I. — FKACTUÏIES DL PIED
Quelques notions anatomo-physiologiques préliminaires sont indispensables pour l'élude des Iracluresdu pied, d'autant que la conception du rôle physiologique de ses portions constituantes a varié avec les écoles et les auteurs. Nous les emprunterons, en les résumant aussi brièvement que possible, aux remarquables travaux de Destot.
La transmission du poids du corps et, par suite, des violences traumatiques de la jambe au pied, se fait par trois pièces :
10 La mortaise tibio-péronière; 2o V astragale; 3° la voûte plantaire.
La première transmet le poids du corps à l'astragale, Tastragale le supporte et le répartit sur la voûte, la voûte le reçoit, le décompose et Tamortit.
Le pied représente une demi-coupole ; « c'est une assiette creuse cassée et renversée et un peu ébréchée sur le bord » (Destot) qui repose sur le sol par son bord externe, constitué, en avant, par les têtes des métatarsiens, le bord externe du 5^""' dans toute sa longueur, en arrière, parla grosse tubérosité du calcanéum. Sur cette coupole la jambe repose par l'intermédiaire de l'astragale.
La coupole est cintrée à la fois dans le sens antéro-postérieur et dans le sens transversal. C'est la voûte plantaire dont le rôle est de résister à la pression en Tétalanl sur toute sa surface d'appui. Chirurgie. IV bis. 1
J. TANTON
La voûte plantaire antéro-postérieure est constituée par deux arches :
— Une arche postérieure représentée par le calcanéum;
— Une arche antérieure formée par le métatarse.
Il est classique et faux de considérer Tastragale comme la clef de
la voûte plantaire antéro-postérieure. En réalité, le sommet de la voûle se trouve en avant de Fastragale, au niveau du cuboïde, Fastragate est en superstructure sur
Fig. 1. — Montrant
taire; 2" que l'a>tragale n'occupe pas le sommet de l'arc V / no^térieu interne du pied, mais se trouve en superstructure sur t^
l'arche postérieure (Destot)
1° les deux arches de la voûte plan- ; somr ipersti
re, c'est-à-dire sur le calcanéum; le fait que la voûte plantaire s'exagère au lieu de s'effondrer après l'astragalectomie en est la meilleure des preuves. L'astragale est simplement chargé, comme nous le verrons plus loin (voy. p. 4), de la répartition des forces sur les arches postérieure et antérieure
(fig-i).
La véritable clef de la voûle plantaire est le cuboïde.
L'arche postérieure est constituée uniquement par le calcanéum. « 11 constitue, à lui seul, le levier postérieur sur lequel s'insère le triceps sural et, portant sur son dos la masse du corps par l'intermédiaire de l'astragale, il est à la fois le principal agent dans la station verticale et dans la marche plantigrade ». (^Destot.)
Il repose sur ses deux tubercules postérieurs, est fortement oblique sur l'horizon et lait avec lui un angle de 30^ ouvert en avant qui détermine la voûte du pied et sa cambrure.
Le grand axe du calcanéum est oblique en dehors et fait avec l'axe du pied un angle très marqué. L'arche postérieure, au fur et à mesure qu'elle s'élève, se porte en dehors.
L'arche antérieure, formée par le métatarse et le médio-tarse, est cintrée dans le sens transversal. Cette voûle transversale est surtout marquée au niveau de l'articulation de Lisfranc ; la forme triangulaire à sommet plantaire des bases métatarsiennes et des cunéiformes en est la preuve (fig. 2).
On a décrit une voûte transversale antérieure sous les têtes des métatarsiens, c'est une erreur ; cette voûte n'existe qu'à l'état de repos et sur le cadavre, elle disparaît pendant la marche, devient convexe lorsque le poids du corps porte en avant, sur l'extrémité antérieure des métatarsiens.
La voûte métatarsienne transversale est nettement dejelée en dehors par rapporta Taxe médian du pied. Son inclinaison sur l'horizontale montre qu'elle repose sur le cuboïde. L'arche postérieure est également éversée en dehors ; la rencontre des deux arches se fait sur le cuboïde, qui se trouve être à la fois la clef de la voûte antéro-postérieure et de la voûte transversale du pied.
La voûte transversale du ^pied peut
être décomposée en Fis- 2. — Coupe passant au niveau de l'interligne de
. n o\ . Lisfranc. L'arc interne a quitté le sol de toute la
deux parties (Ilg"' «^j • hauteur qui sépare la ligne horizontale du bord de la
10 Un versant in- peau. La voûte transversale s'est accentuée (Desiot).
terne, ou arc interne
de la voûte plantaire, ou voûte interne accessoire, comprenant la
partie du scaphoïde qui répond au l^r cunéiforme, le 1er cunéiforme, le 1®' métatarsien et le gros orteil : c'est le système du gros orteil (Destot) ; 2o Un versant externe, ou voûte externe principale, comprenant les deux tiers externes du scaphoïde, le cuboïde, les
i/oûie interne deux derniers cunéiformes, les
access. . 1 • '.1 1
quatre derniers métatarsiens et
leurs orteils. Leô^ métatarsien, qui repose sur le sol par toute sa longueur, forme le pilier antérieur de cette voûte externe.
Le rôle de Tare interne, c'est-à-dire du système du gros orteil, est différent suivant qu'on considère le pied dans la station ou la marche normale, taligrade, ou au contraire
Voûte externe principale
normal p tj/e l(M jcuuèe
JamheJfi /nrrfi
Fig.
3. — La voûte plantaire avec ses deux parties constituantes (Distol).
•dans la fonction digitigrade (course, saut, descente).
J. TANTON
Dans la station ou la marche normale (fonction taligrade), le poids du corps transmis par Taslragale repose en totalité sur le calcanéum, Tare interne n'est qu'une jambe de force, un contrefort destiné à empêcher le dévers interne de la voûte plantaire.
Dans la fonction digitigrade, tout le poids du corps porte sur l'arche antérieure, l'arche postérieure ne porte plus rien, Tastragale transmet tout le poids du corps au scaphoïde et, par suite, aux trois cunéiformes et aux trois premiers métatarsiens ; le système du gros orteil, les deux métatarsiens voisins et leurs cunéiformes, c'està-dire le système astragalo-scaphoïdien, agissent comme « ressort de propulsion » (Destot).
Ligne de cambrure
Ligne de ooûte.
Examen clinique du pied. — La demi-coupole plantaire présente à considérer sa voûte et sa cambrure. Les modifications qu'entraîne un traumatisme du squelette pourront se traduire par des modifications survenantdans la ligne de voûte et dans la ligne de cambrure, isolériient ou simultanément.
L'exagération parallèle des lignes de voûte et de cambrure traduit un pied creux, leur affaissement, un pied plat par eiTondrementdeTuneou des deux arches ; l'exagération isolée
Empreinte plantaire
de la ligne de cam-
lesion
g. 4. — Figure obtenue en dessinant les contours du pied couché sur son bord interne, puis retourné et mis à plat sur le papier. Les deux tracés de l'empreinte répondent aux traits du crayon pris, d'abord sans chercher à pénétrer sous la voûte plantaire, puis pénétrant sous cette voûte (Destot).
brure, une des os en superstructure, l'exagération de la ligne de cambrure allant de pair avec un affaissement de la voûte, un traumatisme avec déplacement osseux divergent.
Pour apprécier ces modifications, on peut recourir à deux procédés : d'une part, la mensuration, d'autre part, la méthode graphique.
Les résultats fournis par la mensuration serontappréciés par comparaison avec ceux du pied sain.
Plus importants sont les renseignements fournis parla méthode graphique.
La voûte plantaire s'apprécie par deux procédés :
1° Celui, bien connu, des empreintes plantaires ;
2° Un autre, plus simple, qui consiste, le pied nu étant mis à plat sur un papier, à suivre ses contours avec un crayon tenu bien perpendiculairement, puis, revenant du côté interne, à passer le crayon sous la voûte et à marquer avec sa pointe les limites où la plante ne porte pas ; c'est le u tracé du cordonnier » (Destot) (fig. 4).
Pour apprécier la cambrure, il faut coucher le bord interne du pied — celui-ci étant à angle droit sur la jambe — sur une feuille de papier, le crayon suit le contour dorsal et plantaire de ce bord. Le tracé de ces deux lignes inscrit, par là même, l'épaisseur du bord interne du pied (fig. 4).
On peut encore, le sujet étant debout, appliquer contre le bord interne du pied une feuille de carton sur laquelle le crayon, suivant le contour supérieur du pied et antérieur du tibia, inscrit cette ligne de cambrure. En la comparante celle du côté sain, on jugera de ses modifications.
Fréquence. — Elles sont peu fréquentes ; Plagemann en compte 24 sur 114 fractures du pied, soit 21 p. 100.
Le gros orteil est le plus souvent atteint; Malgaigne considérait la fracture de sa première phalange comme la plus fréquente (7 fois sur 10); il semble, au contraire, actuellement que ce soit celle de sa phalange terminale (14 fois sur 18, Plagemann).
ÉTIOLOGIE. — Pendant longtemps on n'a admis que des fractures par cause directe. Les fractures indirectes, considérées comme très rares, à telles enseignes que Paulet n'en relevait que trois cas, sont, à l'heure actuelle, bien connues et plus fréquentes qu'on ne le supposait, la radiographie ayant montré que beaucoup de lésions considérées autrefois comme des entorses ou des contusions sont, en réalité, des fractures sans déplacement.
Fractures directes. — Le traumatisme est varié : chute d'un corps pesanl, passage d'une roue de voiture sur l'extrémité antérieure du pied. Ce sont, le plus souvent, disait Malgaigne, des écrasements qui ne méritent le nom de fracture que quand le dégât n'est pas trop considérable. Même dans ces cas, les fractures sont comminutives, esquilleuses, fréquemment compliquées de plaie, d'ouverture des articulations interphalangiennes, et elles intéressent simultanément une ou plusieurs phalanges de plusieurs orteils. La première phalange du gros orteil est cependant assez souvent fracturée isolément (7 fois sur 10, Malgaigne), en raison de son volume et de sa situation extrême qui Texposent davantage aux traumalismes.
Fractures indirectes. — Le plus souvent, c'est à la suite d'un
J. T ANTON
choc de rextrémilé des orteils contre un corps résistant que se produit la fracture. Dans une observation de Dartigues, une fracture simultanée de la première phalange des quatre premiers orteils survint à la suite d'une chute dans un escalier, le pied en extension sur la jambe, les orteils en flexion exagérée. Dans ces cas, la fracture se produit par exagération de la courbure de la 1'^ phalange.
Fig. 5. — Fracture unicondylienne de rextrémilé postérieure de la 2^ phalange du gros orteil gauche. Fracture transversale de la Ke phalange avec angulation des fragments à sinus supérieur.
/ersaie de la i^e phalange avec anguiaiiuu face; /), f)roril (Deibet, ci. Contrcmoulins).
Les orteils du pied droit seraient plus fréquemment intéressés (Polaillon).
La première phalange du gros orteil est, encore dans cette variété, la plus fréquemment atteinte, l'excès de longueur de cet orteil Texposanl davantage aux heurts.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — La fracture intéresse, ou bien une des deux extrémités, antérieure et postérieure, ou bien le corps même de la phalange.
Fractures des extrémités. — Elles sont ordinairement partielles, un trait obli(iue détache une des deux tubérosités de la phalange, la fracture est iini-condylienne (fig. 5\
Fractures du corps. — Le Irailest transversal ou oblique; les deux fragments restent ordinairement engrenés par leurs dentelures, quelquefois ils présentent un déplacement latéral accentué. Dans' les fractures de la De phalange, en particulier dans celles du gros orteil, les deux fragments s'inclinent sous l'action du tendon extenseur et font un angle ouvert en haut (fig. 5).
On peut observer des fractures longitudinales de la totalité d'une phalange (Krônlein), les fractures en T ou en Y sont relativement fréquentes
Les fractures de cause directe sont ordinairement comminutives et très souvent compliquées (10 fois sur 24, Plagemann).
Gascoyen (1) a rapporté un cas de décollement épiphysaire de l'extrémité postérieure de la D^ phalange du gros orteil. Pour éviter la reproduction de la difformité et faire disparaître la saillie de la tête métatarsienne, il dut pratiquer la ténotomie du long extenseur du gros orteil.
SYMPTOMES. — PRO NOSTIC. — Les fractures des phalanges se traduisent par le gonflement de Torteil, parfois limité à
l'extrémité intéressée, une ecchymose surloul latérale et plantaire, une douleur exquise en un point de la phalange. La crépitation et la mobilité anormale sont ordinairement faciles à percevoir.
Les fractures des phalanges du gros orteil, de la première en particulier, ont une grande importance en raison du rôle de cet orteil dans la marche. Une impotence relative, une boiterie, la marche en talus ou en varusen sont souvent la conséquence.
Fig. G. - Fracture en T de la l'^ phalange du gros orteil. Fracture du corps de la 2e phalange (Collection personnelle).
TRAITEMENT. ^ 11 consiste dans Timmobilisation de Torteil au moyen d'une petite attelle plantaire en bois, en carton ou en
(1) Gascoyen, in Pacuct, Dict. D.'chainbrc : Orleils.
guUa, sur laquelle l'orteil est fixé par des bandelettes de diachylon.
L'extension continue peut trouver là, comme aux phalanges des doigts, son indication ; on la réalisera au moyen d'un appareil analogue à celui que nous avons indiqué pour les doigts.
On mobilisera précocement les articulations sus et sous-jacentes; la guéri son est obtenue en vingt à trente jours.
Leur connaissance date de la radiographie et leur constatation a permis d'expliquer, dans certains cas, la persistance des douleurs à la suite d'un traumatisme du pied.
C'est Schlumke, en 1901, puis Marx, en 1904, qui, les premiers, ont signalé ces fractures. Igelstein, Stumme, Haas, leur ont consacré des publications. Leur existence a été contestée et certains, avec Momburg, estiment que ces prétendues fractures doivent être considérées comme des divisions congénitales des sésamoides. Wolfî(l)a vu,dans54cas sur 100, une division d'un ou des deux sésamoides en deux ou plusieurs fragments: 51 fois le sésamoïde interne était intéressé, 3 fois le sésamoïde externe: dans 42 cas il trouva deux fragments, dans 9, trois, et dans 3, quatre fragments. Il conclut que la tri ou quadripartition des sésamoides est fréquente et la fracture, au contraire, très rare.
Ces fractures, cependant, existent incontestablement. Destot dit en avoir observé et radiographié plusieurs cas; Schlumke, Haas, Painter, Stumme (-2 cas), Muskat, Morian (6 cas), Millier, Igelstein, Plagemann en ont rapporté plusieurs observations (2). C'est ordinairement le sésamoïde interne qui est le siège des lésions (4 fois le sésamoïde interne pour 2 fois Texterne, Igelstein); par contre, Plagemann, sur i cas, a vu 3 fractures du sésamoïde externe et 1 de l'interne.
La fracture est, ou bien isolée, ou bien associée à une fracture de la base de la V^ phalange du gros orteil ou de la tête du 1^' métatarsien.
Ces fractures sont consécutives, soit à un choc direct: écrasement par une roue de voiture par exemple, et alors associées à des fractures phalangienncs ou métatarsiennes, soit à une violence indirecte : heurt du bord interne du gros orteil contre un obstacle résistant, torsion du pied (Muskat); elles sont alors isolées et reconnaissent très probablement comme mécanisme l'arrachement. Muskat les a reproduites expérimentalement.
(J) WoLFF, Deuts. mililar. Zeit., 1912.
(2) Haas, Deuts. Zeit. f. Chir., 1908, Bd. XCIII, p. TiOS. — Igelstein, Deuts. Zeii. f. Chir., 1908, Bd. XCIII, p. 305. — Morian, Deuts. Zeit. f. Chir , Bd. GII. p. 307. — MïiLLER, Annals of Surgery, vol. V, 55, 1912. — Painter, Boston med. a. Surg. Journ., 1910, p. 363. — Schlumke, Monat. f. Unfall., 1901, et Wien. med. Woch., 1909.
Le trait de fracture est transversal ou antéro-postérieur, quelquefois en L.
Le sésamoïde fracturé est divisé en deux fragments, ordinairement de volume inégal, quelquefois en trois fragments (Painter). Ceux-ci s'écartent ordinairement Tun de l'autre; dans un cas de Stumme ils étaient distants de P2 millimètres, l'un d'eux tendait à venir s'enclaver dans l'interligne métatarso-phalangien.
Ces fractures passent ordinairement inaperçues; cependant, l'existence, au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne, d'une douleur vive, réveillée par la marche ou l'extension du gros orteil, absente au contraire dans la flexion et les autres mouvements de l'orteil, en particulier l'abduction et l'adduction, la constatation d'un point douloureux précis au niveau d'un sésamoïde, doivent y faire penser.
La radiographie est indispensable pour le diagnostic. Il est toutefois, dans les clichés, une cause d'erreur qu'il faut connaître : c'est l'existence d'une division congénitale du sésamoïde.
D'une façon générale, dans les divisions congénitales, les fragments sont arrondis; dans les cas de fracture, au contraire, le trait est irrégulier, les fragments présentent des angles et des pointes accentuées; enfin, la division congénitale est ordinairement bilatérale.
Ces fractures peuvent se consolider; dans un cas de Muskat la guérison fonctionnelle correspondit à la consolidation de la fracture que Ton ne retrouvait plus sur une radiographie faite deux ans après le traumatisme. Il n'est toutefois pas rare de voir les malades se plaindre^ longtemps après leur traumatisme, de douleurs persistantes, souvent même plus vives qu'au début, ou bien de douleurs revenant par crises après des accalmies plus ou moins longues, et marcher en talus ou sur le bord externe du pied, en varus.
L'intégrité de Tarticulation métatarso-phalangienne et du système sésamoïdien est, en effet, indispensable pour la marche, car, dans le dernier temps de la propulsion, le pied repose sur les têtes des métatarsiens et sur les orteils en extension, et c'est le gros orteil qui quitte le sol le dernier.
Les douleurs persistantes traduisent, soit une arthrite métatarsophalangienne, soit le déplacement d'un des fragments du sésamoïde divisé qui viendrait, lors de certains mouvements, irriter les nerfs collatéraux du gros orteil.
Une immobilisation de courte durée suffit, dans la majorité des cas, à amener la guérison. Dans ceux qui s'accompagnent de douleurs rebelles et tenaces, le seul traitement est Tablation du fragment déplacé ou de la totalité du sésamoïde. Stumme a ainsi obtenu la guérison fonctionnelle dans un cas de fracture du sésamoïde interne droit avec persistance des douleurs.
10 J. lANTOJS. — FRACTURES.
Fréquence. — Malgaigne considérait les fractures des métatarsiens comme très rares, et, sur un total de 2328 fractures, n'en relevait que 3 ou 4. Hoffa, Helferich, formulaient la même opinion et les estimaient presque toujours de cause directe, difficiles à diagnostiquer et sans importance pratique le plus souvent.
Depuis Femploi systématique de la radiographie, le nombre des fractures des métatarsiens, et surtout des fractures indirectes, s'est considérablement accru ; c'est la radiographie qui a permis de reconnaître la véritable nature de cette lésion que l'on désignait, en France sous le nom de « pied forcé » (Nimier), en Allemagne sous celui de « Fussgeschw^ulst », et dont on avait fait, soit une ostéopériostite rhumatismale (Pauzat), soit une entorse tarso-métatarsienne (Nimier, Breithaupt).
A l'étude de ces fractures se rattachent les noms de Schulte, Stechow, Kirchner, Nimier, Boisson et Chapotot, Tobold, Destot et Bruant, Maunoury, Loison, etc. Les thèses successives de Lecompte, Goulet, Podevin, Kuhn, Guénot, Massacré, Rehm, Wûrtz, etc., en marquent les diverses étapes (1).
A Theure actuelle, les fractures des métatarsiens représentent de 0,50 (von Mirbach) à 1,88 p. 100 (Finsterer) de la totalité des fractures, et environ 3,51 p. 100 des fractures du pied.
ÉTIOLOGIE. — Deux variétés de traumatismes s'observent à l'origine des fractures des métatarsiens :
D'une part, des chocs directs, des écrasements : chute d'un corps pesant, passage d'une roue de voiture sur le dos du pied, chute de cheval dans laquelle le pied du cavalier reste engagé dans l'étrier et pris sous la monture, — étiologie très fréquente dans le milieu militaire.
(1) Voy. Boisson et Chapotot, Arch. méd. et pharm. milit., t. XXXIII. — Buuows, The Laiicei, t. I, 1907, p. J883. — Busouet, Bévue chir., 1897. — Coulet, Thèse de Monlpellier, 1901-1902. — Demjcé, Gaz. méd. de Bordeaux, 1905. — Destot, Congr. intern. chir. Paris, 1900, et Traumatismes du pied et rayons X. Masson, Paris. 19J1. — Esphit, Arch. méd. et pharm. milit., 1909. — Freund, Wien. med. Woch., Bd. LX, 1910.- Gallois, 5zz//. méd., 17 avril 1907. — Graham, Brii. med. Journ., 1907, p. 17. — Guilliot, Thèse de Lyon, 1906. — Guénot, Thèse de Paris, 1905. — Jot^es, Annals of Surgery, 1902, vol. XXXV, p. 697. —Kirchner, Arch. f. klin. Chir., 1906, Bd. LXXX. — Lecompte, Thèse de Bordeaux, 1904. — LoisoN. /îeii»e orthop., 1900. — Lusena, Arch. diortop., 1906. —Mare, Arch. méd. et pharm. milit., t. XXXV. — Massacré, Thèse de Paris, 1907-1908. — Maillefeht, Mûnch. med. Woch., 1900, p. 1237. — Maunoury, Bévue orthop., 1898. — Vox Mirbach, St. Petersburg med. Woch., 1911 . — Moriîstin, Bull. Soc. anat. Paris, 1899. — Mouchet, Méd. accid. trav., mai 1911. — Orgebin, Thèse de Bordeaux, 1907. — Péraire, Paris chir., 1911, p. 538. — Podevin, Thèse de Paris, 1907. — PRiNCETEAfT, Joum. méd. Bordeaux, 1906, — Quénu et Kûss, Bévue chir., 1909. — Rehm, Thèse de Paris, 1910-1911. — Salva Mercadé, Gaz. des hôp., 1910, p. 1063. — ToHOLD, Deut. med. Zeii., sept. 1903. — Vergely, Journ. méd. Bordeaux, 1903^ et Méd. accid. travail, 1905. — Wharton, Annals of Sargery, 1908.
FRACTURES DES MÉTATARSIENS. 11
D'autre part, el plus rarement, des violences indirectes : chutes d'un lieu élevé sur la pointe des pieds, sauts, surtout si le pied retombe sur une pierre, faux pas, etc.
Enfin, les fractures des métatarsiens s'observent à la suite de marches prolongées sur un terrain inégal. Le « pied forcé >» est en effet, comme Ta montré Stechow, dans la majorité des cas, sous la dépendance de la fracture d'un ou de plusieurs métatarsiens, particulièrement du 2^''"'' et du 3^""' (1).
La plus grande fréquence des chutes de cheval et l'habitude des marches prolongées dans Tarmée, expliquent que ce soit dans le milieu militaire que Ton ait observé le plus fréquemment et étudié tout particulièrement ces traumatismes spéciaux. Ils ne sont cependant pas son apanage exclusif. Seeligmann, Schulter, Kirchner les ont observés chez des gens que leur profession astreint à des marches prolongées, en particulier chez les facteurs des postes.
Dans les fractures de cause directe, le 1^^" et le ô^™*^ métatarsiens doivent à leur situation extrême d'être parfois lésés isolément. Le plus souvent, ce sont les métatarsiens médians qui sont fracturés, soit isolément, soit simultanément; leur saillie les expose ilavantage aux traumatismes et c'est sur eux que porte plus fréquemment la lésion (22 fois sur 30, Guénot); le 2'''"'' métatarsien est le plus fréquemment atteint isolément (Lusenia, Bonnet, Mouchet)(2). Les cinq métatarsiens peuvent être simultanément fracturés (Hoffa, Plagemann, 2 fois sur 49).
Dans les fractures indirectes, consécutives, soit à une chute d'un lieu élevé sur la pointe des pieds, soit à la marche, la fracture intéresse ordinairement les métatarsiens médians, 2''"'% 3^""' et 4^'"'', soit isolément, soit simultanément. Les métatarsiens extrêmes sont rarement lésés, parce que plus mobiles. Par ordre de fréquence, le 2^'"'^ métatarsien est le plus souvent atteint (24 p. 100 des cas, Tobold), puis viennent le 3'""' (19 p. 100), le 2«'"", les 4'"" et 3^""^ simultanément, enfin le l^r et le 5^'"*' isolément.
Le labes, qui s'observe si fréquemment dans Tel iologie des diverses fractures du cou-de-pied et du pied, peut être l'origine de fractures spontanées d'un ou de plusieurs métatarsiens ; Pallasse, Bâhr, Stolper, Maillard, Wohlauer (3), en ont rapporté des observations.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous distinguerons : 1° Des fractures métatarsiennes, isolées ou associées ; 20 Des écrasements du métatarse.
(l)Sur 1500 cas de « Fussgeschwulst », Tobold [Deiil. milit. Zell.. Bel. LXXIV, 1903) a trouvé dans 55, i p. 100 des fractures des métatarsiens.
(2) Bonnet, Gaz. hebd. méd. Bordeaux, 1905. — I.lskma, Arcli. di ortop., 1906. — MoucHET, 171 Tli. Massacré, Paris, 1907.
(3) Pallasse, Soc. méd. hôp. Lyon, 12 mai 1908. — Iîahu, Zeit. f. orthop. Cliir., 1911, Bd. XXIX, p. 515. — Stolper, Deut. med. Woch., 1903. — Maillard, Soc. neurol., 1901. — Wohlauer, Berlin, lilin. Woch., 1911, p. 685.
Entre les deux, il n'y a, au point de vue anatomique, qu'une diffé. renée de complexité des lésions.
1° Fractures métatarsiennes. — Elles intéressent, soit l'extrémité postérieure ou base, soit la diaphyse, soit l'extrémité antérieure d'un seul ou de plusieurs métatarsiens simultanément.
a) Fractures de labase. — Ce sont surtout des fractures de cause directe; elles s'observent sur les métatarsiens internes plus souvent que sur les exterhes; le 1^^" métatarsien est le plus fréquemment atteint. Il faut les étudier séparément sur les (rois métatarsiens médians et les deux extrêmes.
a) Fractures des rases des 2'^'"*', 3''™*' et 4^™*' métatarsiens. — Le
trait est transversal ou oblique, ordinairement irrégulier, sinueux. Le déplacement peut manquer, c'est le cas des fractures isolées d'une seule base métatarsienne.
On a considéré pendant longtemps la fracture de la base du 2*^'°^ métatarsien comme une condition nécessaire à la luxation du métatarse m dehors ; il est démontré aujourd'hui que la fracture du tenon du 2*^"'^ métatarsien au niveau de la mortaise n'est nullement indispensable à la production de cette luxation, toutefois cette fracture n'est pas rare
p) Fractures de la base
DU 1er MÉTATARSIEN. ElleS
peuvent être parcellaires, partielles ou totales.
Parcellaire, la fracture intéresse la tubérosité inféro-externe de l'os. Cette tubérosité est arrachée par le tendon du long péronier latéral (1).
La rétraction du tendon étant très minime, fixé qu'il est par des tractus fibreux dans la gouttière du cuboïde, le fragment osseux
Fig. 7. — Fracture de la base du 2^ métatarsien avec luxation de la spatule en dehors (Legueu. cl. Maingot).
(1) Voy. Ai«.\DiE, /;i Thèse Coulet, Montpellier, 1901-1902.
FRACTURES DES MÉTATARSIENS.
détaché reste à peu près en place. Ces cas sont d'ailleurs discutables, car, comme Ta montré Pfitzner, la tubérosité inféro-externe du 1er métatarsien peut exister à Tétat d'os indépendant, et faire croire à une fracture qui n'existe pas.
Partielle, elle est unicondylienne. C'est ordinairement le condyle externe qui se fracture, le métatarsien se luxe alors en dedans et en haut (fig. 8). .
Totale, c'est la variété la plus fréquente. Le trait est transversal ou olDlique et passe à Tunion de la diaphyse et de l'épiphyse.
Les fractures de cause directe sont souvent comminutives, le fragment épiphysaire est subdivisé en fragments secondaires, la fracture est articulaire ; le fragment diaphysaire se trouve refoulé ordinairement en dehors et en haut et fait, avec le fragment basai et le l^r cunéiforme, un angle ouvert en dedans (voy. fig. 14, p. 17).
y) Fractures de la base du
METATARSIEN.
en
Fig. 8. — Fracture unicondylienne externe de la base du \^^ mélatarsien, avec déplacement du mélatarsien en haut et en dedans. Kracture du col des 2^, 3»
et 4e métatarsiens (Collection personnelle).
existe deux variétés :
10 Des fractures à l'union de la base et du corps du ^ème mélatarsien. Le trait, transversal et dentelé, ou légèrement oblique en arrière et en dedans, siège à 2 ou 3 centimètres en avant de l'articulation de Lisfranc; la fracture ne s'accompagne habituellement d'aucun déplacement fragmentaire (L. Robert Jones (de Liverpool) en a rapporté 7 cas, dont son auto observation; Graham, Brickner, Young, Cotton, Savariaud, Scudder, Mouchet, Princeleau, Wharton, Salva Mercadé, Rehm, Burows, Wolilauer, etc., en ont signalé d'autres (fig. 9, a).
20 Des fractures de raponhyse ou tubérosité du 5*''"'' métatarsien. Le trait de fracture, postérieur au précédent, transversal ou courbe
(1) Le déplacement est exceptionnel. Dans un cas, nous avons vu le fragment postérieur attiré eu bas et en arrière, sous l'action du long péronier latéral.
à convexité posléro-externe, passe en pleine lubérosité, de un demi
à 1 cenlimètre en avant de la pointe de l'apophyse du ô*^™^ métatarsien. Le déplacement est ordinairement nul (fig. 9, b).
Il existe normalement, chez les sujels de treize à seize ans, au niveau de l'extrémité postérieure du 5*""'^ métatarsien, un noyau épiphy^aire (épiphyse de Grûber), noyau qui ne se soude que vers seize ans fig. 9, c). La constatation, à cet âge, d'un petit bloc osseux séparé du métatarsien n'est donc point démonstrative d'une fracture. D'autres fois (dans 11 p. 100 des cas), ce noyau épiphysaire constitue, non pas la tubérosité du métatarsien en totalité, mais un petit noyau en lorme de clou, surajouté ou enfoncé latéralement dans la tubérosité; c'est Vépiphyse péronière d'Iselin, distincte de l'os
vesalianum et de Vos péronier. Une contraction musculaire violente
Fig. 9. — a et b, fractures de la base du 5© métatarsien ; c. épiphyse péronière de la tubérosité du 5e mélatarsien.
Fig. 10. — Fracture de la diaphyse des 3® et 4e niétalarsiens. Luxation en dehors de la l«e phalange du 2^ orteil (Loison).
Fig. II. — Fracture en V de la diaphyse du 2^ métatarsien (consécutive à la marche), (^alpériostique volumineux (Mouchet, cl. Gastou).
peut arracher le noyau; le trait de fracture a alors une forme
FRACTURES DES MÉTATARSIENS. 15
concave en arrière, le déplacement du fragment est toujours peu accentué.
h) Fractures delà diaphyse. — La fracture peut être incomplète; Maunoury, Nimier, Loison, Schulte, considèrent les fractures métatarsiennes du pied forcé comme très souvent incomplètes. Ce sont alors des fissures transversales, spiroïdes ou obliques, voire même longitudinales (Stechow, Krônlein).
Dans les fractures complètes, le trait siège, soit à la partie moyenne, soit à l'union du tiers antérieur et du tiers moyen de la diaphyse, plus rarement sur le tiers postérieur. Il est tantôt transversal et dentelé (fig. 10), tantôt en forme de V à sinus ouvert en avant(fig. 11) ou en arrière, très souvent oblique, en bec de tlûte, ou spiroide (7 fois sur 19 fractures du corps, Plagemann) ; exceptionnellement la fracture est comminutive.
Un seul métatarsien peut être fracturé; très souvent, la lésion intéresse deux métatarsiens simultanément, les 2^™^ et 3^™^ ou 3"^"'® et 4""« le plus souvent (fig. 10), quelquefois les trois métatarsiens médians, le fait s'observe, par exemple, dans les fractures du pied forcé.
Le déplacement des fragments peut manquer — c'est le cas des fractures consécutives à la marche — par suite de l'engrènement des surfaces, de la conservation des ligaments inter-métatarsiens^ de l'intégrité des métatarsiens voisins qui font en quelque sorte attelle. Lorsqu'il existe, il est identique à celui qui accompagne les fractures du col à propos desquelles nous le décrirons.
c) Fractures de l'extrémité antérieure. — Elles intéressent la fête ou le col du métatarsien.
Les fractures de la tête sont rares et ordinairement de cause directe. Ce sont des fractures par écrasement, comminutives ; elles portent de préférence sur la tête du 1^^ métatarsien, par suite de sa saillie plus considérable (fig. 12). Vanverts a observé une fracture simultanée de la tête des 2'^'"% 3'^"« et 4'^'"*' métatarsiens.
Les fractures du col sont de beaucoup les plus fréquentes. Le trait porte sur la partie rétrécie qui sépare la tête de la diaphyse.
La fracture peut intéresser un seul métatarsien, le 2™'' le plus souvent, — c'est le cas des fractures consécutives à la marche ; — d'aulres fois plusieurs métatarsiens (les 2^™'', 3^"^ et 4^""® en particulier) sont simultanément fracturés (1) (Voy. fig. 13, p. 17 et fig. 8, p. 13).
Le trait est, soit transversal, soit oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière ou en sans inverse, quelquefois en V.
(1) Dans la plupart des cas de fracture simultanée de plusieurs mélatarsiens, et par suite de l'inégalité de longueur de ceux-ci, le trait porte à des nivenux diHerents sur les os intéressés : partie moyenne ou basse du 2®, tiers antérieur du 3*, et col du 4e, par exemple, dans une fracture simultanée des trois métatarsiens médians (voy. fig. 8, p. 13).
Tout déplacement peut manquer, c'est le cas des fractures du pied forcé.
Lorsqu'il existe, il se fait à la fois dans le sens latéral et dans le
sens antéro-postérieur; il est d'autant plus considérable que plusieurs métatarsiens se trouvent simultanément atteints.
Tantôt, ce sont les diaphyses des métatarsiens fracturés qui sont refoulées vers le bord externe du pied. Elles perdent alors leur parallélisme avec les métatarsiens voisins, si bien que leur extrémité antérieure répond à un espace inlerosseux ou même à la tête du métatarsien voisin, à laquelle elle peut se souder (fig. 13).
D'autres fois, c'est le fragment cervico-capital qui s'incline en dedans ou en dehors et fait avec la diaphyse un angle plus ou moins marqué (voy.
fig. 8, p. 13). Loison a observé le renversement complet, en dehors et en arrière, de l'extrémité antérieure du 4é'ne métatarsien fracluré à son col. Le déplacement se fait également dans le sens vertical, le fragment antérieur se porte, soit vers la face dorsale, — c'est alors l'extrémité antérieure du fragment postérieur qui plonge dans la plante, — soit, et le plus fréquemment, vers la plante, formant une saillie douloureuse à la pression.
Des luxations des orteils peuvent s'associer aux fractures du col comme d'ailleurs à celles de la diaphyse (voy. fig. 8, p. 13).
Fig. 12. — Fracture comminulive en T de l'extrémiLé antérieure du P' métatarsien ; fracture du col du 2e(Mouchet, cl. Gaston).
20 Écrasements du métatarse. — Us succèdent à des traumatismes violents, à la chute d'un corps pesant sur le pied; ils s'observent fréquemment chez les cavaliers qui tombent, le pied pris dans l'étrier et engagé sous leur monture.
Les lésions sont des plus variables, comme nombre et comme niveau. Plusieurs métatarsiens sont ordinairement fracturés, à des niveaux différents le plus souvent.
Le déplacement dépend du sens d'action de la violence. Chez les cavaliers, en particulier, les lésions portent, tantôt sur la partie
FRACTURES DES METATARSIENS.
externe du pied, tantôt sur la partie interne. Les fragments distaux, refoulés en dedans dans le premier cas, en dehors dans le second, forment avec les fragments proximaux un angle obtus ouvert en dehors ou en dedans. La figure 14 montre un cas de cet ordre.
Les os de la première rangée du tarse participent assez souvent aux lésions.
En outre, aux fractures s'associent fréquemment des déplacements multiples :
des 2e et 3e métatarsiens, déplacemen t de la diaphy se en dehors (Collection personnelle).
Fig. 14. — Écrasement du métatarse. Fracture comminutive de la base du 1er métatarsien; fracture du tiers postérieur du 2e. Déplacement angulaire à sinus interne (Mig-non).
luxation en dehors de la spatule métatarsienne avec diastasis intermétatarsien, et souvent luxation interne divergente du 1er métatarsien, — c'esl-à-dire luxation hétéro-latérale divergente, — luxation des orteils, etc. La figure 15 est un bel exemple de ces lésions complexes.
COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur ne s'observe guère que dans les fractures comminutives de cause directe, elle se voit particulièrement chez les cavaliers; l'extrémité antérieure du fragment postérieur peut faire issue au travers des téguments, à la plante ou sur le dos du pied.
Chiruraie. IV bis. 2
J. TANTON
PATHOGÉNIE ET MÉCANISIVIE. — Lorsque la fracture succède à une violence directe, celle-ci s'exerce, soit sur la face dorsale, soit sur la face latérale des métatarsiens.
Dans le premier cas, les métatarsiens médians, en saillie, grêles et, par suite, moins résistants que les métatarsiens extrêmes,
plus fré-
métatarsiens sont les
quemment lésés; le deuxième, le plus long de tous, est le plus exposé. La voûte métatarsienne longitudinale s'affaisse, la fracture se produit par redressement de la courbure de Tos.
Si la violence agit sur le bord interne ou externedupied, — c'est le cas du cavalier qui tombe avec son cheval, le pied restant à Tétrier, pris entre le sol et le corps de l'animal, — c'est la tlexion latérale de l'éventail métatarsien qu'il faut incriminer (Marit).
Les fractures indirectes, simultanées, du col de plusieurs métatarsiens reconnaîtraient comme cause l'arrachement des têtes métatarsiennes par la tension du ligament inler-métatarsien, dans un mouvement de traction en bas, d'abduction et de torsion.
Les fractures consécutives à la marche intéressent surtout les métatarsiens médians, en particulier le 2*^""% et siègent ordinairement sur le tiers antérieur de la diaphyse, quelquefois au col de l'os. On admet, pour expliquer leur production, que, sous l'influence de la fatigue et de la charge ajoutée au poids du corps, la sangle plantaire se relâche et la voûte s'aflaisse, les têtes des 2ème^ 3ème q^ ^ème métatarsicns arrivent alors à prendre contact avec le
Fig. 15. — Écrasement du métatarse. Fracture du condyle externe du l^' niélatarsien. Fracture | du col des 2e et 3^ môtatarsiens et de la tête du 4^. Luxation hétéro-latérale divergente columno-spatulaire avec diastasis. [Résultat l'oncLionnel excellent après traitement (Collection personnelle).
FRACTURES DES MÉTATARSIENS. 1^
sol. Au moment où le talon est levé, le pied n'appuie plus sur le sol que par sa partie antérieure. Les métatarsiens extrêmes fuient et s'écartent sur les côtés, l'appui se lait uniquement sur les 2'^'"'", S""""" et 4^'"^ niétatarsiens, en particulier sur le 2*^™% le plus long et le plus frêle. Si, dans cette situation du pied, se produit un faux pas qui amène une contraction musculaire réflexe destinée à rétablir l'équilibre (contraction des muscles du mollet), Teffort sur la tête des métatarsiens, — point d'appui du bras de levier du deuxième genre que représente le pied, — est considérable, il y a redressement brusque de la courbure normale du métatarse, puis fracture, qui commence par le 2'^'"'^, le plus long, et intéresse ensuite le S^"'"^ et le 4•'">^
La fracture se produit parle même mécanisme lorsque, dans un faux pas, Tavant-pied appuie sur une pierre. Le métatarsien, audessous duquel celle-ci se trouve, est seul à porter le poids du corps, il cède en son point le plus faible : le col, ou le tiers antérieur de la diaphyse.
La pattiogénie qu'invoque Destot est différente. Pour cet auteur, ces fractures ne tiendraient ni à la fatigue ni à la charge du corps, mais à une conformation spéciale du pied qui est trop cambré. Dans tous les cas examinés, on trouve une brièveté très grande des métatarsiens dont l'axe est plus oblique que normalement; les malades atteints sont tous digitigrades et ont un pied creux. Or, la voûte métatarsienne transversale antérieure est une voûte de repos, elle n'existe que sur le pied au repos et sur le cadavre. « Cette voûte métatarsienne disparaît, devient convexe, lorsque, le centre de gravité s'étant déplacé, le poids du corps porté en avant, le talon quitte le sol; le pied se déroule, les orteils s'étendent sur le métatarse,, le poids du corps repose alors entièrement sur les têtes des métatarsiens. A ce moinent, l'autre pied est déjà reposé sur le sol et le pied considéré ne sert plus qu'à donner l'impulsion au corps; l'avant-pied pivote autour de l'axe qui réunit les têtes du 1er qi du 5^'"*' métatarsiens et toute la palette chasse le corps en avant. On comprend que, suivant la forme du pied et la longueur des métatarsiens, les têtes de ces os appuient plus ou moins énergiquement dans la propulsion. Si la semelle est rigide et plate, si le& têtes n'ont pas encore modelé leur place et créé une concavité par la flexion du cuir, si la paletle est longue, c'est-à-dire si le 1er et le 5''"'^ métatarsiens sont plus courts que les trois autres, on pourra voir des fractures des métatarsiens trop longs et la fracture de Stechow se produira. »
La fracture transversale de l'extrémité postérieure duS*"™^ métatarsien {fracture de Jones) reconnaît comme mécanisme, non pas l'arrachement musculaire ou ligamenteux, mais la flexion. Le pied, dans un faux pas, appuie sur le sol seulement par son bord externe
et par toute la longueur du ô^™*' métatarsien; l'arrière-pied se trouve soulevé par la contraction des muscles postérieurs ainsi que Textrémité postérieure du 5^'"^ métatarsien fixée solidement au cuboïde, tout le poids du corps repose alors sur la tête du ô*^"'*" métatarsien. Immobilisé en avant par le sol, et en arrière par ses attaches ligamenteuses, l'os, trop fragile, se brise au niveau de son point le plus faible, c'est-à-dire à sa base.
Par contre, les fractures de la tubérosité semblent répondre à des arrachements musculaires.
SYMPTOMATOLOGIE. — La douleur spontanée est d'intensité variable, surtout dans les fractures indirectes, suffisante dans certains cas pour empêcher le blessé de prendre point d'appui sur son pied, ordinairement minime dans les fractures du pied forcé, et permettant au blessé de continuer à marcher.
La palpation réveille, en un point précis et constant de la surface d'un ou de plusieurs métatarsiens, une douleur exquise dont la constatation est très importante pour le diagnostic de la fracture. Cette douleur provoquée peut être recherchée de plusieurs façons • soit par l'exploration digitale de la face dorsale du métatarsien, — facilement accessible parce que sous-cutanée, — soit par la palpation bidigitale — un doigt sur la face dorsale et un doigt sur la face plantaire du métatarsien, les deux doigts exerçant, en se rapprochant Tun de l'autre, une légère pression (1) — , soit par le procédé de la pression dans l'axe. Dans ce dernier cas, on saisit entre deux doigts la première phalange de Torteil correspondant au métatarsien que l'on veut examiner et on la refoule directement d'avant en arrière ; la pression exercée sur la tête métatarsienne par la base de la phalange réveille une douleur vive au foyer de fracture; cette recherche porte fréquemment le nom de signe de Verneuil.
Vœdème est constant, particulièrement marqué à la face dorsale du pied, envahissant quelquefois la face plantaire. On en a fait longtemps la lésion principale, d'où les noms de « Fussgeschwulst » et de « Fussœdem » donnés au pied forcé. C'est un œdème précoce, profond et superficiel, mou, persistant, se présentant sous la forme caractéristique d'une boursouflure allongée et exactement superposée au métatarsien fracturé lorsqu'il est limité, le plus souvent diffus et ayant son maximum à la partie moyenne de la face dorsale. Il disparaît lentement par le repos et reparaît très souvent lorsque le malade recommence à marcher.
Vecchymose est à peu près constante: elle apparaît de façon précoce sur le dos du pied, tardivement sur la plante, trente-six ou quarante-huit heures après Taccident (Mouchet), et siège sous les
(1) Pour cette recherche, on aura présente à l'esprit l'obliquité normale, en arrière et en dehors, des quatre derniers métatarsiens.
FRACTURES DES MÉTATARSIENS. 21
saillies des extrémités antérieures des métatarsiens fracturés ; elle occupe les bords latéraux du pied lorsque la fracture intéresse les métatarsiens extrêmes.
P. Thiéry a attiré l'attention sur l'existence et la valeur diagnostique de ïecchijmose inter-digilale, en languette, des orteils. Vingtquatre ou quarante-huit heures après l'accident, sur les faces latérales de chacun des orteils correspondant à un métatarsien fracturé, on voit deux languettes violacées, l'une externe, l'autre interne qui, après s'être détachées de la commissure, gagnent en écharpe le flanc de la phalange et se rejoignent au niveau du tendon extenseur.
Ce signe est excellent quand il existe, mais il n'est ni constant, ni pathognomonique ; l'aponévrose interosseuse étant unique pour tous les interosseux, une seule fracture peut produire une ecchymose sur plusieurs orteils; en outre, Mondor a signalé son existence dans les fractures du calcanéum.
La mobilité anormale et la crépitation osseuse^ assez faciles à constater sur les métatarsiens extrêmes, manquent ou sont difficiles à mettre en évidence sur les métatarsiens moyens, surtout lorsque l'œdème est notable et qu'un seul métatarsien est fracturé. On les recherchera en saisissant entre les deux premiers doigts d'une main l'extrémité postérieure d'un métatarsien, entre les deux doigts de l'autre main son extrémité antérieure, et en imprimant à celle-ci des mouvements d'abaissement et d'élévation ou des mouvements de latéralité.
Le déplacement, quand il existe, est très difficile à apprécier, en raison du gonflement des parties molles. Il est parfois possible de percevoir une saillie osseuse anormale, soit dans un espace interosseux, soit à la face plantaire.
L'impotence fonctionnelle est variable. Tantôt la marche reste possible sans grande douleur, tantôt le malade soustrait à l'appui toute la partie antérieure de la plante. La marche se fait alors sur le talon, le pied fortement fléchi (pied en pioche) lorsque la fracture siège sur les métatarsiens moyens, sur le bord externe du pied, en varus avec talus si le l^^" métatarsien est intéressé, en valgus (c'est-à-dire sur le bord interne du pied) et en talus si la lésion porte sur le 5^'"^ métatarsien.
Au bout de quelques jours, on peut percevoir au point fracturé un épaississement osseux, dû à la formation du cal, plus ou moins saillant sur le dos du pied, douloureux à la pression au début, puis indolore vers la troisième semaine (Voy. fig. 16, p. -23).
DIAGNOSTIC. — Il est facile en général, surtout si l'examen peut être fait avant l'apparition de l'œdème; la douleur localisée à la pression est le symptôme capital.
Les fractures métatarsiennes peuvent toutefois être confondues
avec la métatarsalgie ou névralgie de Morton, avec les cellulites péri et juxla-tendineuses ou avec uhq entorse métatarso-tarsienne.
La première de ces affections se caractérise par une douleur siégeant au niveau de l'articulation métatarso-phalangienne du 4eme ortcil, survcuaut à la moindre pression et disparaissant par le repos.
La deuxième présente comme signes caractéristiques : une tuméfaction siégeant le long d'un tendon, de la gêne fonctionnelle et parfois une crépitation sèche lors des mouvements. Le squelette est toujours indemne.
Plus difficile est le diagnostic différentiel avec Tentorse métatarsotarsienne, dont le mécanisme de production est le même, et qui s'accompagne également d'impotence, de douleur et de gonflement. La localisation des points douloureux au niveau de l'interligne articulaire, l'intégrité du squelette à la palpation, l'absence du signe de Verneuil et, enfin, l'impossibilité absolue pour le malade atteint d'entorse de se soulever sur la pointe du pied, alors qu'avec une fracture métatarsienne cela lui est encore possible dans une certaine mesure (Massacré), permettront d'arriver au diagnostic. On se souviendra, toutefois, que l'entorse tarso-métatarsienne s'accompagne souvent de fractures de la base d'un ou de plusieurs métatarsiens, ou tout au moins d'arrachements parcellaires ; la radiographie est donc indispensable.
Elle l'est également dans les lésions associées tarso-métatarsiennes ou métatarso-phalangiennes; deux clichés devront être pris, l'un de face, l'autre de profil ( J).
PRONOSTIC. — Il est bénin dans les fractures fermées sans déplacement, dans les fractures du pied forcé par exemple.
Ces dernières sont souvent méconnues jusqu'à la formation du cal. Celui-ci, fusiforme ou annulaire, en virole épaisse, est très souvent exubérant; il comble l'espace interosseux et fait une saillie appréciable sur le dos du pied (fig. 16). C'est cette saillie que l'examen clinique permettait de percevoir, qui, avant l'ère radiographique, avait fait donner à cette lésion le nom d'ostéo-périostite ossifiante des métatarsiens (Busquet).
Il n'est toutefois pas rare d'observer, à la suite de ces fractures simples, en particulier après celles des métatarsiens médians, des impotences fonctionnelles de plusieurs mois de durée (Vergely), conséquence de douleurs et d'œdème persistants.
(1) Il est une cause d'erreur dans ces radiographies ; c'est l'existence de l'os inier-mélatarsien, os surnuméraire dont Pfitzner a colligé 69 cas, dont 48 personnels, et qui. siège sur la face dorsale du pied, à la partie supérieure du premier espace inter-métatarsien et s'articule avec le l^' métatarsien. Mokestin en a rapporté récemment une observation : l'osselet surnuméraire était situé entre la base du 1er et celle du 2^ métatarsiens.
FRACTURES DES METATARSIENS. 23
L'absence de consolidation est exceptionnelle. Dans un cas de Young-, une fracture de Textrémité postérieure du 5''°'' métatarsien se termina par pseudarthrose, par suite de Tinlerposition de débris ligamenteux. Celle-ci fut le point de départ d'une métatarsalgie rebelle qui nécessita l'ablation du fragment postérieur. r--jHida et Hirasi (1) ont observé une pseudarthrose à la suite de fractures métatarsiennes dues à la marche.
Le pronostic est réservé dans les fractures qui s'accompagnent de
Fig, 16. — Fracture du 3^ meta Lai sien consécutive à la marche. Cal en virole comblant l'espace interosseux (Collection j^ersonnelle).
déplacement fragmentaire, en particulier d'abaissement du fragment antérieur dans la plante du pied, fait particulièrement fréquent après les fractures du col. La saillie plantaire anormale, comprimant les parties molles et les troncs nerveux, entraîne des douleurs persistantes, oblige le blessé à ne prendre point d'appui que sur le talon (marche en talus), et aboutit aune impotence fonctionnelle presque définitive, à telles enseignes que certains malades en arrivent à réclamer l'amputation, la station debout leur étant impossible.
La fracture du 1er métatarsien brise la jambe de force qui empoche la voûte plantaire de s'éverser en dedans et maintient son équilibre; elle compromet en outre la fonction digitigrade dont le l^^ métatarsien et son orteil sont les principaux agents.
(l)HiDAet HiRASi, Centralbl. f. Chir., 1909.
Les fractures directes et multiples des métatarsiens effondrent la voûte plantaire principale, le pied plat valgus traumatique est une terminaison fréquente des fractures métatarsiennes.
Au total, un certain nombre de fracturés des métatarsiens (7 sur 20, Mignon) restent infirmes par suite de cals exubérants, de Taffaisseoient delà voûte plantaire, de l'attitude vicieuse définitive du pied en valgus ou en varus, d'une saillie plantaire due au cal ou aux fragments, et enfin de Tarthrite concomitante tarso-métatarsienne et médio-tarsienne entretenue par les attitudes vicieuses et les déplacements fragmentaires.
TRAITEMENT. — Dans les fractures simples sans déplacement ou avec déplacement minime, dans les fractures dues à la marche par exemple, le simple repos au lit pendant trois à quatre semaines suffît à amener la guérison. L'absence de douleur, d'œdème, à la reprise de la marche, la possibilité, pour le malade, de marcher sur la pointe du pied sans ressentir de douleur, traduiront cette guérison.
Dans les fractures abritées avec déplacement notable des fragments, Faction thérapeutique est des plus limitées — en dehors des fractures des métatarsiens extrêmes — et toutes les tentatives de réduction restent sans effet. Les pédiluves chauds, les enveloppements chauds pendant la période de douleurs et d'œdème, puis l'application précoce de la mobilisation, du massage, et la reprise hâtive de la marche, permettent de diminuer la douleur, de modeler la voûte plantaire et de conserver le bon fonctionnement de toutes les articulations du pied.
Si la palpation et la radiographie révèlent une saillie plantaire considérable des fragments antérieurs, la réduction sanglante est indiquée, l'impotence fonctionnelle étant à peu près fatale si la voûte n'est pas reconstituée.
Sont également justiciables du traitement sanglant, les fractures du métatarse vicieusement consolidées, avec saillie plantaire d'un fragment diaphy^aire ou épiphysaire empêchant la marche. On réséquera, après l'avoir abordé par une incision plantaire, le fragment saillant.
Dans certains cas graves, l'amputation trans-tarsienne antérieure peut être indiquée : « la fonction du pied étant plutôt subordonnée à la valeur de la surface d'appui qu'à la longueur du levier, il faut assurer à la plante, indolence, solidité et bon équilibre, même au prix d'un raccourcissement » (Mignon).
Isolées, elles sont exceptionnelles; dans la plupart des cas, elles s'observent associées à des fractures du scaphoïde ou des métatarsiens, à des diastasis multiples.
Les fractures isolées s'observent surtout au niveau du 1^^ cunéiforme. Mignon en a observé 2 cas, Hacker 1, Plagemann 3. Finsterer en rapporte un cas consécutif au pincement du pied entre une roue et le patin du frein. La radiograptiie montra, sur le 1er cunéiforme, un trait irrégulier se continuant vers la surface articulaire postérieure et n'atteignant pas complètement la face supérieure. Il existait, chez son malade, une fracture concomitante du 5^""^ métatarsien. Freund (1) a rapporté un cas de fracture du l^r cunéiforme chez un soldat à la suite d'une marche, Mauclaire un cas à la suite d'une compression du pied par une roue de voiture.
Elles sont ordinairement de cause directe, relativement fréquentes chez les cavaliers qui tombent avec leur cheval, le pied restant pris dans rétrier, pressé entre le sol et le corps de l'animal. Dans deux cas de cet ordre, Mignon a observé, une fois un broiement transversal de Tos, une fois un double trait de fracture divisant le l^r cunéiforme en trois fragments, un antérieur, un postérieur et un externe (fig. 17). Minguet(2)a observé, dans les mêmescirconstances, une fracture isolée du 2*^""^*' cunéiforme, la radiographie montra l'existence d'un trait de fracture en Y.
La fracture transversale de l'extrémité antérieure du S^'"*" cunéiforme s'accompagne souvent de luxation du métatarse en dehors ; en transformant en ligne droite la ligne brisée de favorise cette luxation.
La douleur localisée, le gonflement, l'ecchymose sont les signes ordinaires par lesquels se traduisent ces fractures. Elles ne s'accompagnent ordinairement d'aucun déplacement fragmentaire, aussi sont-elles confondues avec une entorse métatarso-tarsienne. La radiographie est indispensable pour préciser le diagnostic.
La voûte plantaire reste ordinairement intacte, il faut une violence considérable, un véritable broiement au niveau des cunéiformes pour la faire céder. La ligne de cambrure peut être modifiée par le déplacement supérieur d'un fragment.
Le traitement de ces fractures sera celui des entorses tarso-métatarsiennes : compression ouatée légère, mobilisation, bains chauds et massage.
Fig 17. — P'iaclure à trois fragments du 1er cunéiforme (Mignon).
la mortaise cunéenne, elle
(1) FiNSTERER, Beitr. z. klin. Chir., 1908, Bel. LIX. — Freund, Wiener med. Woch , 1910, Bd. LX.
(2) MiNGUET, Arch. de méd. et pharm. milit., 1912, p. 340.
Elles s'observent, soit associées à des fractures des autres os de la rangée antérieure (cunéiformes et cuboïde) ou de la rangée postérieure du tarse (fractures de la tête de Tastragale, de la grande et delà petite apophyses du calcanéum), soit isolées. Ballenghien considérait la fracture isolée du scaphoïde comme impossible : « Les os de la première rangée du tarse (cunéiformes, cpboïde, scaphoïde), écrivait-il, ne sont jamais brisés à l'exclusion de ceux de la seconde »^ Cependant, Malgaigne en avait rapporté un cas dû à Piédagnel (1831). Berger en 1897, Franchomme en 1900, en publient également chacun une observation. Dans ces dernières années apparaît toute une série de travaux : en France, ceux de Destot, Gapillery et Ferron, Abadie et Rangé, Bœckel ; à l'étranger les publications de Cook, Serafini, Hoffmann, Deutschlander, Lilienfeld, Gaugèle, Finsterer, Brodsky, Nicoletti, etc. (1).
FRÉQUENCE. — Ces fractures sont relativement rares. Lemmen estime à 7,53 p. 100 la proportion des fractures du pied, à 4,27 p. 100 celles du tarse, à 0,73 p. 100 celles du scaphoïde et du cuboïde réunies. Dans la statistique de Plagemann, les fractures du pied représentent 8,18 p. 100 de la totalité, celles du scaphoïde 0,509 p. 100 (7 sur 114 fractures du pied).
Depuis la radiographie, le nombre des fractures isolées du scaphoïde publiées est assez important. Destot en possède 10 cas personnels, Abadie et Rangé en ont réuni 29 cas en 1910.
(1) Voy. Abadie et Uaugé, Revue de chir., 10 sept. 1910. — Baudet, Bull. Soc. chir., Paris, 17 mai 1911 et 28 avril 1914. — Bergmann, Deul. Zeit. f. Chir., 1905, Bd. LXXXVIII. — Blecher, Fors<. a. d. G. d. Rontqenstr., Bd.Xll, H. 2. — Boeckel, Revue de chir. ,l^^0. — Brodsky, Beiir.z.klin. Chir., Bd. LXXVII, 1912. — Capette, Bull. Soc. chir. Paris, 29 juillet 1913. — Gapillery et Kerron, Revue de chir., 1906.
— Cook, Annals of Surg., 1901, p. 633. — Destot, Lyon chir., l^"" nov. 1910; Traumatismes du pied et rayons X, Paris, Masson, 1911. — Deutschlander, Arc/z. fklin. Chir., 1907, Bd. LXXXIII, p. 58. — Ehringer, Thèse de Nancy, '\909. — EiNSTMANK, Inaug. Dissert., Leipzig, 1911. — Finsterer, Beitr. z. klin. Chir., 1908, Bd. LIX. — Franchomme, Journ. se. méd. Lille, 1900, t. II. — Freymond, Thèse de Bordeaux, 1910. — Frcklich, Rei)ue méd. Est, 1909. — Gaugèle, Zei7. f. orthop. Chir., 1906, Bd. XV, et 1908, Bd. XIX, p. 494. — Griine, Deuts. Zeit. f. Chir., 1913, Bd. GXXI. — Haglund, Upsala Lâkarefôrenings-Fôrhandlinger, t. VJ. — Hoffmann, Beitr. z. klin. Chir., 1908, Bd. LIX. — Jacobstahl, Mûnch. med. Woch., 1907. — KûNTz, Inaug. Dissert., Leipzig-, 1908. — Kirchner, Arch. /. klin. Chir., 1907, Bd. LXXXIV, p. 898. — Landwehr, Zeit. f. orthop. Chir., 1908, Bd. XIX, p. 445.
— Lange, The Lancet. 1908, t. II, p. 395. — Lapointe, Bull, de la Soc. de chir. Paris, 13 juin 1911. — Lilienfeld, Zeit. f. orthop. Chir., 1907, Bd. XVIII. — Loison, Bull. Soc. chir. Paris, 1901, p. 877. — Mac Ausland et Wood, Annals of Surg., déc. 1910.— Moreau, Ann. Soc. belge de chir., 1911. — Mouchet, Bull. Soc. chir. Paris, 22 juillet 1913; iieiize de chir., déc. 1913. — Nicoletti, / F^ ^^^^^ n^^i orthop., 1908. — NippÔLD, Inaug. Dissert., léna, 1907. — Paublan, Thèse de Paris, 1900. — Perassi, Ruggero et Cottonei, Journ. med. del Reg. Exercito, 1907. t. XXXV, p. 308. — Serafini, Arch. di ortop., 1908. — Top, Journ. méd. Lille, 1905,
FRACTURES DU SCAPHOIDE. 27
Elles s'observent surtout chez les adultes. Slumme a cependant observé, chez un enfant de cinq ans, une fracture par compression du noyau osseux du scaphoïde (1).
ÉTIOLOGIE. — Pendant longtemps on n'a reconnu aux fractures du scaphoïde que des causes directes : chute d'un corps pesant, passage d'une roue de voiture lourdement chargée. En réalité, très rares sont les fractures isolées du scaphoïde de cause directe; il faut, en effet, untraumati&me très limité pour les produire. Lonharl, Finsterer en ont observé chacun un cas; le sujet de Lonhart avait eu le bord interne du pied écrasé par la roue d'un wagon, celui de Finsterer avait reçu un coup de pied de vache sur le bord interne du pied.
La plupart des fractures du scaphoïde (80 p. 100. INippold) sont de cause indirecle, et reconnaissent à leur origine, soit une chute d'un lieu élevé sur la pointe du pied (chute sur l'avant-pied en position digitigrade), — c'est Tétiologie la plus fréquente, — soit, et plus rarement, une torsion du pied sans chute, soit encore une violence portant directement sur le dos du pied et tendant à écraser la voûte, exceptionnellement une compression du pied d'avant en arrière.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous n'étudierons ici que les fractures isolées du scaphoïde.
C'est arbitrairement que nous les séparons des fractures de la tête astragalienne et des fractures associées de la tête de l'astragale et du scaphoïde, c'est-à-dire des fractures astragalo-scaphoïdiennes. Ces trois variétés de fractures ont, en effet, un aboutissant commun : le pied plat valgus traumatique; leur étiologie est, dans la grande majorité des cas, identique : c'est une chute sur le pied en position digitigrade, c'est à-dire en extension forcée; leur pathogénie — nous ne parlons ici que des fractures indirectes — se résume, pour la plupart d'entre elles, comme l'a bien montré Destot, dans le tamponnement astragalo-scaphoïdien, tamponnement dont la condition première est une subluxation de la tête astragalienne en bas et en avant dans la voûte du pied. Dans ce tamponnement, le scaphoïde et la tête astragalienne peuvent être lésés isolément ou simultanément.
Les fractures isolées du scaphoïde comprennent deux variétés :
1° Les fractures du corps;
2° Les fractures du tubercule scaphoïdien.
(1) L'ossification du scaphoïde commence entre la deuxième et la troisième année.
J. TAN TON
r Fractures du corps. — Un Irait, transversal ou oblique de haut en bas et de dedans en dehors, sépare deux fragments, Tun inféro-
interne, plantaire, l'autre su péro-ex terne, dorsal. Tantôt les deux Iragments sont à peu près égaux (fig. 18), tantôt le fragment supérieurest le plus petit; assez souvent le trait occupe la partie inférieure du scaphoïde, le fragment supérieur est alors volumineux, l'inférieur très restreint, réduit au bord inférieur et au tubercule du scaphoïde.
Quelquefois, le trait est vertical, antéro-postérieur: il correspond
Fig'. 18. — Fracture transversale oblique du corps du scaphoïde (Paublan).
Fig. 19. — Fracture coimniuuLive du scaphoïde. Les trois fragments supérieurs sont refoulés à la face dorsale du pied. Fracture concomitante du !•''' cunéilorme et luxation des deux autres (Delbet, cl. Contrenioulins). — a, face: h, profil.
à l'inlerligne des deux f)remiers cunéiformes et divise Tos en deux moitiés latérales à peu près égales. Les deux fragments restent souvent au contact (Mignon) ; d'autres fois, le fragment interne
FRACTURES DU SCAPHOIDE. 29
qu'accompagnent le 1^^ cunéiforme et le l^r métatarsien se déplace en dedans (Loison).
La fracture peut être à trois fragments, le trait de fracture est en Y à ouverture supérieure (Serafini, Holîmann, Bergmann, Finsterer, Baudet). Deux de ces fragments sont inférieurs, l'un est représenté par le tubercule qui donne insertion au tendon du jambier postérieur, l'autre comprend la ligne d'insertion du ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur.
Assez souvent le fragment supérieur, ordinairement déplacé en haut, est lui-même subdivisé en deux ou trois fragments secondaires, par un ou deux traits verticaux correspondant aux interstices des cunéiformes (1); la fracture est alors commitmtive (fig. 19).
Déplacement. — Il est conditionné par deux facteurs :
D'une part, le déplacement propre de l'astragale;
Fig. 20. — Fracture du scaphoïde avec subluxalion de lastraga e dans la voûte plantaire, énucléation partielle du frag'ment supérieur (type luxation médiotarsienne partielle à type scaphoïdien) (Collection personnelle).
D'autre part, la résistance des ligaments astragalo-scaphoïdiens et scapho-cunéens.
(1) Les trois cunéiformes constituent la surface de résistance sur laquelle sera comprimé le scaphoïfle. Or, cette enclume est en trois morceaux, de là une résistance plus grande (puisque toute impulsion sera décomposée en trois forces radiées transmises au sol suivant les trois lignes : cunéiformes -f métatarsiens), mais aussi la possibilité d'une décomposition tellement inégale ou divergente des forces, que, chaque petite enclume partielle emportant avec elle le morceau du scaphoïde qu'elle soutient, celui-ci se trouvera brisé en trois fragments, un pour chaque cunéiforme (x\badie et Rangé).
J. TAN TON
a) Ou bien, Textrémité antérieure de Tastragale s'est subluxée en bas et en avant dans la voûte plantaire (1) et a télescopé le scaphoïde : la fracture de ce dernier occupe \a partie inférieure de Tos. Les ligaments astragalo-scaphoïdiensont cédé, la facette articulaire postérieure du fragment scaphoïdien supérieur a abandonné partiellement la tête astragalienne, mais le fragment reste fixé aux cunéiformes, son bord supérieur ne déborde que légèrement le niveau de ceux-ci. 11 y a, à la fois, énucléation incomplète du fragment scaphoïdien supérieur et luxation médio-tarsienne partielle à type scaphoïdien (2) (fig. 20).
Si les ligaments scapho-cunéens cèdent également, le fragment supérieur, qui représente souvent, au tubercule scaphoïdien près, la totalité du scaphoïde, est expulsé de sa loge, chassé sous les téguments dorsaux comme un noyau de cerise que Ton presse entre les doigts (Berger) et refoulé en haut sur le col de l'astragale. Quant au fragment inférieur, attiré par le jambier postérieur, il fait souvent saillie à la face inférieure et interne du plan squelettique et déforme la ligne de voûte plantaire; d'autres fois il reste en place, maintenu par le grand ligament calcanéo-scaphoïdien.
Ce sont ces cas qui simulent les luxations doubles du scaphoïde.
La plupart de ces dernières sont, en effet, des fractures avec énucléation du fragment supérieur.
Sur un cliché radiographique de profil, la lésion paraît une luxation, on se rend compte que c'est une fracture avec énucléation du fragment supérieur en radiographiant le pied, la face dorsale contre la plaque, le sujet couché sur le ventre.
b) Ou bien l'astragale conserve son orientation normale, le fragment supérieur est de volume réduit (fig. 21).
Les ligaments scapho-cunéens peuvent seuls céder, le fragment scaphoïdien supérieur sort de la mortaise, son bord inférieur chevauche sur le dos des cunéiformes,
Fig. 21. — Fracture du scaphoïde avec énucléation incomplète du fragment supérieur ( Abadie et lîougé).
(1) Le terme de subluxation est défectueux au point de vue terminologie pure, car l'abandon partiel de la surface articulaire postérieure du scaplioïde par la tête astragalienne constitue une luxation médio-tarsienne incomplète à type scaphoïdien. Nous le conserverons néanmoins, car il indique le mouvement profère de l'astragale.
(2) Cette luxation incomplète astragalo-scaplioïdienne est sous la dépendance d'un déplacement propre de l'astragale et non de l'avant-pied et du scaphoïde. En faisant des radiographies pLuto-dorsales, on découvre, dans la plupart des cas, de petits déplacements de l'aslragale qu'on ne soupçonnait pas.
FRACTURES DU SCAPHOIDE.
tandis que la plus grande partie de sa face articulaire postérieure reste en contact avec la tête de l'astragale, il y a luxation scaphocunéenne partielle (obs. Loison); ce type de déplacement est rare.
Le plus souvent le fragment s'énuclée complètement ou incomxplètement sur la face dorsale du pied après rupture de toutes ses attaches ligamenteuses.
•2° Fractures du tubercule scaphoïdîen. — Elles sont exceptionnelles, souvent très difficiles à différencier d'un os tibiale externum sur un cliché radiographique. Mouchet, Finsterer, Landwehr en ont cependant observé quelques cas.
Le trait, antéro-postérieur ou oblique de dedans en dehors et d'avant en arrière, sépare la tubérosité scaphoïdienne du reste de Fos.
Haglund a décrit un décollement épiphysaire du tubercule scaphoïdien, arraché par le tendon du jambier postérieur, décollement qui s'observerait surtout chez les enfants de douze à treize ans. Les travaux de Frœlich, Momburg, Lilienfeld et Hœnisch, Kirchner, Finsterer, Serafini, etc., ont montré qu'il s'agit en réalité, dans les cas ainsi interprétés, d'inflammation traumalique, d'entorse, développée au niveau d'un os surnuméraire, l'os tibial (tibiale externum), qui existe chez environ 10 p.
100 des sujets, plus fréquemment chez la femme que chez l'homme.
L'os tibiale externum peut se souder au scaphoïde dont les dimensions se trouvent alors considérablement augmentées (fig. 22).
Il est le plus souvent, mais pas toujours, bilatéral, et avant de conclure, d'après la lecture d'un cliché radiographique, à un décollement épiphysaire du tubercule ou à une fracture intra-chondrale, il est indispensable de comparer les radiographies des deux pieds (l).
(1) Si^'^nalé par Bauhin en 1605, baptisé par Luschka « os tibiale externum », cet os sui-numéraire se présente sous la forme d'un corpuscule an onJi ou triang-u-
Fig-. 22. — Os libiale exteinum. La radiojïraphie du pied opposé a montré que cette disposition était bilatérale. Fracture des trois métatarsiens médians (Delbet, cl. Contremoulins).
COMPLICATIONS. - LÉSIONS ASSOCIÉES. — Les téguments peuvent être lésés, soit primitivement, sous l'action de l'agent traumatisant, soit secondairement, par sphacèleau niveau d'un fragment osseux énucléé; la fracture est alors ouverte. Au travers de cette plaie, le fragment peut faire en partie issue au dehors (Piédagnel).
Il n'est pas rare de voir, — surtout dans les fractures consécutives à une chute sur la pointe du pied en flexion plantaire ou à un choc sur le dos du pied, — coexister des lésions des os voisins : l'arrachement de l'angle interne du cuboïde (Bergmann), de l'extrémité antérieure du calcanéum (Serafini), une fracture d'un cunéiforme et de la base des deux premiers métatarsiens (Nippold), des fractures associées de la partie antérieure du calcanéum, du col de l'astragale, du l^r cunéiforme (Golebiewsky), des fractures du cuboïde, de la tête de l'astragale et du scaphoïde (Rossi).
PATHOGÉNIE. — MÉCANISME. — a) Le blessé a fait une chute sur les orteils, le pied en hyperextension ; c'est Tanamnèse de beaucoup la plus fréquente. Dans cette position, l'astragale fait porter la majeure partie du poids du corps sur le scaphoïde et les trois premiers métatarsiens et accessoirement, par l'intermédiaire du calcanéum, sur le cuboïde et les deux derniers métatarsiens. L'astragale, glissant sur la facette articulaire inclinée du thalamus, se subluxe dans la voûte plantaire et télescope le scaphoïde; la résistance de celui-ci étant moindre que celle des cunéiformes, il se brise. La fracture occupe la partie inférieure de l'os, naviculaire de préférence, en raison même de la subluxation plantaire de la tête astragalienne. La fracture se fait par compression ou écrasement^ l'aplatissement et l'élargissement de l'os montrent bien le rôle du tamponnement astragalo-scaphoïdien.
6) Le pied reposant sur sa pointe, une pression violente est exercée sur le talon, ou inversement. Là encore le scaphoïde se fracture par compression ou tassement; toutefois, dans ce cas, l'astragale n'est pas subluxé dans la voûte plantaire, le tamponnement a été direct.
c) La violence (choc d'un corps pesant) agit sur le dos du pied et tend à l'écraser. La voûte plantaire s'aplatit sous le choc. La tête de l'astragale appuie sur le centre du scaphoïde qu'elle refoule en avant
laire à base antérieure, à surface lisse, du volume d'une tête d'épingle à celui d'un noyau de cerise, continuant en quelque sorte la tubérosité du scaphoïde à laquelle il s'articule ou s'unit par du tissu fibreux ou fibro-cartilagineux. On doit le consi-> dérer, avec Pfitzner, comme un rappel de caractères ancestraux et non comme un sésamoïde du tendon du jambier antérieur. C'est le plus fréquent des os surnuméraires du tarse; Pfitzner l'a trouvé 10 fois sur 100, plus souvent chez la femme que chez l'homme, 26 fois bilatéral et 17 fois unilatéral sur 43 ; Mouchet, 3 fois bilatéral et 3 fois unilatéral sur 6 cas. — Voy. Lapointe, Bull Soc. chir. Paris, 13 juin 1911. — Mouchet, Bull. Soc. chir. Paris, 22 juillet 1913, et Revue de chir., déc. 1913.
FRACTURES DU SCAPHOIDE. 33
contre rencluiiie des cunéiformes (lassemenl), tandis que le ligament calcanéo-scaphoïdien inférieur en bas et en dedans, le ligament en Y en haut et en dehors, maintiennent et attirent en sens contraire les deux moitiés de cet os. Le scaphoïde se fracture par flexion et tassement associés. La fracture est indirecte et non pas directe par écrasement comme le pense Finsterer. « Elle se produit au moment de l'élongation maxima ; la tête de Fastragale pèsera de telle sorle que la ligne de force passera en dedans du l*"" cunéiforme et le fragment détaché sera presque réduit à la tubérosité interne ». (Abadie et Rangé).
(l) La fracture du scaphoïde peut s'observer après une torsion du pied sans chute. Honigschmied a démontré expérimenlalement, en 1877, qu'on peut la réaliser en imprimant au pied un mouvement d'abduction et de supination forcées combinées; Perassi, Top en ont rapporté des observations. Ce mouvement, rapprochant les cunéiformes et la têle de Tastragale, tend à faire éclater le scaphoïde et à énucléer de part et d'autre ses fragments, comme un noyau de cerise que Ton presse entre les doigts (Berger).
SYMPTOMATOLOGIE. — Au moment de l'accident, se produit une douleur plus ou moins vive, parfois syncopale. A l'exploration du pied on réveille cette douleur, directement, par une pression localisée sur le scaphoïde, indirectement, par la percussion du talon et le refoulement du 2^'"^ métatarsien.
Lavant-pied est ordinairement dévié en adduction et flexion, et lorsque les cunéiformes ont suivi le fragment dorsal énucléé, cette flexion de l'avant-pied sur Tarrière-pied est telle que Taxe du l®*" métatarsien regarde en haut. Le gros orteil est en extension forcée (Franchomme). En outre, fait important mais inconstant, alors que le bord externe du pied a conservé sa longueur normale, son bord interne est raccourci de 1 centimètre à 1 centimètre et demi, l'avantpied est coudé sur l'arrière-pied et fait avec lui un angle ouvert en dedans. Cet avant-pied est anormalement mobile (pied en caoutchouc, Duret).
Le bord interne du pied est épaissi, la cambrure exagérée et, lorsque le gonflement a disparu, la saillie anormale dorsale du fragment supérieur énucléé devient perceptible à la palpation.
La voûte plantaire est exagérée, le pied est en varus, c'est un varus pied creux.
Dans d'autres cas, la voùle plantaire est affaissée, le pied plat; cependant la cambrure reste exagérée, le bord interne du pied fortement épaissi. Ce fait paradoxal de l'exagération de la cambrure et de l'affaissement de la voûte s'explique parla sailliedorsale des fragments qui exagère la cambrure, et par l'abaissement delà tète astragalienne dans la voûte du pied, qui affaisse celle-ci.
Chii-urgie. IV bis. 3
On peut, sentira la palpalion, sur le bord inféro-exlerne du pied, au-dessous de Tare interne de la voûte plantaire, la saillie du tubercule scaphoïdien attiré en bas, en arrière et en dedans par le jambier postérieur, et plus rapproché de la malléole interne. Le déplacement de ce fragment rend la station debout et la marche très douloureuses, voire même impossibles.
La crépitation est exceptionnelle, en raison de Ténucléation du fragment supérieur ; elle est perceptible dans les fractures comminutives.
Enfin, si les mouvements de flexion et d'extension du pied sont conservés, ceux d'abduction et d'adduction sont habituellement limités et douloureux ou supprimés, la marche impossible en raison des douleurs.
DIAGNOSTIC. — Il est facile lorsque, comme dans le cas de Piédagnel, une plaie des téguments permet l'issue partielle des fragments au dehors.
Dans les fractures fermées, le gonflement considérable, la douleur font penser, soit à une entorse, soit à une contusion, c'est l'erreur de diagnostic habituellement commise. Dans un cas. Berger diagnostiqua une luxation sous-aslragalienne ; dans le leur, Capillery et Perron, une fracture transversale du col de l'astragale.
La sensation que donne la saillie anormale, dorsale, du fragment scaphoïdien est, en effet, tout à fait analogue à celle de la tête de l'astragale énucléée après fracture du col, et le gonflement empêche souvent le repérage exact de cette saillie par rapport à la malléole interne.
L'absence de saillie anormale du calcanéum en arrière, le siège de la tuméfaction à deux travers de doigt en avant delà malléole interne, feront éliminer la luxation sous-astragalienne et penser à une fracture du scaphoïde avec déplacement des fragments; l'adduction du pied, difficilement réductible, le raccourcissement et l'épaississement de son bord interne plaideront dans le même sens.
L'erreur la plus fréquente consiste à prendre une fracture du scaphoïde avec énucléation du fragment supérieur pour une luxation double du scaphoïde. Nous avons précédemment indiqué comment une radiographie planto-dorsale permet de déceler la fracture.
La fracture du tubercule du scaphoïde est à différencier d'un « os tibiale externum » supplémentaire.
On devra radiographier systématiquement les deux pieds chez les jeunes sujets qui, après une marche un peu longue, un exercice de danse prolongé, accusent, au niveau du tubercule scaphoïdien, une douleur vive qui entrave la marche, ou bien chez ceux qui présentent un pied plat valgus avec douleurs et contracture. Ce syndrome, qui rappelle la tarsalgie des adolescents, — avec cette différence, toutefois,
FRACTURES DU SGAPHOl DE 35
que la douleur y est localisée au tubercule du scaphoïde et que, sur le bord interne du pied, la saillie de la tubérosité scaphoïdienne est prédominante, — répondrait, pour Haglund, aux fractures intra-chondrales ou aux décollements épiphysaires du tuberculescaphoïdien. Il traduit, en réalité, l'existence d'un « os tibiale externum » surnuméraire, indépendant du scaphoïde, mais au niveau duquel s'est produite une irritation traumatique. La radiographie montrera, dans la plupart des cas, la bilatéralité de l'os surnuméraire.
MARCHE. — ÉVOLUTION. — Abandonnées à elles-mêmes, les fractures du scaphoïde aboutissent au /j/eof p/«/ ualgus traumatique. La déformation du pied en varus, avec raccourcissement de son bord interne et exagération de la voûte plantaire, c'est-à-dire la persistance de la déformation primitive, est rare.
Le pied plat est primitif dans les fractures dont la condition pathogénique première est la subluxation de la tête astragalienne dans la voûte du pied; il est secondaire dans les autres fractures du scaphoïde, apparaît lorsque le malade commence à marcher et résulte de la diminution d'épaisseur du scaphoïde qui favorise la bascule secondaire de l'astragale en bas et en avant. Il est primitif et encore plus marqué dans les fractures de cause directe, car au déplacement fragmentaire s'ajoute la déchirure de l'appareil ligamenteux.
Au pied plat valgus traumatique s'associent des contractures musculaires, de l'arthrite médio-tarsiennc avec son cortège de douleurs persistantes dans la marche et dans la station debout.
L'arthrite médio-tarsienne devient très souvent déformante (Destot, Deutschlander), des productions ostéophytiques plus ou moins saillantes occupent la région astragalo-scaphoïdienne.
Le pronostic d'un tel pied plat, mécanique et inflammatoire, est grave au point de vue fonctionnel ; la guérison spontanée survient par ankyloseastragalo-scapho-cunéenne, après une période d'adaptation variant de quelques mois à un an (Destot), pendant laquelle la marche est très douloureuse.
TRAITEMENT. — 1» La fracture est récente. —Le traitement doit remplir deux indications, d'ailleurs connexes :
— Refouler dans sa loge le fragment scaphoïdien énucléé plus ou moins complètement sur le dos du pied ;
— Réduire la subluxation de la tête de l'astragale dans la voûte du pied.
On y arrivera, dans les fractures récentes, en combinant les pressions directes sur les fragments et les tractions sur le bord interne du pied.
Après anesthésie générale, ou locale par injection intra-articulaire de cocaïne, on exerce une traction sur le bord interne du pied fléchi
et mis* en abduction — déroulé dans le sens du valgus — de façon à lui rendre sa longueur primitive et à ouvrir la loge du scaphoïde, en même temps que le pouce refoule en bas la saillie dorsale. La réduction est ainsi assez souvent obtenue. Le pied est alors immobilisé dans un appareil plâtré pendant quinze à vingt jours, puis les articulations voisines massées et mobilisées et la marche reprise peu à peu.
Si la réduction non sanglante échoue, Tintervention sanglante est indiquée, la persistance de la subluxation de Taslragale entraînant fatalement des troubles fonctionnels durables, de Tarthrite médiotarsienne, des douleurs et une impotence persistantes.
La réposition sanglante a donné un bon résultat fonctionnel à Mignon, bien que le déplacement se fût reproduit en partie.
La résection a été très souvent pratiquée. Partielle^ elle consiste dans l'extirpation du fragment déplacé, soit le fragment supérieur (Duret, Franchomme), soit le fragment inféro-interne, c'est-à-dire le tubercule du scaphoïde (Nicoletti, Landwehr). Totale^ elle comporte Tablation de la totalité de Tos (Berger, Serafini, Moreau, Baudet, Mac-Ausland, Deutschlander) et peut être suivie d'arthrodèse astragalo-cunéenne (Baudet). Elle peut également intéresser la tête astragalienne lorsque celle-ci a été simultanément fracturée.
La réduction obtenue, le pied est immobilisé dans une gouttière plâtrée modelant bien la voûte plantaire, Timmobilisation est maintenue pendant trente à quarante jours.
2° La fracture date de quelques mois, mais aucune réduction, simple ou opératoire, n'a été pratiquée, il existe un pied plat valgus douloureux.
Le modelage forcé de la voûte plantaire sous anesthésie peut être tenté; le port d'une semelle surélevée sur le bord interne améliore ordinairement beaucoup ces cas (Destot, Hoffmann, Finsterer).
3o Le cas est plus ancien, le pied plat valgus traumatique invétéré s'accompagne de douleurs permanentes et de contracture.
A ces cas s'adressent les interventions orthopédiques diverses qui ont pour objet de restaurer la voûte plantaire, entre autres l'opération d'Ogston. Elles ne donneraient que des résultats médiocres dans cette catégorie de pieds plats traumatiques et Tastragalectomie est souvent préférable.
Le port d'une semelle plantaire apporte un soulagement considérable dans les cas de pied plat valgus avec os tibiale externum douloureux; l'ablation deTosselel surnuméraire est indiquée et suffit à faire disparaître les douleurs, dans les cas où sa présence s'accompagne de douleurs vives, mais sans pied plat.
FRACTURES DU CUBOIDE. 37
FRACTURES DU CUBOIDE
Plus rares encore que les fractures du scaphoïde sont les fractures isolées du cuboïde. D'après Immelmann, elles représentent 0,5 p. 100 de la totalité des fractures. Plagemann en compte 1 sur 114 fractures du pied; Immelmann, sur 20 fractures cuboïdiennes, -en trouve 12 isolées et 8 associées avec des fractures des autres os du tarse et du métatarse (1).
Il est remarquable de constater que, dans les traumatismes indirects du pied, le cuboïde, qui est la cleï de la voûte plantaire, n'est pour ainsi dire jamais fracturé; aussi, à Tinverse de ce qu'on observe pour le scaphoïde, les fractures du cuboïde, de cause directe, sont-elles beaucoup plus fréquentes que les fractures de cause indirecte. C'est ainsi que Immelmann, sur 20 fractures cuboïdiennes, en compte 13 par cause directe — chute d'une pièce de fer, écrasement par une roue de voiture, etc. L'action traumatisante directe s'était également localisée au cuboïde dans un cas de fracture de cet os rapporté par Gontermann — écrasement du pied par une roue de voiture. Le volume, la situation du cuboïde sur le bord externe du pied, expliquent la fréquence relative des fractures de cet ordre.
Les fractures de cause indirecte succèdent ordinairement à une chute d'un lieu élevé sur les orteils, le pied en hyperextension ; exceptionnellement, elles peuvent s'observer à la suite d'une compression antéro-postérieure du pied, le talon étant maintenu parle sol, alors qu'une violence s'exerce sur les orteils (Abadie). Dans les deux cas, la fracture se fait par compression du cuboïde entre le calcanéumet les deux derniers métatarsiens.
Exceptionnelles également sont les fractures consécutives à un mouvement de pronation forcée avec abduction de Tavant-pied.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Le cuboïde, comprimé dans le sens antéro-postérieur entre les deux derniers métatarsiens et la grande apophyse du calcanéum, peut être fracturé par écrasement ou tassement (Abadie) (fîg. 23) ; le fait est rare.
Le plus souvent, un trait de fracture irrégulier, antéro-postérieur ou oblique, partage l'os en deux parties très inégales. Le trait passe à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de l'os, et détache la tubérosité du cuboïde qui limite en arrière la gouttière dans laquelle passe le tendon du long péronier latéral (Grashey, (jontermann) (fig. 24).
Il est fréquent de voir des fractures imrtielles du cuboïde, des
(1) Voy. Abadie, /îe»ue orf/iop., 1911. — Finsterer, fiei7r, z. klin. C/it/\, Bd, LIX, 1908, p. 158. — GoxTERMANN, Arc/i. f. klin. Chir., Bd. XCI, p. 186. — Lange, Lancet, 1908, t. II, p. 396.
fractures de Tangle interne en particulier, s'associer avec des fractures des^autres os du tarse : scaphoïde, astragale, calcanéum;
Fig. Î3. — Fracture du cuboïde par tassemenl ariléro-postérieur (Abadie).
.dans ces associations, la fracture cuboïdienne passe au second
plan comme importance.
Enfin on peut observer, sur le bord externe du cuboïde, des arrachements corticaux qu'il ne faut pas confondre avec un os péronier.
SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC.
— Le gonflement, ordinairement limité au bord supéro-externe du pied, une ecchymose coupant en écharpe le bord externe du pied au niveau de la région cuboïdienne, une douleur vive à la pression et localisée au niveau du cuboïde, sont des signes importants.
Il existe, sur le bord externe du pied, en arrière de l'extrémité postérieure du 5'''"'' métatarsien, entre elle et le calcanéum, une saillie anormale, douloureuse à la pression, due au fragment externe déplacé en dehors, en arrière et en bas, vers la plante. Cette saillie peut être parfois saisie entre deux doigts et mobilisée ; on perçoit, au cours de cette manœuvre, de la crépitation osseuse.
Dans les fractures par compression, on peut observer un raccourcissement du bord externe du pied; ce signe est beaucoup moins constant que dans les fractures du scaphoïde.
Fig. 24. — Fracture du cuboïde (d'après Gontermann).
FRACTURES DU CUBOIDE.
Fig. 25. — Os surnuméraires du pied.
Vue d'en haut (d'après Grashey). — 1, calcanéum secondaire; 2, os péronier ; 3, os de Vésale.
Les mouvements de pronalion et de supination sont douloureux, par suite du glissement du tendon du long péronier latéral sur les iragments, souvent même impossibles.
Le diagnostic ne saurait toutefois être précisé que par la radiographie ; les traits de fracture sont surtout visibles sur une radiographie de profil.
Il est, cependant, dans l'examen des clichés, une cause d'erreur qu'il faut connaître. Elle est due à l'existence, au voisinage du cuboïde, d'os surnuméraires sur lesquels les travaux de Stiéda, Wenzel,Grûber, Pfitzner, Frœlich, Ehringer, Kirchner, Iselin, etc., ont attiré l'attention.
Ce sont : Vépiphyse péronière de la tubérosité du 5^'"*^ métatarsien, noyau hémisphérique adjacent à la face externe de cette tubérosité et qui représenterait
un point épiphysaire non soudé (voy. fig. 9, p. 14), l'os de Vésale, situé en arrière du précédent, dans l'angle de la tubérosité du 5^°»^ métatarsien et du cuboïde;ros/?e>o«/er, accolé à l'extrémité externe de la crête cuboïdienne et parfois inclus dans l'épaisseur du
tendon du long péronier latéral comme un sésamoïde; le cuboïde accessoire, intermédiaire au cuboïde et au scaphoïde et surtout visible par la plante; le calcanéum secondaire, logé sur le dos du pied, dans l'angle de réunion du scaphoïde, du cuboïde, de Fastragale et du calcanéum (fig. 25 et 26).
La forme lisse, arrondie, la bilatéralité assez fréquente de ces os secondaires, l'existence, entre eux et l'os voisin, d'un interstice rempli de tissu fibreux, mettront sur la voie du diagnostic.
C'est surtout avec l'os péronier (véritable sésamoïde du tendon du long péronier), situé en arrière de « Féminence oblique du cuboïde », chevauchant quelquefois sur le cuboïde auquel il constitue une sorte d'apophyse, que la confusion est facile. Pfitzner a rencontré cet os surnuméraire dans 8,^0 p. 100 des cas.
Coûaideôec
Fig. 26. — Cuboïde secondaire. Vue d'en dessous (d'après Pfitzner).
TRAITEMENT. —L'immobilisation dans un appareil plâtré, après modelage de la voûte plantaire externe si elle est eflcndrc'e, le mas-
sage précoce, résument la thérapeutique habituelle de la fracture du cuboïde.
On pourra songer à pratiquer l'excision des fragments dans les «cas de consolidation vicieuse avec douleurs permanentes.
HISTORIQUE. — Garengeot (1720), J.-L. Petit, Desaull, Boyer signalèrent les premiers cas de fracture du calcanéum et, généralisant leurs observations, les considéraient toutes comme des fractures par arrachement. C'est Malgaigne qui, le premier, donna une description magistrale des fractures par écrasement, allant même jusqu'à proscrire, au profit de ces dernières, les fractures par arrachement qui semblaient, un instant, avoir absorbé toute la pathologie traumatique du calcanéum. A l'étranger, Middeldorpf, Hueter, Bilguer, étudiaient également les fractures étoilées ou comminutives du calcanéum.
Aux noms et aux travaux qui précèdent, il faut ajouter ceux de Bérenguier, Legouest, Polaillon, Maydl, Gussenbauer, Voillemier, Abel, les très importantes recherches cliniques et expérimentales de Guermonprez et de Ballenghien, et les études anatomo-patholo giques de Morestin.
Depuis Tavènement de la radiographie, les travaux se sont succédé nombreux sur les fractures du calcanéum, autant en 1 rance qu'à l'étranger. Nous n'en citerons que les principaux : en France, les remarquables travaux de Destot qui ont jeté un jour tout nouveau sur ces lésions, et la très importante thèse de son élève Morel, le récent chapitre que Mignon leur a consacré dans son livre, et un grand nombre de thèses; à l'étranger, les recherches expérimentales de Schmitt, les travaux de Albert, Ebbinghaus, Mertens, Voeckler, etc., dont on trouvera la liste plus complète ci-dessous (1).
(1) Voy. BiNET et Trénel, Arch. gén. de chir., 1909, — Bouchet, Bull. Soc. anat. Paris, 1904. — Blanc, Revue de chir., mars 1912. — Boudon^ Thèse de Montpellier, 1910. — Caldagnes et Da Silva Rio Branco, Bull. Soc. anat. Paris, 1905. — ■ Cattaxeo, Clinica chir., 1906. — Cabot et Binney, Annals of Surg., t. XLV, 1907. — GoTTON et WiLSON, Boston med. a surg. Journ., 1908, t. GLIX, n« 18. — Demouliiv, Bull. Soc. chir. Paris, 1911-1913. — Dérue, Thèse de Paris, 1906. — Destot, Traumatismes du pied et rayons X. Paris, Masson, 1910; Revue de chir., 1902, t. II, p. 218, et Lyon chir., 1909. — Foata, Thèse de Montpellier, 1899. — Fougères. Thèse de Paris, 1894. — Freymond, Thèse de Bordeaux, 1910. — FRœLUH, Revue méd. Est, 19U7. — Gauthier, Thèse de Paris, 1901. — Girard, Thèse de Paris, 1901-1902. — Guermonprez, Etude sur le traitement des fractures des membres, Paris, 1906. — Gunther, Inaug. Dissert., Leipzig, 1902. — IIeger, Journ. méd. Bruxelles, 1903. — Helbing, Deuts. Zeit. f. Chir., 1901. — Hue Bull. Soc. chir. Paris, 1900, p. 1019. — Jacq, Thèse de Paris, 1899. — Joubaire, 77iè.çe de Paris, 1911. — Joy, Annals of Surg., 1896, t. XXIV. — Juvara, Presse méd., 1911. —Mertens, Arch. f. klin. Chir., Bd. LXIV, 1901, p. 899. — Michel^ Thèse de Bordeaux, 1907-1908. — Mondor, Presse méd., 1912. — Morel, Thèse de Lyon, 1904. — Muller, Deuts. Zeit,f. Chir., Bd. XCVI. — Petit, Thèse de Paris,
FRÉQUENCE. — La fréquence des fractures du calcanéum a nolablement aug-menlé depuis la radiographie, c'est dire qu'elles étaient autrefois très souvent méconnues. Alors que Polaillon, sur un total de 1 529 fractures observées en un an, n'en signalait que 2 du calcanéum, les statistiques récentes attribuent à ces dernières un pourcentage variant de 2,33 p. 100 (Ehret) à 3,80 p. 100 (Golebiewsky) (1). D'après ce dernier, les fractures du calcanéum représentent 18 p. 100 de la totalité des fractures du pied (59 fractures du calcanéum sur 326 fractures du pied et 1 552 du squelette) ; d'après Destot, qui en a observé 300 cas en quinze ans, c'est la plus fréquente des fractures du tarse : la proportion est de 12 fractures du calcanéum pour une de l'astragale.
Cette fréquence des fractures du calcanéum n'a rien qui doive surprendre, étant donnée la minceur de la corticale c'ompacte de cet os, presque exclusivement spongieux, la précocité et l'importance du processus de raréfaction aboutissant à la production d*une géode -centrale, toutes conditions qui lui permettentde se fracturer sous l'influence de traumalismes, habituellement violents, mais quelquefois minimes. Toutefois, tout au moins chez l'adulte, le calcanéum est très élastique; Golebiewsky, Mertens ont montré qu'on peut, par pression, réduire sa hauteur de 10 millimètres sans le rompre ni le déformer de façon définitive; abandonné à lui-même, il reprend ses dimensions primitives. Cette élasticité augmente notablement sa résistance.
Les fractures du calcanéum sont unilatérales ou bilatérales; la
proportion de ces dernières est d'environ l pour 3 (Morel). Enfin,
elles sont infiniment plus fréquentes chez les hommes que chez
les femmes (79 hommes sur 92 cas. Fougère), et surtout fréquentes
après trente ans.
CLASSIFICATION. — 11 est classique de diviser les fractures du calcanéum en deux grandes catégories: d'une part les fractures par arrachement ou fractures de Boyer, d'autre part les fractures par écrasement ou fractures de Malgaigne. Cette classification pathogénique simpliste doit faire place à une classification analomo-palhologique, d'autant que nous savons aujourd'hui (ju'un même type de fracture peut dépendre dediflerents mécanismes,» fussent- ils contra-
1901. — Rais, Revue d' or thop., 1909, p. 577.— Régnier, 77ièse de Nancy, 1912. — Routier, Bull. Soc. chir. Paris, 1911, 1913. — Schmitt, Arch. f. klin. Chir., Ed. LI, 11895. — Slobodskaïa, Thèse de Montpellier, 1912. — Soubeyran, Bull. Soc. chir. Pam, 13 juin 1911, p. 796. — SouBEVRAivet Rives, Revue de chir., 10 avril 1913. n® 4. — TuFFibR et Desfosses, Presse méd., 1898, p. 177. — Thompson, The Lancel, J900. — Westphal, Beitr. z. klin. Chir., Bd. LXXIX, 1912, p. 419. — Wittek, Deut.<i. Zeit. f. Chir., Bd. LXIV, 1902.
(1) Ehret, Arch. f. Unfailheilk., Bd. I, II. 1, 1896. — Golebiewsky, Arch. l'nfallheilk., Bd. I, p. 358. Lemmen réduit leur pro[)ortion à 1,83 p. 100, Piagemann à 1,22 p. 100.
J. TANTOy
Fig. 27. — Coupe sagittale et demi-schématique du calcanéum. — t, libres du système thalamique ; s, libres du système sinusien; jo, libres du système plantaire postérieur; p\ libres du système plantaire antérieur ; a, fibres du système achilléen ; c. m., cavité médullaire (d'après Soubeyran et Rives).
dicloires,etmêmedeplusieursmécanismessimultanément)) (Régnier). Suivant qu'elles intéressent toute la longueur de Fos ou seulement un de ses segments, les fractures du calcanéum sont dites totales ou segmentaires. Ces dernières sont, de beaucoup, les plusfréquentes.
D'une façon générale, le siège et la direction des traits de frac- , ture dépendent de Farchi-
L j — ^ tecture trabéculaire de Fos^
Ç/2/- y Celle-ci, étudiée par Duret, Charpy, Morestin, Michel, est aujourd'hui bien connue grâce à la radiographie {fig. 27).
La corticale compacte est mince, elle atteint son maximum d'épaisseur (4 à 5 millimètres) au niveau du thalamus (Destot) ou lit de Tastragale, c'est-à-dire de la surface articulaire calcanéo-astragalienne postéroexterne, du sinus du tarse et de la surface articulaire de la petite apophyse.
Le tissu spongieux comprend quatre systèmes trabéculaires • 10 Un système apophysaire antérieur ou sinusien ; 20 Un système thalamique ; 30 Un système plantaire; 40 Un système achilléen.
Les fibres du système apophysaire antérieur ou sinusien partent de la dépression du sinus du tarse et de la paroi supérieure de la grande apophyse ; elles se dirigent, les unes directement en bas, sur le col de la grande apophyse, lesautres obliquement en baseten avant, sur la surface articulaire cuboïdienne de cette grande apophyse.
Les fibres du système tfialamigue, le plus important, émanées de la face profonde de la lame compacte thalamique, divergent en éventail : les plus postérieures se dirigent horizontalement d'avant en arrière, tandis que les autres sont obliques en arrière et en bas, et se rapprochent de plus en plus de la verticale au fur et à mesure qu'elles sont plus antérieures. Les travées qu'elles forment sont courbes, elles constituent une série d'ogives dont le sommet répond au plateau articulaire, tandis que les extrémités s'appuient surîes divers points de la surface du calcanéum.
Entre les systèmes trabéculaires thalamique et sinusien, le tissu spongieux se raréfie, une cavité s'y observe même fréquemment, sous-jacente à la rainure du sinus tarsien.
FRACTURES DU CALCANÉUiM. 4a
Le groupe Irabéculaire Ihalamique répond à un faisceau astragalien de même direction, le groupe apophysaire antérieur continue la direction des lignes de force antérieures de Tastragale.
Les fibres du système plantaire, à direction générale anléropostérieure, ont une forme en écharpe à concavité supérieure. Elles présentent, dans la corticale inférieure, au-dessous du sinus du tarse, une sorte de nœud de tissu compact vers lequel elles convergent ; les fibres antérieures qui en partent, se rendent à la surface articulaire calcanéo-cuboïdienne, les postérieures à la face dorsale et à Tangle postéro-supérieur de la grosse tubérosité. Elles coupent à angle droit les travées des systèmes précédents et limitent avec elles les aréoles du tissu spongieux.
Les fibres du système achilléen, à direction oblique en bas et en avant, décrites par Liabot, Haglund, Michel, correspondent à l epiphyse postérieure du calcanéum, c'est-à-dire à son angle postéroinférieur. Elles ne sont, en somme, que la continuation, au sein de Tos, des fibres du tendon d'Achille.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous étudierons successivement les fractures totales, puis les fractures segmenlaires.
I, — Fractures totales.
Elles intéressent l'os dans toute sa longueur et se présentent sous trois aspects :
a. Des fractures sagittales. — Signalées par Legouest en 1860, retrouvées tout récemment par Robinsohn, elles sont très rares. Le trait est, ou bien exactement sagittal et partage Tos en deux moitiés, une interne, une externe (Legouest, Robinsohn), ou bien oblique (Mignon, Bâhr, Mioni) (1) et les deux fragments sont, l'un antéro-interne, l'autre posté ro-externe.
6. Des fractures horizontales. — Elles sont également très rares. Worms et Hamant, Lejars, Neuhaus en ont rapporté des cas (2).
Le trait commence à la partie tout inférieure de la grosse tubérosité du calcanéum, parcourt toute la longueur de Tos d'arrière en avant et vient aboutir, soit dans le sinus du tarse (Lejars), soit à la partie antérieure de la grande apophyse (Worms et Hamant). Le calcanéum se trouve divisé en deux parties, une supérieure, l'autre inférieure (fig. 28). Les deux fragments, ou bien restent au contact, ou bien s'écartent l'un de Tautre, souvent d'une quantité notable, le
(1) Robinsohn, Soc. méd. imp. -royale Vienne, 16 juin 1906, et Presse méd., juillet 1906, t. II, p, 441. — Mioni, Revue méd. Suisse romande, 1906, — Mignon^ Des principales afTections chirurgicales dans l'armée, Paris, Masson, 1910.
2) Worms et Hamant, Bull. Soc. a,na.l. Paris, fé\r. 1912. — Lejars, Sem. méd.,. 23 mars 1914. — Neuhaus, Charité Annalen, 1904.
fragment supérieur ascensionne en masse au-dessus de Tinférieur. c. Des fractures comminutives. — Malgaigne en a figuré un cas
dans son Atlas et donné la description anatomo - pathologique ; Schmitt les a reproduites expérimentalement.
Ce sont des écrasements totaux du calcanéum, ils se confondent avec ce que nous décrirons sous le nom (ï enfoncements du thalamus au troisième degrés variété dans laquelle des irradiations fissuriques parcourent la grosse tubérosité et la grande apophyse.
— FiacLure horizontale
(Lejars).
du calcanéum
Fractures scffinentaîrcs.
Nous en distinguerons deux variétés :
1° Les fractures du corps, ou du thalamus ;
2° Les fractures des processus, ou fractures apophysaires.
10 Fractures du corps. — Synonymes : fractures du tliatamus (Destot), fractures de la portion articulaire, fractures par écrasement ou fractures de Malgaigne.
Ce sont, de beaucoup, les plus nombreuses. Elles représentent, pour Destot et Morel, les deux tiers de la totalité des fractures •du calcanéum. Sur 54 cas de fractures du calcanéum, Cattaneo «n relève 49 intéressant le corps, Soubeyran et Rives 69 sur 137 fractures.
Ce sont également, de beaucoup, les plus importantes.
Elles se présentent sous deux types :
a. Des fractures transversales (frontales) ;
b. Des enfoncements du thalamus.
di. Fractures transversales du corps. — Synonyme : fractures transversales sous-thalamiques (fig. 29 et 30).
Le trait suit la direction des fibres du système thalamique; il est, soit vertical, soit oblique en arrière et en bas, empiétant sur la grosse tubérosité, suivant son point de départ sur le thalamus, exceptionnellement oblique en bas et en avant, se dirigeant vers le col de la grande apophyse. Quelle que soit sa direction, // part toujours de la surface thalamique qui se trouve segmentée et dénivelée.
FRACTURES DU CALCANÉUM.
Sur le trait principal peuvent se brancher des fissures secondaires qui suivent les fibres d'un autre système, en particulier celles
Fiî.
29. — Fracture transversale sous-thalamique du calcaiiéum. Un éclat osseux plantaire se trouve détaché (Delbet, cl. Contremoulins).
du système plantaire, la fracture représente alors un Y renversé dont les branches isolent un fragment cunéen à base plantaire.
Le déplacement fragmentaire est ordinairement minime; l'extrémité postérieure du fragment postérieur est attirée légèrement en haut par le tendon d'Achille, son extrémité antérieure fait saillie à la plante.
b. Enfoncements du thalamus. —- La lame épaisse, compacte, du thalamus reste à peu près intacte, mais, suivant l'intensité de la violence, pénètre plus ou moins dans l'épaisseur du tissu spongieux sous-jacent.
Les lésions anatomo-patliologiques sont de deux ordres :
D'une part, un tassement trabécLilaire du tissu spongieux, d'autant plus important que la péné Iration de la lame thalamique est plus considérable;
Fig. 30. — Autre type de fracture transversale sous-thalamique. Le trait, oblique en bas et en avant, commence à la partie la plus postérieure du thalamus (Mignon).
D aulre part, des traits fissariqiies, de nombre et de direction variables.
Le tassement trabéculaire se traduira, sur le cliché radiographique, par un aspect plus sombre de la région tassée, les fissures, « par des lignes claires interceptant la striation de la substance spongieuse et dont la largeur est proportionnelle à Técartement des fragments « (Mignon).
Suivant Tintensité des lésions, nous distinguerons, avec Destol. trois degrés dans cet enfoncement (1).
a. Enfoncements du premier degré. — La surface thalamique, normalement oblique en bas et en avant, est devenue à peu près
horizontale, l'astragale s'est placé horizontalement, sa tête s'est redressée. Une ligne sombre, convexe en bas ou en V ouvert en haut, sinueuse, partant du bord supérieur de Los en arrière du thalamus, et aboutissant, en avant, au sinus du tarse, indique, sur le cliché radiographique, l'interruption de la trabé- Assez souvent, sur le bord supérieur thalamus, existe une encoche dans
Fig. 31. — Fracture du thalamus (l^r degré). L'a tragale s'est placé horizontalement (Destot).
culation osseuse (fig. 31) (2j.
du calcanéum, en arrière du
laquelle pénètre l'apophyse postérieure de l'astragale (Destot).
Au-dessous de la malléole externe, existe un relief osseux provenant
du tassement trabéculaire du tissu spongieux.
p. Enfoncements du deuxième degré. — Le télescopage est plus accentué ; le thalamus s'est enfoncé dans le corps de Los et l'astragale Ta suivi. Cette pénétration abaisse fortement l'extrémité postérieure de l'astragale, dont l'extrémité antérieure se relève, si bien que l'articulation astragalo-scaphoïdienne bâille fortement. Grâce à ce diastasis, la tête astragalienne fait saillie au-dessus du scaphoïde, au niveau de l'interligne de Chopart (3) (fig. 3:2).
(1) D'après Morel, la proportion de ces dernières variétés est la suivante : 14 fractures du premier degré, 26 fractures du deuxième degré, 13 fractures du troisième degré sur 53 fractures du thalamus.
(2) Ces traits en forme d'arc de cercle qui commencent, en arrière, derrière la surface thalamique, et se terminent, en avant, dans la grande apophyse du calcanéum, se retrouvent dans les différentes variétés d'enfoncements du thalamus. Ils correspondent, nous semble-t-il, aux fractures en arc de Vœckler et de Mertens.
3) Quelques fragments parcellaires du bord supérieur du scaphoïde ou de la tête astragalienne peuvent se trouver arrachés par les ligaments astragalo-scaphoïdiens
FRACTURES DU CALCANÉUM. 47
Les lésions portent surtout, comme l'ont bien montré Morestin, Destot, etàTinverse de ce que croyaient Ballenghien etHoOa, sur la partie anléro-externe du thalamus. La facette articulaire est plus ou moins fissurée dans sa totalité. Le calcanéum est aplati dans le sens vertical, élargi dans le sens transversal, mais seulementdans la région sous-thalamique, la grosse tubérosité est à peu près intacte. La corticale a éclaté et des masses osseuses remplissent les gouttières
Fig. 32. — Fracture du thalamus au deuxième degré. Enfoncement de l'astragale dans le calcanéum. Diastasis astragalo-scaphoïdien. (Delbet, cl. Contremoulins).
infra-malléolaires externe et interne. Une ou plusieurs lignes sombres arciformes, à convexité inférieure, indiquent, sur le cliché radiographique, les zones de rupture des travées osseuses.
Des traits fîssuriques irradient de ces lignes de rupture trabéculaire dans le corps de Tos et la grosse tubérosité.
Certains de ces derniers se présentent avec un type anatomopathologique particulier : un trait partant de la surface thalamique , •et suivant les lignes de trabéculation du système thalamique postérieur, se dirige à peu près horizontalement en arrière et vient sectionner, dans sa moitié supérieure, le bord postérieur de la grosse tubérosité. L'extrémité antérieure du fragment ainsi séparé supportant la pression de Tastragale, son extrémité postérieure se relève, s'écarte du fragment inférieur et fait avec lui un V ouvert en arrière {fig. 33). L'écartement n'est toutefois jamais très considérable, 5 à 6 millimètres en moyenne.
Une telle fracture simule à s'y méprendre une fracture de Boyer (fracture par arrachement) avec déplacement fragmentaire. L'en-
foncement concomitant du thalamus, la naissance du irait dans la surface thalamique, sa terminaison, sur le bord postérieur de la grosse tubérosité du calcanéum, au-dessus de la surface d'insertion du tendon d'Achille, montrent bien qu'on a affaire à une fissure irradiée d'un enfoncement thalamique et non à une fracture de Boyer. A ces fissures irradiées Destot a donné le nom de « fractures en soufflet ».
Fait important: dans ce deuxième degré des enfoncements thalamiques, l'axe du calcanéum a conservé son obliquité; sa faceinférieure
Fig. 33.
Enfoncement du thalamus (2'^ degré) avec IVaclure en soufflet de la tubérosité postérieure (Mignon).
ne présente, en général, aucune saillie, aucune déformation; exceptionnellement quelques éclats de la corticale font saillie à la surface planlaire.
En outre, les lésions étant localisées surtout à la moitié externe du thalamus, la petite apophyse du calcanéum est intacte dans la grande majorité des cas. Morel n'a observé sa fracture que 10 fois sur 60 cas.
En résumé, cette variété de fracture, la plus fréquente de toutes, — elle représente pour Morel la moitié des fractures du calcanéum, — se résume dans les lésions anatomo-pathologiques suivantes : aplatissement^ élargissement de Vos^ enfoncement marqué de la surface thalamique.
7. Enfoncements du troisième degré. — C'est le broiement total
FRACTURES DU CALCANÉUM. 49
du calcanéuni. Ils représentent environ le tiers des cas (Morel). Trois faits anatomo-pathologiques les caractérisent : 10 La pénétration profonde, véritable enclavement de Tastragale qui « se fiche dans le calcanéum comme dans du mortier » ;
2° L^irradiation des traits fissuriquesà toute l'épaisseur de la substance spongieuse et à toute la longueur de l'os ; 3° Des éclatements corticaux multiples.
En réalité, ce ne sont plus là des fractures du corps de l'os, mais des fractures /ofa/es, u elles se rattachent à l'enfoncement du thalamus par leur mécanisme de production beaucoup plus que par leur distribution » (Soubeyran et Rives).
La forme de l'os est profondément modifiée, le calcanéum très fortement aplati, — au point que, dans certains cas, ses faces latérales peuvent être transformées en bords (Morestin), — et élargi. Des fragments osseux comblent les gouttières infra et rétromalléolaires, noient et même débordentles malléoles,— surtout du côté externe où la corticale calcanéenne est plus mince et plus fragile, — si bien que le relief de celles-ci n'est plus perceptible ni au toucher, ni à la vue.
La face plantaire du calcanéum est devenue convexe; de longs éclats osseux se détachent de sa corticale et font saillie dans les plante (fig. 34).
La grande apophyse est à peu près toujours détachée par un trait qui part du sinus du tarse; son extrémité antérieure, soulevée par le long péronier latéral, fait, grâce à un diastasis calcanéo-cuboïdien concomitant, une saillie assez marquée au-dessus du cuboïde, au niveau de l'interligne de Ghopart.
Exceptionnellement, chez les gens âgés, la grosse tubérosité et la grande apophyse peuvent être à peu près intactes, et c'est entre elles que le traumatisme a creusé, par reffondrement de la surface articulaire postéro-externe, une cavité pleine de débris osseux et de bouillie sanglante; dans la très grande majorité des cas, et cela surtout chez les adultes, la grosse tubérosité et la grande apophyse participent au fracas comminutif.
La petite apophyse, entraînant avec elle une portion plus ou moins
Chiruri'ie. IV bis. *
Fi-. 3i.
— Enfoncement du thalamus au troisième degré (Destot).
parties molles de la
étendue de la corticale interne, parfois divisée elle-même en deux fragments par un trait accessoire, est constamment détachée et déplacée en bas et en dedans. L'astragale bascule avec elle en bas et en dedans ; les deux arcs interne et externe de la voûte plantaire sont brisés, la voûte effondrée, le pied plat valgus traumatique est réalisé. En outre, en raison de' renfoncement du corps de l'astragale et de la bascule de son extrémité antérieure qui se met en hyperflexion dorsale, il est constant de trouver, comme l'a montré Destot, des lésions astragalo-scaphoïdiennes, qui vont du simple diastasis à l'arrachement de la lèvre supérieure du scaphoïde et du bord supérieur de l'astragale.
2° Fractures des processus, ou fractures apophysaîres. —
Elles comprennent :
a. Les fractures de la grosse tubérosité ;
b. Les fractures de la grande apophyse;
c. Les fractures de la petite apophyse;
(1. Les fractures de l'apophyse trochléaire.
a. Fractures de la grosse tubérosité. — Cette apophyse a pour limite antérieure, un plan verlical passant par l'extrémité postérieure du thalamus. Deux variétés de fractures s'y observent :
Les unes, irradiations des fractures thalamiques et dont nous avons étudié les principales : les frcH-.tures en soufflet (Destot);
Les autres, fractures isolées de cette tubérosité, les seules que nous retiendrons ici.
Les traits ont des directions variables; les fractures présentent toutefois deux caractéristiques: elles respectenl les surfaces arliculaires^ et laissent à peu près intacte la continuité de la voûte plantaire.
Nous y distinguerons cinq variétés :
10 Les fractures vertico-transversales de la grosse tubérosité ;
20 Les fractures de l'angle postéro-supérieur ;
30 Les fractures de l'angle postéro-inférieur ;
40 Les décollements épiphysaires;
5° Les fractures des tubérosités plantaires.
On peut, à la suite de violences directes : coup de feu, choc d'un objet pesant (une ancre de navire dans un cas de Couteaud), observer des fractures comminutives, d'ailleurs très souvent ouvertes, de la grosse tubérosité. Un des fragments reste souvent adhérent au tendon d'Achille et déborde plus ou moins le niveau supérieur de la grosse tubérosité. Ce sont là, toutefois, des cas exceptionnels, qui ne méritent pas de constituer une catégorie spéciale.
1° Fractures vertico-transversales de la grosse tubérosité. — (Synonyme : fractures transversales rétro-thalamiques). — Décrites par Boyer, niées par beaucoup d'auteurs, elles existent cependant, mais sont rares. Morel en a observé 8 cas, Soubeyran et
FRACTURES DU CALCANÉUM. 51
Rives en comptent également 8 cas sur 137 fractures du calcanéum.
Le trait, vertical, perpendiculaire au grand axe du calcanéum, ou légèrement oblique en bas et en avant, commence sur la face supérieure de la grosse tubérosité, toujours en arrière du thalamus^ à peu près à mi-distance entre son extrémité postérieure et le bord postérieur de la grosse tubérosité, et aboutit, à la face inférieure, en un pointvariable suivant sa direction ( 1). Très souvent, le trait s'accompagne d'écrasement limité du centre spongieux de Fos et de fissures irradiées.
Le fragment postérieur, volumineux, subit, sous l'action du tendon
Fig. 35. — Fracture vertico-transversale de la grosse tubérosité calcanéenne (Mouchet, cl. Gastou).
d'Achille, une ascension ordinairement minime, car limitée par l'action des ligaments et des muscles de la plante (fig. 35) (2).
Les fragments sont quelquefois engrenés, le déplacement est alors nul.
Cette fracture est extra-arliculaire, alors que la fracture transver-
(1) L'extrémité inférieure du trait peut aboutir à la partie moyenne de l'os, dans la zone sous-thalamique. C'est le point de départ supérieur du trait qui fait le diagnostic.
(2) Voy. MoREL, Thèse de Lyon, 1904-1905. — Wacquez, Soc. anat. de Lille, 1889, p. 189. — TÉDENAT, ni Thèse Raïssa Soblodskaï.a., Montpellier, 1911-1912.
Dans un cas de Mignon, loc. cit., le fragment postérieur était lui-même divisé, par un trait sagittal, en deux fragments latéraux, l'un interne, l'autre externe ; l'un des fragments était abaissé d'un travers de doigt au-dessous de la face plantaire de l'os, l'autre^ remonté à deux travers de doigt au-dessus du bord postérieur du thalamus.
Fig. 36. — Fracture de l'angle postéro-supérieur de la grosse tubérositc du calcanéiim avec ascension du fragment (Tuffier et Desfosses).
sale sous-Lhalamique est articulaire. Toutefois, en même temps que la grosse tubérosité ascensionne légèrement, Textrémité postérieure du fragment antérieur s'abaisse, d'où modification de l'orientation de Fastragale qui relève son extrémité antérieure, el pied plat par effondrement du pilier postérieur.
2^ Fractures de l'angle postéro-supérieur. — (Synonyme : fracture du calcanéum par arrachement, fracture de Boyer). — Elles sont relativement fréquentes; Soubeyran et Rives en ont réuni 21 cas sur 137 fracture s ducalcanéum; nous en avons personnellement colligé36(l).
Le trait est ordinairement plus ou moins oblique en bas et en arrière, suivant la di rection des travées osseuses. Il commence, soit immédiatement derrière le thalamus, soit à 5 ou 6 millimètres en arrière de lui, et aboutit, sur la face postérieure de la grosse tubérosité, dans la zone d'insertion du tendon d'Achille.
Le fragment ainsi détaché, en forme de pyramide triangulaire, représente l'angle dièdre postéro-supérieur du calcanéum. Son angle inférieur obéissant à la traction du tendon d'Achille, le fragment décrit autour de son angle antéro-supérieur, — qui reste adhérent au calcanéum par le périoste, — un mouvement de bascule plus ou moins accusé; sa face postérieure devient supérieure et l'écartement fragmentaire peut atteindre de 5 à 8 centimètres (fig. 36).
D'autres fois, mais plus rarement, le trait de fracture, au lieu de suivre la direction des travées osseuses, les sectionne à angle plus ou moins obtus ; le fragment détaché, plus haut qu'épais, est attiré en haut par le tendon d'Achille (Witeck, Mouchet, Mertens, Van Assen) (fig. 37).
Le fragment peut être divisé en deux par un trait vertical secondaire, le fait est, toutefois, exceptionnel.
(1) Walker {Deut. Zeit. f. Cliir. ,Bd. GXXXII, 190G, p. 17) enacolligé 48 cas ; un certain nombre sont des fractures en soufflet et non de véritables fractures de Boyer. Parmi les cas que nous avons réunis, nous citerons ceux de Tuffier et Desfosses, Legueu, Potherat, Gayet, Destot (3 cas), Helbing, Joy, Juvara, Cabot, Fuchsig, Reverdin, Frœlich, Hue, Gattanéo, Banke, Galdaguès et da Silva, Porgès, Rauenbusch, Lehmann, Wendt, Eisendrath, Burggroeve, Loison, Pophillat, Soubeyran, Blanc, Hirtz, Weiss.
FRACTURES DU CALCANÉUM
3° Fractures de l'angle postéro-inférieur. — Elles sont rares. Le trait suit le trajet des fibres achilléennes; il est oblique en bas et en avant, commence, en arrière et en haut, à la limite d'insertion du
Fig". 37. — Fracture de l'angle postéro-supérieur de la grosse tubérosiLé du calcancum. Ascension en masse du fragment (Mouchet, cl. Gontremoulins).
tendon d'Achille et de la surface lisse sus-jacente, et aboutit, en bas, au niveau des tubérosités plantaires (Rais) (1) (fig. 38).
Ces fractures sont, chez l'adulte, 1 équivalent des décollements épiphysaires qui s'observent chez l'enfanl et l'ado- / Z^-^ ^^ Cl
lescent.
4" Décollements épiphysaires. — Ils sont à rapprocher des fractures de la tubérosité tibiale antérieure et de celles du tubercule épiphysaire du scaphoïde. C/est Hilton qui, le premier, les a signalés; Poland, Liabot,
Princeteau, Haglund, les ont étudiés; Soubeyrau et Rives en ont réuni 10 cas (2).
(î) Rais, 7?evue (Vorlhop., 1909, p. 577.
(2) Voy. Liabot, Thèse de Lyon, J905. — Puincethau, Joiirn. méd. Bordeaux, 1905. — HAr.LU>'D, Arch.f.klin.Chir., 1907, Bd. LXXXIII. — Souueyran cL Rives, Revue de chir., 1913.
'ig. 38. — (Schématique) l'angle postéro-inférieur ; tubérosités plantaires.
aa', fracture de bh', fracture des
54 J. TÂNTON. — FRACTURES.
Le point osseux complémentaire qui donne naissance à Tépiphyse d'insertion du tendon d'Achille apparaît de six à sept ans et se soude vers seize ans; il forme la lamelle postéro-inférieure du calcanéum, concave en avant, et les deux tubercules de sa face inférieure. C'est donc de dix à seize ans que s'observeront ces décollements; ils se montrent plus fréquents chez les garçons que chez les filles.
La solution de continuité passe dans la zone cartilagineuse (fig. 39).
Fig-, 39. — Décollement partiel incomplet du noyau épiphysaire calcanéen (Liabot).
La lésion est très souvent bilatérale ; quand elle est unilatérale, le côté droit est le plus souvent lésé.
L'existence de ces décollements a été discutée et même niée par certains. On doit admettre, cependant, d'après les observations de Liabot, de Princeteau, qu'il existe, soit des décollements épiphysaires incomplets, sans déplacement, véritables entorses juxta-épiphysaires, se caractérisant simplement, à la radiographie, par l'élargissement de la ligne conjugale, soit de véritables décollements avec déplacement du fragment épiphysaire. Dans ces derniers cas, l'extrémité supérieure du fragment se porte fortement en arrière, l'extrémité inférieure restant adhérente au calcanéum ; plus rarement le fragment est porté en totalité en haut et en arrière par le tendon d'Achille (Princeteau) (1).
(1) Dans certains cas, le noyau épiphysaire se trouve partagé en deux fragments par un trait horizontal. Haglund interprète ces cas comme des fractures du noyau épiphysaire; on doit, au contraire, y voir une bi ou même une tri-partition de ce noyau et non une fracture.
FRACTURES DU CALCANÉUM. 55
50 Fractures des tubérosités plantaires. — (Synonyme : fractures écailleuses, Destot.) — Fréquentes en tant qu'accompagnant les fractures par écrasement, elles sont rares en tant que fractures isolées. Morel en a colligé dans sa thèse 5 cas dus à Destot. Guermonprezet Ballenghien (181)0) avaient signalé Texistence de fractures des tubérosités plantaires, à l'exclusion de toute autre lésion, à la suite de chutes d un lieu élevé. Sur une pièce anatomique, Morestin (1) a pu voir que les deux apophyses avaient été arrachées et transportées
Fig. 40. — Fracture écailleuse (c'. Billet).
en avant, probablement par l'action des trousseaux fibro-musciilaires qui s'insèrent sur elle. Destot (2) a observé une fracture de la tubérosité interne chez un sujet tombé d'aplomb sur les pieds d'une hauteur de 3 mètres et donné à cette variété de fracture le nom de fracture écailleuse. Ehret, Golebiewsky, Billet en ont rapporté des cas.
Elles sont à rapprocher des fractures de Tangle postéro-inférieur, dont elles constituent en quelque sorte une variété. Le Irait de fracture, légèrement oblique en bas et en avant, détache une ou les deux tubérosités (fig. 40).
Ou bien, le fragment reste en place, ou bien il est attiré en avant par les muscles et aponévroses plantaires. Il fait alors saillie sous les téguments, gêne la marche et peut être la cause de talalgies rebelles.
(1) Morestin, Bail. Soc. anat. Paris, 1900.
(2) Destot, Soc. chir. Lyon, 1903,
b. Fractures de la grande apophyse. — Elles coexistent souvent avec une fracture du thalamus au troisième degré.
Isolées, elles ne sont pas très fréquentes. Norris, le premier, en a rapporté un cas découvert à Tautopsie ; viennent ensuite les observations de Kluge, Lemmen, Carless, Destot, Wôckler, Mertens, Potherat, Batut, Becker, Schvs^arlz, Derue, Schulz (1); Destot et Morel en comptent 7 cas sur 91 fractures du calcanéum. Deux variétés s'observent :
a. La fracture de la grande apophyse à son union avec le corps,
c'est-à-dire à son col; p. La fracture comminutive de cette grande apophyse.
a. Fracture du col de la grande apophyse. — Le trait est transversal, soit exactement vertical, soit oblique en arrière et en bas, plus rarement en avant et en bas. Il part du sinus du tarse et aboutit, sur la face plantaire du calcanéum, en un point variable suivant sa direction.
Tout déplacement peut manquer, le fait est loin d'être rare, nous l'avons personnellement constaté 3 fois sur 6 cas. D'une façon habituelle, cependant, il existe et se fait en sens inverse, pour les deux fragments. Il est dû à l'action respective et inverse, sur chaque fragment, du long péronier latéral et du triceps sural et au déplacement de l'astragale.
Le triceps sural agissant sur le fragment postérieur, le fait basculer ; son extrémité postérieure se relève pendant que l'antérieure s'abaisse.
Fig. 41. — Fracture du col de la grande apophyse du calcanéum avec déplacement fragmentaire considérable. Diastasis calcanéo-cuboïdien et astragalo-scaphoïdien (Schwartz) .
(1) Lemmen, Thèse de Bonn, 1900. — Carless, The Praciitioner, Londres, vol. LXIX, 1909. — Potherat, Bull. Soc. chir. Paris, 1910. — Batut, Marseille med., n» 6, 15 mars 1909, p. 162. — Becker, Deul. Zeit. f. Chir., Bd. LXXXIII, 1906, p. 575. —Schwartz, Pieviie orthop., i90b. — Schulz, Wiener kl in. Woch., 1906.
Le fragment antérieur, soulevé par Tanse contractile du long péronier latéral, pointe en haut et en avant, son extrémité antérieure déborde le bord supérieur du cuboïde, l'articulation calcanéo-cuboïdienne est disloquée, il y a diastasis calcanéo-cuboïdien, facteur important de gravité (fig. 41). Les deux fragments font un angle ouvert en haut, dont le sommet comble la voûte plantaire : la face inférieure du calcanéum est devenue convexe.
Exceptionnellement, il y a pénétration des fragments ; le fragment postérieur, formant coin, pénètre dans le fragment antérieur (Derue).
Alors que dans les fractures transversales du corps, Tastragale reste en place, dans les fractures de la grande apophyse il glisse en bas et en avant et disloque les deux fragments dont il exagère le déplacement. En môme temps sa tête se relève et vient faire, au-dessus du scaphoïde, une saillie perceptible à la vue et au toucher, rarticulation astragalo-scaphoïdienne est également disloquée.
Le bord supérieur du scaphoïde et du cuboïde et la tête de l'astragale sont souvent le siège de fractures parcellaires dues à un arrachement ligamentaire (Destot, Carless).
!?. Fractures comminutives. — Isolées, elles sont exceptionnelles.
Fig. 42, — Fracture commiiiuti\e de la grande a[)opliyse (Cabot et Binney).
la figure 42 en est un exemple. Le diastasis astragalo-scaphoïdien y est constant.
^ssoc/ées aux enfoncements du thalamus au troisième degré, elles sont plus fréquentes. La violence se trouvant transmise en avant, par suite de l'incidence du pilon tibial sur l'astragale, la tète astragalienne pèse sur la grande apophyse et la fait éclater, puis plonge dans la voûte plantaire ; l'articulation de Chopart se Irouve dislo- (juée : l'astragale abandonne le scaphoïde, la grande apophyse, le eu-
Fig. 43. — Éclatement de la grande apophyse, du corps et de la grosse tubérositc du calcanéum, avec luxation médio-larsienne (Destot).
boïde, la fracture calcanéenne se complique de luxation médio-larsienne (fig. 43).
Quelle que soit la variété de fracture de la grande apophyse, le
pilier postérieur de l'arc externe de la voûte plantaire est brisé, la voûte externe effondrée, voire même remplacée par une saillie convexe en bas ; un pied plat iraiimatiqiie ''en est la conséquence.
c. Fracture de la petite apophyse. — (Synonyme : fracture du suslenlaculum lali). — Elle accompagne quelquefois les fractures du thalamus au deuxième degré (10 fois sur 66, Morel), elle est constante dans les écrasements comminutifs du calcanéum.
Le diagnostic en est assez facile à faire sur les clichés radiographiques^ par la disparition « de l'accent circonflexe étendu entre la surface articulaire postérieure et le plan de la grande apophyse, accent circonflexe qui représente la projection normale de la petite apophyse », ou encore « par la descente de Faslragale, dont la tête et le col s'éclipsent derrière la grande apophyse ».
La fracture isolée de la petite apophyse semble rare. Abel, de Stettin (1878), Ta le premier décrite d'après 3 cas observés par lui, dont un avec autopsie; plus récemment, Destot, Kountny, Kirchner, Tontà nouveau étudiée (1). Destot, qui Ta trouvée 10 fois isolée sur 91 fractures du calcanéum, estime qu'elle s'accompagne presque toujours d'une fracture de la malléole externe qui retient l'attention et fait méconnaître la fracture du calcanéum. Soubeyran et Rives en comptent 15 cas sur 137 fractures calcanéennes.
La fracture peut être partielle ou totale. Dans cette dernière, le sustentaculum tali est détaché du reste de l'os par un trait sagittal. Morestin (2) a montré que le fragment ainsi détaché comprend la
(1) Abel, Arch. f. klin. Chir., 1878, Bd. XXII. — Destot, loc. cit. — Kountky, Inaug. Dissert. Breslau, 1900. — Kirchner, Deut. Zeit. f. Chir., 1907, Bd. XC.
(2) Morestin, Bull. Soc. anat. Paris, 1894. — Il semble probable qu'il faille confondre dans un même groupe les fractures du sustentaculum tali du type décrit par Morestin et les fractures obliques de Baer (voy. p. 71 et fig. 48) révélées par la radiographie antéro-postérieure du calcanéum. Ces dernières détachent la partie interne du calcanéum ; le fragment interne, comprenant le sustentaculum tali, est affaissé, refoulé en bas et en dedans, il remplit la dépi^ession sous-
FRACTURES DU CALCANÉUM. 59
petite apophyse, la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil, la moitié interne de la facette articulaire postérieure, et une longue bande du tissu compact sous-jacent à cette apophyse et à la facette articulaire postérieure (fig. 44). Le fragment se porte en bas et comble en grande partie le canal calcanéen. L'arc interne du pied se trouve alors effacé. L'astragale, subissant un mouvement de rotation
Fig. 44. — Fracture de la petite apophyse du calcanéum (GoUect. personnelle).
autour du bord interne du thalamus, s'éverse en bas, en avant et en dedans ; il en résulte une déformation en pied plat valgus (pied plat par éversement). Cependant la voûte plantaire externe est respectée, on peut passer le doigt en arrière et au-dessous du cuboïde.
d. Fracture de Vapophyse trochléaire. — (Synonyme : fracture de Biddert). — Le tubercule d'insertion du ligament péronéo-calcanéen peut être beaucoup plus saillant qu'à l'ordinaire, au point même de déborder la malléole externe (Morestin) ; on lui donne alors le nom d'apophyse trochtéaire . Cette apophyse peut se fracturera sa base; Biddert, Stimson en ont observé chacun un cas sur le vivant, Ballen-
malléolaire interne qui se trouve remplacée par une saillie anormale et douloureuse à la pression ; l'astragale bascule en bas et en dedans, la voûte plantaire est affaissée, le pied déjeté en valgus, les mouvements de pronation et de supination impossibles. La réduction est très difficile, le fragment interne étant refoulé en bas et en dedans par le poids du corps.
La fracture isolée du sustentaculum tali serait donc plus fréquente qu il n est habituel de l'admettre.
ghien a trouvé semblable fracture dans une autopsie; Becker, Rauenbusch en ont également apporté chacun une observation.
LÉSIONS ASSOCIÉES. — Les fractures associées du calcanéum et des os voisins, en particulier de l'astragale, sont fréquentes ; nous en reculons l'étude à un chapitre d'ensemble.
Une association mérite, toutefois, d'être signalée ici : c'est celle d\ine fracture de la malléole exlerne ei d'une fracture du calcanéum.
Elle avait déjà été signalée par Malgaigne; Destot a attiré l'attention sur elle et montré sa fréquence relative. C'est, ordinairement, avec une fracture du thalamus, c'est-à-dire avec une fracture par écrasement, que coexiste la fracture de la malléole externe.
Cette association est d'autant plus importante à connaître, que la fracture de la malléole externe retient l'attention du clinicien et que la fracture du calcanéum passe inaperçue.
ÉTIOLOGIE. — Les fractures par cause directe sont très rares, 4 cas sur 64 (Cabot et Binney).
Les fractures indirectes, comme l'a montré Destot, sont la règle, fait paradoxal qui démontre le rôle prédominant de Tastragale dans la production de la fracture.
Un coup de feu, le passage d'une roue de voiture lourdement chargée sur une face latérale du calcanéum, sa compression entre un corps lourd (une pierre de taille par exemple) et le sol ont été signalés parmi les causes directes. Dans un cas rapporté par Couteaud (1), une fracture comminutive ouverte du calcanéum était consécutive à la chute d'une ancre de navire sur le pied.
L'étiologie habituelle des fractures indirectes du calcanéum (dans 87 p. 100 des cas, Cattanéo) est une chute d'un lieu plus ou moins élevé sur la plante des pieds. En pratique, c'est surtout à la suite de chutes d'un échafaudage, de tentatives de suicide par précipitation qu'elles s'observent, vérifiant ainsi l'aphorisme de Vallas, à savoir : que plus on tombe de haut, plus la fracture siège bas. La profession entre donc en ligne de compte : cette fracture s'observe spécialement chez les maçons, les couvreurs, les charpentiers, etc. (2).
Dans quelques cas, la fracture est consécutive à une chute ou à un saut d'une hauteur minime — d'une chaise, d'une marche d'escalier — sur la pointe des pieds, à un faux pas, à l'effort peu violent que nécessite la danse (J.-L. Petit). Dans un cas de Burggraeve, une femme âgée se fractura le calcanéum en se levant d'une chaise. Nous
(1) GouTEAUD, Bull. Soc. cklr. Paris, 1901, p. 258.
(2) Dans un cas de Blikd, relaté par Wœckler, un ouvrier reçut, sur le genou fléchi, un tronc d'arbre pesant 10 quintaux et présenta une fracture du calcanéum.
FRACTURES DU CALCANÉUM. 61
verrons que ces fractures reconnaissent un mécanisme différenl de celui des précédentes.
Il faut faire une place aux fractures sponlanées du calcanéum, survenant sans traumatisme, à Toccasion de la marche, par exemple. Hirlz, Oulmont et Gilbert, Golebiewsky, Vohlauer (1) en ont rapporté des observations. Dans le cas d'Oulmont et Gilbert, une fracture bilatérale du calcanéum marqua le début d'un tabès. Nous avons nous-mêmes eu Toccasion d'observer, chez un soldat, une fracture spontanée du calcanéum par écrasement au cours d'une marche un peu longue. La fracture se produisit de façon tout à fait indolente et n'empêcha pas le sujet de terminer la marche. Elle était la première manifestation clinique d'un tabès qui se confirma ultérieurement.
PATHOGÉNIE ET MÉCANISME. — Dans les fractures par pression latérale directe, Guermonprez et Ballenghien ont montré que (c quelle que soit la face de Tos sur laquelle est appliquée la violence, le calcanéum cède surtout au niveau de la base d'implantation de la grande apophyse ».
Deux mécanismes se partagent, très inégalement (railleurs, la totalité des fractures indirectes du calcanéum. Ge sont V écrasement et V arrachement, ou, si l'on préfère, la transmission du choc et l'action musculaire.
Fractures par écrasement. — Elles sont consécutives à une chute d'une hauteur plus ou moins considérable sur la plante du pied et résultent de la transmission de la puissance au calcanéum, directement appliqué sur le sol résistant, par l'intermédiaire de l'appareil tibio-astragalien.
Trois cas se présentent, suivant la position du pied dans la chute : d'aplomb, en flexion dorsale, ou en flexion plantaire.
1^ Chute sur te pied d'aptomb. — Bérenguier, Legouest considéraient la fracture de la grande apophyse comme la lésion initiale, hypothèse que ruine l'intégrité habituelle de cette grande apophyse dans les écrasements du calcanéum. Sonrier, Ballenghien, faisant du sustentaculum tali le centre des poussées, admettaient, comme premier temps de toute fracture par écrasement, la fracture de cette apophyse sous la pression de la tête astragalienne chassée en bas et en dedans par le traumatisme ; comme deuxième temps, la pénétration de Tastragale dans le sinus du tarse à la façon d'un coin, l'éclatement de la grande apophyse, puis l'écrasement de la grande facette articulaire.
Les faits contredisent cette théorie, puisque ce n'est guère que dans les broiements complets du calcanéum que l'on observe la
(1) Oulmont et Gilbert, Soc. neuroL, 1907, iu Presse méd., 1907. — Vohlauer, Berl. klin. Woch., 1911, p. 685.
fracture de la petite apophyse, alors qu'elle reste intacte dans toutes les fractures du thalamusau premier degré et dans la grande majorité de celles du deuxième degré.
Dans une chute sur le pied, à angle droit, Feffort porte, non pas sur la petite apophyse, mais, comme Ta bien montré Destot, sur la facette articulaire postéro-externe — le thalamus — et, en particulier^, sur sa partie antéro-externe. Sa surface compacte, résistante, s'enfonce dans le tissu spongieux sous-jacent; l'importance de l'enfoncement du thalamus et de l'éclatement de l'os varie avec l'intensité de la violence.
2° La chute se fait sur te pied en flexion plantaire, c'est-à-dire sur la pointe du pied. — Batut, Becker, Cattanéo, ont observé, dans ces conditions, une fracture du col de la grande apophyse. Pour Destot et Morel, l'astragale, recevant le choc d'arrière en avant, glisse sur la surface thalamique dont l'obliquité est plus accentuée du fait de rinclinaisondupied, déchire le ligament interosseux, puis, dansun deuxième temps, le crochet externe de l'astragale venant peser sur le sinus du tarse, fait éclater la grande apophyse, pendant que la tête astragalienne se relève sur la face dorsale du pied et disloque l'articulation astragalo-scaphoïdienne.
3° La chute se fait sur le pied en flexion dorsale, en talus. — Le plus souvent, c'est une fracture du col de l'astragale que l'on observe à la suite d'une chute sur le pied dans cette attitude.
Si Tastragale résiste : ou bien la grosse tubérosité du calcanéum, touchant le sol la première, se brise par flexion autour du bec postérieur de l'astragale; — cette flexion est favorisée par la tension du triceps sural contracté dans la chute, le mécanisme de la fracture est mixte, le choc et l'action musculaire s'associent, — ou bien la grande apophyse, sur laquelle la tête astragalienne refoulée en bas et en dehors vient presser, se fracture à son col.
Le degré des lésions varie suivant l'intensité du choc; le terme ultime en est la fracture comminutive de la grande apophyse et la dislocation de l'articulation de Ghopart, par suite de la subluxation de la tête astragalienne en bas et en dehors.
Fractures par arrachement. — Elles s'observent surtout au niveau de la grosse tubérosité, si bien que les deux termes sont devenus synonymes. C'est une double erreur, car toutes les fractures de la grosse tubérosité ne reconnaissent pas comme cause l'arrachement, et celui-ci peut être la cause d'autres fractures calcanéennes (fractures de Tapophyse trochléaire, peut-être quelques fractures du sustentaculum tali).
Que la fracture succède à une chute d'une hauteur variable sur la pointe des pieds, ou qu'elle se produise à l'occasion d'un eifort minime, — danse, saut, faux pas, — elle est due aune contraction violente et brusque du triceps sural. Le calcanéum, fixé par son extré-
FRACTURES DU CALCANÉUM. 63
mité antérieure, se comporte comme un levier du deuxième genre et le triceps sural arrache le fragment osseux sur lequel il s'insère.
C'est le mécanisme qu'avait décrit Boyer, c'est celui qu'invoquait J.-L. Petit à propos du cas célèbre qu'il rapportait à l'Académie des sciences en 1727 : « M^ela présidente de Boissive, dans un faux pas, fit une si violente rétraction du tendon d'Achille qu'elle se cassa l'os du talon ».
En fait, ce mécanisme ne peut être admis que pour deux variétés de fractures :
10 Les décollements épiphysaires de l'enfant et de l'adolescent et leur équivalent chez l'adulte : les fractures de l'angle postéro-inférieur de la grosse tubérosité, c'est-à-dire du système trabéculaire achilléen ;
20 Les fractures obliques de l'angle postéro-supérieur dont le trait descend assez bas et se termine dans la zone d'insertion du tendon d'Achille ou au-dessous d'elle (1).
11 est même vraisemblable, comme l'admettent Veau et Fougère, que ces fractures, surtout lorsqu'elles sont consécutives à un effort musculaire minime et se produisent chez des gens âgés, sont favorisées par la résorption partielle du tissu spongieux de la tubérosité.
Les fractures en soufflet, — irradiées d'un enfoncement thalamique le long des travées postérieures, — qui simulent à s'y méprendre les fractures de l'angle postéro-supérieur par arrachement, ne sont pas dues à un arrachement, puisque leur trait se termine au-dessus de la zone d'insertion du tendon d'Achille (2).
(1) Nous avons cité un certain nombre de ces cas (voy. p. 52). L'observation de Banke {in Woeckler) est curieuse et typique. Le pied du sujet étant calé dans une rainure formée par deux pierres, une roue de voiture passa sur le mollet; une contraction brusque du triceps sural se produisit et fractura l'angle postérosupérieur du calcanéum.
Dans un cas de Weiss, une fracture par arrachement, bilatérale, se produisit chez un sujet qui, ayant ses talons de bottines pris dans la roue d'un tramway en marche, réussit, dans un effort violent, en se cramponnant avec les mains, à arracher ses deux talons de bottines avec une lamelle de chacun de ses calcanéums.
(2) Dans certaines fractures en soufflet, le trait peut aboutir, à sa partie inférieure, dans la zone d'insertion du tendon d'Achille. La fracture est, là encore, due à l'écrasement, mais « sur ce terrain ainsi préparé, le triceps sural, encore contracté, entre en jeu pour soulever un fragment postérieur ». Les deux mécanismes s'associent, mais la distinction entre les fractures par arrachement et ces fractures mixtes se fera facilement, car, dans ces dernières, le trait de fracture part delà zone sous-thalamique et le thalamus est enfoncé; dans les premières le thalamus est intact.
Certaines fractures en soufflet de la grosse tubérosité, à trait ou plus ou moins horizontal, peuvent exister isolées, en dehors de tout enfoncement thalamique ; le trait commence à quelques millimètres en arrière du thalamus. Soubeyran et Rives expliquent ces dernières par l'action directe du bord postérieur aigu de l'astragale, et en particulier de la lèvre externe de la gouttière rétro-astragalienne, qui, entrant en contact avec la face rétro-thalamique du calcanéum, agit comme un coin et fend l'os suivant une ligne trabéculaire de moindre résistance. Ce mécanisme est toutefois rare, car, ordinairement, le tubercule astragalien postérieur se fracture avant que la corticale du calcanéum ne soit entamée.
L'arrachement s'observe encore à l'origine des fractures de l'apophyse trochléaire externe et de certaines fractures du sustentaculum tali. Pour Biddert, l'apophyse trochléaire très saillante viendrait, dans un mouvement d'abduction exagérée, se briser contre la malléole externe. Golebiewsky estime, au contraire, que c'est le ligament péronéo-calcanéen qui, dans une chute avec torsion du pied en avant, fracture son tubercule d'insertion.
D'après Abel, dans un mouvement forcé d'adduction et de rotation interne, ou dans une chute sur le pied en valgus, les ligaments peuvent arracher le sustentaculum tali. Ce mécanisme est peu probable; les ligaments ne prenant qu'une partie de leurs insertions sur le sustentaculum, la fracture de la petite apophyse due à ce mécanisme ne saurait être isolée, mais s'accompagnerait, comme le font remarquer Soubeyran et Rives, d'une fracture par arrachement de l'astragale et du scaphoïde. L'écrasement semble plutôt être enjeu : dans une chute sur le pied en varus, l'astragale pèse sur la petite apophyse et la fracture.
SYMPTOMATOLOGIE. — La variété des lésions anatomo-pathologiques entraîne la variété du tableau clinique.
Fractures totales. — Les fractures sans déplacement ne se traduiront que par un gonflement diffus noyant le talon osseux, une doideur très vive à la pression des plans latéraux de l'arrièrepied, une ecchymose le long des gouttières sous-malléolaires.
S'il existe un écartement des deux fragments, la déformation est nette, différente d'ailleurs de celle des fractures de l'angle postérosupérieur par arrachement : au lieu d'être « tendue sur un bord fragmentaire étroit, la peau est étirée au niveau d'un large creux intermédiaire aux deux moitiés du calcanéum horizontalement divisé » (Lejars).
Fra(;tures seg-mentaircs. — I. Fractures du thalamus. — Ce sont, au premier chef, des fractures articulaires : la surface d'appui calcanéo-astragalienne est lésée; les formes graves s'accompagnent d'un affaissement de la voûte plantaire.
Nous prendrons, comme type de notre description, une fracture au deuxième degré.
L'interrogatoire du blessé révèle habituellement que celui-ci est tombé d'une assez grande hauteur sur la plante des pieds, que Yimpotence et la douleur ont été immédiates et telles, qu'il s'est trouvé dans l'impossibilité de se relever et de faire quelques pas.
Le gonflement est énorme et apparaît précocement ; les gouttières sous et rétro-malléolaires sont rapidement comblées, le relief du tendon d'Achille disparaît, noyé dans un gonflement diffus. Cet œdème, qui occupe tout l'arrière-pied et la région malléolaire,
s'étend quelquefois sur 1 avant-pied et remonte sur la jambe; lorsqu'il est localisé aux régions infra et rétro-malléolaires, il présente une valeur diagnostique assez considérable.
Les ecchymoses, en général assez tardives en raison de l'épaisseur des tissus de couverture, quelquefois cependant précoces, — apparaissant de deux à huit heures après l'accident, — occupent les régions sous-malléolaires et respectent le talon; elles ont une direction antéro-postérieure, débordent plus ou moins en dedans et en dehors? de façon à envahir la plante, remontent parfois jusqu'à la partie moyenne de la jambe ou même jusqu'à la racine de la cuisse (Fougère, Mignon). Mondor, Westphal, ont attiré l'attention sur l'existence d'une ecchymose plantaire, d'apparition précoce — de quelques heures à vingt-quatre heures après l'accident, — siégeant toujours dans la voûte plantaire, respectant les régions d'appui, circonscrite ou au contraire étalée, distincte des ecchymoses sousmalléolaires et qui aurait, pour ces auteurs, une valeur en quelque sorte pathognomonique. L'ecchymose digito-plantaire « en languette », considérée comme caractéristique des fractures métatarsiennes, peut également être observée dans les fractures du calcanéum (Mondor).
La déformation est assez caractéristique. Pour bien l'apprécier, il faut, suivant le conseil d'Ollier et de Guermonprez, regarder les deux calcanéums par leur face plantaire et les comparer; pour cela, on fera mettre le malade à genoux et on se placera derrière lui. Le tassement vertical qu'a subi le calcanéum a augmenté son diamètre transversal, « le pied paraît soufflé au-dessous des malléoles » (Destot). On se rend facilement compte de cet élargissesement en pinçant transversalement entre deux doigts le calcanéum au-dessous des malléoles, ou en mesurant son diamètre transversal au compas d'épaisseur.
Lorsque la frac^ture n'a irradié aucun trait dans la grosse tubérosité et que tout œdème a disparu, le contraste est frappant entre le relief normal de la grosse tubérosité et l'exagération du diamètre transversal sous-malléolaire. Cet élargissement contraste également avec la conservation du diamètre bi-malléolaire, ce qui permet d'éliminer un traumatisme de la mortaise tibio-péronière.
Au-dessous des deux malléoles, et particulièrement du côté externe, où la corticale est plus mince et plus fragile, on perçoit à la palpation l'existence d'un relief osseux en demi-cercle, comblant les gouttières sous-malléolaires, et au niveau duquel la douleur est très vive.
Ce relief noie, en dehors, la saillie de la malléole externe qu'il faut chercher attentivement, ou même la déborde (fig. 45), la dépression du sinus du tarse a disparu. Enfin, en explorant l'interligne deChopart, le doigt perçoit deux saillies anormales, correspondant
Chirurgie. IV ibis. 5
à la lête de l'astragale et à la grande apophyse du calcanéum. L'une et l'autre sont le siège d'une douleur assez vive à la pression. Le tendon d'Achille et le triceps sural sont flasques, le tendon
n'est plus apparent sous les téguments, les orteils sont en demiflexion.
La voûte plantaire est affaissée, le pied dévié en valgus, l'appui plantaire externe plus large, ce dont il est facile de se rendre un compte précis en relevant les empreintes plantaires ou en dessinant la courbe d'appui de la plante (voy.
p. 4); le malade présente un pied plat valgiis traumatique.
L'examen du malade dans la station debout fait apparaître plus nettement la déviation du pied en valgus, l'affaissement de la voûte et l'effondrement de la cambrure, en même temps qu'il met en évidence un symptôme capital, Yabaissement des malléoles. Difficile à saisir quand il est peu marqué, cet abaissement malléolaire est net lorsqu'il atteint un demi-centimètre ou 1 centimètre. En mesurant la distance qui sépare la pointe des malléoles, — et surtout de la malléole externe, — du plan du sol et en comparant avec le côté sain, ou bien, plus simplement, en essayant d'interposer entre les pointes malléolaires et le sol un ou deux doigts, on se rendra compte que celles-ci sont abaissées.
Les mouvements de flexion et d'extension du pied ont leur amplitude normale et sont indolores, mais les mouvements d'abduction et d'adduction du pied (pronation et supination), de rotation de la pointe en dedans ou en dehors, sont, suivant le cas, diminués et douloureux, ou supprimés.
Dans les cas plus légers {enfoncements thalamiques du premier
Fig. 45. — Enfoncement du thalamus au deuxième degré. Vue de face, montrant les saillies osseuses sous-malléolaires. La saillie est surtout marquée du côté externe (GoUect. personnelle).
FRACTURES DU CALGANÉUM. 67
degré), la déformation est difficile à apprécier, et se réduit à Texisience d'une saillie osseuse douloureuse à la pression au-dessous de la malléole externe.
Inversement, dans les fractures graves, dans les écrasements complets de l'os, les symptômes s'accusent, la déformation considérable fait à elle seule le diagnostic.
Le talon est sphéroïdal, globuleux, les gouttières infra et rétromalléolaires sont comblées, la dépression sus-calcanéenne et le tendon d^Achille sont noyés dans l'œdème, mais, même lorsque celui-ci a disparu, la déformation persiste. Le pied, examiné par sa face postérieure, — le malade debout et le chirurgien placé derrière lui, — a l'aspect d'un pied d'éléphant (fig. 46): le diamètre transversal sous et rétro-malléolaire est considérablement élargi, l'abaissement des malléoles très marqué, au point que la malléole péronière arrive presque au contact du sol. Les deux malléoles, dont le relief a disparu à la vue, sont enfoncées dans des masses osseuses qui débordent sur les côtés et en arrière, comblent les gouttières sous et rétro-malléolaires
et le sinus du tarse (voy. fig. 45), font paraître le talon plus court et sont le siège d'une douleur vive à la pression.
La fracture de la petite apophyse, constante dans ces cas, ayant permis la bascule de l'astragale en avant et en dedans, la cambrure du pied s'est effondrée, la voûte plantaire est affaissée aussi bien en dedans qu'en dehors, le malade présente un pied plat valgiis traumaliqiie des plus marqués; parfois même la surface plantaire calcanéenne est bombée, convexe.
On peut parfois constater l'existence d'une crépitation osseuse en sac de noix qui témoigne de la fracture comminutive du calcanéum.
Dans les fractures transversales sous-thalamiques, les symptômes sont très minimes, la déformation manque. Des ecchymoses sous et rétro-malléolaires, une ecchymose plantaire, une douleur vive à la pression directe de la plante, dans la région correspondant au corps du calcanéum, sont les seuls symptômes appréciables; le dernier présente une valeur considérable.
IL Fractures de la grosse tuhérosité. — Ce sont des fractures extra-articulaires, et tous les symptômes objectifs en sont localisés à la partie postérieure, rétro-malléolaire du talon.
Pig, 46 A gauche : vue postérieure d'un arrière-pied normal ; à droite :
déformation de l'arrière-pied caractéristique d'une fracture du calcanéum
(Mignon).
/. TANTON
11 en est qui sont communs aux diverses variétés. Ce sont : la perception, parle malade, d'un craquement dans le talon au moment de la production de la fracture, une impotence fonctionnelle qui n'est ordinairement pas absolue, le blessé ayant pu se relever, voire même faire quelques pas.
Les ecchymoses occupent toute la partie postérieure du talon et remontent le long des gouttières rétro-malléolaires jusqu'à mijambe ou même plus haut.
Dans les fractures transversales rétro-thalamiques, l'ecchymose envahit la région plantaire. Les gouttières sous-malléolaires sont libres, la pression directe de la plante réveille une douleur vive, surtout en arrière du plan malléolaire, signe qui différencie cette variété de fracture d'avec celles du thalamus.
La voûte plantaire est modifiée, aplatie par suite de l'effondrement
du pilier postérieur, mais la cambrure du pied n'est pas modifiée.
Dans les fractures de l'angle postéro-supérieur avec ascension du
fragment supérieur, la dépression normale sus-calcanéenne est remplacée par une saillie correspondant au fragment supérieur entraîné par le triceps sural. Le relief arrondi du talon a disparu pour faire place à deux saillies plus ou moins tranchantes, correspondant aux arêtes vives des deux fragments (fig. 47) ; à leur niveau la palpation réveille une douleur exquise; des ecchymoses et des phlyctènes s'y observent habituellement.
Lorsque l'écartement entre les deux fragments est assez considérable (3 à 5 centimètres), le doigt pénètre facilement dans leur intervalle. On peut, assez souvent, en relâchant le triceps sural par l'extension forcée du pied sur la jambe, ramener les deux fragments au contact et rendre au talon son relief normal; on augmente au contraire le diastasis en mettant le pied en flexion forcée ou en faisant contracter le triceps sural.
Le fragment supérieur est mobile dans le sens vertical et dans le sens transversal; la crépitation osseuse est facile à obtenir lorsque les deux fragments ont été ramenés au contact.
Le triceps sural étant désinséré, le jambier postérieur et le long péronier latéral restent seuls à réaliser l'extension active du pied ; aussi celle-ci est-elle très affaiblie.
La déformation, maxima dans les fractures obliques de l'angle postéro-supérieur dont le fragment est remonté parle triceps sural,
Fig. 47. — Déformation caracténstique dans une fracture de l'angle postéro-supérieur du calcanéum avec ascension du fragment supérieur.
FRACTURES DU CALCANÉUM. 69
est beaucoup moins marquée lorsque la grosse tubérosilé ne présente qu'une irradiation fissuraire partant de la région thalamique, c'est-à-dire une fracture en soufflet. Le gonflement, l'ecchymose, une douleur exquise le long du trajet fissurique, un peu d'augmentation de volume delà tubérosité calcanéenne, éveilleront l'attention et orienteront vers un diagnostic que la radiographie précisera. Les décollements épiphysaires ne se manifestent que par une douleur immédiate très modérée. Les anamnestiques sont importants; la lésion apparaît après des sauts, des courses excessives. La douleur localisée à la pression, le gonflement local, l'impotence fonctionnelle, rapprochés de l'âge du sujet et de la notion éliologique, permettent de penser à un décollement; on demandera à la radiographie de préciser le diagnostic.
III. Fractures de la grande apophyse. — La fracture du col de la grande apophyse se traduit par un ensemble de symptômes restreints : le gonflement., une douleur exquise que la palpation permet de localiser dans le sinus du tarse et de retrouver en un point correspondant de la surface plantaire, la saillie plus marquée de Texlrémité antérieure de la grande apophyse — remontée par l'anse contractile du long péronier latéral, — au-dessus du cuboïde, et celle de l'extrémité antérieure de l'astragale au-dessus du scaphoïde.
Les gouttières infra-malléolaires sont intactes, mais la voûte plantaire est effondrée; parfois même la concavité plantaire est remplacée par une convexité, en raison de la bascule de l'extrémité postérieure du calcanéum, attirée en haut par le tendon d'Achille. Les orteils sont en griffe, en demi-flexion, par suite de la parésie du pédieux (Guermonprez).
Si les fragments ne sont pas engrenés, on peut obtenir de \di crépitation osseuse en saisissant l'avant-pied et l'arrière-pied chacun d'une main, et transportant alternativement les deux fragments en sens inverse l'un de l'autre. On peut également imprimer au tarse postérieur des mouvements anormaux de latérahté assez étendus; c'est la seule fracture calcanéenne dans laquelle on trouve de la mobilité anormale.
A la fracture comminutive de la grande apophyse appartiendront la plupart des signes que nous venons de décrire : le gonflement, la douleur, l'impotence, la déformation de la voûte plantaire. La crépitation prend le caractère de crépitation en sac de noix; à ces symptômes s'ajoute la constatation du déplacement de l'astragale, dont la tête s'est abaissée dans l'avant-pied et simule une luxation médio-tarsienne partielle à type scaphoïdien (Durand, Destot).
IV. Fracture de la petite apophyse. — Lorsqu'elle complique un écrasement total du calcanéum, sa symptomatologie se noie dans celle de la lésion principale.
Isolée^ son diagnostic est délicat. Les symptômes classiques de la
fracture du calcanéum manquent, le talon n'est pas élargi, la gouttière sous-malléolaire externe est libre. La palpation révèle, à la face interne du calcanéum, au-dessous de la malléole interne, dans le canal calcanéen qu'elle comble, Texistence d'une masse dure, résistante, osseuse, quelquefois mobile et toujours douloureuse, qui n'est autre que la petite apophyse abaissée.
Par suite de la suppression de la corniche qu'elle constitue, l'astragale bascule en bas et en dedans, la voûte plantaire s'affaisse, la cambrure du pied disparaît, le pied se dévie en valgus. La déformation est facile à corriger, mais elle se reproduit dès qu'on abandonne le pied à lui-môme.
Le blessé accuse, pendant la marche, des douleurs plus ou moins vives, des crampes des orteils, dues à la compression des vaisseaux et des nerfs plantaires (Tillaux). Ces mômes douleurs peuvent être réveillées par une pression exercée sur le nerf tibial postérieur, derrière la malléole interne ou même à l'anneau du soléaire.
L'impotence fonctionnelle est, par suite, considérable ; l'abduction et l'adduction du pied sont abolies, la flexion conservée mais un peu douloureuse ; la flexion des orteils, surtout du premier, est très douloureuse, les tendons pressant sur le foyer de fracture.
La fracture de l'apophyse trochléaire se caractérise par l'existence d'un point douloureux locahsé et la constatation d'un petit fragment osseux mobile au-dessous de la malléole externe.
La fracture des tubérosités plantaires (fracture écailleuse de Destot) se traduit par une ecchymose plantaire, des douleurs violentes pendant la marche, douleurs dues à la saillie du fragment qui comprime les parties molles plantaires. C'est la persistance de la talalgie qui fait pratiquer l'examen radiographique et permet le diagnostic.
DIAGNOSTIC. — Il comporte deux termes :
10 Reconnaître la fracture du calcanéum ;
2° Déterminer sa variété.
Facile dans les cas typiques, lorsque les lésions anatomo-pathologiques sont considérables, il devient difficile lorsqu'elles sont minimes, aussi les fractures du calcanéum sont-elles souvent méconnues (dans 66 p. 100 des cas, Ely). On conclut, en présence de douleurs persistantes consécutives à un traumatisme du pied, à une arthrite astragalo-calcanéenne, à une synovite, probablement tuberculeuse, etc., alors qu'un examen radiographique montre l'existence d'une fracture du calcanéum sans déplacement.
C'est surtout avec une entorse grave du cou-de-pied, une contusion du talon et une fracture malléolaire que l'erreur est fréquente ; aussi, (( même en l'absence de la plupart des signes d'écrasement, on devra soupçonner la fracture et la rechercher minutieusement » (Polaillon).
La douleur vive que produit la percussion directe de la surface calca-
néenne inférieure parle en faveur d'une fracture du calcanéum^ car elle ne s'observe pas dans Tentorse; dans cette dernière, en outre, les mouvements de llexion et d'extension sont toujours douloureux.
La douleur à la percussion de la plante persiste longtemps dans la fracture du calcanéum, alors qu'elle disparaît en même temps que le gonflement dans la contusion du talon; aussi doit-elle toujours être tenue pour suspecte.
L'intégrité objective et fonctionnelle du cou-de-pied et, en particulier, l'absence de modifications du diamètre bi-malléolaire, la conservation des mouvements de flexion et d'extension — qui s'oppose à la perte de la pronation et de la supination, — la localisation de la déformation aux régions sous et rétro-malléolaires, l'abaissement des malléoles, permettent d'éliminer une fracture malléolaire et de localiser la lésion au calcanéum.
L'association assez fréquente d'une fracture de la malléole externe et d'un enfoncement du thalamus rend le diagnostic difficile. On se souviendra que la disparition de la gouttière sous-malléolaire externe est caractéristique; son remplacement par une voussure légère et résistante, tenant à l'éculement du thalamus en dehors, est un signe de premier ordre.
En pratique, on retiendra que toute douleur persistante de la région
talonnière, surtout si elle est consécutive à un traumatisme,
commande un examen radiographique du protarse.
La radiographie du calcanéum dans le sens latéral est insuffisante
à elle seule ; si le trait de fracture n'intéresse
pas la totalité de l'épaisseur de l'os, il peut
passer inaperçu sur le cliché. La radiographie
antéro-postérieure est indispensable ; elle
montrera les saillies osseuses latérales internes ou externes que le cliché de profil ne
peut révéler.
Loison, Baer, Mioni, Rémy, Cabot, ont
insisté sur la nécessité, dans certains cas, de
radiographies postéro-antérieures, le patient
debout, le pied reposant sur la plaque, le
genou fléchi, l'ampoule près du creux poplité.
Elles permettent, en particulier, d'explorer
plus complètement la région du sustenta-
culum tali ; Baer et Mioni auraient pu, par ce
moyen, mettre en évidence la fréquence d'une variété particulière
de fracture oblique dans laquelle le fragment qui porte le sustenta-
culum tali se trouve détaché et refoulé en bas et en dedans (fig. 48).
Fig. 48. — Radiographie postéro-antérieure du calcanéum. Fracture oblique iuLerne (Loison).
COMPLICATIONS. — Tailhade, Leriche ont signalé des lésions du paquet vasculo-nerveux tibial postérieur; en fait, elles sont très
rares. La communication du foyer de fracture avec l'extérieur est plus fréquente. Elle peut être primitive ou secondaire.
Primitive, elle s'observe surtout dans les fractures par coup de feu, dans les fractures comminutives ; les téguments sont sectionnés par l'agent vulnérant. Elle est rare dans les fractures consécutives à une chute; Polaillon en a réuni 5 cas dans la littérature, il faut y ajouter ceux de Batut, Moty, Krabbel, Wœckler, Kowalk, Mertens, Leriche, etc. (1). La plaie tégumentaire siège ordinairement au-dessous de la malléole interne (Demarquay, Tailhade, Batut, Moty), exceptionnellement au-dessous de la malléole externe (Krabbel), parfois à la face plantaire (Wôckler, Kowalk, Mertens).
Dans les deux premiers cas, la plaie, transversale, de 1 à 2 centimètres de longueur, est due à la perforation des téguments par la pointe de la malléole. Dans le dernier cas, ce sont des esquilles détachées de la corticale qui perforent les téguments plantaires.
Secondaire^ la communication du foyer de fracture avec l'extérieur est due au sphacèle des téguments sur une saillie osseuse. Elle peut s'observer au niveau de la plante dans les fractures du corps; elle se voit surtout dans les fractures de l'angle postéro-supérieur de la grosse tubérosité : les téguments, comprimés'^sur l'arête vive du fragment supérieur basculé en haut, se sphacèlent, la fracture devient secondairement compliquée; la nécrose du fragment peut s'ensuivre, imposant son ablation ((jarengeot, Tuffier et Desfosses, Gayet).
Fractures associées. — Nous nous bornerons ici, aux fractures associées du calcanéum et de la malléole externe.
Abel avait déjà signalé l'association d'une fracture du sustentaculum tali et de la malléole péronière, Destot et Morel l'ont confirmée.
L'association d'une fracture de la malléole externe et d'un enfoncement du thalamus est relativement fréquente (Destot) (2); la fracture péronière attirant seule l'attention, la fracture calcanéenne passe inaperçue.
La réduction de la fracture malléolaire est rendue impossible par l'élargissement du calcanéum : il en résulte un élargissement permanent de la mortaise tibio-péronière, avec toutes ses conséquences quant aux déviations secondaires du pied. Le cal volumineux qui résulte de la permanence de la double déformation, malléolaire et calcanéenne, entraîne, en outre, la subluxation des tendons péroniers, produit une irritation permanente de leurs gaines synoviales et aboutit à des troubles fonctionnels sérieux.
(1) Voy. Batut et Moty, Buli. Soc. chir. Paris, 18 juin 1912. — Wockler, Deuis.Zeii. f. Chir., Bd. LXXXII, 190G, p. 175, et Cil. — Lekiche, in Thèse Renaît, Lyon, 1912.
(2) Sur 18 fractures du calcanéum, Cabot et Binney ont observé 12 fois l'association avec une fracture de la malléole externe et 3 fois avec une fracture de la malléole interne.
PRONOSTIC. — D'une façon générale, il doit être très réservé. Sur 47 fractures du calcanéum, Ehret compte 3 guérisons complètes seulement, soit 10,64 p. 100 ; sur 59 blessés du même ordre, Golebiewsky n'en a pas trouvé un seul ayant récupéré son intégrité fonctionnelle. Sur 22 fracturés revus à longue échéance, Cabot et Binney en trouvent plus de la moitié qui présentaient de Timpotence fonctionnelle.
Trois considérations dominent le pronostic des fractures du calcanéum :
10 La situation intra ou extra-articulaire de ta fracture; 2° Les modifications rju'ette entraîne dans tes articulations voisines^ en particulier dans la médio-tarsienne ;
3° Les modifications qu'elle apporte dans l'équilibre de la voûte plantaire.
Les fractures qui réunissent ces trois conditions auront, par suite, le pronostic le plus défavorable.
Le pronostic des fractures du thalamus est des plus graves ; sur 13 blessés de cet ordre, examinés de huit mois à quatre ans après l'accident, Destot et Morel comptent un bon résultat fonctionnel pour 12 médiocres ou mauvais.
La gravité du pronostic est intimement liée aux modifications des surfaces articulaires astragalo-calcanéennes. Leur dénivellation entraîne une arthrite persistante, des douleurs et de l'impotence. En outre, comme l'a fait remarquer et y a insisté Destot, l'enfoncement du thalamus modifie l'orientation de l'astragale. Par suite du mouvement de sonnette que subit ce dernier, l'axe du col astragalien devient horizontal, il en résulte une distorsion ou un diastasis de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, une arthrite chronique de l'articulation de Chopart et une modification des attitudes de station et de marche.
La marche est difficile, douloureuse, car c'est dans l'articulation astragalo-calcanéenne que se produisent les mouvements d'abduction et d'adduction qui, dans la marche, adaptent le pied aux inégalités du sol. Le blessé boite et ne peut marcher plus d'un quart d'heure ou d'une demi-heure sans souffrir. L'impotence persiste souvent un à deux ans et plus, jusqu'à ce que l'ankylose fibreuse de la sous-astragalienne et du Chopart, supprimant les mouvements de ces articulations et les douleurs, réalise un processus de guérison.
A fortiori, dans les fractures comminutives avec broiement complet de l'os, affaissement de la voûte plantaire, déviation du pied en valgus, la lenteur de la réparation, — car les os courts, spongieux, ne se consolident que lentement et gardent pendant des mois une extraordinaire sensibilité, — la dislocation articulaire et les phénomènes d'arthrite et d'ostéo-arthrite chroniques qui sont la règle, assombrissent singulièrement le pronostic. De tels blessés restent
infirmes pendant de longues années (treize ans dans un cas de Voillemier), et la marche ne peut se faire qu'au prix de vives douleurs. Un malade, observé par Destot et Morel, éprouvait, lorsque son pied rencontrait une pierre qui le faisait dévier, une douleur très violente qui le forçait à s'asseoir par terre et à serrer son talon à pleines mains pour soulager sa souffrance.
On peut voir cependant, fait en apparence paradoxal, certains écrasements considérables du calcanéum être suivis de guérison fonctionnelle relativement rapide, alors que de simples fractures sans déplacement s'accompagnent d'une impotence prolongée. Cela tient à ce que, dans le premier cas, les surfaces articulaires astragalocalcanéennes étant effondrées, il s'est fait de très bonne heure une ankyloseastragalo-calcanéenne supprimant l'articulation et Tarthri te.
Les fractures de la grande apophyse ont un pronostic grave, en raison de la dislocation articulaire médio-tarsienne concomitante, — en particulier, du diastasiscalcanéo-cuboïdien, — de l'effondrement delà voûte externe d'appui du pied, du pied platqui les accompagnent.
Les fractures de la petite apophyse seraient, pour Tillaux, Abel, les plus graves de toutes, en raison du valgus qu'elles produisent, de la compression des tendons, vaisseaux et nerfs plantaires dans le canal calcanéen, par le fragment déplacé et le cal vicieux consécutif. Baer, Mioni, confirment cette opinion péjorative ; pour Destot et Morel, par contre, la fracture isolée de cette apophyse serait moins grave qu'une fracture articulaire, et la guérison peut être obtenue en dix à quatorze mois sans troubles vasculo-nerveux.
D'une façon générale, les fractures de la grosse tubérosité, respectant les surfaces articulaires et n'entraînant aucun changement dans leur orientation, ont un pronostic favorable.
Les fractures transversales rétro-thalamiques, sans déplacement ou engrenées, extra-articulaires et ne modifiant pas la voûte plantaire, guérissent bien. Lorsqu'elles s'accompagnent de pied plat, celui-ci n'intéressant que l'arche postérieure, est ordinairement de pronostic bénin et l'accommodation relativement rapide.
Les fractures de l'angle postéro-supérieur guérissent ordinairement par un cal fibreux, en raison du diastasis persistant, et le malade ne conserve de son traumatisme qu'une déformation plus ou moins marquée du talon. Dans certains cas, le cal, ou un ostéome, englobe l'extrémité inférieure du tendon d'Achille, entraînant une achillodynie persistante (Reynier, Sommer) (1).
Witeck a signalé, après certaines fractures de l'angle postérosupérieur avec ascension en masse du fragment, l'apparition secondaire d'un pied creux traiimatique {pes calcaneus traiimaticus). Le
(1) Reynier, Bull. Soc. chir. Paris, 21 juillet 1909. — Sommer, Wien. med. Presse, 1906, n» 15.
tarse postérieur — calcanéum et astragale — se fléchit sur la jambe, le tarse et Tavant-pied s'étendent sous l'action des muscles et ligaments plantaires qui tendent à rapprocher leurs insertions et ne rencontrent plus Tantagonisme du triceps sural, la voûte plantaire s'exagère, le pied se raccourcit (3 centimètres, Witeck), la tubérosité postérieure du calcanéum, au lieu de faire en arrière du tibia sa saillie normale, se trouve directement dans Taxe de celui-ci (1).
Les fractures écailleuses engendrent des talalgies rebelles, au même titre que les exostoses calcanéennes, talalgies qui nécessitent Tabrasion sanglante de la portion saillante (Destot et Durand) (2).
Les décollements épiphysaires s'accompagnent souvent d'une impotence prolongée ; Haglund Ta vue durer de six mois à deux ans.
Enfin, Yosiéotrophie calcaire est fréquente à la suite des fractures du calcanéum et doit être tenue pour une des causes de la permanence des douleurs.
On devra tenir soigneusement compte, dans l'évaluation de l'incapacité de travail consécutive à une fracture du calcanéum, des différents facteurs que nous venons d'étudier.
Dans les écrasements du thalamus, dans les fractures delà grande apophyse, la durée de l'impotence varie, en moyenne, de six mois à deux ans; elle peut devenir permanente et équivaut alors à la perte du pied, la diminution de capacité de travail qui en résulte varie entre 20 et 50 p. 100. Cette proportion s'abaisse à 10 ou 15 p. 100 dans les fractures extra-articulaires de la grosse tubérosité.
TRAITEMENT. — Les indications thérapeutiques découlent des lésions anatomo-palhologiques et, par suite, des altérations que la fracture apporte, isolément ou simultanément, aux surfaces articulaires d'une part, à l'équilibre de la voûte plantaire d'autre part. Au point de vue clinique nous distinguerons quatre cas.
Premier cas. — Les altérations des surfaces articulaires sont prédominantes^ la voûte plantaire n'est pas ou peu modifiée.
C'est le cas des fractures thalamiques au premier et au deuxième degré, des fractures transversales sous-thalamiques sans déplacements. Les altérations articulaires portent à la fois sur la sous-astragalienne et sur le Chopart, par suite de la bascule de l'astragale.
Le plus souvent, après enveloppement du pied dans des compresses humides et chaudes pendant les premiers jours pour diminuer les phénomènes douloureux, on se contente d'immobiliser le membre en gouttière pendant trente-cinq à quarante jours, puis
(1) GiBNEY et Taylor ont signalé la môme déformation après des ruptures ou sections du tendon d'Achille.
(2) Destot et Durand, Soc. cfiir. Lyon, 1902.
d'appliquer plus ou moins précocement un traitement complémentaire hydro et masso-thérapique.
Les résultats de ce traitement ne sont pas très brillants. Aussi a-t-on cherché, soit par la réduction sous anesthésie, soit par l'intervention sanglante, à obtenir mieux.
Réduction. — Elle a été préconisée, après Boyer et Legouest, par Guermonprez, Cotton, Golebiewsky, etc. On cherche, au moyen de tractions directes eténergiques exercées sur le pied, de mouvements forcés de pronation et de supination, de pressions latérales vigoureuses, à désengrener les fragments, à rendre au calcanéum sa hauteur normale et à modeler la voûte plantaire. Cette réduction peut être faite assez facilement, grâce à l'élasticité du calcanéum, et jusqu'à une époque assez tardive, en raison de la lenteur de la consolidation.
On immobilise le pied, après réduction, dans un appareil plâtré pendant vingt-cinq à trente jours, puis on commence un traitement masso et mécano-thérapique prudent.
La consolidation de ces fractures est lente et demande en moyenne soixante jours. On évitera donc do faire marcher le sujet avant cette époque, et on lui fera porter une semelle spéciale, cambrée, soutenant la voûte plantaire, et une chaussure à talon surélevé pour compenser Taplatissement du talon, très gênant pour la marche et qui fait que les malades pilonnent.
Intervention sanglante. — Les résultats de la réduction ne sont pas toujours satisfaisants, l'arthrite astragalo-calcanéenne et scaphoïdienne persiste et l'impotence est une terminaison fréquente. Arguant de ce fait, que les malades restent pendant des années infirmes, jusqu'à ce que l'ankylose astragalo-calcanéenne et astragalo-scaphoïdienne ait transformé le protarse en un bloc immobile, Van Stockum (1) pratique systématiquement d'emblée l'arthrodèse astragalo-calcanéenne. Cette conduite nous paraît excessive. Toutefois, lorsqu'au bout de quatre à cinq mois le malade continue à souffrir ou fait de l'arthrite astragalo-calcanéenne et reste infirme, nous estimons qu'une astragalectomie secondaire est indiquée. Pratiquée sans drainage^ elle permet d'obtenir une néarthrose à mouvements très étendus, indolore, et rend au blessé une capacité fonctionnelle à peu près intacte. Dans un cas personnel d'écrasement du thalamus au deuxième degré, avec douleurs persistantes après quatre mois, elle nous a donné un résultat fonctionnel excellent.
Deuxième cas. — La voûte plantaire est affaissée; c'est le cas des fractures de la grande apophyse, des fractures transversales rétro-thalamiques avec ascension du fragment.
L'indication absolue est de rétablir la voûte plantaire et de corri-
(1) Van Stockum, Congr. fr. de chir., 1911.
ger le valgus. La réduction des fragments et le modelage de la voûte seront faits sous anesthésie, puis, le pied immobilisé en extension, le genou fléchi pour relâcher les muscles postérieurs. Carless^ Cabot dont sectionné le tendon d'Achille pour supprimer la bascule du fragment postérieur.
Dans ces cas, le traitement opératoire peut rendre des services ; Becker (1), dans un cas de fracture de la grande apophyse avec fragment intermédiaire postérieur, a fait avec succès la réduction sanglante suivie d'enchevillement métallique. Tédenat a encloué après réduction le fragment postérieur dans une fracture transversale rétro-thalamique.
Dans les fractures anciennes vicieusement consolidées, avec déformation de la voûte, le redressement forcé du pied sous chloroforme peut donner un bon résultat [Schwartz f^)] ; s'il échoue, le traitement sanglant est indiqué.
Dans deux cas de fractures transversales rétro-thalamiques consolidées avec ascension du fragment postérieur et pied plat traumatique, Rémy (3), Cotton ont fait avec succès l'ostéotomie transversale rétro-malléolaire du fragment, suivie d'enclouage après réduction.
Le pied plat consécutif à la fracture du sustentaculum tali est un pied plat par éversement, et non par effondrement de la voûte. Le modelage de cette voûte, le refoulement du fragment en haut et en dehors, suivi d'immobilisation plâtrée du pied en varus forcé, donnent assez souvent un bon résultat. Si le traitement échoue, Fablation du fragment, suivie d'arthrodèse astragalo-calcanéenne, est indiquée.
Troisième cas. — Les altérations des surfaces articulaires et r effondrement de la voûte plantaire coexistent.
C'est le cas des écrasements thalamiques au troisième degré (écrasements totaux et comminutifs du calcanéum). On s'efforcera, par un massage forcé sous anesthésie, de rétablir la voûte plantaire et de corriger le valgus ; le résultat fonctionnel est souvent relativement favorable, l'ankylosc astragalo-calcanéenne se produisant assez rapidement.
L'intervention chirurgicale précoce, que Morestin a proposée dans ces cas, et qui consiste à pénétrer dans le tissu spongieux affaissé à la faveur d'une incision curviligne sous-malléolaire, à extraire les fragments enfoncés, à redresser les autres et à remettre le pied en bonne attitude, nous paraît devoir être exceptionnelle.
Par contre, dans les fractures anciennes consolidées vicieusement, avec affaissement de la voûte plantaire, valgus irréductible, claudication et douleurs permanentes, le traitement sanglant s'impose.
(1) Becker, Deals. Zeit. f. Chir., Bd. LXXXIII, 1906, p. 575.
(2) Schwartz, Revue orthop., 1905.
(3) RÉMY, Congr. fr. de chir., 1911.
J. TAN TON
On pourra, ou bien avoir recours à une astragaleclomie, ou bien faire dans le tarse postérieur une brèche assez grande pour que le pied rendu ballant puisse être remis en bonne place. Dans une fracture datant de trois ans, Tévidement du massif osseux calcanéen, d'une partie de la tête et du corps de l'astragale a permis à Morestin de ramener le pied en bonne attitude.
Quatrième cas. — La fracture est exlra-arliciilaire^la voûte plantaire n est pas modifiée.
Dans ce groupe rentrent, au premier chef, les fractures de Vàngle postéro-supérieur.
Si Técartement des fragments est minime, la réduction manuelle ^suivie d'immobilisation du membre dans une gouttière
plâtrée dorsale ou plantaire, le pied en extension sur la jambe et la jambe en flexion sur la cuisse pour relâcher le triceps sural, peut suffire.
L'immobilisation ne sera pas maintenue plus de douze à quinze jours, puis le massage et la mobilisation commencés. Le plus souvent la réduction est incomplète et le cal fdjreux. Court et résistant, il suffit toutefois à assurer la fonction.
Si Técartement est considérable, le triceps sural se trouve physiologiquement désinséré, la réduction sanglante est alors indiquée.
Une incision en U ouvert en haut (Legueu) ou en T renversé (Juvara) permet d'aborder le fragment. L'ostéosynthèse, après abrasion des tissus fibreux interposés, sera réalisée, soit par suture, soit par enchevillement ou enclouage, soit par cerclage (fig. 49).
La ténotomie du tendon d'Achille comme premier temps de l'enclouage esta proscrire; on arrive toujours à rapprocher les fragments en mettant le pied en hyperextension.
Après intervention, le pied est immobilisé en extension sur la jambe
Fig-. 49. — Cerclage d'une tracture de l'angle postéro-supérieur de la grosse tubérositc du calcanéum (d'après Juvara).
dans une gouttière plâtrée pendant six à huit jours, puis le massage et la mobilisation commencés.
Les fractures en soufflet, qui s'accompagnent d'un écartement notable du fragment supérieur dont l'angle menace la peau, réclament également une intervention chirurgicale, en Tespèce, Tenclouage ou l'ablation du fragment, indépendant du tendon d'Achille.
Les décollements épiplujsaires demandent une immobilisation parfaite pendant un certain temps, le pied en extension légère, puis un massage discret et une reprise lente et modérée des fonctions, car on peut voir apparaître une recrudescence de tous les symptômes et, en particulier, de la douleur, à l'occasion d'un exercice un peu prolongé.
Enfin, les fractures écai lieuses demandent l'ablation sanglante de resquille qui cause la talalgie (Durand, Bâhr); la fracture de l'apophyse trochléaire, celle du fragment osseux mobile.
Les fractures comminutives infectées imposeront des résections sous-périostées complètes ou incomplètes (Batut, Leriche) permettant un large drainage. On conservera, autant que faire se pourra, le fragment de la grosse tubérosité donnant insertion au tendon d'Achille. La fonction est habituellement satisfaisante à leur suite, la marche facile et indolore.
Elles comprennent :
1° Les fractures de Tastragale; 2» Les fractures de la morlaise tibio-péronière; 3° Les fractures supra-malléolaires, auxquelles se rattachent les décollements épiphysaires de l'extrémité inférieure du tibia.
A l'articulation tibio-tarsienne est dévolue une fonction physiologique capitale : Véquilibre de la jambe sur le pied. Toute altération des parties constituantes de cette articulation modifiera cet équilibre ; aussi est-il indispensable de voir comment celui-ci est physiologiquement réalisé.
Notions physîolog-iques. — \° Astragale. — L'astragale offre une personnalité considérable. Comme le système scapho-lunaire du poignet, il constitue un système de transmission des forces du levier de la jambe au pied, système qui n'a pas d'équivalent dans l'organisme.
Anatomiquement, il est constitué par des travées de tissu spongieux disposées en deux groupes distincts, un antérieur et un postérieur, s'entre-croisant l'un avec l'autre au-dessous de la ti'ochlée et formant
un angle qui n'est autre que V angle cV inclinaison, c'est-à-dire l'angle que la portion cervicale fait avec le corps de l'os. La valeur de cet angle varie normalement entre llQo et 120° (Gharpy) (fig. 50).
L'astragale présente, en outre, un angle de déclinaison.
Les deux branches antérieure et postérieure de l'angle d'inclinaison sont toutes les deux obliquement dirigées de haut en bas et de dehors en dedans; il en résulte la formation d'un nouvel angle : l'angle de déclinaison. « Tout se passe comme si l'angle astragalien s'élait en quelque sorte éculé en dehors)^ (Destot). Cet éculement externe a pour effet de déplacer en dehors le centre de pression.
Loin d'être la clef de voûte du pied, l'astragale se trouve, au contraire, en superstructure sur l'arche postérieure.
C'est un pont, dont . le pilier postérieur — représenté par le corps de l'astragale — repose sur une culée postéro-externe : le thalamus, et dont le pilier antérieur — le col — repose sur la grande apophyse et le sautoir osseux qui la réunit au sustentaculum tali.
De par l'existence de l'angle de déclinaison, c'est un pont biais, oblique. Sa voûte, oblique d'avant en arrière et de dehors en dedans, est remplie par le ligament interosseux.
L'astragale joue le rôle principal pour la répartilion des pressions transmises par le pilon tibial. « Cesl le Joint, la maille, la bille qui transmet le poids du corps et le répartit de deux façons différentes, dans la fonction plantigrade et la fonction digitigrade.
Fig. 50. — Lignes de force de la jambe sur le pied et architecture générale du calcanéum et de l'astragale. — 1, ligne principale passant par l'axe de rotation du pied situé et marqué sur l'apophyse externe de l'astragale. On voit que les travées du corps de l'os sont situées jen arrière de l'axe de rotation. — 2, pyramide triangulaire des lignes de force du tibia aboutissant au sommet de la courbure astragalienne et représentant les points de pression normaux sur l'astragale et sur le thalamus. — 3, bord antérieur réel du tibia, caché par le renflement malléolaire interne. — 4, apophyse postérieure. Les traits renforcés montrent l'angle d'inclinaison de l'astragale et l'étnnçon du col et, sur le calcanéum, les lignes d'appui talonnier et l'arcboutant de la grande apophyse (Destot).
malléole posté rieure malléole exteme
malléole Interne
« 'Eli fonction plantigrade, l'astragale, par son trépied calcanéen, transmet la force inégalement dans deux directions principales, lune, postérieure — la plus importante — au thalamus; Tautre, bifurquée^ antéro-interne et antéro-externe, sur la grande et la petite apophyses, réunies par un sautoir osseux qui sous-tendla tête astragalienne... Dans la fonction digitigrade^ au contraire, le maximum de la force passe par la tête de Tastragaie et par le système scaphoïdien, Tappui calcanéen est accessoire » (Destot).
De cette situation de l'astragale, en superstructure sur l'arche postérieure de la voûte, découle une conclusion pratique : c'est que, d'une façon générale, et en dehors de quelques cas spéciaux que nous signalerons, les lésions astragaliennes ne retentissent pas sur la voûte plantaire.
2° Mortaise tibio - péronière.
— Elle est formée parle plateau tibia l, le prolongement malléolaire interne, l'apophyse tibiale postérieure, ou malléole posté rieure (1), et la malléole péronière (fig. 51).
Sa fonction est double :
a. Par le plateau articulaire tibial, véritable pilon tibial , elletransmet le poids du corps à l'astragale.
b. Par la pince que forment les deux malléoles, interne et externe, elle maintient l'astragale, empêche les déplacements latéraux du pied, en même temps que l'apophyse postérieure du tibia (malléole postérieure) s'oppose à la luxation du pied en arrière.
(l) La lèvre tibiale postérieure descend plus ba>* que l'antérieure et constitue un véritable auvent postérieur, un ta luet d'arrêt du pied, c'est la maW'ole postérieure. La fi„'..re 51 montre sa hauteur. Elle est tr,s dévelop ée chez les animaux a marche digitigrade, comme le chien, l^n outre, comme Ta bien montré Destot, la courbe antéro-post.'rieure du plateau tibial qui reçoit la poulie aslraga'ienne n est pas absol .ment cylindrique ; corrélativement, le rayon de la courbe a>tragalienno postérieure est p. us court de 2 mi lim;iies que les rayo-.s des parties supérieure et antérieure, la croupe astragali.m le est ..valée. El e est recouverte par la malléole postérieure qui se prolong.^ en arriére, en .lehors et en bas, de laçon à s opposer, en fermant la loge astragalienne, à la luxation ou pied en arrière dans les mouvements d'extension forcée.
Chirurgie. IV bis. "
pig, 51. — Vue de profil du tarse postérieur. La zone ombrée représente la hauteur de la malléole postérieure (d'après Destot).
82 J. r ANTON. — FRACTURES.
Le pilon libial représente \e système de sustentation^ la pince mal- \éo\aire \e système de direction (Destot).
La malléole externe est située sur un plan plus postérieur que la malléole interne; Taxe bi-malléolaire fait, avec le plan frontal, un angle de 25 à 30 degrés; ce fait est dû à la déclinaison du tibia. En outre, la malléole externe descend plus bas que l'interne et dépasse en bas l'interligne sous-astragalien. La mortaise, ou plus exactement le bord antérieur du tibia, coupe obliquement en écharpe, et suivant une obliquité inverse de celle du sinus, la poulie astragalienne.
L'axe de flexion et d'extension du pied passe, en dehors, par le tubercule externe de Tastragale, en dedans, par le sustentaculum tali. Il est perpendiculaire au grand axe du pied et passe en avant du centre d'application des forces du tibia sur l'astragale.
Equilibre de la voûte plantaire. — La voûte plantaire est normalement maintenue en équilibre par une force extérieure : le poids du corps transmis par le pilon tibial; « l'équilibre plantaire est fonction de l'appui normal de la jambe sur le pied » (Sigaux).
Cet équilibre est double : latéral et antéro-postérieur.
L'équilibre latéral a pour condition fondamentale le déjettement en dehors du centre des pressions transmises delà jambe à la voûte plantaire.
Si on appuie sur le fond de l'assiette cassée et renversée à laquelle nous avons comparé la voûte plantaire, elle bascule en dedans; elle ne garde son équilibre que si l'appui se fait en dehors, près de son bord externe. Il en est de même pour la voûte plantaire. Le grand axe du calcanéum est oblique en dehors et fait avec le grand axe du pied un angle aigu ouvert en avant, toute la voûte plantaire est déviée du côté externe. Il faut donc, pour maintenir l'équilibre transversal de cette voûte, que le centre de poussée sur le calcanéum se trouve reporté en dehors, sur la verticale passant par son grand axe. A cela aboutissent \di déclinaison de Vastragate — c'est-à-dire Téculement de son angle — et la déclinaison du tibia.
Normalement, comme l'a bien montré Destot, le centre de pression sur le plateau tibial inférieur est situé en dehors et un peu en arrière du centre de figure de la surface articulaire. Ce centre de pression correspond au centre de la projection du plateau supérieur du tibia sur le pied. Sur l'astragale, le centre des pressions est également externe et postérieur par rapport au centre de figure et répond à celui du tibia (fig. 52).
Ce déjettement en dehors du centre des pressions a pou effet :
1° De maintenir l'équilibre transversal de l'astragale en porte-àfaux sur le calcanéum;
2° De faire tomber les lignes de force sur l'axe principal du calcanéum et, par suite, de transmettre Tappui du corps à la voûte prin-
/Le xi.
cipale externe soutenue par le coin cuboïdien, clef de cette voûte externe principale.
Ce sont là les conditions nécessaires et indispensables pour le maintien de Téquilibre transversal de la voûte plantaire. Le centre des poussées se faisant, sur le calcanéum, surtout sur le thalamus, le rôle du sustentaculum tali, si important pour Legouest et Sonrier, devient insignifiant et se réduit à soutenir la joue interne de l'astragale et empêcher un mouvement de rotation en dedans qui ferait tomber l'astragale dans la gouttière interne du calcanéum.
Il complète simplement l'équilibre transversal du pied.
Par suite, toute variation dans Tappui des lignes de force du tibia sur l'astragale détruit cet équilibre astragalien transversal. Or, rintégrité de la pince malléolaire est une €ondition nécessaire pour la correspondance des pressions. Dès que la mortaise tibio-péronière est altérée, que son diamètre est élargi, cette correspondance ne se fait plus : le point d'appui se trouve reporté, sur la poulie astragalienne, en dedans du point normal, la pesée se fait sur l'arc interne de la voûte, celle-ci s'éverse comme s'éverse la demi-assiette creuse renversée, lorsque le doigt appuie sur sa partie interne.
Alors que les fractures des arches de la voûte plantaire ont pour aboutissant un /)/e(i /)/a^ par e^o^ûfreme/z/, les fractures de la mortaise tibio-péronière aboutissent à un /?/eaf/;/a/L'a/^us/?arei;erseme/2/.
L'équilibre antéro-postérieur de l'astragale et, par suite, de la voûte — de la voûte interne en particulier — tient à l'appui principal du tibia sur la branche postérieure de l'angle astragalien (1) et,
(1) Si l'on prolonge, en effet, les axes du corps et du col de l'astragale, on voit qu'ils se coupent, non au centre de la partie articulaire, mais à sa partie antérieure, La mortaise tibio-péronière coiffe donc beaucoup plus le corps de l'astragale, et
Fig. 52. — Vue cavalière du squelette du pied (d'après Destot). Radiographie d'une pièce
anatomique. Calcanéum; -.-.-As
tragale ; ah, axe du pied; cd, axe de rotation du pied; ef, axe du calcanéum; gh, axe du plateau tibial. — L'axe de l'astragale n'a pas été tracé pour ne pas compliquer la figure. On voit que les axes du calcanéum, du plateau tibial et de l'astragale se rencontrent en un même point o, situé en dehors du grand axe du pied a/), et en arrière de l'axe de rotation crf; ce point représente le centre des pressions.
par suite, sur le thalamus. Cet appui postérieur dégage, par un mouvement de sonnette, la branche antérieure et, par suite, l'arc interne du pied.
Quant à l'astragale, il est lui même maintenu :
10 Par l'obliquité du thalamus et Texistence de l'auvent tibial postérieur — Tapophyse postérieure du tibia, — qui empêche la luxation du pied en arrière dans la marche, dans les arrêts brusques du pied, le saut et les différents types de marche digitigrade.
2** Par son apophyse externe, véritable crampon d'arrêt qui concourt au même résultat.
La fracture de l'auvent tibial ou du crampon astragalien compromet l'équilibre antéro-postérieur du pied et conditionne ses déplacements.
HISTORIQUE. — Elles ont été longtemps confondues avec les autres fractures du tarse et surtout avec les fractures des malléoles.
Signalées par Astley Cooper, les deux premiers cas en furent diagnostiqués, sur le vivant, par Rognetta en 1833 et 1843, à la faveur d'un signe qu'il considérait comme pathognomonique : la crépitation en sac de noix. Malgaigne ne parle que très sommairement de ces fractures. Ce sont les travaux successifs de Monohan (1858), Barrai, D. Mollière, Dupeyron, Shepherd, Rochet, la remarquable thèse de Ballenghien, les travaux de Gaupp, de Desfosses, de Finotti^ les recherches expérimentales de Kiimmeret Bastian, d'Ombrédanne qui les ont surtout fait connaître.
Avec la radiographie, le diagnostic est devenu plus précis; les variétés anatomo-pathologiques, mieux connues, ont été mieux classées.
Les remarquables travaux de Destot auxquels nous ferons de larges emprunts, les publications de Jaboulay, Vallas, Albertin, Gayet, Mauclaire, Picqué, Baudet, en France, Tienhaus, Cabot et Binney, Schloffer, Lévy, Stealy, Taddei Celso,etc., à l'étranger, ont enrichi celte questionde très nombreux documentscliniques, radiographiques et chirurgicaux (1).
le poids qu'elle transmet se répartit surtout sur l'appui postérieur du corps de l'astragale.
(1) Voy. Abadie, Revue orlhop., 1911. — Albée, Amer. Journ. med. Assoc. t. LVI, 1911. — AsHiiRST, Annals of Surg., t. LV, 1912 — Auban, Arch. méd. et phartn. mib'l., janv. 1905. — Baumet, liull. Soc. chir. Paris, 1 avril 1914. — Cahot et H. Binnk\, Annals of Surg., t. XLV, 1907, p. 51. — T^qlm'vs Warren, Bo$t. med. a. surg. Journ., t. CXXXIV, n» 16, p. 391. — Courtin, Gaz. hebd. se. méd., Bordeaux, 1909 — Coijteaud, Gaz. deshôp., 1906. — Destot, Hevue chir., 190'i, t. XXXVI. p. 218; Lyon méd., 1903: Lyon chir., 1908, 1911, 1913, et Traumatismes du pied et rayons X. Paiis, Masson, 1911. — Delahue, Thèse de Paris, 1897. — EiJBiNGHAUs, Zeit. /'. orlhop. Chir., Bd. XX. — Ely^ Annals of Surg.,
FRÉQUENCE. — Ballenghien, réunissant les statistiques de Polaillonet de Norris, trouvait, sur 3719 fractures du squelette, une fracture de Tastragale. En 1902, Ombrédanne en réunissait 108 cas. Ces chiffres sont très inférieurs à la réalité, car, si les fractures avec luxation des fragments sont très anciennement connues, les fractures sans déplacement ne le sont guère que depuis la radiographie. En fait, comme le remarque Destot, la radiographie a inversé la proportion des luxations et des fractures de Tastragale : les luxations, considérées comme très fréquentes avant la radiographie, sont, depuis celle-ci, devenues plus rares que les fractures.
D'après les statistiques récentes, les fractures de Tastragale représententde 1,71 (Lemmen)à2p. 100 (TaddeiCelso) delà totalitédes fractures du squelette. Elles se placent toutefois, comme fréquence, après celles du calcanéum et celles des malléoles.
Elles sont rares chez Tenfant, — Gayet, Nové-Josserand, Joûon en ont cependant rapporté des observations, — plus fréquentes chez Thomme que chez la femme, plus fréquentes encore chez les ouvriers que leur profession appelle à travailler sur des échafaudages, — charpentiers, couvreurs, — qui se trouvent plus exposés, de ce fait, à des chutes d'une hauteur considérable.
ÉTIOLOGIE. — Il est remarquable, dit Vallas, « que plus on tombe de haut sur les pieds, plus la fracture est bas située; de très haut, c'est le calcanéum qui éclate; de moins haut, c'est l'astragale; d'une médiocre hauteur, ce sont les os de la jambe » (1). Cet aphorisme se vérifie le plus souvent et, de fait, dans la plupart des cas, les fractures de l'astragale reconnaissent comme cause une chute sur les pieds d'une hauteur moyenne (2 à 3 mètres), rarement considérable.
Exceptionnellement, la fracture se produit après une chute d'une
t. XLV, 1907, p. 69. — Ferrand, Thèse de Montpellier, 1906. — Ferraton, Bull. Soc. chir. Paris, 17 déc. lw]2. — Galavielle et Gagnière, Montpellier méd., févr. 1903. — Gayet, Lyon chir., 1909. — Ghiulamila, Zeit. f. orthop. Chir., Bd. XXVII, H. 2. — Grunert, Deut. med. Woch., 1910. — Imbert, Arch. gén. méd., 1906, et Marseille méd., 1911. — Jaboulay, Lyon chir., 1909. — Joubaire, Thèse de Paris, 1901. — JoiioN, Revue orthop., 1912, p. 185. — Kawamura, Arch. f. orthiip., 1908. — Kûmmer. Revue orthop., 1898. — Lévy, .Soc. chir. Breslan, 1909.
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(1) Vallas, Soc. de chir. Lyon, 1902.
hauteur insignifiante (50 à 80 centimètres) ou même sans chute, après une torsion de plain-pied (1). Imbert et Clément l'ont vue se produire à la suite d'un choc violent, appliqué sur la partie antérieure delà cuisse en flexion sur la jambe.
D'autres fois, c'est à la suite d'une chute de cheval, le pied se trouvant pris entre le sol et la monture, que se produit la fracture (Scherreret Latour) ; enfin, dans quelques cas, elle s'est trouvée consécutive à une compression antéro-postérieure verticale du pied» dont le talon reposait sur le sol et dont la pointe était refoulée en arrière par un obstacle ou un corps lourd (Andersen, Abadie).
Ce sont là des fractures de cause indirecte. Dans quelques cas la lésion reconnaît pour cause un traumatisme direct : la chute d'un corps pesant, le passage d'une roue de voiture sur le cou-de-pied (Chaput, Albertin), un coup de feu (Poinsot). RiefTel en a colligé 6 cas ; Chaput, Morestin, Blanc, Bérard et Patel, Albertin, Lothrop, en ont publié de nouveaux. Cette étiologie est rare ; étantdonnée son inclusion dans la mortaise tibio-péronière, l'astragale ne saurait être intéressé par un traumatisme direct que dans la position d'extension forcée du pied sur la jambe.
Dans beaucoup de cas, d'ailleurs, où le blessé a reçu un poids considérable sur le membre inférieur, la fracture n'a pas été de cause directe, mais bien indirecte, le traumatisme ayant produit une hyperllexion du pied par exemple (Gattanéo, Taddei Celso). Nous reviendrons plus tard sur ce point.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Classification. — Nous diviserons, suivant leur situation sur l'os, les fractures de l'astragale en cinq catégories :
1° Fractures de la tête
2° Fractures du col ,
3° Fractures du corps;
4° Fractures associées du col et du corps;
50 Fractures apophysaires.
Or, rien n'est plus sujet à variation dans Tinterprétation que les fractures de l'astragale, et beaucoup d'auteurs comprennent comme fractures du col ce que d'autres rangent dans les fractures du corps. Il est donc indispensable de délimiter, au préalable, de façon précise, chacune de ces régions.
Av^c Destot, nous établirons les frontières suivantes :
Le corps de l'astragale est constitué par la poulie astragalienne en haut, la surface thalamique en bas; il s'arrête à l'os trigone en
(1) Aux 7 cas de cet ordre qu'a réunis Rikffel, ceux de Hewett, Hemming Stanmore, A. Guérin, Kûster, Busch, Dumreicher, on peut ajouter ceux de Couteaud, Destot, Bousquet, Loison, Collins Wijrren.
arrière, à la gouttière astragalienne en avant; l'apophyse externe en fait partie.
Le co/répond, en haut, en dehorset en dedans, à lasurface rugueuse qui sépare les faces articulaires de la poulie des faces articulaires de la tête. Il faut y rattacher, à la face inférieure de Tos, les surfaces articulaires correspondant au sustentaculum, à la grande apophyse du calcanéum et au sautoir osseux qui les réunit.
La tête de Tastragale est représentée par tout ce qui dépasse l'appui calcanéen antérieur.
Le col est relié au corps par un plan oblique en arrière et en dedans, obliquité qui répond à celle de la gouttière astragalo-calcanéenne, si bien que la limite interne de ce col se trouve reportée, sur la face interne de l'os, à 10 millimètres plus en arrière que sur la face externe. Cette obliquité rend très difficile la lecture des clichés radiographiques. En pratique, et pour cette lecture, on prendra comme repère de la limite du corps et du col, Vapophyse externe de ^astragale (Destot). Seront considérées comme fractures du col toutes celles dans lesquelles cette apophyse fait partie du fragment postérieur, comme fractures du corps toutes celles dans lesquelles elle fait partie du fragment antérieur.
Elles se présentent sous trois types :
a. Les fractures parcellaires; />. Les fractures partielles;
c. Les fractures totales.
(i. Fractures parcellaires. — Elles sont sous la dépendance d'arrachements ligamenteux. Elles n'ont pas d'existence isolée, mais s'observent associées à d'autres lésions du tarse postérieur : fractures du thalamus, fractures de la grande apophyse du calcanéum, etc. (Voy. p. 57). Elles sont îonnûondndiastasisaslragalo-scap/ioïdien qui accompagne ces diverses lésions et constituent un important facteur de gravité par l'arthrite chronique qu'elles entraînent.
b. Fractures partielles. — Les formes anatomo-pathologiques en sont variées.
La partie supérieure de la tête astragalienne peut être détachée par un trait de fracture oblique en bas et en avant; le fragment, plus ou moins volumineux, souvent accompagné de petits éclats, est refoulé à la face dorsale, au-dessus de l'interligne astragaloscaphoïdien.
La figure 53 montre une fracture par tassement des deux tiers inférieurs de la tête astragalienne, sans lésions du cartilage articulaire; le tiers supérieur de la tête astragalienne, qui a con-
serve sa longueur normale, repose sur le bord supérieur du scaphoïde.
Fig. 53. — Fracture partielle, par tassement, de la tète de l'astraj^ale. La partie supérieure de cette tête fait saillie au-dessus du scaphoïde (Collection personnelle).
Ces fractures s'accompagnent d'un pied plat traumatiqiie par effondrement de la voûte plantaire, tenant au raccourcissement de Tarc-
boutant astragalien antérieur et à la bascule de Tastragale en avant et en bas qui lui est consécutive.
Ce pied plat n'apparaît ordinairement que secondairement, lorsque le blessé commence à marcher.
c. Fractures totales. — Le trait, oblique en bas et en arrière, commence, à la face dorsale, à l'union de la tête et du col et finit, à la face plantaire, sur la surface articulaire calcanéenne antéro-interne. Le fragment détaché, assez volumineux, comprend toute la portion articulaire antéro-inférieure de la tête.
Ce fragment peut rester en place, ou bien s'énucléer, partiellement ou en totalité, à la face dorsale du pied (fig. 54). D'autres fois le frag-
Fig. 54. — Fracture totale de la tête de l'astragale (Destot).
ment capital, abandonnant en partie le scaphoïde et le col de l'astragale, plonge dans la voûte plantaire (fîg. 55). Cette subluxation entraîne l'apparition d'un pied plat valgus traumalique primilif.
Fig. 55. — Fracture totale de la tête astragalienne avec subluxation du fragment capital dans la voûte plantaire (Delbet, cl. Gontremoulins).
Fractures du col.
Il est habituel, sinon classique, de diviser les fractures de l'astragale, par rapport au ligament interosseux calcanéo-astragalien^ en fractures pré, intra, ou rétro-ligamenteuses.
Les fractures pré-ligamenteuses s'accompagneraient de déplacement du fragment antérieur en avant, les rétro-ligamenteuses de déplacement du fragment postérieur en arrière; dans les fractures intra-ligamenteuses aucun déplacement ne se produirait, les deux fragments antérieur et postérieur se trouvant maintenus chacun par une des haies fibreuses du ligament interosseux.
Une telle division est commode et schématique, elle ne répond peut-être pas à la réalité.
En effet, comme le fait remarquer Destot, la clinique montre que si, dans les cas où la violence est minime et la fracture sans déplacement, le ligament interosseux a pu jouer un rôle dans le maintien des fragments, il n'empêche en aucune façon l'énucléation du fragment antérieur en avant, sur le dos du pied, dans les fractures du corps, et l'énucléation du corps de l'os en arrière dans les fractures du col.
Le déplacement des fragments est fonction, non pas de la situation
yO J- TANTON. — FRACTURES,
du trait par rapport au ligament interosseux, mais de Tintensité et de la direction de la violence, c'est-à-dire de la position du pied dans la chute; le ligament interosseux cède en même temps que le fragment auquel il est attenant est déplacé.
Les fractures du col sont fréquentes, fait qui ne saurait surprendre, puisque le col correspond au point de moindre résistance de Tos (1), un peu moins fréquentes cependant, d'après Destot, que les fractures du corps (37 fractures du corps contre 18 du col).
D'une façon générale, le col de Tastragale est décapité par un
trait de fracture oblique en bas, en arrière et en dedans, correspondant au plan oblique d'union du corps et du col astragalien (fig. 56). Sur la face supérieure de l'os, le trait commence, soit au milieu de la portion rugueuse, soit et le plus souvent, à l'union du col avec la poulie; à la face inférieure, il suit la gouttière astragalienne. De par son obliquité en arrière et en dedans, il empiète sur la joue interne de l'astragale, le coin interne est, toutefois, de peu d'importance (2).
Deux faits principaux caractérisent ces fractures du col :
1° U apophyse externe est intacte et reste attenante au fragment postérieur, c'est-à-dire au corps;
2° Le trait de fracture respecte les surfaces articulaires antérieure et postérieure astragalo-calcanéennes, comme il respecte la poulie astragalienne, point important pour le pronostic de ces fractures.
Fig. 56. — Fracture du col avec fragment interne empiétant sur la poulie. En pointillé le trait inférieur, qui suit la gouttière astragalienne (Destot).
Nous distinguerons deux variétés dans les fractures du col, suivant qu'elles s'accompagnent ou non de déplacement des fragments.
a. Fractures sans déplacement. — La violence a été ordinairement minime, les deux fragments sont restés au contact (fig. 57 et fig. 71, p. 100). Il n'est pas tout à fait exact de dire qu'il n'y a aucun déplacement. Les deux fragments s'infléchissent au niveau de la ligne de fracture, le fragment postérieur tend à plonger en bas et en
(1) Le col de l'astragale ne comprend en effet qu'un seul système de travées osseuses peu denses.
(2) Il n'est pas rare de voir, au-devant de la poulie, les travées osseuses comprimées, écrasées, voire même une perte de substance du col. Ce sont là des lésions importantes pour le pronostic de la fracture, parce qu'elles aboutissent au raccourcissement de Tarc-boutant antérieur.
avant, le fragment antérieur bascule autour de son axe transversal et fait, au-dessus du scaplioïde, une saillie plus ou moins marquée. En outre, le pied se trouvant ordinairement dévié en varus, le fragment antérieur est transporté en dedans, son axe sagittal s'angule avec celui du fragment postérieur de façon à fermer l'angle normal de déclinaison de l'astragale.
b. Fractures avec déplacement. — Le déplacement peut porter, soit sur le fragment antérieur (tête et col), soit sur le fragment postérieur (corps), soit sur les deux à la fois.
a. Déplacement du fragment antérieur (3 cas sur 12, Destot). — Les attaches
ligamenteuses du fragment antéric^ur, cervico-capital, se trouvant détruites, ce fragment s'énuclée et se luxe, le plus souvent en avant et en dehors, sur le dos du pied, au-dessus de la grande apophyse
Fig. 57. — Fracture du col de l'astragale sans déplacement (Collect. personnelle).
Fit
58. — Fracture du col de l'astragale avec énuciéation du Iragment antérieur (Cabot et Binney).
du calcanéum (fig. 58). Il peut rompre les téguments, voire même faire plus ou moins hernie au travers de la plaie (Coville, Nielssen) (1). D'autres fois, on l'a vu subir une rotation complète; sa surface
(1) Coville, Bull. Soc. chir., Paris, 16 oct. 1911.
cartilagineuse, devenue postérieure, se trouve alors au contact de
la surface de fracture du fragment postérieur (Gangolphe) (fig. 59).
Quant au fragment postérieur, maintenu par les ligaments mal-
léolo-astragaliens, astragalo-calcanéens et interosseux, il reste en place et conserve ses rapports normaux avec le tibia.
p. Déplacement du fragment postérieur. — Il est plus fréquent que celui du fragment antérieur. Destot l'a observé 9 fois sur 18 cas.
Fig. b9. - Fracture du col de l'astragale avec ^, L^ ç^XOSQ la plus singUrotation complète du fragment antérieur ,., , ■,, • . • i p
(Gangolphe et Destot). li^re dans 1 histoire des frac-
tures du col, dit Destot, c'est que ce sont elles qui donnent lieu aux plus grands déplacements du fragment postérieur, c'est-à-dire du corps ».
Alors que le fragment antérieur reste en place, maintenu par ses attaches ligamenteuses, le fragment postérieur, suivant qu'il a rompu tout ou partie seulement de ses attaches ligamenteuses, ou bien se déplace isolément, ou bien, restant solidaire du squelette jambier, se déplace avec lui. Dans ce dernier cas, le fragment antérieur restant solidaire du squelette du pied, ce sont deux segments du membre inférieur qui se déplacent l'un par rapport à l'autre, et non deux fragments osseux seulement; la fracture du col s'accompagne de luxation du pied en avant.
Deux cas se présentent donc, suivant que certains des ligaments qui unissent le corps de l'astragale à la mortaise tibio-péronière résistent, ou que tous se rompent.
Premier cas. — Les ligaments malléolo-calcanéens et astragalocalcanéens cèdent^ mais tes malléoto-astragatiens restent intacts.
Le fragment postérieur reste solidaire des malléoles et encastré dans la mortaise tibio-péronière. La violence continuant son action (1), le calcanéum, entraînant avec lui le fragment astragalien antérieur et tout l'avant-pied, est propulsé en avant, ta fracture s'accompagne de taxation du pied en avant.
Le fragment postérieur vient reposer sur la face supérieure de la grosse tubérosité du calcanéum. Ses rapports avec la chape tibiale étant conservés, la jambe se trouve en totalité reportée en arrière, les malléoles soulevées au-dessus du sol; l'avant-pied est très sensiblement allongé ( 1 c"',5 à 3 centimètres).
Dans cette position anormale on peut voir le fragment postérieur basculer en avant et en bas, son apophyse postérieure se relève for-
(1) C'est ordinairement une chute sur le pied en flexion.
Fig. 60. — Fracture du col de l'astragale arec luxation du pied en avant. Bascule du corps en avant et en bas (Destot).
tement et regarde en haut; la face postérieure de la poulie, devenue supérieure, répond à la mortaise tibio péronière, la surface de fracture s'incline en bas et en avant et regarde la face supérieure du calcanéum. Suivant Tétendue de Fécartement des deux fragments, c'està-dire suivant le degré de translation du pied en avant, la bascule du fragment postérieur en avant comble complètement ou incomplètement l'intervalle qui existe entre les deux fragments (fig. 60).
Deuxième cas. — Les ligaments malléolo-calcanéens, malléolo-astrogaliens et astragalo-catcanéens ont cédé. Le fragment astragalien
postérieur, libre de toute adhérence, « mobile comme la roulette d'un grelot » (Deslot), se luxe alors à la façon d'un noyau de cerise, soit en avant, soit en arrière, suivant l'attitude du pied au moment du traumatisme.
Si le traumatisme a atteint le pied alors que celui-ci était en extension sur la jambe, le fragment postérieur ne trouvant pas d'issue en arrière, se luxe en avant. Il vient alors, après avoir subi un mouvement de rotation plus ou moins compliqué, se placer sur le dos du pied, en avant de la malléole externe, en avant etau-Jessus de la grande apophyse du calcanéum (Morestin, Couteaud) (I). Il peut, comme dans le cas précédent, déchirer les téguments et faire issue au travers de la plaie. Ces cas sont, toutefois, exceptionnels.
Si le pied est en flexion forcée, ce qui est à peu près la règle, le fragment postérieur se luxe sur la face supérieure de la grosse tubérosité du calcanéum, en arrière de la mortaise tibio-péronière qu'il a complètement abandonnée. Cette luxation est, tantôt directement postérieure, tantôt postéro interne.
Privée de tout soutien, la mortaise tibio-péronière s'enfonce alors entre les deux fragments, sans subir aucun déplacement en arrière, et vient encastrer plus ou moins la face supérieure du calcanéum (fig. 61),
En même temps qu'il se luxe, le fragment postérieur subit un mouvement de rotation plus ou moins compliqué. Sa lace supérieure devient interne, sous-cutanée, ou bien c'est la trochlée qui regarde en avant et la surface de fracture repose sur le calcanéum (A. Guérin, Key), ou bien encore sa face supérieure est devenue inf 'rieure (Molin).
(1) Morestin, Bull. Soc. anat., fa'is, 1S9J. — Couteaud, Gaz. des hôp., 19U6.
Lorsqu'il est en luxation postéro-interne, derrière la malléole interne, — ce qui est le cas le plus fréquent, — le fragmentpostérieur
refoule les tendons et le paquet vasculonerveux, comprime quelquefois ce dernière son entrée dans la gouttière calcanéenne (Mauclaire et Petiteau),tend les téguments qu'il anémie et dont il compromet la vitalité. Exceptionnellement, il déchire les téguments (Foucher, Erichsen), ou même fait issue au travers de la plaie.
Enfin, il est également exceptionnel de voir coexister, comme Fa observé Morestin,une luxation en avant des deux fragments, complète pour le fragment postérieur, incomplète pour l'antérieur.
Fig. 61. — Fracture du col de l'astragale avec énucléation du fragment postérieur en arrière
(Morgan).
Fractures du corps.
Elles sont plus fréquentes que les fractures du col (37 fractures du corps contre 18 du col, Destot).
Le corps de Fastragale est, avons-nous dit, constitué par la poulie astragalienne en haut et la surface thalamique en bas, c'est-à-dire la région qui correspond à l'appui postérieur de Fastragale sur le calcanéum. Toutes les fractures du corps intéresseront donc V articulation astragalo-calcanéenne postéro-externe^ c'est là un élément de gravité considérable, qui différencie ces fractures de celles du col (F.
La direction du trait est constante : il est, non pas exactement transversal, mais oblique d'avant en arrière et de dedans en dehors.
(1) On distingue souvent, suivant la direction du trait, deux variétés de fractures du corps de l'astragale :
1° Des fractures frontales ou vertico-transversales ;
2° Des fractures sagittales.
Les premières seules nous occuperont.
Les fractures sagittales, en efl'et^ ne sont, dans la plupart des cas^ que des fractures du col fortement obliques d'arrière en avant et de dedans en deiiors ; le trait aboutit alors sur le bord externe du col, comme dans les cas de Galavielle et Gagmère et de Lévy.
Lorsque, comme dans un cas de Blenke, le trait, exactement sagittal, suit la gorge de la Irochléè, il s'arrête, en avant, sur le ligament interosseux et s'associe à une fracture du col complète ou incomplète ; la fiacture est alors en T.
celle obliquilé du Irail, de sens inverse de celle des fractures du col, répond à Tobliquité normale de la lèvre antérieure de la mortaise tibiopéronière(l), la fraclure étant produite par le choc de cette lèvre antérieure qui marque son empreinte sur la poulie astragalienne (fig. 62).
Par contre, la situation du trait sur la poulie astragalienne varie avec la position du pied au moment de la chute.
Si le pied était d'aplomb sur la jambe, le trait, correspondant à la ligne d'appui normale du tibia sur la poulie astragalienne, coupe la face interne du corps à Funion du tiers antérieur et des deux tiers postérieurs, coupe obliquement la poulie, partage la surface thalamique en deux parties à peu près égales et aboutit, sur la face externe, en arrière de Tapophyse externe qu'il laisse dans le fragment antérieur, à l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs de celte face.
Le fragment ainsi détaché ne comprend guère que le tiers postérieur de l'os.
Si lachutes'estfaite,lepieden /7ex/onlégère, le trait, oblique de haut en bas et d'avant en arrière, passe sur le versant antérieur de la poulie astragalienne, le fragment postérieur est considérable.
Si la chute s'est faite sur le pied en extension, le fragment postérieur se trouve, par contre, très réduit.
Comme les fractures du col, les fractures du corps peuvent s'accompagner ou non de déplacement et, lorsque celui-ci existe, il peut porter, soit sur le fragment antérieur qui se déplace en avant, soit sur le fragment postérieur qui se déplace en arrière. Nous retrouverons donc là les mêmes variétés que pour les fractures du col.
V Fractures sans déplacement. — Elles sont assez fréquentes : Destot en compte 10 sur 37 fractures du corps.
Deux éventualités peuvent se produire :
a. Le fragm nt postérieur est intact, les deux fragments restent au contact, — La surface de la poulie est toutefois dénivelée, le fragment postérieur glisse légèrement en arrière, son extrémité antérieure bascule en avant et en bas, tandis que l'extrémité postérieure
(1| '/axe bi-malléolaire fait, en effet, avec le planfrontal, un angle de 30° ouvert en dehors et en arrière.
Fi{?. 62. — Fracture du corps de l'astragale par écrasement. Un trait antéropostérjeur parcourt la région cervicale.
On remarquera l'obliquité du trait de Iracture du corps (Destot).
Fig. 63. — Fracture du corps de l'astragale sans déplacement. L'apophyse externe fait partie du fragment antérieur (Destot).
du fragment antérieur, cervico-capital, se relève et pointe au-dessous de l'interligne tibio-tarsien, la lèvre tibiale antérieure s'insinue dans la dénivellation (fig. 63 .
Si la fracture reste méconnue, sous Tinfluence du poids du corps,
cette disposition s'accentue, l'astragale s'aplatit en s'allongeant.
p. Le fragment postérieur est écrasé par le pilon tibial qui
s'enfonce dans le talon. — Suivant la position du pied au moment de la chute : extension, aplomb ou flexion, la portion du corps astragalien écrasée est plus ou moins considérable^ et, suivant l'intensité de la violence, Técrasement plus ou moins accentué.
Les malléoles sont abaissées, rapprochées du sol d'une quantité égale à la diminution de hauteur du fragment astragalien.
En avant du bord antérieur de la mortaise tibio-tarsienne, le fragment antérieur de l'astragale fait une moue exubérante qui constituera un obstacle irréductible à la flexion ; le pied se trouve fixé dans l'attitude qu'il avait au moment de la chute, soit en équinisme marqué (Vallas), soit en extension légère (Villard) (fig. 64 et 65).
Des fissures irradiées sur le reste du corps et sur le col ne sont pas rares (Voy. fig. 62, p. 95).
2° Fractures avec déplacement. — Le déplacement peut porter sur le fragment antérieur ou sur le fragment postérieur. Il dépend de la position du pied ; c'est le fragment antérieur qui se trouve chassé en avant si la chute se fait le pied en extension, c'est le fragment postérieur qui se déplace en arrière si la chute se fait le pied en flexion. a. Déplacement du fragment antérieur. — Destot J'a observé 4 fois sur 37 fractures du corps.
Fig. 64.— Fixation Destot).
Écrasement du corps de l'astragale, du ^pied [en |équinisme (Vallès et
Chassé parla lèvre antérieure de la mortaise libio-péronière, le fragaient, qui a subi un mouvement de rotation plus ou moins accentué, pouvant atteindre 180° (Lotlirop), s'énuclée complètement ou incomplètement sur le dos du pied, y fait une saillie considérable, parfois même déchire les téguments et fait partiellement ssue au travers de la plaie.
