Déplacement du fragment postérieur
— Les mêmes variétés s'observent que pour les fractures du col.
a. Le fragment poslérieur, conservant ses rapports avec la mortaise tibiopéronière, g tisse d^avant en arrière sur te ttiata m us et sep ta ce sur te dos du catcanéum, le pied est subluxé en avant (fig. 66 et 69).
En outre, son extrémité antérieure plonge en
avant et en bas, en même temps que la postérieure se soulève, Tintervalle fragmentaire est comblé par cette bascule du fragment postérieur.
p. Le fragment postérieur perd ses rapports à ta fois avec ta mortaise et avec te catcanéum. Il s'énuclée, incomplètement ou complètement, en arrière et en dedans, sur te dos du catcanéum.
Si Ténucléation est incomplète, le fragment repose sur le dos du calcanéum par sa surface thalamique, sa poulie regarde en arrière et en haut, son extrémité antérieure conserve encore quelques rapports avec la mortaise tibio-péronière (jui repose sur elle. Celle-ci reste à sa hauteur normale, les malléoles ne sont pas abaissées
Si Ténucléation du fragment postérieur en arrière est complète
Chirurçie. IV bis, 7
Fig-, 65. — Fracture du corps de l'astragale avec écrasement partiel du Tragment postérieur (Joubaire, cl. Leray).
Fig. 66. — Fracture du corps de l'astragale avec subluxation du pied en avant et bascule du fragment postérieur en avant et en bas (Ferraton).
Fig. 67. — Fracture du corps de l'astragale. Énucléation incomplète du fragment postérieur en arrière, fracture de la pointe de la malléole interne (Baudet, cl. Vaillant). — a, face; b, profil.
le fragment, chassé comme un noyau de cerise pressé entre les doigts, vient se placer sur le dos du calcanéum, en arrière de la malléole interne^ après avoir subi un mouvement de rotation plus ou moins
Fig. 68. — Fracture du corps de l'astragale, énucléation complète du fragmen postérieur en arrière. Abaissement des malléoles, fracture de la malléole interne à sa base (Mignon; coll. Val-de-Grâce). — a, face; b, profil.
complexe. La mortaise libio-péronière s'enfonce et vient coifTer le fragment antérieur, les malléoles s'abaissent (fig. 68).
Enfin, les deux fragments peuvent se trouver simultanément déplacés, le postérieur en arrière avec la mortaise tibio-péronière, l'antérieur en avant ; le pied est subluxé en avant (fig. 69).
On peut voir les fractures du col s'accompagner de fissurations plus ou moins longitudinales irradiées sur le corps de Tos, et, inversement, les fractures du corps s'accompagner d'irradiations secondaires sur la partie antérieure de la
poulie et le col. Dans un cas de Vallas, la moitié postérieure du corps était écrasée et, en même temps, existait une fissure antéropostérieure se prolongeant jusqu'à la tête astragalienne (Voy. fig. 6-2, p. 95). 11 existe toutefois, à côté de ces cas, de véritables fractures en T, et des fractures frontales doubles de l'astragale.
Fractures en T. — Le trait sagittal divise le corps et s'arrête à
Fig-. 69. — Fracture du corps de l'astragale avec déplacement des deux fragments. Subluxation antérieure du pied (Destot).
la haie interosseuse, le trait frontal décapite le col ; la fracture est à trois fragments : un antérieur, comprenant le col etla tête, deux postérieurs, formés par les deux moitiés latérales du corps (obs. Barrai, Poinsot, Tavignot, Albertin, Gayet, Vegas) (1) (fig. 70). Finotti a observé un cas où un trait sagittal double coexistait avec une fracture du col, la fracture était à quatre fragments.
Fractures doubles. — Une fracture frontale du corps peut s'associer à une fracture du col,, la fracture est également à troisfragments. Soubeyran et Jacquemet, Taddei Celso, Baudet, Kolhardt, Mauclaire, Gayet, Cabot etl Binney, en ont rapporté des observations (2). Ces cas sont toutefois rares (fig. 71).
Le fragment postérieur peut se luxer en arrière et en dedans, derrière la malléole tibiale, les deux, fragments antérieur et moyen r estant en place (Taddei Celso) ; d'autres fois le fragment moyen, en forme de coin à sommet inférieur, s'enfonce entre les deux fragments extrêmes plus ou moins écrasés (Cabot et Binney).
Fig. 70, — Fracture en T de l'astragale observée chez un enfant de douze ans (Vegas).
Elles comprennent :
10 La fracture des tubercules astragaliens postérieurs ;
2° La fracture de l'apophyse externe.
10 Fracture des tubercules astragaliens postérieurs
Fig. 'J. — Fracture vertico-trans versais double de Tastragale (fracture associée du col et du corps) (Baudet).
Syno-
(1) Dans les cas de Barrai, et de Poinsot, la fracture était ouverte et, par la plaie dorsale, faisait hernie la tète de l'astragale qui fut extraite avec le fragment externe du corps.
(2) Dans le cas de Gayet, le trait de fracture du col était oblique en arrière et en dedans, le trait de fracture du corps oblique en sens inverse du précédent, en arrière et en dehors.
iiyme, fracture de Shepherdou de C loquet, fracture du processus postérieur de Stiedci). — Des deux tubercules osseux qui limitent la gouttière du long fléchisseur propre du gros orteil, Tcxterne est le plus considérable. Représenté souvent par une apophyse longue de 5 à 10 millimètres, il donne attache au faisceau ligamenteux péronéo-astragalien postérieur. Les deux tubercules postérieurs peuvent se fracturer simultanément; le plus souvent, c'est le postéro-externe, le plus saillant^ qui seul est brisé. A cette variété de fracture on donne le nom de fracture de Sheplierd (1).
Shepherd l'avait constatée 4 fois surle cadavre. Après lui Bennett, Nion Tout observée; Ballenghien, Bastien, Tontréalisée expérimen-
Fig. 72. — Fracture de Shepherd (collect . personnelle).
talement. Ombrédanne en a réuni 20 cas dans la littérature; Destot et Bergeret sont les premiers à en avoir fait le diagnostic par la radiographie (2).
(1) Cette fracture devrait, en réalité, porter le nom de fracliire de Cloquet. Cet auteur présentait, en eil'et, en 1844, à la Société anatomique, un cas où il estima que l'os supplémentaire, dont il constatait l'existence à l'extrémité postérieure de Tastragale, était le résultat d'une fracture astraj^alicnne sans consolidation.
(2) De nombreuses discussions ont été soulevées à propos de cette fracture. L'apophyse postérieure résulte, dit Po huer, delà soudure à l'astragale d'une pièce osseuse que l'on retrouve parfois à l'état d'os indépendant, réuni à l'astragale par des liens fibreux, ou bien articulé avec l'astragale ou le calcanéum. Vu pour la première fois par HosKNMULLER il y a cent ans, puis Cloquet, Stikoa, Schwegel, et appelé par Bardeleben « osti'igone », cet os a, pour ce dernier, la valeur d'un élément normal du tarse disparu chez Ihomme. Ce serait l'équivalent de los semi-lunaire carpien, mais
On peut voir une fracture de Shepherd associée à une luxation totale de l'astragale (Nélaton, Legueu), — l'os abandonne, en se luxant, ses deux tubercules postérieurs au ligament astragalo-calcanéen postérieur et à la gaine du long fléchisseur propre du pouce, — ou associée à une fracture du calcanéum par écrasement, — « l'astragale^ en descendant sur la surface thalamique, abandonne son apophyse postérieure qui reste sur le dos du calcanéum » (Destot).
Du fait que le développement assez considérable du processus postérieur est lui-même relativement rare et ne s'observe que dans 11 à 12 p. 100 des cas, ses fractures isolées ne sont pas fréquentes; elles le sont cependant un peu plus depuis la radiographie. La figure 72 en représente un cas personnel.
2° Fracture de l'apophyse externe. — On peut l'observer associée à d'autres fractures de Fastragale. C'est ainsi que, dans un cas de Vegas (1), une fracture en T de l'astragale était associée à une fracture de Shepherd et à une fracture de l'apophyse externe.
Isolée, elle est exceptionnelle; le seul cas publié est celui de Morestin (2). A la suite d'un choc direct, la pyramide triangulaire que représente cette apophyse se casse à sa base, le fragment « est presque un corps étranger, retenu seulement par de légers tractus périphériques synoviaux ou ligamenteux » (Morestin).
PATHOGÉNIE. — MÉCANISME. — Laissant de côté les fractures dues à l'action o^/rer?/e de Tagent traumatisant, d'ailleurs exceptionnelles, et les fractures spontanées, relativement fréquentes chez les tabétiques, nous ne nous occuperons que des fractures indirectes de l'asJLragale.
En position normale, l'astragale présente une résistance considérable en raison :
1° De la courbure de sa poulie, qui fait que les lignes de force sont toujours normales au point de pression;
20 De l'inclinaison de son articulation calcanéenne postérieure, qui lui permet de glisser en avant pour fuir le choc;
3° De la disposition angulaire de ses travées entre-croisées ;
4° De sa mobilité. Un choc, portant, par exemple, sur la branche
réapparaissant quelquefois, tantôt sous forme d'os isolé, tantôt sous celle d'apophyse de l'astragale. Poirier Ta trouvé 20 fois sous forme d'une apophyse, 2 foissous forme d'os distinct, uni à l'astragale par des liens fibreux ; dans 15 cas l'apophyse avait 1 centimètre de longueur. Pour Grtnert, dans 12 à 14 p. 100 des. astragales, le tubercule postérieur n'est pas soudé ; Pfitzner etScHERLiEss arrivent à peu près aux mêmes chiffres : 14,3 et 12,1 p, 100.
Jaboulay, Bardeleben, Shepherd ont soutenu qu'il s'agissait là d'un décollement épiphysaire, opinion que réfute Ombrédanne en se basant sur ce fait que toutesles observations signalées ont été recueillies chez l'adulte.
Pour Bennett, les fractures du tubercule sont fréquentes et se consolident parun trousseau fibreux.
(1) Vegas, Centralhl. f. Chir., 1903, Bd. II, p. 1345.
(2) Morestin, Bull. Soc. anat. Paris, 1902.
postérieure de Tangle, fait relever la branche antérieure et dégage l'avant-pied par suite du mouvement de sonnette que permet Tangle d'inclinaison de Tos.
« Toutes ces conditions aboutissent à ce fait paradoxal, que le corps d'e Tos, saisi entre le pilon tibial et l'enclume calcanéenne, fait voler en éclats le marteau, s'enfonce dans Tenclume sans casser, et il n'est pas rare de le trouver intact au milieu des débris. De là, la rareté relative des fractures de Tastragale, moindre qu'on ne le croyait autrefois, mais cependant réelle, si on la compare aux éclatements du tibia et aux fractures du calcanéum » (Destot).
Deux théories cherchent à expliquer les fractures de Tastragale : celle de l'arrachement, d'une part, celle de l'écrasement, d'autre part.
1° Théorie de l'arrachement. — Elle a été surtout défendue par Ombréilanne (1). De ses expériences, cet auteur conclut que les fractures de Tastragale se produisent dans les mouvements de flexion forcée du pied sur la jambe. Les zones d'insertions ligamenteuses sur Tastragale ne sont jamais intéressées par les traits de fracture et déterminent entre elles un certain nombre de territoires où se groupent ceux-ci. Nous reviendrons ultérieurement sur ce mécanisme.
2« Théorie de r écrasement (Destot). — Lorsqu'un sujet tombe verticalement sur la plante du pied, le pilon tibio-péronier, faisant offlce de colonne rigide, transmet la violence à la poulie astragalienne. Pour que l'astragale se casse, il faut, comme l'a montré Destot, que le pied ne soit pas normal à la direction des forces traumatiques agissant sur la jambe, par exemple que le pied soit pris en flexion ou extension forcée, sinon c'est le calcanéum qui cède (2).
La grande majorité des fractures de l'astragale ressortissent au mécanisme de l'écrasement. Ce dernier intervient sans conteste dans les tassements partiels de l'os. Il intervient également dans la production des traits de fracture, et on en a la preuve anatomique dans l'existence des fractures associées de l'astragale et du pilon tibio-péronier, dans l'obliquité du trait des fractures du corps, — obliquité qui répond à celle de la lèvre antérieure de la mortaise, — enfin dans la coexistence des traits de fracture et des tassements concomitants de la substance spongieuse de l'astragale.
C'est de la position du pied au moment de la chute, — flexion plantaire ou dorsale, adduction ou abduction, — que dépend la variété de la fracture.
(1) Ombrédanive, Revue de chir., Paris, 1902.
(2) Mai.gaigne objectait à la théorie de l'écrasement que, dans une chute d'un lieu élevé, c'est habituellement le calcanéum qui s'écrase, exceptionnellement l'astragale, et Ballenghien clierchait, dans la nature du sol sur lequel se faisait la chute, la raison de la localisation de la fracture sur le calcanéum ou l'astragale : la chute se fait-elle sur un sol résistant, c est le calcanéum qui se fracture ; c'est lastragale qui se brise, au contraire, lorsqu'elle se fait sur un sol mou qui vient combler la voûte plantaire.
a. La chute se fait sur le pied en extension et position digitigrade. — La fracture peut intéresser la tête, le col ou le corps de Tastragale.
La puissance — le pilon tibial — agissant sur la partie postérieure de la poulie astragalienne, tend à chasser l'astragale en bas et en avant sur le plan incliné du thalamus, et en dedans, en raison de l'angle de déclinaison.
Si les ligaments astragalo-scaphoïdiens se déchirent, Tastragale se luxe en avant; s'ils résistent, Tosglisse sur sesattachescalcanéennes, mais ne pouvant s'échapper en dedans à cause du tubercule du scaphoïde, il se subluxe dans la voûte plantaire et vient télescoper le scaphoïde. Ou bien c'est ce dernier qui se brise, ou bien c'est la tête astragalienne qui se fracture, très souvent les deux à la fois. C'est, en somme, une luxation en avant avortée (Destot); la fracture se fait par tassement ou compression.
Si le grand ligament calcanéo-scaphoïdien résiste, Tos ne pouvant se subluxer dans la plante, s'infléchit, l'angle d'inclinaison se ferme et l'astragale se brise au niveau de son point faible : le col. La fracture se fait par flexion.
D'autres fois, c'est le corps de l'astragale qui se trouve fracturé dans son quadrant postérieur : la mortaise tibio-péronière se trouvant fermée en arrière par le rebord tibial postérieur, le fragment est écrasé par le pilon tibial et le pied fixé en équinisme.
b. La chute se fait sur le pied en flexion. — La fracture se produit à Tunion du col et du corps.
Pour Erichsen (1877), le col est décapité par la lèvre antérieure de la mortaise tibio-péronière, qui, dans la position de flexion forcée, vient presser sur lui ; les expériences de Rochet, Kiimmer et Bastian viendraient à Fappui de cette théorie (1).
Après Ballenghien et Gaupp, Ombrédanne estime, au contraire, que la fracture se fait par arrachement. Le pied étant en flexion forcée sur la jambe, la pression s'exerce sur la partie antérieure de la poulie astragalienne ; l'astragale bascule, sa tête tend à s'enfoncer dans la voûte, mais est arrêtée par la résistance constituée par l'articulation astragalo-calcanéenne antérieure, la petite apophyse du calcanéum et le grand ligament calcanéo-scaphoïdien. Le pied continuant à se fléchir, les ligaments malléolo-astragaliens postérieurs se tendent. Ou bien ils se rompent — ce qui est l'exception, — ou bien ils arrachent les malléoles, ou bien ligaments et malléoles résistent; c'est alors l'astragale qui cède. La fracture porte toujours sur le bras postérieur du levier astragalicn, entre le point d'application de la puissance — représentée par les ligaments mal-
(1) En cherchant à reproduire expérimentalement des luxations doubles de l'astragale, Rochet obtenait une fracture du col de cet os, toutes les fois que, le pied étant en flexion forcée sur la jambe, il frappait violemment sur les plateaux tibiaux. Le fragment antérieur restait en place, en raison de ses attaches, le fragment postérieur, refoulé par la lèvre tibiale, se luxait en arrière.
léolo-aslragaliens postérieurs, — et le point d'appui — le ligament interosseux et ses insertions dans le sinus astragalien.
En réalité, les ligaments ne sont pas assez puissants pour fracturer l'os; la fracture résulte à la fois de la transmission du choc au col astragalien par 1-a lèvre antérieure du tibia, et d'une inflexion du col sur le corps. Les deux fragments sont refoulés, l'un dans un sens, l'autre dans l'autre, par la lèvre tibiale, la loge postérieure étant ouverte livre passage au fragment postérieur qui peut s'énucléer.
c. La chute se fait d'aplomb. — Ou bien la violence s'épuise dans la mortaise tibio-péronière qui éclate, ou dans le calcanéum qui se brise; assez souvent l'astragale est également lésé. Ceci explique la fréquence des fractures associées des malléoles et de l'astragale, du •calcanéum et de l'astragale.
La fracture intéresse le corps de Tastragale. L'obliquité du trait, •qui répond à l'obliquité de l'axe malléolaire, l'empreinte laissée sur la poulie par la lèvre antérieure de la mortaise tibiale sous forme d'un tassement du tissu spongieux, ou bien l'aplatissement du corps de l'astragale, plaident en faveur de la transmission du choc, c'està-dire de l'écrasement, comme mécanisme de la fracture.
Les chutes sur la plante ne représentent pas toute l'étiologie des fractures de l'astragale.
Le pied peut se trouver coincé, dans le sens antéro-postérieur, «ntre le sol, ou un obstacle sur lequel le talon prend point d'appui, et l'agent vulnérant qui presse sur la partie antérieure du pied. La fracture porte alors, soit sur la tête astragalienne qui éclate (Abadie), — c'est une fracture par compression, — soit sur le col qui se brise par flexion.
Une torsion du pied en dedans sans chute, ou une chute de plainpied après un simple faux pas peuvent fracturer le col (1).
Bousquet, Durand, Destot, Scherrer et Latour ont reproduit expérimentalement ces fractures par torsion, en imprimant au pied un mouvement de rotation forcée en dedans. Le trait de fracture occupe alors le col et suit la gouttière interosseuse.
Fractures apophysaîres. — Destot et Bergeret attribuent la fracture de Shepherd à la pression de l'apophyse sur le calcanéum lors d'une chute sur la plante. C'est par ce mécanisme qu'elle se produit lorsqu'elle accompagne, ce qui est d'ailleurs fréquent, un enfoncement du thalamus.
(1) Scherrer et Latour, £"0/10 méd. du Nord, 24 déc. 1911.
Dans un cas observé par Durand [Bull. Soc. cliir., Lyon, 1909), le mécanisme de la torsion est des plus nets. Un ouvrier déchargeait des sacs de farine par une planche formant pont entre la voiture et le quai d'embarquement; la planche cassant, l'homme tomba de telle façon que le bord interne de l'avant-pied buta sur le fragment de planche, alors que le talon, portant à faux et sous le choc, tendait à s'enfoncer dans le vide ; la radiographie montra une fractuie du col de l'astragale.
Lorsqu'elle succède à un mouvement de torsion ou de flexion forcée du pied, elle reconnaît comme cause probable un arrachement par le ligament péronéo-astragalien postérieur dans le premier cas (Shepherd, Grûnert), parle ligament astragalo-calcanéen postérieur et les lames fibreuses de la gouttière du fléchisseur propre du gros orteil dans le second (Ombrédanne) (1).
D'après Morestin, la fracture de V apophyse externe reconnaîtrait comme cause, ou bien un mouvement brusque de flexion et d'abduction, ou bien, lorsqu'il s'agit d'une chute, le heurt de cette apophyse contre le calcanéum. Ce dernier mécanisme est rare, car, dans ces cas, la fracture porte habituellement sur le calcanéum.
SYMPTOMATOLOGIE. — r Fractures de la tête de Fastrag-ale.
— Les symptômes sont assez obscurs et se cachent ordinairement sous le masque de l'entorse médio-tarsienne.
La douleur localisée est maxima au niveau de la moitié interne de l'articulation de Chopart, le bord interne du pied est épaissi et la cambrure exagérée, par suite de la saillie des fragments sur le dos du pied; cette saillie est, d'ailleurs, souvent difficilementappréciableà la palpation, par suite du gonflement. La crépitation osseuse est rarement perçue.
Le pied plat peut être primitif; le plus souvent il est secondaire et apparaît lorsque le malade commence à marcher : la voûte plantaire s'affaisse par suite de la diminution de longueur de l'arc-boutant astragalien.
2° Fractures du col et du corps. — Cliniquement, les fractures du col et du corps se confondent, et les différents types anatomiquesque nous avons étudiés se réduisent à deux :
a. Les fractures sans déplacement ;
b. Les fractures avec déplacement.
Un certain ensemble de symptômes leur sont communs. Ce sont : l'impotence fonctionnelle, le gonflement considérable du cou-depied, l'ecchymose uni ou bilatérale, primitivement parallèle aux. bords plantaires et remontant ensuite le long des gouttières rétromalléolaires, la sensibilité vive à la pression de l'interligne tibiotarsien ; par contre, aux fractures avec déplacement appartient enpropre un symptôme important : la déformation.
a. Fractures sans déplacement. — Leur symptomatologie est fruste. La déformation est nulle, le gonflement, l'ecchymose sans caractères.
La palpation est difficile en raison du gonflement des partiesmolles, de l'hémarthrose tibio-tarsienne, des épanchemenls synoviaux.
(1) Ebbinghaus, qui a vu survenir cette fracture après un mouvement d'exteu sion forcée du pied, estime que l'apophyse est décapitée par le rebord postérieur de la mortaise tibio-péronière !
En pinçant le col de l'astragale entre deux doigts, — l'un dans le sinus du tarse, au-devant de la massue péronière, là où la joue externe de la poulie astragalienne est libre en avant et où on peut « tâter le pouls de Tastragale» (Destot), l'autre en avant delà malléole interne, lepiedenhyperextension, — on réveille une douleur exquise, en même temps qu'on constate un élargissement du col de l'astragale, et que l'on perçoit, parfois, une crépitation osseuse lorsqu'on imprime à Tavant-pied des mouvements de latéralité. Cette crépitation est plus facilement perçue sous anesthésie, lorsque la contracture du triceps sural a disparu.
Les mouvements d'extension et de flexion sont limités et douloureux, ceux d'abduction, d'adduction etderotation ordinairement conservés. La flexion est particulièrementdouloureuse lorsque la fracture intéresse le corps de Tastragale, parce qu'elle fait rentrer sous la mortaise tibio-péronière la partie antérieure, plus large, de la trochlée fracturée.
Le pied est habituellement en varus éqiiin^ attitude vicieuse typique, qui tient très probablement à une contracture de défense des muscles, le pilier externe étant seul à supporter le poids du corps.
Si le fragment postérieur est écrasé, le pied est immobilisé dans une attitude vicieuse fixe en rapport avec son attitude de chute : ordinairement extension légère (Villard), quelquefois équinisme marqué (Vallas).
L'abaissement des malléoles, moins marqué cependant que dans les fractures avec énucléation du fragment postérieur, l'effacement des gouttières sous-malléolaires, le blocage du pied auquel on ne peut imprimer aucun mouvement de flexion, d'extension, d'adduction ou d'abduction, la perception, à la palpation, en avant des malléoles et sur le cou-de-pied, d'une masse globuleuse saillante qui répond au fragment antérieur et constitue un véritable butoir qui s'oppose à la flexion, caractérisent cette variété de fracture.
b. Fractures avec déplacement. — Plusieurs cas se présentent :
Ou bien le déplacement ne porte que sur un fragment, antérieur ou postérieur;
Ou bien, au déplacement fragmentaire s'associe un déplacement en masse du pied.
Le symptôme capital est alors la déformation^ elle devient assez caractéristique lorsque l'œdème a en grande partie disparu.
a. Le fragment antérieur est taxé en avant sur le dos du pied.
La cambrure est exagérée, l'avant-pied paraît raccourci ; la palpation révèle, sur la face dorsale du pied, habituellement dans sa partie externe, l'existence d'une saillie anormale mobilisable, au niveau de laquelle les téguments sont tendus, parfois même en voie de sphacèle; cette saillie n'est autre que le fragmentanlérieur déplacé.
Il est parfois possible de reconnaître l'orientation de ce fragment d'après la situation du bord tranchant de la surface fracturée et delà surface arrondie qui représente la tête astragalienne. Le doigt, qui explore de haut en bas le pilon tibio-péronier, pénètre, en avant et au-dessous de lui, dans une dépression qui représente le lit abandonné de la tête de l'astragale.
Le tarse postérieur, les régions malléolaires et rétro-malléolaires sont intacts. Les mouvements d'extension et de flexion sont possibles mais limités.
Le pied est en attitude vicieuse de varus équin. On peut, après l'avoir saisi à pleine main, lui imprimer des mouvements de latéralité étendus, surtout en dedans; ce symptôme du « ballottement du pied » est des plus importants, sa recherche s'accompagne d'une sensation de crépitation en sac de noix si les fragments ont conservé un contact partiel.
p. Le fragment poslérieiir^ perdant toute attache tigamenteuse, s'est isolément luxé en arrière et en dedans, sur le dos du calcanéum. La déformation, assez considérable^ intéresse la région rétro-malléolaire.
Vue par sa face postérieure, la saillie du talon est augmentée dans le sens de la hauteur, les gouttières laléro-achilléennes sont -comblées.
La palpation révèle Texistence, en arrière de la malléole interne, d'un fragment osseux déplacé, plus ou moins mobile, qui chevauche le calcanéum, comble l'intervalle qui existe entre la face postérieure du tibia et le tendon d'Achille, soulève les parties molles, distend et menace même les téguments.
Par contre, l'avant-pied ne présente ni saillie ni dépression -anormales.
L'abaissement des malléoles, dont la pointe se trouve rapprochée du sol lorsque le malade est dans la station debout, est un signe capital. Cet abaissement, qui tient à ce que la mortaise tibiopéronière est descendue dans l'intervalle inter-fragmentaire et a -emboîté plus ou moins complètement le calcanéum, peut atteindre 1 centimètre et demi à 2 centimètres.
Le pied est en varus, avec ou sans équinisme; on peut lui imprimer <les mouvements anormaux de latéralité assez étendus, parfois même considérables ; le siège des mouvements de flexion et d'extension est situé plus bas que normalement (1).
y. Le pied est luxé en avant, entraînant avec lui le fragment astragalien antérieur ; la mortaise tibio-péronière repose, par l intermédiaire du fragment astragalien postérieur, sur le dos du calcanéum.
(1) Cette attitude en varus est constante. Dans un cas observé par Mauclaihe, le pied était dévié en valgus ; cette attitude était due à la coexistence d'une fracture <le Dupuytren.
Dans ce cas, la saillie talonnière et la dépression sus-calcanéenne n'existent plus, le talon est avalé, il se trouve dans l'axe de la jambe, la concavité du tendon d'Achille et les gouttières rétro-malléolaires ont disparu, le profil postérieur de la jambe et du talon s'établit par une ligne droite. Les malléoles se sont en outre élevées au-dessus du sol.
L'avant-pied est allongé de 1 à 2 centimètres, la distance de la malléole interne au tubercule du scaphoïde plus considérable que du côté sain; toutefois, la longueur du pied, mesurée de la pointe des orteils au bord postérieur du calcanéum, reste normale ; le doigt pénètre, en avant de la mortaise tibio-péronière, dans une dépression correspondant à l'intervalle inter-fragmentaire.
L'attitude du pied est modifiée. Il est transporté en dedans par rapport à Taxe de la jambe (déplacement en baïonnette), la plante également renversée en dedans, en varus exagéré, si bien que Taxe de la jambe tombe plus ou moins en dehors du 2'^™*' orteil, habituellement sur le 4*''"'' ou le 5^""^, parfois même en dehors du pied (Ombrédanne). La malléole externe fait une saillie exagérée, la malléole interne est si peu apparente qu'elle semble manquer; la palpation seule révèle son existence. Le bord interne du pied est plus creux. Un certain degré d'équinisme est très souvent associé au varus.
Les mouvements de flexion et d'extension sont conservés, mais limités, ceux d'adduction et d'abduction très diminués.
Enfin, Erichsen signale, comme symptôme appartenant à cette variété de fracture, la flexion forcée du gros orteil, due à la tension de son tendon fléchisseur sur le fragment postérieur refoulé en arrière.
Fractures de Shepherd. — Le symptôme capital est une douleur localisée assez vive, réveillée par une pression exercée entre la malléole interne et le tendon d'Achille. fi]xceptionnellement, il est possible de saisir entre le pouce et l'index le petit fragment osseux, et de percevoir de la crépitation osseuse en lui imprimant des mouvements de latéralité.
Le pied est en équinisme, la pronalion et la supination sont impossibles.
La flexion du gros orteil est difficile et douloureuse, le malade accuse une achillodynie persistante (Legueu, van Assen, Scherliess).
DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des fractures récentes de l'astragale est délicat, en raison de la difficulté que l'on éprouve à explorer le corps de l'os, encastré dans la mortaise tibio-péronière, et le col, noyé dans le gonflement qui accompagne la fracture.
Leur association fréquente avec d'autres fractures (fractures desmalléoles, du calcanéum, du scaphoïde) les fait souvent mécon-
naître^ ces deraières retenant à leur profit l'attention du chirurgien.
En outre, certains de leurs symptômes appartiennent également à d'autres lésions; c'est ainsi que rabaissement des malléoles, l'effacement des gouttières rétro-malléolaires, sont communs aux fractures du calcanéum et à celles de l'astragale^ la luxation du pied en avant, l'effacement du talon, la déviation en varus, la limitation des mouvements de flexion et d'extension appartiennent à la fois aux fractures de Tastragale et aux fractures de la mortaise tibiopéronière.
C'est l'existence ou l'absence de déformation qui doit guider le diagnostic.
Premier cas. — // n existe, en dehors du gonflement, aucune déformation.
On pense à une entorse ou une contusion. L'erreur est des plus fréquentes; sur 38 fractures de cet ordre, 3 fois seulement le véritable diagnostic fut porté (Cabot et Binney) ; sur 28 traumatismes du cou-de-pied diagnostiqués entorse, Reinhardt a trouvé 20 fois une fracture de l'astragale.
Le diagnostic d'entorse ne sera porté que par élimination, après palpation soigneuse du calcanéum, du col astragalien, de la portion de la poulie astragalienne découverte dans l'hyperextension du pied, et de la région astragalienne postérieure. La constatation, en un point limité de l'os, d'une douleur exquise et constante, fera conclure à une fracture.
La radiographie est indispensable; elle doit concerner le pied malade comme le pied sain lorsqu'on soupçonne une fracture de Shepherd, un os trigone normal pouvant simuler une fracture du processus postérieur.
Deuxième cas. — // existe une déformation.
Celle-ci est une modification de la ligne de voûte, de la ligne de cambrure ou du profil talonnier, une attitude vicieuse du pied en équinisme, varus ou varus équin.
a. La voûte ptantaire est affaissée. — Cet affaissement, qui est à peu près la règle dans les fractures du calcanéum, est l'exception dans celles de l'astragale, étant donnée la situation de cet os en superstructure au-dessus de la voûte. Seule, dans le groupe des fractures astragaliennes, la fracture isolée de la tête s'accompagne d'un pied plat valgus traumatique par déplacement primitif ou secondaire de la tête astragalienne en bas, en avant et en dedans. Et dans ce cas, le valgus s'associe à une exagération paradoxale de la cambrure du pied et à une brisure de Tare interne qui permettent le diagnostic.
b. La tigne de cambrure est exagérée. — On constate sur le dos du pied une saillie anormale, le pied est dévié en varus, mais le profil talonnier est normal. Il faut alors penser à une fracture du colastraga-
FRACTURES DE L'ASTRAGALE. lll
]ien avec énucléalion dorsale, complète ou incomplète, du fragment antérieur et en rechercher les signes.
- Deux lésions pourraient prêter à erreur : la luxation du cuboïde et la luxation double de Tastragale.
La première est rarissime, la saillie de l'os déplacé est en dehors de la ligne de cambrure. Quant à la luxation double de lastragale, elle est également beaucoup plus rare que la fracture du col, et dans ce cas, la saillie que forme l'astragale sur le dos du pied plus considérable que celle que forme le fragment antérieur luxé dans une fracture du col ; les mouvements du pied sont complètement abolis.
La luxation sous-astragalienne du pied en arrière (Broca) (luxatio pedis sub talo, énucléation incomplète de l'astragale en avant de Destot) exagère fortement la cambrure du pied, mais Tavant-pied est raccourci eten forte hyperextension,etladistancedespointesmalléolaires au sol augmentée; la palpation révèle, sur le dos du pied, la saillie immobile et indolore formée par la tête de Tastragale ; le pied, au lieu d'être ballant, est fixé dans son attitude et ne possède que des mouvements peu étendus de flexion et d'extension.
c. Le profil talonnier est modifié, — Ces modificationsappartiennent à la fois aux fractures de l'astragale avec luxation du pied en avant, aux luxations tibio-tarsiennes et sous-astragaliennes du pied en avant, aux fractures malléolaires, aux fractures marginales antérieures du tibia avec déplacement du pied en avant.
Pratiquement, les luxations tibio-tarsiennes n'existent pas sans fracture malléolaire ; on devra donc soigneusement vérifier l'état des malléoles. En outre, dans les luxations tibio-tarsiennes en avant, la saillie de l'astragale exagère la ligne de cambrure.
Dans la fracture de Tastragale avec luxation du pied en avant, la cambrure du pied a, au contraire, habituellement disparu et fait place à un angle abrupt: en avant du bord antérieur de la mortaise tibio-tarsienne existe une dépression et la palpation ne retrouve pas la tête arrondie de l'astragale.
Dans la luxation sous-astragalienne du pied en avant (Broca) (^luxation sous-astragalienne postérieure de Malgaigne), le pied est en flexion, le talon repose seul sur le sol, le scaphoïde fait une saillie exagérée, séparée de la tête de l'astragale par une dépression, le talon est surmonté d'une tuméfaction soulevant le tendon d'Achille et constituée par la partie postérieure du corps de l'astragale.
La fracture bi-malléolaire avec fragment marginal antérieur et déplacement du pied en avant peut également simuler la fracture de l'astragale avec luxation du pied en avant. La fracture des malléoles, la saillie anormale du fragment marginal, haut placée, tibiale et non tarsienne, l'augmentation de volume du fût de la jambe sont en faveur d'une fracture mortaisienne.
En somme, dans les cas de luxation totale du pied en avant, si les: malléoles sont intactes, il faut penser à la fracture de l'astragale (Destot).
d. Le pied est en attitude vicieuse^ varus ordinairement associé à un degré variable d'équinisme.
Une attitude en varus net, associée aune douleur à la pression sur le col astragalien, en avant de la mortaise, est un signe à peu près certain de fracture de Tastragale.
Si les pointes malléolaires sont rapprochées du sol, le pied enéquinisme fixe, il faudra penser à une fracture du corps de l'astragale avec écrasement.
En résumé, « un pied en attitude fixe, typique, irréductible, sans lésions des malléoles, en forte extension, subluxé en avant, en rotation interne et léger varus, fait penser à la fracture de Tastragale » (Gayet).
Le diagnostic de fracture de Tastragale étant posé, la grosse difficulté est de préciser si la fracture intéresse le col ou le corps de cet os. C'est à la radiographie que Ton demandera de trancher la question; encore la réponse sera-t-elle souvent difficile, Tobliquité du col astragalien rendant trè difficile la lecture des clichés. L'apophyse externe sert de repère : si elle est dans le fragment postérieur, c'est une fracture du col; c'est une fracture du corps si elle se trouve dans le fragment antérieur (1).
Dans les fractures anciennes, \e diagnostic est habituellement plus facile que dans les fractures récentes, la déformation plus apparente si le déplacement n'a pas été réduit.
La limitation des mouvements d'extension et de flexion, la sensation d'un butoir osseux qui s'oppose à la flexion complète, la perception, à la palpation, d'un élargissement transversal du col de l'os, ou d'un épaississement osseux pouvant aller jusqu'à combler les gouttières pré-malléolaires et le sinus du tarse, la diminution de hauteur de l'os, l'attitude vicieuse typique en varus ou varus équin (D. MoUière, Monod, Kûmmer) ou eu équin pur (Vallas, Herbet) permettent de porter le diagnostic rétrospectif de fracture de l'astragale.
COMPLICATIONS. — La communication du foyer de fracture avec l'extérieur est loin d'être rare (18 fois sur 63 fractures, Ménissez) (2). Elle peut être primitive : les téguments sont déchirés par le frag-
(1) La valeur de ce repère n'est pas absolue. Si l'apophyse externe fait partie dui fragment postérieur, c'est sûrement une fracture du col ; si elle fait partie du fragment antérieur, il y a seulement présomption très forte en faveur d'une fracture du corps.
(2) MÉisissEz, Thèse de Paris, 1898.
menl fracturé violemment expulsé de sa loge ; la plaie peut être assez large pour que le fragment fasse hernie ou même se luxe au travers (Nielssen). Assez souvent, elle est secondaire, consécutive au sphacèle des téguments tendus sur larête vive d'un fragment.
On peut observer des compressions des vaisseaux et des troncs nerveux, du nerf tibial postérieur en particulier, dans les fractures qui s'accompagnentd'un déplacement du fragment postérieuren arrière. On devra donc, dans toute fracture de l'astragale, explorer soigneusement la sensibilité du pied.
D'autres fois, c'est le cal qui englobe ou comprime le nerf tibial postérieur ; des douleurs violentes, des troubles trophiques graves, des déformations définitives (pied bot varus équin névritique), peuvent être la conséquence de la névrite de ce tronc et légitimer l'amputation (Albertin, Bérard et Patel) (1).
PRONOSTIC. — Les fractures ouvertes àe Tastragale ont le pronostic sombre de toutes les fractures articulaires ouvertes. Au danger de l'infection de Tarticbi s'ajoute l'insuffisance du drainage d'une articulation aussi serrée que la libio-tarsienne et la possibilité de la nécrose d'un os mal vascularisé.
Le pronostic fonctionnel des fractures abritées de l'astragale est toujours réservé; de longues années après leur traumatisme, les malades ne peuvent marcher sans souffrir.
Sur 8 fractures anciennes de f astragale, Cabot et Binney n'ont trouvé que 2 résultats passables, soit 25 p. 100, les 6 autres étaient franchement mauvais Ce sont les fractures du col qui ont donné les moins mauvais résultats. La durée de l'incapacité fonctionnelle est très longue, un à deux ans et même plus.
Toutefois, une différence s'impose dès le début entre les diverses fractures de l'astragale au point de vue du pronostic :
Les fractures de la tête astragalienne ont un pronostic réservé er> raison de l'arthrite médio-tarsienne, des douleurs, des troubles fonctionnels persistants qu'elles entraînent et qui rendent la marche et la station debout très pénibles.
Les fractures du col « qui séparent le trépied et détruisent l'équilibre » (Destot) mais n'intéressent aucune articulation^ ont un pronostic plus favorable que les fractures de la tête et que les fractures du corps, à condition toutefois, qu'un broiement du tissu osseux n'aboutisse pas à une diminution de longueur du col et à la bascule du corps.
Lorsqu'elles ne s'accompagnent pas d'énucléation du fragment antérieur et que, par suite, l'articulation astragalo-scaphoïdienne reste intacte, la réparation peut se faire dans d'assez bonnes condi-
(1) HÉRARD et Patel, Revue orthop., 1904.
Chirurgie. IV bis. 8
lions. Toutefois, surtout lorsque le trait est voisin de la trochlée, l'élargissement du col, la production extrêmement fréquente d'ostéophytes sur sa face supérieure, réalisent, au-devant du plateau tibial, une sorte du butoir qui limite souvent notablement la flexion.
Les fractures du corps, intéressant les articulations astragalocalcanéenne postéro-externe et tibio-tarsienne, sont doublement articulaires.
Elles s'accompagnent, même lorsqu'elles sont sans déplacement, a forliori lorsqu'existe un déplacement du fragment postérieur, d'une bascule plus ou moins marquée du corps astragalien en bas et en avant, bascule qui a comme conséquence la perte de l'équilibre tibio-astragalien. Ce déséquilibre d'une part, la dénivellation des surfaces articulaires d'autre part, entraînent, dans une articulation aussi serrée que la tibio-tarsienne, une arthrite chronique indéfinie, des douleurs au moindre mouvement et aboutissent plus ou moins tardivement à l'ankylose fibreuse, en l'espèce véritable processus de guérison.
Dans les écrasements de l'astragale, a forliori dans les fractures simultanées de l'astragale et du plateau tibial, le pronostic fonctionnel est souvent moins grave, le traumatisme aboutissant très rapidement à une ankylose tibio-tarsienne complète (Destot, Vallas, Villard). Un malade de Destot, dont l'astragale était réduit en fragments, guéri avec ankylose tibio-tarsienne etastra-galoscaphoïdienne, pouvait faire de très longues marches sans aucune douleur. Un malade de Reclus, guéri avec une ankylose tibio-tarsienne en bonne position, pouvait faire 40 kilomètres sans souffrir (voy. fig. 7o, p. 120). C'est alors la position respective des segments ankylosés qui règle le pronostic. Si l'ankylose est en bonne position, le résultat fonctionnel est satisfaisant, surtout sil se produit des mouvements de suppléance et de compensation dans l'articulation de Chopart et dans la sous-astragalienne. Si l'ankylose est en mauvaise position (équinisme, varus équin), le pronostic fonctionnel est des plus graves.
Dans les fractures de Shepherd, bien que l'absence de consolidation soit à peu près la règle, le pronostic est ordinairement bénin. Toutefois, certaines de ces fractures s'accompagnent parfois de gêne dans le fonctionnement du tendon du fléchisseur propre du gros orteil, d'épanchement permanent dans sa gaine, d'achillodynies rebelles, persistant de six mois (Legueu) ou un an (Leray) à dix ans (Dittmar), qui entravent considérablement la marche.
TRAITEMENT. — I Fractures abritées, —a. Fractures sans déplacement. — Certains auteurs (Jaboulay, Ombrédanne, Destot, Vallas, Albertin, Gayet), arguant des chances minimes que l'on a
d'obtenir un bon résultat fonctionnel, conseillent Tastragalectomie d'emblée et font de cette méthode le traitement de choix des fractures abritées de Tastragale. On fait ainsi gagner au malade le temps de la consolidation osseuse — beaucoup plus long que celui de la formation d'une néarthrose après astragalectomie — et celui de la convalescence, car les mouvements et la marche ne sauraient être repris que lentement, après consolidation, alors que six semaines après une astragalectomie le malade est capable de marcher avec une chaussure à talon élevé pour compenser le raccourcissement.
En fait, c'est moins l'existence ou l'absence d'un déplacement, que la nature, articulaire ou extra-articulaire, de la fracture qui, en établissant le pronostic de la lésion, dicte la conduite à tenir.
Une fracture du col astragalien sans déplacement peut guérir avec un bon résultat fonctionnel, car elle n'intéresse aucune surface articulaire. On attendra la consolidation sous immobilisation plâtrée, après correction de l'attitude vicieuse. Si les fragments montrent une tendance au chevauchement, on immobilisera le pied en extension forcée pour rétablir la longueur du col. Le massage et la mobilisation seront commencés vers le vingtième ou vingt-cinquième jour, la marche permise seulement vers le cinquantième. Ce n'est que si des douleurs persistaient longtemps après la consolidation, si les mouvements de l'articulation tibio-tarsienne se trouvaient gênés par le cal, en particulier si des ostéophytes développés au niveau du col empêchaient le jeu normal de la tibio-tarsienne et limitaient la flexion du pied, qu'une astragalectomie secondaire se trouverait indiquée.
Par contre, et d'une façon générale, les fractures du corps, même sans déplacement, commandent l'astragalectomie primitive, en raison des phénomènes d'arthrite chronique persistante et de l'impotence qu'elles entraînent, la guérison ne pouvant se produire « qu'après de longues années de soutTrances, lorsque Faakylose tibiotarsienne et sous-astragalienne a réduit le tarse postérieur à un bloc solide privé de mouvements » (Destot).
Dans les factures isolées de la têle astragalienne, la subluxation de l'astragale étant secondaire, l'immobilisation sous plâtre, après rétablissement de l'arc interne de la voûte, suffit et les résultats fonctionnels sont ordinairement bons ; une pseudarthrose fibreuse se fait entre l'astragale et le scaphoïde, et une suppléance s'établit dans la tibio-tarsienne. Ultérieurement, on fera porter au malade une semelle qui soutienne la voûte.
Les fractures de Shepherd sont justiciables d'une immobilisation de courte durée, puis de la mobilisation et du massage. L'ablation du tubercule peut s'imposer dans certains cas d'impotence persis-
tante, d'achillodynie tenace (Van Assen) ; elle est habituellement suivie de la disparition des phénomènes douloureux.
b. Fractures avec déplacement. — Trois conduites sont possibles :
a. La réduction non sanglante ; p. La réposition sanglante; y. L'aslragalectomie partielle ou totale.
a. La réduction non sanglante sous anesthésie a été souvent pratiquée. A priori^ elle est indiquée dans les fractures du col qui n'intéressent aucune surface articulaire, sous cette réserve toutefois, qu'aucun broiement du tissu spongieux du col n'aura diminué la longueur normale de Tarc-boutant antérieur, toute diminution
de cette longueur ayant pour conséquence une bascule de l'astragale, la désorientation de sa tête et la perte de l'équilibre tibio-astragalien.
Si le déplacement du fragment antérieur est incomplet, elle est facile et suivie d'un bon résultat fonctionnel
Si le déplacement de ce fragment est complet, elle est difficile et aléatoire. Raven (1) a obtenu un succès au bout de huit semaines, la mobilité articulaire était complète et la marche parfaite. Reed, Nicolief, rapportent des cas analogues.
En général, elle n'est pas à recommander dans ces cas, en raison de la rotation fréquente du fragment, — jusqu'à 180° (Lothrop), — de l'interposition des tendons (GoUins Warren) ou de la fronde des extenseurs (Morestin), qui la rendent souvent impossible, ou bien, lorsqu'on a pu la réaliser, de la reproduction, au moins partielle, du déplacement, de la production d'ostéophytes exubérants ou d'un cal vicieux qui entravent le jeu normal de la tibio-tarsienne (Destot).
Fig. 73. — La fracture de la figure 66, après réduc tion non sanglante (Ferraton),
(1) Raven, Brit. med. Journ., 1903, p. 311.
Dans deux cas où elle fut tentée par Vallas et par Delore, elle ne se maintint pas, une arthrite médio-tarsienne et des douleurs permanentes rendaient la marche impossible; les deux cas se terminèrent par une astragalectomie secondaire.
Elle a été également pratiquée dans les fractures avec luxation du pied en avant; Sick, Neugebauer (1) auraient obtenu de bons résultats immédiats, mais les résultats éloignés sont rarement signalés et semblent n'être pas très favorables. Par contre, dans les fractures avec énucléation du fragment postérieur, elle est impossible, en raison de la rotation plus ou moins complexe qu'a subie ce fragment.
Dans les fractures du corps^ la réduction n'est pas à conseiller pour les raisons que nous avons données précédemment ; toute fracture du corps implique, en règle générale, l'astragaleclomie (2).
p. La réduction sanglante, avec ou sans synthèse des fragments, n'a été pratiquée que dans quelques cas, et généralement après insuccès de la réduction non sanglante, pour des luxations du fragment astragalien postérieur en arrière (Urban, Helferich, Mûller, Rossi, Eisendrath, Key, Marchai) ou du fragment antérieur en avant (Lolhrop, Collins Warren).
Après ouverture large de l'article, les fragments sont réduits et coaptés, la synthèse peut en être faite par vissage (Key).
C'est là une méthode jeune, que l'on peut évidemment tenter, mais encore insuffisamment connue dans ses résultats éloignés (3). Elle ne convient guère qu'aux cas récents, sans réaction périostique ni ostéophytes, aux fractures dans lesquelles le trait n'empiète pas sur la trochlée et ne s'accompagne ni de fissures du corps, ni de perte de substance partielle entre le corps et le col.
y. L'as/ra^a/ec/om/e trouve de nombreuses indications. Déjà prati-
(1) Neugebauer, Wifn. klin. Woch., 1908.
(2) Un correctif doit être apporté à cette conclusion trop absolue. La réduction non sanglante peut et doit être tentée dans les fractures du corps dont le trait, très antérieur, respecte la presque totalité de la poulie astrag-alienne. Dans deux cas de Ferraton {Bull. Soc. chir., Paris, 17 déc. 1912] et de GmuLAMrLA [Zeit. f. orthop. Chir., Bd, XXVII, p. 190), la réduction non sanglante fut suivie d'un résultat fonctionnel excellent. La réduction doit être faite sous anesthésie ; lorsqu'elle est obtenue, le pied est immobilisé dans une gouttière plâtrée pendant quinzJe à dix-huit jours, puis la mobilisation prudemment commencée.
(3) Dans le cas de Collins Warren, par exemple, un an après l'intervention persistait une légère claudication, la flexion et l'extension étaient limitées à lO", la pronation et la supination impossibles. Au total, résultat défe-tueux; aussi ne saurions-nous accepter la façon de faire de Urban {Deut. med. Woch., 1904), qui conseille de pratiquer des sections tendineuses et une ostéotomie malléolaire si c'est nécessaire pour faire la réposition. L'astrngalectomie, que cet auteur considère comme devant être exceptionnelle, donnera, à moins de frais, un meilleur résultat.
Dans une fracture du col astragalien, Marchal (Bull. Ass. méd. belge ace. du trav., t. X, déc. 1913) fit une résection temporaire de la malléole externe pour reposer le fragment postérieur luxé en arrière et en dedans du tibia.
quée par A. Cooper en 1797, Hancock, Poinsot, Norris, Verneuil, Hamilton, dans le but d'enlever les fragments déplacés qui menaçaient la vitalité des tissus, érigée en règle générale par Gaupp et par Desfosses dans toutes les fractures avec déplacemenl, elle est considérée aujourd'hui comme la méthode de choix. Nous ajouterons qu'elle doit être précoce ; elle s'impose avec d'autant plus d'urgence que le sphacèle des parties molles est plus à craindre.
Elle peut être partielle ou totale.
Partielle, elle n'intéresse que le fragment déplacé qu'on va chercher par une incision faite à son niveau. Le résultat a été favorable dans les extirpations du fragment postérieur luxé en arrière (Hutchinson, Kûster, Herbet, Anderson, Saletés) (1), mauvais dans les extirpations du fragment antérieur luxé (tête et col) (Albertin, Vallas Brooks).
D'après Destot, les mauvais résultats tiendraient, dans ce dernier cas, à ce que le corps de l'astragale, n'étant plus retenu en avant par le butoir que devrait lui fournir le fragment antérieur, et reposant en outre sur le plan incliné que lui présente la face supérieure du calcanéum, a tendance à basculer en avant et n'offre plus au tibia qu'un appui incertain et défectueux.
L'astragalectomie totale est donc préférable, ses résultats orthopédiques sont certainement meilleurs; elle donne au blessé un pied indolore, solide, et une néarthrose très mobile. Elle est indiquée dans toutes les fractures du corps de l'os, dans les fractures du col avec déplacement simultané des deux fragments, dans les fractures du col avec perte de substance, dans les fractures à fragments multiples.
II. Fractures exposées. — Ollier conseillait le déblaiement primitif de la loge astragalienne par Tastragalectomie, comme facilitant le drainage et prévenant les complications infectieuses.
La conduite à tenir est la môme que celle que nous avons indiquée pour les fractures abritées : conservation après désinfection, occlusion aseptique de la plaie, réduction du chevauchement, s'il existe, et immobilisation dans les fractures du col sans déplacement ou avec déplacement incomplet, astragalectomie secondaire si l'infection survient; astragalectomie primitive dans les fractures intéressant le corpsde l'oset dans les fracturesavec luxation complètedesfragments.
II ï. Fractures anciennes. — Plusieurs cas s'observent :
1" Les fragments sont au contact, mais chevauchent légèrement; il persiste seulement un élargissement transversal du col de l'os et des productions ostéophytiques plus ou moins abondantes qui limitent la flexion.
2» Le fragment postérieur s'est aplati et allongé sous le poids du
(1) Herbet, Bull. Soc. anat. Paris, févr. 1904. — Anderson, Edlmh. med. Joiirn., juill. 1911. — Saletés, Communication personnelle.
corps, le IVagmeat antérieur hypertrophié, partiellement énucléé, fait, sur le dos du pied et en avant de la malléole interne, une saillie volumineuse qui limite les mouvements de ilexion, d'extension et de rotation du pied (fig. 74).
3'* La consolidation s'est faite avec persistance de Técartement fragmentaire et de la luxation du pied en avant (fig. 75). L'intervalle 'entre les fragments est rempli par un cal fibreux (Mignon, Kawamura) ; ce cal atteignait 3 centimètres dans le cas de Mignonet l'astragale mesurait en totalité 9 centimètres.
4° Le corps de l'astragale écrasé s'est soudé en un bloc avec
l'épiphyse tibiale.
Si l'ankylose tibiolarsienne s'est faite en bonne position, le résultat fonctionnel éloigné peut être excellent.
Après une impotence fonctionnelle d'une année, le malade dont la radiographie est représentée figure 76 pouvait faire 40 kilomètres par jour.
Trop souvent, une altitude vicieuse perma-
Fig-. 7,1. — Kracture ancienne (un an) du corps de ncilte du pied, en équi-
l'asLraeale, subluxaLion antérieure du pied, • ,
consolidation vicieuse avec persistance du '''^'^^, ^.^^ ^'^^^^^ équin,
déplacement (Cabot et Binney). uncj limitation extrême
Fif?. 74. — Fracture ancienne du coi de l'astragale (huit mois). Énucléation incomplète et hypertrophie du frai>:ment antérieur (Mouchet, cl. Gaston).
des mouvements, des douleurs persistantes tenant à l'arthrite des articulations voisines, sous-astragalienne et médio-tarsienne, sont les séquelles habituelles de ces fractures.
De tels cas sont justiciables d'une astragalectomie secondaire, suivie de correction de la déformation et d'immobilisation plâtrée.
Fig. 76. — Fracture ancienne de l'astragale par écrasement. Ankylose tibio-tarsienne; résultat fonctionnel excellent (Reclus et Destot).
La ténotomiedu tendon d'Achille peut être nécessaire, après astragalectomie, pour permettre de replacer le pied en rectitude, lorsque le tendon d'Achille est fortement rétracté.
Dans quelques cas de névrite grave et extensive, avec déformation consécutive du pied (pied bot névritiquc) et douleurs permanentes, l'amputation du pied sera Tullime ressource. Le procédé de Syme sera choisi de préférence, le résultat orthopédique qu'il fournit étant supérieur à celui que donne le procédé de Guyon.
Leur histoire comprend, en quelque sorte, trois périodes :
1° Une période clinique ;
2° Une phase expérimentale;
3° Une ère radiographique.
Dans les deux premières périodes, les fractures des malléoles retiennent exclusivement Tattention. Les déformations, les attitudes vicieuses traumatiques ou post-traumatiques typiques permanentes dont elles s'accompagnaient leur donnaient une physionomie très par-
FRACTURES DE LA MORTAISE TIBIO-PÉRONIÈRE. 121
ticulière qui, depuis longtemps, les avait fait isoler en clinique. Puis la radiographie est venue, qui a montré Texistence, à côté des fractures des malléoles, des fractures du plateau tibial^ la fréquence et la complexité de Vassociation des unes et des autres.
1° Période clinique. — Très anciennement connues et désio^nées sous le nom de fractures de l'extrémité inférieure du péroné, les fractures des malléoles commencent à être bien étudiées par J.-L. Petit, qui fait remarquer que les luxations du pied en dedans ou en dehors ne sont jamais simples, et ne peuvent se produire sans que l'une ou l'autre des malléoles, ou quelquefois le tibia et le péroné, soient brisés à une certaine hauteur.
David, Bromfield, Percival Pott, Pouteau, Fabre, attirent Tattention sur la déviation du pied en dehors après fracture de la malléole externe, et sur l'existence du diastasis tibio-péronier inférieur. Boyer, le premier, indique, de façon précise, que les fractures du péroné peuvent être produites par des mouvements violents d'abduction ou d'adduction du pied.
Mais c'est surtout le nom de Dupuytren qui domine cette période. Dans une série de leçons cliniques, puis dans un remarquable mémoire publié en 1819, il montre que c'est la fracture du péroné qui conditionne la luxation du pied, et désigne sous le nom de fracture du péroné ce que, jusqu'à lui, on appelait /«ra/Zo/î du pied en dehors. Il isole un type anatomo-clinique constitué par une luxation postéro-externe du pied, avec fracture du péroné à deux pouces et demi au-dessus de la pointe de la malléole externe, fracture de la malléole interne et déformation caractéristique, le tout consécutif à un mouvement d'abduction forcée, type qui, depuis, porte son nom.
|2o Phase expérimentale. — Boyer admettait que la malléole interne se brisait par pression contre l'astragale dans un mouvement d'adduction du pied, la malléole externe, par pression contre le calcanéum dans un mouvement d'abduction.
A la suite de ses propres expériences, Dupuytren fît entrer en ligne de compte, dans la pathogénie des fractures malléolaires, l'arrachement par les ligaments latéraux. Il concluait que les fractures au-dessus de la jonction tibio-péronière étaient toujours consécutives à un mouvement d'abduction, les fractures au-dessous ou au niveau de la jonction tibio-péronière, à un mouvement d'adduction.
Maisonneuve, reprenant les expériences de Dupuytren, admettait les fractures par adduction, mais rejetait les fractures par abduction qu'il n'était jamais parvenu à reproduire expérimentalement (l) et y substituait deux types nouveaux : les fractures par divulsion et par diastasis.
Dans les fractures par divutsion — c'esl-à-dire par déviation de la
(1) L'abductioa forcée, disait Maisonneuve, produit une déchirure des ligaments latéraux internes, mais jamais de fracture malléolaire.
pointe du pied en dehors — la face externe de Tastragale rel'oule la malléole péronière en dehors et en arrière. Si les ligaments tibiopéroniers résistent, c'est la malléole qui cède et se fracture à 5 centimètres de son extrémité inférieure ; le trait de fracture est oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans.
Si les ligaments tibio-péroniers inférieurs se déchirent, les deux os de la jambe s'écartent et le péroné se fracture à sa partie moyenne ou à son tiers supérieur, c'est \Si fracture par diaslasis.
En 1845, Bonnet (de Lyon) reprend l'étude expérimentale des fractures malléolaires en variant à l'extrême les conditions dans lesquelles l'effort s'exerce sur le cou-de-pied, et « paraît s'être le premier rapproché de la réalité » (Quénu).
Huguier (1848) montrait, après Maisonneuve, l'importance du diastasis tibio-péronier inférieur. Mais alors que, pour le premier, la résistance des ligaments tibio-péroniers inférieurs était la condition delà fracture du péroné immédiatement au-dessus de ces ligaments, Huguier montre, — fait important, — que le diastasis se produit d'abord et que, secondairement, le péroné se fracture à deux pouces et demi ou trois pouces au-dessus de la pointe de la malléole.
En 1872, Tillaux présentait à l'Académie de médecine le résultat de ses expériences. Il établissait que les fractures malléolaires se produisent toujours dans un mouvement d'abduction ou d'adduction du pied, d'où deux catégories de fractures bi-malléolaires : les fracluves par abduction et lesfractures/>ar adduction (1). La fracture bimalléolaire parabduction n'étaitautre que la fracture par divulsion de Maisonneuve, la fraclure de Dupuytren ou de Pott, qui s'accompagne habituellement de déplacement plus ou moins marqué du pied en arrière et en dehors.
Le schéma anatomo-clinique découlait du schéma expérimental,
(1) Voici les conclusions de Tillatx.
Dans radduction forcée, au fur et à mesure que la violence continue son action, on peut observer" :
1° Ou bien rarrachement des lij^ameiits latéraux externes violemment distendus : c'est l'entorse externe du cou-de-pieil ;
2<» Ou bien, si les ligaments résistent, ce qui a lieu ordinairement, une fraclure de la, malléole externe à sa base, — fracture par arrachement, comme l'avaient vu Dupuytren et Maisonneuve;
3° Une fracture à la base de la malléole interne, refoulée par Tastragale.
L'abduction exagérée produit tout d'abord :
1° Soit un arracheruent des ligaments latéraux internes violemment distendus, ce qui est rare ;
2° Soit, et plus souvent, une fraclure de la malléole interne à sa base^ par arrachement ;
3° Puis, la \iolence continuant son action, la face externie de l'astragale refoule la malléole, tend à l'écarter du tibia. Les ligaments péronéo-tibiaux, violemment distendus, peuvent céder; il se produit alors un diastasis péronéo-tibial inférieur. Plus souvent, ils résistent et le péroné se rompt par flexion au-dessus d'eux» à 7 ou 12 centimètres de la pointe malléolaire. Les ligaments péronéo-tibiaux arrachent très souvent un fragment cunéen de l'extrémité inférieure et externe du tibia, iVagmcnt parfois limité au tubercule antéro-exlerne du tibia.
FRACTURES DE LA MORTAISE TIBIO-PÉRONIÈRE. 123
l'auteur établissait, en quelque sorte, « une véritable équation entre la fausse position du pied et la lésion correspondante » (Mignon), et allait jusqu'à déduire la variété de la lésion anatomo-pathologique de la nature du mouvement anormal. La simplicité séduisit les esprits, le schéma de Tillaux régna en maître, jusqu'à ce que la radiographie vînt montrer la complexité du sujet et Tinsuffisante rigueur du procédé expérimental.
30 Ère radio graphique. — Depuis l'avènement de la radiographie, Tétude des fractures malléolaires s'est transformée. A côté de la fracture de Dupuytren qui semblait synthétiser le groupe des fractures malléolaires, d'autres variétés ont pris place. A cette transformation s'attachent tout particulièrement, en France, les noms de Destot, Chaput, Quénu,à l'étranger ceux de Pels Leuden, Grashey, Corner, Meissner, etc.
Astley Cooper, Vidal de Cassis, Volkmann, Verneuil, Laborie, Tillaux, Duplay, avaient montré l'existence, dans beaucoup de fractures de Dupuytren, d'un troisième fragment, tibial, intermédiaire, mal défini d'ailleurs, auquel ils faisaient jouer un rôle capital dans l'irréductibilité de certaines de ces fractures. La radiographie a précisé la nature de ce troisième fragment et mis en lumière la fréquence des fractures partielles ou totales du plateau tibial. . Ce sont d'abord les fractures du rebord articulaire postérieur* du tibia [fractures marginales postérieures), en tant qu'associées à des fractures malléolaires que, dès 1899, Destot met en évidence (1) et dont il montre la fréquence.
Alors que jusqu'à lui cette Iracture n'avait été signalée qu'à titre exceptionnel, comme trouvaille d'autopsie, par quelques auteurs (Earle, Adams, Thaon, Richet, Picqué, iNélaton) et considérée comme une simple complication d'une luxation du pied en arrière, Destot a montré qu'elle conditionnait la luxation du pied en arrière et que l'addition d'une marginale postérieure peut transformer une fracture malléolaire au point d'en faire un type particulier dont l'aspect clinique, la thérapeutique, le pronostic sont tout différents de ceux d'une fracture malléolaire pure.
Chaput (1908) (2) étudie à son tour ces fractures et leur donne le nom de fracturer marginales sous lequel elles sont connues actuellement. En 1909, Meissner (3) relate le premier cas de fracture marginale postérieure isolée ; Destot, Quénu en apportent bientôt de nouvelles observations. La fracture marginale postérieure, jusqu'ici complication contingente d'une fracture de Dupuytren, devenait, de ce fait, une véritable entité pathologique, susceptible
(1) In ÏVzèse BoisDET, Lyon, 1899-1900.
(2) Chaput, Les fractures malléolaires du cou-de-pied et les accidents du travail. Masson, Paris, 1908.
(3) Meissner, Beilr. z. klin. Chir., Bd. LXI, p. 136, 1909.
de s'associer à toute une série de fractures, malléolaires ou autres.
Ce sont ensuite les fractures marginales antérieures^ puis les marginales externes, les éclatements du tibia dont Destot, puis,, à sa suite, Ghaput, Quénu, etc., apportent des observations. Ces dernières variétés sont toutefois plus rares, et la clinique montre qu'elles surviennent dans des conditions particulières qui les différencient des précédentes.
Au total, la radiographie a permis d'apporter delà lumière et de la précision — aux dépens peut-être delà simplicité primitive — dans le chaos des fractures de la mortaise tibio-péronière (1).
CLASSIFICATION. — Il n'est peut-être pas de chapitre que la radiographie ait plus profondément modifié et plus complètement remanié que celui-ci, il n'est pas de région où l'extrême diversité des lésions anatomo-pathologiques corresponde à une nomenclature plus imprécise.
Il est encore classique de diviser les fractures des malléoles d'après le mécanisme de leur production — abduction ou divulsion, adduction, diastasis. — En fait, c'est là une base insuffisante. On peut observer, à la suite d'un mouvement forcé d'adduction par exemple, des types anatomiques de fractures que l'on considère, en pratique, comme toujours dues à une abduction exagérée; inversement, on peut voir des fractures par abduction s'accompagner d'une déviation
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FRACTURES DE LA MORTAISE TIBIO-PÉRONIÈRE. 125
du pied que Ton considère comme caractéristique d'une fracture par adduction.
Destot le premier a réagi contre cette erreur. Mignon, Quénu l'ont suivi dans cette voie; c'est également à Tanatomie pathologique, éclairée par la radiographie, que nous demanderons la base de notre classification.
La mortaise libio-péronière, — qui est, en réalité, non pas une mortaise, mais une chape, c'est-à-dire une mortaise incomplète, emboîtant le tenon astragalien, — présente à considérer :
1» Ln toit ou plafond : le plateau tibial inférieur, le pilon tibiat, auquel est réservée la fonction de sustentation (Destot);
2° Des joues latérales : l&s malléoles, c'est-à-dire la pince qui maintient la direction générale du pied et assure l'équilibre transversal de la jambe sur lui : le système de direction (Destot).
De puissants ligaments, les tibio-péroniers antérieur, postérieur et interosseux, unissent la base de la malléole péronière au tibia et maintiennent les dimensions transversales de la mortaise; d'autres ligaments relient le tenon astragalien à la mortaise tibio-péronière.
Lorsque, à la suite d'une violence quelconque, l'astragale fait effort sur la mortaise qui le contient, les lésions produites peuvent intéresser :
10 Ou bien les ligaments malléolo-astragaliens : c'est Ventorse iibio-tarsienne;
20 Ou bien les ligaments tibio-péroniers inférieurs : le péroné s'écarte du tibia, il y a diastasis tibio-péronier inférieur ;
30 Ou bien les malléoles, qui sont fracturées isolément;
40 Ou bien le pilon tibial ;
50 Ou bien, à la fois, les malléoles et le pilon tibial.
Ventorse tibio-tarsienne sort de notre sujet et nous ne nous y arrêterons pas.
Le diastasis tibio-péronier inférieur, par contre, présente une grande importance, à la fois anatomique, — en tant que lésion accessoire, compliquant toute une série d'autres lésions mortaisiennes, — et thérapeutique, — en tant qu'élément de haute gravité fonctionnelle; — nous lui consacrerons quelques lignes.
l^es fractures isolées des malléoles sont très nombreuses, celles du piton tibial exceptionnelles; les fractures associées des malléoles et du pilon tibial sont fréquentes, mais leur histoire date d'hier (l).
Ce sont toutes des fractures articulaires; les fractures du pilon tibial intéressent plus particulièrement la sustentation du corps,
(1) Meissner {Beit. z. klin Chir., 1909, p. 140) trouve, sur 211 cas, 47,4 p. 100 de fractures bi-inalléolaires, 24,2 p. 100 de fractures de la malléole ex erne, 3,3 p. 103 de fractu es de la malléole interne, 1,4 p. 100 de fractures isolées de la surfa-e articu aire du tiba, 18,5 p. 100 de fractures supra-mai. éclaires, 5,2 p. 100 de fractures épiphysaiies.
/. T ANTON
celles des malléoles la direction du pied, leur association compromet simultanément ces deux fonctions.
Nous étudierons successivement ces diverses variétés de fractures de la mortaise tibio-péronière que nous schématisons dans le tableau suivant :
Fractures de la mortaise tibio-péronière.
DiASTASIS TIBIO-PÉRONIER INFERIEUR.
. , , \ Fractures de la malléole externe.
Fractures isolées j Fractures de la malléole interne.
jjgg / l Fractures bi-malléolaires basses.
MALLÉOLES. ) Fractures associées ) ''ractures de Dupuytren basses
Fractures de Dupuytren types.
Fractures de Maisonneuve.
Fractures des tubercules antérieur et postérieur du tibia.
Fractures marginales :
Antérieures.
I ' Externes.
f Postérieures.
', Fractures cunéennes internes.
Fracture marginale antérieure associée à une fracture malléolaire ;
b. Fracture marginale externe associée à une fracture malléolaire ;
c. Fracture marginale postérieure associée à une fracture malléolaire.
Fractures partielles.
DU PILON TIBIAL.
Fractures partielles isolées . .
Fractures partielles associées à des fractures des malléoles,
ou
Fractures marginotibio-malléolaires.
l ne \ tui
Fractures totales.
Éclatements du pilon tibial.
DIASTASIS TIBIO-PÉRONIER INFÉRIEUR.
Malgaigne définit le diastasis : « une luxation dans une synarthrose))] cette définition doit être conservée.
Elle implique, comme Ta bien fait remarquer Quénu, un écartement permanent du tibia et du péroné au niveau de la jonction tibiopéronière inférieure, écartement qui a pour résultat l'élargissement permanent de la mortaise tibio-péronière (1).
Sa condition anatomique est une déchirure des ligaments tibiopéroniers inférieurs ; il s'y ajoute quelquefois un arrachement osseux portant, soit sur le péroné, soit sur le tibia.
(1) Il faut insister sur le mot permanent. C'est la condition nécessaire pour qu'on puisse dire qu'il y a diastasis. « L'arrachement des ligaments tibiopéroniers ne crée pas fatalement le diastasis, il crée l'entorse » (Quénu). Si les surfaces osseuses, temporairement séparées sous l'action du traumatisme, reprennent leurs rapports respectifs, il y a entorse; si l'écartement est permanent, il y a diastasis. « Le diastasis est le résultat de l'entorse comme la luxation est le résultat des déchirures capsulaires » (Quénu, Revue de chir., 1907 et 1912, p. 416).
FRACTURES DE LA MORTAISE TIBIO-PÉRONIÈRE. 127
Il est exceptionnel que l'arrachement porte sur le péroné (Voillemier, Duplay, Cliaput, Schwartz), c'est la fracture marginale antérieure de Wagstaffe.
En règle générale, il porte sur le tibia ; il consiste alors dans la fracture, isolée ou associée, des tubercules antéro et postéro-externes qui bordent la gouttière péronière du tibia, en particulier celle du tubercule antéro-externe. Il n'est pas rare de voir, en dehors de toute fracture vraie, des fragments osseux de la corticale tibiale arrachés par le ligament tibio-péronier; ils peuvent être, plus tard, Torigine d'ostéomes qui s'opposeront à la réduction du diastasis.
Le diastasis s'associe aux fractures de la malléole et de la diaphyse péronière à tous les étages. Nous le retrouverons dans tous les groupes de fractures associées des malléoles (bi-malléolaires basses, Dupuytren basses, Dupuytren types) comme élément surajouté, contingent, mais non pas constant; il s'observe dans les fractures supra-malléolaires, dans les fractures obliques du tibia au quart inférieur, etc.
Suivant l'intensité de la violence, le diastasis présente toute une série de degrés, depuis Técartement minime des surfaces osseuses — , ne se traduisant qu'à la radiographie, — jusqu'à l'incarcération du bord supéro-externe de la poulie astragalienne entre le péroné et le tibia avec ascension de l'os (1) (voy. fig. 90, p. 147).
Gliniquement, il se traduit, au moins dans les formes accentuées, par le ballottement astragalien, sur lequel nous reviendrons à propos delà symptomatologie; Texamen du cliché radiographique permet de l'apprécier et supplée à la clinique dans les cas légers, où le ballottement astragalien manque ou est peu net.
C'est Ghaput (2) qui a attiré l'attention sur l'existence et le diagnostic radiographique des formes légères du diastasis ; Destot, Quénu (3) ont précisé ce diagnostic.
L'extrémité inférieure du tibia présente, sur sa face latérale externe, une dépression plus ou moins triangulaire dans laquelle s'encastre le péroné. Sur un cliché radiographique de face, l'ombre du tubercule antérieur, plus volumineux, empiète sur l'ombre du péroné d'environ 8 à 10 millimètres; cet empiétement est dû à la déclinaison du tibia et à l'obliquité de la ligne malléolaire.
L'ombre, plus dense et plus interne, du tubercule postérieur moins volumineux, est séparée de l'ombre du bord interne du péroné par un espace clair qui, normalement, ne doit pas excéder 2 millimètres (fig. 77). Dès que l'empiétement des ombres diminue et que l'espace
(1) Ces diastasis considérables ne s'observent qu'après des fractures du péroné moyennes ou hautes: nous les retrouverons à propos de l'étude de ces fractures.
(2) Ghaput, Les fractures milléoiaires du cou-de-pied, Paris, 1907.
(3) Destot, Lyon chir., mars, avril 1913, et in Billet, Thèse de Lyon, 1913. — Quénu, Revue dechir., 1907, 1912.
clair augmente, a fortiori lorsque les ombres se côtoient, il y a diastasis; celui-ci est d'autant plus considérable que Tinteryalle entre ces deux ombres est plus grand (fig. 78).
En outre, sur un pied normal, l'ombre de l'angle supéro-externe de la poulie astragalienne affleure sans empiétement l'ombre du péroné, et un intervalle clair de 2 millimètres, correspondant à l'interligne tibio-tarsien, existe entre la face interne de l'astragale et la mal-
Fig. 77. — Radioprraphie d'un cou- Fi^. 78. — Diasiasis tibio-péronier infé-
de-pied normal (vue de face). — rieur sans fracture. (La parlie supé-
1, lifçne claire. — 2, tubercule anié- Heure de la diaphyse péronière est
rieur. — 3, tubercule postérieur. intacte) (CoUect. personnelle).
léole interne. Dès qu'il y a diastasis, les ombres du péroné et de Tastragale s'écartent au lieu de se côtoyer, et l'interligne articulaire interne s'élargit (fig. 78).
L'importance du diastasis au point de vue thérapeutique est considérable, car un des soucis du chirurgien doit être de rendre à la mortaise tibio-péronièie ses dimensions normales, sous peine de déviations ultérieures du pied; nous reviendrons plus longuement sur ce point à propos des fractures associées des malléoles.
Fréquence». — Considérées dans leur ensemble, les fractures des malléoles se placent, comme fréquence, immédiatement après les fractures des deux os de la jambe. Hoenel trouve, sur 148 fractures de jambe, 74 fractures de la diaphyse et 74 fractures des malléoles, Plage mann, 6*2 fractures des malléoles sur 286 de la jambe. Ces chiflres suffisent à montrer l'extrême fréquence de cette variété de fractures.
ÉTIOLOGIE.
Plus fréquentes chez l'homme (88 hommes et
21 femmes sur 109 fraclurés), et surtout pendant la période active de la vie, c'est-à-dire de vingt-cinq à cinquante ans, plus fréquentes à droite qu'à gauche (d'après Dupuytren, les sept dixièmes des fractures du péroné sontà droite), les fracturas des malléoles sont, tantôt directes, tantôt et habituellement indirectes {196 sur 236, Rieffel).
Directes, elles sont ordinairement uni-malléolaires et portent, de préférence, sur la malléole externe, la plus exposée. Elles sont consécutives au choc d'un corps pesant, au passage d'une roue de voiture qui fracture, au point même de l'application de la violence, la malléole externe ou le péroné.
Indirectes, elles résultent le plus souvent d'un faux pas, d'une chute avec renversement de la plante en dehors ou en dedans, d'une torsion, — soit que, le pied étant maintenu fixé, pris entre deux rails ou dans une ornière par exemple, le sujet exécute un mouvement de torsion de la jambe pour dégager son pied, soit que, la jambe étant fixée, une action directe s'exerçant sur le pied, le refoule en dedans ou en dehors. C'est à la torsion que Meyersohn rapporte les fractures malléolaires observées chez les skieurs.
Dans d'autres cas, l'étiologie est mixte; la fracture d'une malléole reconnaît une cause directe, — passage d'une roue de voiture par exemple, — puis, le sujet essayant de se relever et de marcher, fait un faux pas et se fracture indirectement l'autre malléole.
PATHOGÉNIE ET MÉCANISME. — Nous serons bref sur cette question qui a longtemps passionné les chirurgiens (1).
Tout mouvement anormal du pied n'est que l'exagération d'un mouvement physiologique, soit la rotation autour de l'axe antéropostérieur — adduction et abduction (supination et pronation des auteurs allemands), — soit la rotation autour d'un axe vertical — rotation de ta pointe du pied en deliors et en dedans, — soit la rotation autour d'un axe transversal — flexion eiextension.
Les mouvements d'adduction et d'abduction sont à peu près toujours combinés, les premiers, à la rotation interne de la pointe du pied, les seconds, à la rotation externe.
Normalement, l'abduction et l'adduction se passent dans l'articulation sous-astragalienne, la rotation en dedans et en dehors dans l'articulation médio-tarsienne, seules la flexion et l'extension appartiennent à la tibio-tarsienne. Pour que l'exagération des deux premières catégories de mouvements crée des lésions tibio-tarsiennes il faut, comme le dit Rieffel, que, instinctivement, au moment de l'accident, tous les muscles du pied se contractent d'une façon synergique et transforment le pied en un levier rigide qui transmet intégralement la violence à l'articulation tibio-tarsienne.
(1) On trouvera un exposé précis des recherches expérimentales des différents auteurs précités dans un mémoire de Quénu, in Revue de chir., 1912.
Chirurgie. IV Lis. 9
En fait, le mécanisme des fractures malléolaires est moins simple que ne semblaient l'indiquer les expériences de Tillaux. Le sens même de la déviation du pied après la fracture n'est pas, comme la bien montré Destot, un argument en faveur de tel ou tel mécanisme. En effet, dès que l'attelle péronière a cédé, que le pied ait tourné en adduction ou en abduction au moment de la fracture, la déviation devient presque toujours externe, parce que le centre de pression de la jambe sur le pied tombe en dehors et en arrière du centre de figure de l'astragale : le pied libéré se porte fatalement en dehors. Les cas dans lesquels on trouve le pied dévié en dedans, en varus, sont rares dans les fractures malléolaires simples et demandent que le pied ait été fixé dans cette attitude par la violence elle-même (1).
Le tibia et son attelle externe, le péroné, constituent une pince souple dans laquelle Tastragale « vire^ roule et tangue », supportant un faix considérable : le poids du corps, qui abat sa masse sur les fausses positions.
L'astragale tourne autour de son axe antéro-postérieur (adduction et abduction); il exerce une pression directe sur la malléole correspondante au sens de son déplacement et une traction sur la malléole opposée par l'intermédiaire de ses ligaments.
Il tourne autour de son axe vertical (rotation en dehors ou en dedans), la mortaise devient trop étroite pour contenir le diamètre oblique de l'astragale qui tend à remplacer le diamètre transversal, et les joues de la mortaise éclatent. Les deux actions se combinent d'ailleurs dans la majorité des cas.
Ce ne sont là, toutefois, que des schémas. Comme le dit Destot : « Ces schémas ne peuvent expliquer la complexité des faits, il se produit dans la chute, même de plain-pied, des torsions inattendues; le blessé s'assoit sur son pied, et, à une fracture indirecte, vient s'ajouter une pression directe qui change le cas simple en un cas complexe... La plupart du temps, le blessé ne sait pas ce qui lui est arrivé et il faut s'en tenir à de grosses notions sans chercher plus loin >>.
Enfin l'abduction et l'adduction, combinées ou non avec la rotation en dedans ou en dehors, ne résument pas toute l'étiologie des fractures malléolaires. Rognetta, en 1833, avait signalé l'extension et la flexion forcées comme pouvant produire des fractures indirectes du péroné. Bonnet, Honigschmied, puis, tout récemment. Pont, Vallas et son élève Arène (2) ont observé et reproduit expérimentalement la fracture isolée delà malléole tibiale par flexion forcée du pied sur la jambe. Ces fractures par extension ou flexion sont dues à l'arrachement ligamenteux.
(1) « Les cas dans lesquels on trouve le pied en varus sont rares dans les fractures malléolaires sinmples, et lorsqu'on observe cette attitude, il faut se méfier d'une fracture du tibia » (Destot).
(2) Pont, Prov. méd., 1897. — Arène, Thèse de Lyon, 1897.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous étudierons successivement les fractures de la malléole externe, puis celles de la malléole interne.
Elles sont très fréquentes ; sur un total de 146 traumatismes osseux du cou-de-pied, Quénu relève 40 fractures isolées de cette malléole (l); pour Meissner, elles représentent 24,2 p. 100 des fractures du cou-de-pied (51 sur 172 fractures du cou-de-pied).
11 faut, à la malléole externe, considérer deux parties :
P Une partie inférieure articulaire, astragalienne, qui constitue la joue de la mortaise (portion génienne de Quénu);
2» Une partie supérieure, qui répond à la jonction tibio-péronière (portion sus-génienne de Quénu) (2).
Au-dessus de la synarthrose tibio-péronière, c'est le péroné, avec, en allant de bas en haut, ses trois portions : supra-malléolaire, musculaire et cervicale.
Le trait de fracture peut porter sur l'une ou l'autre des deux parties de la malléole. Les fractures de la portion astragalienne intéressent l'articulation tibio-tarsienne; celles de la portion sus-jacentft intéressent à la fois Tarticulation tibio-tarsienne et la synarthrose tibio-péronière. Les premières sont relativement peu nombreuses, les secondes très fréquentes.
lo Fractures de la portion astrag'alienne de la malléole externe (fractures géniennes, Quénu).
Elles comprennent :
a. Des arrachements de la pointe ;
b. Des fractures transversales;
(1) Les deux statistiques ci-dessous montrent la fréquence relative des fractures malléolaires :
Quénu. Meissner.
Fractures isolées de la malléole externe 40 51
— — — interne 5 7
— associées des malléol s . 83 100
— isolées de la surface tibiale 1 3
Disjonctions épiphysaires 4 11
Total 133 172
(2) On discute encore sur la limite supérieure de la malléole externe. Résumant les opinions encours sur ce point, Quénu constate que, « à Vunanimité, les anatomistes confondent la malléole externe, ou cheville externe du pied, avec l'extrémité inférieure du péroné », tandis que les chirurgiens limitent la malléole externe à un plan horizontal passant par le plafond de la mortaise tibio-péronière, c'est-à-dire à 3 centimètres au-dessus de la pointe de la malléole. Pour les premiers, la portion symphysaire du péroné fait partie de la malléole externe et « les fractures du péroné à 4 ou 5 centimètres de sa pointe sont encore des fractures malléolaires, alors que pour les seconds les mêmes fractures mériteraient le nom de supra-malléolaires ». Nous accepterons, avec Quénu, la définition analomique de la malléole externe.
c. Des fractures obliques; il. Des fractures verticales.
a. Arrachements de la pointe. — Le fragment apical détaché se limite parfois, purement et simplement, à la corticale, c'est la lésion de l'entorse ; d'autres fois, il mesure 4 à 5 millimètres de haut, il reste adhérent aux ligaments qui s y insèrent.
h. Fractures transversales. —Les véritables fractures transversales de la malléole externe sont rares. Chaputen compte seulement 6 sur 122 cas (1).
Les fractures transversales vraies sont situées, soit à l'union desportions astragalienne et tibio-péronière de la malléole, c'est-à-dire sur le prolongement du plafond de la mortaise (fig. 79), soit à 4 ou 5 millimètres au-dessous, en un point correspondant au cartilage de conjugaison dia-épiphysaire inférieur du péroné, qui reste assez longtemps un point faible.
Chez les sujets jeunes, un décollement épiphysaire trau ma tique peut remplacer une fracture transversale.
La fracture peut être incomplète^ la corticale interne et le cartilage d'encroûtement qui la revêt restent intacts, l'articulation tibio-tarsienne n'est pas ouverte.
Le fragment inférieur est attiré en bas et en dedans par les ligaments qui s'attachent à sa pointe; les deux fragments s'écartent légèrement, le trait de fracture bâille plus ou moins en dehors, formant une encoche dans laquelle pénètre l'ongle du doigt qui explore la région.
c. Fractures obliques. — Elles sont à peu près la règle. Le trait est oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Il commence, en arrière, sur le bord postérieur de la malléole, empiétant plus ou moins sur la jonction tibio-péronière, et
Fi^. 79. — Fracture transversale de la malléole externe (portion astragalienne) (Collect.
personnelle).
(1) Sur les clichés radiographiques de face, la majeure partie des fractures de la malléole externe paraissent horizontales. Ce n'est là qu'une apparence, due à ce que la projection rôntgénienne antéro-postérieure ne traduit, sur la plaque, que l'extrémité antérieure et inférieure du trait de fracture; celui-ci, intéressant toute l'épaisseur de cette malléole, parait alors sous la forme d'un trait sectionnant horizontalement la malléole astragalienne en un point variable de sa hauteur. Il sufïit de regarder le cliché de profil pour se rendre compte que ce n'est là qu'une apparence et que le trait de fracture est oblique en bas et en avant. La nécessité des deux clichés est d'autant plus impérieuse que c'est surtout au niveau de l'extrémité inférieure du péroné que l'on peut voir un trait de fracture, absent sur l'un des clichés, se révéler sur l'autre.
se termine, sur ]e borrj antérieur de la malléole, au-dessous du plafond de la mortaise.
Vu sur un cliché radiographique de face, le trait se présente sous la forme d'un L dont la branche verticale chemine au bord externe delà malléole. Ce n'est là qu'une apparence, elle tient à ce que le
Fig-. 80. — Fracture oblique en L de la malléole externe astragalienne. — A, face ; B, prolîl (Collect. personnelle).
fragment inférieur s'est légèrement déplacé en arrière et en dehors et que sa lèvre externe -déborde celle du fragment supérieur (fig.80).
La malléole, ou bien ne subit aucun déplacement, ou bien se trouve légèrement refoulée en arrière et en dehors.
d. Fractures verticales — Elles sont représentées par la //'ac/wré» marginale antérieure de la malléole péronière, encore appelée fracture de Wagstaffe, de Raymondaud ou de Le Fort (fîg. 81).
Signalée pour la première fois par Wagstaffe en 1875, puis par Raymondaud (de Limoges) en 1883, sous le nom de fracture longitudinale oblique de la malléole externe, étudiée par Le Fort et son élève Le Roy (1886-87), cette fracture est rare. Chaput, Destot, Schwartz en ont observé des exemples. Elle doit être considérée comme un arrachement osseux produit par le ligament tibio-péronier antérieur, à la suite d'une rotation forcée de la pointe du pied en dedans.
D'après Raymondaud, le trait de fracture, légèrement oblique de bas en haut et de dedans en dehors, passe entre l'insertion du ligament péronéo-astragalien antérieur, — qui occupe la partie moyenne de la ligne convexe circonscrivant le bord antérieur de la malléole externe, — et les insertions des ligaments péronéo-calcanéen et péronéo-astragalien postérieur, qui occupent, le premier, la pointe, le second, la fossette postérieure de la malléole externe.
Dans le cas de Chaput, le tiers antérieur de la malléole péronière était détaché par un trait presque vertical, commençant au-
dessus de rinsertion du ligament péronéo-libial antérieur et descendant jusqu'à la pointe de la malléole.
Cette fracture peut donc intéresser à la fois les portions astragalienne et tibio-péronière de la malléole externe.
•2^ Fractures de la portion tibiopéronière de la malléole externe ou fractures intra-tibiopéronières (fractures sus-géniennes, yuénu).
Ce sont les plus fréquentes : Chaput en compte 78 sur 122.
Le trait est ordinairement oblique de haut en bas, d'arrière en avant et de dehors en dedans. Il commence, en arrière, à la partie supérieure de la jonction tibio-péronière ou même audessus d'elle, se termine, en avant, au niveau ou au-dessus de l'interligne tibio-tarsien (fig. 82).
Il peut être extrêmement oblique, presque vertical, commencer, en haut et en arrière, dans l'étage moyen de la diaphyse péronière et se terminer, en bas et en avant, au niveau de l'interligne articulaire (voy. fig. 108, p. 176); c'est la « [raclure oblique » de Destot.
Fig. 81. — Fracture marginale antérieure du péroné ; fracture de Wagstaft'e ou de Raymondaud. (Le fragment détaché est ombré) (Chaput).
Fig. 82.
Fracture intra-tibio-péronière oblique de la malléole externe, a, face;/), profil (GoUect. personnelle).
Exceptionnellement, le trait est oblique de dedans en dehors; ce& derniers cas répondent ordinairement à des fractures spiroïdes dont on ne voit que la partie supérieure sur le cliché de face, fracturer plus fréquentes en cette région qu'on ne l'admet ordinairement.
Fait important, les fractures obliques découpent la jonction tibiopéronière, le fragment postérieur reste fixé au tibia par le ligament tibio-péronier postérieur, le fragment antérieur par la partie supérieure du ligament tibio-péronier antérieur. Le ligament interosseux, « constitué par un feutrage fibro-adipeux assez facilement décollable et continu avec le périoste» (Quénu), n'entre pas en ligne de compte.
Le déplacement est nul; tout au plus le fragment inférieur se trouve-t-il légèrement refoulé en arrière et en dehors et l'on voit entre les fragments, sur une radiographie de profil, un espace clair surtout marqué en haut.
La distinction entre les fractures obliques de la portion astragalienne et celles de la portion symphysaire de la malléole est souvent délicate et certains cas limites sont assez difficiles à classer. Au fond, l'erreur est de peu d'importance. On rangera dans les fractures obliques de la malléole astragalienne celles dont l'extrémité inférieure du trait, vu sur une radiographie de face, arriveau-dessous du plafond de la mortaise, dont l'obliquité, sur une radiographie de profil, est faible, dont le trait n'empiète que très peu sur le rebord articulaire postérieur du tibia, et dont le fragment supérieur, à court biseau postérieur, déborde nettement, en bas, Finterligne articulaire.
30 Fractures supra-nialléolaires.
— Ce terme doit s'entendre des fractures sises au dessus de la jonction tibio-péronière, entre 7 et 12 centimètres audessus de la pointe de la malléole externe. Ce sont des fractures du tiers inférieur de la diaphyse et non de l'extrémité inférieure du péroné.
Elles ne nous intéressent qu'en tant que s'associant avec une fracture de la malléole interne.
Isolées, elles sont peu fréquentes (fig. 83). Le trait est transversal, ou bien oblique — ordinairement en bas, en avant et en dedans, parfois en bas et en dehors, ou en bas et en arrière — assez souvent spiroïde; quelquefois la fracture est comminutive.
Tant que les diverses attaches ligamenteuses restent intactes, la fracture est sans déplacement ou à peu près; à peine note-t-on une très légère bascule en dedans ou en dehors de l'extrémité supérieure du fragment inférieur.
Fig^. 83. — Fracture supramalléolaire isolée du péroné, sans déplacement.
J. TANTON
Les fractures siipra-malléolaires, comme d'ailleurs les fractures de la malléole astragalienne et les fractures intra-tibio-péronières, peuvent s'accompagner de diastasis tibio-péronier inférieur. Celuici n'est toutefois jamais considérable et n'est guère révélé que par l'examen radiographique.
Fractures isolées de la malléole interne.
Fractures de la pointe.
Elles sont beaucoup moins fréquentes que celles de la malléole externe. Quénu en compte 5 sur 146 cas, soit 3,5 p. 100; Meissner leur attribue une proportion de 3,3 p. 100 dans les fractures du cou-de-pied (7 sur 172 fractures).
La limite supérieure de la malléole interne ne prêle pas à discussion : c'est un plan horizontal passant par le plafond tibial.
Suivant le siège de la solution de continuité, on peut distinguer des fractures de la pointe, de la partie moyenne et de la base de la malléole.
— Ou bien c'est un simple arrachement cortical, ou bien le fragment mesure 4 à 5 millimètres de haut; il reste adhérent au ligament latéral interne et s'abaisse avec lui. Cet arrachement de la pointe peut se limiter à un des deux tubercules de la malléole, ordinairement l'antérieur qui descend le plus bas (fig. 84).
Fractures de la partie moyenne.
— Elles sont plus fréquentes que les précédentes, le fragment plus volumineux se comporte de la même façon.
Fractures de la base. — Ce sont les plus fréquentes. Deux variétés s'y observent : des fractures transversales et des fractures verticales.
a. Fractures transversales. — Ce sont les fractures ordinaires delà malléole interne; elles correspondent aux fractures transversales de la portion astragalienne de la malléole péronière.
Le trait est ordinairement complet, rarement incomplet, respectant dans ce cas la face cartilagineuse articulaire de la malléole. La fracture s'accompagne souvent d'un écartement angulaire des deux fragments, d'une encoche perceptible au doigt sur la face interne de la malléole (fig. 85).
b. Fractures verticales. — Elles s'observent surtout à la suite d'un mouvement d'adduction forcée, c'est-à-dire d'une violence agissant de dehors en dedans.
Fi
