Il est facile de mettre l'articulation coxo-fémorale hors de cause, en raison de l'intégrité des mouvements passifs de la hanche ; la frac-

ture du col fémoral s accompagne, en outre, d'une altitude vicieuse inverse et d'un raccourcissement qui n'existe pas dans les fractures du grand trochanter. Par contre, la confusion est habituelle avec une contusion de la hanche; l'attitude vicieuse, la crépitation et la mobilité anormale, quand elles existent, l'impotence fonctionnelle

Fig. 341. — Décollement épiphysaire du grand trochanter. Attitude vicieuse (Thienhaus).

spéciale, seront soigneusement recherchées et permettront le diagnostic.

Enfin, le diagnostic différentiel entre le décollement épiphysaire et la fracture du grand trochanter se fera d'après l'âge du sujet. Dans tous les cas, l'examen radiographique sera indispensable.

PRONOSTIC. — La consolidation osseuse est la règle dans les fractures sans déplacement; elle manque souvent dans les fractures avec déplacement. Les suites fonctionnelles sont alors sérieuses ;

l'attitude vicieuse persiste, les mouvements actifs restent incomplets, tout le groupe des rotateurs externes (pyramidal, obturateurs interne et externe, jumeaux) ayant perdu une de ses insertions; la gêne de la marche et les douleurs sont souvent suffisantes pour faire du malade un infirme.

Le pronostic des décollements épiphysaires est analogue. Sur Ifes 12 cas qu'il a réunis, Poland ne compte que 2 guérisons; dans 6 cas, une infection du foyer traumatique amena la mort par pyohémie.

TRAITEMENT. — Fractures sans déplacement. — Le repos au lit, le membre étant soumis à une légère traction continue en rotation externe et abduction, suffit chez Tadulte ; chez l'enfant, il est préférable d'appliquer un spica plâtré immobilisant le membre inférieur en rotation externe et abduction. La douleur est supprimée par suite du relâchement des muscles et on évite ainsi les déplacements secondaires, possibles par suite d'une déchirure du surtout périostique et tendineux.

Fractures avec déplacement. — Dans ces fractures, comme dans celles de la grosse tubérosité humérale, toute tentative de réduction par pression directe sur le fragment supérieur est vaine: il faut rapprocher la diaphyse du fragment trochantérien en mettant le membre en abduction forcée, rotation externe aussi forte que possible, la cuisse légèrement fléchie sur le bassin. Le membre est immobilisé dans cette position au moyen d'un spica plâtré.

Lorsque la réunion échoue, l'intervention sanglante est indiquée : ostéo-synthèse par suture au fil d'argent ou enchevillement (Tillmanns), agrafage ou vissage (Lambotte). On immobilisera pendant quinze à vingt jours en abduction et rotation externe, puis on procédera à une mobilisation prudente et progressive.

Dans les fractures anciennes non consolidées^ toute réduction, mécanique ou sanglante, devient impossible par suite de la rétraction musculaire. Si les mouvements ne sont pas douloureux, le mieux est de laisser le blessé en Tétat; dans le cas contraire, on pourra pratiquer l'ablation du fragment trochantérien.

Leur histoire s'est longtemps réduite à la connaissance de deux cas, celui de Brunelle (1834) et celui de Guthrie.

Les observations de Julliard, Bardenheuer, Piquand et Douai, Pochammer, Hannemiiller et Hoch, Binet et Hamant, Blencke (4 cas), Nâgeli, Bâhr, Griine, etc., pour la plupart confirmées par

la radiographie, sont venues augmenter nos connaissances et actuellement Thistoire de cette fracture est laite (1).

ÉTIOLOGIE. — Les fractures du petit trochanter s observent aux deux âges extrêmes de la vie, entre dix et vingt ans, d'une part, — en particulier de quatorze à dix-sept ans (75 p. 100 des cas, Binet), — et au delà de quatre-vingts ans d'autre part (25 p. 100 des cas).

De dix à vingt ans, elles doivent être considérées comme des décollements épiphysaires ou des fractures juxta-épiphysaires, le petit trochanter ne se soudant à la diaphyse fémorale que vers l'âge de dix-sept ans (Voy. fîg. 334, p. 543). Chez les vieillards, la fracture est favorisée par une fragilité spéciale du tissu osseux, conséquence de Tostéoporose sénile.

En dehors du cas de Brunelle où le traumatisme fut direct (coup de pied), les fractures du petit trochanter sont de cause indirecte et résultent d'une contraction violente du muscle psoas; ce sont des fractures par arrachement. C'est le cas d'un individu qui, sur le point de tomber en avant, rejette violemment le haut du corps en arrière, ou bien d'un sujet qui, dans une chute les cuisses écartées, cherche instinctivement à rapprocher les jambes pour retrouver son équilibre. C'est surtout dans la demi-flexion que, Taxe du psoas étant perpendiculaire à l'axe du fémur, la contraction musculaire agit avec le plus d'efficacité.

Fig. 34*2. — Fracture du peLit trochanter avec déplacement du fragment en haut et en dedans.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'apophyse, fracturée à sa base, présente une surface irrégulière, dentelée; généralement, le fragment est unique, quelquefois la fracture est comminutive et présente trois ou quatre fragments juxtaposés.

Le fragment peut rester adhérent à la diaphyse par un lambeau

(1) Voy. : Bahr, Deut. med. Woch., 1911, p. 1942. — Binet et Hamant, Bévue de chir., 10 mai 1911, p. 564. — Blencke, Zeit. f. orthop. Chir., Bd. XXIX. — Feinen, Deut. Zeit. f. Chir., Bd. XCIX, 1909. — Grune, Zeit. f. orthop. Chir., Bd. XXIXJ

1911. — Hannemuller, A^/gr- med. Cenf. ZeiL, 1909. — Hippert, Thèse de Nancy,

1912. — HocH, Deut. Zeit. f. Chir., Bd XGVII, 1909. — Julliard, Arch. f. klin. Chir., 1903, Bd. LXXII, p. 83. —Martin, Mûnch. med. Woch., Bd. XLIX. - Nagel, Beitr. z. klin. Chir., 1912, Bd. LXXVII. — Piquand et Douai, Bull. Soc. anat. Parts, 1908, p. 486. — Pochammer, Arch. f. klin. Chir., Bd. XCI, 1910, p. 719.

périostique. Le plus souvent, entraîné par la tonicité du muscle psoas, il est porté en haut, en avant et en dedans; son ascension peut atteindre 1 à 'i centimètres et plus (fig. 342).

SYMPTOMATOLOGIE. -DIAGNOSTIC. —Quatre signes principaux traduisent cette fracture : la douleur, l'impotence, Tecchymose à distance et la tuméfaction locale.

La douleur est immédiate et constante; elle occupe la région sous-jacente au pli génito-crural. Son intensité est très variable. On la réveille, d'une part, par la pression de la région trochantérienne, dans le triangle de Scarpa, à trois travers de doigt au-dessous de l'arcade fémorale, d'autre part, par la mobilisation du membre inférieur, en particulier par la flexion de la cuisse sur le bassin et les mouvements de rotation interne.

Fréquemment, le malade accuse, en même temps, des douleurs dans la région lombaire (Hannemiiller) ; ces douleurs doivent être rapportées à des ruptures musculaires fibrillaires produites également par la contraction brusque de la masse sacro-lombaire à l'occasion de la chute.

h' impotence est exceptionnellement complète (Julliard, Piquand et Douai), habituellement incomplète; le blessé peut continuer à vaquer à ses occupations et ne s'arrête qu'en raison de la persistance et de l'exacerbation des douleurs pendant la marche. Il éprouve surtout de la difficulté à monter les marches d'un escalier. Tous les mouvements passifs de l'articulation de la hanche sont possibles ; parmi les mouvements actifs, la rotation externe de la cuisse est limitée et douloureuse.

Ludlofî a attiré l'attention sur une forme d'impotence spéciale aux fractures du petit trochanter; le « signe de Ludloff » peut se formuler de la façon suivante :

10 Impossibilité pour le blessé de soulever le membre inférieur lorsqu'il est assis ;

2o Possibilité de soulever le même membre lorsqu'il est couché sur le dos.

La fracture du petit trochanter équivaut, en effet, à la désinsertion inférieure du psoas et à la suppression de son action sur le fémur. Dans le décubitus dorsal, le tenseur du fascia lata et le droit antérieur de la cuisse suppléent le psoas inactif et soulèvent le membre inférieur; au contraire, dans la position assise, le tenseur du fascia lata et le droit antérieur sont relâchés; le psoas étant inactif, le malade ne peut soulever sa cuisse.

L'ecchymose est tantôt limitée à la face interne de la cuisse, tantôt diffuse; elle occupe alors l'aine, les deux tiers supéro-internes de la cuisse et envahit même sa face externe.

La tuméfaction peut manquer (Feinen, Binet, Bâhr) ; elle est habi-

FRACTURES SOUS-TROGHANTÉRIENNES. 561

luellement très considérable, surtout lorsqu'une branche de la fémorale profonde se trouve concomitamment lésée. Elle infiltre la gaine du psoas, les adducteurs, et fait penser à un traumatisme beaucoup plus considérable, une fracture du col fémoral par exemple.

La crépitation n'est pas perceptible, en raison du déplacement <lu fragment et de l'épaisseur des parties molles qui l'enveloppent. Il n"y a ni déformation^ ni raccourcissement^ caractères négatifs importants, car ils permettent d'éliminer la fracture du col, avec laquelle la fracture du petit trochanter a été parfois confondue (1).

La radiographie est indispensable dans tous les cas.

PRONOSTIC. — Le pronostic de la fracture du petit trochanter est bénin. Assez rapidement, les douleurs s'atténuent ; il se forme un cal ordinairement osseux, parfois exubérant (Pochammer), quelquefois fibreux si le déplacement n'a pas été réduit; la guérison survient au bout de quatre à six semaines, le malade conserve l'intégrité de ses mouvements.

TRAITEMENT. — La cuisse est mise en flexion et rotation interne légère, comme le conseillait Julliard, et maintenue dans cette attitude au moyen de coussins.

Bardenheuer conseille l'extension continue avec forte rotation interne; d'après l'einen, cette position ne favorise pas la réduction du fragment.

Le massage sera mis en œuvre de bonne heure pour hâter la résorption des infiltrations œdémateuses et sanguines. Le traitement sanglant (enclouage ou vissage du fragment) n'est jamais indiqué.

(Synonyme : Fractures du col chirurgical du fémur.)

Définition. — Au sens strict du mot, elles occupent la zone immédiatement sous-jacente au petit trochanter et correspondent aux fractures du col chirurgical de l'humérus [;!).

\\) Au repos, le membre est orcliuairemenl en rotation externe; Julliard considérait cette rotation externe comme un symptôme important et paralloxal de la iVacture du petit trochanter ; paradoxal, puisqu'elle se produisait mairie la désinsertion d'un muscle rotateur externe. En réalité, c'est là une attitude réllexe tenant à la douleur; en outre, elle est inconstante et nullement spéciale aux fractures ■du petit trochanter ; c'est l'attitude habituelle du membre inférieur dans les fraclures de l'extrémité supérieure du fémur.

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Chirurgie. I"V })is. 36

En pratique, on y rattache les fractures du quart supérieur de la diaphyse.

Elles sont relativement l'réquentes. Plagemann en compte 11 sur 150 fractures du fémur. Elles seraient peut-être un peu plus fréquentes chez le vieillard que chez Tadulte.

ÉTIOLOGIE. — Les fractures sous-trochantériennes sont de cause directe ou indirecte.

De cause directe, elles sont consécutives à un choc, au passage d'une roue de voiture sur la racine de la cuisse. La fracture est alors très souvent comminutive.

De cause indirecte, elles se réclament de deux mécanismes : la flexion et la torsion.

Les fractures par flexion, c'est-à-dire par exagération des courbures normales de Tos, surviennent à la suite d'une chute sur les pieds ou les genoux. Pour Malgaigne, 8 fois sur 10 les fracturer sous-trochantériennes seraient de cause indirecte et succéderaient

à une chute sur les pieds, opinion d'ailleurs excessive. Elles peuvent également survenir à la suite d'un mouvement d'abduction forcée. Viannay (l) en a observé un cas à la suite d'un « grand écart ».

Les fractures sous-trochantériennes par torsion sont également fréquentes.

Mermillod (2) les a reproduites expérimentalement en frappant avec une lourde masse la partie postérieure de la face externe du grand trochanter.

En pratique, elles s'observent, soit à la suite de chutes sur la partie postéro-externe de la hanche, soit à la suite d'un violentmouvement de torsion du tronc, le membre inférieur restant fixe, immobilisé par la contraction musculaire ; ce dernier fait est fréquent chez les skieurs. Dans le premier cas, c'est le choc qui, refoulant le grand trochanter en avant, détermine la fracture; dans le second cas, la fracture se produit d'abord, le sujet tombe après que la fracture^ est produite.

Hue a observé une fracture so'us-trochantérienne par contraction musculaire chez un adulte qui soulevait des sacs de charbon en

(1) ViA.NNAY, Lyon chirurgical, mai 1911.

(2) Mermillod, Thèse de Paris, 1894.

Fig. 34.3.— Fracture sous-trochantérienne transversale. Abduction forte du fragment supérieur (Collect. personnelle).

FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES.

cambrant fortement le tronc en arrière (l). Poupée-Desportes cite le cas d'un nègre de douze ans, atteint de tétanos, qui, pendant des convulsions violentes, se fit une fracture double de l'extrémilé supérieure du fémur avec issue des fragments à la partie externe et latérale des cuisses.

Des fractures sous-trochantériennes spontanées ont été observées au cours du tabès (Alglave) et à la suite de métastases de néoplasmes thyroïdiens (Barbet) (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Suivant la direction du trait, nous distinguerons des fractures transversales, obliques, spiroïdes et comminutives.

Fractures transversales. — Ce sont les plus rares; elles s'observent de préférence chez l'enfant. Le trait, ordinairement irrégulier et dentelé, passe, soit immédiatement au-dessous du petit Irochanter, soit à une certaine distance de lui (fig. 343).

Fractures obliques. — Elles sont plus fréquentes que les précédentes; le trait est ordinairement oblique en bas, en arrière et

Fig. 344. —Fracture sous-trochantérienne oblique, vicieusement consolidée, défor mation en crosse.— a, vue antérieure; /), vue postérieure (Musée du Val-de-Grâce).

en dehors, exceptionnellement en bas et en dedans (Morestin, Monchet) (fig. 344).

(1) HïiE, Bull. Soc. chir. Paris, 8 déc. 1903.

(2) Alglave, Bull. Soc. anal. Paris, I90f>. —Barbet, Jbid., 1910, p. 233.

J. TANTON

Fractures spiroïdes ou hélicoïdales. — Le Irait se dirige, d'une t'aron générale, en bas et en dedans, ou en bas et en dehors; les deux Iragmenls sont taillés l'un et Tautre en pointe très aiguë.

Le trait ne reste pas toujours limité à la région sous-trochanté- , - rienne. Sa partie supérieure parcourt le

massif trochantérien, sa partie inférieure descend jusqu'au tiers moyen de la diaphyse, la fracture est à la fois trans et sous-trochantérienne. Un troisième fragment, externe, plus ou moins rhomboïdal, s'ajoute aux deux fragments principaux (fig. 345).

Fractures comminutives. — Le nombre des fragments est très variable, suivant l'intensité de la violence ; le foyer de fracture communique très souvent plus ou moins largement avec l'extérieur.

Déplacement. — 11 est à peu près constant et typique; il rappelle, d'une façon générale, celui des fractures de la partie moyenne de la diaphyse, mais il est plus considérable. Sous l'influence du psoas iliaque, du pectine et des pelvi-trochantériens, le fragment supérieur se porte en avant et en dehors, en flexion^ abduction et rotation externe plus ou moins accentuées. Le fragment inférieur, obéissant à l'action des muscles à fibres longues et des adducteurs qui l'attirent en haut et en dedans, chevauche plus ou moins le fragment supérieur en passant en arrière de lui et se place^ soit verticalement, soit obliquement de haut en bas et de dehors en dedans, en adduction ; il fait alors, avec le fragment supérieur, un angle ouvert en arrière et en dedans.

En outre, sous l'influence du poids du corps, il subit un mouvevement de rotation, ordinairement externe, exceptionnellement interne, plus ou moins accentué.

L'abduction du fragment supérieur peut être telle, que l'axe du col fait avec l'axe du fragment inférieur un angle droit au lieu de l'angle obtus à 130° qui existe normalement.

Plus le fragment supérieur est court, plus le déplacement est considérable. Lorsque la fracture est très haute, immédiatement audessous du petit trochanter, la flexion du fragment supérieur est très accusée ; sous l'action du psoas iliaque il se met en véritable érection, à angle droit sur la diaphyse ou même au delà (Boyer, Kocher); le fragment inférieur, plus ou moins remonté, reste vertical, les deux fragments font un angle ouvert en arrière (fig. 346J.

Vi'fi;. 3 i5. — Fracture spiroïde sous et pcr-trochantérienne, avec troisième IVag-ment externe (Kocher).

FRACTURES SOUS-TROCHANTERIENNES. 565

L'ascension du fragment inférieur peut être considérable (Vov. fasc. I, fig. 25. p. 35). Dans un cas observé par Codivilla(l) il était remonté jusqu'au-dessous du col du fémur, une néarthrose s'était formée entre ce fragment et le col, le raccourcissement atteignait 7 centimètres. Dans un cas opéré parVallas (2), le fragment inférieur était également venu se placer sous le col du fémur qu'il soulevait, le fragment supérieur se trouvait ainsi en abduction forcée, tandis que la cuisse restait droite; les fragments formaient un T. Le cas observé par Panzacchi (3) est exceptionnel; le fragment inférieur, refoulant le nerf crural en dehors, les vaisseaux en dedans, était passé sous le ligament de Poupart, sur la branche horizontale du pubis, perforant le psoas-iliaque, puis, après avoir décollé le péritoine. Ta vait perforé et était arrivé au contact du côlon sigmoïde. Il existait de la péritonite localisée, avec des adhérences fibreuses autour de l'extrémité intra-abdominale du fragment. Le raccourcissement était de 19«'»,5.

L'engrènement des fragments s'observe assez souvent dans les fractures transversales, la pénétration, par contre, est exceptionnelle. Quelquefois c'est le fragment supérieur qui

pénètre dans l'inférieur et le fait éclater (Bryant, Bennett), le plus souvent c'est le fragment diaphysaire qui pénètre dans le fragment trochantérien.

Fig. 3 46. — Fracture sous ■ trochantérieniie transversale. Le fragment supérieur est eu llexion dépassant l'angle droit, l'inférieur, en rectitude (d'après Kocher).

SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC. — ^attitude du membre est caractéristique : la cuisse est en tlexion et abduction sur le bassin, la jambe fléchie sur la cuisse, le membre inférieur en totalité en rotation externe, reposant par sa face externe sur le plan du lit.

Cette rotation externe, en particulier, est facile à corriger, mais elle se reproduit dès qu'on abandonne le membre à lui-même.

Uimpotence fo ne lionne lie est complète.

La tuméfaction de la racine de la cuisse est énorme, une ecchymose étendue occupe la face interne de la cuisse et remonte jusqu'au pli inguinal qu'elle envahit en partie.

La déformation locale^ fonction du déplacement fragmentaire, est

(l)CoDiviLLA, Congr. ital. de chir., Rome, novembre 1909,

(2) Vallas, in Via\>ay, Lyon chir , mai 1911.

(3) Panzacchi, Arch. di ortop., 1908, p. 281.

typique : c'est une déformation en crosse de pistolet. Une saillie répondant au sommet de l'angle que forment les deux fragments occupe la face^antéro-externe de la racine de la cuisse. Elle est constituée par l'extrémité inférieure du fragment supérieur qui sou-

Vi{!;. 347. — Déformalion accentuée, en crosse de pistolet, dans une fractui-o so.istrocliantérienne basse de la cuisse gauche terminée par pseudarthrose (Collect. personnelle).

lève les parties molles, extrémité qu'il est assez facile de reconnaître à la palpation, lorsque le gonflement a diminué (fig. 347).

Le raccourcissement, fonction du chevauchement et surtout de la déviation angulaire, est habituellement plus marqué que dans les fractures de la partie moyenne de la diaphyse; il oscille entre 4 et 9 centimètres (Hennequin). Il augmente secondairement par suite de la rétraction musculaire. C'est à la rétraction musculaire que sont dus les raccourcissements considérables comme celui (^l'observa Panzacchi chez son malade (19^1", 5). Dans ce cas, le traumatisme avait été minime, le raccourcissement immédiat minime également, et le malade était resté constamment au lit.

FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES. 567

La mobilité anormale est considérable, son siège très élevé, immédiatement au-dessous du massif trochaniérien, au niveau de la saillie angulaire; sa recherche s'accompagne ordinairement de crépitalion osseuse.

Deux signes négatifs, d'importance capitale, s'observent dans les fractures sous-trochantériennes :

— D'une part, la non-ascension du grand trochanter qui conserve ses rapports normaux avec la ligne de Nélaton-Roser ;

— D'autre part, V immobilité de ce grand trochanter lorsqu'on imprime des mouven^ents de rotation à la diaphyse fémorale.

Ce dernier signe permet d'affirmer que le grand trochanter fait partie du fragment supérieur; associé au précédent et à la déformation angulaire typique, il impose le diagnostic de fracture sous-trochantérienne.

Ajoutons enfin, qu'au même titre que les fractures de la partie moyenne de la diaphyse, les fractures sous - trochantériennes s'accompagnent habituellement d'une hydarthrose du genou qui apparaît du troisième au huitième jour (Berger).

ÉVOLUTION. — COMPLICA- TIONS. — Les fractures sous-trochantériennes sont, de toutes les fractures de cuisse, celles qui se terminent le plus souvent par une consolidation vicieuse, avec persistance de la déviation angulaire à sommet antéro-externe et, par suite, déformation en crosse, et cela, en raison de la difficulté que l'on éprouve à corriger la déviation des fragments. En outre, la moindre amorce de déviation angulaire s'exagère très rapidement à la suite de la reprise de la

marche, jusqu'à atteindre le degré extrême que représentent les figures 83 (Voy. fasc. I, p. 189) et 348.

L'interposition musculaire est très fréquente, dans les fractures transversales comme dans les fractures obliques, et la masse charnue qui sépare les fragments ordinairement d'épaisseur considérable.

Fi^". 348. — Fracture sous-trochantérienne vicieusement consolidée, déformation marquée (CoUect. personnelle).

L'extrémité inférieure du fragment supérieur se coiffe des masses musculaires ou les embroche et arrive jusqu'au-dessous de la peau; Textrémité supérieure du fragment inférieur se coiffe également d'épaisses masses musculaires dans son mouvement d'ascension. Une pseudarihrose flottante est la conséquence de cette interposition (Voy. fig. 347).

TRAITEMENT. — On retiendra que, plus le fragment supérieur est court, plus la dislocation des fragments est considérable et la coaptation difficile.

En principe, Vextension continue est le procédé de choix. En outre du chevauchement, sur lequel agit la traction, il faut corriger l'abduction et la flexion du fragment supérieur. Pour y arriver, on placera le fragment inférieur, mobile, le seul sur lequel on puisse agir, dans un degré d'abduction et de flexion correspondant à celui du fragment supérieur.

L'appareil d'Hennequin, qui permet l'extension en abduction.

Fig', 349. — Appareil à extension continue improvisé pour fractures sous-trochantériennes (d'après Chapul).

sera employé, de préférence à celui de Tillaux. On peut d'ailleurs^ très facilement improviser cette extension continue comme le montre la figure 349. On relèvera le fragment inférieur, pour le mettre dans le prolongement du fragment supérieur, en plaçant au-dessous du genou un billot plus ou moins haut; un deuxième coussin sera placé sou& l'extrémité supérieure du fragment inférieur, de façon à éviter toute flexion dans le foyer de fracture. L'échancrure du matelas devient inutile ; un petit coussin sera placé sous le tendon d'Achille pour éviter la compression du talon. Enfin, le membre sera placé dans la plus grande abduction possible, en installant la poulie de traction en dehors du lit, sur une barre de fer transversale fixée au pied du lit et débordant celui-ci du côté du membre fracturé.

L'appareil à extension continue de Delbet(Voy, p. 467 et fig. 287) donne, dans cette variété de fractures, de remarquables résultats et nous ne saurions trop en conseiller l'emploi.

Lorsque la fracture siège immédiatement au-dessous du petit tro-

FRACTURES SOUS-TROCHANTÉRIENNES. 569

chanter et que le fragment supérieur se trouve à angle droit sur l'inlôrieur, l'extension continue verticale, la cuisse en flexion à angle droil sur le bassin, la jambe en flexion sur la cuisse, donne des résultais plus favorables. L'appareil de Deslot, qui permet de tirer sur la cuisse^ en forte flexion, est alors Tappareil de choix (Voy. p. 464, fig. '285^.

Le double plan incliné de Dupuylren peut être avantageusemenl employé dans cette variété de fracture; il est facile, en modifiant l'inclinaison des plans et en reportant l'appareil en dehors de la hgne médiane, de placer le fragment inférieur dans un degré dabduction et de flexion correspondant à celui du fragment supérieur. La contre-extension est réalisée par le poids du corps, l'extension par le poids de la jambe; il est bon de compléter celle-ci par une traction continue appliquée sur le segment inférieur de la cuisse an moyen d'une anse de leucoplaste.

Réduction sanglante. — Si l'extension continue échoue, a fortiori s'il existe une interposition musculaire, la réduction sanglante est indiquée.

Elle est indiquée tVemblée lorsque l'abduction du fragment supérieur est si forte, « qu'il faudrait installer la traction sur le lit du malade voisin » pour mettre le fragment inférieur dans un degrc' d'abduction correspondant, car, dans ces cas, le résultat des méthodes ordinaires est toujours insuffisant et, après consolidation, le malade présente presque toujours une crosse plus ou moins accentuée (1 .

Technique. — Le foyer de fracture étant abordé par une longue incision externe, les fragments sont libérés et l'interposition supprimée. La coaptation est souvent difficile, le fragment supérieur tendant sans cesse à se mettre en abduction. Dans ce cas, il est indiqué, comme l'ont fait Vallas, Viannay, Tixier et comme nous l'avons fait nous-même dans deux cas, soit dedésinsérer à la rugine les muscles pelvi-trochantériens, soit de sectionner leurs tendons. Le fragment supérieur devient alors très mobile et il est facile de coapter. L'ostéosynthèse est faite par prothèse interne perdue — plaque de Lane ou de Lambotte vissée — dans les fractures transversales, par cerclage dans les fractures obliques et spiroïdes. Quant aux sections ou désinsertions tendineuses, elles se réparent très bien et ne laissent, à leur suite, aucun trouble fonctionnel.

Fractures anciennes vicieusement consolidées. — Les pseudarthroses par interposition musculaire sont justiciables d'une intervention précoce. Celle-ci consistera dans la suppression de l'obstacle, la réduction de la fracture et son ostéo-synthèse comme pour une fracture récente.

Aux fractures consolidées avec dé viationangulaire à sommet an léro-

(1) Cette indication n'est plus, à l'heure actuelle, aussi formelle, on arrive trOs bien, dans les cas de cet ordre, à rétablir l'axe du fémur, grâce à l'appareil à extension continue de Pierre Delbet.

externe et déformation en crosse, on opposera, si le cal est récent et encore mou, une extension continue prolongée en forte abduction ; si le cal est ancien, une ostéotomie cunéiforme suivie d'ostéo-synthèse. La base du triangle réséqué correspondra au sommet de l'angle.

Dans une fracture ancienne avec raccourcissement considérable f7 centimètres), dans laijuelle le fragment inférieur était remonté jusqu'au-dessous du col du fémur, Codivilla, après libération des fragments, appliqua une extension au clou (20 kilos) sur le fragment inférieur; au bout de dix jours, la réduction était à peu près complète. Dans un deuxième temps, la coaptation fut obtenue et l'ostéosynthèse pratiquée.

Elles comprennent :

A. Les fractures du sourcil cotyloï'dien ;

B. Les fractures du fond du col y le.

A. - FRACTURES DU SOURCIL COTYLOVdIEN.

Senn en a réuni 27 cas; d'autres ont été publiés depuis (1).

Elles s'accompagnent ordinairement de luxation de la hanche et sont plutôt étudiées avec celle-ci.

Elles intéressent surtout la partie postéro-supérieure du sourcil cotyloïdien, si bien que la luxation est iliaque le plus souvent. Le fragment détaché accompagne la tête fémorale dqns son déplacement iliaque. Cette fracture favorise la récidive de la luxation. La facilité de la réduction et la reproduction immédiate du déplacement font le diagnostic.

Ce sont des fractures indirectes. Dans un cas que nous avons eu l'occasion d'observer, sur un aviateur qui fit une chute d'aéroplane, la fracture reconnaissait comme cause le heurt violent du pied sur le sol, le membre étant en adduction générale, la jambe en extension sur la cuisse et la cuisse en flexion légère sur le bassin.

La réduction de la luxation amène ordinairement la réduction du fragment du sourcil cotyloïdien.

La consolidation se fait habituellement bien.

Observées par Callisen, Duvernay, Earle, qui, le premier, signala l'importance du toucher rectal pour le diagnostic de ces fractures, Cooper, Gama, Dupuytren, Moore, Campenon, Frézard, Krônlein, etc. , «lies ont fait l'objet, dans ces dernières années, de travaux très nombreux et importants, de Virevaux, Ohandjanian, Guibé, Thévenot,

(l\ Delbet (Bull. Soc. de chir. Paris, 20 juin 1911) en a rapporté un cas.

FRACTURES DE L'ACÉTABULUM. 571

KonLorowitch, Kalz, Wolff, Henschen, Halslead, Skillern et Pan- •coasl. Amante, Lambotte, elc. (I).

Elles sont beaucoup plus fréquentes quon ne le suppose, mais passent souvent inaperçues, surtout les formes légères ordinairement ■confondues avec des contusions de la hanche. Guibé, en 1904, en réunissait 40 cas; Henschen, en 1909, 64. La proportion de 0,03 p. 100 que leur attribue Katzenelson (17 fractures du cotyle sur 144 fractures du bassin) est certainement inférieure à la réalité.

ÉTIOLOGIE. — Le plus souvent (28 fois sur 40, Guibé), les fractures du fond du cotyle sont consécutives à une chute ou à un choc -sur le grand trochanter, mais la violence est très variable; tantôt énorme : chute d'une grande hauteur, d'un cinquième étage (Faure), •choc sur le grand trochanter d'une masse de fer de 400 kilos (Roux) ; tantôt minime : chute en marchant.

Assez souvent la fracture est due au passage d'une roue de voilure ou d'automobile sur la hanche (Ruotte, Gilis et nous-même).

Elles peuvent succéder à une chute d'une assez grande hauteur ^ur les genoux (Dupuytren, Velpeau, Kousmine, Areilza), à une -chute sur les pieds (Krônlein, Fûller). Dans un cas de Campenon, la fracture fut consécutive à la chute d'un corps pesant sur l'épaule •du blessé, du côté opposé à la fracture.

C'est de dix à cinquante ans, en particulier de quinze à trente, qu'on observe cette variété de fracture, car elle exige un col fémoral résistant, sinon c'est lui qui se brise. Aussi est-elle rare chez le vieillard dont le col fémoral, atteint d'ostéoporose, cède le premier ■sous le traumatisme (2). Elle Test également chez l'enfant, dont le cotyle est rendu souple par le cartilage acétabulaire en Y. La lésion <^st plus fréquente chez l'homme, plus exposé aux traumatismes,

(l)\'ov. : Amante, La medicina degli infortunl del Invoro Macfc/io, 1909, Feruggia. — BoYEit, Thèse de Montpellier, 1912. — Durand et Destot, Lyon médical, 1904, p. 427. — FiJLLER, The americ. Journ. of med. Se, mars 1911. — Guibé, Revue de </}tr., 1901. — Halstead, iVeto York nied. Journ., 13 nov. 1909, p. 953. — Haschefer el Chai'iro, Berl. klin. Woch., 1910, n° 35. — IIknschen, Bruns Beitr., 1909, B(l. LXII, p. 294. — JuuET, Paris chirurgical, 1912. — Katz, Beitr. z. klin. Woch., B(l. XXXIII, 1902. — KoNTOROwiTCH, Thèse de Lyon, 1903. — Lejars, Sent, méd., 24 décembre 1913. — Mailland et Piollet, Lyon médical, 190\, p. 320. — Marquez, Thèse de Montpellier, 1909-1910. — Mencière, Bull. Soc. anat.-clin. Bordeaux, 1896. — Mouriquand, Lyon méd., 1903. — Muller, Inaug. Diss., Hreslau, 1910. — Ohand-ianian, Revue méd. de la Suisse romande, 1902. — Schroeder, •Quart. Bull, of the Aorlhwest med. School, juin 1910. — Skillern et Pancoast, Annals of Surg., t. LV, 1912. — Thévenot, Revue dechir., février 1904, et Revue -orlhop., 2® série. — Virkvau.x, Thèse de Lyon, 1899. — Wolfe, Beitr. z. klin. Chir.. 1907. Bd. LU. — WoRNER, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LVI, 1907.

(2) Cependant, dans sa statistique portant sur 27 cas, Guiué trouve 6 blessés de soixante à soixante-dix ans: Poncet en a observé un cas chez un vieillard de soixante -seize ans; Henschen, sur un total de 70 cas, en compte 10 survenus clie/. des sujels de soixante à quatre-vingts ans.

que chez la femme (40 hommes et 6 femmes sur 46 cas, Mûller) ( 1 ).

MECANISME. — Ce sont des fractures par enfoncement. Frézard, Virevaux, Thévenot, les ont reproduites expérimentalement.

Trois conditions sont nécessaires à la production de cette fracture, d'après Guibé, dans le cas, habituel d'ailleurs, de chute sur le grand trochanter. Ce sont :

lo Un traumatisme violent;

20 Un col fémoral résistant, sinon c'est lui qui cède;

3° Une force agissant dans une direction telle, que l'effort porte tout entier sur la cavité cotyloïde, sans quoi la violence « déplace la tête fémorale et le choc agit sur la capsule, d'où luxation ».

Pour cela, le membre inférieur doit être en extension et en position normale, intermédiaire entre l'abduction et l'adduction, plutôl en abduction légère avec rotation interne du pied, d'après Virevaux. position dans laquelle l'axe du col se trouve horizontal.

C'est alors le fond du cotyle qui cède; quand il résiste, on peut avoir une fracture de la ceinture pelvienne (fracture double verticale de Malgaigne).

Le mécanisme est le même dans les cas de choc d'un corps lourd sur le grand trochanter : le bassin est le point fixe et le trochanter s'enfonce ; c'est l'inverse dans le cas précédent.

Si la chute se fait sur les pieds ou les genoux, il faut que le membre soiten forte abduction pour que la pression puisse être transmise au cotyle. Areilza, Kouzmine, ont reproduit expérimentalement ces fractures en percutant violemment le pied ou le genou, le membre étant en abduction très marquée. Dans deux cas d'étiologie analogue observés par Sanson et Krônlein, l'enfoncement était bilatéral.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — A côté des enfoncements traumatiques à grand fracas de la cavité cotyloïde, compliqués de luxation intra-pelvienne de la tête fémorale et de lésions viscérales et se terminant souvent par la mort, il existe toute une catégorie de fractures sans grand déplacement fragmentaire, de pronostic bénin, tout au moins quoad vitam. Longtemps méconnues, confondues, au moment de leur production, avec des contusions de la hanche,

(1) L'os coxal se développe aux dépens de trois points osseux principaux qui apparaissent, non pas au fond de la cavité cotyloïde, mais en dehors d'elle : le point iliaque au niveau du fond de la grande échancrure sciatique, le point pubien dans la branche horizontale du pubis, le point ischiaiique dans la branche descendante de l'ischion. Ces points, par leur développement excentrique, formel'ont la majeure partie de l'os; ils répondent aux points diaphysaires. Primitivement séparés les uns des autres, au fond de la cavité cotyloïde, par le cartilajje en Y, leur soudure définilive se fait grâce à des points osseux complémentaires.

11 existe au moins un point complémentaire dans chaque branche de i'Y ; le plus connu est Vos acétabulaire, situé entre l'ilion et le pubis. Ces points complémentaires représentent des noyaux épiphysaires. Les trois os se soudent définitivement dans la cavité acétabulaire, de façon à assurer la solidité de la ceinture pehiennc.

lard ivement avec des arthrites coxo-fémorales rhumatismales, tuberculeuses ou sèches, ces fractures, déjà signalées par Ollier, étudiées par Kontorowitch, Thévenot, Destot et Durand, sont devenues beaucoup plus fréquentes depuis que nous les connaissons mieux et que la radiographie nous a permis d'en faire facilement le diagnostic. Henschen en colligeait tout récemment37cassurun total de 70 fractures acétabulaires.

Nous distinguerons donc :

1° Les fractures simples et limitées du fond de l'acélabulum ;

2° Les fractures du cotyle avec pénétration de la tête fémorale dans le bassin, ou luxation intra-pelvienne ou centrale de la tête fémorale.

Fig. 350. — Fracture de la cavité cotyloïde à fragment inférieur (Kontorowitch).

10 Fractures simples et limitées du foud de racétabulum

— [Synonyme : fractures excentriques du cotyle (Henschen).

On peut en distinguer deux degrés :

Premier degré. — Le fond du cotyle est parcouru par des fissures qui correspondent plus ou moins aux lignesde soudure, dans le cotyle, des trois os du bassin. La fracture est en forme d'Y ou de À; le fragment triangulaire délimité par les deux branches de l'Y ou

du A est à base supérieure, Fig. 35] . — Fracture de la cavité cotyloïde à fragrépondant au détroit SUpé- "^^"^ supérieur (Kontorowitch).

rieur, dans le premier cas,

à base inférieure, répondant à 1 espace compris entre Tépine sciatique et le trou obturateur, dans le second; sa pointe, refoulée en dedans, fait saillie dans la cavité pelvienne où elle pourra être sentie par le loucher rectal.

Sur un cliché radiographique, on aperçoit la saillie de la pointe osseuse en bas, en arrière et au-dessus du Irou obturateur dans le premier cas, sur le pourtour du détroit supérieur dans le second

(fig. 350et35l). Les traits se prolongentparfoissurla branche horizontale du pubis, mais sous forme d'une simple fissure incomplète n'intéressant que la compacte; la continuité de Panneau pelvien est respectée.

Chez l'adolescent, la fracture est remplacée par une disjonction épiphysaire, la soudure des pièces acélabulaires ne se faisant que vers seize à dix-huit ans, exceptionnellement plus tard (1). Les fragments^ maintenus parlepérioste et Tobturateur interne, reslentau contact.

Deuxième degré. — Le fond du cotyle est éclaté; les fragments se trouvent, ou bien détachés et projetés dans l'épaisseur des muscles de la paroi interne du bassin, ou bien encore adhérents par leur base au périoste interne et s'écartent en formant un cône ouvert au milieu; la profondeur du cotyle est augmentée, la tête fémorale s'enfonce légèrement dans la cavité, se subluxe dans le bassin et le grand trochanter se rapproche de l'ilion. Le ligament rond et la capsule sont intacts. La subluxation de la tète fémorale est secondaire (2).

2^ Fractures du cotyle avec pénétration de la tète fémorale dans le bassin (luxation centrale du fémur). — Cette variété est fréquente; MûUer en a réuni 48 cas.

La tête fémorale, repoussant les fragments et se faisant jour au milieu d'eux, se luxe dans l'intérieur du bassin. Il est exceptionnel de voir, comme dans le cas de Vaquez, le fond de l'acétabulum séparé par un trait circulaire et refoulé dans le bassin avec la tête fémorale qu'il continue à coiffer.

La pénétration de la tête fémorale dans la cavité pelvienne présente toute une série de degrés, depuis la subluxation jusqu'à la luxation centrale complète, suivant que la tête a engagé dans l'orifice sa grande circonférence seulement, ou qu'elle a pénétré en entier dans le bassin, le col reposant sur le bord fracturé du cotyle. Dans ce dernier cas le grand trochanter arrive au contact de l'ilion et limite la luxation (fig. 352).

La pénétration de la tête dans le pelvis peut être encore plus considérable, soit que le trochanter ait été fracturé, soit qu'il pénètre luimême dans le cotyle agrandi : la tête arrive alors au contact même du

(!) Olmer estime que ces décollements traumatiques du cartilag-e en Y ne sont pas rares chez les enfants ; ils guérissent en peu de temps par le repos au lit.

(2) WoLFF et î^TMON Soutiennent cette théorie, que la luxation ou subluxation intra-pelvienne du fémur n'est pas autre chose qu'une complication d'une fracture spéciale du bassin, et non pas le résultat de la perfoiation de l'acétabulum parla tête fémorale. C'est ainsi que dans un cas observé par Schloffer, le blessé, âgé de soixante-trois ans, ne présentait, quelques jours après le traumatisme, qu'une fracture du bassin, sans luxation intra-pelvienne de la tête fémorale, ni raccourcissement du membre. Six semaines après, le membre présentait un raccourcissement de 3 centimètres, se plaçait en bduclion et rotation externe, la tête fémorale était luxée dans le bassin.

11 serait inexact de vouloir appliqi er celte théorie à tous les cas, mais il est certain que, à côté des luxations intr i-pelviennes prtmthï'e* de la tête du fémur» contemporaines du traumalisme, il en est de secondaires et progressives.

FRACTURES DE L'ACÉTABULUM.

sacrum, au-dessous du promontoire (Moore, Skillern et PancoasI ; (fig. 353). Dans le cas de Moore, le grand trochanter avait usé, par frottement, le bord supérieur de Tacétabulum et s'y était creusé

Fig. 352. — Fracture de l'acétabulum avec luxation centrale de la tète fémorale

(Marquet).

une logette. Dans un cas de Jeanne (1), la cavité cotyloïde était remplacée par une fosse énorme admettant une tête d'enfant nouveau-né ; elle arrivait jusqu'à Tischion et au pubis réduits à des bourrelets^ osseux; le grand trochanter entrait dans cette fosse. Gallez (2) a vu, chez un enfant de quinze ans, la tête fémorale faire issue au dehors entre Tanus et le coccyx ayant respecté le rectum et la vessie.

La capsule articulaire est tantôt rompue, tantôt intacte, mais invaginée sur elle-même; le ligament rond également intact ou, au contraire, arraché à son insertion capitale ou coxale, entraînant avec lui, dans ce dernier cas, une petite lamelle osseuse.

Il n'est pas rare de voir, dans cette variété, lorsque le traumatisme a été très violent, les traits de la fracture étoilée

franchir les limites de l'acétabulum et irradier sur les os voisins ('27 fois^ sur 44, Mtiller). lisse portent, l'un en avant, vers l'éminenceilio-pectinée, sectionnant la branche horizontale du pubis, l'autre, en arrière^

1) Jeanne, Normandie médicale, 1905.

(2) Gallez, Acad. méd. Bruxelles, 28 octobre 1899.

Vi^. 353. — Luxation centrale de la tête ieniorale ; la tête arrive au contact du sacrum (Skillern et Pancoast).

au voisinage de Tépine sciatique, le troisième vers le Irou ovale qu'il franchit pour sectionner la branche descendante du pubis à peu près vers sa partie moyenne. Parfois, un trait postérieur et ascendant remonte plus ou moinshaut dans l'aile iliaque, souvent jusqu'à la crête iliaque qu'il sectionne vers sa partie moyenne (Piolletet Mailland). Les deux fragments de l'ilion peuvent alors se chevaucher partiellement.

Lésions des parties molles et des viscères. — La fracture s'accompagne de broiement ou de déchirure des muscles obturateur interne et psoas-iliaque, d'hématomes sous-péritonéaux énormesqui peuvent remonter jusqu'au rein, descendre dans le petit bassin et comprimer la vessie. Le sang peut s'épancher dans la cavité abdominale si le péritoine est déchiré. L'infection de ces collections sanguines est fréquente, le pus envahit l'articulation, puis la cuisse, le blessé meurt de septicémie.

Les lésions vasculaires ne sont pas rares. Ruotte a vu l'artère obturatrice, Gampenon l'artère fessière, Tillaux l'artère ischiatique, sectionnées par un fragment osseux. Hamilton, Lucas, ont observé la rupture de l'artère et de la veine iliaques primitives, Graessner la blessure de la veine iliaque externe par un des fragments du cotyle fracturé.

Le nerf obturateur est souvent lésé; Lawson l'a vu soulevé par une pointe osseuse, Morel-Lavallée parla tête fémorale luxée; Wôrner a observé une paralysie du sciatique.

Les viscères abdominaux peuvent être lésés; l'intestin en particulier est, ou bien pressé entre le rachis et la tête fémorale, ou bien déchiré par un fragment osseux, ou bien crevé par compression lorsqu'il est plein de gaz ou de matières. Katz a observé une rupture du gros intestin à la limite du côlon descendant et de l'anse sigmoïde ; l'aure a observé des hémorragies du mésentère et des contusions de rintestin.

La vessie et l'urètre échappent ordinairement : ils ne sont blessés que lorsque le pubis est fracturé en même temps que le cotyle (Fûller, Mailland et Piollel).

SYMPTOMATOLOGIE. — 1° Fractures simples et limitées du fond de racétabuliim. — Les symptômes sont ordinairement minimes, demandent à être cherchés, ce qui explique la fréquente méconnaissance de ces fractures.

Les douleurs spontanées dans la hanche sont constantes, mais souvent peu marquées ; elles sont réveillées par la pression au niveau du pli inguinal, par la percussion du pied, du genou et du grand trochanter.

h^ névralgie de V obturateur, qui se trouve intéressé, soit au niveau du fond de la cavité cotyloïde, soit dans le canal sous-pubien lorsque le trait de fracture antérieur aboutit à la racine de la branche hori-

FRACTURES DE L'ACÉTABULUM. 57:?

zontale du pubis, est un signe de grande valeur. Elle se Iradnira par lexislence de deux points douloureux, — Tun sous-pubien, lautre à l'anneau du troisième adducteur, — l'anestliésie ou Thypoesthésie de la face antéro-interne de la cuisse.

Vimpotence fonctionnelle est incomplète, mais très variable. La plupart du temps, les mouvements actifs sont très limités et douloureux ; d'autres fois, le malade a pu se relever et a continué à marcher plus ou moins longtemps; un malade de Pollosson vint à pied se présenter à l'hôpital. Les mouvements provoqués sont possibles, mais douloureux; l'abduction est habituellement fortement limitée.

L'inspection révèle parfois un très léger soulèvement de la région inguino-cruraleet de la base du triangle de Scarpa.

Destot a montré la valeur révélatrice de Veccliijmose, lorsqu'elle se présente avec le caractère d'ecchymose niimmulaire unique, siégeant au point le plus déclive du scrotum, du côté fracturé. Isolée, indolore et tardive, cette ecchymose, qui atteint ordinairement les dimensions d'une pièce de deux francs, est pathognomonique d'une fracture du fond du cotyle (1).

Lorsque le déplacement des fragments augmente la profondeur du cotyle, la région trochantérienne est un peu aplatie, le trochanterse trouve rapproché de la ligne médiane et de l'épine iliacjue antérosupérieure, le membre est un peu raccourci ; le raccourcissement ne dépasse ordinairement pas 1 centimètre.

La palpation profonde de l'abdomen révèle l'existence d'une tuméfaction douloureuse sur la face interne du bassin, dans la région correspondante au cotyle.

Les renseignements les plus importants sont fournis par le toucher rectal et la radiographie.

Le toucher rectal, préférable, chez la femme, au toucher vaginal, ou bien révèle simplement une douleur vive à la pression dans la région du colyle lorsqu'il y a fracture sans déplacement, ou bien permet de sentir la pointe du fragment osseux triangulaire saillante en bas et en dedans ou en haut. Si le fragment est un peu mobile, on perçoit cette mobilité en même temps que l'on détermine de la crépitation osseuse.

Enfin, la radiographie montre nettement la saillie osseuse débordant en dedans le plan de la paroi interne du bassin sur le pourtour du détroit supérieur,

20 Fractures comininiitivcs du cotyle avec luxation intrapel vienne de la tête fémorale. — Le shock est fréquent. Le malade accuse de violentes douleurs spontanées dans le bassin et dans les cuisses. Ces douleurs sont réveillées par la pression sur le

(1) Dans un cas personnel de Tracture ancienne de racétabuluni, nous avons affirmé l'existence d'une fracture du cotyle sur la foi de ce seul signe révélé par rinterrogatoire. Le toucher rectal et la radiographie confirmèrent le diagnostic Chirurgie. IV his. 37

grand trochanter et par tout mouvement du membre. L'impotence fonctionnelle est complète.

\J ecchymose nummulaire du scrotum s'observe également. Lossen dit avoir fréquemment constaté Texistence d'une ecchymose au-dessus de l'arcade de Fallope, et lui attribue une valeur diagnostique considérable; elle semble cependant assez rare.

L'attitude du membre inférieur esi variable : habituellement, rotation externe, flexion légère et abduction modérée; d'autres fois, mais plus rarement, adduction, flexion etrotation interne, parfois extension simple. Fait important^ sur lequel ont insisté Boeckel et l^oux, la déformation est facile à corriger, mais se reproduit lentement et graduellement dès que cesse la correction.

L'aplatissement de ta région trocliantérienne est très marqué, le relief trochantérien normal a disparu, le grand trochanter s'est forte ment rapproché de la ligne médiane, le tenseur du fascia lata est flasque. C'est là un symptôme important.

Le raccourcissement esi très variable, tantôt minime, 1 centimètre, tantôt considérable, atteignant 5 à 6 centimètres (Campenon, Boeckel, Henschen) ; le grand trochanter se rapprochede l'épine iliaque antérosupérieure et déborde plus ou moins la ligne de Nélaton-Roser. Le raccourcissement est fixe, n'augmente pas secondairement, fait important pour le diagnostic différentiel de la lésion. 11 diminue par la traction du membre, mais se reproduit dès que celle-ci cesse, par suite de la tonicité des fessiers et des adducteurs.

Les mouvements delà hanche sont limités et douloureux, r«6(/ac//o/2, V adduction et la rotation interne impossibles. La crépitation peut s'observer lorsqu'on imprime au membre des mouvements de rotation.

La fosse iliaque est souvent le siège d'une tuméfaction que bride, à sa partie inférieure, l'arcade de Fallope. Si l'hématome sous-péritonéal est peu considérable, on peut percevoir à la palpa tion, surtout lorsqu'on place la jambe en fiyperextension, le pied débordant et pendant au bout de la table, une masse arrondie, lisse, dure et douloureuse, saillant immédiatement au-dessus de l'arcade de Fallope. Cette masse, qui suit les mouvements de la cuisse et disparaît quand on fléchit la jambe, n'est autre que la tête du fémur.

Le toucher rectal permet de sentir nettement la saillie formée par la tête fémorale, saillie lisse et arrondie, mobile avec la cuisse, disparaissant, au moins en partie, lorsqu'on pratique des tractions sur le membre.

Enfin, la radiographie montre nettement la situation intra pelvienne de la tête fémorale.

DIAGNOSTIC. — Les fractures limitées du fond de l'acétabulum passent très souvent inaperçues et sont prises pour de simples contusions de la hanche, parce que le malade peut marcher dans les

FRACTURES DE L'AGETABULUM. 579

jours qui suivent le traumatisme et que la seule exploration importante pour le diagnostic, le toucher rectal, n'a pas été faite. Ce n'est qu'en voyant se développer secondairement une arthrite delà hanche et persister l'impotence fonctionnelle, qu'on est amené à rechercher plus attentivement les lésions. Aussi Ollier insistait-il sur l'importance primordiale du toucher rectal dans les contusions de la hanche.

Les fractures avec pénétration intra-pelvienne de la tôle sont confondues avec les fractures du col du fémur, beaucoup plus fréquentes qu'elles. L'augmentation de volume du grand trochanter, la fixité de la déformation dans les fractures cervico-trochantériennes avec pénétration, l'augmentation secondaire du raccourcissement dans les fractures par décapitation, mais surtout, dans l'un et l'autre cas, les renseignements négatifs fournis par le toucher rectal, permettront de faire le diagnostic.

PRONOSTIC. — Les fractures co/nminiitives, avec luxation centrale du fémur, ont un pronostic grave, moins par suite des lésions osseuses, qu'en raison de l'importance du shock et de l'existence de lésions viscérales concomitantes. Katz compte 6 morts sur 11 cas, soit 70 p. 100.

Le pronostic des fractures simples et limitées est réservé, en raison de l'arthrite qui les accompagne et les suit. Des douleurs permanentes, une limitation marquée des mouvements, en particulier de l'abduction, des raideurs articulaires, une ankylose incomplète ou même complète, une claudication plus ou moins accentuée, une atrophie musculaire notable, sont, en effet, des séquelles habituelles, qui aboutissent souvent à une impossibilité de la marche ou même de la station debout prolongée. Après quinze et dix-huit mois, certains de ces malades présentent encore des douleurs et des troubles de la marche.

Enfin, chez la femme, ces fractures peuvent être une cause de dystocie, qu'il s'agisse de la persistance de la luxation centrale du fémur, ou de la saillie des fragments à l'intérieur du bassin et d'un cal volumineux consécutif (Patridge, Fabre et Piéry) (1).

TRAITEMENT. — L'immobilisation simple peut suffire s'il n'y a pas de déplacement fragmentaire. La mobilisation sera commencée de bonne heure.

Si un fragment fait saillie dans l'intérieur de la cavité pelvienne, on cherchera à le remettre en place par des pressions directes pratiquées à la faveur d'un toucher rectal. L'extension continue est indi-

(J) Dans ua cas relaté par Henschen, l'accouchement fut normal, mais l'enfant présentait, sur le crâne, une dépression comme une cuiller, correspondant à la saillie de la tète fémorale dans le bassin.

quée si les douleurs sont violentes; elle fait disparaître celles-ci en supprimant la pression de la tête fémorale sur le fond du cotyle. La mobilisation et le massage seront également précoces.

Dans les fractures avec luxation intra-pelvienne de la tête du fémur, le traitement doit viser en premier lieu les complications viscérales. La réduction de la luxation sera ensuite tentée sous anesthésie.

Des mouvements préalables de flexion et de circumduction ayant rompu les adhérences, un aide exerce une traction vigoureuse et régulière sur le membre inférieur en extension, pendant que le chirurgien suit, avec le doigt dans le rectum, les progrès de cette réduction , et essaie de refouler en dehors les fragments du cotyle (1).

Une fois obtenue, la réduction sera maintenue de préférence par Lextension continue longitudinale. Roux, Bardenheuer y ajoutent une extension latérale exécutée au moyen d'un lacs en brassière entourant la racine de la cuisse et attirant celle-ci en dehors. Dans un cas observé par Schroeder, la réduction était obtenue facilement dans la flexion et l'adduction de la cuisse, la luxation se reproduisait dans Textension ; l'extension continue fut faite, la cuisse en demiflexion.

L'extension continue sera maintenue pendant huit à dix semaines, mais, dès la troisième ou quatrième semaine, le massage et la mobilisation seront commencés. On n'autorisera la marche que très tardivement.

xMême dans les meilleurs cas, les mouvements restent fortement limités, l'ankylose est une terminaison fréquente.

Luxations irréductibles. — Elles sont justiciables d'une réduction sanglante, la persistance de la luxation étant fatalement suivie d'impotence considérable. Lambotte en a réglé le manuel opératoire :

Une grande incision partant de l'épine iliaque antéro-supérieure se dirige vers le grand trochanter, puis, s'incurvant et se portant en bas et en avant sur la face postéro-externe de la cuisse, permet de découvrir le col en passant, en haut, entre le tenseur du fascia lata et le petit fessier, et donne un jour énorme (Voy. fig. 326, p. 528).

La réduction est faite par une traction latérale énergique, pratiquée au moyen d'un crochet spécial que l'on glisse sous le fémur au-dessus du petit trochanter (fig. 354), traction latérale combinée à une traction longitudinale exercée sur le membre. La tête une fois désenclavée, si la luxation ne se reproduit pas, on suturera laplaieetunspica plâtré sera laissé jusqu'à consolidation. Lambotte a ainsi obtenu un résultat excellent (2).

(1) La réduction est souvent plus facile à obtenir par des tractions verticales et latérales exercées sur la cuisse mise en flexion et adduction forte.

(2) L'incision coudée externe de Lambotte est plus favorable que l'incision antérieure que Vaughan {Surg. gyn. obstet,, t. XV, 74, 1912, p. 249) a employée dans un cas de réduction sanglante,

FRACTURES DE L'ACÉTABULUM. 581

Dans un cas où la tête fémorale faisait issue au périnée, entre Tanus et le coccyx, Gallez réséqua le col fémoral au-dessous du petit trochanter, mais son malade mourut.

Fig-. 354. — Manoeuvre pour la réduction des luxations intra-pelviennes de la tête

fémorale (Lambotte).

Fractures anciennes. — Dans les cas anciens, Tabstention sera la règle si les troubles fonctionnels sont limités et les douleurs nulles ; le raccourcissement sera compensé par le port d'une semelle surélevée et on cherchera à augmenter les mouvements de la néarthrose par la mobilisation et le massage.

Lorsque la lésion s'accompagne de douleurs permanentes, de claudication, de limitation des mouvements, faisant du malade un infirme, la résection de la tête fémorale est susceptible de donner un bon résultat fonctionnel. Le même traitement convient aux ankyloses vicieuses, de préférence à l'ostéotomie sous-trochantérienne qui corrige la déviation du membre, mais laisse persister Tankylose.

Le bassin a la forme d'un anneau ovalaire à grand axe transversal, « dont les bords supérieur et inférieur sont garnis de prolongements irréguliers, les uns ascendants (ilion), les autres descendants (sacrum et coccyx) » (Rieffel) (1).

Deux sortes de solutions de continuité peuvent s'observer à son niveau :

10 Les unes, qui intéressent ces prolongements ou appendices et

(1) L'os coxal peut être considéré, au point de vue anatomique, comme formé par trois pièces osseuses, assimilables à des os longs. Secondairement modifiées, au point d'avoir perdu les caractères morphologiques des os longs, elles en ont cependant conservé les caractéristiques structurales.

Pour l'os pubien, la diaphyse est représentée par la majeure partie de la

respectent la continuité de l'anneau osseux: ce sont les /'raclures partielles du bassin ;

20 Les autres, qui brisent Tanneau osseux : ce sont les fractures de la ceinture pelvienne.

Nous les étudierons successivement.

D'une façon générale, les fractures du bassin sont peu fréquentes et représentent 1 à 2 p. 100 du chiffre total des fractures du squelette. Les fractures partielles sont les plus nombreuses (1).

Elles intéressent rilion^ Tischion ou le sacrum. Les fractures du pubis, brisant l'anneau osseux, rentrent dans la deuxième catégorie.

Ce sont de beaucoup les plus nombreuses.

La fracture peut intéresser les épines, la crête, Vaile iliaque ou le

branche horizontale ; les épiphyses sont, l'une au niveau de l'angle du pubis, l'autre dans sa portion cotyloïdienne.

Pour l'ischion, la diaphyse est représentée par la branche descendante, les épiphyses sont sa portion cotyloïdienne et la tubérosité ischiatique.

Enfin, pour l'ilion, la diaphyse correspond au fond de la grande échancrure sciatique, en une région où l'os présente son point le plus rétréci.

Les points épiphysairesproa;imaux sont les points acétabulaires que nous avons indiqués ; les points distaux sont représentés par les points de l'angle du pubis, de la tubérosité ischiatique et le point marginal de la crête iliaque.

Les autres points complémentaires (épine du pubis, épine sciatique, épine iliaque antérieure et inférieure) ne sont que des points apophysaires.

(1) Voy. : Allart, Thèse de Paris, 1911. — Ashurst, Annals of Surg., t. XLIX, 1909. — AsTRUC, Thèse de Montpellier, 189i-1895. — Bourlange, Thèse de Lyon, 1894. — Briche, Thèse de Lille, 1896. — Gestan et Babonneix, Gaz. des hôp., 1901, p. 169. — GouTARD, Thèse de Paris, 1902. — Daudon, Thèse de Bordeaux, 1910- 1911. — Delmas, Thèse de Montpellier, 1910. — Delort, Thèse de Paris, 1898. — FÉRÉ, Progrès méd., 1880. — Féré et Pécharmant, Congr. intern. de chir. Paris, 1900. — François, Thèse de Paris, 1898. — FIjller, The americ. journ. ofthe med. Soc, mars 1911. — Guéchiline et Ghapiro, Chirourgia, t. XXIV, 1908 — Guidé, Revue orthop., 1912. — Guillot, Thèse de Lyon, 1904. — Harrass, /)e«f. med.Woch., 1909, Bd. IL — JoiioN, Bull. Soc. anat. Paris, 1901 et 1902, et Annales des org. génilo-urin., 1902. — Kirstein, Deut. Zeit. f. Chir., Bd. LXXX. — Kohn, Inaug. Dissert., Fribourg, 1903. — Kosman, Inaug. Disserl., Bâle, 1908. — Lafourcade, Bull. Soc. chir. Paris, 13 oct. 1903. — Lambotte et Van Havre, Journ. méd. Bruxelles, 1911. — Latarget et Gallois, Lyon médical, 1910. — Le Bot, Thèse de Bordeaux, 1889. — Marquis, Bull. Soc. anat. Paris, 1910. — Mauclaire et Bourguignon, Ihid., 1902, p. 230. — Mermet, Ibid., 1897. — Mitchell, Annals of Surg., février 1898. — Morestin, Bull. Soc. anat. Paris, 1894, 1899, 1901. — Petit, Thèse de Paris, 1900. — Pujos, Thèse de Montpellier, 1907. — Riss, Bull. Soc. anat. Paris, 1899. — Rommel, Berl. klin. Woch., Bd. XLVII, 1910. — Schereschewski- Holtzmann, Thèse de Paris, 1912. — Sharpe, John Hopkins hospital, 1911. — SouLiGoux, Bull. Soc. chir. Paris, 2 juillet 1902. — Trichet, Bull. Soc. a.nat.-clin. Lille, 1911, — Van Eden, Bull. méd. -chir. accid. trav., 1905. — Vaughan, Surg. gyn. obst., t. XV, 1912, p. 249. — Voisin et Meaux Saint-Marc, Revue neurol., 30 mars 1912. — Walther, Bull. Soc. anat. Paris, 1891. — Wharton, Annals of Surg.. 1909.

cotyle. Ces dernières ont été étudiées à propos des fractures de la hanche, nous n'y reviendrons pas.

Les épines et la crête ne sont, somme toute, que des épiphyses ; on peut donc, chez de jeunes sujets, observer de véritables r/eco/lements de ces portions osseuses non encore soudées ; à un âge plus avancé, ce sont de véritables fractures.

ÉTIOLOGIE. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — a. Fractures des

épines iliaques. — Il est possible qu'elles reconnaissent pour cause une violence directe ; le fait est exceptionnel, le traumatisme devant être très limité (obs. Turner) (1).

Habituellement, la fracture est due à une contraction musculaire. Ce peut être, chez l'enfant et l'adolescent jusqu'à seize ou dix-sept ans, âge de la soudure de l'épine, un décollement épiphysaire; Le Bot en a rapporté une observation.

Hamilton a observé une fracture de l'épine iliaque postéro-supérieure avec déplacement en dedans du fragment ; Gibson, Whitelocke, Shipton, von Saar, des fractures de Tépine iliaque antéro-inférieure par contraction brusque du droit antérieur, à l'occasion d'une chute par exemple (Shipton), ou d'un saut dans lequel le buste est ramené fortement en avant pour éviter la chute. Emmerta observé une fracture de l'épine iliaque antéro-supérieure à la suite d'un mouvement forcé d'extension en arrière, Hamilton une fracture de Tépine iliaque antéro-supérieure et de la partie voisine de la crête iliaque chez un vieillard de soixante-dix ans qui se levait de sa place dans un tramway, Reverdin (2) un cas analogue chez un jeune homme de dix-neuf ans, qui, glissant, fit un effort violent pour se redresser et éviter une chute en arrière. Tellier(3) en a rapporté un cas observé chez un homme de soixante ans.

L'épine iliaque antéro-supérieure est la plus souvent fracturée. Le trait, à peu près vertical, détache cette épine, avec la partie voisine de la crête iliaque, sur une longueur de

(1) Turner, Lmicel, 1909, p. 891.

(2) Reverdin, Revue mêd. de la Suisse

(3) Tellier, Lyon méd., 1899, t. LX.

Fig-. 3)5. — a, fracture de l'épine iliaque A.-S ; h, fracture des deux épines iliaques antérieures; c, fracture partielle de l'aile iliaque ; d, fracture partielle de la crête iliaque '^Walther); e, fracture des épines iliaques postérieures (schématique).

innde. 1899, p. 757,

584 j. TANTON. — FRACTURES.

3 à 4 centimètres (fig. 355). Le fragment est habituellement attiré en bas par le couturier et le tenseur du fascia lata, rabaissement allait jusqu'à 2 centimètres et demi dans un cas de Hamilton.

Lorsque le fragment comprend une partie de la croie iliaque, il peut être entraîné en dehors par le petit fessier qui s'insère sur lui. b. Fractures de la crête iliaque. — Chez les jeunes sujets, c'est un décollement épiphysaire ; le décollement peut intéresser la presque totalité de la crête. Chez Tadulte, ce sont des fractures plus ou moins étendues à fragments unique ou multiples.

Walther a isolé un type assez fréquent, répondant à la fracture de la partie moyenne de la crête iliaque ; le fragment, long d'environ 10 centimètres, large de 5, empiétant, par suite, un peu sur l'aile iliaque, est détaché suivant une ligne à convexité inférieure et chevauche légèrement en dehors, attiré par les fessiers (Voy. fig. 355). Le fragment peut être attiré en haut par les muscles abdominaux. Sanson en a trouvé un éclat dans l'épaisseur de la paroi abdominale près du sternum.

Certaines de ces fractures reconnaissent pour cause une violence directe, d'autres, l'action musculaire, en l'espèce la contraction du moyen et du grand fessier.

c. Fractures de l'aile Iliaque. — Signalées par Duverney, elles ont été étudiées par Walther et par Morestin. Elles peuvent être incomplètes, le trait n'intéressant qu'une des deux tables, interne ou externe, de l'os. Cesfaits sont exceptionnels; dans la grande majorité des cas, les fractures sont complètes.

Le trait peut cheminer, comme la indiqué Walther, à peu près parallèlement à la ligne innominée et séparer presque tout l'ilion. Duverney avait donné à cette variété de fracture le nom de « fracture en travers de l'os des îles ».

Le plus souvent, la fracture est partielle. Le trait, rectiligne ou courbe à convexité inférieure, commence, en avant, dans l'échancrure inter-épineuse du nerf fémoro-cutanéet se termine, en arrière, au niveau ou au voisinage du tubercule d'insertion de la bandelette de Maissiat (fig. 357).

D'autres fois, au contraire, partant de ce tubercule, le trait, oblique en bas et en arrière, aboutit, en arrière, au sommet de l'échancrure sciatique ou au voisinage de l'épine iliaque postéro-supérieure.

Le fragment est antérieur dans le premier cas, postérieur dans le second.

Assez souvent, le trait, à peu près horizontal, part, en avant, de la région de l'épine iliaque antéro-inférieure, et aboutit, en arrière, au voisinage de l'épine iliaque postéro-supérieure. Le long fragment ainsi détaché est divisé en deux par un trait oblique en haut et en arrière, qui aboutit au tubercule d'insertion de la bandelette de Maissiat (fig. 356). Les deux lames compactes peuvent être brisées

au même niveau ; le plus souvent, la lame externe cède la première et se rompt plus haut que l'interne ; le fragment est taillé en biseau aux dépens de sa face externe.

Tout déplacement peut manquer; le fragment est maintenuen place par le muscle iliaque et les fessiers; d'autres fois, dans les fractures partielles en particulier, son extrémité inférieure s'abaisse

Fig. 356. — Fracture partielle en T de l'aile iliaque (d'apiès Walther); en pointillé, le tracé d'une fracture totale.

Fig-. 357. — Fracture partielle antérieure de l'aile iliaque, abaissement du Iragment (d'après Walther).

(fig. 357). Il se porte, en outre, en totalité en dedans, glissant vers le détroit supérieur, et chevauche la portion demeurée fixe de l'os iliaque (Morestin, Lambotte) ; quelquefois, il chevauche ce dernier en dehors (Walther).

D'après Morestin, les fractures partielles antérieures seraient dues à l'arrachement du fragment par la bandelette de Maissiat dans un mouvement d'adduction forcée ; les violences directes nous paraissent, pour l'une ou l'autre des deux variétés, plus souvent en cause que les violences indirectes.

Fractures conimîiiutîves. — Elles échappent à toute description; les fragments, très nombreux, sont projetés dans le muscle iliaque. Elles s'accompagnent fréquemment de lésions viscérales concomitantes, lésions du côlon ascendant ou descendant, placards ecchymotiques de Tintestin ou du mésentère, perforation du grêle (Mercier et Moulonguet), éclatement du rein, de la rate, etc., toutes lésions dépendantes de la contusion abdominale.

Le plus souvent, ce sont des fractures par cause directe : choc violent, chute sur un corps résistant et anguleux, coup de pied de cheval, etc.

SYMPTOMATOLOGIE. — Quelle que soit la variété de la fracture, le membre est ordinairement en flexion modérée et rotation externe.

position qui relâche les muscles cruraux et les pelvi-trochantériens.

La douleur localisée à la pression, la mobilité anormale,— surtout perceptible lorsqu'on fait fléchir lajambe pour relâcher les muscles, — la crépitation, facile à obtenir et qui se produit dans les mouvements d'extension et de flexion de la jambe, Tecchymose tardive' sont également communes à toutes les variétés.

Dans les fractures des épines iliaques antérieures, la palpation permet de reconnaître la dépression créée par Tarrachementdu fragment, puis, au-dessous d'elle, le fragment mobile constitué par l'épine.

L'impotence fonctionnelle est incomplète, la marche impossible à cause de la douleur.

La constipation est fréquente dans les fractures de l'aile gauche du bassin, par suite delà péricolite inflammatoire.

Dans les fractures comminutives, un épanchement sanguin souspéritonéal plus ou moins abondant occupe la fosse iliaque ; il peut descendre le long du psoas. Duverney l'a vu s'infecter et amener la mort de son blessé.

Les fragments peuvent perforer le muscle iliaque et le péritoine. Hamilton, Owen, Lucas ont observé la déchirure de la veine iliaque externe, Mauclaire la rupture incomplète de l'artère iliaque externe, Mercier et Moulonguet une perforation de l'intestin grêle.

TRAITEMENT. — Le malade sera couché, le dos relevé, les cuisses fléchies pour relâcher les muscles ; on évitera d'appliquer un bandage de corps qui refoule les fragments en dedans. La consolidation demande environ trois semaines.

Des pseudarthroses peuvent s'observer dans les fractures de l'aile ou de la crête iliaque, le fragment étant attiré en haut et en dedans par les muscles abdominaux ; il en résulte une impotence fonctionnelle notable du membre inférieur, les muscles abdominaux et les muscles cruraux qui s'insèrent sur le fragment perdant leur action ; les malades ne se traînent que péniblement avec des béquilles. Pour éviter cette terminaison, qu'il considère comme assez fréquente, Lambotte recommande la réduction sanglante de ces fractures et leur ostéo-synthèse par vissage direct.

Turnera fait, avec un bon résultat fonctionnel, la suture de l'épine iliaque antéro-supérieure fracturée.

Les pseudarthroses constituées sont justiciables de l'intervention sanglante et de l'ostéo-synthèse du fragment.

H. - FRACTURES DE L'ISCHION.

On peut, avec Malgaigne, en distinguer deux variétés 10 La fracture isolée de la lubérosilé ischialiqiie :

2o La fracture totale de l'ischion, séparant ce massif osseux de la branche pubienne et de Tacétabulum.

10 Fractures de la tubérosîté îschîatîque. — lîllles sont rares et succèdent à des traumatismes directs, quelquefois à des coups de feu, elles sont alors comminulives. Liebold et Blencke ont observé une fracture spontanée de Tischion au cours du labes.

Le déplacement est habituellement nul, le fragment étant maintenu par le périoste et par les expansions du grand ligament sacrosciatique.

Dans un cas, cependant, Joberta vu la tubérosité ischiatique fracturée abaissée de 6 centimètres par la traction des muscles postérieurs de la cuisse.

La douleur localisée, la mobilité anormale et la crépitation osseuse, surtout dans les fractures comminulives, traduisent cliniquement ces fractures. Si la consolidation se fait avec déplacement, il en résulte une dénivellation des deux tubérosités ischialiques.

A ces fractures se rattachent les fractures isolées de la branche ischio-pubienne, qui surviennent dans une chute à califourchon sur un corps dur et résistant, fractures qui se compliquent ordinairement de rupture de l'urètre bulbaire. Elles sont loin d'être rares ; Mac Lean (1) a observé un cas de fracture isolée de cette branche par action musculaire, en l'espèce une contraction violente des adducteurs ; six mois après, un abcès se forma au foyer de fracture et un séquestre de 3 centimètres de long s'élimina.

Les symptômes de la fracture sont masqués par des accidents urétraux: rétention d'urine, urétrorragie, etc.

11 faut chercher la fracture en explorant les branches pubiennes par le toucher rectal et le palper combinés ; la constatation d'une douleur exquise en un point du trajet de la branche, parfois d'une mobilité anormale avec crépitation osseuse, permet d'affirmer la fracture.

Le traitement des accidents urétraux prime celui de la fracture ; nous y reviendrons à propos des fractures du pubis.

2" Fractures totales tle l'ischion. — Elles sont représentées parla « fracture de Walther ».

Cette fracture, étudiée et reproduite expérimentalement par Walther, résulte d'un choc obliquement appliqué de bas en haut et de dehors en dedans sur la tubérosité de l'ischion, ou, ce qui revient au même, d'une chute sur l'ischion légèrement incliné en dedans (2).

Le trait s'étend de l'échancrure ischiatique au trou obturateur, en divisant la cavité cotyloïde à l'union de son tiers inférieur et de ses

(1) Mac Lean, ^Imer/c. ;nef/. Jour/ia^, juillet 190!>, p. 92,

(2) Walther, BuLLSoc. anal. Paris, 1891, p. 56.

On a signalé des fractures de l'ischion à la suite d'application de forceps chez des femmes rachitiques ; c'est exceptionnel.

deux tiers supérieurs, sort du cotyle par Féchancrure antéro-inférieure du sourcil et reparaît au delà du trou obturateur sur la branche ischio-pubienne (fig. 358).

Des traits secondaires, irradiés dans le cotyle, peuvent s'ajouter

au trait principal ; il est assez fréquent de voir une fissure, partant du trait précédent, se diriger en haut vers Téminence iléopectinée, divisant la branche horizontale du pubis.

D'autres fois, les traits accessoires reproduisent la disposition des fractures étoilées du cotyle.

Dans la majorité des cas, il n'y a pas de déplacement fragmentaire ; quelquefois rischion est abaissé par traction des muscles adducteurs; Sharpe l'a vu déplacé derrière Tacétabulum.

Le diagnostic de la fracture est ordinairement difficile. Les seuls signes sont, d'après Walther :

P La constatation d'une fracture de la branche ischio-pubienne, facilement reconnue par la palpation externe et le toucher rectal combinés ;

2° La mobilité de l'ischion, qui cependant manque souvent (môme si cette mobilité manque, la constatation de la fracture ischio-pubienne doit faire rechercher la fracture du cotyle);

S^La douleur dans le fond du cotyle, révélée par la percussion du trochanter et le toucher rectal.

La fracture de Walther a le même pronostic que les fractures

simples du cotyle et se termine souvent par Tankylose de la hanche.

Le repos au lit, jambe fléchie, pour relâcher les muscles adducteurs,

est le seul traitement à appliquer. La mobilisation sera commencée

de bonne heure.

Fi^. 358. — Fracture horizontale de la cavité cotyloïde et de la branche ischio-pubienne par choc sur l'ischion. Pièce expérimentale (Walther).

Signalées par Barbette (d'Amsterdam), par Judes (1826), Bernard, Cloquet, Malgaigne, les observations n'en sont cependant pas fré-

quenles. En 1895, Gaudier leur a consacré une monographie importante ; son élève Briche en colligeait 1 '2 observations en 1896. Les thèses de Briche, Dufour, Schereschewski-Holtzmann, les publications de Morestin, de LudloH', représentent les travaux récents sur ce sujet.

La fracture intéresse la portion

Fig. 359. — Fracture transversale du sacrum cstéo-sjnthèse par vissage, bilatéral et cerclage médian (Lambottc).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. -

de cet os située au-dessous de la symphyse sacro-iliaque, et siège en un point variable, entre le coccyx et le 3"^^ trou sacré, le plus souvent au point culminant de la courbure du sacrum, au niveau de l'ouverture du canal sacré (4'"^^ trou sacré), plus rarement entre les 2'"^ et 3™« trous sacrés.

Le trait est ordinairement transversal, se relevant plus ou moins sur les bords, plus rarement oblique (fig. 359). En outre, le fragment supérieur est taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure ; le trait commence, par exemple^ au niveau du 3^^^ trou

sacré sur la face antérieure et finit au niveau du 4i»g sur la face postérieure de Tos.

La fracture est ordinairement esquilleuse sur la face postérieure de l'os — plus ou moins écrasée par le traumatisme, — nette sur la face antérieure.

Le déplacement est d'autant plus marqué que la fracture est plus basse; dans les fractures hautes, les fragments sont maintenus par le surtout ligamenteux et les insertions des ligaments sacro-sciatiques.

Le fragment inférieur, avec le coccyx qui l'accompagne, tend à se porter en haut et en avant, et fait avec le supérieur un angle droit, ou obtus à sommet postérieur. En outre, il glisse sur le biseau du fragment supérieur, le chevauche légèrement, et son bord supérieur tranchant peut léser les organes de l'espace rétro-rectal, entre autres l'artère sacrée moyenne ou ses branches anastomotiques, produisant un hématome rétro-rectal plus ou moins volumineux qui refoule le rectum en avant.

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les fractures du sacrum sont consécutives, soit à un choc direct, — un coup de pied de cheval par exemple

(Mason, Gaudier), — soit, et le plus souvent, à un traumatisme indirect, — une chute sur le siège d'une hauteur variable, ou une chute à califourchon sur le coccyx (Judes).

Dans ces cas, le traumatisme porte sur le coccyx; celui-ci, fortement repoussé en avant, se luxe si Tarticulation sacro-coccygienne est encore souple ; s'il existe, au contraire, unesynostose, la courbure sacro-coccygienne se trouve exagérée, la rupture se produit au point culminant de la courbe, c'est-à-dire au niveau du 4™*" trou sacré.

Il est exceptionnel de voir, comme dans les cas observés par Church et Eisendrath et dans celui de Cestan et Babonneix, la fracture succéder à une chute sur les pieds.

SYMPTOMATOLOGIE. — La douleur est variable ; tantôt peu vio lente, — et| la lésion passe alors souvent inaperçue, — tantôt très vive, irradiée dans les membres inférieurs jusqu'aux pieds, d'abord continue, puis paroxystique, algie du type sciatique, empêchant le sujet de se relever ou de marcher ; elle s'exagère par les mouvements de flexion et d'extension, les efforts de toux et de défécation.

La palpation révèle, outre une douleur localisée à la pression au niveau du trait de fracture, la saillie du bord postérieur du fragment supérieur et, au-dessous d'elle, une dépression en marche d'escalier. L'anus paraît relevé et attiré en arrière par l'ascension du coccyx ; des ecchytnoses tardives apparaissent à son pourtour et s'étendent plus ou moins sur les fesses, à la face interne des cuisses et audessous du pli fessier.

Le toucher rectal est capital. Le doigt reconnaît, d'une part le bec du fragment inférieur basculé en avant et refoulant le rectum, un peu mobile anormalement dans le sens antéro-postérieur, avec parfois crépitation osseuse, d'autre part, la saillie tranchante du bord antérieur du fragment supérieur.

COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur est fréquente, un fragment blessant la peau ; il peut en résulter une infection grave de l'hématome rétro-rectal avec septicémie mortelle.

Les lésions viscérales sont rares. Le rectum a été parfois déchiré par un fragment saillant en avant.

La lésion des nerfs de la queue de cheval, et en particulier des dernières paires nerveuses sacrées qui contribuent à former le plexus hypogastrique, est fréquente (5 fois sur 7, Gaudier). Lorsque le déplacement du fragment inférieur est très marqué, les nerfs se trouvent chargés sur le bord supérieur de ce fragment, élongés et contusionnés. Leur lésion se traduit par une anesthésie en selle du périnée et des organes génitaux, une paralysie du rectum et de la vessie (rétention de l'urine et des matières) — syndrome analogue à

celui des lésions du cône terminal, — plus rarement Thypoesthésie et la parésie d'un ou des deux membres inférieurs. La paralysie est ordinairement complète dans les fractures hautes (première et deuxième paires sacrées). Le réflexe du tendon d'Achille disparaît de bonne heure, le réflexe rotulien subsiste, par contre, dans la plupart des cas. Ces troubles nerveux sont passagers, fugaces, lorsqu'ils résultent d'une élongation ou d'une compression transitoire du nerf, permanents lorsqu'ils dépendent du déplacement fragmentaire ; ils sont alors assez rapidement suivis de troubles trophiques, d'infection vésicale, puis rénale, et de mort.

PRONOSTIC. — Très grave dans les fractures compliquées de lésions nerveuses, il est bénin dans les fractures basses sans complications. Toutefois, ces fractures déforment la cavité pelvienne, soit par projection en avant du fragment inférieur, — ce qui rétrécit la partie inférieure de l'excavation et le détroit inférieur, — soit par exubérance du cal, ce qui rétrécit le diamètre antéro-postérieur ; elles sont, par suite, une cause de dystocie grave et peuvent nécessiter une basiotripsie ou une opération césarienne.

TRAITEMENT. — La réduction est ordinairement facile ; elle s'obtient en refoulant le fragment au moyen du doigt introduit dans le rectum, mais elle ne se maintient pas, en raison du biseau des fragments. Aussi, si le déplacement s'accompagne de compressions nerveuses, est-il indiqué d'intervenir et de faire Tostéo-synthèse des fragments (Gaudier). Le meilleur procédé est le vissage pratiqué en dehors des trous sacrés et de chaque côté, associé à un cerclage médian (Lambotte) (Voy. fig. 360).

Elles sont très rares, cependant Cloquet, puis Malgaigne en avaient déjà signalé Texistence.

La situation profonde, la mobilité du coccyx, son ossification très tardive, complète seulement vers vingt ou vingt-cinq ans, le mettent à l'abri des traumatismes. Par contre, l'ankylose de l'articulation sacro-coccygienne, habituelle chez le vieillard, favorise sa fracture.

Elles s'observent ordinairement à la suite d'une chute sur la région sacro-coccygienne, — chute à cheval sur une tige rigide, par exemple, — ou à la suite d'un coup de pied portant sur le coccyx. Une rétropulsion exagérée pendant l'accouchement, de violentes manœuvres de forceps fracturent quelquefoisle coccyx, le luxent plus souvent.

La fracture siège rarement à la pointe du coccyx, ordinairement à sa base, dans l'articulation sacro-coccygienne lorsque celle-ci est ossifiée.

Le déplacement est fréquent ; la contraction des muscles ischiococcygienset du releveur dePanus abaisse et attire en avant le fragment inférieur qui se place horizontalement, à angle droit sur le supérieur, redressant la courbure du rectum.

Une douleur très vive, continue, exagérée par la pression, irradiant à l'anus, au périnée, à la région lombaire, sur le trajet du nerf honteux, du sciatique, exaspérée par la marche, la station debout ou assise, la toux, la défécation, accompagne toujours cette fracture.

La défécation est gênée par le fragment qui comprime le rectum; dans un cas observé par Broca il y avait une seconde ampoule rectale au-dessus du fragment. Le toucher rectal fait reconnaître la mobilité anormale et le déplacement du fragment.

La consolidation vicieuse est la règle ; les pseudarthroses sont fréquentes. Cette consolidation vicieuse devient une cause de dystocie, le détroit inférieur se trouve rétréci et la rétropulsion du coccyx ne peut plus se faire.

Le trailementse résume dans le repos au lit. L'ablation primitive du coccyx a été préconisée, la consolidation vicieuse étant la règle et les douleurs allant^ ordinairement, en progressant.

Elles interrompent toujours la continuité de l'anneau pelvien. Le plus souvent, elles sont multiples, mais elles peuvent parfaitement être isolées, en particulier au niveau du pubis.

Les diastasis symphijsaires sont à rapprocher de ces fractures de la ceinture pelvienne. Ils s'y associent souvent et prennent alors la valeur d'un trait de fracture complet ou incomplet. D'ailleurs, fractureset luxations du bassin s'associent fréquemment, et il est un peu arbitraire de les isoler pour leur étude didactique.

Les fractures de la ceinture pelvienne s'observent surtout chez l'adulte, elles sont exceptionnelles chez Tenfant, en raison de la grande élasticité de l'anneau pelvien.

ÉTIOLOGIE. — Mis à part les cas de fracture spontanée d'origine tabétique (l),qui peuvent intéresser, soit les appendices, soit l'anneau pelvien lui-même, elles résultent toujours de l'action d'une violence considérable sur le bassin.

Tantôt c'est le bassin qui est fixe, immobilisé contre le sol ou contre un mur, et le corps traumatisant qui se déplace (tamponnement par un wagon, écrasement du bassin sous un éboulement),

1) Les cas de fractures spontanées tabétiques du bassin sont rares. Charcot a signalé le premier. Depuis lors, d'autres ont été relatés : ceux de Féré (IVacture de l'os iliaque droit), Ferrand et Pécharmaint (fracture trans-cotyloïdienne avec fracture de la tête fémorale), Blencke (fracture de l'ischion), Rom^el (fracture du pubis et du cotyle), Durand (un cas non précisé), etc.

tantôt, au contraire, c'est le bassin qui se déplace et vient se briser contre la résistance, le sol le plus souvent (chute d'une grande hauteur sur les ischions, sur le trochanter).

Les accidents de la rue et de l'industrie occupent donc le premier rang dans Tétiologie de ces fractures.

A titre de causes exceptionnelles s'observent les fractures de la ceinture pelvienne consécutives à des chutes sur les pieds, à des violences minimes, telles que des manœuvres d'extraction au forceps dans les accouchements difficiles. Maydl aurait observé une fracture isolée de la branche horizontale du pubis par contraction musculaire.

C'est donc à Tâge adulte, entre vingt et cinquante ans, chezThomrae surtout, et chez les individus qui exécutent des travaux de force de préférence, que l'on observe les fractures de la ceinture pelvienne. Elles sont exceptionnelles chez Tenfant, dont le pelvis est éminemment élastique, car les cartilages de conjugaison et les symphyses forment autant de charnières qui permettent le glissement des pièces osseuses Tune sur l'autre (1). Bryant, Cannone, Walther en ont cependant observé.

Chez le vieillard, des traumatismes relativement minimes peuvent suffire pour fracturer le bassin. Bouvier et Féré ont observé une fracture du bassin chez un vieillard tombé de son lit.

MÉCANISME. — A l'étude expérimentale des fractures du bassin se rattachent les noms de Voillemier, Regnault, Tillaux, Féré et Perruchet, Walther, Schwartz, Messerer, Kiismin, etc.

La résistance de l'anneau pelvien est très inégale. Comme l'ont montré les recherches de Latarjet et Gallois, de Delmas, la portion de l'os iliaque comprise entre la facette auriculaire du sacrum et la cavité cotyloïde figure « une arche suspendue entre deux culées, vertébrale et fémorale, dans lesquelles les lignes de force suivent les lois de la résistance » ; l'arc antérieur n'est qu'un appareil de raccordement. Cet arc antérieur, constitué par le pubis, est le point le plus faible du bassin. Il cédera le premier dans tous les traumatismes violents du bassin; si l'effort n'est pas épuisé, d'autres lésions, que nous allons étudier, se produiront au niveau de l'arche iliaque.

La violence qui atteint le bassin peut s'exercer, soit dans le sens antéro-postérieur ou postéro-antérieur, soit dans le sens transversal, soit dans le sens vertical, de bas en haut; nous étudierons successivement son mode d'action dans ces différents cas.

1» Pression ag-issant d'avant en arrière. — a. La violence agit au niveau de la région symphysaire. — L'anneau pelvien ovale tend à s'aplatir; dès que sa limite d'élasticité est franchie (au delà de 250 kilogrammes, Messerer), la ceinture se rompt. Ce sont

(1) C'est ainsi que Hyrtl cite le cas d'une filette de cinq ans, sur le bassin de laquelle avait passé une roue de voiture; le squelette était intact, bien que la moitié du paquet intestinal fît issue par le périnée.

Chirurgie. IV bis. 38

les branches horizontale et descendante de 1 un ou des deux pubis qui cèdent d'abord. Le plus souvent, la fracture est symétrique et porte sur les deux pubis à la fois.

Si la violence est épuisée, la fracture du pubis reste isolée; si elle continue à agir, Fos iliaque, violemment refoulé en dehors, s'écarte, la synchondrose sacro-iliaque se distend, puis s'ouvre lorsque ses ligaments antérieurs ont cédé ; il y a diastasis sacro-iliaque uni ou bilatéral.

Le ligament interosseux résiste ordinairement et peut arracher la portion du sacrum sur laquelle il s'insère; Voillemier décrivait cette lésion comme une fracture par arrachement ; en réalité, cet arrachement lamellaire n'a pas la valeur d'un trait de fracture spécial.

Si la violence n'est pas complètement épuisée, elle tend à refouler le sacrum en haut et en avant (Kiismin).

b. La violence s'exerce au niveau des deux épines iliaques antérosupérieures à la fois. — P]d. Schwartz a réalisé expérimentalement ces conditions, en faisant tomber sur les épines iliaques une pierre assez volumineuse pour les toucher toutes deux à la fois. Les mêmes lésions se produisent, fracture de l'un ou des deux pubis, — mais alors indirecte, — et disjonction de l'une ou des deux symphyses sacro-iliaques.

2° Pression ag-issant d'arrière en avant. — Les lésions produites ne sont différentes des précédentes que si le bassin n'est pas soutenu en avant. Dans ces cas, l'aéré et Perruchet ont observé une projection du sacrum en avant(luxation du sacrum) et une fracture des deux branches du pubis passant par l'éminence iléo-pectinée et le canal sous-pubien, quelquefois une fracture de la branche horizontale seulement.

30 Pression ag^issant dans le sens transversal. — Elle peut s'exercer en deux points différents : sur la crête iliaque, ou bien au niveau du cotyle, par l'intermédiaire du grand trochanter.

Dans le premier cas, le résultat est une fracture de la ceinture pelvienne, dans le second, une fracture du col du fémur ou de l'acétabulum, parfois une fracture de la ceinture pelvienne, comme dans le premier cas (1).

Le bassin s'aplatit transversalement, prend la forme d'un ovale allongé, le pubis cède le premier, se brise au niveau de ses branches horizontale et verticale, soit d'un seul, soit des deux côtés. Si la violence est épuisée, la fracture du pubis peut rester isolée, le fait est rare; le plus souvent elle continue son action, agit sur l'os iliaque devenu libre en avant, comme sur un bras de levier. Les ligaments postérieurs de la synchondrose sacro-iliaque se trouvent distendus; trois phénomènes peuvent alors se produire :

(1) MissKHE5R évalue à 290 kilogrammes la pression nécessaire pour fracturer le bassin transversalement.

a. L'aile iliaque pénètre dans la partie antérieure de l'aileron du sacrum et l'écrase, en même temps que le ligament sacro-iliaque postérieur arrache une partie de la surface articulaire postérieure de cette aile sacrée ; c'est la fracture de Vaile du sacrum par écrasement de Voillemier (1).

h. L'aile sacrée se fracture dans la ligne des trous sacrés (2).

c. La partie postérieure de l'aile iliaque se fracture au voisinage de Tarticulation sacro-iliaque, suivant une ligne de rupture verticale allant de l'épine iliaque postéro-supérieure à la grande échancrure sciatique. C'est le cas habituel.

Lorsque la pression s'exerce sur les crêtes iliaques, la fracture de la ceinture pelvienne se complique souvent d'une fracture directe, plus ou moins comminutive, de l'aile iliaque.

En résumé, une pression ou un choc latéral produit :

— En avant, une fracture verticale uni ou bilatérale du pubis :

— En arrière, une fracture verticale du sacrum quelquefois, une fracture de la partie postérieure de l'ilion habituellement, fracture uni ou bilatérale.

L'association de la fracture du pubis et de la fracture postérieure de l'ilion réalise la double fracture verticale du bassin de Malgaigne. Elle siège, d'une façon habituelle, sur le côté du bassin traumatisé, exceptionnellement du côté opposé.

Lorsque la pression s'exerce en diagonale et sur une zone limitée du bassin, — c'est le cas d'une roue de voiture qui passe sur l'aine et sur la hanche, — le trait de fracture postérieur se rapproche du trait antérieur. A la fracture du pubis ou à la disjonction de la symphyse s'associe une fracture plus ou moins verticale de l'ilion passant par le cotyle. C'est, en somme, une fracture du quadrant antéro-latéral du bassin.

4° Choc ag-issant de bas en haut. — Richerand, Malgaigne, Féré, estimaient qu'une chute sur les pieds ou sur les genoux peut fracturer la ceinture pelvienne. Le fait est exceptionnel, car, le plus souvent, c'est l'acétabulum qui cède; Morestin en a cependant observé un cas (3).

Par contre, la fracture du bassin est à peu près constante après une chute violente sur l'un ou les deux ischions ; le mécanisme en est toutefois différemment interprété suivant les auteurs.

(1) L'écrasement partiel de Taile sacrée peut, daprès Féré, se rencontrer dans toutes ces variétés de fractures si la violence a été considérable, mais c'est là un phénomène accessoire et contingent, et l'on ne doit pas en faire, avec Vou.lemieh, une fracture de l'aile du sacrum par écrasement.

(2) FÉBÉ estime que dans les fractures par pression transversale la rupture de l'aile sacrée est aussi fréquente que la fracture de l'aile iliaque; elle est constante dans les chutes sur l'ischion. C'est donc contraire à l'opinion classique de Malgaigne, qui déclarait que. dans les fractures doubles du bassin, quels que soient leur cause et leur mécanisme, c'est toujours la partie postérieure de l'aile iliaque qui est rompue.

(3) Morestin, Bull. Soc. anat.. Paris, 1899.

596 J. TANTQN. — FRACTURES.

a. Théorie de Voillemier. — Il se produit d'abord une fracture indirecte du pubis, puis, l'os coxal étant fortement refoulé en haut, la symphyse sacro-iliaque se trouve distendue. Les ligaments, très résistants, ne cèdent pas, mais arrachent la portion latérale du sacrum, le trait passe par les trous sacrés ; c'est la fracture verticale du sacrum de Voitlemier. La fracture du pubis est primitive, la fracture du sacrum secondaire.

b. Théorie de Féré. — Pour cet auteur, qui a reproduit expérimentalement cette variété de fracture, la fracture du sacrum est primitive, celle du pubis secondaire.

La partie moyenne du sacrum, plus résistante et qui supporte le poids du corps, agit comme un coin et s'enfonce entre les parties latérales de cet os dont la résistance est diminuée par l'existence des trous sacrés, d'où fracture verticale bilatérale du sacrum passant par les trous sacrés.

Les lésions peuvent s'en tenir là si la violence est épuisée ; le plus souvent, son action continuant, l'arc antérieur du bassin cède à son tour. Le coin sacré, plus large en haut qu'en bas, repousse en dehors l'aile sacrée, redresse la demi-circonférence du bassin : la lame interne du pubis se brise d'abord, plus près du sacrum, la lame externe ensuite, plus loir du sacrum, d'où l'obliquité constante du trait de fracture.

Lorsque la pénétration du coin sacré est suffisante, l'extrémité inférieure du sacrum, prenant à son tour contact avec le sol, peut se fracturer transversalement.

Si la chute ne se fait que sur un seul ischion, ce qui est le cas le plus fréquent, la fracture pubienne et la fracture sacrée sont unilatérales; la fracture du pubis peut être bilatérale, la fracture sacrée unilatérale.

En résumé, un choc agissant de bas en haut sur le bassin produit :

Une fracture verticale antérieure du pubis;

Une fracture verticale postérieure du sacrum.

C'est, là encore, une double fracture verticale du bassiriy fracture du type Voillemier, par opposition à la fracture de Malgaigne.

De cette longue étude ressort un fait primordial :

Quels que soient la direction et le point d'application de la force

qui produit la fracture du bassin, c'est toujours le pubis qui cède le

premier.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La ceinture pelvienne peut se trouver rompue par un trait de fracture unique, portant sur une de ses parties constituantes, ordinairement le pubis, quelquefois le sacrum, exceptionnellement Tilion. Dans la majorité des cas, les traits sont multiples et s'associent pour constituer des types plus complexes.

Aux premières variétés de fractures nous donnerons le nom de fractures isolées, aux secondes celui de fractures multiples ou systëmatisées de la ceinture pelvienne.

1 ' Fractures isolées de la ceinture pelvienne.

Nous serons bref à leur sujet, la description de la plupart des traits sera faite à propos des fractures multiples.

La fracture unilatérale du pubis n'est pas très rare. Premier temps de la plupart des fractures du bassin, elle reste isolée si la violence est insuffisante; enfin, certains traumatismes minimes, tels qu'un accouchement dystocique au forceps, ont pu rompre le pubis isolément d'un seul côté (Brossard et Vignes) (1).

Aux fractures isolées du pubis se rattache la disjonction isolée de la symphyse pubienne. Elle est moins rare qu'il ne semble : Dublet, dans sa thèse (2), en a coUigé 16 cas, Thiem en a réuni 8 cas en un an.

La lésion consiste, non pas dans la déchirure du fibro-cartilage symphysaire à sa partie moyenne, mais dans l'arrachement de ce cartilage de l'un ou l'autre pubis (3).

Chez l'enfant, la lésion est différente : c'est un décollement épiphysaire ou une fracture juxta-épiphysaire ; la figure 360 montre ces deux types. La solution de continuité se produit, non pas entre le cartilage symphysaire et le pubis, mais entre Tangle épiphysaire pubien, qui reste solidement uni au cartilage symphysaire, et la diaphyse pubienne (4).

Cette disjonction reconnaît pour cause, comme la fracture pubienne, un traumatisme agissant dans le sens antéro-postérieur, en particulier le passage d'une roue de voiture sur la face antérieure du bassin.

Les deux pubis s'écartent plus ou moins, — l'écartement atteignait 3 centimètres dans un cas observé par Souligoux, — ou bien, au contraire, se chevauchent. En outre, ils se dénivellent, soit par ascension, soit par descente d'une des deux moitiés du bassin. La dénivellation peut atteindre 2 à 3 centimètres.

Une douleur très localisée à la pression, la perception, à la palpation externe et par le toucher rectal ou vaginal, de la dénivellation des deux pubis et de leur écartement, la mobilité anormale relative des os iliaques, permettent de reconnaître la lésion. La radiographie précisera le diagnostic.

(1) Bbossard et Vignes, l^yon médical, 1895, t. II, p. 47.

(2) DuBi-ET, Thèse de Montpellier, 1907.

(3) Dans un bon nombre de cas, à la disjonction de la symphyse pubienne s'ajoute un certain degré de diastasis des symphyses sacro-iliaques, mais toujours incomplet et sans déplacement des segments osseux.

{i) Le pubis peut être, en eflet, considéré comme un os long, son épiphyse se soude à la diaphyse vers vingt à vingt et un ans (Voy. Dauoon, Thèse de Bordeaux, 1910-1911).

La disjonction de la symphyse pubienne s'accompagne ordinairement d'une rupture de l'urètre membraneux déchiré par l'aponévrose de Carcassonne, ou d'une déchirure de la vessie comme les fractures bilatérales du pubis. Il n'est cependant pas exceptionnel de voir l'urètre et la vessie rester absolument intacts. Chaput et nous-mêmes en avons rapporté des cas (1).

Le traitement comporte la réduction du diastasis pubien au

Fig. 360. — a, décollement symphysaire du pubis ; h, fracture juxta-épiphysaire

du pubis (Daudou).

moyen d'un bandage de corps très serré et le repos dans le décubitus dorsal.

La consolidation se fait ordinairement par un cal fibreux plus ou moins serré ; la dénivellation persiste et il n'est pas rare d'observer, à la suite de ces disjonctions, des troubles prolongés de la marche, consistant en douleurs permanentes et claudication légère. Aussi, pour obvier à ces résultats fonctionnels défectueux, Lambotte préconise-t-il la réduction sanglante de ces fractures.

Technique. — Une incision transversale, longeant le bord supérieur des deux pubis, s'étend, de chaque côté, jusqu'au milieu des arcades crurales. Le foyer traumatique découvert est nettoyé du sang qu'il contient.

La réduction est alors obtenue par des pressions exercées sur les deux crêtes iliaques, puis maintenue au moyen d'un grand davier droit dont les mors pénètrent, de chaque côté, dans le trou obturateur. La contention sera réalisée, soit par suture osseuse proprement dite, soit par cerclage, vissage direct ou agrafage de la symphyse. Les deux premiers procédés sont les plus simples (fig. 361).

Les complications urétrales ou vésicales impliquent une intervention d'urgence que nous indiquerons à propos des fractures multiples de la ceinture pelvienne.

Les fractures isolées de l'ilion sont ordinairement des fractures trans-acétabulaires verticales ou horizontales.

(1) Chaput, Bull. Soc. chir. Paris, 21 oct. 1915. — Tanton, Bull. Soc. chir. Paris, 11 janvier 1916.

D'autres fois, le trait, partant de Féchancrure sacro-scialique en arrière, aboutit, en avant, àLéchancrureinter-épineuse ou au-dessous de Tépine iliaque antéro-ini'érieure. Toute l'aile iliaque est délachée ; un trait vertical, branché sur le trait principal et aboutissant, en haut, au tubercule d'insertion de la ^-^

bandelette de Maissiat. divise ^ ^-^-^"^

Taile iliaque en deux fragments ; — ^-^ ^

la fracture est alors en T (Voy. )==c=== = === =====-,y'^

fig 356, p. 585). À Jl Y

Les fractures verticales isolées ^^ \ y^ '^k I ^\^

du sacrum ont été reproduites \/ J^

expérimentalement par Féré ; / \ /

LudlotT a montré récemment leur ^ /

fréquence en clinique. Fig. 361. — Cerclage de la symphyse

Ces fractures, qui siègent au pubienne (Lamboite).

voisinage de la synchondrose

sacro-iliaque, dans les masses latéiales du sacrum, ne s'accompagnent d'aucun déplacement, restent souvent méconnues, et sont cependant importantes à déceler, car elles rompent la continuité de l'anneau pelvien et s'accompagnent de troubles fonctionnels assez prolongés.

Elles se produiraient dans une chute sur les pieds ou les genoux, accompagnée d'un mouvement d'extension ou de tlexion forcée du tronc sur le bassin; ce sont des fractures par arrachement.

Leur diagnostic est difficile. Une douleur exquise, localisée au voisinage des articulations sacro-iliacjues, une asymétrie légère du bassin, —l'épine iliaque postéro-supérieure du côté maladese portant en arrière, — parfois une crépitation osseuse localisée au voisinage de cette épine, les traduisent. Lesigne de Trendelenburg (1) est souvent positif, mais il peut mancjuer bien que la fracture existe. Un certain degré de boiterie, une saillie plus marquée du grand trochanter et de l'épine iliaque postéro-supérieure du côté malade, une lordose avec scoliose du côté opposé l'accompagnent.

(1) Dans la station debout sur un seiil membre, « attitude du cloche-pied », le bassin, chez un sujet normal, reste horizontal ou même s'incline vers le membre appuyé, par l'action du moyen fessier. Si ce muscle n'a pas toute sa puissance, il ne peut plus relever le bassin qui s'incline en masse du côté non appuyé ; les crêtes iliaques et les plis fessiers se dénivellent.

Or, l'insuffisance du moyen fessier résulte, soit de sa paralysie, — paralysie vraie ou par inhibition due à la douleur, — soit de la direction \icieuse de ses fibres, telle qu'elle se trouve réalisée dans la luxation congénitale de la hanche, la coxa vara et la coxa valga.

Pour faire le diagnostic entre ces trois aflections, on se souviendra que, dans le canon normal du corps humain, la distance de l'épine iliaque anléro-supérieure au centre de la rotule est égale à la distnce de ce centre au sol. Si ces dislances sont égales, il y a paralysie du moyen fessier ; si la distance est plus j;rande au-dessus de la rotule qu'au-dessous, il s'agit d'une coxa valga ; si cette distance est plus grande au-dessous de la rotule qu'au-dessus, on a aU'aii-e à une coxa vara ou k une luxation congénitale de la hanche.

Ces fractures longitudinales du sacrum laissent souvent des séquelles particulièrement importantes dans les cas d'accidents du travail : persistance des douleurs dans la région fracturée pendant un an et plus, — douleurs qui présentent cette particularité de diminuer notablement dans la station sur la jambe saine, — boiterie plus ou moins prononcée et constante, avec scoliose et lordose vertébrales. La pseudarthrose est fréquente et se traduit, à Tauscultation phonendoscopique de la synchondrose sacro-iliaque du côté lésé, par de la crépitation pendant les ^mouvements.

T Fractures multiples et systéuialisées de la ceinture

pelvienne.

Il est à peu près constant qu'une fracture verticale, divisant le détroit supérieur en un endroit quelconque, s'accompagne d'une

Fig. 362. — Les diflerents types de fractures systématisées de la ceinture pelvienne. — A, fracture bilatérale du pubis ; B, double fracture verticale bilatérale du bassin ; C, fracture du quadrant antéro-latéral ; D, fracture du quadrant postéro-latéral (Lambotte).

seconde fracture verticale ou d'une disjonction d'une ou de deux symphyses, ces disjonctions devant être considérées comme l'équivalent d'un trait de fracture.

Les deux traits de fracture peuvent intéresser la ceinture osseuse au niveau de l'arc antérieur; la lésion siège alors sur les deux pubis, en des points ordinairement symétriques. Dans la majorité des cas, les traits siègent tous les deux sur le même côté du bassin et sont, l'un antérieur, l'autre postérieur.

Un certain nombre de types anatomo-cliniques peuvent être isolés dans ces fractures multiples (1) ; ce sont :

1^ La fracture bilatérale du pubis \

2» La double fracture verticale du bassin, uni ou bilatérale)

3^ La fracture du quadrant antéro-latéral ;

4o La fracture du quadrant postéro-latéral;

5o La rupture des trois symphyses.

Les schémas ci-joints montrent ces différents types (fig. 362).

10 Fracture bilatérale du pubis. — Elle résulte, avons-nous dit, d'une pression exercée sur le bassin d'avant en arrière.

Elle siège, de chaque côté de la ligne médiane, soit sur le corps du pubis, entre l'épine et la symphyse, soit, et le plus souvent, sur les deux branches, horizontale et verticale, de cet os (2).

Lorsque la fracture occupe le corps de l'os, le trait est à peu près vertical ou un peu oblique en bas et en dehors.

Lorsque la fracture occupe les branches de l'os, sa situation est variable :

Sur la branche horizontale, il peut occuper un point quelconque de l'espace comprisentre l'épine du pubis et l'éminence iléo-pectinée. Lorsqu'il siège au milieu de la branche horizontale, il intéresse la gouttière sous-pubienne et peut déchirer les vaisseaux et le nerf obturateurs. Il est ordinairement oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors, parallèlement à la gouttière sous-pubienne; le fragment pubien est taillé en biseau aux dépens de sa face antérieure.

Sur la branche verticale du pubis, le Irait est quelquefois horizontal, ordinairement un peu oblique en bas et en dedans; il prolonge la direction du trait de fracture de la branche horizontale et passe, soit à 3 ou 4 centimètres au-dessous de la symphyse, au niveau de l'ancienne ligne épiphysaire pubo-ischiatique, soit immédiatement au-dessus de la tubérosité ischiatique.

Très souvent la fracture des branches horizontale et verticale du pubis est double, avec fragment intermédiaire. Elle peut être comminutive ; Duverney a vu le corps du pubis brisé en quatre fragments.

11 est rare que la fracture existe isolément. Dans la grande majorité des cas elle s'associe à un diastasis sacro-iliaque postérieur uni ou bilatéral, avec luxation ou subluxation du sacrum en avant, ou

(1) Les traits de fracture peuvent être très nombreux ; Roch (Berlin, klin. Woch., 1894) a vu jusqu'à 10 traits sur le même bassin.

(2) Elle siégerait près du corps de l'os dans les pressions antéro-postéricures, plus loin du corps dans les chocs de bas en haut (Féré).

J. TANTON

même à une fracture par arrachement de Taileron sacré, uni ou bilatérale (fig. 363).

DÉPLACEMENT. — Lc fragment pubien, mobile, est refoulé en arrière dans la cavité pelvienne, en même temps que plus ou moins remonté ou abaissé. Il menace la vessie qu'il peut déchirer (Voy. fig. 363).

Fig. 363, — Fracture du bassin à six traits verticaux par passag'e d'une roue de voiture (enfant de huit ans) : 1° décollement épiphysaire isolant la symphyse pubienne qui est enfoncée vers le col de la vessie; en a, plaie vésicale ; 2° fractures verticales des branches pubiennes ; 3° disjonction des symphyses sacroiliaques (Pièce de Walther).

Quant à l'os iliaque, il subit un mouvement de rotation en dehors et en arrière plus ou moins marqué, rotation qui peut, dans quelques cas extrêmes, atteindre 90° (AUard). La fosse iliaque interne regarde alors en avant et en dehors, l'articulation coxo-fémorale se trouve reportée en arrière.

2° Double fracture verticale du bassin. — Elle se présente sous deux types anatomiques :

— La double fracture verticale type Malgaigne ;

— La double fracture verticale type Voillemier.

a. Double fracture verticale type Malgaigne. — Elle est consécutive à une pression exercée latéralement sur le bassin.

La fracture antérieure occupe les branches pubiennes. Sur la branche horizontale, le trait est oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans; le fragment pubien est taillé en biseau aux dépens de sa face postérieure. Sur la branche verticale du pubis, le trait de fracture est à peu près vertical.

La fracture postérieure occupe la partie postérieure de l'aile iliaque. En principe, le ti'ait est à peu près vertical ; il part de la crêteiliaque, au voisinage de l'épine iliaque postéro-supérieure, longe l'articulation sacro-iliaque, environ à 2 centimètres en dehors d'elle,

et aboutit à l'échancrure sciatique. En outre, le trait est ordinairement oblique en avant et en dedans, si bien que le fragment iliaque qui reste attaché au sacrum est toujours plus large en arrière qu'en avant (fig. 364).

Lorsque la violence est considérable, Taile iliaque peut êlre fracturée comminutivement et des éclats osseux projetés dans le muscle iliaque.

Un diastasis sacroiliaque peut remplacer la fracture de l'aile iliaque (fig. 365).

Lés mêmes traits de fracture peuvent s'observer de chaque côté du bassin, la fracture est alors quadruple verticale (Voy. fig. 362 B, p. 600).

Déplacement. — Sous Faction de la pression transversale.

Fig. 364. — Fracture double verticale du bassin (type Malgaigne), avec fracture concomitante du pubis gauche. Ascension de l'os iliaque droit.

Fig. .'^65. — Fracture double verticale du bassin (type Malguigne) dans laquelle le trait de fracture iliaque est remplacé par un diastasis saci'O-iliaque (Musée l)upiuytren, pièce 13 B, Voillemier).

tout rilion est refoulé en dedans; le bassin devient asymétrique, la cavité pelvienne estrétrécie, le détroit supérieur déformé. En arrière, au niveau du trait postérieur, les deux fragments s'écartent d'une

Fig. 366. — Fracturc^ioiiijlc xtiii^dic ilu i>ao3in, type Voillemier (Musée Dupuytren, pièce 13 D, Voillemier).

Fig. 367. — Fracture double verticale du bassin, type Voillemier; consolidation vicieuse. Ascension considérable de l'os iliaque droit (Musée Dupuytren, pièce 13 T, Voillemier).

quantité variable; récartement admettait la main entière dans un cas observé par Lande et Charbonnel. En raison de Tobliquité du trait, l'extrémité antérieure, pubienne, du fragment iliaque passe en arrière du fragment pubien et sa pointe acérée vient perforer le globe vésical.

b. Fracture double verticale type Voillemier. — Elle est consécutive à une pression agissant verticalement de bas en haut.

Fig. 368. — Fracture du quadrant antéro-latéral du bassin, fracture trans-acé tabulaire, subluxation du fémur (Lambotte).

La fracture antérieure, pubienne, est identique à celle du type précédent.

La fracture postérieure occupe la partie moyenne de Taileron sacré et la ligne des trous sacrés (fig. 366;. Parfois, le trait sacré abandonne la ligne des trous de conjugaison et, se déviant en dehors après un certain trajet, vient se terminer au niveau de Téchancrure sacro-sciatique (Féré).

Comme pour le type Malgaigne, la fracture peut occuper les deux côtés du bassin; c'est alors une quadruple fracture verticale.

J. TANTON

Déplacement. — Le fragment intermédiaire comprenant le cotyle est refoulé en haut, la crête iliaque s'élève (Voillemier Ta vue atteindre le bord de la deuxième vertèbre lombaire), le cotyle s'élève également; il en résulte un raccourcissement du membre inférieur, raccourcissement fonctionnel, puisque la distance de 1 épine iliaque antéro-supérieure à la malléole externe n'a pas varié. En outre, le fragment intermédiaire subit un mouvement de bascule tel, que l'ischion se porte en dedans et en arrière, vers la cavité du pelit bassin, et l'aile iliaque en dehors, ce qui expose la vessie à êlre blessée par le fragment ischiatique (fig. 367).

30 Fracture du quadrant antéro-latéral. — Elle est constituée, en avant, par une disjonction de la symphyse pubienne, en arrière, par une fracture trans-acétabulaire; cette dernière est soithorizontale, étendue de l'échancrure sciatique à Téminence iléopectinée, soit verticale (Souligoux) (fig. 368).

Le bloc ischio-pubien détaché est refoulé dans le pelvi -, et, en outre, abaissé ou élevé suivant le sens d'action de la violence primitive. Les deux pubis se trouvent dénivelés et plus ou moins écartés Tun de l'autre.

40 Fracture du quadrant postéro-latéral. — Elle estconstituée,

en avant, par une fracture trans-acétabulaire, en arrière, par une disjonction de la symphyse sacro-iliaque (fig. 370).

L'ai'c iliaque se trouve refoulée en dohors.

Dans ces deux dernières variétés de fracture, la profondeur de la cavité cotyloïdienne se trouve augmentée, la tête fémorale en subluxation intra-pelvienne, le trochanter se rapproche de rilion, le détroit supérieur est déformé, le syndrome clinique est analogue à celui des fractures du fond de l'acétabulum avec luxation centrale du fémur.

50 Disjonction traumatique des trois symphyses. — Les ruptures simultanées des trois symphyses du bassin sont rares ; dans un travail tout récent, Guibé (1) en a réuni 8 cas qui appartiennent à Cooper, Cloquet, Parmentier, Thouvenet, Bolbeau, Larrey, Dubreuil, Ahlfeld et PoUock, et y a ajouté un cas personnel.

Fig. 369.— Fracture du quadrant postéro-latéral; fracture trans-acétabulaire, disjonction sacroiliaque gauche.

(1) Guidé, Revue d'orthopédie, 1913.

Plagemann en a observé un cas chez un enfant de deux ans (1).

Elles résultent, comme les fractures multiples de la ceinture pelvienne, de traumatismes très violents, « capables de surmonter la résistance de la ceinture pelvienne et agissant avec une certaine lenteur, c'est-à-dire présentant une certaine durée d'application de la force » (Guibé). Ce sont des écrasements, le plus souvent par une roue de voiture pesamment chargée, la violence agissant au-dessus de la ceinture pelvienne même et non exactement à son niveau.

La rupture débute ordinairement au niveau de la symphyse pubienne, puis continue par les synchondroses sacro-iliaques.

Sur la symphyse pubienne, le trait passe, tantôt exactement au milieu du fibro-cartilage, tantôt entre lui et un des pubis.

L'écart entre les deux pubis varie de 25 à 65 millimètres (Dubrueil). Il y a en même temps dénivellation des deux pubis dans les sens antéro-postérieur et vertical.

Au niveau des symphyses sacro-iliaques, les lésions sont inégales des deux côtés, l'écar-

tement des surfaces / ^ ^^

plus marqué d'un côté que de l'autre. On peut voir, soit un simple bâillement de l'articulation,— les os conservant encore à leur face postérieure un certain contact, — soit une luxation véritable se faisant dans les sens vertical et antéropostérieur (Çloquet, Pollock) (lig. 370). Enfin, la luxation peut être unilatérale, coexistante avec un diastasis de la symphyse opposée (Dolbeau).

Les lésions ligamenteuses consistent dans la rupture des ligament sacro-iliaques antérieurs, des ligaments interosseux, plus rarement des ligaments sacro-iliaques postérieurs; parfois il s'y ajoute une déchirure des ligaments sacro-sciatiques.

Les lésions osseuses consistent en des arrachements partiels, périarticulaires, sans importance, des fractures associées, en particulier des branches horizontale et verticale du pubis, habituellement sans déplacement (Dubrueil), ou de l'aile iliaque (Guibé).

Lésions concomitantes. — Elles s'observent dans la plupart des fractures du bassin, en raison même de la violence considérable qui a provoqué la fracture.

(1) Dans le cas cI'Ahlfeld, la disjonction des trois symphyses pelviennes fut consécutive à une application de forceps pour bassin rétréci.

Fi|^-. 370. — Rupture simultanée des trois symphyses avec fracture concomitante trans-acétabulaire gauche. Luxation du sacrum en avant.

La contusion des parties molles extérieures est constante et grave ; les plaies contuses étendues sont fréquentes; les épanchements sanguins intra-musculaires et sous-péritonéaux peuvent remonter jusqu'aux reins (Morestin), leur infection emporter le blessé par septicémie.

Les muscles de la paroi abdominale antérieure peuvent se rompre (Ashurst), le péritoine participera la rupture (Charbonnel et Lande).

Le périnée peut également se rompre sous Tinfluence des tractions excessives dues à l'écartement énorme des ischions (Morestin, Warthon, van Eden), la vulve, le vagin, l'anus et le rectum éclater en même temps que le périnée, sous l'augmentation de la pression intraabdominale (Villemin, Joiion). Le vagin peut être perforé par un fragment osseux (Nivet, Nélaton, Joûon).

Les lésions vasculo-nerveuses^ primitives ou secondaires, ne sont pas rares; on a signalé la rupture de la tunique interne de Tartère fémorale (Behrendt), la section complète de Tartère et de la veine iliaques externes (Trichet, Guibé), la déchirure des vaisseaux obturateurs (Féré, Sottas, Mermet), l'arrachement de l'artère épigastrique à sa naissance (Langley, Browne), la thrombo-phlébite des veines fémoro-iliaques avec œdème persistant et ulcères incurables (Dreschler, Lambotte).

La contusion ou la déchirure des nerfs obturateur et crural est une complication relativement fréquente. Dans la rupture des trois symphyses, les nerfs du plexus sacré sont soulevés par le bord du sacrum comme par un chevalet (Guibé).

Fréquentes et graves sont les lésions viscérales concomitantes; leur existence relègue au second plan la fracture du bassin.

Nous ne citons que pour mémoire les ruptures du rein, de la rate, dues à la contusion abdominale.

Les lésions de l'intestin grêle sont relativement rares. Riss, Mauclaire, Charbonnel et Lande, Kohn, ont observé des blessures de l'intestin grêle dues, soit à des esquilles osseuses, soit à la contusion. Le mésentère peut être déchiré, l'intestin grêle désinséré sur une plus ou moins grande longueur (Charbonnel et Lande).

Le gros intestin, et en particulier le rectum, est plus fréquemment touché; Lente a observé une blessure du caecum par une esquille osseuse ; Coutard a rassemblé dans sa thèse 10 cas de lésion du rectum. Tantôt ce dernier est perforé par une esquille pubienne (Joiion, Coutard), ou par le fragment iliaque violemment refoulé en dedans (Savard), plus souvent par le fragment ischiatique refoulé de bas en haut (Earle) ; tantôt sa blessure a pour cause la contusion. Kirstein, Harrass, ont observé trois fois l'arrachement du rectum du pourtour de l'anus; le rectum arraché pendait librement dans la cavité péritonéale. Le mécanisme de cette lésion est encore mal connu ; il s'agit probablement là d'un arrachement du rectum par

abaissement brusque du plancher pelvien refoulé par la pression intra-abdominale.

Les lésions viscérales de beaucoup les plus fréquentes sont celles de l'urètre et de la vessie, ce qui s'explique par leurs rapports avec le pubis constamment fracturé.

Lésions de r urètre, — Elles sont fréquentes, 9 fois sur 10 fractures du bassin, d'après Rose.

L'urèlre est rompu partiellement ou en totalité. La lésion siège ordinairement sur Turètre membraneux, au-dessus de l'aponévrose de Carcassonne (rupture sus-triangulaire), au niveau du point où l'urètre pénètre dans le sommet de la prostate, plus rarement sur Turètre prostatique (Chopart, Montaz, Tédenat).

Tantôt c'est une esquille osseuse refoulée vers Turètre membraneux qui vient embrocher ou déchirer le canal, tantôt c'est le déplacement du fragment pubien qui déchire l'urètre par traction sur le ligament de Carcassonne auquel celui-ci est solidement fixé. La disjonction de la symphyse pubienne sans fracture déchire également l'urètre parle même mécanisme (Legueu, Mignon).

Lésions de la vessie. — Pour un peu moins fréquentes que celles de l'urètre, elles le sont cependant assez, et s'observeraient dans 38 p. 100 des cas (Bartels).

Elles sont de deux ordres :

1» Des déchirures, plaies contuses ou perforations extra-péritonéales ;

2o Des ruptures intra-péritonéales.

Les premières sont les plus fréquentes (76 p. 100 des cas, Rivington). Ou bien la paroi vésicale est déchirée par les ligaments pubovésicaux distendus par suite du diastasis de la symphyse pubienne ou du déplacement du fragment pubien, ou bien elle est perforée directement par un fragment osseux ; ce dernier cas est le plus fréquent.

Dans les pressions antéro-postérieures, c'est le fragment pubien refoulé en dedans, ou une esquille pulDienne hbre qui perfore le réservoir ; dans les chocs latéraux, c'est l'extrémité externe du fragment iliaque qui, passant derrière le pubis, perfore la vessie.

Dans une chute sur les pieds ou l'ischion, le fragment ischiatique peut blesser la vessie (Williams, Mollière). Le même fragment peut blesser à la fois la vessie et le rectum (Earle, Noury, Arnheim, Léman, Villeneuve, etc.).

La plaie siège sur la paroi antérieure de la vessie, plus ou moins en dehors de la ligne médiane si elle est due au fragment iliaque ou pubien ou à une esquille, très bas, près du col, si elle est due à la distension des ligaments pubo-vésicaux, sur le bas-fond si elle est due à un fragment ischiatique. Les dimensions en sont variables; ordinairement unique, elle peut être multiple.

Chirur-ne. IV bis. 39

Les ruptures intra-péritonéales sont rares; Panas, Sottas, Lafourcade, Gayet, Gharbonnel et Lande, en ont rapporté des observations (1).

La plaie, produite de dedans en dehors, est indépendante du siège de la fracture. Elle occupe la face postérieure du réservoir, soit sa partie supérieure, soit le bas-fond. Ordinairement linéaire, €lle est de longueur variable; elle atteignait V2 centimètres dans le cas de Sottas. Ce sont des fractures par éclatement ou, peut-être, par compression du globe vésical sur le promontoire, comme le voulait Laugier.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Un certain nombre de fractures du bassin, voire même des doubles fractures verticales, peuvent exister sans phénomènes objectifs appréciables ; le diagnostic ne saurait en être fait que parla radiographie.

D'une façon générale, cependant, le tableau clinique est net :

Le blessé est habituellement en état de shock, par suite de la violence du traumatisme, même enTabsence de toute lésion viscérale ; la mort peut survenir au bout de quelques heures sans que le blessé ait repris connaissance.

Les douleurs spontanées sont très vives et ont deux sièges principaux: en avant, dans la région pubo-ischiatique ; en arrière, dans la région sacro-iliaque ; elles irradient dans les membres inférieurs.

L'impotence fonctionnelle est complète. Le blessé est dans l'impossibilité de se tenir debout; en outre, tout mouvement imprimé au membre inférieur augmente les douleurs, l'abduction est, en particulier, très douloureuse (signe de Gosselin). Les faits rapportés par Spœrel, d'un malade qui put se lever, prendre un bain et se recoucher tout seul, malgré l'existence d'une triple fracture verticale sur le pubis, le cotyle et le sacrum, par Lefort, dont le malade put se rendre à pied à l'hôpital Necker malgré son bassin brisé, par Morestin, dont le blessé continua ses occupations pendant vingt et un jours, sont exceptionnels et répondent à des fractures sans déplacement.

Le membre inférieur est ordinairement en extension et rotation externe : cette rotation externe se corrige facilement, et la correction s'accompagne souvent de la perception d'un craquement ou d'une crépitation dans le voisinage de la symphyse pubienne. Il est assez souvent raccourci, en raison de l'ascension du fragment intermédiaire de l'ilion portant le cotyle. Ce raccourcissement, qui peut atteindreS à4 centimètres, n'est toutefois qu'apparent, caractère important qui élimine la luxation coxo-fémorale et la fracture du col du fémur.

(1) Sottas, Bull. Soc. anat. Paris, 1899 — Lafourcade, Bull. Soc. chir. Paris, 1903. — Gayet, Lyon chir., août 1912, — Gharbonnel et Lande, Journ. méd. Bordeaux, 1910.

La déformation est souvent appréciable à la vue. Le bassin est parfois élargi, c'est le cas des fractures consécutives à une pression antéro-postérieureou des disjonctions des symphyses; il est possible, dans ce cas, de mettre un ou deux doigts entre les deux pubis, suivant le degré de leur écartement. D'autres fo is, le bassin est aplati latéralement; l'ischion, le grand trochanler et l'épine iliaque antérosupérieure se trouvent rapprochés de la ligne médiane, le bassin est asymétrique (fig. 371).

Lorsque l'aile iliaque, entraînant le cotyle et le fémur, est remontée, les crêtes iliaques sont dénivellées, les ischions également, l'épine iliaque postéro-supérieure se projette audessus du niveau ordinaire de sa jonction avec le sacrum (fig. 367).

Des ecchymoses étendues oc- „. ^,, x^ ^ , ui .• i

«^ . Fjg. 371. — Fracture double verticale CUpent le scrotum, le périnée, (type Malgaigne), bilatérale sur le pula région péri-anale, Thypogas- ^is, par pression latérale. Asymétrie . 1, • I j 1- du bassin (d'après Joûon).

tre, 1 ame au-dessus du Iiga- ^ ^ '

ment de Poupart ; elles peuvent descendre le long de la face postérieure de la cuisse jusqu'au creux poplité.

L'examen du blessé sera fait avec une grande douceur ; on explorera successivement les régions pubo-ischiatique, acétabulaire et sacro-iliaque par la palpation directe et le toucher rectal ou vaginal; une douleur exquise et localisée à la pression, la mobilité anormale et la crépitation traduiront la fracture.

En exerçant sur les deux moitiés du bassin une pression transversale qui tend à rapprocher les deux épines iliaques (signe de Verneuil), ou, inversement, en cherchante écarter les deux ailes iliaques Tune de l'autre par des pressions excentriques (signe de Larrey), on déterminera des douleurs vives en même temps que, souvent, de la crépitation osseuse ; il faut toutefois être sobre de ces recherches, car elles exposent à des lésions viscérales, en particulier des perforations de la vessie, par les extrémités des fragments pubiens.

Le diagnostic différentiel entre la fracture verticale du sacrum avec déplacement et la luxation sacro-iliaque est impossible cliniquement. Il ne présente d'ailleurs aucun intérêt en clinique, d'autant que la radiographie a montré qu'il n'existe aucune luxation, dans la synchondrose sacro-iliaque, sans arrachement osseux concomitant de l'aile iliaque.

La recherche des lésions viscérales concomitantes a une importance primordiale; l'urètre et la vessie, en particulier, devront être soigneusement explorés.

Une urélrorragie, la rétention d'urine, Tinfiltration du périnée traduiront la rupture de lurètre profond.

La rétention d'urine est habituelle, même sans lésion du réservoir vésical, mais passagère dans ce dernier cas.

La rupture de la vessie s'accompagne de ténesme vésical avec impossibilité de la miction; le cathétérisme est facile, mais évacue simplement du sang ou de l'urine sanglante. Si la lésion est extrapéritonéale, un gonflement de la région pré-vésicale apparaît rapidement, puis gagne les fosses iliaques, la partie externe et supérieure des cuisses, les fosses ischio-reclales ; la cavité de Relzius se remplit d'un mélange d'urine et de sang. L'infiltration a le même siège dans les ruptures de l'urètre membraneux ou prostatique.

Une hémorragie anale traduira une lésion rectale, l'écoulement d'urine par le rectum, la blessure simultanée des deux organes.

PRONOSTIC. —ÉVOLUTION. —Le pronostic immédiat d'une fracture du bassin est subordonné à l'état des viscères abdominaux. La mort survient assez souvent par suite du shock ; les ruptures de l'intestin, les éclatements du foie, du rein, de la rate, les ruptures intra-péritonéales de la vessie, peuvent être la cause d'une mort précoce (70,8 p. 100 des cas, Mitchell).

Les complications secondaires : infiltration d'urine, suppuration d'un hématome intra-pelvien, péritonite, ostéite du bassin, etc.,. peuvent également aboutir au même résultat.

La guérison survient dans 25 à 30 p. 100 des cas. La consolidation chirurgicale demande de deux à trois mois, la consolidation juridique au moins six à huit mois.

Le pronostic éloigné, dans les cas de survie, est assombri par les séquelles habituelles des fractures du bassin : atrophie des muscles de la fesse et de la cuisse, scoliose, déformations pelviennes — bassin pseudo-oblique ovalaire dans les fractures doubles verticales — qui sont une cause de dystocie chez la femme, ankylose plus ou moins complète de la hanche lorsque la fracture intéresse le cotyle, claudication par raccourcissement du membre dans les fractures doubles verticales avec ascension du fragment intermédiaire, fistules et rétrécissements traumatiques de l'urètre, fistules vésicales, rectales, etc.

Des douleurs très vives dans la station debout, tenant à une névralgie obturatrice ou bien, comme le fait remarquer Imbert, à ce que, par suite du déplacement des fragments, le poids du corps ne se trouve plus réparti sur l'arc osseux pelvien comme il l'était antérieurement à l'accident, sont une cause importante d'incapacité de travail après les fractures de la ceinture pelvienne, d'autant plus importante qu'elles persistent très longtemps.

L'évaluation de l'incapacité de travail permanente devra tenir compte de tous ces facteurs; elle varie de 20 p. 100 dans les cas où

la consolidation s'est faite avec un raccourcissement minime, une atrophie musculaire modérée, des douleurs persistantes, à 80 p. 100 lorsqu'existent des troubles parétiques du membre inférieur.

TRAITEMENT. — Le shock sera tout d'abord combattu par les moyens ordinaires.

Le traitement de la fracture se réduit à peu de chose: immobilisation du blessé dans une gouttière de Bonnet qui permet de le soulever sans le déplacer et d'éviter les déplacements secondaires des fragments. On évitera d'enserrer le bassin dans un bandage de corps si la fracture, par pression latérale, s'accompagne d'aplatissement du côté correspondant du bassin, car on risquerait de provoquer une perforation vésicale; l'application de ce bandage est, au contraire, indiquée si la fracture, par chute sur les ischions ou pression latérale, s'accompagne d'écartement pubien notable, et si le toucher rectal a montré qu'aucune esquille libre ne risque de blesser la vessie.

L'extension continue sur les membres inférieurs est indiquée dans les fractures du cotyle, dans les fractures doubles verticales avec ascension du fragment intermédiaire ; la contre-extension sera obtenue en soulevant les pieds du lit.

L'immobilisation sera maintenue pendant deux mois, mais on commencera la mobilisation des membres inférieurs au bout de vingt-cinq à trente jours.

Ce sont surtout les complications viscérales qui créent les indications opératoires, et leur existence relègue la fracture du bassin au deuxième plan.

Si l'on soupçonne une lésion vésicale, une sonde à demeure sera immédiatement appliquée en attendant qu'on puisse faire mieux. Dès qu'on le pourra, on interviendra par la suture de la déchirure intra ou extra-péritonéale, le drainage du péritoine ou de la cavité de Retzius, suivant le cas, l'ablation des esquilles libres qui proviennent du pubis.

Si l'urètre membraneux est rompu, on fera d'emblée la taille hypogastrique et le cathétérisme rétrograde, car la lésion du canal est si haute qu'il n'est pas toujours facile de la trouver et de la traiter par une incision périnéale seule.

Table des matières.

Fractures des sésamoïdes du gros orteil 8

Étiologie, 10. — Anatomie pathologique, 11. — Complications, 17. —

Pathogénie et Mécanisme, 18. — Symptomatologie, 20. — Diagnostic, 21. — Pronostic, 22. — Traitement, 23. m. Fractures des cunéiformes 24

Etiologie, Anatomie pathologique, 27. — Complications, Pathogénie,

Mécanisme, 32. — Symptomatologie, 33. — Diagnostic, 34. — Marche, Évolution, Traitement 35

Anatomie pathologique, 37. — Symptomatologie, Diagnostic, 38. — Traitement 39

Fréquence, Classification, 41. — Anatomie pathologique, 43 :

10 Fractures du corps. 44; — 2° Fractures de la grosse tubérosité, 50; — 3° Fractures de la grande apophyse, f)6; — 4° Fractures de la petite apophyse, 58; — 5° Fractures de l'apophyse trochléaire, 59. — Lésions associées, Étiologie, 60. — Palhogénie et Mécanisme, 61. — Symptomatologie, 64. — Diagnostic, 70. — Complications, 71 . — Pronostic, 73. — Traitement 75

Notions physiologiques 79

Fréquence, Étiologie, 85. — Anatomie pathologique, 86 : 1° Fractures de la tête, 87; — 2° Fractures du col, 89; — 3° Fractures du corps, 94; — 4° Fractures associées du col et du corps, 99; — b° Fractures apophysaires, 100. — Pathogénie et Mécanisme, 102.

— Symptomatologie, 106. — Diagnostic, 109. — Pronostic, 113. — Traitement 114

Classification, 12i. — Diastasis tibio-péronier 126

10 Fractures des malléoles 128

A. Fractures isolées des malléoles 128

Pathogénie et Mécanisme, 129. — Anatomie pathologique, 131 :

1» Fractures isolées de la malléole externe, 131; — 2» Fractures isolées de la malléole interne, 1:^6. — Symptomatologie et Diagnostic, 137. — Pronostic, Traitement 138

B . Fractures associées des malléoles 139

Classification, Anatomie pathologique, 140 : 1» F'ractures bi-

malléolaires basses, 140;— 2» Fractures de Dupuytren basses, 143;

— 30 Fractures de Dupuytren types, 145; — 4° Fractures de Maisonneuve, 150. — Symptomatologie, 151. — Complications, 156. — Pronostic, 157. — Traitement 159

20 Fractures du pilon tibial 164

A. Fractures partielles isolées et associées du pilon tibial 164

Étude anatomo-clinique, 164 : a. Fractures des tubercules antérieur et postérieur du tibia, 165; — h. Fractures marginales, 167 :

1° Fractures marginales antérieures, 167; — 2" Fractures marginales externes, 169; — 3<» Fractures marginales postérieures, 171;

— c . Fractures cunéennes internes 184

B. Éclatements totaux du pilon tibial 184

Étiologie et Pathogénie, 187. — Diagnostic, 188. — Pronostic, 189. —

• Traitement 190

m. Fractures associées du cou-de-pied et nu pied 194

Anatomie pathologique, 200. — Étiologie. Mécanisme, 208. — Sym-

ptomatologie, 209. — Diagnostic, Complications, Pronostic, 213. — Traitement 214

V. Décollement traumatique de l'épiphyse inférieure du tibia 217

Étiologie, Mécanisme, Anatomie pathologique, 218. — Symptomatologie. Diagnostic, 221. — Complications, Pr )nostic, 223. — Traitement 224

Classification , 226

1° Consolidations vicieuses détruisant l'équilibre transversal du pied, 226 : a. Déviations externes, 226; — b. Déviations internes. 232

20 Consolidations vicieuses détruisant l'équilibre antéro-postérieiir du pied, 233 : a. Flexion du bulbe tibial dans un foyer de fracture sus-articulaire, 234; — b. Déplacements du pied dans son articulation tibio-tarsienne 236

30 Consolidations vicieuses détruisant simultanément l'équilibre

transversal et l'équilibre antéro-postérieur du pied 2i0

Pathogénie, 243. — Diagnostic, 246. — Traitement 248

Étiologie, 260. — Anatomie pathologique, 263. — Symptomatologie, Diagnostic, 274. — Complications, 276. — Pronostic, Marche, 278. — - Traitement 281

Étiologie, 304. — Anatomie pathologique, 305. — Symptomatologie,

Diagnostic, 308. — Pronostic, Traitement , . . . 309

Anatomie pathologique, 310. — Symptomatologie, 311. — Traitement 312