DU FÉMUR

(Synonymes : fractures articulaires de l'extrémité inférieure du fémur, fractures du massif épiphysaire inférieur du fémur.)

Elles comprennent deux variétés :

l^ Des fractures iini-condijliennes ;

2^ Des fractures hi-condij tiennes.

Fréquence. — A l'inverse de ce que Ton observe à l'extrémité inférieure de l'humérus, les fractures uni-condyliennes de l'extrémité inférieure du fémur sont rares (2 sur 150 fractures du fémur, Plagemann); dans la transmission verticale d'un choc reçu sur la plante des pieds, ce sont ordinairement les tubérosités tibiales qui se fracturent.

Le condyle interne semble plus souvent fracturé que l'externe.

Les fractures bi-condyliennes sont tout aussi rares que les précé-

FRACTURES CONDYLIENNES DU FEMUR. 431

dentés; dans un travail récent, Meissner en a colligé 21 cas (l). Pour Trélatet Gosselin, elles seraienlexcepLionnelles avant cinquante ans; cette assertion n'est pas absolumentexacte, car elles ont été plusieurs fois observées chez des jeunes gens ou des adultes jeunes (Piquand, Mauclaire et Séjournet, Gazin, etc.).

ÉTIOLOGIE. — MÉCANISME. — Les fractures condyliennes succèdent, exceptionnellement à un choc direct sur l'extrémité fémorale inférieure, ordinairement à une chute sur le genou en forte flexion, ou à une chute d'une assez grande hauteur sur les pieds (précipitation) ; la transmission de la résistance, du sol aux condyles fémoraux sur lesquels agit la puissance, détache Tun ou l'autre des condyles ou bien tous les deux,

La localisation de la fracture à un seul des condyles tient à la position de la jambe lors de la chute ; suivant que le genou se trouvait en valgus ou en varus, c'est le condyle externe ou interne qui se brise.

Il est plus rare de voir la fracture succédera une chute sur la face antérieure du genou; ce serait alors la rotule qui, agissant à la manière d'un coin mousse appuyant sur la gorge de la trochlée, séparerait les deux condyles par divulsion.

Les fractures uni ou bi-condyliennes peuvent se produire à la suite d'un violent mouvement de torsion du membre inférieur ; Durand a observé une fracture uni-condylienne ayant cette origine; Meissner a réalisé expérimentalement^ par ce procédé, des fractures bi-condyliennes.

On admet qu'une inflexion latérale violente du genou peut arracher un des condyles, par l'intermédiaire des ligaments latéral et croisé correspondants. Cette pathogénie nous paraît difficilement acceptable ; tout au plus, les ligaments interviennent-ils pour fixer le condyle lorsqu'un violent mouvement de torsion imprimé au fémur produit une fissure spiroïde qui détache l'un d'eux.

Les traits de fracture suivent ordinairement les travées architecturales du massif condylien. D'après Duret, le tissu spongieux partant de la diaphyse forme un cône central dont le sommet, inférieur, répond à la fosse inter-condylienne, et aux deux côtés duquel sont placés, d'une façon tout à fait indépendante, les systèmes ogivaux des condyles (2) (fig. 204). Cette disposition anatomique explique que, lorsqu'im choc direct ou indirect s'exerce sur l'extrémité infé-

(1) Meissner, Beitr. z. hlin. Chir., 1908, Bd. XXXVIII, p. 21G.

(2) Chevrier. qui a repris l'étude de rarchitecture des condyles fémoraux Bull- Soc, anat., Paris, février 190G), a montré l'existence, à côté des systèmes condyliens ogivaux auxquels il donne le nom de systèmes Irubéciilaires trochléo-condylieiis latéraux, d'un système trabèculaire médian ou suturai, dont les travées partent d'un noyau de tissu compact qui occupe le fond de l'échancrure et rayonnent dans tous les sens (Voy. fig-. 257).

rieure d'un condyle, celui-ci se détache isolément, et que, lorsque la transmission du choc s'eiïectue également aux deux condyles, le coin

Fig. 264. — Radiographie de rextrémité inférieure du fémur montrant la disposition des travées spongieuses, et, en particulier, le système trabéculaire médian ou suturai de Ghevrier (Coilect. personnelle).

diaphysaire s'enfonce entre eux et fait éclater la masse condylienne.

ANATOMTE PATHOLOGIQUE. - \^ Fractures uni-coiidy-

lîennes. — Elles sont incomplètes ou complètes.

a) Fractures incomplètes. — Elles se présentent, tantôt sous la forme de fissures verticales on horizontales qui suivent la direction des travées du tissu spongieux, tantôt sous la forme à' écrasements partiels, de tassements du tissu spongieux avec intégrité plus ou moins complète du cartilage d'encroûtement. Dans un cas de cet ordre observé par Rieffel, le condyle externe formait, en avant, une saillie anormale qui s'opposait mécaniquement à l'extension du genou.

b) Fractures complètes. — Elles peuvent être partielles.

Un trait vertico-transversal, frontal, ne détache, de la masse condylienne, que la partie qui déborde le plan de la surface poplitée du fémur (Voy. Ilg. 269, p. 439). D'autres fois, à la suite d'une

FRACTURES CONDYLIENNES DU FEMUR. 433

violence directe, un fragment plus ou moins triangulaire et de volume variable est détachéde la face interne du condyle interne.

Les fractures totales sont plus fréquentes.

Le trait est oblique de bas en haut et de dedans en dehors, par rapport à Taxe du fémur. 11 commence dans Téchancrure inter-

Fig. 265. — Fracture isolée du condyle externe avec ascension légère du fragment, a, face; /), profil (Collect. personnelle).

condylienne et remonte plus ou moins haut sur la diaphyse, dont il atteint le bord à 6, 8 ou même 12 centimètres au-dessus de Finterligne articulaire. Le fragment ainsi détaché forme une pyramide quadrangulaire à base inférieure (fig. 265).

Assez souvent le condyle détaché reste en place, maintenu par les ligaments croisés et le surtout fibro-périostique. D'autres fois, il remonte le long de la diaphyse, et se porte en dehors — par rapport à Faxe du fémur — et soit en arrière, soit en avant.

Dans la plupart des cas, cependant, le déplacement se réduit à une ascension légère du fragment condylien qui glisse le long du condyle opposé et de la diaphyse. Ce mouvement est d'ailleurs rapidement arrêté par la tension des ligaments qui s'insèrent sur le condyle et la dénivellation ne dépasse guère 1 centimètre. Exceptionnellement, le condyle est disloqué et déplacé dans le creux poplité (Rivington).

Suivant le condyle fracturé et le sens de son déplacement, le tibia s'incline en abduction, ou en adduction avec rotation interne ou externe.

Chirurgie. IV bis. 28

2° Fractures bî-condylieniies. — Elles se présenlenl sous trois types analomiques :

a. Les fractures en T \ h. hQ^ fractures en F; c. hQS fractures comminutives ou éclatements.

a. Fractures en T ou fractures sus et inter-condy Hennés. — Le trait supra-condylien est transversal ou oblique en bas et en avant, mais à biseau court. Le Irait inter-condylien, à peu près vertical, correspond à l'échancrure inter-condylienne et à la gorge de la trochlée.

b. Fractures en Y. — Ce type est plus fréquent que le précédent.

Un trait vertical et médian, partant de l'échancrure inter-condylienne, se bifurque rapidement en deux traits obliquement dirigés en haut et, l'un en dehors, l'autre en dedans, traits qui aboutissent sur les faces latérales de la diaphyse, à une hauteur très variable et ordinairement différente pour chacun d'eux, parfois jusqu'à 12 ou 16 centimètres au-dessus de la base des condyles. Le fragment diaphysaire est obliquement taillé aux dépens de sa face postérieure, son extrémité inférieure est en forme de coin, à pointe inférieure très acérée.

Tantôt les condyles sont écartés par le fragment supérieur qui s'enfonce entre eux, la pénétration entraîne un raccourcissement plus ou moins marqué du fémur.

Tantôt le déplacement est plus complexe et rappelle celui des fractures supra-condyliennes. Le fragment supérieur diaphysaire passe en avant de l'inférieur et vient faire saillie en avant, son extrémité inférieure acérée embroche le quadriceps, le cul-de-sac roulien et la peau qu'il perfore, ou bien, déchirant le cul-de-sac rotulien, vient se mettre en contact avec la base de la rotule. Le fragment inférieur, représenté par les deux condyles plus ou moins disloqués, remonte en arrière de lui ; l'extrémité supérieure de l'un ou des deux condyles s'enfonce souvent dans les masses musculaires postérieures qu'elle embroche; le chevauchement est assez considérable et mesure de 3 à 6 centimètres (fig. 266).

En outre, les deux condyles se déplacent l'un par rapport à l'autre ; leur déplacement est surtout considérable lorsque les ligaments croisés se trouvent déchirés. Ils s'écartent l'un de l'autre, basculant, l'un en dehors, l'autre en dedans ; leur écartement peut être tel qu'ils admettent la rotule dans leur intervalle (Gallender, Déguise). Dans deux cas observés par (Gallender, « la rotule était tellement enclavée qu'il fut impossible de la dégager et que la guérison survint avec ankylose du genou » (Rieffel). Wulstein et Hoffa ont observé, chez des mineurs tombant au fond du puits de mine avec la benne qui les descendait, une dislocation des deux condyles avec enclavement du tibia entre eux.

FRACTURES CONDYLIENNES DU FEMUR.

Le déplacement des condyles peut aussi se faire dans le sens anléro-poslérieiir. Dans un cas observé par Wallher, le condyle interne, complètement séparé du i'émur, était luxé en arrière dans le creux poplité, le condyle externe, également fracturé, était resté en place; d'autres fois, Tun des condyles se déplace en avant et Tautre en arrière (Trélat).

La jambe accompa-

Fig. 266. — Fracture bicondyliennc en Y de rextrémité inférieure du fémur. Le fragment diaphysaire est passé eu avant des condyles, sa pointe arrive au contact de la base de la rotule. — ;t, face ; b, profil (Quénu, cl. Ménard).

gne habituellement le condyle déplacé et se met ainsi en rotation interne ou externe exagérée, ou en attitude de subluxation.

c. Fractures comminutives. — Ce sont de véritables éclatements de l'extrémité inférieure du fémur; elles échappent à toute description en raison de la multiplicité des traits et des fragments.

Elles s'observent à la suite de violences 1res considérables, en particulier, de précipitations.

Elles sont très souvent associées à des fractures des autres os du même membre (fracture de la rotule, fracture de l'extrémité supérieure du tibia) ou à des fractures des os des autres membres.

SYMPTOMATOLOGIE. — l"* Fractures uni-condy hennés. — Elles sont ordinairement difficiles à diagnostiquer sans le secours de la radiographie, en raison du peu d'importance du déplacement. Cependant, l'existence de points douloureux à la pression sur le massif condylien, la production d'une douleur à son niveau par la percussion dans Taxe (percussion du talon, la jambe en extension), l'existence d'une ecchymose assez étendue dans le sens longitudinal, occupant la partie interne ou externe du creux poplité suivant le condyle intéressé, une hémarthrose du genou considérable et très rapidement apparue, doivent y faire penser. L'association de l'hémarthrose et de l'ecchymose poplitée, entre autres, nous paraît presque pathognomonique, et dans un cas personnel de fracture du condyle externe sans déplacement, nous avons pu affirmer la fracture sur la constatation de. cette association symptomatique.

A cet ensemble s'ajoutent souvent :

— Une attitude vicieuse de la jambe, déviée en genu varum ou valgum suivant le condyle intéressé (la jambe est en abduction si le condyle externe est fracturé et remonté le long de la diaphyse, en adduction si c'est le condyle interne qui a ascensionné), attitude vicieuse que l'on peut très facilement exagérer;

— La possibilité de mouvements anormaux de latéralité et de rotation de la jambe sur le fémur;

— La constatation d'une crépitation osseuse lorsqu'on explore, par des mouvements de rotation, l'état des ligaments croisés.

2^ Fractures bi-condy Hennés. — Les fractures avecengrènemenl des fragments et sans dislocation ont une symptomatologie assez fruste. Une ecchymose poplitée très étendue et très foncée, une hémarthrose considérable, une légère mobilité anormale transversale sus-articulaire, un raccourcissement très minime, — 1 centimètre environ, — une impotence fonctionnelle absolue, une douleur exquise à la pression en des points précis du massif condylien, les traduisent ordinairement ; la crépitation manque en raison de l'engrènement.

Dans les fractures avec dislocation, la déformation est ordinairement considérable et peut simuler une luxation du tibia en arrière.

Les diamètres transversal et antéro-postérieur de l'extrémité inférieure du fémur sont considérablement augmentés; on perçoit, à la palpation, une dépression inter-fragmentaire dans laquelle on peut sentir la rotule. Lorsqu'on appuie sur la rotule, elle s'enfonce entre les condyles; elle s'élève, au contraire, lorsqu'on presse lescondyles l'un contre l'autre (Nélaton).

La mobilité articulaire est extrême, la jambe est ballante et se trouve habituellement en rotation plus ou moins marquée sur la cuisse.

Les condyles peuvent être mobilisés isolément dans le sens antéropostérieur; on obtient pendant ce mouvement, ou bien lorsqu'on

les rapproche l'un de Tautre dans le sens transversal, une crépitation osseuse très marquée, souvent en sac de noix.

Le raccourcissement est ordinairement notable et atteint 3 à 6 centimètres.

L'hémarthrose est constante et considérable, la fracture étant intra-articulaire; elle augmente la déformation et gêne énormément la palpation ; aussi est-il nécessaire, pour pratiquer cette dernière et apprécier, en particulier, Texistence de la dépression inter-fragmentaire, de vider au préalable l'article de son contenu par une ponction.

PRONOSTIC. — Favorable dans les fractures uni-condyliennes sans déplacement ou avec déplacement minime, dans les fractures bi-cond yliennes sans déplacement et chez les sujets jeunes, car on peut espérer le rétablissement complet de la fonction, il est sombre dans les fractures bi-condyliennes avec dislocation fragmentaire.

Les raideurs articulaires y sont la règle; l'ankylose du genou est une terminaison fréquente; encore doit-elle être souvent considérée comme une terminaison favorable, si elle se fait dans la rectitude.

La consolidation est lente à se faire et demande de quatre à six mois, le cal est souvent fibreux, en raison de la persistance de Técartement fragmentaire ; une gêne mécanique peut s'ensuivre, la rotule venant heurter l'extrémité inférieure du fragment supérieur saillante en avant. Trendelenburg a observé des pseudarthroses par interposition de lambeaux capsulaires; dans un cas de Crosby, on dut faire l'ablation sanglante du condyle externe nécrosé.

COMPLICATIONS. — L'ouverture du foyer de fracture, l'issue de la diaphyse au dehors à travers une boutonnière cutanée ne sont pas rares. Le pronostic de ces fractures ouvertes est très grave en raison de l'infection de l'article, l'amputation se montre souvent nécessaire.

Des complications vasciilo-nerveiises peuvent exister; dans un cas de Rivington, le condyle externe déplacé en arrière avait déchiré complètement la veine et rompu les tuniques interne et moyenne de l'artère poplitée.

TRAITEMENT. — l'' Fractures uni-condyliennes. - L'extension continue en demi-flexion est le procédé de choix. On fera précéder l'application de la traction, de l'évacuation, par ponction, de l'épanchement intra-articulaire.

Si l'extension continue n'amène pas la réduction du déplacement, en particulier de l'ascension du condyle, l'intervention sanglante est indiquée, en raison des troubles fonctionnels sérieux qu'entraîne la dénivellation delà surface articulaire fémorale. Une incision verticale latérale découvre le condyle fracturé; celui-ci est abaissé par

une traction directe et fixé en place par deux longues vis perdues. Dans les fractures anciennes consolidées avec dénivellation de la surface articulaire fémorale, le tibia porte à faux sur la moitié de sa largeur; il en résulte de Tarthrite, des douleurs permanentes qui font du blessé un infirme. La résection du genou avec ankylose consécutive en rectitude est le traitement de choix dans ces cas ( Vallas) (1). 2^ Fractures bi-condy Hennés. — L'extension continue en demiflexion par l'appareil d'Hennequin ou le double plan incliné est la méthode de choix. On y associera des manœuvres de réduction manuelle, en particulier des pressions latérales, pour rapprocher les condyles écartés.

On fera précéder l'application de l'extension continue de l'évacuation de Thémarthrose par ponction. Si l'on utihse le double plan incliné, il est avantageux d'y associer une extension continue faite suivant l'axe du plan crural au moyen de bandelettes de leucoplaste. La ténotomie du tendon d'Achille peut être utile lorsque le fragment inférieur est fortement basculé en arrière, la réduction de celui-ci se trouve considérablement facilitée.

La mobilisation du genou doit être commencée de très bonne heure.

Les résultats habituellement défectueux yi Jl que donne le traitement orthopédique ont

V" — — yi j incité à s'adresser à l'intervention sanglante. Le squelette peut être abordé, soit par une incision latéro-rolulienne externe descendant sur le tibia jusqu'au-dessous de la tubérosité antérieure, soit, à l'exemple d'Alglave, en relevant un grand lambeau antérieur au moyen d'une incision en U à convexité inférieure, dont la branche horizontale répond au milieu de la rotule, ou bien à la tubérosité antérieure du tibia

(flg. m).

Dans le premier cas, la rotule est sciée

en deux par son milieu, le lambeau ostéo-

cutanéo-musculaire relevé jusqu'à la base

de la fracture. C'est la voie Irans-rotulienne

antérieure (Alglave).

Dans le second cas, on détache la tubérosité antérieure du tibia

d'un coup de ciseau à sa base et on la relève dans le lambeau ainsi

que la rotule. C'est la voie trans-tubérosi taire (Lambotte).

Après toilette de l'articulation et du foyer de fracture, les deux

Fig. 267. — Les deux lignes crincision (transrotulienne et trans-tubérositaire) permettant l'accès d'une fracture bicondylienne du fémur (d'après Alglave).

(1) Vallas, Lyon médical, 1904.

condyles sont coaptés et maintenus par une longue vis de Lamboile, puis le fragment diaphysaire réduit et maintenu par un ou plusieurs

fig. 268). Le cerclage est préférable à

cerclages au fil de bronze

Fi^-. 268. — La fracLure de la figure 2(J6 après Fig. 269. — Fracture associée

. réduction sanglante et ostéo-synthèse par du genou. Fclatenientdel'é-

ccrclage (Quénu, cl. Ménard). piphyse supérieure du tibia.

fracture de la partie postérieure des condyles fémoraux (Musée du A'al-de-Grâce).

une plaque de prothèse vissée, les vis ne tenant pas dans le tissu de Tépiphyse.

La mobilisation est commencée de très bonne heure, la marche autorisée du trente-cinquième au cinquantième jour.

Elles ne sont pas très fréquentes, les lésions se localisant le plus souvent à une seule des assises spongieuses du genou.

Elles succèdent à des chutes d'un lieu très élevé sur la plante des

pieds, c'est-à-dire des précipita lions, et s'observent, par suite, surtout chez les ouvriers qui travaillent sur des échafaudages (couvreurs, maçons, etc.), chez des mineurs qui tombent au fond du puits de mine avec la benne qui les descend.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — SYMPTOMATOLOGIE. — Les

types anatomo-pathologiques sont très variés et échappent à toute description. Dans le cas représenté figure 269, un éclatement de

Fig. 270. — Fracture associée de Tépiphyse fémorale inférieure et de Tépiphyse tibiale supérieure. La fracture est eu T sur le tibia, en V sur le fémur. Vue de face (Quénu, cl. Ménard).

l'épiphyse supérieure du tibia est associé à une fracture de la partie postérieure des condyles du fémur.

Dans la figure 270, au contraire, une fracture sous et inter-condylienne, en T, de l'extrémité supérieure du tibia s'associe avec une fracture en V de l'extrémité inférieure du fémur.

La déformation est ordinairement considérable. Le genou est le siège d'une tuméfaction énorme; la synoviale articulaire est distendue par un épanchement très abondant, une ecchymose diffuse occupe les faces antérieure, postérieure et latérales du genou. La crépitation est abondante, en sac de noix, l'impotence fonctionnelle absolue. L'évacuation de Thémarthrose par ponction est indispensable pour permettre la palpation des extrémités osseuses.

Fig. 270 bis. — La même, vue de profil.

TRAITEMENT. — L'extension continue est le procédé de choix, le double plan incliné Tappareil qui s'adaptera le mieux aux circonstances. La mobilisation sera commencée du vingtième au vingtcinquième jour.

La consolidation est très lente et demande de quatre à six mois. Le résultat fonctionnel est ordinairement très médiocre, les raideurs articulaires, voire même Tankylose, sont une terminaison fréquente, sinon habituelle.

Définition. — Les limites chirurgicales de la diaphyse fémorale sont: en haut, un plan horizontal passant immédiatement au-dessous du petit trochanter; en bas, un autre plan horizontal passant immédiatement au-dessus des condyles fémoraux.

Si l'on divise cette diaphyse en quatre parties, les fractures des quarts supérieur et inférieur sont à réunir aux fractures juxta-épiphysaires supérieures et inférieures (sous-trochantériennes et supra-condyliennes), dont elles présentent les caractères anatomocliniques; les fractures du corps de la diaphyse fémorale se réduisent donc à celles des deux quarts moyens (l ).

Eréc|iience. — Ce sont les plus fréquentes des fractures de la diaphyse; sur 53 fractures de cette dernière, Hitzrot en compte 47 de la partie moyenne, 2 sous-trochantériennes et 4 supra-condyliennes {'ï).

Ag-e. — Sexe. — C'est de un à dix ans qu'elles sont le plus nombreuses. Les nourrissons, les enfantsdu premier âge qui commencent à marcher et font des chutes nombreuses, fournissent un contingent fort appréciable de fractures de cuisse et le rachitisme joue un rôle prédominant dans la fréquence et la localisation de ces fractures au fémur (3).

(t) Voy. AsHUHST el Nfavfll, Animls bf Surg., t. XLVIII, 1908. — Bergkr, Presse mécL, 1899, n» 60. — Binet, Gaz. des hôp., 1910. — Broca, Joiwn. des praliciens, 1912. — Voiv Brunn, Bruns Beitr., Bd. XLIV, 1905. — XXX F/'' Congrès ail. de chir., 1907. — Delbet, Bull. Soc. chir. Paris, 6 mars 1906,11 janvier 1910 et 14 juillet 1903. — De Bovis, Ihid., 1898. — Demoulin, Jbid., 1er août 1911. — Dupuy DE Frenelle, Paris chirurgical, 1909. — Gerster, Amer. Journ. of ihe medic. Science, t. CXLVII, 1913. — Guillaume, 77iése de Montpellier, 1912. — Harte, Annals of Surg., avril 1911. — Hennequin, Bull. Soc. chir. Paris, 1903. — Henné QuiN et LoE^A-Y, Les fractures des os longs, Paris, Masson, 190i. — Jaroulay et Leriche, Lyon médical, 1904. — Judet, Thèse de Paris, 1908. — Kirmisson, Journ. des praticiens, 26 août 1911. — Lawrence, Annals of Surg., t. LV, 1912, p. 162. — Lance, Gaz. des hôp., 26 juin 1913. — Lebœuf, Thèse de Lille, 1897-98. — Legrand, Thèse de Paris, 1911. — Legueu, Bull. Soc. chir. Paris, février 190i. — Lelorrain, Thèse de Nancy, 1908. — Morestin, Bull. Soc. anat. Paris, 1902. — Nélaton, Bull. Soc. chir. Paris, décembre 1903 et 12 janvier 1904. — Nové-.Tosserand, Rendu et Michel, Bévue orlhop., nov. 1913, p. 487. — Ponte, Thèse de Lyon, 1901. — Reclus, Bull. Soc. chir. Paris, 2 février 1904. — Rochard, Ihid., juin 1903. — Rossi, Arch. di ortop., 1902. — Routier, Bull. Soc. chir. Paris, 1902. — Saaariaud, Ihid., 4 janvier 1910, et Presse méd., 2 avril 1910. — Smoler, Beitr. z. klin. Chir., 1912, p. 500. — Walker, Annals of Surg., 1912, t. LV, p. 348. — ^'INCENT, Bévue chir.. 1902. — ZïippiNGER, Corresp. blatl f. Schweiz. Aerlze, 1905, p. 697.

(2) Hitzrot, Annals of Surg., 1912, vol. LV.

Sur 74 fractures de la diaphyse fémorale, Plagemann en compte 55 de la partie moyenne, 11 sous-trochanlériennes, 8 supra-condyliennes.

(3) La statistique de Plagemann est instructive à cet éj^ard. Sur 55 fractures de la diaphyse fémorale, il en compte 30 de un à dix ans, 7 de onze à vingt ans, 5 de vinjjt et un à trente ans, 4 de trente et un à quarante ans, 0 de quarante et un à

D'une façon générale, chez lenlant, la fracture occupe avec élection le tiers moyen de la diaphyse (38 cas sur 45, Lance).

Les fractures de la diaphyse fémorale se répartissent ensuite d'une façon à peu près identique sur les différentes périodes décennales de Texistence.

Elles sont plus fréquentes chez Thomme que chez la femme, en raison des violences traumaliques auxquelles le premier est plus spécialement exposé.

ÉTIOLOGIE. — Les fractures inlra-iitérines du fémur seraient, pour Tarnier, les plus fréquentes de cette catégorie; la rupture du fémur aurait pour cause sa compression entre la violence extérieure et la colonne vertébrale delà mère (Vilcoq).

Les fractures obstétricales sont plus fréquentes que les précédentes; elles surviendraient dans les tentatives de version et surtout dans les extractions par le siège — présentations du siège décomplété, mode des fesses, — lors de tractions dans l'aine par le doigt recourbé en crochet, ou lors des tentatives d'abaissement d'un pied(l).

Les fractures de la diaphyse fémorale reconnaissent trois ordres de causes :

1° Une violence directe;

2° Une violence indirecte;

3" La contraction musculaire.

Les fractures directes^ que Konig considérait comme de beaucoup les plus fréquentes, sont au contraire plus rares que les fractures indirectes (Lawrence). Le passage d'une roue de voiture sur la cuisse, un coup de pied de cheval, la chute d'un corps pesant, le choc d'un projectile, en sont les causes habituelles. Elles s'accompagnent toujours d'une contusion plus ou moins intense des parties molles.

Les fractures indirectes se produisent ordinairement à la suite d'un mouvement de torsion^ le pied étant fixé et le tronc subissant un violent mouvement de rotation, ou bien, le sujet tombant, le genou fléchi, le talon reporté en dedans, la fesse reposant sur la jambe ; la jambe agit alors comme bras de levier. Plus rares sont les fractures /)ar /?e.r/o/î, par exagération des courbures normales de la diaphyse, survenant, par exemple, à la suite d'une chute sur les pieds (Malgaigne).

Les fractures par contraction musculaire sont exceptionnelles.

cinquante ans, 7 de cinquante et un à soixante ans, 1 de soixante et un à soixantedix ans, l de soixante et onze à quatre-vingt-dix ans.

Sur 40 cas, Hitzuot en compte '20 de un à huit ans, et 20 de (juinze à soixanteseize ans.

(1) Le corps du fémur est, avec le corps de Thumérus et la clavicule, un des lieux d'élection des fractures obstétricales.

OsiANDER raconte qu'un accoucheur qui pratiquait une version avait amené les pieds et les jambes en dehors de la vulve, quand tout à coup on sonna le tocsin. La femme, épouvantée, se le\a brusquem>.'nt, et les deux fémurs furent brisés.

Kœnig, Gûrlt, Hamilton en ont cité des cas (1) ; elles siégeraient un peu au-dessous de la partie moyenne, au niveau du maximum d'incurvation de la diaphyse. Leur existence est cependant contestable lorsque le fémur est parfaitement sain.

La diaphyse fémorale est le siège d'élection des fractures spontanées, fractures tabétiques en particulier, fractures consécutives à des kystes simples ou hydatiques, etc. (2).

ANATOMIE PATHOLOGI- QUE. — Nous étudierons successivement les fractures de Tenfant et celles de Tadulte.

r-f. Fractures chez l'enfant. — Elles présentent plusieurs variétés :

1" Des fissures soiis-périostées, obtiques ou spiroïdes (fig. 271), sans déplacement, particulièrement fréquentes chez les enfants rachitiques ;

2° Des fractures incomplètes, en bois vert, avec courbure permanente de la diaphyse; la figure 272 en représente un bel exemple ;

3° Des fractures comptètes, avec déplacement fragmentaire, analogues à celles de l'adulte. La fracture est transversale, oblique ou spiroïde ; les fractures obliques ou spiroïdes sont à peu près la règle, les fractures transversales l'exception. Chez l'enfant rachitique, la fracture est habituellement obhque en

(1) Sur 85 cas de cet ordre, Gurlt en compte 57 sur l'humérus, 15 sur le fémur 8 sur la jambe, 5 sur l'avant-bras. '

(2) TiLMANNs {Berlin, klin. Woch., 189G) relate 5 cas curieux de fractures spontanées, provenant tous de la même cause, et survenus chez des malades âgés de dix-neuf à quarante-huit ans. Dans les 5 cas, la fracture était survenue lorsque le sujet, assis ou debout, leva le pied pour en regarder la plante ou pour retirer sa chaussure. Le fémur se fractura avec un bruit distinct. La fracture siégeait dans 1 cas au tiers inférieur, dans 2 cas à l'union du tiers inférieur et du tiers moyen 1 fois au tiers moyen, 1 fois au tiers supérieur. Chez tous ces malades, Tilmanns trouva, au bout de plusieurs années, des symptômes de tabès dorsalis.

Fig. 271. — Fissure sous-périostée oblique de la diaphyse fémorale sans déplacement (Mouchet, cl. Gaston).

Fijr. 272.— Fracture en bois vert du fémur, —a, face ; Jb, profil (cl. Broca'

j.^ig. 273. — Fracture oblique de la diaphyse fémorale à runion des tiers moyen et inférieur (enfant rachitique). — a, face ; h, profil ,cl. Bi-oca).

avant et en bas, et soit en dedans, soit, et le plus souvent, en dehors; elle siège de préférence à l'union des tiers moyen et inférieur de la diaphyse (fig. 273).

Le chevauchement est plus ou moins marqué, mais à peu près constant. Dans les fractures obliques et spiroïdes, le sens du déplacement est fonction de la direction du trait. Dans la plupart des cas, le fragment supérieur se porte en avant et en dehors. Dans les fractures qui siègent au-dessous de la partie moyenne, il n'est pas rare de le voir se mettre en adduction (fig. 274) ; le fragment inférieur devient oblique en bas et en arrière, en même temps que,

sous rinfluence du poids du membre, il se met en rotation externe.

b. Fractures chez radulte. —

Fig. 274. — Fracture spiroïde de la diaphyse fémorale à l'union des tiers moyen et inférieur. Le fragment supérieur est en adduction, l'angle est à sommet externe (Broca).

Fig. 275. — Fracture transversale du fémur à sa partie moyenne. Le fragment supérieur est déplacé en avant et en dehors en abduction forte (Coll. personnelle).

Suivant la direction du trait, nous distinguerons quatre types de fractures: longitudinales, transversales, obliques et spiroïdes.

V Fractures longitudinales. — Elles sont exceptionnelles ; ce sont plutôt des fractures extrêmemenl obliques. Dans le cas de Cloquet, le trait commençait entre les condyles du fémur et finissait audessous du petil trochanter (Voy. fasc. 1, fig. 14, p. 27) ; dans ceux de Morriss et de Hunt (1), Tos était divisé en deux parties presque égales par un trait allant du col jusqu'au tiers inférieur.

2Tractures iransyersaies (fig. 275). —Ce sont les plus fré-

Fig. 276. - Fracture spiroïde du fémur au tiers udcrieur avec chevauchement notable des fragments (Coll. personnelle).

quentes (2) ; la surface de fracture est habituellement irrégulière, dentelée, parfois en marche d'escalier, les fragments peuvent s^engrener. La fracture en rave est exceptionnelle, tout au moins chez Tadulte.

(l)Cité par Rieffel, Nouveau Traité de chirurgie, t. IV, !"• édition, p. 365. (2) Sur 55 fractures, Plagemann trouve: 28 fractures transversales, 13 fractures spiroïdes, 8 fractures obliques, 6 fractures obliques avec troisième fragment.

3° Fractures obliques. — Leur fréquence a été très exagérée,

car beaucoup de fractures spiroïdes sont confondues avec elles. Le

trait est oblique en bas, en avant, et soit en dedans, soit en dehors,

plus fréquemment en dehors.

4" Fractures spiroïdes ou hélicoïdales (fig. 276). — Elles

s'observent sur le fémur comme sur tous

les os longs, et sont beaucoup plus fréquentes qu'il n'est classique de l'admettre. D'après von Brunn, elles représentent un sixième de la totalité des fractures de la diaphyse, un quart d'après Plagemann. 11 est classique de dire que les fractures spiroïdes sont plus fréquentes au tiers supérieur qu'au tiers moyen ou au tiers inférieur de la diaphyse fémorale ; celte assertion est erronée (1).

Les fractures spiroïdes présentent très souvent un troisième fragment, détaché habituellement de la face postérieure de l'os sous forme d'une esquille latérale comprenant la moitié, ou même plus, de l'épaisseur de la diaphyse. La longueur de ce fragment vai-ie ordinairement de 4 à 8 centimètres, il a pu atteindre parfois 12, 15, 16 et 18 centimètres (fig. 277).

Enfin, les fractures doubles, avec fragment intermédiaire de longueur variable, ne sont pas rares, surtout dans les fractures de cause directe

Lorsque la violence directe est considérable, la fracture devient comminutive. C'est le cas des fractures par écrasement, des fractures par coup de feu, etc. (Voy. fasc. I, fig. 28, p. 28).

Déplacement. — Il peut manquer dans quelques fractures transversales avec engrènement des fragments.

Lorsqu'il existe, il est complexe, et se fait à la fois suivant la longueur, l'épaisseur, la direction et la circonférence.

La tendance au déplacement s'accentue à mesure que la fracture

(1) Sur 19 fractures spiroïdes de la diaphyse fémorale, von Brunn en trouve : 13 au tiers moyen, 1 au tiers supérieur, 2 au tiers inférieur, 2 à l'union des tiers supérieur et moyen, 1 à l'union des tiers moyen et inférieur.

Fig. 277. — Fracture spiroïde à 3 fragments de la partie moyenne de la diaphyse fémorale. Abduction du fragment supérieur (Coll.

personnelle).

se rapproche des extrémités. En outre, le déplacement ne se fait pas dans le même sens dans les fractures hautes et dans les fractures basses, le déplacement principal ne porte même pas sur le même IVagment. C'est le fragment supérieur qui se déplace dans les fractures hautes, Y inférieur dans les fractures basses.

Le chevauchement est à peu près constant; il varie entre -2 et 10 centimètres ; c'est toujours le fragment supérieur qui passe en avant de Tinférieur.

Le déplacement se fait suivant trois types :

a. Le fragment supérieur, obéissant à l'action des muscles psoas et pelvi-trochantériens, se porte en abduction, légère llexion et rotation externe; il passe en avant du fragment inférieur et son extrémité inférieure vient faire saillie sous les parties molles, en dehors et en avant. C'est le déplacement habituel des fractures hautes et moi/ en nés.

Quant au fragment inférieur, attiré en dedans par les adducteurs, en haut par les puissants muscles à fibres longues de la cuisse, il chevauche le supérieur tout en restant en arrière et en dedans de lui, et s'incline de telle façon qu'il fait, avec ce fragment supérieur, un angle ouvert en dedans et en arrière, angle dont le sommet répond au foyer de fracture et d'autant plus saillant que la fracture est plus élevée (Voy. fig. 275).

Il résulte de ce déplacement une incurvation anormale à convexité antéro-externe et un raccourcissement de la cuisse, déformation habituelle et typique d'une fracture du fémur à sa partie moyenne.

b. Lorsque le trait de fracture est oblique en bas et en dedans, le fragment supérieur reste vertical ou même se place en adduction; par contre, le fragment inférieur, plus ou moins remonté, s'incline obliquement en bas et en dedans et son extrémité supérieure pointe en dehors; le sommet de l'angle est néanmoins encore antéroexterne (Voy. fig. 274i.

c. Dans les fractures basses, qui laissent la plus grande partie de la ligne Apre dans le fragment supérieur, le déplacement est ordinairement inverse : le fragment supérieur reste vertical, ou bien son

Ghirur^-ie. IV bis. 29

Fig-. 278. — Fracture double du fémur avec déplacement antéro-postérieur respectif des 3 fragments ; face et profil (Coll. personnelle).

extrémité inférieure, obéissant à Faction des adducteurs, se porte en dedans et en avant, le fragment inférieur s'incline obliquement en bas et en dehors, les deux fragments font un angle à sommet interne et postérieur. Dans ces cas, la déviation, comme le fait

Fig-. 279. — Fracture transversale de la diaphyse fémorale chez un jeune sujet. Chevauchement considérable, adduction du fragment supérieur, angulation à sommet interne et postérieur. — a, face ; b, profil (cl. Broca).

allonger

plutôt qu'à raccourcir

remarquer Malgaigne, tend à le membre (fig. 279).

En outre, dans toute fracture du fémur, le fragment inférieur subit un mouvement de rotation autour de Taxe longitudinal de la diaphyse. Cette rotation se fait habituellement en dehors, exceptionnellement en dedans (Duplay, Poulet et Bousquet), et alors, particulièrement dans les cas où Fangle des fragments est saillant en arrière et en dedans.

SYMPTOMATOLOGrIE. — La douleur subite, la perception, par le malade, d'un craquement au moment de l'accident, recchymos<' tardive, Timpotence fonctionnelle absolue, se retrouvent là comme dans toute fracture diaphysaire. Le gonflement peut être énorme, surtout dans les fractures directes, le volume de la cuisse peut <Hre doublé par l'épanchement sanguin interstitiel.

La cuisse et la jambe reposent sur le plan du lit par leur face externe: le pied est également en rotation externe, exceptionnellement interne. Cette rotation peut être très facilement corrigée, mais elle se reproduit dès qu'on abandonne le membre à lui-même.

La déformation du membre est des plus nettes dans le déplacement type que nous avons décrit. La cuisse décrit, à sa partie moyenne, une sorte d'arc-de-cercle à convexité antéro-externe (Voy. fig. 1^^)^ p. 456). Lorsque la déformation est très marquée, la face postérointerne de la cuisse devient concave.

La déformation est, au contraire, peu marquée lorsque l'angulation des fragments est à sommet interne.

Le genou est, d'une façon constante, le siège d'un épanchement séreux ou séro-sanguinolent plus ou moins abondant.

La situation respective des fragments peut être déterminée par unepalpation attentive; celle-ci est, cependant, souvent difficile, eu raison de la tuméfaction des parties molles et de l'épanchement sanguin inter-musculaire.

La mobilité anormale est des plus typiques et fait à elle seule le diagnostic. 11 suffît, pour la mettre en évidence, de passer la main à plat sous la cuisse au niveau du foyer de fracture présumé et de soulever le membre; il se produit aussitôt une inflexion au point fracturé.

La crépitation osseuse est d'ordinaire manifeste ; sa recherche présente une grande importance, en raison de la fréquence, à la cuisse, des interpositions musculaires. Son existence indicjue un contact immédiat des surfaces fracturées, sans interposition.

Le raccourcissement de la cuisse, fonction du chevauchement des fragments et surtout de leur angulation, est à peu près constant, et d'autant plus considérable que la fracture siège plus haut sur la diaphyse. Il augmente dans les jours qui suivent la fracture, par suite de la rétraction musculaire (1).

L'importance de ce raccourcissement est variable : il oscille, dans les fractures du tiers moyen, entre 3 et 8 centimètres (liennequin). La mensuration doit être faite, non pas de l'épine iliaque anléro-supérieure à la malléole externe ou àTinterligne lemoro-tibial,

(1) De ces deux variétés de raccouicisscnient , la première est un raccourcissement immédiat ou ti'auniatique, la seconde un raccourcissement médiat ou musculaire.

— car radduclion ou rabductioii du membre, la flexion de la jambe sur la cuisse et de la cuisse sur le bassin, sont autant de causes d'erreur, — mais du sommet du grand trochanter à l'interligne lemoro-tibial.

DIAGNOSTIC. — Il est facile lorsque sont réunis l'impotence loiictionnelle complète, la déformation typique et le raccourcissement. Le point maximum de la déformation est également le siège de la mobilité anormale, c'est le niveau du trait de fracture.

Le diagnostic est difficile, souvent impossible sans radiographie, dans les fractures incomplètes de l'enfant. Dans les fractures souspériostées, le raccourcissement manque, mais la douleur localisée, l'impotence et la flexibilité anormale en charnière, permettent de conclure à l'existence d'une fracture.

La constatation d'un épanchement inlra-articulaire du genou peut trancher le diagnostic en faveur de la fracture dans les cas douteux.

COMPLICATIONS. — Elles sont immédiates ou tardives.

a. Complications immédiates. — La communication du foyer (le fracture avec lextérieur est rare (2 fois sur 140, Dietzer), ce qui s'explique par la situation profonde du squelette. Elle sobserve surtout dans les fractures obliques; les parties molles sont alors perforées par l'extrémité pointue du fragment supérieur violemment refoulé en bas et en dehors.

Lépanchement sanguin intra etinter-musculaire^ toujours important dans les fractures de cuisse, peut prendre des proportions considérables et doubler le volume du membre. C'est dans ces fractures du fémur avec grosse hémorragie interstitielle que l'on observe particulièrement la fièvre des fractures abritées (Voy. fasc. L

L'interposition muscutaire est une complication primitive grave et relativement fréquente ; le fémur est le siège d'élection des pseu- (larthroses par interposition musculaire. Elle a comme condition favorisante l'existence d'un épais manchon musculaire périphérique dont certaines fibres même, prenant insertion sur la ligne âpre, cravatent la diaphyse dans la plus grande partie de sa longueur. Elle s'observe dans les fractures transversales par choc direct et dans les fractures obliques avec chevauchement. Dans les premières, la violence repousse un des fragments, — l'inférieur ordinairement, — au sein des parties molles postérieures (Voy. fasc. I, fig. 86, p. 209); dans les secondes, les extrémités fragmentaires, en glissantl'une sur l'autre, embrochent les masses musculaires. La contracture musculaire rend cette interposition permanente; une pseudarthrose flottante en est la conséquence fatale.

Cliniquement, ces pseudarthroses se traduiront par une mobilité anormale considérable, en fléau, l'absence de crépitation, la suppression de la transmission du son d'une extrémité de la diaphysc k l'autre (signe de Hueter), la perception, à la palpation, de l'extrémité du fragment supérieur sous la peau ou sous l'aponévrose, enfin une impotence fonctionnelle complète. La radiographie montrera un écartement considérable des fragments.

Les complications vasculaires immédiates sont beaucoup plus rares dans les fractures de la partie moyenne que dans celles du quart inférieur, en raison même de la situation anatomique des vaisseaux. Millier a observé une rupture des tuniques interne et moyenne de l'artère fémorale suivie de gangrène; Verneuil, lîell, Billroth, Lucke, Lyon, Bruns, Brunn, Péreire, Kœnig, etc., ont rapporté des cas semblables. Morestin a vu une rupture incomplète de l'artère poplitée accompagner une fracture du fémur au tiers moyen. Nepveu, Polaillon, Selenkow ont observé la déchirure isolée de la veine fémorale, Weinlechner la rupture de l'artère et de la veine, suivie de gangrène, Burr la compression isolée de l'artère, Busch la compression isolée de la veine, Bouisson, Smith, Rutherford, etc., la compression simultanée des deux vaisseaux.

L'hydarlfirose du genou accompagne à peu près constamment les fractures du fémur, quel que soit leur niveau; elle est d'autant plus constante que la fracture siège plus bas. C'est Gayet qui, en 1886, a le premier attiré l'attention sur cette complication des fractures de la diaphyse fémorale, complication dont la pathogénie est encore discutée.

Tantôt l'hydarlhrose apparaît de une demi-heure à douze ou vingt- quatre heures après la fracture, ou bien et plus souvent du huitième au dixième jour : c'est Thydarthrose primitive] elle se Hiontre surtout précoce chez l'enfant.

Tantôt elle ne se montre qu'au moment où, la fracture consolidée, le blessé recommence à mobiliser son articulation; c'est Thydarthrose tardive ou secondaire (Hennequin).

La première disparaît ordinairement au bout de deux à trois semaines, mais peut parfois devenir chronique, la seconde guérit habituellement très vite.

En dehors des cas où l'épanchement intra-articulaire du genou est la conséquence d'une fissure intra-articulaire, — fait que l'on n'observe guère que dans les fractures de l'extrémité inférieure, et dans lesquels il s'agit d'hémarthrose et non plus d'hydarthrose, — l'apparition de cet épanchement intra-articulaire semble devoir être mis sur le compte, soit d'une action réflexe provoquée sur les vaisseaux de la synoviale par le trauma ou par le processus inflammatoire qui assure la formation du cal au niveau delà fracture (Viallet ,

soil crime action indirecte du traumatisme (Verneuil, Lannelongue, Bouilly).

Dans ce dernier cas, la violence qui rompt le fémur retentit sur les surfaces articulaires du genou en provoquant, soit leur déplacement, soit simplement le tiraillement des ligaments, et crée ainsi une entorse d'intensité variable qui explique l'hypersécrétion de la séreuse (1).

Quant à Thydarthrose secondaire, les uns, avec Volkmann, la mettent sur le compte d'une sorte d'entorse provoquée par la mobilisation d'une jointure longtemps immobilisée, les autres, avec Hennequin, la considèrent comme due à la gène de la circulation de retour produite par les appareils. Il est d'ailleurs à remarquer que, lorsqu'on a soin de mobiliser d'une façon méthodique l'articulation du genou pendant la durée du traitement de la fracture, cette hydarlhrose secondaire ne se produit pas.

b. Complications tardives. — Elles se résument à descomplicalions vasculo-nerveuses.

Les complications vasciilaires sont exceptionnelles. Dans un cas rapporté par Mauclaire ("2), un cal volumineux menaçait l'artère fémorale. Cooper, Heath, Bell, Laurent, etc., ont vu se développer tardivement des anévrysmes après une lésion de l'artère. Ornsby a observé une gangrène du membre inférieur après thrombose veineuse dans une fracture du fémur au tiers moyen.

Les complications nerveuses sont rares également et ne s'observent guère que lorsque le cal est vicieux. Lanthenay-Viollet (3) a vu apparaître, trois mois après une fracture du fémur gauche, une névrite ascendante du même côté, suivie de névrite descendante du coté opposé (névrite en fer à cheval). Ollier a observé un cas de paralysie du sciatique, par englobement du nerf dans un cal volumineux faisant saillie surtout en arrière. Dans un cas personnel récent de fracture du fémur par coup de feu à l'union du tiers moyen et du tiers inférieur, consolidée avec chevauchement des fragments, nous avons observé, au bout de deux mois, une paralysie du sciatique poplité externe par contusion chronique et élongation du nerf sur l'arête vive du fragment inférieur déplacé en arrière.

(I) GossELiN, puis Berger admettaient que répanclienient du genou est produit imr la transsudation, à travers le cul-de-sac synovial, d'une partie du sérum provenant du sang- épanché dans les tissus interstitiels ; la sérosité joue le rôle de corps étranger irritant et détermine une réaction inflammatoire de la synoviale. Aliso>" admettait que l'épanchement sangum dû à la fracture mettait obstacle au retour du sang vemeux de la synoviale en obturant les veines situées au niveau de la solution de continuité. Cette dernière pathogénie ne saurait être acceptée, puisqu'on observe répanchement du genou à la suite des fractures du tibia au tiers m<jyen, des fractures supra-malléolaires, et même des fractures du pied «dans lesquelles on ne saurait invoquer ni la gêne de la circulation de retour, ni la transsudation de la sérosité du sang à travers la synoviale » (Bouilly).

(!>) Mauclaire, Bull. Soc. anut. Paris, janvier 189i.

(3) Lam^hekay-Viollet, Prov. méd., 1894, p 126.

PRONOSTIC. — Il est très favorable dans les l'ractures sous-périostées de l'enfant, le raccourcissement est nul et la réparation rapide.

Chez Tadulte, abstraction faite des pseudarlliroses, le pronostic d'une fracture abritée de ladiaphyse fémorale est, àTlieure actuelle, assez favorable. La consolidation chirurgicale demande, en moyenne, de cinquante à soixante-dix jours chez Tadulte, de trente à quarante-cinq jours chez l'enfant; la consolidation juridique est plus longue et demande un délai moyen de six à huit mois (1).

L'atrophie musculaire est consianle et ordinairement considérable, surtoutdansles fractures traitées par une immobilisation prolongée ; elle frappe particulièrement le triceps. Il est facile de mettre en évidence l'insuffisance du triceps en demandant au blessé de soulever le talon au-dessus du plan du lit. Le mouvement s'exécute en deux temps. Dans un premier temps, le muscle se ramasse, reprend sa longueur, sa forme et sa consistance, dans la mesure où le lui permet Tatrophie ; il s'enlève dans un second temps. Cette atrophie est très importante au point de vue fonctionnel, car elle affaiblit le mouvement d'extension de la jambe. Or, chez un ouvrier, Faction de monter une échelle, de se relever de la position accroupie, exige que la puissance du mouvement d'extension soit intacte; sa diminution entraîne donc une incapacité fonctionnelle notable.

La limilation des mouvements du genou est fréquente après les fractures de la diaphyse fémorale (55 fois sur 103 cas, Kauft'mann) ; elle peut tenir en partie à des adhérences intra-articulaires consécirtives à l'épanchement, à la rétraction des tissus fibreux périarticulaires ; le facteur important est, surtout chez Tadulte, l'adhérence des masses musculaires au cal (2) ou, lorsque le cal n'est pas vicieux, la rétraction des fibres basses du vaste externe (Lambotte).

Inversement, lorsque, par suite d'un chevauchement considérable ou d'une perte de substance trop étendue, dans les fractures comminutives infectées qui s'accompagnent d'élimination d'esquilles nécrosées par exemple, le raccourcissement est considérable, le genou présente une taxi lé articulaire plus ou moins marquée. Les muscles sont devenus trop longs pour le bras de levier sur lequel ils agissent; or, ce sont eux qui donnent aux mouvements leur précision (3). Leur tonicité étant devenue insuffisante, l'articulation du genou, maintenue simplement par ses ligaments, devient excessivement lâche, le malade présente un genou de polichinelle. Dans un cas

(1) Sur 300 cas, observés après consolidation osseuse, Limgeu relève une incapacité moyenne de 75 p. 100; l'incapacité diminue graduellement pour atteindre seulement 25 p. 100 de moyenne au bout de quatre ans.

La mortalité par congestion pulmonaire, shock, etc., atteint environ 3,69 ]). 100 (Estes).

(2) Dans un cas de cet ordre, Berger {Presse méd., 29 juillet 1899) a réséqué le ■cal exubérant, libéré les adhérences du vaste externe et du fessier, coupé ia corde interstitielle et, ainsi, rétabli les mouvements du genou.

(3) Bazy, Revue de chir., 1905, t. XXI, p. 607.

J, TANTON

observé par Mignon (1), un blessé présentait un raccourcispement de 14 centimètres et un genou de polichinelle à la suite d'une fracture du fémur par coup de feu, après élimination d'esquilles et guérison avec chevauchement; « les ligaments latéraux du genou étaient tellement relâchés, que les plaleaux du tibia pouvaient être

reportés à 15 millimètres en dehors ou en dedans des condyles fémoraux et que la jambe décrivait un mouvement de rotation de 15 degrés autour de son axe vertical. L'extension se laissait fortement exagérer (genu recurvatum); seule, la flexion était limitée par le cal du fémur. Le malade étail un infirme; il boitait très bas en raison de rénorme raccourcissement du membre inférieur droit et ne pouvait se tenir debout par défaut de résistance du genou (2i. »

Consolidations vicienses. — Elles sont très fréquentes. Tous les types de cal difforme que nous avons décrits (Voy. fasc. ï, p. 168) s'observent à la cuisse.

Les cals en baïonnette (Voy. fasc, 1, fig. Oi, p. 168) sont les plus fréquents de tous, car il est exceptionnel que l'on réduise complètement le chevauchement, malgré Temploi de l'extension continue. Ils sont néanmoins compatibles avec un bon fonctionnement du membre si l'axe général de la diaphyse est rétabli et si le raccourcissement n'est pas excessif. Tant que ce dernier n'excède pas 3 centimètres, il est très facilement pallié par une inclinaison du bassin du côté correspondant, avec scoliose vertébrale compensatrice; au delà, il entraîne de la claudication; on peut cependant voir des raccourcissements de 5 à 6 centimètres spontanément corrigés. Les cals angulaires (fig. 280 et fasc. I, fig. 64, p. 170) sont les plus graves au point de vue fonctionnel. Chez les enfants, on peut voir se produire à longue échéance, au niveau des articulations sus et sous-

(1) Mignon, Bull. Soc. chir. Paris, 27 janvier 1909.

(2) Ce sont là des faits sur lesquels Ollier, Hennequin avaient insish'. Dès qu'un levier osseux est diminué de plus du quart de sa longueur, le fonctionmement des articulations et des muscles se trouve altéré par suite du rapprochement des insertions musculaires. Chez le malade de Mignon, une ostéotomie oblique, suivie d'allongement du squelette, permit de réduire de 5 centimètres le raccourcissement et de rendre aux muscles une tonicité suffisante, aux articulations leur fonctionnement normal.

Fig. 280. — Fracture de la cuisse droite à la partie moyenne vicieusement consolidée. Raccourcissement et déformation angulaire à sommet antéro-externe, en crosse, de la cuisse droite, abaissement de la moitié droite du bassin et de lE. 1. A.

S. (Helferich-Delbet).

jacentes, des modifications anatomiqiies destinées à remédier, au moins en parlie, au trouble delà statique qu'entraîne la persistance de la déviation. Tubby a observé des coxa valga de compensation destinées à remédier à Tadduction du membre; inversement, dans un cas où les deux fragments formaient un angle ouvert en dehors. .Joachimsthal a observé une diminution de Tangle d'inclinaison du col du fémur.

La persistance du déplacement par rotai ion peut entraver notablement la fonction. Lorsque la rotation externe, par exemple, est telle que le pied se trouve dans un plan frontal par rapport au plan médian anléro-postérieur du corps, la marche est considérablement gênée.

Dans un grand nombre de cas, ces diverses déviations coexistent (Voy.

fasc. I, fig. 65, p. 168).

La déformation reproduit alors et fixe la ditï'ormité primitive en arc-de cercle à convexité antéro-externe , ou en crosse, avec rotation en dehors du segment inférieur du membre (fig. 281).

Les déviations secondaires sont fréquentes au niveau de la diaphyse fémorale, même sur des fractures parfaitement réduites. Chez un malade

qui se levait et marchait, on voit, au bout de quelques jours, la déformation primitive se reproduire, en même temps qu'un raccourcissement apparaît et que la claudication augmente; le cal, encore mou, insuffisant pour supporter le poids du corps, s'est infléchi. D'après Bardenheuer, aa consolidation définitive du cal peut demander parfois jusqu'à un an.

Dans rappréciation de Vincapaciié de travail consécutive à une fracture de cuisse, les facteurs dont il faut surtout tenir compte

Fig. -281. — Fracture de la diapliyse fémorale à sa partie moyenne. Consolidation vicieuse, délormation en crosse (Musée du

. Val-de-Grâce).

sont : l'atrophie musculaire, les consolidations vicieuses, les raideurs articulaires, plus que le raccourcissement. Ce dernier ne présente vraiment une grande importance que lorsqu'il est considérable.

Dans les cas moyens Tincapacité peut atteindre 20 à 40 p. 100, monter à 50 ou 60 p. 100 dans les cas graves avec atrophie musculaire et raideurs articulaires très prononcées. La pseudarthrose aboutit à une incapacité maxima, supérieure même à la perte totale du membre, et que l'on peut chiffrer par 70 ou 80 p. 100.

TRAITEMENT. — Nous envisagerons successivement les fractures récentes chez l'adulte et chez l'enfant, puis les fractures anciennes vicieusement consolidées ou non consolidées.

a. Traîteiiient des fractures récentes chez Tadulte. — De

tous les déplacements fragmentaires qui accompagnent les fractures complètes, le plus difficile à réduire est le chevauchement, et cela, tout aussi bien, sinon plus, dans les fractures transversales que dans les fractures obliques.

La réduction manuelle sous anesthésie suivie d'immobilisation dans un appareil plâtré n'est pas à conseiller, tout au moins chez l'adulte; il est exceptionnel que des tractions, même très énergiques, réduisent complètement le chevauchement. En outre, sous l'action des muscles à fibres longitudinales, ce déplacement, tout au moins dans les fractures obliques, tend constamment à se reproduire.

c( Pour lutter contre cette action constante, il faut, comme le dit Hennequin, une force constante, et cette force c'est Vexlension continue ». Elle réalise à la fois la réduction et la contention.

Est-ce à dire que l'extension continue réduira à coup sûr le chevauchement d'une fracture de la diaphyse fémorale? Ce serait une erreur de le croire. En dehors de certains procédés récents (extension au clou, appareil de Delbet) qui permettent une extension puissante et bien localisée, en dehors de certaines conditions très favorables (application de l'extension immédiatement après la production de la fracture, fractures légèrement obliques), il est rare qu'on obtienne par l'extension continue une réduction anatomique. H n'en est pas moins vrai qu'elle procure des réductions cliniques satisfaisantes, souvent excellentes, entre les mains de chirurgiens expérimentés. « Elle assure la concordance des axes statiques, un raccourcissement insignifiant, souvent nul, et un résultat fonctionnel normal », écrivait Hennequin; nous ajouterons que c'est, à l'heure actuelle, et dans ses diverses modalités, le meilleur procédé dont nous disposions dans la pratique courante (1).

(I) La statistique suivante de Bardenheuer (XXX F/e Congr. ail. de chir., 1907) montre les résultats que peut donner l'extension continue. Sur 174 fractures de

Extension continue. — Les appareils qui permettent de la réaliser sont nombreux; les plus employés sont : en France, les appareils de Tillaux et d'Hennequin; à l'étranger, ceux de Bardenheuer et de Zïippinger.

La traction peut être faite, le membre inférieur en extension ou -en demi-flexion. Les appareils d'Hennequin, de Zûppinger, de Destot, réalisent la traction en demi-flexion; ceux de Tillaux, de Bardenheuer, la traction en extension.

Nous avons précédemment exposé (Voy. fasc. I;, p. 76) les avantages physiologiques delà traction en demi-flexion sur la traction en -extension ; à ces avantagés nous en ajouterons un autre, d'ordre pratique, à savoir : la diminution considérable des résistances dues au frottement du membre sur le lit, résistances qui absorbent une grande partie de la puissance extensive dans la traction en extension.

Ajoutons que la flexion s'oppose mieux que l'extension à la rétraction des fibres basses du vaste externe, cause importante de limitation des mouvements après consolidation de la fracture (Lambotte), et qu'elle permet plus facilement au malade de s'asseoir sur son lit, avantage capital chez les gens âgés.

D'une façon générale, elle est donc à préférer.

L'extension agit uniquement sur le fragment inférieur, elle ne modifie pas la direction du fragment supérieur: il faut donc porter le fragment inférieur, mobile, et sur lequel on peut agir facilement, dans le prolongement du supérieur, c'est-à-dire dans un degré d'abduction correspondant à celui du fragment supérieur. Cette correction axiale est plus importante que celle du chevauchement. Cette dernière est une « coquetterie chirurgicale » (Tuffier) ; par contre, la correction de Tangulation est capitale, sous peine de voir se produire un trouble profond dans la mécanique de la station et de la marche. Elle se fait facilement avec l'appareil d'Hennequin qui tire en abduction. C'est donc une raison pour préférer cet appareil dans les fractures avec abduction du fragment supérieur. Par contre, dans les fractures avec adduction de ce fragment supérieur et angle ouvert en dehors (fractures fémorales basses), lappareil de Tillaux, qui tire en rectitude, est préférable au précédent qui exagère la déformation.

L'axe du membre est rétabli lorsque l'épine iliaque antéro-supérieure, le milieu de la rotule et la face interne du gros orteil sont sur une même ligne droite (1).

cuisse, l'auteur n'observe aucun raccourcissement dans 159 cas ; dans 7 cas, le raccourcissement atteignait 1 demi à 1 centimètre; dans 4 cas, 3 centimètres: dans 4 cas encore, jusqu'à 4 centimètres et demi.

(1) Il faut avoir soin, pour apprécier ce rétablissement de l'axe, de rapprocher les deux membres et de les placer parallèlement l'un à l'autre, afin d'éviter toute

La rotation du segment inférieur du membre doit également être soigneusement corrigée. Toutefois, une remarque s'impose à ce sujet : le fragment supérieur est également en rotation externe par suite de l'action des muscles pelvi-trochantériens; il importe donc, dans la correction de la rotation externe du fragment inférieur, de tenir compte de celle du fragment supérieur, et, au lieu de placer le pied dans la rectitude absolue, de lui laisser un léger degré de rotation externe.

Appareils à extension continue en demi-flexion. — 1° Appa-

Fig. 282. — Appareil d'Hennequin pour fracture de cuisse.

reil d'Hennequin (fig. 282). — L'extension se fait en demi-flexion. Le point d'appui de la traction est pris sur la partie postérieure du mollet, celle-ci se transmet aux condyles fémoraux par l'intermédiaire des ligaments du genou.

L'appareil comporte :

1° Une gouttière métallique crurale (fig. 283), garnie, soit d'un coussin ad hoc, soit d'ouate recouverte d'un drap fanon ;

2° Une serviette de toile écrue, inextensible, constituant le lacs extenseur.

Technique. — Le matelas doit être, tout d'abord, préparé de façon à permettre la flexion de la jambe. Celui de ses bords qui correspond

inclinaison du bassin, car, si le membre inférieur est en adduction ou en abduction, l'épine iliaque antéro-supérieure cesse d'être sur cette ligne; elle est en dehors s'il y a abduction, en dedans s'il y a adduction.

au côté fracturé est décousu depuis son angle inférieur jusqu'à un travers de main en dessous d'une ligne transversale correspondant au pli du creux poplité du membre malade. La laine est enlevée dans cette étendue, sur une largeur de '25 à 30 centimètres, et celle qui dépasse la ligne transversale refoulée en haut de façon à donner plus de résistance au plan qui devra supporter la cuisse malade. Ce plan serait élevé an moyen de la laine retirée si Ton ne pouvait donner à

la jambe le degré de flexion pig. 283. — Gouttière crurale

voulu. d'IIt'unequin.

Les deux toiles du matelas sont réunies, aux limites de la laine, avec de fortes épingles de nourrice, îl en résulte un espace vide quadrilatère destiné à recevoir la jambe fléchie.

En pratique, si la profondeur fournie par Tévidement dun seul matelas est insuffisante pour le degré de flexion que Ton veut obtenir, on superposera deux matelas auxquels on fera subir la même préparation.

Premier TEMPS-: Applicalion sur la jambe et le pied d'un bandage ouaté légèrement compressif. — On dispose sur le pied, la jambe et le quart inférieur de la cuisse, une couche d'ouate de quatre travers de doigt que Ton maintient par un bandage spiral. Sur ce spiral on applique une bande de tarlatane mouillée destinée, en séchant, à empêcher les circulaires de s'écarter.

Deuxième temps : Pose du lacs extenseur. — La serviette de toile écrue est pliée en cravate. c:elle-ci est appliquée, par son milieu, sur la partie inférieure de la face antérieure de la cuisse, immédiatement au-dessus de la rotule, ses deux chefs croisés en X sous le creux poplité, puis ramenés en avant vers le tiers moyen du tibia où ils sont noués l'un à l'autre.

Troisième temps : Pose de la gouttière crurale. — La gouttière garnie est glissée sous la cuisse, la jambe fléchie jusqu'à ce que le talon arrive en contact avec le sommier du lit, le tendon d'Achille reposant sur un rouleau d'ouate dans la position naturelle; la pointe du pied doit être légèrement tournée en dehors.

Une cordelette est alors attachée à l'anse du lacs extenseur, en dedans du nœud de ce dernier si la rotation du membre est interne, en dehors quand elle est externe, sur le nœud même si l'attitude est régulière. Un poids de 3 kilogrammes est suspendu à l'au tre extrémité de la cordelette qui se réfléchit sur une poulie fixée au pied du lit.

Les vides qui existent entre les bords de la gouttière et les faces latérales de la cuisse sont comblés par des rouleaux d'ouate.

Une épaisse couche d'ouate est alors placée sur la face supérieure de la cuisse, le drap fanon rabattu par-dessus et la gouttière serrée par les lacs.

La conlre-exlension est réalisée parle poids du corps du malade; on augmentera sa puissance en soulevant les pieds du lit sur deux briques, et en passant dans le pli génito-crural du côté blessé un écheveau de laine que l'on fixe à la tète du lit.

On surveille le membre de temps en temps en ouvrant la gouttière: si Ton constate qu'un fragment fait saillie en dedans ou en dehors, on interpose, entre la saillie et le bord de la gouttière, un épais rouleau d'ouate.

Tous les deux jours, on ajoute 1 kilogramme au poids initial, jusqu'à concurrence de 5 kilogrammes chez les adolescents et les femmes, 6 chez les adultes et 7 chez les sujets vigoureux.

Si, au bout de cinquante jours, par exemple, la consolidation est obtenue, on laissera le membre en liberté, tout en le soumettant quotidiennement à des manœuvres de mobilisation et de massage. On n'autorisera toutefois pas la marche — avec béquilles — avant quatre-vingt-dix jours, de peur des déviations secondaires.

Critiques. — L'appareil d'Hennequin est passible de certaines critiques.

Le point d'appui de la traction est réduit à une surface minime à la face postéro-supérieure du mollet; il en résulte des compressions vasculaires et nerveuses, de l'œdème du membre quele spiral du membre inférieur cache au lieu d'empêcher, des douleurs qui rendent rapidement la traction intolérable. La pression du lacs extenseur sur la tête du péroné, malgré Tinterposition d'ouate, devient également très douloureuse et il n'est pas rare de voir s'y produire des escarres.

Enfin, la traction est souvent insuffisante à réduire le chevauchement, comme le prouvent, d'une part la radiographie, d'autre part la persistance habituelle d'un raccourcissement, si bien que Ton a pu dire que les bons résultats fournis par l'appareil d'Hennequin tiendraient au maintien des fragments en bonne direction et non à la réduction par la traction.

Ce sont là des conclusions excessives. Minutieusement appliqué et quotidiennement surveillé, l'appareil d'Hennequin est susceptible de donner des résultats très satisfaisants. 11 a, en outre, le grand avantage de permettre, à partir de la prise du cal, la mobilisation quotidienne de Tarticulation libio-tarsienne et du genou sans gêner l'extension.

2° Appareil de Zùppinger. — Il réalise l'extension en triple demi-flexion, flexion de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse, et flexion légère du pied sur la jambe; les gastrocnémiens-

et les muscles postérieurs de la cuisse se trouvent ainsi relâchés. L'extension y est anlomatùjiie et progressive, et s'y l'ait par le simple poids du membre; le frottement, qui, dans la plupart des autres appareils, absorbe un ou deux tiers de la force de traction, est considérablement réduit ; enfin, la contre-extension est effectuée dans le voisinage immédiat de la fracture (fig. 284). Cet appareil, dans le détail duquel nous ne pouvons entrer, donne de bons résultats, comme le prouvent les statistiques récentes de Henschen

Fig. 284. — Appareil à extension continue de Zïippingei- pour fracture de cuis-e.

et de Wettstein; son grand défaut est de ne pouvoir s'improviser comme le précédent (1).

3° Appareil de Destot. — Il se compose essentiellement d'un double plan incliné portant une gouttière crurale et une gouttièie jambière, plan incliné mobile sur une planche basale, de telle façon que Ton puisse donner à la cuisse et à la jambe le degré d'inclinaison que l'on veut.

Une traction élastique, indépendante des mouvements (hî la jambe sur la cuisse, est appliquée sur cette dernière. Le point d'appui de la traction est fourni par une anse de leucoplasle appliquée sur la cuisse et fixée par des circulaires. Une planchette écarte les branches de cette anse qui doit laisser le genou libre. Un tube de caoutchouc est fixé à cette anse par une de ses extrémités, par l'autre à un arceau métallique qui coulisse sur la partie fémorale de l'appareil.

L'action de la traction est cVautanl plus énergique que la cuisse est plus fléchie sur le bassin, maxima par conséquent en position verticale ; si cette position est intolérable, on diminuera Tangle

(1) Voy. à ce sujet : G. Monta >n'oiv, Arch. gén. de chir., 91 J ; Henschhn, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LVII, no 3, 1908; Wettstein, Corresp. bl. f.Schwoiz. Aertze, 1909.

de flexion. Pendant toute la durée du traitement, le genou sera

quotidiennement mobilisé (fig. 285 et 286).

V'vx,. 2S5. Appareil à extension continue de Destot poui^ fracture de cuisse, en

position verticale.

sor

Fig. 286. — Le même, en position demi-fléchie.

Km bout de deux ou trois heures de traction, on obtient une le d^anesthésie musculaire, telle qu^on peut mobiliser la cuisse

sans effort et sans douleur. Ce résultat de la traction élastique continue estprécédé d'une période de contracture avec, quelquefois du tremblement et des crampes douloureuses. Cette période peut être annihilée par des injections de novocaïne à 1 p. 100 et même avec une injection de morphine qui facilite la réduction et supprime la douleur. Lorsque la contracture est vaincue, la traction amène rapidement la réduction ».

Appareils à traction continue en extension — Nous en décrirons deux, celui de Bardenheuer et celui de Tillaux.

1° Appareil de Bardenheuer. — Le point d'appui de la traction est pris sur les téguments ; celle-ci est transmise au squelette par l'intervention du manchon musculo-aponévrotique.

Une bandelette de leucoplaste de 7 centimètres de large est appliquée sur la face externe du membre, dans toute sa hauteur, jusquà sa racine, quel que soit le niveau de la fracture, se recourbe en étrier à 5 centimètres au-dessous de la plante et remonte le long de la face interne du membre, également jusqu'à sa racine. Elle est fixée par des circulaires de leucoplaste imbriqués des pieds à la racine du membre, en laissant libres, toutefois, le cou-de-pied et le genou.

Une planchette destinée à maintenir Técartement de l'étrier est disposée à l'intérieur de celui-ci, une cordelette vient s'attacher par une de ses extrémités à un piton qui s'y trouve fixé, de là elle se réfléchit sur une poulie et supporte à son autre extrémité un poids variant de 25 à 30 et 40 kilogrammes (1).

La contre-extension est faite, comme dans l'appareil d'Hennequin, par le poids du corps du blessé. On augmentera son action en soulevant les pieds du lit sur des briques, ou bien en passant •dans le pli génilo-crural du côté blessé un écheveau de laine que l'on fixe à la tête du lit.

Les déplacements latéraux, antéro-postérieur et circonférentiel des fragments sont corrigés par l'addition, à l'extension axiale, de tractions latérales ou antéro-postérieures (Voy. fasc. I, fig. 38, p. 75).

20 Appareil de Tillaux. — 11 est identique au précédent, mais le point d'appui de la traction ne dépasse pas le niveau de la fracture. La rotation externe du membre est corrigée au moyen de coussins de sable que l'on place de chaque côté du pied. Le poids ne dépasse pas 6 à 7 kilogrammes.

Extension au clou. — C'est surtout au fémur que la méthode de Codivilla-Steinmann trouve son application.

La broche est passée au travers des condyles; un pansement aseptique, maintenu par des bandelettes de leucoplaste, obture les

(1) Nous avons signalé les dangers des charges lourdes (Voy. fasc, I, p. 76). Chirurgie. IV bis. 30

trous cutanés {Voy. fasc. I, fig. 39, p. 78); le malade est installé sur le matelas d'Hennequin, la jambe est en flexion sur la cuisse, un bandage ouaté compressif l'enveloppe des orteils au genou.

La traction, qui atteint 8 à 10 kilogrammes, est laissée vingt à vingt-cinq jours; à ce moment, le cal est « pris », la broche est enlevée, et un appareil d'Hennequin ou de Tillaux appliqué.

Nous avons signalé les dangers de cette méthode (Voy. fasc. I, p. 80). Son emploi nous paraît devoir être réservé :

— Aux fractures avec chevauchement considérable, dans lesquelles les procédés ordinaires d'extension continue ont échoué;

— Aux fractures doubles ;

— Aux fractures de date déjà ancienne, non réduites et dans lesquelles se sont déjà développées des causes d'irréductibilité secondaires : la rétraction musculaire et les transformations scléreuses circa-fracturaires (1).

Appareils ambulatoires. — Les méthodes et les procédés employés pour les fractures de jambe ont été appliqués au traitement des fractures de cuisse.

Les uns soustraient au poids du corps la partie du membre sous-jacente à la fracture, c'est la méthode de Reclus ; le blessé marche sur un étrier métallique rigide qui prend point d'appui au-dessus du foyer de fracture. L'appareil de Sorel, analogue à celui de Reclus pour les fractures de jambe, celui de Savariaud, en sont les types.

D'autres appliquent la méthode de marche directe de Delbet.

La fracture étant réduite par une extension continue momentanée, cette réduction est « figée » par un appareil plâtré ou par un appareil spécial, à la fois immobilisateur et extenseur, c'est l'appareil actuel de Delbet.

D'autres, enfin, combinent les deux méthodes; ils font marcher le blessé sur un étrier métallique jusqu'à la prise du cal, puis, à partir de ce moment, permettent la marche directe. L'appareil de Dupuy de Frenelle répond à ce type.

Nous bornerons notre description à ces deux derniers appareils.

Appareil de Delbet. — Cet appareil, imaginé tout récemment par l'auteur, réalise, de façon permanente, l'extension continue et la réduction des déplacements fragmentaires, tout en permettant au

(1) Dans une fracture transversale par choc direct à la partie moyenne du fémur, traitée par l'extension continue avec l'appareil d'HENNEQum, fracture qui non seulement ne montrait encore aucune consolidation au quarante-cinquième jour, mais présentait une mobilité en fléau faisant penser à une pseudarthrose par interposition musculaire et un raccourcissement de 7 centimètres, nous pûmes, par l'extension au clou, réduire le chevauchement à 2 centimètres, obtenir une consolidation rapide avec rétablissement de l'axe du membre.

Les recherches de Dupuy de Frenelle ont montré que la synoviale empiète sur le condyle externe sur une largeur de 2 à 3 centimètres; le clou doit donc être implanté sur la moitié postérieure de la face externe du condyle.

malade de marcher sur son pied. Cet appareil extenseur et ambulatoire est une application nouvelle de la méthode que Delbet a déjà utilisée pour la réduction des fractures humérales.

L'extension est réalisée par des ressorts de pulsion agissant sur des tiges emboîtées (fig. 287 et 288). La tige mâle est percée de

Fig. 287. — Appareil ambulatoire de Delbet, pour fracture de cuisse, vue antérieure.

Fig. 288. — Le même, vue postérieure.

trous distants d'un demi-centimèlre qui permettent, au moyen d'une cheville, de régler à volonté la longueur de l'appareil et la tension.

Le point d'appui supérieur est pris en avant sur la branche ischiopubienne, en arrière sur l'ischion. La pièce qui utilise ce point d'appui est un arc métallique à courbures complexes.

L'arc métallique ischio-pubien porte deux tiges femelles, Tune qui part de son extrémité antérieure, l'autre de sa partie interne.

Pour assurer une contention suffisante pour permettre aux malades de se lever, Delbet a réussi à trouver un point d'appui externe d'où part une troisième tige. Ce point est obtenu en réunissant

les deux extrémités antérieure et postérieure de l'arc métallique par un lacs souple, mais inextensible.

La tige externe utilise le troisième point d appui au moyen d'un cylindre métallique creux dans lequel passe le lacs. Le cylindre est placé sur le fémur.

Les trois tiges sont coudées de façon qu'elles restent à distance de la peau. Cette disposition rend extrêmement facile le pansement

des plaies dans les fractures compliquées.

Les points d'appui inférieurs de l'appareil sont fournis par les saillies des condyles fémoraux.

Les blessés pourvus de cet appareil peuvent se lever de très bonne heure, du douzième au quatorzième jour. Dès que l'appareil est appliqué et mis en tension, les malades peuvent s'asseoir et même se tourner sur le côté sain. On peut soulever tout le membre, sans produire ni mobilisation des fragments, ni douleur.

Enfin, on peut associer cet appareil à l'appareil de marche du même auteur pour les fractures de jambe, comme le montre la figure 289. Cette association est surtout avantageuse dans les fractures fémorales basses, voisines de la région condylienne.

Appareil deDupuy deFrenelle.

— Cet appareil est essentiellement constitué par trois parties :

1° Une botte plâtrée sousjacente à la fracture; 20 Un spica plâtré, emboîtant le bassin, sus-jacentà la fracture (1). 3'' Un collier plâtré qui maintient la réduction préalablement obtenue, en soudant définitivement les deux autres parties de l'appareil (fig. 290).

Pendant les trente premiers jours, le sujet marche sur un étrier d'aluminium qui dépasse la plante du pied; vers le trentième jour^

Fig. 289. — Appareil ambulatoire de Delbet, pour fracture de cuisse, associé à l'appareil de marche pour fracture de jambe, du même auteur.

(1) Il est prudent d'interposer entre lui, la branche montante du pubis et l'ischion, un tampon d'ouate imbibé de plâtre.

la partie sous-talonnière de l'appareil est enlevée, le malade marche sur son pied, la mobilisation de la tibio-tarsienne est possible ; vers le quarantième jour, toute la partie jambière de l'appareil est enlevée, la mobilisation du genou est facile. La marche sans soutien est permise du quatre-vingtième au centième jour.

Les indications delà méthode ambulatoire nous paraissent limitées. Elle n'est guère applicable qu'aux fractures de la moitié inférieure du fémur; dès que le trait dépassela partie moyenne, il faut, comme le fait remarquer Savariaud, pourobtenir une bonne contention des fragments, embrasser le bassin dans l'appareil plâtré et immobiliser Tar-

Fig. 290. — Appareil plâlré ambulaloire de Dupuy de Frenelle pour fracture de cuisse. — La boLte plâtrée embrassant le pied et la jambe et le spica plâtré sont en place. Un aide exerce une forte traction sur la partie inférieure de l'appareil déjà solide. Le collier plâtré intermédiaire est alors appliqué.

liculation de la hanche, le malade en éprouve une gêne considérable.

D'après Delbet, ce seraient surtout les fractures très obliques du fémur, en particulier les fractures basses, à l'union des tiers moyen et inférieur, obliques en bas et en dedans, dans lesquelles le fragment supérieur se met en adduction, qui, plus que les fractures transversales, bénéficieraient de la méthode; leur réduction, — lorsqu'il n'existe pas d'embrochement musculaire, — etleur contention sont plus faciles, « parce que les deux segments obliques servent en quelque sorte de tuteurs l'un à l'autre ».

En pratique, les indications de l'appareil de marche dans les fractures de cuisse nous paraissent se réduire à deux :

1° Les fractures sans déplacement;

2° Les fractures avec déplacement, traitées pendant trente ou qua-

rante jours par l'extension continue, dans lesquelles la prise des fragments est faite et la consolidation en cours. La déambulation permet, dans ce dernier cas, d'abréger la durée du séjour au lil, d'autoriser le blessé à se lever sans avoir à craindre des déformations secondaires ou des fractures itératives au niveau du cal.