II. — Membre inférieur

Entre 17 et 20 ans Epiphyses des phalanges des orteils.

Entre 19 et 20 ans Epiphyses des métatarsiens.

A 19 ans Epiphyse de la tète du fémur.

Entre 18 et 19 ans Epiphyse inférieure du tibia.

Entre 10 et 21 ans Epiphyse inférieure du péroné.

Entre 20 et 22 ans Epiphyse supérieure du péroné.

Entre 21 et 22 ans Epiphyse supérieure du tibia.

Entre 20 et 23 ans Epiphyse inférieure du fémur.

physe radiale inférieure (1). Les osléo-é/)iphyses, c'est-à-dire les épiphyses en partie ossifiées, comme l'avaient mis en lumière Vogt et Curlillet, sont plus souvent intéressées que les chondro-épiphyses entièrement cartilagineuses, ce qu'expliquent leur moindre élasticité et leur soudure plus tardive à la diaphyse, les épiphyses les premières ossifiées étant les dernières à se souder.

ÉTI0L0GIE. — Trois ordres de causes s'observent à l'origine des décollements épiphysaires :

1° Des violences indirectes;

2° Des violences directes ;

3° L'action musculaire.

D'une façon générale, « si la divulsion traumatique des épiphyses se rattache, par sa nature, aux solutions de continuité, aux fractures, elle se rapproche des luxations par le mécanisme de sa production ; c'est en effet l'exagération de certains mouvements qui est la cause efficiente la plus ordinaire des disjonctions épiphysaires » (Colignon).

1° Les violences indirectes sont à l'origine de la majeure partie des décollements traumatiques ; le plus souvent, il s'agit d'un mouvement d'abduction ou d'extension forcée, combiné, ordinairement, à la torsion du membre.

En pratique, c'est un enfant qui a eu un bras pris dans une courroie de transmission, ou bien encore que Ton a fait tourner autour de son bras tendu et tordu à l'extrême alors qu'il élait suspendu par la main (Joiïon). La simple torsion manuelle violente du bras peut suffire à décoller l'épiphyse numérale supérieure (Ricard). D'autres fois, le décollement est consécutif à une chute, le corps pesant sur la jambe fléchie, ou bien à une chute avec projection du corps en avant pendant la marche ou la course, alors que la jambe se trouve brusquement fixée et immobilisée au sol par un obstacle qui maintient le pied ; ou bien encore, le sujet a eu la jambe prise entre les rayons d'une roue de voiture en marche : c'est là l'éfiologie habituelle des décollements épiphysaires inférieurs du fémur.

2° Les violences directes n'interviennent que très rarement dans l'étiologic des décollements épiphysaires, car elles produisent plutôt des fractures que des disjonctions, en raison du peu d'étendue des épiphyses. Ce sont surtout les ostéo-épiphyses qui se décollent à la suite de violences directes, — telles sont les épiphyses numérale

(1) Broca donne le premier rang- au décollement de l'épiphyse radiale inférieure. Dans un travail important (190)), Oscar Wolf, élève de Bardenhcuer, confondant avec les décollements épiphysaires certaines fractures de l'extrémité inférieure de 1 humérus, donne le premier rang, comme fréquence, au décollement de cette épiphyse. Les recherches de Farabeuf permettent de considérer que c'est là une erreur, puisqu'au niveau de l'extrémité inférieure de l'humérus le décollement épiphysaire n'est possible que jusqu'à l'âge de trois ans.

DECOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES EPIPHYSES. 251

supérieure et fémorale inférieure; — les chondro-épiphyses, beaucoup plus élastiques, résistent plus facilement.

On retrouve, dans l'anamnèse des cas, une chute sur le côté externe du moignon de l'épaule, le passage d'une roue de voiture ou la chute d'un corps pesant sur l'extrémité inférieure delà cuisse, le heurt violent du genou par une de ses faces latérales contre un obstacle (Reboul), etc.

3° Les décollements épiphysaires par action musculaire sont rares et discutables ; nous n'y insisterons pas (1).

MÉCANISME. — L'arrachement des épiphyses par traction ligamenteuse est le mode ordinaire d'action des violences indirectes, mais ce mécanisme, comme l'a bien précisé Broca (2), ne saurait

Fig. 101. — Schémas montrant les deux mécanismes du décollement épiphysairc (choc direct et violence indirecte) suivant que les insertions des ligaments articulaires se font au-dessus ou au-dessous du cartilage de conjugaison. — E, épiphyse ; C, cartilage conjugal; D, diaphyse; C/i, choc; \, décollement par choc direct sur une épiphyse à cartilage conjugal extra-articulaire; 2, décollement par choc direct sur une épiphyse à cartilage conjugal intra-articulaire ; 3, décollement par violence indirecte (abduction forcée) sur une épiphyse à cartilage conjugal extra-articulaire ; 4, action d'une violence indirecte sur une épiphyse à cartilage conjugal extra-articulaire. Il se fait, dans ce cas, une fracture diaphysaire, la participation du cartilage conjugal est secondaire et accessoire (Broca).

s'adresser qu'aux épiphyses dont le cartilage conjugal est entièrement extra-articulaire, c'est-à-dire à celles où les insertions

(1) Foucher rapporte un cas de Bouchut : Une jeune fille de treize ans se fit, en descendant un cadre accroché au-dessus de sa tête, un décollement de répiphysc humérale supérieure qui fut vérifié à l'autopsie. Kirmisson a observé un décollement fémoral supérieur gauche survenu chez une jeune fille de douze ans qui, en jouant avec ses camarades, sentit tout à coup un craquement dans la hanche gauche et une douleur assez vive. Dix jours après cet accident, l'examen clinique montrait tous les signes d'une fracture du col du fémur et la radiographie un décollement net de la tète fémorale. Le même auteur rappoite un autre cas observe dans le service de Saxtorpli : Un jeune homme, descendant une rampe d'escalier à califourchon, s'était fait également, sans tomber, un décollement de l'épiphyse supérieure du fémur. De tels faits sont d.scutables, puisqu'il n'y a aucune insertion musculaire sur cette épiphyse. Broca serait tenir d'y voir une décapitation intracapsulaire du fémur par le toit du cotyle, le bassin tendant a descendre par force d'inertie au moment d'une cliutc sur les pieds. Nous renvoyons le lecteur à l'étude spéciale de ces décollements.

(2) Broca, Congr. franc, de chir., J 9 0 S , p. 62G, et Presse mèd., 4 mars 1903, n° 18, p. I io.

ligamenteuses et capsulaires se font sur l'épiphyse et non sur la diaphyse (fig. 101). De ce nombre sont les épiphyses inférieures du fémur, du tibia, du radius.

A ce groupe s'opposent : d'une part, les épiphyses dont le cartilage conjugal est entièrement intra-articulaire et qui ne présentent, par suite, aucune insertion ligamento-capsulaire à leur niveau, — de ce nombre sont les épiphyses numérale inférieure et fémorale supérieure; — d'autre part, les épiphyses du type mixte, dans lesquelles les ligaments s'insèrent en partie au-dessus et en partie au-dessous du cartilage conjugal, — telle est, par exemple, l'épiphyse numérale supérieure. Seules des violences directes peuvent décoller les épiphyses intra-articulaires ; aussi leurs disjonctions sont-elles rares, « car un choc n'atteint pas facilement ces minces plateaux épiphysaires » (Broca); les deux mécanismes peuvent s'observer auniveau des épiphyses mixtes.

En résumé, les décollements épiphysaires de cause indirecte sont la grande majorité. Même pour les épiphyses à cartilage conjugal extra-articulaire, où les deux mécanismes sont possibles, la hauteur accessible aux chocs étant assez grande, l'arrachement ligamenteux est, comme le fait remarquer Broca, à peu près seul à intervenir en pratique. Il reconnaît comme cause un mouvement forcé de l'articulation : hyperabduction ou hyperextension, combinée le plus souvent à la torsion du membre.

De nombreux auteurs, depuis Wilms, Guérétin, Salmon, etc., ont essayé de reproduire expérimentalement des décollements épiphysaires. Leurs expériences montrent que la traction directe exercée sur un membre est insuffisante pour cela, en raison de l'adhérence extrême du périoste à l'épiphyse et au cartilage de conjugaison ; Foucher n'a pu divulser l'épiphyse numérale supérieure chez un enfant de quatre ans, avec une traction de 350 kilogrammes. Par contre, si on sectionne préalablement le périoste, une traction bien moindre peut arracher l'épiphyse [Wilson, Ollier(l)]. Ce fait explique les lésions constantes du périoste dans les décollements épiphysaires.

Des mouvements forcés dans les sens antéro-postérieur ou latéral, combinés ou non à des mouvements de torsion forcée, produisent, au contraire, facilement des décollements épiphysaires, à condition toutefois que les épiphyses ne soient pas entièrement cartilagineuses. Ces expériences confirment les résultats fournis par l'observation clinique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1° Lésions osseuses. — Il est indispensable, pour l'intelligence de ce qui suit, de rappeler aussi

(1) Wilson évaluait à 550 livres la force de traction nécessaire pour décoller une épiphyse donnée quand le périoste est sain ; on obtient le même résultat avec 119 livres si ce dernier est sectionné.

Fig. 102

Coupe histologique d'un décollement traumatique épiphysaire chez un enfant de trois ans (d'après Curtillet). — a, couche chondroïde; h, couche ostéoïde; c, tissu spongieux; d, ostéoblastes;e, cellules de la moelle osseuse './".cartilage fœtal.

DÉCOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES ÉPIPHYSES. 253 brièvement que possible la constitution histologique d'une extrémité osseuse au niveau de la région conjugale.

Sur une coupe longitudinale, on remarque, en allant de l'épiphyse vers la diaphyse (fig. ...... ^ °*' * • .

1° Une couche bleuâtre, transparente et résistante, qui n'est déjà plus du cartilage normal et dans laquelle les chondroplastes subissent le phénomène de la rivulation : couche chondroïde normale (Broca), zone de prolifération (Robin), cartilage sérié (Ranvier) ;

« 2° Une couche gris jaunâtre, opaque, d'aspect granuleux, dans laquelle le cartilage est envahi par les sels calcaires. Cette couche n'est pas encore du tissu spongieux vrai, car elle n'en a pas l'apparence extérieure et ne renferme pas d'ostéoplastcs. Siège de transformations incessantes, remplie de vaisseaux très dilatés, elle est friable et peu résistante : c'est la couche spongoïde normale (Broca), la zone de calcification (Robin), le cartilage calcifié (Gegenbauer), la couche ostéoïde (Ranvier). L'ensemble de ces deux couches forme le cartilage de conjugaison, zone d'étendue variable suivant l'âge des sujets » (Rieffel);

3° Le tissu spongieux vrai de la diaphyse.

Entre l'épiphyse et les deux couches du cartilage conjugal, la transition est insensible; à la limite de la couche ostéoïde « se font une poussée et une dilatation vasculaire très intenses qui provoquent l'ouverture des cavités cartilagineuses et produisent la résorption du tissu cartilagineux. C'est ce qui explique la friabilité excessive de cette zone intermédiaire entre la diaphyse et l'épiphyse où le cartilage est en partie résorbé, où le tissu osseux n'est pas encore constitué et où les vaisseaux sont dilatés et friables » (Curtillet).

S'il est établi définitivement et sans conteste, depuis P. Broca, que le décollement ne se fait à peu près jamais entre l'épiphyse et le cartilage de conjugaison et que, dans l'immense majorité des cas, le cartilage reste adhérent à l'épiphyse, on discute encore sur le niveau exact de la solution de continuité.

25'* J. TANTOy. — FRACTURES.

Foucher avait établi, dans son important mémoire de 1860, trois catégories anatomo-pathologiques de décollements :

1° La solution de continuité passe en pleine couche chondroïde (Broca) (couche de cartilage sérié de Ranvier). C'est la divulsion épiphysaire.

« Du côté de la diaphyse, on constate une surface courbe, douce, grasse au toucher, présentant à l'œil nu de petites saillies et des dépressions que Ton a comparées aux cotylédons du placenta et que Haller avait déjà signalées: du côté de l'épiphyse, la surface offre l'aspect d'un cartilage mou, vasculaire, d'une teinte gris rosé. »

2° La solution de continuité se fait dans la couche spongoïde normale (Broca) (zone de calcification de Robin, couche ostéoïde de Ranvier).

« L'épiphyse entraîne avec elle une couche osseuse mince, peu consistante, finement grenue. » La surface diaphysaire est friable et rugueuse au toucher, c'est la fracture épiphysaire.

3° La solution de continuité se fait au sein du tissu spongieux de la diaphyse, près de l'épiphyse, c'est la fracture pré-épiphysaire. Il s'agit là d'une véritable fracture. « Les deux surfaces sont irrégulières, hérissées d'épines et de dentelures, creusées de trous qui ne sont autre chose que les espaces médullaires ouverts et laissant suinter une moelle rougeâtre et huileuse » (Curtillet).

De ces trois variétés, la première ne s'observerait guère que de un mois à un an ; la seconde, de un à cinq ans; la troisième serait la règle après cinq ans. En somme, dans la plupart des cas, il s'agit donc de fracture.

Ollier contesta l'existence des décollements intracartilagineux. Il n'y avait, d'après lui, quedes fractures juxta-épiphysaires, la séparation se faisant entre la couche spongoïde normale et le tissu spongieux de la diaphyse, de 1 à 3 millimètres du cartilage conjugal, conclusions également confirmées par Michniowsky. Il en avait tiré cette conclusion importante que les décollements traumatiques se réparent comme des plaies osseuses et non comme des plaies cartilagineuses.

Bret et Curtillet, élèves d'Ollier, étudiant microscopiquement les décollements épiphysaires, ont constaté que, chez les enfants nouveau-nés, la disjonction se fait non pas dans la couche chondroïde, comme le voulait Foucher, mais dans la couche spongoïde; chez les enfants plus âgés, à partir d'un an, la disjonction s'opère, non pas dans la couche spongoïde qui, à cet âge, est déjà d'une minceur extrême, mais en plein tissu osseux. « A l'épiphyse reste adhérente, au-dessous de la couche ostéoïde normale, une couche nette de tissu osseux vrai, mais encore embryonnaire. » La fracture s'est opérée dans cette zone intermédiaire qui établit la transition entre le cartilage conjugal et le tissu spongieux parfaitement constitué de la

DÉCOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES ÉPIPHYSES. 255

diaphyse, région friable, de conslilation osseuse encore imparfaite et désignée d'avance an traumatisme.

La divulsion épiphysaire intracartilagineuse n'existerai L donc pas. Et, en conformité de ces constatations anatomo-pathologiques, Curtillet donne du décollement épiphysaire la définition suivante : « Une solution de continuité d'origine traumatique, se produisant au voisinage du cartilage de conjugaison, entre lui et la région bulbaire de la diaphyse (1). » En définitive, pour ces auteurs, le décollement épiphysaire n'est autre chose qu'une fracture juxta-épiphysaire.

Fig. 103. — Décollement incomplet de l'extrémité inférieure du radius. Face et profil (Mouchet, cl. Gastou).

C'est là une opinion excessive. Les expériences de Cornil et Coudray (2), confirmant celles de Salmon, de P. Broca, de Foucher, les constatations cliniques suivies d'examen microscopique comme celle de Bardesco (3), établissent, d'une façon formelle, l'existence de décollements purs intracartilagineux, à côté des fractures du tissu spongieux diaphysaire juxta-conjugal (fractures juxta-épiphysaires), cependant plus communément observées. La solution de continuité

(1) Rieffel, considérant que l'expression « décollement épiphysaire» fait croire à une séparation de l'épiphvse du cartilage de conjugaison, propose le terme de « fracture juxta-diaphysaire ». OUier avait proposé celui de « décollement diaphysaire ». Le terme ancien a prévalu.

(2) Cornil et Coudhay, Bull, de l'Acad. de mêd., Paris, 1904.

(3) Bardesco, Congr. franc, de chir., 190 i, p. 003.

peut intéresser le cartilage conjugal lui-môme, une partie de celui-ci restant adhérente à l'épiphyse et l'autre à la diaphyse (Bardesco), ou bien suivre la ligne d'ossification, c'est-à-dire passer à la limite du cartilage et du tissu spongieux sans intéresser ce dernier. Ces faits suffisent à faire rejeter l'absolu de la définition de Curtillet et à conserver au décollement épiphysaire son individualité anatomoclinique.

En pratique, « le seul fait que la disjonction a suivi exactement le trait d'union de la diaphyse avec l'épiphyse suffit à caractériser le décollement épiphysaire, quels que soient d'ailleurs les résultats, variables suivant les cas, qui sont fournis par l'examen histologique » (Kirmisson).

Le décollement peut être partiel ou total.

Partiel ou incomplet, il n'intéresse qu'une partie de la ligne conjugale dia-épiphysaire, du côté où la traction ligamenteuse s'est fait tout d'abord sentir (1) (fîg. 103) ; total ou complet, il intéresse toute l'étendue de cette ligne conjugale. La connaissance des premiers ne date guère que de la radiographie; ils étaient auparavant confondus avec les entorses.

Ou bien le décollement est pur, la solution de continuité suit alors la ligne conjugale dans toute son étendue (fig. 104), ou bien il s'accompagne d'une fracture partielle de l'extrémité diaphysaire, il est dit alors mixte (fig. 105). Dans ce dernier cas, la solution de continuité, après avoir d'abord suivi la ligne diaphyso-épiphysaire, devient oblique, pénètre dans la diaphyse et vient se terminer sur le bord opposé de cette dernière. À l'épiphyse reste alors adhérent un fragment diaphysaire de forme ordinairement triangulaire et de volume variable. L'existence de ce dernier trait, que Malgaigne, Marjolin,etc, invoquaient pour nier l'existence des décollements épiphysaires, n'est, comme le dit Kirmisson, qu'un épiphénomène, un incident, qui ne saurait suffire à enlever à cette variété de traumatisme son

Fig. 104. — Décollement épiphysaire pur et total de l'épiphyse fémorale inférieure 'd'après Poland).

(1) Les entorses juxta-épiphysaires d'Ollier, qui, d'après cet auteur, étaient caractérisées par un décollement ou une déchirure périostique minima, 'une inflexion de l'os et des fractures des lamelles du tissu spongieux diaphysaire au voisinage immédiat du cartilage, ne sont que des décollements épiphysaires incomplets sans déplacement.

DÉCOLLEMENTS TRAUMAT1QUES DES ÉPIPHYSES. 257

individualité propre. Cette complication, que Bruns considère comme fréquente (33 cas sur 61), s'observe surtout sur les sujets un peu âgés à épiphyses déjà en parlie ossifiées.

L'épiphyse peut être fracturée en deux ou plusieurs fragments; le fait s'observe de fréquence au niveau des extrémités inférieure du fémur et supérieure de l'humérus (fig. 106).

Fig. 105. — Décollement mixte, avec fracture diaphysaire cunéenne (d'après Poland).

Fig. 106. — Décollement complet avec fracture de l'épiphyse (d'après Poland).

2° Lésions du périoste. — Elles sont constantes et se résument en un mot : le décollement très étendu du périoste, fait important et caractéristique dans les divulsions épiphysaires traumatiques.

Extrêmement adhérent à l'épiphyse et au cartilage conjugal auquel il reste intimement uni, se laissant, au contraire très facilement décoller de la diaphyse, le périoste se détache de cette dernière sur une hauteur variable, souvent très considérable, 5 à 15 centimètres ou plus, d'autant plus considérable que le déplacement de l'épiphyse est lui-même plus important. Dans un cas de disjonction épiphysaire fémorale inférieure observé par Broca, le décollement périostique remontait jusqu'au petit trochanter.

Sur la face osseuse opposée au sens du déplacement épiphysaire, par exemple à la face antérieure de l'extrémité inférieure du radius dans le décollement avec déplacement classique de l'épiphyse en arrière, le périoste déchiré forme une sorte de demi-collerette à une petite distance de l'épiphyse, tandis qu'en arrière il joint, comme un voile, le bord postérieur de l'épiphyse à la diaphyse dénudée sur une notable étendue.

Dans d'autres cas, le décollement est circulaire et le périoste

Chirurgie. IV. 17

forme un manchon cylindrique, veuf de sa diaphyse. Celle-ci, en se déplaçant, a fendu ce manchon capsulo-périostique du côté ■correspondant à son déplacement et l'ait issue au travers de la boutonnière. La rétraction des lèvres de cette boutonnière capsulopériostique enserrant la diaphyse est une cause fréquente et importante d'irréductibilité.

D'autres fois, le périoste décollé se déchire à une certaine distance de l'épiphyse et forme un lambeau flottant qui peut s'interposer entre les fragments et constituer un obstacle à la réduction. Enfin le périoste peut être partiellement décollé sans être déchiré : cesl le cas des décollements partiels, par exemple.

Déplacement. — Il peut manquer ou être insignifiant; cest encore le cas des décollements partiels, incomplets, ou de certains décollements complets dans lesquels le périoste décollé, mais non déchiré, maintient les fragments.

Dans la plupart des cas, le déplacement existe, plus ou moins considérable et complexe, se faisant suivant l'épaisseur (dans les sens antéro postérieur et latéral, isolément ou simultanément), suivant la longueur et suivant Taxe. Il est complet ou incomplet: dans le premier cas (Voy. fig. 108), l'épiphyse a perdu tout contact avec la diaphyse; dans le second (fig. 107), un contact partiel persiste entre les deux fragments.

Il est fonction, avant tout, du traumatisme; en second lieu, de l'action musculaire. Il porte ordinairement sur le fragment diaphysaire seul, plus rarement sur lui et sur le fragment épiphysaire. L'épiphyse, bien maintenue par son manchon périostéo-musculaire, conserve habituellement ses connexions avec la surface articulaire correspondante. Exceptionnellement, elle peut être luxée; assez souvent, elle subit un mouvement de rotation plus ou moins complet qui modifie ses rapports anatomiques. C'est ainsi qu'à l'extrémité inférieure du fémur la rotation de l'épiphyse amène en avant sa surface articulaire, en arrière son extrémité diaphysaire. Le chevauchement est souvent très marqué, au point que l'extrémité du fragment diaphysaire affleure le sommet de l'épiphyse.

Alors que Salmôn admet que c'est à la faveur du décollement périostique que se produisent les déplacements, que Kirmisson adopte cette manière de voir, Broca, au contraire, considère que le décollement périostique est l'effet et non la cause favorisante du déplacement. Il est en rapport avec le mécanisme et non avec le siège de la solution de continuité, osseuse ou conjugale; « les mêmes décollements périostiques s'observent dans une fracture supracondylienne de l'humérus et dans un décollement épiphysaire inférieur du fémur, par exemple » ; il est la conséquence et la signature du mouvement d'hyperextension; « il peut gêner la réduction, mais là se borne son rôle » (Broca).

DÉCOLLEMENTS TRAUMAT1QUES DES ÈP1PIIYSES. 259

Le périoste se déchire du côté où bâille la fissure et se décolle du côté opposé, en même temps que, par la déchirure, se luxe la diaphyse.

3° Lésions articulaires. — Elles sont constantes lorsque le cartilage de conjugaison est intra-articulaire et se traduisent par une hémarthrose abondante. Elles peuvent s'observer avec des décollements e\tra-articulaires si l'épiphyse est elle-même fragmentée par

Fig. 107. — Décollement cpiphy&aire inférieur du radius avec déplacement incomplet de l'épiphyse en arrière (Collection Mouchet ; cl. Gastou). — a, face ; b, profil.

une fissure intra-articulaire, fait relativement fréquent à l'extrémité inférieure du fémur.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'ecchymose, le gonflement, l'hémarlhrose, quand elle existe, n'ont rien de spécial : la connaissance du mécanisme de l'accident, souvent très typique, l'âge du sujet, le siège juxta-articulaire de la lésion, sont déjà des signes importants <\\n plaident en faveur d'un décollement épiphysaire probable.

Deux cas s'observent :

1° Ou bien le décollement ne s'accompagne d'aucun déplacement;

2° Ou bien il existe un déplacement plus ou moins considérable.

Dans le premier cas, une douleur à la pression exactement localisée au niveau de la ligne dia-épiphysaire acquiertune très grande valeur diagnostique et représente souvent le seul symptôme appréciable.

Cette douleur à la pression est, d'après Oscar Wolff, moins intense dans les décollements épiphysaires que dans les fractures. Cette particularité,extrêmementnette pourl'épiphyse supérieure de l'humérus « où Ton peut exercer, sur la saillie des fragments diaphysaires, une pression progressivement croissante sans que le blessé éprouve une douleur particulière, peut se retrouver sur les autres épiphyses et chez presque tous les blessés ».

L'existence d'un déplacement entraîne des symptômes nouveaux: la déformation, la mobilité anormale, la crépitation.

La. déformation, fonction du déplacement fragmentaire, est souvent assez caractéristique. Lorsque le décollement siège dans une région facile à explorer, ou que le déplacement est très marqué, on peut apprécier à l'inspection et sentir à la palpation, sur une des faces du membre, le rebord net de l'extrémité diaphysaire saillante: sur la face opposée, une dépression correspondante des parties molles. S'il existe une plaie cutanée, l'extrémité diaphysaire peut faire issue au travers de cette plaie; il est alors facile de reconnaître la surface de séparation inégale, mamelonnée, onctueuse au toucher, caractéristique du décollement épiphysaire.

La mobilité anormale, d'étendue variable, souvent très prononcée, siège tout près de l'interligne articulaire, ce qui rend son appréciation souvent difficile.

La crépitation, quand elle existe, est sourde, douce, fine, un peu neigeuse : c'est la crépitation cartilagineuse, caractéristique du décollement. Son timbre particulier disparaît, et se rapproche de la crépitation osseuse lorsque l'épiphyse commence à s'ossifier et qu'il y a eu en même temps arrachement du tissu spongieux diaphysaire,

V impotence fonctionnelle, nulle dans les décollements incomplets, est complète dans les décollements avec déplacement.

DIAGNOSTIC. — Deux erreurs peuvent être commises. Le décollement épiphysaire peut être confondu soit avec une fracture, soit avec une luxation ; cette dernière erreur est facilitée par la brièveté du fragment épiphysaire.

Le niveau de la solution de continuité, — qui implique la connaissance exacte du trajet des lignes d'ossification, — le caractère particulier delà crépitation le séparent d'avec les fractures.

Quant aux luxations, on se souviendra qu'elles sont exceptionnelles chez l'enfant. Chez lui et pendant toute la durée de la période de croissance, le décollement épiphysaire est l'analogue de la luxation chez l'adulte. Il est important d'avoir cette notion présente à l'esprit quand on examine un traumatisme articulaire chez un enfant. En outre, la déformation de la luxation et celle du décollement n'ont pas le même niveau par rapport à l'interligne articulaire. Dans un décollement, le centre des mouvements anormaux ne correspond pas

DÉCOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES ÉPIPHYSES. 261

exactement à l'interligne articulaire, mais se trouve au-dessus ou au-dessous, caractère différentiel important. Les mouvements de l'articulation voisine sont d'ailleurs ordinairement intacts et peu douloureux si on les recherche avec douceur. Enfin, la réduction, souvent plus facile à obtenir dans les décollements, ne se maintient pas toujours d'elle-même. La radiographie est souvent indispensable, surtout dans les décollements partiels, ou totaux sans déplacement.

11 faut savoir, au point de vue radiographique, que les épiphyses, entièrement cartilagineuses dans les premières aimées, se laissent complètement traverser par les rayons X. A partir de trois ans, quelques-unes présentent un début d'ossification qui donne une ombre sur la plaque. C'est donc l'examen de l'extrémité diaphysaire qui importe; son ossification est assez avancée, même dans la plus tendre enfance, pour donner une image radiographique nette. L'absence de toute fracture sur l'extrémité diaphysaire permettra d'incriminer le cartilage de conjugaison, comme siège de la lésion. La radiographie, faite dans deux sens perpendiculaires, permettra d'apprécier la situation de l'extrémité osseuse et de juger de ses déplacements.

Dans les décollements partiels, le cliché montre, à condition que l'ossification épiphysaire soit faite, un espace plus clair, plus large, au niveau du cartilage de conjugaison, du côté où s'est produite la lésion.

PRONOSTIC. — COMPLICATIONS. — Si, dans l'ensemble, le pronostic des décollements épiphysaires n'est pas plus grave que celui des fractures, certains présentent toutefois une gravité plus considérable, tenant aux rapports anatomiques du squelette.

Les décollements sans déplacement ou avec déplacement minime guérissent dans les mêmes conditions et dans le même temps que les fractures du même ordre. La consolidation osseuse serait, pour Cornil et Coudray, plus lente dans les fractures juxta-épiphysaires que dans les fractures diaphysaires ; l'épanchement sanguin très abondant, les déchirures périostiques très étendues « expliquent sans doute l'absence de réparation par le périoste et la pauvreté de la réparation par les fragments ».

\J irréductibilité n'est pas rare et reconnaît pour cause, le plus souvent, l'interposition d'un lambeau périostique entre les surfaces o— «'uses ou bien la rétraction des lèvres de la boutonnière périostique qui laisse passer la diaphyse. L'issue de l'extrémité diaphysaire au dehors peut être également une cause d'irréductibilité, par suite de la rétraction des lèvres de la boutonnière cutanéo-musculaire.

L'absence ou l'insuffisance de réduction entraîne la persistance

J. TANTOiX. — FRACTURES.

de la déformation, la production d'un cal vicieux et une gène dans les mouvements de l'articulation voisine. On voit, dans le manchon périoslique décollé de la diaphyse et encore adhérent à l'épiphyse, se former une coulée d'os nouveau périostique qui rétablit la continuité entre la diaphyse et l'épiphyse. L'extrémité inférieure saillante de la diaphyse forme un butoir qui limite les mouvements de l'articulation contiguë (fig. 108).

Fig. 108. — Coulée d'os nouveau dans le manchon périoslique en continuité avec l'épiphyse, à la suite d'un décollement de l'épiphyse fémorale inférieure dont le déplacement n'a pas été réduit.

En pratique, trois grandes complications dominent et assombrissent le pronostic des décollements épiphysaires ; deux sont immédiates : la communication du foyer de fracture avec l'extérieur et les lésions vasculo-nerveuses ; la troisième est tardive : l'arrêt de développement en longueur de la diaphyse.

La communication du foyer fracluraire avec l'extérieur, à la faveur d'une plaie des parties molles et des téguments, n'est pas très fréquente. Poland estime à environ 1,03 p. 100 (71 cas sur 692) la proportion des décollements compliqués. C'est surtout au niveau des extrémités inférieures du radius et du fémur que cette complication s'observe.

Elle est, soit et le plus souvent primitive, due à la violence même, soit secondaire, consécutive à une mortification locale des parties molles et des téguments violemment contus. Tous les degrés s'observent, depuis une plaie tégumenlaire minime jusqu'à l'issue

DÉCOLLEMENTS TRAUMAT1QUES DES ÉPIPHYSES. 26a

au dehors de l'extrémité dépériostée du fragment diaphysaire. La gravité de cette complication tient à l'infection possible du foyer de fracture ; la pratique actuelle de la désinfection immédiate des fractures compliquées Ta considérablement atténuée.

CVst surtout au niveau de l'épiphyse fémorale inférieure que l'on observe des complications vasculaires et nerveuses, ce qu'expliquent le déplacement habituellement postérieur de la diaphyse et les rapports du paquet vasculo-nerveux. Les vaisseaux poplités et le nerf sciatique peuvent être, ou bien arrachés (Joi'ion), ou bien tendus sur l'arête du fragment diaphysaire, et la lumière des premiers supprimés (Gourai); d'autres fois, la rupture de la tunique interne du vaisseau amène son oblitération (Broca). La gangrène du membre sous-jacent à la plaie est l'aboutissant fatal de ces complications. Ajoutons que les thromboses qui obstruent la lumière des veines peuvent occasionner des embolies pulmonaires mortelles (Bardesco).

Somme toute, ces complications immédiates sont relativement peu fréquentes. Il est également rare d'observer des troubles secondaires de compression nerveuse, quelques semaines après le traumatisme ; ils sont alors dus à la contusion secondaire des nerfs sur une saillie anormale de la diaphyse ou sur un cal exubérant. Dans un cas observé par Frœlich, quatre semaines après un décollement épiphysaire humerai supérieur se produisit une parésie du nerf cubital. Enfin des anévrysmes de Partère poplitée ont été signalés à la suite de décollements de l'épiphyse inférieure du fémur.

Les remarquables expériences par lesquelles Ollier mit en lumière le rôle fondamental du cartilage de conjugaison dans l'accroissement des os en longueur permettent de comprendre Y arrêt de développement de Vos comme complication tardive des décollements épiphysaires. Les cartilages de conjugaison sont les seuls organes de développement de l'os en longueur, mais les deux épiphyses d'un os long contribuent inégalement à cet accroissement. Au membre supérieur, les épiphyses fertiles sont placées loin du coude) elles sont j)rès du genou pour le membre inférieur: les décollements qui intéresseront les épiphyses fertiles produiront le raccourcissement le plus considérable.

Curtillet réunissait, en 1891, 25 cas d'arrêt de développement des os à la suite de décollements épiphysaires. Poland (1898) en trouvait 56 sur 692 décollements, dont 18 concernant l'extrémité inférieure du radius; depuis lors, plusieurs autres ont été signalés; au total, ils sont cependant rares, car la majorité des disjonctions s'observe à une époque où l'accroissement des os en longueur est déjà fort avancé.

Il est facile de comprendre (pie le défaut de réduction des fragments soit suivi d'un arrêt d'accroissement de la diaphyse; toutefois.

une réduction exacte ne met pas sûrement à l'abri de cetle complication, surtout lorsque le traumatisme a intéressé une épiphyse fertile. On peut observer des arrêts d'accroissement après des décollements partiels ou totaux sans déplacement (12 centimètres dans un cas observé par Vogt) et, inversement, l'absence de tout raccourcissement après de grands déplacements bien réduits (1). Ce n'est donc pas du déplacement, mais de l'évolution du processus de réparation que dépend le pronostic du décollement.

Les recherches de Curtillet, de Nové-Josserand, les travaux de Cornil et Coudray, ont montré que toutes les lésions traumatiques qui intéressent le cartilage conjugal (fractures longitudinales, décollement partiel ou total) apportent un trouble plus ou moins profond dans révolution du processus ostéogénique et que l'arrêt de développement consécutif résulte de deux processus :

1° Un trouble dans la rivulation normale des cellules cartilagineuses au niveau de la lésion, trouble qui peut s'étendre au cartilage entier et aller jusqu'à la destruction de cette rivulation; les boyaux cartilagineux sont alors détruits, les cellules éparses, sans ordre ;

2° L'existence, au niveau de l'os diaphysaire, de travées osseuses de nouvelle formation, à direction généralement transversale. Ces nouvelles travées épaisses, qui proviennent du périoste et du tissu conjonctif des espaces médullaires et de la diaphyse, interceptent la continuité des boyaux cartilagineux avec les espaces médullaires correspondants, s'opposent à leur développement ultérieur et, par suite, « suppriment absolument la fonction ostéogénique du cartilage conjugal en s'accolant à lui comme une barrière infranchissable » (Cornil et Coudray) (2).

Les différences dans l'évolution des traumatismes s'expliquent alors par les différences anatomo-pathologiques que l'on observe dans les décollements épiphysaires.

D'après Cornil et Coudray, on n'observerait pas, après la réparation des fractures juxta-épiphysaires, les raccourcissements qui

(1) Dans le cas de Vogt, le raccourcissement de l'humérus gauche, consécutif à un décollement de l'épiphyse supérieure de cet os, sans déplacement, survenu à l'âge de dix ans, atteignait 13 centimètres chez le sujet adulte. Il atteignait 1 i centimètres dans un cas de Bruns, 11 dans un d'Hutchinson. Dans 2 cas de Poncet et de Stehr, le raccourcissement du radius atteignait 5 centimètres, 7 dans un cas de Walthcr ; dans un cas de Frœlich, le raccourcissement du fémur atteignait 9 centimètres, cinq ans après un décollement épiphysaire inférieur ; 10 centimètres, après dix ans, dans un cas de Joiïon. Poland rapporte un certain nombre de cas dans lesquels un raccourcissement important était survenu à la suite de décollements ou de fractures de la zone conjugale, alors que les symptômes de l'accident étaient légers, qu'il n'y avait pas de déformation et que l'on avait pensé à des entorses.

(2) D'après Curtillet, une part doit être faite également, dans l'étiologie des arrêts d'accroissement, aux phénomènes inflammatoires, ayant le plus souvent comme origine une plaie des parties molles, qui peuvent détruire, partiellement ou en totalité, le cartilage conjugal.

DÉCOLLEMENTS TRAUMATIQUES DES ÉP1PHYSES. 265

ceux-ci, l'arrêt de développement est du à un arrêt dans la p vaTon des cellules cartilagineuses et non, comme on 1 a cr u à u e ôScation précoce du cartilage, à une soudure hâtive de 1 epiphyse »i à la nroduclion d'un cal juxta-cartilagineux. .

elA« contraire, dans la réparation des fractures du tissu spongieux . iaphysaire juxta-conjugal (fracture pré-épiphysaire de Toucher),

variété la plus fréquente du décollement épîphysairc, l'ordonnance. ment des boyaux cartilagineux n'est nullement .rouble. Le cartilage ne prÏn.eV °e --"mes lésions d'irritation qui P™^ aboutir, comme l'a montré Ollier, à un allongement du ^membre. Ces constatations expliquent ces résultats cl.mque un peu para doxaux, et déconcertants de prime abord, de dM^.JJj saircs avec grands déplacements qui, après réduction, ne mi suivis d'aucun raccourcissement, alors que des décollements sans

déplacement peuvent être suivis parfois de raccourcissements considérables.

C'est non pas le déplacement, mais le lieu de production du traumatisme qui importe, ainsi que le mode de réparation consécutif, avec ou sans trouble, avec ou sans destruction de la rivulation du cartilage. Le diagnostic différentiel des variétés est difficile en clinique; la radiographie peut être d'un précieux secours; des surfaces fragmentaires lisses, régulières, parlent en faveur d'un décollement vrai; des surfaces irrégulières, en faveur d'une fracture juxta-épiphysaire.

En pratique, il faut retenir de ces faits, au point de vue du pronostic, que l'absence de déformation ou de déplacement dans les lésions traumatiques qui portent sur le cartilage de conjugaison n'est nullement une garantie contre la possibilité d'un arrêt d'accroissement plus ou moins marqué (Corail et Coudray). Aussi, chaque fois qu'un traumatisme aura intéressé un cartilage de conjugaison et surtout un cartilage fertile, il y aura lieu défaire quelques réserves sur la possibilité d'un raccourcissement dans l'avenir (1).

Cet arrêt de développement, d'importance variable, a des conséquences différentes, suivant qu'il portera sur un segment de membre à os unique ou à deux os, et qu'il s'agit du membre supérieur ou du membre inférieur.

Le raccourcissement de l'humérus, tant qu'il n'est pas excessif, a peu d'importance; celui du fémur entraîne de la claudication lorsqu'il dépasse 3 centimètres.

Dans les segments de membre à deux os, — avant-bras et jambe, — l'os sain continuant à s'accroître devra, ou bien se luxera l'une de ses extrémités, ou bien s'incurver. Dans les décollements, épiphysaires inférieurs du radius, par exemple, le cubitus, continuant à s'accroître, s'incurve ou bien se subluxe et refoule la main du côté radial (main bote radiale) (fig. 109); dans les décollements épiphysaires inférieurs du tibia, le péroné s'incurve ou bien se subluxe et refoule le pied en varus.

TRAITEMENT. — Trois cas peuvent se présenter : 1° Le déplacement est nul ou peu marqué; 2° Le déplacement est important;

(1) Cette importante question des raccourcissements consécutifs aux décollements épiphysaires nous paraît devoir être reprise. Les récentes expériences de Latarjet et Gallois (in Lyon chir , juin 1911, p. 619) et de Foliasson (Koliasson. Thèse de Lyon, 1912) semblent en effet montrer que la conception de Duhamel sur l'accroissement des os est la plus exacte, et que ce n'est pas seulement la région directement en contact avec le cartilage de conjugaison, mais loute la portion diaphysairc sous-jacente qui prend part au développement de l'os. « Le cartilage apparaît dès lors comme une sorte de zone neutre recouvrant le bourgeon, vasculaire provenant de la diaphyse et permettant à celle-ci de se développer librement. »

DÉCOLLEMENTS TRAUMAT1QUES DES ÉPIPHYSES. 267

3° Le décollement est compliqué de plaie et de lésions vasculonerveuses.

Premfer cas. — Le déplacement est nul ou peu marqué. — Si la radiographie montre l'existence d'un léger déplacement, celui-ci sera réduit par quelques tractions sur le membre, puis ce dernier immobilisé pendant quinze à vingt jours. C'est là, comme y insiste Joùon, un point important à observer, si Ton \eulé\iler]edéplacement consécutif des fragments sous l'action musculaire, complication fréquemment observée dans les décollements de l'épiphyse numérale supérieure, par exemple.

Deuxième cas. — 77 exisle un déplacement important. — Il est de toute nécessité de réduire exactement ce déplacement.

La réduction sera faite sous anesthésie générale ; elle devra être pratiquée le plus près possible de l'accident, avant l'apparition des exsudais et des contractures : c'est là une condition importante de succès. Au membre inférieur, l'extension continue donne de bons résultats (Hennequin, Broca).

La réduction obtenue, le membre sera immobilisé dans un appareil plâtré — en gutla-percha chez les tout petits enfants — pendant trois ou quatre semaines. Dans les décollements épiphysaires comme dans les fractures juxta-articulaires, le massage et la mobilisation précoce conduisent à des désastres : en irritant un périoste très fertile, on obtient des proliférations osseuses énormes qui limitent les mouvements de l'articulation voisine et peuvent même aboutir à l'ankylose. Ce n'est qu'après une période suffisante d'immobilisation et de repos que, judicieusement employés, ils pourront améliorer les résultats fonctionnels ; la mobilisation active les supplée d'ailleurs avantageusement .

Le déplacement peut être irréductible, malgré des manœuvres répétées sous anesthésie; l'intervention sanglante s'impose alors sans discussion. Une incision appropriée permettra d'arriver sur le foyer et de lever l'obstacle. On se gardera de toute résection de l'extrémité diaphysaire pour faciliter la réduction, car, en outre du raccourcissement immédiat, elle expose le membre à un raccourcissement ultérieur.

Troisième cas. — Le décollement est compliqué de plaie tégumentaire ou de lésions vasculo-nerveuses ; V extrémité diaphysaire fait, ou non, issue à l extérieur. — L'ouverture large du foyer, sa désinfection soigneuse, la réduction de l'extrémité diaphysaire saillante après désinfection, constituent les divers temps de l'intervention (Voy. Traitement des fractures exposées, p. 275). La même restriction en ce qui concerne les résections diaphysaires s'applique à ces cas comme aux précédents. Dans un cas où il réséqua l'extrémité diaphysaire fémorale inférieure qui faisait issue par la plaie, Delens vit son blessé présenter ultérieurement un raccourcissement de 9cm,5.

Dans la pluparl des cas, la réduction sanglante sera suivie d'ostéosynthèse, afin d'éviter les déplacements secondaires.

L'existence de complications vasculo-nerveuses est encore une indication formelle à la réduction sanglante immédiate. Dans les cas de simple compression vasculaire, la circulation se rétablira après réduction; la gangrène consécutive à des oblitérations ou à des sections vasculaires et nerveuses nécessitera l'amputation.

Décollements anciens vicieusement consolidés. — On peut être appelé à remédier aux troubles fonctionnels qu'engendre une consolidation vicieuse en limitant l'amplitude des mouvements de l'articulation. L'abrasion du cal ou de l'extrémité diaphysaire saillante suffira le plus souvent; s'il est nécessaire de rétablir la continuité des fragments, l'ostéotomie du cal, ou au besoin sa résection, sont alors indiquées.

Les troubles nerveux secondaires dus à la contusion chronique d'un tronc nerveux sur un fragment diaphysaire saillant seront justiciables d'une réduction sanglante secondaire ou de l'abrasion du fragment saillant.

Il est impossible de remédier à la diminution de longueur du membre supérieur qu'entraîne l'arrêt d'accroissement de l'humérus; pour le membre inférieur, une chaussure orthopédique permettra de compenser le raccourcissement du fémur. Pour obvier aux déviations de la main et du pied consécutives à des arrêts d'accroissement du radius et du tibia, on s'adressera à l'ostéotomie cunéiforme ou à la résection de l'os sain. Ollier avait conseillé, chez les sujets encore jeunes, la chondrectomie du cartilage de l'épiphyse inférieure de l'os sain (péroné ou cubitus) pour supprimer son allongement.

On désigne sous les diverses appellations de fractures exposées, fractures compliquées, fractures ouvertes, les fractures dont le foyer communique avec l'extérieur par une plaie des téguments. Le terme de fracture compliquée prête à confusion; le terme propre est celui de fracture ouverte.

L'existence de la plaie cutanée donne à la fraclure une gravité spéciale en ce qu'elle ouvre une porte d'entrée à l'infection; l'infection modifie l'évolution de la fracture.

Billrolh estime leur fréquence à 21 p. 100; Gùrlt, Gallet à 17 et

(1) Voy. Beck, Surg. Gyn. Obst., t. XIII, aoùl 1911. — Chaput, Gaz. des hop., 1905, p. 627. — Clermont, Thèse de Paris, 1909. — Duplay, Sein, méd., 1900. — Erinci, Clin, chir., 29 févr. 1912, p. 268. — Gourdet, Bull, de la Soc. dechir., Paris, avril 1911 , et Paris chir., avril 1911. — Hardouin, Presse méd., 1908, n09 6 et 25. — Henry, Thèse de Paris, 1908. — Jauoulay, Sem. méd., 1906, n° 24. — Moreau, Soc. belge de chir., 1911. — Nimier, Congrès franc, de chir.. oot. 1906.

16 p. 100 de la totalité des fractures. Elles sont plus fréquentes au membre inférieur qu'au membre supérieur ; celui-ci doit à son indépendance du sol, à la plus grande mobilité de ses articulations, d'être moins exposé aux traumalismes. Le pied et la main occupent le premier rang ; viennent ensuite les fractures exposées de jambe qui représentent, à elles seules, le cinquième de la totalité de cette variété de fractures.

ÉTI0L0GIE. — Suivant que la plaie des parties molles se produit au moment même de l'accident ou qu'elle le suit à quelques jours, on divise les fractures ouvertes en : fractures ouvertes primitives, fractures ouvertes secondaires.

Fractures ouvertes primitives. — La plaie tégumentaire peut être faite soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors. Dans le premier cas elle est due au traumatisme lui-même, éventualité assez fréquente dans les fractures directes. La force vulnérante comprimant les parties molles contre le plan osseux les divise en même temps qu'elle fracture le squelette. Dans le second cas elle est produite par l'extrémité acérée d'un fragment ou une esquille saillante ; c'est ce qui s'observe dans les fractures indirectes, spécialement dans les fractures obliques ou spiroïdes du tiers inférieur de la jambe.

Fractures ouvertes secondaires. — La plaie cutanée faisant communiquer le foyer de fracture avec l'extérieur se produit au bout d'un temps variable et par des mécanismes différents.

Tantôt elle est faite de dedans en dehors, par un fragment acéré ou une esquille saillante, soit lorsque le blessé essaie de se relever, soit à l'occasion d'un mouvement intempestif. On trouve partout cité le cas d'A. Paré qui, s'élant fracturé la jambe dans une chute de cheval, compliqua sa fracture en essayant de se relever, la pointe du fragment tibial supérieur ayant perforé les téguments. Le fait est fréquent chez les alcooliques en crise de delirium tremens qui enlèvent leurs appareils et, à la faveur de l'anesthésie qui accompagne leur état, se mettent à marcher sur le membre fracturé et transforment une fracture abritée en une fracture ouverte.

Tantôt c'est à la suite du sphacèle des téguments tendus sur une arête fragmentaire ou contus parle traumatisme initial, et de la chute de l'escarre que se fait la communication du foyer avec l'extérieur.

Enfin une fracture primitivement abritée se trouve transformée en fracture ouverte lorsqu'on intervient chirurgicalement sur le foyer de fracture.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Très différentes suivant la nature et le degré d'intensité de la violence initiale, le mécanisme de production de la plaie, sont les lésions des parties molles et du squelette.

ha plaie cutanée se présente sons la forme, lanlôl d'une perforalion 1res minime, — c'estlecas des fractures indirectes avec perfora- Lion de la peau de dedans en dehors par un fragment acéré, — ou (Tune section nette, tantôt, au contraire, d'une plaie conluse irrégulière, à bords déchiquetés et décollés, parfois même d'une perte de substance plus ou moins étendue, fait fréquent dans les fractures directes par écrasement.

Les lésions musculaires varient depuis le simple embrochement d'un muscle par l'extrémité pointue d'un fragment, jusqu'au broiement des masses musculaires déchiquetées, souillées de terre et de débris divers, entremêlées d'esquilles osseuses, et faisant hernie au travers de la plaie cutanée. Entre ces deux extrêmes, tous les intermédiaires peuvent s'observer.

Les lésions vasculaires et nerveuses ne sont pas rares; ce sont : la déchirure d'un vaisseau voisin d'un os ou bien l'attrition de ses tuniques, amenant son oblitération; l'attrition, la contusion, la section des troncs nerveux périphériques. L'étendue de la plaie cutanée n'implique nullement l'existence de dégâts parallèles du côté des parties molles; on peut avoir de véritables broiements musculaires, des ruptures complètes ou incomplètes des vaisseaux, des broiements des troncs nerveux, des fractures comminutives étendues avec des plaies tégumentaires insignifiantes.

La fracture peut être simple; c'est le cas des fractures indirectes qui se compliquent de plaies soit par chute d'une escarre, soit par perforation des téguments de dedans en dehors. L'un des deux fragments osseux ou même les deux peuvent faire issue à l'extérieur au travers de la plaie.

Très souvent la fracture est comminutive, le périoste est décollé sur une grande étendue, les esquilles, souvent de petit volume et très nombreuses, chassées loin du foyer de fracture, la moelle osseuse écrasée. Sur les fragments existent des fissures qui peuvent se propager jusqu'à l'articulation voisine. Enfin, des corps étrangers divers, particules de terre, débris de vêtements, fragments de projectile, etc., peuvent souiller la plaie soit à sa surface, soit dans sa profondeur.

SYMPTOMATOLOGIE. - DIAGNOSTIC. — Nous ne reviendrons pas sur les symptômes par lesquels se traduit la fracture. Le diagnostic s'impose lorsqu'un fragment osseux fait issue par la plaie. Dans les autres cas, l'existence d'un écoulement sanguin assez abondant et continu par la plaie cutanée doit faire penser, en dehors de tout autre signe, à l'existence d'une fracture. C'est là un excellent signe qui peut, dans les cas simples, dispenser d'autres recherches, souvent douloureuses pour le blessé. Lorsque le diagnostic de la communication entre la plaie tégumentairc et le

foyer de fracture reste incertain, toute exploration instrumentale est interdite, et Ton doit considérer, a priori, la fracture comme •ouverte (si).

PRONOSTIC. — Les fractures ouvertes ont été longtemps la terreur des chirurgiens, en raison des complications dont elles étaient suivies, érysipèle, infection purulente, gangrène, septicémie, etc. ; leur mortalité était considérable (35 p. 100, Bibergeil) ; c'est pourquoi l'amputation fut longtemps considérée comme le traitement de choix.

L'avènement de la méthode antiseptique a permis d'en appeler de ce pronostic comme de cette thérapeutique trop radicale, et, dès son aube, Volkmann, en 1878, pouvait présenter une statistique de 78 cas traités sans décès. A l'heure actuelle, les méthodes de traitement se sont encore perfectionnées et, sur 353 cas, Bibergeil, publiant la statistique de Korte, ne trouve plus qu'une mortalité de 2,5 p. 100 pour les complications infectieuses des fractures ouvertes.

Le pronostic d'une fracture exposée dépend de deux facteurs :

1° L'état des parties molles, et surtout des vaisseaux et des nerfs;

2° L'existence ou l'absence d'infection.

Le degré de comminution de la fracture ne vient qu'en seconde ligne et emprunte son importance à la possibilité de cals vicieux ou de pseudarthroses consécutives. En pratique, abstraction faite des <cas où le degré d'attrition des parties molles et du squelette est extrême, — véritables écrasements et non plus fractures compliquées, — le pronostic d'une fracture compliquée dépend uniquement de l'absence ou de l'existence de Y infection. Et s'il est exceptionnel, à l'heure actuelle, de voir les sujets atteints de fractures -compliquées succomber à la septicémie ou à l'infection purulente, le pronostic des fractures compliquées infectées n'en reste pas moins beaucoup plus sombre que celui des fractures simples, car elles exposent à des retards ou à des absences de consolidation, à des fistules avec suppuration interminable, à des nécroses fragmentaires plus ou moins importantes, à des cals vicieux, à des déviations, des raccourcissements, séquelles qui nécessitent de nombreuses interventions réparatrices secondaires. Même dans les cas les plus favorables, les raideurs articulaires, l'ankylose tendineuse, l'atrophie musculaire, l'adhérence des masses musculaires au cal sont des séquelles à peu près constantes qui nécessitent, après la guérison anatomique de la fracture, un traitement secondaire très longtemps poursuivi.

(1) Gosselin donnait comme signe de la communication de la plaie avec le foyer de fracture, en dehors de l'écoulement sanguin continu et abondant, L'issue par la plaie de gouttelettes huileuses. Ce diagnostic a perdu beaucoup de son importance depuis l'antisepsie.

ÉVOLUTION ANATOMO-CLINIQUE. — 11 est établi, à l'heure actuelle, qu'une fracture ouverte, non infectée primitivement et mise à l'abri d'une infection secondaire, évolue aussi simplement qu'une fracture abritée et guérit dans le même temps ; la clinique est là pour le démontrer. La fracture est-elle comminutive, la consolidation se fait de môme ; les esquilles, même libres, sont employées dans le cal (Ollier).

Tout autre, par contre, est l'évolution anatomo-clinique d'une fracture infectée.

L'infection est soit primitive, immédiate, produite par le corps vulnérant lui-même, soit secondaire, et alors souvent sous la dépendance d'une exploration intempestive faite par les doigts ou les instruments du chirurgien. Cette infection secondaire est souvent plus dangereuse que l'infection primitive.

La nature et la virulence du germe infectieux, le degré d'infection, jouent, d'ailleurs, un rôle important, ainsi que la résistance du sujet et le degré d'attrition des parties molles. Les microorganismes trouvent, au sein d'un foyer de fracture très contus, des conditions des plus favorables à leur pullulation.

Nous ne citons que pour mémoire, car elles sont étudiées dans d'autres parties de cet ouvrage, certaines infections de nature spéciale et particulièrement graves qui tiennent à la pénétration, dans le foyer de fracture, du vibrion septique, du bacille du tétanos, etc.r infections dont la gravité même relègue la fracture au second plan.

Réparation des fractures ouvertes. — Le processus de réparation d'une fracture infectée diffère de celui d'une fracture simple par Yabsence de cal cartilagineux précédant le cal osseux : l'ossification se fait directement dans les bourgeons charnus. Toutefois, on peut voir, dans une fracture ouverte, les deux processus d'ossification, sans et avec phase cartilagineuse préalable, coexister. Cette association s'observe lorsque l'infection et l'inflammation suppurative sont limitées à la partie du foyer de fracture qui était en rapport avec la plaie extérieure, tandis que les parties profondes n'ont pas été atteintes ; au niveau de ces dernières, on voit des masses cartilagineuses se développer comme dans les fractures aseptiques (Cazin).

Le processus de réparation d'une fracture infectée comporte trois périodes successives :

1° Une période inflammatoire avec suppuration et souvent nécrose des esquilles ou des extrémités fragmentaires ;

2° Une période d'ossification ;

3° Une période de résorption, celle-ci en tout semblable à celle des fractures aseptiques.

Les phénomènes de la période inflammatoire sont analogues à ceux de l'ostéite septique. Le périoste décollé, les parties molles et le

tissu conjonctif sont le siège d'une infiltration séreuse et d'une diapédèse lymphatique considérables. La moelle sous-périostique devient le siège d une prolifération active et, dès le quatrième ou cinquième jour, des trabécules osseuses s'y observent. Les parois des canaux de Haverssont résorbées par le processus d ostéite raréfiante; les vaisseaux et la moelle qu'ils renferment, en se développant progressivement, prennent une part importante à la constitution des bourgeons charnus qui enveloppent rapidement la totalité des extrémités fragmentaires.

Les mêmes modifications s'observent, quoique plus tardivement, au niveau de la moelle centrale, « et alors toute la surface de la solution de continuité se trouve envahie par des bourgeons dont la réunion forme une masse inflammatoire au sein de laquelle des travées osseuses se développent suivant le mode physiologique de l'ossification. Des aiguilles osseuses partent de l'os ancien, qui semblent servir de base à la production d'un os nouveau ; elles s'avancent dans tou tes les directions, se soudent les unes aux autres. . . L'ensemble de ces travées anastomotiques forme un réseau à mailles remplies de tissu médullaire embryonnaire, d'abord assez larges, puis se rétrécissant peu à peu par l'adjonction de nouvelles couches osseuses... Les extrémités des deux fragments sont alors réunies entre elles par une gaine osseuse périphérique qui atteint souvent une épaisseur énorme, en même temps qu'un bouchon central constitué par du tissuspongieuxsedéveloppeauxdeux extrémités du canal médullaire»

(Cazin).

A ces deux périodes d'inflammation et d'ossification fait suite le stade de résorption, analogue à celui des fractures aseptiques.

Il faut retenir que, dans ces fractures, la suppuration, qui peut envahir le canal médullaire et s'étendre plus ou moins loin sous le périoste décollé, est susceptible, en certains points du foyer de fracture, de prolonger notablement le stade de bourgeonnement et de retarder ainsi la période de réparation définitive.

L'évolution macroscopique des phénomènes dans une fracture ouverte infectée varie avec le degré d'infection.

Si celle-ci est minime, légère, la suppuration reste superficielle, révolution est celle que nous venons de décrire ; les parties molles et le périoste bourgeonnent rapidement, les fragments osseux, d'abord d'un blanc mat, prennent une teinlc rosée, puis se recouvrent d'une couche ininterrompue de granulations qui se continuent avec celles des parties molles et comblent le foyer de fracture. Ces bourgeons sont envahis par l'ossification qui prend naissance à la limite du périoste décollé et à la surface même de l'os et forment ainsi un cal externe volumineux. Quant au cal interfragmentaire, il se forme comme dans une fracture abritée, mais avec beaucoup plus de lenteur.

Chirurgie. IV.

Ajoutons que l'irritation péïiostique se fait sentir très souvent à une certaine distance du foyer de fracture et se traduit par des périostoses, des hyperostoses plus ou moins étendues et diffuses qui diminuent, d'ailleurs, sensiblement de volume après cicatrisation complète de la plaie.

Si l'infection est grave, révolution de la fracture est tout autre. La suppuration envahit le tissu cellulaire sous-cutané et diffuse le long- des espaces intermusculaires et des coulées cellulaires des vaisseaux. Les esquilles libres, certaines esquilles adhérentes insuffisamment nourries, sont rapidement frappées de mort ; elles se • nécrosent et constituent des corps étrangers qui entretiendront la suppuration jusqu'à leur élimination.

Les extrémités fragmentaires, dépouillées de leur périoste, baignant dans une nappe de pus, sont également vouées à une nécrose rapide. Celle-ci peut les frapper sur une étendue plus ou moins considérable, soit dans la totalité de leur épaisseur [nécrose totale), soit simplement à leur surface [nécrose corticale), suivant l'intensité de l'infection. A la limite du séquestre, le périoste décollé prolifère et produit des ossifications exagérées qui réunissent par leur périphérie les fragments diaphysaires et englobent souvent, incomplètement, les portions séquestrées (fig.

110). Il n'y a là qu'un cal externe périphérique souvent incomplet et insuffisant , représenté par des stalactites osseuses, à trajet bizarre, en rapport avec la situation des fragments, et pas de cal interfragmentaire. Aussi longtemps que les séquestres ne sont pas éliminés, existe une suppuration [plus ou moins

Fig, no. — Fracture du fémur par coup cle^feu. — Nécrose de l'un des fragments. — Chevauchement. Consolidation des fragments au moyen de jetées périostiques en sautoir (Musée du V aide-Grâce).

abondante qui fait issue au travers d'orifices creusés dans le cal périostique^et par des trajets fistuleux au sein des parties molles, trajets qui conduisent plus ou moins directement sur les séquestres. La réparation, dans ces cas, demande un temps considérable, des mois, voire même des années, jusqu'à élimination complète de toutes les portions osseuses mortifiées.

Cette infection grave, étendue aux parties molles et à l'os, ne va pas sans phénomènes généraux importants qui traduisent la résorption septique : fièvre à type rémittent, sueurs, amaigrissement, anorexie. Lorsqu'elle se prolonge, l'organisme s'épuise, le teint devient blafard, terreux, le blessé succombe aux progrès de la septicémie, ou à des complications diverses (érysipèle, phlegmon diffus), à moins que l'amputation assez précoce du membre n'ait supprimé le foyer de résorption à une époque où l'organisme était encore en état de lutter contre la toxi-infection.

Enfin l'infection peut être encore plus aiguë, rapidement diffusée à la moelle, à toute l'épaisseur de la diaphyse, par les canaux de Havers, et le malade peut succomber en quelques jours à des phénomènes d'ostéomyélite suraiguë avec septicémie qui, dans les cas les plus heureux, respectent la vie du malade et séquestrent toute une diaphyse.

En résumé, et c'est ce qu'il faut retenir, au point de vue pratique, même à l'heure actuelle où nous pouvons très souvent éviter les complications graves des fractures exposées ou les juguler assez rapidement, la suppuration d'un foyer de fracture retarde, d'une façon moyenne, la consolidation osseuse d'environ six à huit mois, d'où résulte une période d'incapacité temporaire équivalente. En outre, elle expose à toute une série de séquelles dont les fistules, la pseudarthrose, les consolidations vicieuses, les adhérences musculaires et tendineuses sont les plus habituelles.

TRAITEMENT. — C'est un traitement d urgence ; une fracture compliquée ne doit pas plus attendre son traitement qu'une hernie étranglée.

C'est Malgaigne qui, réagissant contre la formule thérapeutique de l'intervention par l'amputation ou la résection, formula le traitement des fractures compliquées par la conservation avec ses deux termes : Vocclusion, tendant à les transformer en fractures simples, elVimmobilisalion. Mais, pour n'être pas dangereuse, l'occlusion devait s'adresser à des foyers aseptiques; l'antisepsie a permis de rendre aseptiques des foyers qui ne l'étaient pas primitivement.

Mettre la plaie et, partant, le foyer de fracture à l'abri d'une infection exogène secondaire, supprimer l'infection qui peut exister, c'est-à-dire placer le foyer de fracture dans les conditions d'une fracture abritée évoluant aseptiquement, d'une part;

J. TANTON

Réduire, contenir et immobiliser les fragments, d'autre part, telle est la double indication à remplir dans le traitement d'une fracture ouverte.

Or, de l'expérience clinique s'est peu à peu dégagée cette notion que, très souvent, l'infection primitive tourne court et avorte par suite de la défense naturelle de l'organisme et que l'infection secondaire, consécutive aux manœuvres d'exploration du foyer, est plus dangereuse que l'infection primitive. D'où cette conclusion : qu'il faut éviter soigneusement toute contamination secondaire, que toute exploration digitale ou instrumentale doit être formellement proscrite en dehors d'une intervention régulière, en un mot qu'il faut traiter une fracture ouverte comme si elle était aseptique.

L'intervention systématique d'emblée dans les fractures ouvertes

Fig. 111. — Tarlatane préparée pour fracture compliquée du coude. — A, attelle pour la région de l'épaule ; C, attelle pour l'avant-bras et la main; B, la partie rétrécie qui doit former l'anse.

(La portion coupée est destinée simplement à raccourcir la figure.) Les deux fils de fer cintrés à l'avance sont cousus entre les feuillets de tarlatane

selon un profil tracé d'avance au crayon (Gourdet).

est condamnable; il faut désinfecter, réduire, immobiliser et savoir attendre. La désinfection et l'occlusion aseptique de la plaie sont capitales et priment la réduction. Celle-ci sera recherchée, suivant la région et le type de la fracture, soit par des manœuvres manuelles, suivies de l'application d'un appareil plâtré, soit par l'extension continue, soit par intervention sanglante suivie ou non d'ostéosynthèse.

Un appareil plâtré pour fracture ouverte doit répondre à certaines conditions. Il doit, à la fois, immobiliser parfaitement les fragments et laisser le foyer de fracture largement découvert pour en permettre l'abord facile. De larges échancrures, taillées dans les gouttières, de siège et de dimensions variables suivant la situation des plaies, rempliront habituellement ces conditions.

Même alors, l'appareil plâtré ordinaire a un inconvénient, celui de s'imbiber très rapidement des produits de sécrétion de la plaie. Les appareils de choix, dans cet ordre d'idées, nous paraissent être les appareils plâtrés à anse armée de Gourdet. Leur principe est le suivant : faire au niveau de la plaie, et dans toute l'étendue nécessaire pour permettre son abord facile, une anse plâtrée extrêmement rigide, grâce à son renforcement par deux ou trois gros fils de fer galvanisé cousus d'avance et dans presque toute sa longueur, dans

l'épaisseur de la pièce de tarlatane préparée pour l'appareil (fig. 111

1 L'extension continue, s'il s'agit d'une fracture de cuisse, sera effectuée au moyen des appareils de Tillaux ou de Hennequin. Dans es fractures de jambe bas situées, il peut être impossible d'appliquer les bandelettes de leucoplaste destinées à permettre l'extension. C est a ces cas que conviennent tout particulièrement soit l'extension au clou, soit la méthode de Lambret.

Quant à la réduction sanglante suivie d'ostéosynthèse, son emploi reste une affaire de cas d'espèce. L'intervention systématique d'emblée dans les fractures ouvertes est condamnable, avons-nous dit. Elle n'est indiquée que lorsque la contention des fragments est impossible avec un appareil plâtré simple, lorsqu'un déplacement secondaire des fragments est à craindre et sous la réserve d'une asepsie suffisante du foyer de fracture. En effet, « qui dit fracture ouverte dit , presque à coup sûr, plaie

!12. — Appareil plâtré à anse armée pour lésion du coude, vu en place (Gourdct).

septique ; dans ces cas, l'usage des plaques et des vis doit être rejeté à cause de la très grande probabilité de leur élimination ultérieure » (Lane) (1). Les corps étrangers introduits dans un foyer de fracture septique entretiendront la suppuration, et celle-ci favorisera leur

élimination. r . „

La réduction est-elle insuffisante et la dislocation mente-t-elle une réduction sanglante, on la fera après sept ou huit jours d'occlusion et d'immobilisation, lorsqu'il sera démontré que le foyer est resté ou devenu aseptique. Dans le cas contraire, on s'abstiendra d'une intervention fatalement vouée à un échec.

Lorsque l'ostéosynthèse paraît indispensable et que la fracture est suspecte d'infection, il faut, sans discussion, donner la préférence aux procédés de fixation directe qui permettent de ne pas laisser de corps étrangers à demeure dans le foyer de fracture, en particulier

au fixateur de Lambottc.

La notion d'infection, avons-nous vu, domine le traitement, comme elle domine le pronostic; or, l'infection est fonction de l'étendue de la plaie tégumentaire, de son mode de production et, par suite, delà nature et du mécanisme de l'accident et du temps écoulé depuis

(1) Lane, Assoc. med. Brit., 1910, in Presse méd., 6 août 1910,

sa production ; c'est dire qu'en pratique les cas sont très divers; nous essaierons de fixer les principaux et d'exposer la conduite à tenir,

La nature du germe infectieux présente également une grande importance. Il est des cas dans lesquels c'est la question de la survie du malade et non plus seulement de la conservation du membre qui se pose : telles sonl les infections par le vibrion septique et le bacille de Nicolaïer.

A la gangrène gazeuse, la thérapeutique actuelle ne sait encore opposer rien de mieux que l'amputation hâtive — dès l'apparition des premiers symptômes — et très haute; c'est donc une queslion de surveillance étroite et minutieuse du blessé, tout au moins pendant les' premiers jours. Contre le tétanos nous sommes mieux armés; on devra prendre comme règle de faire à tout blessé atteint de fracture ouverte une injection préventive de sérum antitétanique, le plus près possible de l'accident, injection que l'on renouvellera au bout de dix jours.

En pratique, deux cas se présentent :

1° Ou bien la plaie tégumentaire est minime, récente, l'infection peu probable;

2° Ou bien la plaie tégumenlaire est large, les fragments osseux font souvent issue au travers, l'infection est certaine.

Dans le premier cas, l'abstention est la règle. On se bornera à des manœuvres de désinfection superficielle, à la réduction et à l'immobilisation; dans le second cas, c'est toute une intervention réglée que l'on doit pratiquer.

Premier cas. — a. La fracture est à deux fragments seulement. La plaie est minime, récente, sans issue de fragment osseux à l'extérieur; elle est le siège d'un écoulement sanguin continu; l'infection est peu probable ; c'est ce que Ollier appelait « la fracture simple dans les fractures compliquées ».

La conduite à tenir est simple. Après avoir, si besoin est, rasé à sec les alentours de la plaie, en évitant cette dernière avec grand soin, et lavé avec de l'alcool à 95° cette région périphérique, on badigeonnera soigneusement de deux couches successives de teinture d'iode les environs de la plaie, puis la plaie elle-même (1). Un pansement rigoureusement aseptique, sec et absorbant, sera appliqué, puis la fracture réduite et le membre immobilisé en gouttière plâtrée ou bien soumis à l'extension continue, suivant les indications tirées de la fracture elle-même. Un seul pansement suffit le plus souvent; la plaie se cicatrise en huit à dix jours et la fracture évolue dès lors comme une fracture abritée.

(1) L'ancienne pratique de l'injection d'une solution antiseptique clans la plaie doit être rigoureusement proscrite comme dangereuse.

b. La fracture estcomminutive, mais, comme dans le cas précédent, la plaie tégumentaireest minime, rinfeclion peu probable. Là encore l'abstention immédiate est de règle. La désinfection du pourtour de la plaie et de la plaie elle-même sera faite comme précédemment, un pansement aseptique sec appliqué, et le membre immobilisé en gouttière plâtrée ou mis en extension continue.

c. L'extrémité acérée d'un fragment osseux fait issue au travers de la plaie : le cas est fréquent dans les fractures obliques et spiroïdes de jambe. Pour peu que la fracture date de quelques heures, et c'est le cas habituel, il est prudent de ne pas chercher à réduire, même après désinfection, cette extrémité osseuse dépouillée de son périoste, certainement souillée par son contact avec les vêtements. Après désinfection large du pourtour de la plaie et de la plaie ellemême, pratiquée comme précédemment, l'extrémité osseuse saillante est réséquée d'un coup de pince-gouge ou à la scie de Gigli, sa tranche badigeonnée à la teinture d'iode, puis la plaie tégumentaire débridée de façon à découvrir le foyer de fracture. Faites alors couler libéralement de la teinture d'iode dans le foyer, asséchez, tamponnez les coins et recoins avec des tampons de gaze portés sur une pince, touchez-les à l'alcool, puisa la teinture d'iode, puis, la désinfection terminée, suturez les angles de votre plaie et appliquez un pansement sec; séance tenante, réduisez la fracture par des manœuvres externes, puis immobilisez en gouttière plâtrée ou bien mettez le membre en extension continue.

Ici, l'incision était nécessaire pour désinfecter le foyer profond qui pouvait être souillé par propagation; toutefois, les manœuvres d'exploration doivent être réduites au strict minimum.

Deuxième cas. — La plaie est large, les parties molles fortement contuses, la fracture simple ou esquilleuse ; par la plaie tégumentaire fait souvent issue l'extrémité d'un des fragments osseux.

a. La souillure est certaine, surtout lorsqu'il s'agit d'accidents de la rue. Delà minutie apportée au premier pansement dépend le salut du membre et souvent la vie du blessé. 11 ne faut donc ménager ni son temps ni sa peine. Un premier pansement de fracture compliquée demande de une heure à une heure et demie de soins attentifs.

Si le blessé est shocké, on s'occupera tout d'abord de le remonter, de le réchauffer, de soutenir son cœur et son système nerveux. Les injections intraveineuses de sérum artificiel, les injections sous-cutanées d'huile camphrée, d elher, les boissons alcooliques, le réchauffement artificiel sont indiqués. Puis on procédera à la toilette de la fracture.

Après rachi-aneslhésie, s'il s'agit du membre inférieur, ou anesthésie générale et désinfection de toute la région cutanée périphérique à la teinture d'iode, débridez largement le foyer de fracture

par une incision faite dans Taxe du membre et donnant un accès facile sur les fragments; incisez en outre tous les clapiers, tous les décollements, puis faites dans toute l'étendue de la plaie, dans tous les coins et recoins, une irrigation chaude, sous pression, très prolongée, avec de l'eau oxygénée aux trois quarts, en fouillant avec le jet tous les clapiers, toutes les anfractuosités, de manière à entraîner au dehors les débris de toute nature qui encombrent et souillent la plaie; excisez les « haillons musculaires », les lamelles fibreuses effilochées. Enlevez les esquilles libres de petit volume, mais soyez parcimonieux et respectez soigneusement toutes les esquilles adhérentes, pour si peu qu'elles le soient.

Mais gardez-vous surtout de toute résection d'emblée ; elles ont été conseillées (1), elles doivent être proscrites. Les résections diaphysaires retardent la consolidation, raccourcissent le membre et, dans les segments de membre à deux os, obligent à réséquer l'os sain d'une longueur égale à celle dont on a raccourci Tos brisé.

Donc, pas de résection primitive : réduisez alors les fragments aussi bien que possible, mais abstenez-vous de toute manœuvre compliquée destinée à parfaire la coaptation. Terminez en asséchant soigneusement le foyer avec des tampons de gaze montés sur pince, et touchez libéralement toute retendue de la plaie, tous ses coins et recoins avec de la teinture d'iode. Par des contre-ouvertures pratL quées aux points déclives, placez de gros drains qui draineront tous les décollements, arriveront dans le foyer de fracture au voisinage des fragments, mais non pas entre eux, — ce qui est une faute, car ils gênent la coaptalion et retardent la consolidation, — et sortiront par la face opposée du membre. Bourrez la plaie de gaze, fermez légèrement ses angles par deux points de suture, faites un pansement sec, absorbant et légèrement compressif, puis immobilisez le membre dans une gouttière plâtrée que Ton fenêtre ra suivant les besoins des pansements ultérieurs, ou dans une gouttière plâtrée à anse armée; ou bien appliquez l'extension continue, ordinaire ou au clou, si le déplacement des fragments l'indique.

Toutes ces fractures exposées demandent, après le pansement, une surveillance étroite du blessé. Une ascension thermique qui se maintient, l'altération de l'état général, une sensation de gonflement, de gêne ou de douleur locale, indiquent la continuation des phénomènes infectieux, la formation d'un phlegmon profond; le pansement doit être alors défait, les collections suppurées largement ouvertes, irriguées et drainées, le pansement quotidiennement refait.

Si, au contraire, la température reste normale, le premier pansement n'est changé que le plus tardivement possible, au bout de huit à dix jours; les drains sont alors enlevés, le pansement ne sera re-

(1) Voy. Chaudoye, Thèse de Lyon, 1898-1899.

nouvelé qu'à intervalles aussi éloignés que possible. A chaque pansement, on vérifiera l'attitude du membre, la situation des fragments ; elle sera corrigée si c'est nécessaire.

b. Très souvent les malades se présentent alors que l'infection est déjà en évolution; le membre est œdématié, rouge, tendu et douloureux ; des collections suppurées superficielles et profondes existent. La môme conduite doit être tenue, c'est-à-dire incisions multiples et larges, ouverture et drainage, avec de très gros drains, de toutes les collections purulentes. Le foyer de fracture sera luimême largement ouvert, mais les interventions y seront réduites au minimum. La résection intrafébrile, que conseillait Ollier, n'est plus guère admise à l'heure actuelle; on se contentera d'enlever les esquilles libres qui entretiennent la suppuration. Le membre sera ensuite immobilisé dans un appareil plâtré à anse armée ou bien mis en extension continue.

c. Si la plaie des parties molles ouvre largement une articulation, le même traitement est indiqué : désinfection soigneuse de l'article, drainage et immobilisationsouspansement aseptique. La surveillance de l'opéré sera encore plus étroite et, si des complications infectieuses se produisent, une arthrotomie large, voire même une résectiondrainage dans les articulations serrées, comme la tibio-tarsienne par exemple, s'imposent.

La fracture articulaire est-elle comminutive, les esquilles libres seront enlevées après arthrotomie, les fragments principaux régularisés, modelés à la pince-gouge, puis l'article drainé. Cette résection primitive atypique sera, avant tout, économique.

Dans certains cas, les progrès de l'infection sont tels que Yamputalion peut s'imposer. Cette amputation secondaire, dans la continuité ou la contiguïté, sera faite assez loin du foyer de fracture, au delà des limites apparentes de l'infection, en tissu sain, et on laissera la cicatrisation se faire par seconde intention.

En résumé, deux facteurs dominent le traitement :

D'une pari, la précocité de l'intervention : l'expérience montre que les résultats obtenus sont excellents dans les six premières heures, médiocres dans les quinze premières et mauvais après quinze heures ; le sacrifice du membre devient alors nécessaire. Le traitement d'une fracture compliquée, quelle qu'elle soit, doit être un traitement d'urgence :

D'autre part, le soin apporté à la désinfection et au drainage.

A l'heure actuelle, les cas de mort indépendants du shock doivent être à peu près inconnus, et l'amputation, dans le plus grand nombre des cas, évitée. Et, de fait, si l'on juge de la valeur d'une méthode par ses résultats, l'application des procédés antiseptiques aux fractures compliquées a permis de ramener de 25 à 1,3 p. 100 la mortalité dans ces fractures (Rose).