LKS GRANDS ÉCRASEMENTS DES MEMBRES

Imbert les définit ainsi : « Fractures comminutives ouvertes à plusieurs fragments et esquilles osseuses, avec des lésions larges de la peau, une attrilion profonde des parties molles et des décollements considérables intermusculaires et sous-cutanés, le tout causé par une compression directe et violente » et, ajoute Lejars, « mettant en péril grave et prochain la vie du blessé ou la vitalité d'un de ses membres ou d'un segment de ce membre ».

Ils reconnaissent habituellement comme cause le passage, sur un membre, d'un véhicule lourdement chargé, d'un wagon de chemin de fer, d'un tramway, le broiement d'un membre dans un engrenage, etc.

Ils méritent d'être mis et étudiés à part des fractures compliquées (1). Moins fréquents au membre inférieur qu'au membre supérieur (12 contre 28, Hamet), ces grands traumatismes se dilîé rendent nettement des fractures ouvertes par une puissance beaucoup plus grande de l'agent vulnérant, un shock considérable, des lésions étendues et multiples. La différence de gravité et, partant. de pronostic, peut être rendue sensible par des chiffres : sur 9 fractures ouvertes, Imbert compte 9 guérisons; sur 12 écrasements du membre inférieur, 4 décès.

Certes, la limite est souvent difficile à établir entre les fractures ouvertes avec larges dégâts des parties molles et les véritables écrasements des membres; très souvent les uns et les autres sont confondus dans les statistiques, et c'est en raison môme de cette confusion que Ton défend la doctrine de la conservation, qui, si elle doit être la règle dans les fractures ouvertes, devient discutable dans les écrasements.

Avec Imbert, nous distinguerons quatre périodes dans leur évolution :

1° Une première période ou période immédiate. Elle comprend les heures qui suivent le traumatisme et se caractérise par la stupeur générale des tissus, le shock traumatiqueavec ses trois termes principaux, la dépression du pouls, l'hypothermie, l'hémorragie ;

2° La deuxième période ou période primitive succède à la précédente et dure une quinzaine de jours. C'est la plus dangereuse de toutes, de par les complications qu'elle présente : gangrène par obli-

(1) Voy. Antoine, Thèse de Lille, 1908. — Bégouin, Journ. de méd., Bordeaux. 190^. — Bkra.ki>, Bull, méd., 23 déc. 1911. — Bérard et Stefani, Lyon chir., déc. 1910 et janv. 1911. — Bernard, Thèse de Paris, 19U. — Bi.in, Thèse de Paris, 1905. — Charrier, Thèse de Bordeiux, 1906. — Damdkin, (iiz. des hôp., 1910, p. 9S7. — Delret, Congrès de chir., 1905. — Hamet. Thèse de Bordeaux, 1910. — Imbert, Bévue de chir., 1907. — Masini, Thèse de Paris, 1906.— >- Michel, Bévue méd. de l'Est, \90H. — Piet, Journ. des se. méd., Lille, 1909. — Stefani, Thèse de Lyon, 1910. — YVeiss, Bev. méd. de l'Est, 1906. — Von Winiwarter, Scalpel et Liège méd., déc. 1911.

téralion vasculaire, gangrène gazeuse, tétanos, septicémie. Mais, dans la plupart des cas, entre l'apparition des phénomènes infectieux et les dernières manifestations du shock existe une sorte d'espace libre; c'est celui qu'il faudra savoir utiliser pour l'amputation primitive, si elle est jugée nécessaire;

3° La troisième période ou période secondaire va de la précédente à la cicatrisation avec ou sans consolidation. Elle se caractérise par des complications d'ordre local : longue suppuration aboutissant souvent à la nécrose des os, des parties molles et des téguments;

4° La dernière période ou période tardive comprend les séquelles de toute nature, pseudarthroses rebelles, raideurs articulaires et tendineuses, adhérences cutanées et musculaires, etc.

Le pronostic de ces écrasements est grave, de par le shock intense dont ils s'accompagnent et qui peut amener la mort des blessés dans les vingt-quatre premières heures (4 cas sur 23, Imbert), de par les complications de la période primitive, de par la gravité propre des séquelles. La mortalité atteint de 50 (Imbert) à 68 p. 100 (Bégouin).

L'objectif thérapeutique est le suivant : « Sauver la vie du blessé avant tout, sauver le membre aussi souvent qu'on le pourra »(Lejars).

Sous l'influence persuasive de la parole de Reclus et en application du fameux précepte « qu'il ne fallait plus d'amputations traumatiques », on a appliqué à outrance, à ces grands écrasements des membres, la conservation, dont les grandes irrigations à l'eau oxygénée très chaude, l'esquillotomie primitive, sobre et prudente, l'ablation des parties molles très contuses, fatalement vouées au sphacèle, l'emploi libéral de la teinture d'iode et l'embaumement antiseptique font les frais. Cette désinfection permettait d'obtenir la détersion du foyer, la limitation des tissus vivants et des tissus gangrenés, par une sorte d'amputation spontanée. Secondairement, on régularisait la perte de substance et on obtenait ainsi économiquement un moignon de bonne qualité.

Si la conservation a, en effet, sur l'amputation primitive l'avantage délimiter considérablement le sacrifice quand il doit être fait, — <*.ar « à sacrifier tout de suite dans le vif on sacrifie toujours trop », — «lie a cependant ses risques qui sont : de laisser, au bout de nombreux mois de traitement, un membre avec des fistules, des pseudarthroses, des ankyloses, des adhérences musculaires et tendineuses, etc., membre inutilisable qu'il faudra amputer secondairement (1);

(1) On reproche à l'amputation hâtive de sacrifier trop. En réalité, au point de vue pratique, chez un ouvrier tout au moins, il n'est qu'un petit nombre d'amputations qui donnent des moignons vraiment utiles. Au membre inférieur, ou bien on peut conserver le talon, ou bien on marche sur le genou ; entre le Syme ■et l'amputation au lieu d'élection, la hauteur de l'amputation n'a (pie peu d'importance. Le reproche est donc peu fondé.

Au membre supérieur, ou bien on peut conserver le pouce, l'extrémité inférieure de lavant-bras permettant l'usage d'une main artificielle, ou bien on

d'exposer le malade à toutes les eonséquences graves de la résorption septique prolongée.

A conserver toujours et quand même, on s'est heurté à des échecs, et l'expérience a montré que, là comme ailleurs, il faut être éclectique. Si bien qu'à cette conservation à outrance tend à se substituer actuellement, non pas l'amputation primitive systématique, mais une conduite thérapeutique basée sur une appréciation plus saine et plus judicieuse des conditions analomiques immédiates, des complications primitives si fréquentes chez cette catégorie de blessés, des résultats fonctionnels que peut laisser la conservation, en rapport avec la nature du membre atteint (1), la situation sociale et la profession du blessé. La conservation reste la règle, mais les exceptions sont mieux définies.

Sont justiciables de l'amputation précoce les cas où, par suite de Tétendue des lésions et de leur gravité, toute chance de conservation ultérieure est perdue. Tels sont les broiements très étendus des parties molles avec comminution extrême du squelette, dilacération, rupture ou section des gros troncs vasculaires et nerveux, se traduisant par l'absence du pouls, le refroidissement permanent et l'insensibilité du segment sous-jacent au traumatisme. La gangrène de ce segment est fatale; l'attendre, comme le conseille Reclus, c'est exposer le blessé à des résorptions septiques et aux progrès de l'infection générale qu'une amputation trop tardive, intrafébrile, ne suffit pas toujours à enrayer et qui peut enlever le blessé.

Formelle est l'indication qui résulte de la gangrène gazeuse, heureusement rare (2). La pyohémie, avec ses grandes oscillations thermiques, commande aussi l'intervention. A la septicémie simple, on peut opposer le traitement conservateur avec drainage et désinfection locale tant que l'état général reste bon ; dès qu'il s'altère,

ampute au-dessous de la tubérosité bicipitale pour conserver le pli du coude; ou bien on ampute le bras, et il est suffisant de conserver un moignon assez long pour serrer quelque chose sous l'aisselle et supporter un crochet.

(1) Si l'on peut et même doit être conservateur à outrance pour le membre supérieur, la même conservation est moins indiquée au membre inférieur. Déjà, en 1905, LeDentu, Delbet ( Congr. franc, dechir.) ; se réclamaient d'un éclectisme plus large. Morcstin écrivait « que la conservation a ses erreurs, ses échecs et ses dangers. Dans les écrasements de jambe par tramway, camion, etc., proscrire les amputations est donner un conseil qui, pris à la lettre, peut avoir les conséquences les plus funestes ». Imbert en 1907, Bégouin en 190S, arrivent à des conclusions analogues.

(2) Certains auteurs (Tliiéry, Paul Delbet) ont cependant pu sauver leurs malades par de larges incisions, des débridements profonds, des injections d'eau oxygénée ou d'oxygène pur. Il est probable qu'il ne s'agissait pas là de gangrène gazeuse véritable, mais d'emphysèmes septiques ressortissant à d'autres espèces anaérobies ou même aérobies que Legros a étudiées dans sa thèse [Paris, 1901): llacillus perfringens (Veillon et Zuber), Baeillus emphysemalosns (Wicklin), Bacille septique aérobie (Legros), etc. En clinique, la rapidité de l'extension de l'emphysème, la tendance au sphacèle, et, surtout, la gravité extrême et immédiate des symptômes généraux, impliquent le diagnostic de gangrène gazeuse vraie, à vibrion sspLique, et l'amputation immédiate.

en particulier dès que la langue devient sèche, il faut amputer. L'amputation peut parfois se montrer impuissante à sauver le blessé qui succombe à la continuation de la toxi-infectiou.

Par contre, si le paquet vasculo-nerveux est respecté, si, après la première période de stupeur locale, le membre commence à se réchauffer, si les battements artériels demeurent perceptibles dans le segment périphérique, la conservation doit être tentée; elle le sera surtout lorsqu'il s'agira du membre supérieur, où la règle est de conserver le plus souvent possible, en raison de la fonction du membre et de l'incapacité fonctionnelle qu'entraîne sa perte. Nous en avons indiqué précédemment la technique; toutefois, les malades seront surveillés de très près et l'on se tiendra prêt à pratiquer, si besoin est, une amputation intrafébrile, plutôt que de laisser l'organisme s'épuiser à résorber, pendant de longs jours, des produits septiques et les malades succomber aux progrès de l'infection générale.

Il est toutefois deux contre-indications à la conservation, même quand elle est possible :

1° Lorsque le résultat fonctionnel doit être mauvais et qu'il s'agit d'un ouvrier;

2° Lorsque le blessé, âgé ou taré, ou n'ayant eu un premier pansement que plusieurs heures ou plusieurs jours après l'accident, est jugé incapable de faire les frais d'une longue suppuration.

Les amputations peuvent être immédiates ou primitives.

Immédiates, elles restent exceptionnelles. Pendant la première période (période immédiate de Imbert), qui embrasse environ les vingt-quatre premières heures, l'abstention est de règle, en raison de l'état de shock dans lequel se trouve le blessé. Cette règle ne souffre comme exception que les cas où le segment de membre ne tient plus que par un lambeau cutané ou musculaire qu'un coup de ciseaux suffit à sectionner, ou bien l'apparition d'une gangrène gazeuse qui impose l'amputation sur l'heure.

Exceptionnellement, dans les cas où le blessé ne présente pas de shock, l'amputation pourra être faite immédiatement après l'accident. Pratiquée dans de telles conditions, avant le développement de l'infection, elle pourra être économique et suivie de réunion par première intention.

L'amputation primitive sera donc la règle. Elle se pratiquera ordinairement vers le deuxième jour, dans «cet espace libre qui sépare, d'une façon à peu près constante, l'état de shock du début de l'infection », et que le chirurgien doit savoir saisir. Il faut « passer entre le choc et l'infection » (Bégouin). Faite dans ces conditions, elle est ordinairement suivie de guérison.

Elle sera haute: on doit, comme le dit Imbert, dépasser d'un degré

le foyer Iraumatique; un écrasement du tiers inférieur de la jambe demande une amputation au lieu d'élection, et, si l'accident a atteint la partie supérieure de la jambe, il faudra ordinairement amputer la cuisse. Ces amputations en période primitive gagnent à être faites sans bémostase préalable, pour éviter au système circulatoire local déjà fortement atteint une compression qui peut être nocive, et on doit tenir comme règle de ne jamais suturer les moignons si l'on ne veut exposer son blessé à des accidents infectieux très graves.

Comme le fait remarquer Imbert, il ne faudrait pas escompter, pour la majorité des cas, des résultats très favorables à ces amputations.« Trop souvent l'amputation n'est qu'un épisode de la lutte, et il faut continuer les soins et parfois les interventions ». En outre, elles sont graves : sur un total de 9 amputations ainsi pratiquées, du troisième au cinquième jour après l'accident, le même auteur compte 3 morts, soit 33 p. 100.

Les amputations secondaires, de régularisation du moignon, seront assez fréquentes, lorsque se seront produits soit la rétraction des lambeaux, soit leur sphacèle partiel, soit la nécrose de l'extrémité osseuse sectionnée.

A la période secondaire, rares seront les amputations ; elles ne seront justifiées, comme le dit Imbert, « que par la persistance très prolongée des accidents infectieux et le désir, formellement exprimé par les malades, d'obtenir une guérison aussi rapide que possible ».

Enfin, comme pour les fractures compliquées, la période terminale serc celle du traitement des séquelles : ablation des séquestres, greffes réparatrices, mobilisation des articulations enraidies, cure chirurgicale des pseudarlhroses, interventions qui compléteront une cure déjà longue et laborieuse.

Ce sont, au premier chef, des fractures exposées.

Elles sont fréquentes; dans une guerre importante, les lésions osseuses par coup de feu représentent environ 21 p. 100 du chiffre total des blessures, soit 1 p. 5 (Fischer). Nous devons à Legouest, à Bornhaupt et à Delorme surtout, après eux à Chauvel et Nimier, Démosthène, Habart, von Coler et Schjerning, Ferraton, Makins, etc., l'étude expérimentale et clinique de ces fractures.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous n'aurons en vue que les fractures par petits projectiles — balles de fusil et de revolver — et nous nous bornerons aux fractures des os longs des membres, qui occupent de beaucoup le premier rang.

Lésions du squelette. — Selon l'incidence suivant laquelle le projectile aborde le squelette et la force vive qu'il possède au

moment du choc, les lésions produites sont variables ; elles peuvent être ramenées à quatre types :

1° Les sillons et gouttières;

2° Les fêlures et fissures ;

3° Les perforations;

4° Les fractures.

Les trois premières variétés représentent des fractures incomplètes.

1° Sillons et gouttières. ~ Exceptionnels sur les diaphyses, ils se rencontrent surtout sur les épiphyses. Ils supposent un contact tangentiel de l'os par le projectile. Ils sont constitués par un demi-

WMU

Fig. ]]3# Gouttière de la face postérieure du tibia (pièce expérimentale :

Musée du Val-de-Gràce).

yvr \\\ Gouttière de la face interne du tibia; deux fêlures (pièce expérimentale : Musée du Val-de- Gràce).

canal de longueur variable, de diamètre correspondant à celui du projectile, dont les bords sont formés par le tissu compact dentelé, le fond par le tissu spongieux infiltré de sang et plus ou moins écrasé (fig. 113) ; dans le trajet du canal existe une bouillie grisâtre formée par le tissu spongieux détaché par le projectile. Des bords du canal partent souvent des fêlures plus ou moins étendues et profondes (fig. 114).

2° Fêlures et fissures — Isolées, elles sont rares ; elles s associent habituellement aux autres variétés de lésions.

On peut observer, à la suite du choc d'un projectile à très faible

force vive sur une diaphyse, la production, en un point diamétralement oppose au point d'impact, d'une fissure longitudinale ordinairement unique, la fissure symétrique de Delorme, la. fissure opposée de Rornhaupt (Voy. fig. 119, B). Lorsque le projectile frappe perpendiculairement la diaphyse, la lissure symétrique siège sur la face opposée au point d'impact ; si le projectile frappe tangentiellement la diaphyse, la fissure siège en un point symétrique et opposé ; elle est alors dite contra-latérale .

Lorsque le point symétrique au point d'impact est occupé par une crête osseuse dure et résistante, comme la ligne âpre sur le fémur, la fissure se déplace en dedans ou en dehors de cette crête. Sa longueur n'est guère modifiée par la force vive du projectile, mais varie suivant la diaphyse intéressée; elle peut atteindre sur le fémur, par exemple, 15 à 18 centimètres.

3° Perforations et culs-de-sac. — Fréquentes autrefois avec les projectiles en plomb mou et à faible force vive, les plaies en cul-de-sac sont exceptionnelles avec les projectiles actuels. Elles

Fig. 115. — Plaie en cul-de-sac de l'extrémité inférieure du fémur par balle de revolver. Projectile logé, nombreuses fissures (pièce expérimentale : Musée du Val-de-Gràce).

s'observent surtout sur les épiphyses. La profondeur du cul-de- sac est variable, le projectile y reste logé. Lorsque la perforation intéresse une diaphyse, le projectile peut s'y enchâsser, exceptionnellement tomber dans le canal médullaire; des fissures plus ou moins nombreuses partent de l'orifice osseux (fig. 115).

La perforation complète représente un degré de plus. Elle s'accompagne, dans la grande majorité des cas, de fissures, de fêlures et même de perte de substance du tissu compact, particulièrement au niveau de l'orifice de sortie (fig. 1 16 et 117).

4° Fractures. — Mises à part les fractures transversales qui sont exceptionnelles, elles se résument à un type : la fracture spiroïde

Fig. 116. — Perforation de la partie supérieure de l'humérus par une balle de revolver d'ordonnance tirée à la distance de 5 mètres. Orifice d'entrée, fêlures multiples ; la fêlure supérieure contourne la grosse tubérosité de l'humérus et va rejoindre le trou de sortie (pièce expérimentale ; Musée du Va!-dc-Grâce).

Fig. 117.- Fracture diaphysaire type (pièce expérimentale : fusil (iras, J 200 mètres ;

Musée du Val-de-Grâce).

O, orifice d'entrée ; G, D, esquilles latérales; A, B, fragments du fémur taillés en

conc.

Chirurgie. IV,

Point de f'rappt

Fissure M s ijm étriqué

à deux grandes esquilles latérales ou en ailes de papillon, improprement appelée fracture en X.

Du point d'impact ou de l'orifice d'entrée, partent quatre fissures obliques et divergentes, deux supérieures et deux inférieures, qui

représentent un X ou deux V opposés par le sommet.

Après un trajet de longueur variable et ordinairement inégal pour chacune d'elles, ces fissures contournent les faces latérales de la diaphyse et viennent rejoindre, sur la face diaphysaire opposée au point d'impact, les deux extrémités de la fissure symétrique. Ainsi se trouvent délimités quatre fragments, un supérieur et un inférieur, représentant les fragments principaux de la diaphyse, deux la- A B téraux, les grandes

Fig. 118. — Schémas de la fracture en X. (Fracture par esquilles latérales contact.) — a, face d'entrée du projectile. — h, face de ., . ...

sortie en aile de papillon.

Celles-ci peuvent

atteindre le quart, voire même le tiers ou la moitié de l'os (fig. 117,

118 et 119).

Au fur et à mesure qu'augmente la force vive du projectile, les lésions se compliquent ; les deux grandes esquilles latérales se fragmentent ; le nombre des esquilles augmente en même temps que leur volume diminue, il peut atteindre un nombre considérable (trente à cinquante).

De 0 à 500 mètres, la force vive étant considérable, le fracas osseux est extrêmement comminutif, les esquilles sont de tout petit volume, la fracture est dite « explosive » (fig. 120. et 121). En outre, la quantité de force vive qui leur est abandonnée par le pro-

jectile transforme ces esquilles en projectiles secondaires; elles perdent tonte connexion avec le reste de la diaphyse et pénètrent plus ou moins profondément au sein des masses musculaires. Quelle que soit la complexité de la fracture, il est cependant toujours possible de reconstituer le type primitif, la fracture en X.

FiK ltt. Radiographie d'une fracture ea X par coup de feu; projectile à faible

vitesse ,, vue de faee. - b, vue de profil. La plus' grande des deux esquilles latérales est très visible (Collection personnelle).

Inversement, au fur et à mesure que la force vive du projectile diminue, c'est-à-dire que la distance augmente, la lésion se s.mpl.lie- une ou deux des quatre tissures primitives peuvent manquer la fracture est en Y ou en V, ou bien se réduit à une fissure sp.ro.de, Les esquilles restant au contact. .

Delorme a établi expérimentalement les lois qui régissent la production de ces fractures :

a Les fractures sont, d'une façon générale, d'autant plus limitées que la vitesse du projectile est plus grande; mais, en même temps,

elles sont d'autant plus complètes, plus comminulives, elles esquilles absolument libres sont chassées dans les tissus voisins;

/;. Les fractures les plus étendues résultent du contact des balles, c'est-à-dire sont produites avec des projectiles animés de faible vitesse ;

c. L'ébranlement croît avec la vitesse du projeelile.

Fig. 120. — Radiographie d'une fracture explosive de la jambe par balle, face

et profil (Collection personnelle).

Lésions des parties molles. — Elles sont d'autant plus considérables que la force du projectile est plus grande, mais cèdent toujours le pas, comme importance et gravité, au fracas osseux.

L'orifice d'entrée, ordinairement arrondi, taillé à l'emporte-pièce, présente les dimensions du projectile; l'orifice de sortie est au contraire éclaté, déchiqueté ; des portions de muscles, des esquilles osseuses peuvent faire hernie au travers.

Le foyer de fracture, qui peut atteindre, dans les fractures explosives, le volume du poing, est rempli de sang, de lambeaux musculo-aponévrotiques, de débris périostiques, d'esquilles plus ou

moins adhérentes encore ou complètement libres. Des corps étrangers : débris de vêtements, fragments de projectile, surtout lorsqu'il s'agit de projectiles en plomb mou ou de projectiles à chemise, etc., s'y rencontrent fréquemment.

Fig. 121. — Fracture explosive du fémur par balle Lebel tirée à 200 mètres, face et profil (pièce expérimentale : Musée du Val-de-Grâce).

Les déchirures vasculaires sont fréquentes, les nerfs sont également très souvent dilacérés par le projectile, en particulier le radial dans les fractures comminutives de l'humérus (1).

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les signes que nous avons étudiés dans les fractures simples se retrouvent ici; dans les fractures comminutives, la crépitation, très marquée, prend le caractère de crépitation en sac de noix.

La radiographie sera d'un précieux secours, surtout lorsque la fracture est incomplète.

ÉVOLUTION. — Un certain nombre de blessés succombent sur le champ de bataille à l'hémorragie qu'entraîne la blessure concomitante d'un gros vaisseau. Le shock est à peu près constant, surtout dans les fractures comminutives, à telles enseignes « qu'on doit le considérer comme un symptôme et non comme une complication des fractures par armes à feu » (Poulet et Bousquet).

(1) Nous avons pu observer personnellement, dans la même année, au Maroc oriental, trois cas de section du nerf radial compliquant des fractures comminutives de l'humérus par coup de feu.

294 J. TAJSTON. - FRACTURES.

D'uiia façon générale, le pronostic de ces lésions s'est singulièrement amélioré depuis l'introduction du principe thérapeutique de l'abstention et de l'occlusion des plaies au moyen de pansements aseptiques. Mises à l'abri d'une infection secondaire venant de l'extérieur et surtout du chirurgien, les lésions évoluent aseptiquement dans la grande majorité des cas, et la réparation se fait dans des conditions favorables. L'amputation, qui était autrefois la règle, est devenue, à l'heure actuelle, l'exception.

TRAITEMENT. — Il se résume en quelques mots: désinfection et occlusion aseptique des orifices d'entrée et de sortie, réduction et immobilisation. Cette thérapeutique d'abstention opératoire, basée sur l'expérience de nombreuses guerres récentes, doit être, à l'heure actuelle, un véritable dogme, et on ne saurait trop insister sur sa valeur. D'une façon générale, une fracture produite par un petit projectile, même si le projectile est logé, doit être tenue pour aseptique; le rôle du chirurgien est donc d'éviter toute infection secondaire.

La désinfection des orifices se fera par un attouchement à la teinture d'iode de l'orifice même et de la région périphérique. Toute exploration digitale ou instrumentale des orifices — ou de l'orifice d'entrée seulement si le projectile est logé — et du trajet est formellement interdite. Un pansement aseptique sec et absorbant sera appliqué sur chacun des orifices, la fracture réduite et le membre immobilisé ; rien ne vaut pour cela un appareil plâtré que l'ou ajoure suivant les nécessités. L'extension continue sera appliquée toutes les fois que le genre de déplacement l'indiquera. On s'attachera surtout, dans la réduction, à rétablir Yaxe de la diaphyse-

La même conduite sera tenue dans les fractures explosives très comminutives ; on est autorisé à extraire les esquilles qui peuvent faire hernie par l'orifice de sortie, mais toute exploration du foyer de fracture est également interdite.

Après ce premier pansement, le blessé sera minutieusement surveillé. Si la température monte et que des phénomènes infectieux se déclarent, on interviendra immédiatement ; une incision mènera sur le foyer de fracture, les esquilles libres seront enlevées, les lambeaux aponévrotiques et musculaires excisés, le foyer largement drainé aux; points déclives, puis le membre à nouveau immobilisé dans une gouttière plâtrée fenêtrée au niveau du foyer de fracture. On se montrera très réservé, voire même parcimonieux, dans l'ablation des esquilles; les esquillotomies trop larges créent des pertes de substance qui aboutissent à des pseudarthroses (1).

L'amputation primitive reste donc exceptionnelle; elle n'est indi-

(1) Hashimoto et Sô ont observé, dans la guerre russo-japonaise, plusieurs pseudarthroses dues à l'ablation imprévoyante des esquilles.

quée que lorsqu'à la fracture explosive s'ajoutent des lésions du paquet vasculaire principal menaçant le membre de gangrène. La section concomitante du tronc nerveux principal n'est pas une indication à l'amputation; après consolidation de la fracture, on interviendra pour découvrir les deux bouts du nerf sectionné, les aviver et en pratiquer la suture.

Les séquelles sont fréquentes, dans les fractures infectées particulièrement : fistules intarissables, entretenues souvent par une esquille nécrosée, consolidations vicieuses ou pseudarthroses, paralysies par englobement d'un tronc nerveux dans le cal. Le curettage du trajet fistuleux, l'ablation de l'esquille nécrosée qui entretient la suppuration, la libération du nerf inclus dans le cal, l'ostéotomie du cal, la cure de la pseudarthrose, sont autant d'interventions secondaires qui se trouveront indiquées suivant les cas.

Il faut entendre, sous cette dénomination, « les fractures qui résultent d'un traumatisme tel qu'il serait, à coup sûr, insuffisant pour déterminer une fracture dans les conditions ordinaires» (Simon). Il faut donc, pour produire une fracture dite spontanée, un élément nouveau, indépendant du traumatisme et antérieur à lui, à savoir : une altération préalable de l'os qui diminue sa résistance.

Les fractures spontanées sont, en fait, des fractures pathologiques (Broca), appellation préférable à celle de spontanées, car la spontanéité, dans ces fractures, reste subordonnée à la notion d'intensité de la cause vulnérante agissant sur un os malade.

L'étiologie de ces fractures est donc double et, à l'inverse des fractures survenant sur des diaphyses saines, le traumatisme passe, comme importance, au rang de simple cause occasionnelle; la cause efficiente réside dans l'altération préalable de l'os.

La caractéristique clinique de ces fractures est, en effet, l'insigni fiance du traumatisme, mais dans cette insignifiance il y a encore des degrés. Très souvent, c'est à l'occasion d'un acte physiologique que se produit la fracture. C'est ainsi qu'un sujet se rompit la cla~ vicule en faisant un effort pour se moucher (Ricard et Demoulin) ; un autre se rompit le col du fémur en marchant ; une jeune fille se brisa le fémur gauche en enlevant son soulier (Diims) (1); un malade que nous avons eu l'occasion d'observer se fit en marchant une fracture du calcanéum par écrasement. Ce sont là de véritables frac tures spontanées.

Dans d'autres cas, il existe, à l'origine de ces fractures, un trau-

(1) Diims, Cenlralbl. f. Chir., 189r», n° Î2.

malisme loger, insuffisant pour fracturer un os sain; un choc léger, par exemple, fracture un fémur prédisposé par le rachitisme.

La contraction musculaire est fréquemment l'occasion d'une fracture pathologique ; nous avons vu que, dans cerlains cas de violence, de brusquerie et surtout d'antagonisme des contractions, elle peut fracturer une diaphyse saine, a fortiori est-elle fréquemment en cause dans les fractures pathologiques où la diminution de résistance de l'os facilite la fracture. Nombreux en sont les exemples : cesontlesdeuxétudiantsobservés par Gûrlt,qui,se battant en duel, se firent chacun, l'un dans une attaque, l'autre dans une parade, une fracture de l'humérus ; c'est le prédicateur nègre observé par Parker, qui, dans un geste violent, se cassa l'humérus: le dentiste, observé par le même auteur, qui se fractura également l'humérus en arrachant une dent.

Dans la majorité des cas la cause de l'altération préalable de l'os peut être déterminée; dans quelques-uns elle échappe à toute investigation. Aussi est-il classique de diviser les fractures pathologiques en deux grands groupes :

1° Les fractures par fragilité idiopathique;

2° Les fractures par fragilité symptomatique.

I. - FRACTURES PAR FRAGILITÉ IDIOPATHIQUE. OSTÉOPSATHYROSIS (Lobstein).

Au fur et à mesure des progrès de l'anatomie microscopique et de la neuropathologie, on a distrait de ce groupe certaines variétés de fractures qui y avaient été primitivement rangées; il est possible que les progrès de la chimie biologique nous permettent un jour de le démembrer complètement au profit de la fragilité symptomatique, il nous paraît cependant prématuré de les passer sous silence, comme le fait Bougie, sous prétexte qu'elles n'ont « d'autres raisons d'être que notre ignorance ». Il est en effet toute une catégorie de fractures spontanées qui surviennent chez des gens bien portants, dont le système osseux ne présente, au moins en apparence, aucune altération, et qui revêtent ce double caractère d'être héréditaires et familiales. Elles constituent l'affection que l'on désigne sous le nom de fragilité essentielle ou constitutionnelle des os, d'ostéopsathyrose idiopathique ou de maladie de Lobstein.

Signalée dans quelques observations isolées, entre autres celles de Léveillé, Lamy, Erckmann, il faut arriver jusqu'à Lobstein, en 1825, pour avoir une étude complète de l'ostéopsalhyrose. Depuis lors, nombreux ont été les travaux et les observations publiés. Ce sont les mémoires de Riest (1833), de Gtirlt, la thèse de Moreau en 189i, les observations de Langton, Dent, Hunter, Crozer-Griffilh, Blanchard, Crickes, Schulze, Trendelenburg, etc., le remarquable

mémoire de Broca et Herbinet (1905), puis toute une série de publications récentes dont on trouvera l'indication ci-dessous (1).

Si, çliniquement, l'affection est bien connue à l'heure actuelle, l'analomie pathologique et l'étiologie nous échappent à peu près complètement malgré les investigations qu'a permises la radiographie. C'est surtout une affection du jeune âge. Elle présente son maximum de deux à douze ans, mais on peut l'observer avant cet âge, par exemple chez des nourrissons de six, neuf, quinze mois, « faits qui prouvent le rôle prépondérant de la fragilité osseuse, car les nourrissons ne sont guère exposés aux violences externes » (Broca et Herbinet).

Elle tend à disparaître au fur et à mesure que le sujet avance en Age et, dans les rares cas où on l'a observée chez l'adulte, les premières manifestations en sont habituellement apparues dans l'enfance. Il serait toutefois excessif d'exclure du cadre de l'ostéopsathyrose, comme le veut Poncet, certaines fractures qui surviennent notablement après l'enfance. On peut voir, en effet, les premières fractures spontanées n'apparaîlre, chez un sujet, que vers trente ou quarante ans, alors que chez ses descendants elles se produisent dès l'enfance (2).

C'est une maladie héréditaire et familiale, l'hérédité pouvant être directe ou collatérale. C'est ainsi que Erckmann cite le cas d'une famille dont les membres, pendant trois générations, souffrirent d'une fragilité extrême des os. C'est surtout parle père ou le grandpère que se transmet la maladie, l'hérédité féminine est plus rare (Crozer-Griffith).

Le sexe n'a pas d'influence (3) ; il n'en serait pas de même du climat et de la race : les cas paraissent plus nombreux

(1) Voy. à ce sujet : Bambekg et Huldschinsky, Deulsche med. Woch., Bd. XXXVII, 1911. — Beck, Surg. Gyn. a. Ubsl., juin 19?0, p. 583. — Broca et Herbinet, Revue de chir., 1905. — DeCortes, Zeit.f. Chir., Bd. XXIV, 1911. — Crozer- Griffith, Amer. Jour n. f. med. Sciences, 1909. — Gevaert, Ami. Soc. belge chir., 1901. — Hamosd, Amer. Journ. of orthop. chir., vol. IV, 1912. — Hartmann, Deulsche Zeit. f. Chir., Bd. CXI, p. 382. — Kiendock, Forlschr. auf dem Geb. d. Rontgstr., Bd. XV, fasc. 3. — Lange, Miïnch. med Woch., 1900. — Lipschitz, Wien. klin. Rund., Bd. XXV, 1911. — Maïer, Zeit. /*. orthop. Chir., Bd. XXVII, 1910. — Matsuoka, Zeit. f. Chir., Bd.XCVlII, p. 407.— Poirrier, Thèse de Paris, 1907. — Boberto-Solé, Ciencia medica, 1909. — Stolz. Zeit. f. orth Chir., Bd. XXVII, 1910. — Voisin et Tixier, Arch. des mal. des enfants, 1910, n» 4.

Ou donne à tort, très souvent, le nom dostéopsathyrose à des fragilités osseuses qui ont d'autres causes à leur origine, et plusieurs des observations publiées sous ce nom ressortissent à la syphilis héréditaire, au rachitisme, au spina bifida, etc. On doit réserver ce nom aux cas où, « la fragilité osseuse remarquablement généralisée étant démontrée, nous ignorons quelle est la nature réelle de la maladie causale ».

(2) De Gortes en rapporte une observation assez intéressante. Son malade, un enfant de treize ans, eut jusqu'à cet âge treize fractures spontanées, un de ses frères eut cinq fractures de dix-sept à vingt-quatre ans. Le père se cassa le bras en Ira vaillant, le grand-père se fit cinq fractures d'un membre inférieure quarante ans-

3) Sur 73 cas réunis par Crozer-Griffith, il y a 41 garçons et 32 tilles.

en Angleterre, en Amérique et dans l'Allemagne du nord qu'en France, où l'affection est relativement rare.

Les fractures se produisent, chez les individus qui en sont atteints, avec une remarquable facilité, ('/est ainsi qu'un malade de Mettauer (cité par Gurlt) pouvait se fracturer l'avant-bras en le serrant entre le pouce et l'index; il s'était plusieurs fois fracturé l'humérus, le cubitus, le radius et la clavicule en distribuant des gifles (Ricard et Demoulin). On a vu des sujets se fracturer l'avant-bras en boutonnant leurs vêtements.

Les fractures sont habituellement multiples ; Arnolt en compte 31 sur le même sujet, Blanchard 41 chez une jeune fille de dix ans ; une fillette observée par Matsuoka se fit, en deux ans, 18 fractures diaphysaires. Elles intéressent à peu près exclusivement les os longs des membres, se répètent souvent plusieurs fois sur le même os, prédominent d'une façon marquée aux membres inférieurs et sont souvent remarquablement symétriques. Le fémur est l'os de prédilection, surtout en son tiers moyen.

Ce sont souvent des fractures sous-périostées sans aucun déplacement, exceptionnellement des fractures en bois vert ; elles sont ordinairement peu douloureuses, se consolident remarquablement et rapidement. Au début de la maladie, elles montrent une tendance à la formation d'un cal exubérant; plus tard, cette propension s'atténue. Les fractures sous-périostées guérissent, ne laissant à leur suite ni cal exubérant ou difforme, ni déformation, ni pseudarthrose, si bien que Ton ne peut déceler ultérieurement, ni par le palper, ni par la radiographie, aucun des anciens foyers de fracture.

Macroscopiquement, les os sont généralement atrophiés en épaisseur, la cavité médullaire est agrandie, remplie d'une graisse molle et fluente, le tissu compact très aminci, le tissu spongieux peu développé.

Pour Maïer qui l'a étudiée radiographiquement, l'anatomie pathologique de la maladie de Lobslein se résume dans les deux termes suivants : insuffisance de sels calcaires et atrophie concentrique. L'amincissement delà couche compacte n'est souvent que partiel, il n'intéresse alors que le segment osseux sous-jacent au trait de fracture. Les trabécules osseuses sont elles-mêmes amincies et distantes les unes des autres, souvent irrégulièrement disposées, la transparence radiographique est généralement augmentée par suite du manque de sels calcaires (1); fait particulier, les épiphyses restent normales, enfin la longueur des os ne serait jamais modifiée.

Microscopiquement, les lésions osseuses se traduisent par un développement considérable du tissu conjonctif interlamellaire et une dilatation progressive des canaux de Havers (de Cortes).

(1) Verneuil et Blanchard ont trouvé parallèlement une élimination importante de phosphates dans l'urine.

D'après Losser, il existe, dans l'ostéopsalhyrose jjopathique un défaut de fonctionnement des cellules osleogenes du P£«»£££ la moelle osseuse, sans que la résorption lacunaire so.t ^ détru. e comme c'est le cas dans l'atrophie simple; le résu tat en est da» m cissement de la couche corticale, la dimmut.on d epa.sseui du t.ssu spongieux au profit de la cavité médullaire (1). .

XeUe affection se différencie nettement de l'os eomalacie et du rachitisme. Comme le font remarquer Broca et Herbme j l, ^a avant tout, dans ces deux dernières affections, un ramolhssement de l'os, et « les fractures ne sont que le résultat ultmie d une ^uesib.lité anormale (2); dans l'ostéopsalhyrose, au contraire, les os se brisent comme verre, aucun ne s'incurve ». Les e P'P1^6* "«^ pas épaissies dans l'ostéopsalhyrose, alors que leur augme nU .on de volume est constante dans le rachitisme; .1 existe, dans lostéopsalhyrose, une atrophie osseuse périphérique qu. *"**>**;£ Postéomalacie infantile, où le phénomène qu. occupe le prem.ei

raner est l'ostéoporose. „ . , , u „n c.

La cause de l'ostéopsalhyrose reste toutefois très obscure Se basant sur la transmission héréditaire de ■ celte affection et sur ce caractère particulier qu'elle présente, de ne rapper que les membres mâles ou femelles d'une famille, sur les analogies qu. ex.s lent entre les amyotrophies et l'ostéopsalhyrose, Moreau (3 en fait une dystrophie congénitale d'origine nerveuse, comparable à le ' W^hie atrophique : hypothèse qui demande à ère vérifiée ^ PourFe^r er les fractures traduisent une décalcification générale, congénitale ou acquise, de l'organisme (4). On peut objecter a cette op.n.or que, dans l'ostéopsalhyrose, les os ne sont pas seulement decalc.fiés. mais en même temps altérés dans leur constitution.

(t| Voisin et Tixier ont trouvé, chez un sujet, des troubles a^sez étendus des actions électriques au niveau des muscles de régions «"' " «^ ^ J lofa, siège de fractures. Ces résultats, qui tendraient à prouver que •» ™^'« ,e 6lre stein n'est pas une affection exclusivemenl l>m.tee au squelette, demandent

confirmés. , .. „!„__

(2) Dans l'ostéomalacie, les douleurs précèdent la tractme.

(3) Moreau, Thèse de Paris 1894^ décalcification se tradui-

(4) P. Febbikr, Arch. gên. de med. 190, et 1905 Cet te de© a ci dcg raitpar la légèreté du squelette (o.«oc.« os cSe[S!^aq^lec/1^ J elle serait dents et leur carie fréquente. Quant à la d^calci^ ^^^^ c fiés en voie congénitale (hypocalcinés de constitution) ou aj ^ bien j£» ^ de décalcification continue, soit par insuffisance d apport, soit pai

des sels de chaux ingérés). .. v;pnjrait à l'appui

Une récente statistique de d'Hôtel (l'rov. med., 26 dec. 1M1) ™f«™w ^ de cette théorie. Cet auteur a constaté, dans une P^*»£ïï£^SS pas anormale des fractures chez, des individus que leurs occu, allons . «P°-al« £ à des traumalismes spéciaux. En étudiant s.multanen eut ce *»' aa Pas »' les animaux et chez l'homme, il trouva a cause de cette '^enc«d~ J£? B0US dan, une fragilité du squelette due à une ^pocatafiçat.on "Jf"8" '^„ "». la dépendance d'une absence géologue de '^^^^^^

porose ou d'état hypocalcique qui les rend plus fragiles.

Il nous semble plus exact d'incriminer ce que Porak et Durante, en France, Schuchard, en Allemagne, ont décrit sous le nom de dysplasie périostale, affection voisine de la clysoslose cléido-cranienne, et qui se caractérise par l'intégrité de l'ossification enchondrale, l'insuffisance de l'ossification périostale, l'absence de l'os compactremplacé par un tissu plus ou moins largement aréolaire, — par suite de l'exagération de la fonction des ostéoclastes, — des fractures spontanées qui se consolident ordinairement bien, parce que le périoste, sous l'influence de la congestion, s'acquitte plus énergiquement de ses fonctions (1).

Le pronostic de Tostéopsathyrose est relativement favorable ; la fragilité diminue avec l'âge, et la tendance aux fractures peut même disparaître. Quant au traitement, en dehors de la réduction des fragments s'il y a déplacement, et de l'immobilisation, il ne saurait êlre qu'empirique et consiste dans l'administration de toniques, phosphate de chaux, huile de foie de morue, dans l'hygiène, le grand air à la campagne, à la mer ou à la montagne. L'opothérapie thyroïdienne a été essayée sans grand succès ; le port d'appareils orthopédiques représente peut-être le meilleur traitement préventif de ces fractures.

Leur nombre est très grand et leur étiologie très diverse (î). Nous distinguerons deux groupes principaux :

A. Les fractures qui se produisent à la faveur d'une lésion locale du squelette ;

B. Celles qui se produisent à la faveur d'une lésion diffuse du squelette, d'une dystrophie du tissu osseux, elle-même sous la dépendance d'une cause d'ordre général.

(1) Il semble que la dysplasie périostale soit une affection congénitale systématisée à une espèce de cellules, la cellule osseuse, comme les myopathies sont une affection congénitale de la cellule musculaire (Durante).

(2) La plupart de ces fractures s'accompagnent de modifications du tissu osseux que l'on peut résumer dans les deux termes suivants: raréfaction et déminéralisation. Les recherches récentes nous permettent d'entrer quelque peu dans l'intimité du dernier de ces phénomènes. On sait qu'il se fait un changement constant dans l'absorption des sels et leur répartition depuis l'enfance jusqu'à la vieillesse. Le transport de ces sels est effectué par les myéloplaxes ou ostéoclastes. Or les recherches de Metchnikoff et de Weinberg ont montré que ces cellules sécrètent un acide qui leur permet de dissoudre les substances calcaires d'un tissu et de les en extraire pour les transporter dans un autre. Le dépôt de sels calcaires dans les cartilages des articulations et de la colonne vertébrale, dans les parois des vaisseaux, caractérise la sénilité. On conçoit facilement que, dans des conditions pathologiques, en particulier dans les troubles du système nerveux, cette absorption et cette répartition de sels calcaires puissent se faire de façon irrégulière, — par suite de l'excès d'ostéoclastes,par exemple, — donnant naissance à diverses altérations osseuses.

LETTE. — Qu'elles frappent plusieurs os du squelette ou plusieurs points du même os, elles sont caractérisées par ce fait « qu'autour d'elles le tissu osseux est sain et de résistance normale ». La lésion locale diminue la résistance de l'os au point où elle siège ; un traumatisme insignifiant suffît alors à produire la fracture.

Dans ce groupe rentrent toute une série de lésions osseuses que nous allons rapidement passer en revue, renvoyant, pour plus de détails, à l'étude particulière qui en est faite dans d'autres parties de ce traité. Les unes sont de nature inflammatoire, d'autres néoplasiques, d'autres parasitaires, d'autres enfin chimiques.

a. Fractures spontanées par lésions inflammatoires. — 1° Ostéomyélite (1). — Exception faite des décollements épiphysaires, fréquents au début de l'ostéomyélite, mais dont nous ne parlerons pas ici, les fractures spontanées sont rares au début d'une ostéomyélite aiguë, et d'ailleurs relativement peu importantes, car, en pareil cas, l'importance de la consolidation cède le pas devant l'urgence du drainage. Elles s'observent dans les quinze ou vingt premiers jours de l'affection ; l'os se brise parce qu'il est le siège d'un ramollissement, d'une infiltration purulente étendue (2).

Plus souvent, c'est durant la période chronique de l'ostéomyélite que survient cette complication, que le début de l'affection ait été aigu ou que l'on ait affaire à une forme chronique d'emblée; la fracture spontanée d'une diaphyse peut être le premier signe d'une ostéomyélite chronique d'emblée (Demoulin). On a vu, au cours de l'ostéomyélite prolongée ou récidivante, des fractures survenir treize ans (Gérard-Marchant), vingt et un ans (Molinier), quarante-deux ans (Démons) après la première poussée.

La nécrose d'une partie de la diaphyse constitue la principale cause de diminution de solidité de l'os; il s'y ajoute, d'une part, l'insuffisance du manchon d'os périostique néoformé si le trauma survient alors que ce processus réparateur n'est qu'ébauché, d'autre part les altérations de l'os nouveau et du tissu compact qui invaginent le séquestre, dues à l'ostéite raréfiante qui les atteint.

La fracture, ou bien intéresse le séquestre — fait exceptionnel — ou bien à la fois le séquestre et l'os nouveau, ou bien se fait à l'union du tissu sain et du tissu nécrosé.

Ces fractures spontanées affectent particulièrement la région juxta-épiphysaire des diaphyses, moins fréquemment leur partie

(1) Voy. Gnoss et Bueckel, Revue d'orlhop., juillet 1911, p. 317. — IIémard, Thèse de Paris, 1903. — Sperabeh, Thèse de Lille, 1911.

(2) Dans un cas observé par Huinoeus (Cf. Jahresbericht, 1908, B.),à la suite d'une fracture compliquée du cubitus chez un enfant de trente mois, des métastases staphylococciques se produisirent dans les différents os des membres, le bassin, etc. Un léger mouvement suffit à fracturer les deux tibias, le cubitus, les métacarpiens, le pubis, etc. Verneuil vit, chez une femme convalescente d'un avortement, des fractures spontanées de l'humérus et de la clavicule par ostéomyélite.

moyenne et montrent pour le fémur, surtout au niveau de son extrémité inférieure, une certaine élection. D'après Bray, elles s'observent dans 10 p. 100 des cas d'ostéomyélite de l'extrémité inférieure du fémur (1).

C'est à l'occasion d'un effort insignifiant, au cours d'un pansement, sous l'influence d'une contraction musculaire due à la douleur, ou lors d'un essai de marche, que se produit la fracture. 11 n'est pas rare d'en observer au cours d'une séquestrotomie, la trépanation chirurgicale de la diaphyse ayant détruit une zone de tissu compact résistant. Ce sont des fractures exposées, elles communiquent avec l'extérieur par les incisions de drainage et les foyers fistuleux.

Elles se consolident ordinairement (2), mais le cal est habituellement hypertrophique et de peu de valeur, aussi les fractures itératives sont-elles fréquentes. La pseudarthrose est fatale à la suite des nécroses étendues des extrémités fragmentaires et de la stérilisation du périoste qui a longtemps baigné dans le pus.

Le traitement de la fracture est celui de la lésion elle-même : drainage dans l'ostéomyélite aiguë, séquestrotomie dans les formes chroniques, puis immobilisation plâtrée.

L'amputation est quelquefois nécessaire dans les fractures compliquant des ostéomyélites suraiguës. Dans certains cas, la fracture adonné un coup de fouet à l'infection générale et amené une septicopyohémie mortelle.

2° Ostéite. — A côté de l'ostéomyélite, il faut placer les ostéites, soit les ostéites aiguës à marche rapide avec nécrose consécutive ou abcès des os, soit les ostéites chroniques.

Poulet rapporte le cas d'un officier qui eut une fracture spontanée de l'épiphyse du tibia due à une ostéite raréfiante survenue à la suite d'un coup de feu.

3° Tuberculose osseuse. — Relativement rares sont les fractures spontanées se produisant au niveau des foyers d'ostéite tuberculeuse, si l'on en excepte les affaissements des corps vertébraux dans le mal de Pott. Elles ont été signalées à la suite de spina ventosa, d'ostéites tuberculeuses de la diaphyse fémorale (Jalibert) (3) ; Johnson a observé une fracture spontanée du col fémoral après carie

(1) Spehader {Thèse de Lille, 1911) compte, sur 51 fractures spontanées au cours de l'ostéomyélite : 35 fractures du fémur, 5 fractures de l'humérus, 7 fractures du tibia, 2 fractures de la clavicule.

On peut rapprocher de ces fractures celles qui s'observent dans la continuité d'un greffon osseux, dans les cas de greffe totale. Ces fractures spontanées ne se consolident souvent pas, alors que les deux extrémités du greffon se sont soudées aux extrémités osseuses dans lesquelles elles étaient implantées. Ceci tient à ce que le greffon est en état de nécrose aseptique et très fragile, à une période où l'os périostique est encore insuffisant à assurer la solidité du membre.

(2; Picqué a vu une fracture spontanée de côte au cours d'une ostéomyélite aiguë, consolidée au quinzième jour.

(3) Jalibert, Thèse de Montpellier, 1913.

sèche de la têle et du col, Léri une fracture spontanée du cubitus à la suite d'une gomme tuberculeuse de l'os, Forgue et Jalibert une fracture ^spontanée de la grosse tubérosité du calcanéum.

On peut voir se produire, sur les os atteints de tumeurs blanches, des fractures spontanées qui siègent aune certaine distance de la lésion ostéo-articulaire, par exemple une fracture sous-trochantérienne (Azam), une fracture du col du fémur (Coulon, Richet), dans une arthrite bacillaire du genou, beaucoup plus souvent des fractures supra-condyliennes au cours de coxalgies et surtout de tumeurs blanches du genou (Ehringhaus, Frœlich, Hagemann, Fromme, etc. (1). Alors que certains [Pillet, Paquet, Le Fort (2)] incriminent l'immobilité prolongée du membre et les troubles trophiques qu'elle entraîne, Broca estime qu'il s'agit là de troubles trophiques osseux conséquence de l'affection tuberculeuse, d'une dystrophie locale étendue à tout l'os dont une des extrémités est intéressée par la lésion tuberculeuse et marchant de pair avec l'atrophie musculaire. Cette dystrophie se traduit par un amincissement du tissu compact de la diaphyse, réduite à une coque mince et friable, la résorption partielle du tissu spongieux, l'envahissement de la moelle, en un mot une stéatose osseuse qui a, comme corollaire, la diminution de résistance de l'os intéressé et la fréquence de ses fractures spontanées. La consolidation de semblables fractures se fait d'ailleurs bien, en six semaines environ, pour les fractures supra-condyliennes du fémur.

4° Syphilis osseuse. — Au cours de la syphilis acquise, c'est exclusivement à la période tertiaire de l'affection que s'observent les fractures spontanées. D'après Gosselin, la syphilis, en renforçant les os, excluait les fractures spontanées. Si cela est vrai pour la syphilis secondaire qui fait surtout de la périostose sans séquestre sous-jacent ou de l'ostéite plutôt condensante, la syphilomatose tertiaire, circonscrite ou diffuse, s'accompagne assez souvent de fractures pathologiques.

La lésion osseuse primitive est une ostéite ou une ostéomyélite gommeuse (fig. 122). Le tibia, l'humérus, le radius, le fémur, les plus souvent atteints par les gommes, sont aussi les plus fréquemment fracturés à l'occasion d'un traumatisme insignifiant. A. Cooper a vu un malade se fracturer le fémur ense retournant dans son lit, Ricard cite le cas d'un sergent de ville qui se fractura la clavicule en endossant sa tunique, Destotet Tixier ont observé une femme qui se cassa l'humérus ense peignant. La fracture peut être précédée de gonflement syphilomateux du membre et de douleurs ostéocopes.

(1) Ehringhaus, Berl. klin. Woch., BJ. XLVIII, p. 480. — Hagemann, Xe Congrès ail. d'orlhop., 1911. — Fromme, Berl. klin. Woch„ Bd. LXXYI1I, 1912.

(2) Paquet, 77ie.se de Lille, 1908. — Pillet, Thèse de Paris, 1907. — Le Fout. Revue d'orlhop., 1908, p. 200.

Virchow , Gurlt, avaient incriminé le mercure comme cause de la fragilité osseuse, le métal dissociant le phosphate de chaux. En

réalité, « ce qui décalcifie les os, c'est la vérole et non le mercure » (Roche).

La SYPHILIS HÉRÉDI- TAIRE peut également produire, à la suite de révolution d'un processus d'ostéomyélite gommeuse semblable à celui de l'adulte, des fractures spontanées, soit chez les nouveau-nés et les nourrissons, soit chez les enfants (1). Chez les premiers, ce sont ordinairement des fractures ou des décollements juxta-épiphysaires, chez les seconds, des fractures diaphysaires. Elles siègent de préférence au membre supérieur, et les fragments ne présentent ordinairement qu'un faible déplacement. Leur pronostic est favorable, et elles se consolident bien, sous l'influence du traitement spécifique, avec un cal solide, un peu volumineux.

5° Mycoses (*2). — La sporotrichose est la seule mycose dont nous connaissions les localisations osseuses, et encore cette connaissance est-elle de date toute récente. Il est probable que beaucoup de ses manifestations osseuses ont été méconnues ou confondues avec des lésions syphilitiques, tuberculeuses ou ostéomyéliliques, étant données les nombreuses formes cliniques sous lesquelles elles se présentent : ostéopériostite gommeuse ou suppurée, ostéomyélite, ostéite fongueuse, etc.

Bonnet (3), le premier, a observé une fracture spontanée sporotri-

(1) V. Delouvrieh, Thèse de Paris, 1906-1907.

(2) Voy. Zeiliger, Thèse de Paris, 1911.

(3) Bon.net, Soc. ehir., I-yon, 1910.

Fig. 122. — Fracture spontanée de l'humérus dans un foyer d'ostéite gommeuse syphilitique (Collection personnelle).

chosique de la diaphyse cubitale. Sous l'influence du traitement iodé, la tumeur osseuse rétrocéda et la consolidation commença; elle était hnparfaite lorsque le malade mourut. Gougerot et Dubosc ont rapporté une observation analogue de fracture du radius à son extrémité inférieure ; Marie et Gougerot, une observation, peut-être discutable, d'ostéomyélite sporotrichosique primitive du tibia, suivie de fracture spontanée; Hey-Groves a observé une fracture spontanée des deux os de la jambe de nature probablement mycosique, sans que la preuve absolue de ce diagnostic soit apportée; l'amputation fut nécessaire , la fracture ne s'étant pas consolidée (1).

Le diagnostic est ordinairement difficile. La multiplicité des lésions coïncidant avec la conservation d'un bon état général, leur début par une nodosité indurée qui s'abcède, l'évolution froide et indolente, devront y faire penser; l'examen bactériologique , le sérodiagnostic (Widal et Abrami) sont indispensables.

6° Kystes simples des os (2). - - On peut les rapprocher des lésions inflammatoires des os.

(1) Hey-Groves, Lancel, I, 1911, p. 1416.

(2) Voy. Canaguier, Arch. prov. dechir., XXI, octobre 1912. — Bérard, Lyon chir., sept. 1912, t. VIII, p. 343. — Bloodgood, Annals of Surg., 1910. — Burnham, Interst. med. Journ., t. XX, 1913, p. 1021. — Channing Simmons, Boston med- Journ., 1909. — Duteil, Thèse de Paris, 1913. — Hartmann, Beitr. z. klin. Chir., 1911. — Joachimstal, Xe Congrès ail. dorthop., 1911, p. 870. — Kônig, Lexer- Tietze, XXXV* Congrès ail. de chir., 1906. — Kummer, Revue de chir., 1906, t. II, — Legène et Lenormant, Journ. de chir., juin 1912, p. 605. — MAUCLAiREet Burnier, Arch.gén. de chir., 1911, p. 870. — Poli.osson et Bérard, Congrès franc, dechir., 1899 (rapport); Lyonméd., 190 i.

Chirurgie. IV. • 20

Fig. 123. — Radiographie d'un kyste solitaire de l'extrémité supérieure de l'humérus (Lecène et Lenormant).

On admet, à l'heure actuelle, une pathogénie plurivoque des kystes simples osseux : ramollissement d'une tumeur solide (enchondrome ou myxome, Virchow), évolution d'un processus d'ostéite fibreuse ou d'un processus inflammatoire chronique atténué (ostéomyélite, syphilis, tuberculose), enfin, et surtout, origine traumatique par formation d'un hématome intra-osseux (Kûmmer), ou par ostéite traumatique raréfiante (Mauclaire), c'est Yoslëo-dyslrophie kystique traumatique de Mickulicz, Yoslëile vacuolaire méla-traumalique de Mauclaire. Dans ce dernier cas, le kyste se développe peu à peu, puis, au bout d'un temps plus ou moins long après le traumatisme (trois ans, Mauclaire; dix ans ou plus, Bloodgood i, une fracture spontanée se produit.

Ces kystes simples des os s'observent particulièrement chez des sujets jeunes, sur l'humérus et le fémur, au niveau de la métaphyse, empiétant sur ladiaphyse ; leur évolution est indolente et la fracture spontanée en est souvent le premier symptôme (Bloodgood, 9 fois sur 14 cas). L'os est localement augmenté de volume; la radiographie montre, outre la fracture, une décalcification osseuse marquée et soit une formation kystique unique (fig. 123), soit une accumulation de petites cavités « donnant à la région d'aspect d'un rayon de miel » (Beck).

L'ouverture et le curettagedu kyste, suivis de réduction des fragments et d'immobilisation plâtrée, ont été plusieurs fois pratiqués (Bloodgood, Sonnenburg). La résection du segment diaphysaire altéré suivie de greffe osseuse totale a donné des succès à Lexer, Hugh-Lett (1). Ce sont là, toutefois, des interventions exceptionnelles; la simple évacuation du kyste, suivie ou non de drainage, suffit, dans la plupart des cas, à assurer une rapide consolidation de la fracture, et il semble, comme le disait Mickulicz, qu'il suffise de supprimer la tension du liquide intrakystique, en l'évacuant, pour que l'os reprenne son pouvoir de cicatrisation et se régénère rapidement (Lecène et Lenormant).

7° Ostéite fibreuse. -[Ostéomyélite fibreuse solide chronique(2)].

L'ostéite fibreuse déformante de Recklinghausen, caractérisée par des déformations osseuses, une sclérose diffuse avec éburnation des os, l'apparition de cavités kystiques dans l'épaisseur de ces os, la transformation de la moelle osseuse en tissu fibreux (d'où son nom (Yosteitis fibrosa), avec présence de quelques îlots cartilagineux et de grandes cellules à myéloplaxes — altérations osseuses actuellement considérées comme étant de nature inflammatoire — s'ac-

(1) Lexer, XXXVe Congrèsallem. de chir., 1906. — Hugh-Lett, Lancet, t. CLXXIV, II, 1910, p. 202.

(2) La syphilis, et en particulier la syphilis héréditaire tardive, jouerait un rôle important dans l'étiologie de l'ostéite fibreuse, témoin deux observations de Skillern(Am. Journ. of the med. Sc.,GXLVI, 1913, p. 53). La réaction de Wassermann était positive dans ces deux cas et le traitement spécifique amena la guéri-

compagne aussi de fractures spontanées. Sur 49 cas qu'il a réunis, Pfeiffer (1) trouve 20 fractures spontanées. Ces fractures se consolident assez souvent normalement, quelquefois une pseudarthrose s'établit, les fractures itératives sont toutefois fréquentes et il n'est pas rare de voir une pseudarthrose survenir à leur suite.

6. Fractures spontanées par lésions néoplasiques (2). — Les fractures spontanées sont fréquentes au cours de l'évolution des néoplasmes osseux, primitifs ou secondaires.

Épithélîoma. — Uépithélioma primitif des os est rare, et sur un total de 35 fractures par cancer, Gi'irlt ne trouvait que 4 fois un cancer primitif des os (Rieffel). Il s'agit d'ailleurs là d'épithéliomas développés sur des trajets fistuleux, consécutifs à d'anciennes lésions inflammatoires chroniques et tapissés d'épithélium pavimenteux.

Plus fréquentes sont les fractures spontanées qui se produisent au niveau de métastases osseuses d'épithéliomas de divers organes : sein, rein, corps thyroïde, etc. Métastases néoplasiques et fractures intéressent particulièrement le fémur, l'humérus, les côtes et le rachis.

Sarcomes. — Depuis la première observation de J.-L. Petit en 1723 et les suivantes de Dupuytren, Blandin, Malgaigne, Cruveilhier, Paget, Virchow, Ollier, Gross, etc., les observations de fractures spontanées au cours des ostéosctrcomes se sont multipliées. Qu'il soit central ou périostique, le sarcome prépare la fracture en détruisant peu à peu le tissu osseux et en substituant aux travées de l'os son propre tissu, partie cartilagineux, partie myxomateux, partie cellulaire. Lorsque la compacte de l'os est réduite à une mince coque, la fracture survient à l'occasion d'un traumatisme minime.

La fracture spontanée est beaucoup plus tardive dans l'ostéosarcome périostique que dans l'ostéosarcome central ; la précocité de son apparition est en rapport avec la rapidité d'évolution du néoplasme.

C'est dans les formes globo-cellulaires et myélogènes que les fractures spontanées sont le plus fréquentes ; la fracture donne ordinairement un coup de fouet à l'évolution du néoplasme. Plusieurs fractures peuvent se produire successivement sur le même os, en des points plus ou moins éloignés, en rapport avec l'évolution du

son. Kystes simples des os, ostéite fibreuse représentent en somme des ostéopathies trophiques dont la cause est soit un traumatisme, soit une infection chronique atténuée.

(1) Pfeiffer, Beitr.z.klin. Chir.,Bd. LIX, p. 473; voy. également von Bhunn, Beitr. z. klin. Chir., 1906.

(2) Voy. : Cotonnec, Thèse de Paris, 1905. — Baudet, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1910. — Erdheim, cf. Sem. mêd., 1896. — Pou.osson et Berard, Congrès franc, de chir., 1899 (rapport).

néoplasme. Le fémur, l'humérus viennent eu tète dans l'ordre de fréquence des atteintes (1).

La réparation de ces fractures peut, exceptionnellement, se faire d'une façon satisfaisante. Valat (2), dans deux cas, observa la réparation par un cal d'une fracture spontanée survenue au cours d'un ostéosarcome du fémur, Middeldorpf la réparation satisfaisante de fractures spontanées du fémur et de l'humérus consécutives à des métastases osseuses de tumeurs thyroïdiennes primitives. Cetle consolidation ne peut se faire que si la marche du néoplasme est très lente, dans la plupart des cas elle manque. On peut observer une pseudo-consolidation par formation d'un cal fibreux ou fibro-cartilagineux; lorsque du tissu ostéoïde se produit, il est bientôt envahi et détruit par le néoplasme. La terminaison ordinaire de semblables fractures est donc la pseudarthrose.

c. Fractures spontanées par lésions parasitaires des os. — Kystes hy étatiques des os (3). — Ils sont assez fréquents et intéressent les os plats, courts et longs. D'après Frangenheim, puis Reich, dont la statistique porte sur 113 observations, l'humérus est, de tous les os longs, le plus souvent intéressé; viennent ensuite, par ordre de fréquence, le fémur, le tibia, le péroné et les phalanges. Ils sont fréquents au crâne, très fréquents à la colonne vertébrale et au bassin.

D'après Gangolphe, c'est dans la région épiphysaire et juxtaépiphysaire que se développe le parasite, mais la diaphyse est fréquemment envahie.

C'est, tout d'abord, dans l'épaisseur du tissu spongieux que le kyste prend naissance; puis, au fur et à mesure qu'il se développe, la coque de tissu compact qui l'entoure s'amincit j usqu'à être réduite à l'épaisseur d'une feuille de parchemin; un traumatisme léger, une contraction musculaire produisent alors la fracture. C'est ainsi que le malade de Dupuytren se cassa l'humérus en voulant lancer une pierre, qu'un malade de Le Dentu se fît une fracture spontanée de l'humérus pendant une opération.

Une indolence complète, un léger œdème du membre, sans ecchymose — les vaisseaux ayant été détruits par la distension lente des kystes, — l'absence de crépitation — l'os étant réduit à l'épaisseur d'une feuille de papier, — tels sont les symptômes de ces frac-

(1) Schwartz, sur 26 cas, en trouve : 11 concernant le fémur, 8 l'humérus, 5 le tibia et 2 le péroné.

(2) Valat, Bail, de la Soc. anal., Paris, 1888.

(3) Les kystes hydatiques des os revêtent deux formes bien nettes, la forme nniloculaire, excessivement rare, la forme multiloculaire, la plus commune. Ces derniers, alvéolaires par leur aspect, appartiennent tous à la forme commune et non à léchinococcose alvéolaire. Il n'existe que deux cas d'échinococcose alvéolaire osseuse : un du bassin (Brentano et Benda), un de la colonne vertébrale (Clénewsky). — Voy. Cranwell, Revue d'orthop., 1907. — Reich, Reitr. z. klin. Chir., 1008, Bd. L1X. — Bardin, Gaz. des hôp., n08 79 et 82, 12 et 19 juillet 1913.

iures. Elles ne manifestent aucune tendance à la consolidation, étant donnée l'absence remarquable de réaction de défense du périoste et de la moelle à l'égard du parasite échinocoque, fait sur lequel a insisté Gangolphe.

Le diagnostic de la lésion osseuse ne se fait le plus souvent qu'au moment de la fracture spontanée qui en est le premier symptôme. L'élargissement de l'os, dû au développement du kyste, l'indolence, sauf lorsque le kyste est suppuré , l'absence de réaction périostique, quelquefois une crépitation parcheminée, permettent le diagnostic. La radiographie lève tous les doutes; elle montre, dans l'os, des cavités transparentes séparées par des zones ou des lignes obscures qui représentent les restes du tissu osseux qui persiste entre les vésicules (Cran- \vell)(fig. 124). Lorsque le développement des vésicules esttrès considérable, toute la diaphyse devient transparente comme si l'os était décalcifié avec, de place en place, de légères lignes obscures.

Le traitement de ces fractures spontanées a consisté pendant longtemps, en raison de l'absence de consolidation, dans la désarticulation ou l'amputation du membre; actuellement, la greffe osseuse totale, après évidement ou résection de la portion altérée de la diaphyse, offre, à une thérapeutique conservatrice, de précieuses ressources (1).

15. —FRACTURES SPONTANÉES PAR LÉSION DIFFUSE DU SQUELETTE. — Les lésions peuvent, ou bien être étendues au squelette tout entier, ou bien n'intéresser que quelques os, voire même un seul, mais « elles sont caractérisées par ce fait, qu'il n'y a pas de différence anatomo-pathologique entre le point fracturé et les autres os

(1) Nous passons sous silence les fractures spontanées consécutives à une intoxication chimique des os. La seule bien connue est le phosphorisme. Les séquestres du maxillaire inférieur y sont fréquents. La fracture spontanée est la conséquence de la diminution de résistance de l'os.

Fur. 124,

Kystes hydaliques de l'humérus (Cranwell).

du squelette ou les autres parties du même os ». Quelque différentes que soient leslésionsqui constituent ce groupe, ellesont un caractère commun : « la fragilité diffuse de Vos el non localisée au seul point rompu » (Broca et Herbinet). Dans ce groupe rentrent :

1° Diverses maladies générales ou diathèses qui compromettent la solidité du squelette tout entier, telles que l'ostéomalacie, le rachitisme, les cachexies, etc.;

2° Certains états physiologiques spéciaux qui s'accompagnent soit de déminéralisation de l'organisme, soit d'altérations évolutives du squelette : sénilité, grossesse, etc. ;

3° Un certain nombre de neuropathies qui s'accompagnent de troubles trophiques osseux : telles sont les psychopathies, la syringomyélie, le tabès, etc.

1° Fractures spontanées consécutives à des maladies générales ou des diathèses altérant le squelette. — a. Ostéomalacie. — L'ostéomalacie vraie de l'adulte, la seule dont nous voulions parler ici, se complique souvent de fractures spontanées, soit à la période de début — la fracture est alors, en quelque sorte, le premier symptôme de l'affection — , soit à la période de déformation. C'est une rareté chez l'homme, cependant Coignaud (1) en a observé un cas chez un homme de vingt-cinq ans. Les fractures sont ordinairement multiples chez le même individu : le malade de Coignaud s'était fracturé une fois le fémur droit, 10 fois la jambe droite et 3 fois la gauche. Buisson a observé, chez une femme, 76 fractures, toutes plus ou moins consolidées.

C'est sur le fémur qu'elles portent le plus souvent, car c'est l'os le premier atteint.

Au début de l'affection, lorsque le tissu osseux n'est pas encore profondément altéré, ces fractures, ordinairement sous-périostées, peuvent encore se consolider; ordinairement, elles se consolident mal, par un cal exubérant, uniquement périostique, qui reste longtemps mou, sinon toujours. A une certaine période, la pseudarthrose est constante et fatale, par suite de la décalcification.

b. Rachitisme. — Le ramollissement du tissu osseux qui caractérise le rachitisme est une grande cause de fractures spontanées dans le jeune âge ; les os rachitiques ont perdu les deux tiers de leurs sels minéraux. Dans les formes graves de la maladie, on peut voir les os se briser sans violence extérieure appréciable. Les fractures sont habituellement multiples chez le même sujet (Lonsdale en a vu 22 sur le même individu) et siègent de préférence sur le fémur, l'avanl-bras, le tibia et les côtes. Elles sont sous-périostées, complètes ou incomplètes (fig. 125); leur consolidation est lente et le cal reste longtemps à l'état spongoïde (2).

(1) CoiGNAun, Journ. de méd. de Bordeaux, 1909.

(2) Kassovitz (cité par Mauclaire, Trih. méd., 1905), sur une statistique

c. Syphilis, Tuberculose, Cancer, etc. — Nous avons vu que ces trois affections peuvent produire des fractures spontanées par lésion osseuse locale; peuvent-elles, en outre, amener un trouble de l'état général suffisant pour créer un certain état de fragilité osseuse en favorisant, par exemple, la décalcification ?

Le fait paraît établi pour la syphilis. Charpy a constaté, expérimentalement, une moindre résistance des os des sujets syphilitiques que de ceux des sujets sains, par suite de la diminution du fluorure de calcium. La résistance des os des sujets syphilitiques serait diminuée de 30 à 67 p. 100.

Tédenatet Roche (1) admettent que le tertiarisme peut constituer une prédisposition aux fractures spontanées en produisant une dystrophie osseuse par décalcification fluorée. Il est quelques observations typiques, comme celle de Breschet, d'un homme adulte syphilitique qui se fractura plusieurs fois dans son lit les cuisses et les bras. Ce malade, qui éliminait quotidiennement dans ses urines une assez grande quantité de sels calcaires, guérit par le traitement mercuriel. Le malade de Chadwik se brisa l'humérus en retirant une casserole du feu et, pendant sept ou huit ans, se fractura plusieurs fois les membres supérieurs. Quoi qu'il en soit, on peut considérer le fait comme très rare dans l'évolution de la syphilis même mal ou pas soignée.

La tuberculose, par la déminéralisation osseuse intense qu'elle entraine ("2), prédispose aux fractures spontanées comme elle prédis-

de 500 cas de racliitisme, note 99 fractures, dont: îl de la clavicule, 22 du tibia, 1 i de l'avant -bras, 7 de l'humérus, 5 du fémur, 3 de l'omoplate. 2 du péroné.

Broca a montré que les fractures rachitiques du fémur (fractures complètes ou infractions) sont les plus fréquentes, au contraire de l'opinion classique.

(1) Roche, Thèse de Munlp»llier, 1907.

(2) Albert Romx a montré que cette déminéralisation osseuse qui est le fait des toxines du bacille de Ivoch porte surtout sur l'acide phosphorique, la chaux et la sdice; elle est un peu moins marquée sur la magnésie et le fluor.

Fig\ 125. — Fracture de lhumérus chez un sujet rachitique (Broca).

pose aux retards de consolidation. Lôsch rapporte le cas d'un phtisique qui se fractura la cuisse en enlevant sa botte. Les os présentent tantôt des lésions d'atrophie graisseuse, tantôt une véritable condensation s'accompagnant plus ou moins d'atrophie.

La cachexie cancéreuse, qu'accompagne souvent une phosphaturie marquée, entraîne, par suite même de cette décalcification, une fragilité du squelette favorable à la production de fractures spontanées (Richet et Verneuil). 11 en est de même du diabète sucré à la période cachectique. La phosphaturie, par la décalcification qu'elle produit, peut amener des altérations du squelette dont Teissier, Bouchard, ont démontré la réalité et qui prédisposent aux fractures spontanées. Ces fractures se réparent difficilement et lentement, puisqu'une décalcification intense est, par elle-même, une cause importante de non-consolidation.

2° Fractures spontanées sous la dépendance d'un état physiologique spécial. — Elles ressorlissent à trois causes : la sénilité, la grossesse et l'immobilisation prolongée d'un membre.

a. Sénilité. — L'ostéoporose sénile est un processus évolutif qui frappe le squelette à partir d'un certain âge. Au point de vue anatomo-pathologique, il se traduit par la résorption des substances minérales, l'amincissement de la couche compacte, la résorption du tissu spongieux, l'augmentation de la cavité médullaire qui se prolonge dans les épiphyses creusées de géodes plus ou moins grandes, la modification de couleur et de constitution de la moelle osseuse qui devient jaune et adipeuse, puis brunâtre, et se transforme finalement en une sérosité plus ou moins visqueuse.

Ce sont surtout les os où ce processus se fait normalement sentir d'une façon plus précoce et plus intense qui fournissent le nombre le plus considérable de fractures spontanées, et au premier rang se placent le col fémoral, l'extrémité supérieure de l'humérus et les côtes. Un traumatisme insignifiant suffit alors à produire la fracture; il n'est pas rare de voir un vieillard se fracturer le col du fémur dans son lit. Ces fractures se consolident quelquefois ; la pseudarthrose en est une terminaison fréquente.

b. Grossesse. — La déminéralisation qui accompagne la grossesse et la lactation favorise les retards de consolidation (Voy. p. 197). Prédispose-t-elle aux fractures spontanées? Le fait est possible, mais non prouvé, car il semble que l'on doive, avec Poncet, rattacher à une ostéomalacie qui a débuté avec une grossesse, les fractures spontanées jusqu'ici observées dans cet état.

c. Immobilisation prolongée. — On a incriminé l'immobilisation prolongée d'un membre et, en particulier, l'immobilisation plâtrée, comme cause de fractures spontanées. Elle entraînerait, chez les enfants, une atrophie portant sur la totalité du membre et un ralentissement de la croissance.

L'os immobilisé devient, par suite d'une décalcification notable, plus mince, plus léger, plus friable; cet état de fragilité spéciale l'expose ^aux fractures spontanées ou provoquées (Pillet, Paquet, Le Fort, etc.). Pour Broca, au contraire, la dystrophie osseuse serait fonction des lésions articulaires ou osléo-arliculaires. Ces fractures, ordinairement sous-périostées, ont peu de tendance au déplacement et se consolident facilement.

3° Fractures spontanées dans les neuropathies. — Les ostéopathies névropathiques ont un substratum anatomo-palhologiquc commun, c'est l'ostéite raréfiante à début central, l'atrophie considérable de la lame compacte, réduite à l'épaisseur d'une feuille de papier, la déminéralisation du squelette et, en particulier, la diminution du fluorure de calcium, qui, pourCharpy, serait un agent important de la ténacité de l'os.

Les fractures spontanées sont exceptionnelles dans la sclérose en plaques (Bourneville), dans la sclérose latérale amyotrophique (Bouchard), dans V atrophie musculaire progressive (Remak, Rosenthal, Dubreuil), dans le spina bifida (Virchow, Hammond). On les observe un peu plus souvent au cours de la syringomyélie (Behrend, Roth, Briïlh, Karg, Ewald). Elles sont complètement indolores comme dans le tabès. Un boulanger, observé par Schùlze, se fractura, en trois ans, l'humérus, le radius et deux métacarpiens en pétrissant le pain et continua à travailler sans souffrir; ce fut le gonflement du membre qui, chaque fois, l'obligea à s'anêter. Ces fractures se terminent ordinairement par pseudarthrose.

Monghal (1) a rapporté deux observations, d'ailleurs discutables, de fracture spontanée, l'une du tibia, s'accompagnant d'engrènement des fragments, l'autre des deux radius et du col du fémur chez le même individu au cours d'une paralysie agitante. Dubief, Borgherini, Burzio ont signalé, dans cette affection, des troubles trophiques osseux précédant l'apparition des fractures spontanées. Ces faits sont néanmoins exceptionnels.

Les fractures sont également rares au cours de la paralysie infantile; Laborde, Liouville, en ont cependant signalé. Ce n'est guère, d'après Mezbourian (2), que dans les cas de poliomyélite antérieure très grave, où les os ont gardé des proportions infantiles, qu'on les observe. Souques et Stéphen Chauvet (3) ont observé une fracture spontanée de la partie moyenne de l'humérus trois fois récidivée au même siège, dans une paralysie infantile avec reprise tardive.

On a également signalé des fractures spontanées dans la maladie de Friedreich (Chauffard), dans \dL/naladiede Morvan (Chipault), enfin dans les névrites périphériques.

(1) Monghal, Thèse de Paris, 1908.

(2) Mfzuouhian, Thèse de Paris, L903.

(3) Souques et Stkphun Chauvet, Presse mëd., 1911.

Tabès (1). — C'est incontestablement au cours du labes dorsalis que s'observent le plus fréquemment les fractures spontanées. Depuis Weir-Mitchell, Richetet Charcot, les observations en sont devenues nombreuses, quoiqu'elles restent, au demeurant, un accident peu fréquent dans l'évolution de celte affection (2). Elles s'observent chez les femmes dans la proportion de 1 pour 4 chez l'homme (Guichard), de 2 pour 11 (Baum).

Les fractures prédominent au niveau des grandes diaphyses et le membre inférieur est le plus fréquemment atteint (70 fois le membre inférieur contre 10 fois le membre supérieur, Baum) (3), prédilection qui s'explique par la prédominance, sur ce membre, des troubles sensitifs et trophiques. Au premier rang se place le fémur — diaphyse et col, surtout ce dernier — , viennent ensuite les deux os de la jambe, l'humérus, etc. Les côtes elles-mêmes peuvent être atteintes (Rispal et Bauby).

Les os courts (ceux du larse en particulier) et les os plats se fracturent très souvent spontanément à la période initiale du tabès. Charcot, Chauffard, ont observé chacun une fracture spontanée tabétique de l'astragale, Oulmont, Hirtz, Sorel et Buy et nous-même, des fractures du calcanéum ; Destot, Lévy considèrent une certaine variété de fractures associées de la tête de l'astragale et du scaphoïde tarsien comme ayant la même origine ; Troemmer et Preiser ont observé une fracture spontanée simultanée de l'astragale, des cunéiformes, du scaphoïde et des métatarsiens qui, un an après, était suivie de l'apparition de symptômes de labes confirmé; Maillard, Bâhr, Pallasse (4) des fractures spontanées des métatarsiens. Les fractures spontanées de la colonne vertébrale ne sont pas rares, celles du bassin également (Charcot, Delay, Schwartz). Liebold a observé une fracture des deux ischions; enfin Mauclaire, Cestan, Guillet, Raymond etGuillain, Gauthier, des fractures spontanées tabétiquesr souvent multiples, de la rotule.

Les fractures peuvent être multiples chez le même sujet ; le fait est cependant, d'après Baum, moins fréquent qu'on ne l'a dit (7 fois sur 80) (5). Elles peuvent intéresser à plusieurs reprises et succes-

(1) Voy. Destot, Lyon méd., 190 i . — Gangolphe, Lyon mél., 1906. — Guéniau, Thèse de Lyon, 1900. — Guichard, Thèse de Paris, 1910. — Guillet, Thèse de Paris, 1902. — Ingelrans, Thèse de Paris, 1897. — Raymond, Journ. de méd. et de chir. prat., 1897. — Rault, Thèse de Lyon, 1907. — Stéfani, Gaz. des hôp., 1908. — Troemmer et Preiser, MitLel. aus d. Grenzgeh. nndCh., Bd. XVIII, 5.

(2; En 1897, Pausini, réunissant tcus les cas publiés, en trouvait 274.

(3) Baum (Deuls. Zeit. f. Chir., 1907, Bd. LXXXIX) donne la statistique suivante sur80 cascolligés : ba-sin, 2 ; omoplate, 1 ; clavicu'e, J (Platow 4) ; humérus, 3 ; avantbras, 0 (Platow 6, Bougie 7) ; radius, l ; cubitus, 1 ; cinquième doigt, 1 ; fémur, 28; col fémoral, 14 ; rotule, 2 ; jambe, 16 ; tibia, 3; péroné, 1 ; malléoles, 4; métatarse, 2.

(4) Maillard, Soc. neur., 1907. — Bahr, Zsil. f. orlhop. Chir., 1911, Bd. XXIX, p. 515. — Pallasse, Lyonmèd., 1908.

(5) Gel auteur relève 5 fois l'existence de 2 fractures chez le môme sujet, 1 fois

sivement le même os soit au même niveau, soit quelques centimètres plus haut ou plus bas.

La fracture peut se produire à la période pré-iabétique, bien avant l'apparition des symptômes oculaires, avant la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien et les modifications des réflexes, non plus comme signe révélateur d'un tabès latent, mais comme symptôme initial d'un tabès non encore soupçonnable cliniquement et qui ne se confirmera que plus tard: dans un cas de Jaboulay, la fracture précéda de trois ans l'apparition des premiers signes du tabès, de dix ans dans un cas de Gangolphe ; Maillard a observé un pied tabétique avec fractures spontanées sans signes de tabès ; P. Marier Destot, Hartwell, ont rapporté des observations semblables. Ces formes osléo-arliculaires précoces ou chirurgicales du tabès, où la fracture avec ou sans arthropalhie concomitante, se montre comme le premier signe d'un tabès, sont bien connues à l'heure actuelle et, proportionnellement, plus fréquentes dans le tabès juvénile: la fracture y est un symptôme et non une complication. Destot, surtout, a insisté sur ces faits et montré l'importance de l'examen radiographique à cette première période, pour le diagnostic de la lésion, que ces fractures existent isolées ou associées à des manifestations articulaires également tabétiques.

Assez souvent, les fractures apparaissent à la période pré-ataxiquer chez des individus en apparence sains, comme manifestation révélatrice d'un tabès latent jusque-là méconnu ; la majorité, toutefois, survient au cours de la période ataxique; les fractures ne sont alors qu'une complication des arthropathies de même nature. D'ailleurs, elles passent assez souvent inaperçues à cette période, en raison de leur indolence et de l'ataxie qui confine le malade au lit, et demandent à être cherchées. Il en est de même de celles qui surviennent à période de cachexie.

Les fractures spontanées s'observent surtout dans les formes sen sitives du tabès, et elles ont tendance à se produire du côté où les troubles sensitifs et trophiques sont le plus marqués. L'os se brise au point le plus fragile — -et non pas au lieu d'élection, comme on l'admettait autrefois — , dans la moitié de la diaphyse la plus rapprochée de l'articulation malade s'il y a arlhropathie concomitante.

Le traumatisme déterminant est ordinairement minime, souvent nul ; la fracture se produit pendant l'accomplissement d'un acte physiologique: un malade de Verneuil se fractura la cuisse en descendant un escalier, le nôtre se fractura le calcânéum en marchant.

Dans l'immense majorité des cas, les fractures spontanées du tabès sont associées à une ostéo-arthrite, évidente ou insoupçonnée, de l'articulation voisine, et ce fait est net, non seulement dans les frac-

4 fractures, 1 fois 7; le malade de Sté.ani présentait :\ fractures; il en existait 8 clic/, ceux d'Abadic et de Jaboulay.

turcs intra-articulaires, mais même dans les fractures diaphysaires. La radiographie montre, dans ce dernier cas, des extrémités articulaires volumineuses, alors que l'examen clinique était resté négatif.

Les lésions anatomo-pathologiques du squelette se traduisent par la diminution de la substance compacte, l'agrandissement de la cavité médullaire remplie par une moelle graisseuse jaune et fluide, l'élargissement des canaux de Havers également remplis de graisse, la diminution de nombre et de volume des ostéoblastes, la transformation de la moelle osseuse ; en somme, des lésions d'ostéite raréfiante à point de départ central et d'ostéoporose graisseuse banale. Ces lésions sont rarement localisées à l'os fracturé, ordinairement généralisées à tout le squelelte, si bien que, comme le dit P. Marie, tous les os sont fracturables.

Ce ne sont là, toutefois, que des modifications tardives qui expliquent les fractures de la période ataxique. Les fractures précoces ou initiales trouvent probablement leur explication dans un état de fragilité osseuse, conséquence d'une forte déminéralisation portant surtout sur le phosphate de chaux et le fluorure de calcium (1). Cette fragilité osseuse préparatoire de la fracture n'est, d'ailleurs, qu'un cas particulier de la dystrophie causée par le tabès.

L'indolence qui accompagne ces fractures au moment de leur production et persiste pendant toute leur durée est très caractéristique. Ricard et Demoulin ont observé unealaxique qui marcha pendant treize jours avec une fracture de jambe et rapportent un cas de Richet qui vit venir à pied, à l'hôpital, un malade atteint de frac-

(1) D'après les analyses de Regnard, la proportion des matières minérales est tombée, dans ces os, de 66 p. 100 à 24 p. 100 ; inversement, celle des matières organiques est montée de 33 p. 100 à 76 p. 100. D'après Guérin, la quantité de fluorure de calcium serait de moitié inférieure à la normale, et on sait que c'est à lui qu'est due la ténacité de l'os.

Se basant sur ce fait que, tout au moins à la période pré-ataxique et à la période moyenne du tabès, la fragilité osseuse trophique incontestable de la période terminale est loin d'être démontrée par les examens histologiques et chimiques, Baum admet que ce n'est pas celle-ci qu'il faut incriminer, mais la vulnérabilité particulière qui rérulte, pour les segments osseux, de la suppression de la tonicité et du sens musculaire — phénomène tout initial dans le tabès — , de l'analgésie périostique et osseuse. Les os ne sont plus protégés par leurs gaines de muscles ambiants et les réactions réflexes de défense n'ont plus leur précision et leur efficacité normales. Les os ne seraient pas par eux-mêmes moins résistants, mais plus exposés à se briser sous des causes mécaniques que l'analgésie et les troubles sensitifs font passer, d'ordinaire, pour beaucoup moins importantes qu'elles ne le sont en réalité. — Cette théorie ne saurait s'appliquer aux fractures de la période préataxique et surtout aux fractures initiales, l'anesthésie profonde osseuse et tendineuse n'existant pas encore.

Pour Imbert, les fractures spontanées tabétiques seraient peut-être sous la dépendance d'une incoordination trophique avec conservation d'une activité de nutrition normale, de morne qu'il y a, chez les sujets, incoordination motrice sans modification de l'excitabilité musculaire. A la radiographie, l'os reste fortement minéralisé, mais la quantité de substance calcaire paraît très inégalement répartie ; sur le cliché, alternent, sans ordre, des places d'opacité supérieure à la normale et des places plus transparentes que normalement. Il y a distribution anormale de sels calcaires normalement abondants.

ture de cuisse. Noire propre malade, qui se fit une fracture du calca „éum par écrasement, en marchant, cont.nua son étape pendant

"Te gtflemèi est ordinairement considérable et .a crépitation osseuse net te. Lorsque la fracture intéresse une épiphyse très vasculaTre elle 'accompagne d'une hémo-hydarthrose énorme. De volu- Ïneux hé^atomei "es ecchymoses étendues s'observent ord.naire-

Fig m. Fracture malléolaire au cours d'un tabès osseux. Radiographie après consolidation. Face et profil. (Collection personnelle.)

ment dans ces fractures; la grande mobilité des fragments et leurs

déplacements exagérés que permet l'absence de douleur «£*»* lesdéchirnres vasculaires d'où procèdent ces épanchementssanguns

La suppuration spontanée de ces hématomes n est pas rare. \\ ail cl e Porter la trouventsignalée dans 8 p. 100 des cas, Bougie 4 lois sur

La déformation du membre fracturé est souvent très prononcée,

W II ne faut toutefois pas faire une règle absolue de cette j™"8*»»^ *£ miner le labes lorsqu'elle est absente, car on peut von- des tabeUques p, éseuter fractures spontanées très douloureuses.

en raison de l'importance des déplacements, la contraction musculaire provoquée par la douleur n'intervenant pas pour limiter le traumatisme.

La consolidation de ces fractures, tout au moins des fractures diaphysaires, se fait ordinairement assez bien, en un temps moyen, par un cal souvent énorme, mais uniquement périostique; le cal interfragmentaire manque ordinairement. Les fractures épiphysaires le consolident au contraire lentement ou pas du tout. Au total, retards de consolidation et pseudarlhroses ne sont pas rares; Bougie (1) observe les premiers dans 26 p. 100, les secondes dans 24 p. 100 des cas; les uns et les autres passent d'ailleurs souvent inaperçus, le malade étant cloué aulit par son incoordination motrice.

Aux fractures initiales, à la période primitive du tabès, correspond s'hyperostose périphérique, l'énorme virole sous-périoslique(fig. 126); aux périodes tardives, l'atrophie osseuse : le processus atrophique domine le processus hypertrophique, le cal reste cartilagineux.

C'est à cause de la rapidité de production et de l'exubérance du cal périostique qu'on a cru longtemps à une consolidation plus rapide des fractures chez les tabétiques que chez les sujets normaux. La consolidation osseuse n'est, au contraire, qu'apparente, mais les fragments étant maintenus tant bien que mal par la virole périostique, les malades, qui ont perdu la sensibilité osseuse, n'éprouvent pas de douleur à se tenir debout. Même après cinquante ou soixante jours, le cal interne n'est encore qu'ébauché; il peut parfois manquer complètement (Bougie), ce qui explique la fréquence des fractures itératives ou des déformations secondaires à la suite d'une reprise trop précoce de la marche.

L'évolution parallèle et simultanée, au niveau du cal, des processus atrophique et hypertrophique : hypergenèse périostique déréglée, production d'ossifications anormales périphériques, résorption évidente et considérable du squelette primitif, qui se traduisent, à la radiographie, par une clarté centrale engainée d'une ombre périphérique épaisse, sont, d'après Destot, assez caractéristiques du tabès osseux primitif et doivent y faire penser.

Hypertrophie du cal et retard de consolidation relèvent de la même cause : l'insuffisance de contention, elle-même liée à l'indolence de la fracture et au frottement permanent des deux extrémités des fragments l'une contre l'autre (Marie, Kredel) ; les pseudarthroses sont dues à la résorption atrophique des extrémités fragmentaires.

Les fractures initiales du tabès osseux, celles de la période préataxique sont justiciables du traitement ordinaire; la réduction est facilitée par l'absence de douleur et l'hypotonie musculaire; l'extension continue est indiquée dans les fracturesà grands déplacements.

(1) Bouglé, Thèse de Paris, 1906. — Touche (Sem. înéd., 1909) a observé deux fractures tabétiques du fémur terminées par pseudarthrose.

A la période ataxique, la gouttière seule est indiquée. Les interventions sanglantes sont, en principe, contre-indiquées dans le tabès avec incoordination motrice ; elles peuvent être de mise dans le tabès osseux.

Épilepsie. — Il est incontestable que les contractions musculaires très violentes qui accompagnent les crises convulsives peuvent fracturer des diaphyses parfaitement saines [Charon (1)]. D'après Vazelle (2), on peut également observer, chez les épileptiques, des fractures pathologiques, soit à la suite d'un choc léger — dans une chute au moment de l'accès — , soit par contraction musculaire spasmodique pendant une crise convulsive. Une malade de la Salpêtrière se cassa la jambe 5 fois de suite au môme niveau à la suite de chutes insignifiantes.

Ces fractures spontanées seraient sous la dépendance de troubles delà nutrition générale retentissant sur les os, ou de troubles trophiques d'origine nerveuse. Sur les 5 malades chez lesquels il a pu observer des fractures par action musculaire, Charon n'a cependant trouvé de fragilité du tissu osseux que chez un seul. Ces fractures sont généralement assez indolentes, la sensibilité à la douleur étant très obtuse chez les épileptiques.

Paralysie générale. Aliénation mentale. Hémiplégies. — La paralysie générale s'accompagne d'altérations du système osseux assez analogues à celles de l'ostéomalacie : décalcification avec ramollissement considérable des os (Foville), trouble trophique sous la dépendance de la lésion nerveuse. Dans quelques cas, le tissu osseux peut être si friable que la simple pression des doigts suffit à briser les côtes sur le cadavre.

Esquirol a signalé des fractures multiples chez les aliénés, dans le squelette desquels existeraient des phénomènes nets de raréfaction. Davey, Lindsay, Bradley, Moore, en ont également apporté des observations (3). Les fractures de côtes sont fréquentes chez les aliénés comme chez les paralytiques généraux, alors qu'elles sont l'exception chez les tabétiques. Le fémur, l'humérus, la clavicule sont souvent atteints (Berger); la consolidation de ces fractures se fait parfois très rapidement.

Les hémiplégies et les paraplégies se compliqueraient quelquefois de fractures spontanées (Virchow, Giïrlt, Broca), le système osseux participant aux troubles trophiques qui intéressent les membres

(1) Charon, Annal, méd.-psych., 1899. On ne doit toutefois accepter ces fractures de diaphyses saines par contraction musculaire qu'après examen rigoureux. C'est ainsi que Rostan a observé une fracture de la cuisse chez une femme épileptique pendant une crise convulsive ; à l'autopsie, il trouva, au niveau du foyer de fracture, un néoplasme, métastase d'une tumeur du sein que présentait cette malade.

(2) Vazbllb, Thèse de Paris, 1895.

(3) Voir QuKNÉniïuc, Thèse de Bordeaux, 190.0-1901.

paralysés. Debove a constate de nombreuses fractures chez les hémiplégiques, particulièrement à la suite de ramollissements cérébraux. La consolidation de ces fractures serait normale pour certains auteurs, retardée pour d'autres (Bougie).

DIAGNOSTIC. — En dehors des signes habituels qui permettent de reconnaître l'existence de la fracture et sur lesquels nous n'insisterons pas, il en est un, commun à toutes les variétés : l'insignifiance de la cause occasionnelle qui établit nettement la nature pathologique de la fracture. En outre, certains symptômes caractéristiques et constants dans les fractures orJinaires, par exemple la douleur, manquent dans les fractures pathologiques ou sont très atténués. Le siège souvent anormal des fractures, les conditions du traumatisme étant bien connues, doit également faire songer à une fracture pathologique.

Quant au diagnostic de la lésion organique, il est souvent facilité par certains caractères spéciaux relevés soit au niveau même de la fracture, soit sur le squelette. C'est ainsi que la facilité avec laquelle s'est produite la fracture, jointe à l'exubérance de la réparation, par l'apparence contradictoire de ces deux termes, fera penser au. tabès; un gros cal est un bon signe de tabès osseux insoupçonné.

L'indolence coexiste-t-elle avec une tuméfaction au foyer de fracture, on pansera à X ostéite gommease syphilitique.

Dans d'autres cas, la fracture a été précédée de douleurs violentes, térébrantes, localisées en un point fixe du squelette. On pensera alors à un néoplasme, surtout si l'examen local montre une augmentation de volume de l'os au niveau de la fracture. Enfin, l'absence de toute ecchymose, de gonflement, coexistant avec l'indolence du foyer de fracture fera penser au kyste hydatique des os.

Là où l'examen clinique reste muet, la radiographie permettra souvent le diagnostic; toutefois, même avec son aide, il est encore des diagnostics difficiles : entre uneformation kystique inlra-osseuseT par exemple, et un ostéosarcome, entre une lésion osseuse tabétique, un ostéosarcome et une ostéomyélite gommeuse. Destot, Beckr Tietze, etc., ont insisté sur les caractères radiographiques de ces diverses lésions; ils seront, bien entendu, toujours rapprochés des signes fournis par l'examen clinique.

Enfin, ce n'est qu'après avoir passé en revue et éliminé les différentes affections au cours desquelles peuvent s'observer des fractures spontanées que l'on sera autorisé à conclure à la fragilité essentielle si le sujet est jeune et si l'on retrouve, dans ses antécédents, les caractères d'hérédité propres à cette affection.

TRAITEMENT. — En principe, le traitement d'une fracture spontanée est celui de toute fracture, c'est-à-dire l'immobilisation. On

devra, chaque fois que ce sera possible, y ajouter le traitement de la lésion originelle. A l'heure actuelle, cette thérapeutique pathogénique est encore assez limitée et se résume presque au traitement anti-syphilîtique. Il semble que l'adrénaline, administrée en injections quotidiennes de X à XII gouttes, selon la méthode de Bossi, doive prendre rang de véritable spécifique dans l'ostéomalacie. Beck en a obtenu un succès dans des fractures de l'humérus, du fémur et du tibia chez la même jeune fille.

Il est toutefois un grand nombre de fractures spontanées qui, si elles se reproduisent avec une désespérante facilité, guérissent rapidement par la simple immobilisation; de ce nombre sont les fractures dues à l'ostéomyélite, à la syphilis, au rachitisme, à la grossesse, aux psychopathies.

Dans certains sarcomes, dans les kystes simples ou hydatiques, l'ostéoplastie libre permet, avons-nous dit, d'étendre les limites du traitement conservateur.

Nous ne nous occuperons ici que des fractures des membres, celles du crâne, de la colonne vertébrale, du thorax, étant traitées dans les fasciculesoù elles trouvent logiquementet naturellement leur place.

Il est classique, dans l'exposé des fractures des membres, de prendre chacun des os successivement et d'étudier, l'une après l'autre, les fractures de leur diaphyse, puis de leurs extrémités, supérieure et inférieure. Cette manière de faire, si elle est anatomique, ne répond pas à la réalité clinique.

La clinique nous montre, en effet, une opposition frappante entre les fractures des cliaphyses des os longs et celles de leurs extrémités articulaires — opposition qui se retrouve dans le mécanisme, dans l'anatomie pathologique, la symptomatologie, comme dans l'évolution, le pronostic et même la thérapeutique des unes et des autres.

Les cliaphyses des os longs, les leviers, se brisent sous l'influence de torsions ou de flexions exagérées, ou sous une action directe; au niveau des extrémités articulaires, c'est la transmission du choc que Ton retrouve à l'origine de la majorité des fractures. La violence qui brise une diaphyse localise ordinairement son action à celle-ci ; le choc qui fracture une extrémité articulaire peut intéresser simultanément l'extrémité articulaire opposée de la même diaphyse, ou l'extrémité articulaire conjuguée de l'os voisin.

Alors que les fractures des leviers sont généralement ballantes, leurs déformations sans caractère, les déplacements et les déforma- Chirurgie. I v .

lions qu'entraînent les fractures des extrémités articulaires sont fixes et typiques.

Ces dernières simulent à un tel point celles dont s'accompagnent les luxations que, depuis Ilippocrate jusqu'à Dupuytren, toutes les fractures articulaires et juxta-articulaires ont été considérées, malgré Pouteau et Colles, comme des luxations. Et cette confusion avait:

Une base anatomo-pathologique : la réalité des déplacements respectifs des extrémités que rendent possibles certaines fractures articulaires.

Une base clinique: la similitude des déformations des fractures articulaires et des luxations, leur fixité, opposée à la variabilité de la déformation dans les fractures des leviers ;

Une base thérapeutique : la disparition de la déformation après réduction du déplacement articulaire.

Les fractures des leviers pourraientêtre groupées et décrites à part; les fractures articulaires et juxta-articulaires exigentune description topographique. Les extrémités articulaires contiguës de deux os voisins sont solidaires; elles forment un tout pathologique comme elles forment un tout anatomique et physiologique. Leurs fractures demandent à être réunies en raison de leur association fréquente, du diagnostic différentiel souvent difficile et qui impose, pour des lésions semblables en apparence, une thérapeutique différente, suivant le rôle physiologique du fragment cassé dans le même article.

Eternelle question de la fracture avec luxation ou de la luxation avec fracture : vérité pathogénique, erreur thérapeutique. C'est la fracture qui débute et permet la luxation, mais c'est la luxation qu'il faut réduire, et la fracture se trouve réduite dece fait. C'est lepéroné qui se casse et permet la luxation du pied en dehors et en arrière ; c'est le pied qu'il faut remettre sous le pilon tibial, et les fragments du péroné se juxtaposent du même coup.

A Yélude anatomique des fractures des membres nous substituerons donc leur élude topographique, plus conforme à la réalité clinique.

Il est également habituel, dans l'étude des fractures, de partir de l'épaule pour arriver aux doigts, de commencer au bassin pour terminer aux orteils: nous suivrons l'ordre inverse.

En effet, certaines fractures des leviers mises à part, la plus grande partie des fractures des membres reconnaissent pour cause le choc direct ou indirect, immédiatement reçu ou transmis. Or, lorsqu'un sujet fait une chute sur la main ou sur le pied, la violence se transmet jusqu'à la racine du membre par l'intermédiaire des différents segments sus-jacents du squelette. Elle localise son action sur un des étages delà transmission suivant les conditions de résistance de telle ou telle portion du squelette. Il nous paraît donc plus logique de

suivre l'enchaînement des lésions que produit, de bas en haut, la transmission des pressions, de connaître les lésions qu'un choc reçu par la paume de la main peut produire dans le poignet, avant de connaître celles qu'il peut réaliser dans le coude, par exemple. Cette simple considération suffit à justifier Tordre que nous adoptons.

Elles comprennent :

1° Les fractures des phalanges ;

2° Les fractures des métacarpiens.

Les traumatismes de l'industrie les ont rendues actuellement très fréquentes; ce sont souvent alors de véritables écrasements de la main qui s'accompagnent de plaies des parties molles. Nous ne nous en occuperons pas ici ; les fractures simples, abritées, retiendront seules notre attention.

Considérées comme rares, les fractures abritées des phalanges des doigts sont devenues relativement fréquentes depuis la loi sur les accidents du travail quia amené les blessés au médecin, et depuis la radiographie qui a permis de reconnaître la lésion. Elles sont, au total, aussi fréquentesque les écrasements des phalangesavec plaie contuse des téguments et plus fréquentes que les fractures du métacarpe.

Malgaigne estimait leur proportion à 1,4 p. 100; dans la statistique de IMagemann elles représentent 5,40 p. 100 de la totalité des fractures (*2). Elles sont surtout fréquentes sur l'index, puis sur l'auriculaire; le médius, le pouce et l'annulaire viennent ensuite.

Des trois phalanges, la plus souvent atteinte, d'après les statistiques de Plagemann et de Marchetti, est la phalange terminale; viennent ensuite la première, puis la seconde (3).

(1) Voy. Basset, Bull. Soc. anat., Paris, 1909, p. 621. — David, Journ. Soc. méd. Lille, 1909. — Dupuy dis Frenelle, Congr. franc, dz chir., 1908. — Estrabaut, Gaz. des hôp., 1900, p. 909. — Ewald, Deuls. med. Woch., 4 juin 1908, p. loi;». — Féké, Revue de chir., 190J. — Fessler, Deuls. Zeit. f. Chir., 13 J. GVÏI, 1910, p. 297. — Guillot et de Boissière, Arch. méd. -chir. de Normandie, 1911. — Lambret, Écho méd. du Nord, 29 juin 1902. — Laquerrieae, Bull. off. Soc. franc, ëlectr., 190*. — Lordez, Thèse de Lille, 1912. — Mouchbt, Arch. yen. de chir., 1890, et Bull. Soc. anat., Paris, 1910. — Marchetti, Arch. di ortop., déc. 1909. — Nastrucci, A rch. di ortop., 1911. — Omrrédanne, Bull. Soc. chir., Paris, 6 févr. 1907. — Paquay, Clinique (belge), 1911. — Schulz, Denis. Zeit. f. Chir., 1905, lkl. LXXVI. — Skvin, Thèse de Paris, 1902.

(2) Sur 371 fractures du membre supérieur, dont 137 de la main, Plagemann compte : 2'.) fractures du carpe, 35 du métacarpe et 75 des phalanges.

(3) Voici la statistique de Plagemann: 19 fractures de la première phalange, 15 de la deuxième, 25 de la troisième, sur un total de 59.

La fracture peut intéresser soit plusieurs phalanges d'un même doigt, soit une seule phalange sur deux ou plusieurs doigts simultanément — sur les quatre derniers, dans une observation de Vanverts.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Nous distinguerons des fractures du corps et des fractures des extrémités, les premières de beaucoup les plus fréquentes.

1° Fractures du corps. - Elles sont quelquefois incomplètes :

Fig 127 —Fracture simultanée de la première phalange des trois doigts moyens, transversale sur l'index, oblique sur le médius, à peu près transversale sur l'auriculaire. Annulation des fragments (campto-dactylie diaphysaire). - A, tace; B, profil (Delbet; cl. Contremoulins).

ce sont alors de simples fissures obliques , ou longitudinales.

Les fractures complètes sont la règle. Suivant la direction du trait, nous en distinguerons quatre variétés :

a. Fractures transversales (fig. 127). - - Elles sont quelquefois en rave; le plus souvent la surface de fracture est irrégulière, dentelée.

Tout déplacement peut manquer, les fragments restant engrenés par leurs dentelures ; quand il existe, il se fait suivant l'épaisseur, suivant la longueur et suivant Taxe.

Suivant l'épaisseur, il estantéro-poslérieur ou latéral et ordinairement incomplet. S'il est complet, il s'associe au déplacement suivant

la longueur; le fragment distal chevauche plus ou moins le fragment proximal (fig. 128).

Suivant 1 axe, le fragment distal s'infléchit en arrière et forme avec le supérieur un angle plus ou moins obtus ouvert en arrière (fig. 127).

b. Fractures obliques (fig. 129). — Lebiseaupeut être très court, la fracture se rapproche plus ou moins des fractures transversales; s'il est très allongé, occupant la presque totalité du corps de la phalange, la fracture est dite, à tort d'ailleurs, longitudinale.

Le trait est oblique, ou bien dans le sens latéral, de dedans en dehors ou de dehors en dedans, ou bien dans le sens antéro-postéricur, le plus souvent de haut en bas et d'arrière en avant; très souvent les deux obliquités antéro-postérieure et latérale se ^

combinent. Un troisième fragment latéral interne *v*£^ ' ou externe peut exister (fig. 130). Ce type établit la transition entre les fractures obliques etspiroïdes.

Le déplacement est à peu près constant ; les

deux fragments glissent sur le biseau de leurs surfaces fracturées et se chevauchent légèrement. En outre, le fragment distal se place sur un plan légèrement sus-jacent à celui du fragment proximal. Le déplacement inverse est rare (fig. 129).

Dans certains cas, le fragment distal peut subir un mouvement de rotation tel que la pulpe du doigt regarde en dedans ou en dehors.

A B c. Fractures spiroïdes.

, U1. . ^ — Elles sont beaucoup

p-:« 12o. Fracture très oblique du corps de la première phalange avec chevauchement lé- plus fréquentes qu 011 ne ger et déplacement palmaire du fragment je pensait et s'observent distal. - A, face; B, proûl (Mouchet ; cl. ^ ^ ^^ (le ,ft

Gastou).

turc transversale du corps de la première phalange avec déplacement latéral complet et chevauchement (Lordez).

/. TANTON

première phalange. La spire peut être courte ou au contraire allongée. Dans les premières, les plus nombreuses, la fracture est en forme de Y : une fissure peut se prolonger, sur le fragment proximal, jusqu'à l'interligne articulaire. Assez souvent la pointe saillante du V du fragment distal pénètre dans l'angle rentrant du fragment proximal, le fait éclater, si bien que la fracture prend un aspect comminulif (fig. 131).

Le déplacement est ordinairement typique. L'extrémité inférieure

Fig. 130. — Fracture oblique avec troisième fragment postéro-latéro-interne. — A, face; B, profil (Mouchet; cl. Gaston).

du fragment proximal est attirée en avant par les muscles inlerosseux — les muscles des éminences thénarethypothénar quand il s'agit de la première phalange du pouce et de l'auriculaire — l'extrémité inférieure du fragment distal est attirée en arrière par l'extenseur correspondant; il en résulte la formation d'un angle à sinus postérieur, plus ou moins fermé, pouvant atteindre l'angle droit. Les deux dernières phalanges se trouvent légèrement fléchies; le doigt, vu de profil, présente une déformation en baïonnette reproduisant la déformation delà campto-dactylie (1) (fîg. 131 .

(1) On décrit l'inflexion antérieure du fragment distal connue normale, c'est l'inverse qui est vrai; l'inflexion antérieure est l'exception, l'inflexion postérieure

d. Fractures longitudinales.

— Ne méritent vraiment ce nom que les fractures qui refendent la phalange dans toute sa longueur, d'une extrémité à l'autre; ce sont donc des fractures articulaires. La plupart des fractures dites couramment longitudinales ne sont que des fractures obliques à long biseau. Les véritables fractures longitudinales sont excessivement rares, en dehors des fractures expérimentales.

Cependant Krônlein en a observé 3 cas, Oberst 4, Bàhr, Schulz, Soulié, Paquay, chacun 1 .

Le plus souvent, le trait, partant d'une extrémité, s'arrête dans le corps de la diaphyse — la fracture est alors incomplète — ou bien, après un certain trajet, s'incline en dehors ou en dedans pour venir se terminer sur un des bords delà phalange.

Les fractures longitudinales

p euve nt

Fjg. 131. Fracture en V de la première phalange de l'index avec éclatement du fragment proximal et annulation des fragments (campto-dactylie diaphysaire). — A, face; B, profil (Mouchct ; cl. Gaston).

s associer à une fracture transversale sous-trochléenne ou sousglénoïdienne, elles réalisent ainsi une fracture en T.

2° Fractures des extrémités. —On peut observer, à l'extrémité proximale des phalanges seulement, des décollements épiphysaires (1). Poland en compte 4 cas, Guillot et de Boissière en rapportent un cas, Mouchet a observé un décollement épiphysaire delà première phalange du pouce. Le frag-

la règle. Ce déplacement fient à la prédominance do l'extenseur, intact, sur le fléchisseur très souvent contusionné par le sommet de l'angle fragmentaire. Fig. 132. — Décollement C'est, enréalité, une fausse camplo-dactyhe, puisqu elle de l'épiphyse proximale est diaphysaire et non articulaire.

de la première phalange : (1 ) L'extrémité distale des phalanges est formée par déplacement antérieur le même point d'ossification que le corps de 1 OS, 1 e\dufragmenfdistal(Guil- trémité proximale seule présente une épiphyse mdelot et de Boissière.) pendante qui se soude vers dix-ncut an?.

ment diaphysaire glisse ordinairement en avant; les deux fragments forment un angle à sinus postérieur (fig. 132).

Les fractures vraies s'observent soit à l'extrémité proximale, soit à l'extrémité distale de la phalange. Elles sont ou bien extra ou bien intra-articulaires.

Extra-articulaires, ce sont des fractures sous-iroc/iléennes ou sous-glénoïdiennes, suivant l'extrémité intéressée, transversales ou obliques à court biseau (Tig. 133 et 134). Le déplacement manque

ig-. 133. — Fracture sous-trochléenne transversale avec clino-dactylie latérale

(Mouchet; cl. Contremoulins).

lorsqu'il y a engrènement ou même pénétration des fragments. Lorsqu'il existe, il comporte un déplacement latéral complet ou incomplet, une inflexion dorsale du fragment dislal qui fait avec le fragment proximal un angle à sinus postérieur pouvant aller jusqu'à l'angle droit dans les fractures transversales: un chevauchement léger, avec inclinaison latérale plus ou moins accentuée du fragment distal et, par suite, du doigt qui l'accompagne (clino-dactylie), associée ou non à une inflexion dorsale dans les fractures obliques (fig. 134).

Intra-articulaires, ce sont des fractures trochléennes uni-condijliennes à trait ordinairement oblique (fig. 135).

Elles intéressent la moitié radiale ou cubitale de la trochlée. Le trait commence sur la partie moyenne de l'interligne articulaire et

se termine, sur la diaphyse, à une distance variable de cet interligne. Le biseau est ordinairement court ; le fragment détaché remonte légèrement, chevauche la diaphyse; la direction de l'interligne articulaire se trouve modifiée, il y a raccourcissement et inclinaison latérale du doigt (clino-dactylie).

Les fractures des extrémités de la troisième phalange méritent une mention particulière. A l'extrémité distale, s'observent fréquem-

Fig\ 134. — Fracture sous-trochléenne oblique avec inclinaison latérale et bascule postérieure du fragment distal simulant une luxation. — A, face; B, profil (Mouchet ; cl. Gaston).

ment des fractures par écrasement, comminutives, à plusieurs frag ments, dont la figure 136 montre un exemple.

A Y exlrémilé proximale, plusieurs lésions peuvent se voir :

a. Une fracture sous-glénoïdienne transversale;

h. Un décollement de Vépiphyse, avec ou sans fracture du plateau articulaire (fig. 137);

c. Une variété assez particulière de fracture que Segond décrivit pour la première fois, en 1879, sous le nom d1 arrachement du point d'insertion des deux languettes phalangclliennes de l'extenseur du cinquième doigt par flexion forcée de la phalangette sur la phalangine. Busch, Schœning, l'étudièrent ensuite; Dclbet, Brault, lui ont consacré des travaux importants. Mouchet, Davidsohn, Bonneau <'l l'érol en ont rapporté des observations; Leplus les a étudiées

J. TANTON

(Jans sa thèse (1). Cette fracture peut s'observer au niveau des quatre derniers doigts: elle semble plus fréquente sur le médius qui, étant le plus long, est le plus exposé, et sur l'auriculaire.

Elle se présente sous deux types anatomo-pathologiques différents: 1° Une frac lare parcellaire de la partie dorsale de la face articulaire de la phalangette correspondant à l'insertion des languettes latérales du tendon extenseur. Le trait, oblique en bas et en arrière, détache le rebord postéro-supérieur de l'os. La fracture est donc

Fig. 135. — Fracture unicondylienne interne de l'extrémité inférieure de la première phalange de l'index. — A, face ; B, profil (Mouchet ; cl. Gastou).

intra-articulaire, le fragment détaché reste adhérent au tendon extenseur et remonte sur le dos de la phalangine. C'est, en somme, une clésinserlion du tendon extenseur avec arrachement osseux (fig. 138).

2° Une fracture transversale de la base de la phalangette, soit incomplète (Brault), soit complète (fig. 139). Le trait de fracture, perpendiculaire au grand axe de la phalangette, détache la totalité du plateau articulaire. Exceptionnellement, ce dernier peut être

(1) Voy. : Boxneau, Presse méd., 8janv. 1910. — Bonne au et Pérol, Presse méd., 12 mars 1910. — Brault, Revue de chir., 1896. — Davidsohn, Berl. filin. Woch., 190S. — Delbet, Bull. Soc. anat., Paris, 1890. — Leplus, Thèse de Paris, 1912. - Scmv.vnTz, Arch. gén. de méd., 1891.

divisé en deux fragments secondaires par un trait de fracture sagittal (1). Le tendon fléchisseur incline le fragment inférieur vers la face

Fig. 130. — Fracture comminutive par écrasement de l'extrémité distalc de la troisième phalange (Mouchet ; cl. Gastou).

Fi°'. 13". — Décollement de l'épiphyse proximale de la troisième phalange avec fracture du plateau articulaire (Mouchet; cl. Gastou).

palmaire, le tendon extenseur attire le fragmentsupérieur en arrière, il

en résulte un bâillement du foyer de fracture

vers la face dorsale (2). Le plus souvent, les

fragments sont engrenés par les dentelures

de leurs surfaces de fracture; quelquefois,

le contact et Fengrènement ne sont que

partiels, le fragment distal ayant légèrement

glissé en avant du fragment proximal.

ÉTI0L0GIE. MÉCANISME. — Les fractures des phalanges sont consécutives soit à des violences directes — coup, choc, retour de manivelle d'automobile (Ombrédanne), compression d'un doigt entre deux

(1) La troisième lésion que l'on peut observer est la déchirure du tendon, à 2 ou 3 millimètres de son insertion à la phalangette.

f3 Nous avons observe ce type au niveau de la phalange unguéale du pouce sur deux radiographies qui nous ont été remises par le l)r Mouchet.

Kig. 138. — Fracture parcellaire de la phalangette par flexion (Mouchet; cl. Gaston).

corps lourds et résistants — soit à des violences indirectes. Ces dernières fracturent l'os soit par flexion anléro-poslérieure, en exagérant la courbure de la phalange — chute sur les doigls fléchis ou coup de poing — -, ou en la redressant — chute sur les doigts étendus, renversement des doigts sur le dos de la main — , soit par torsion.

Les fractures indirectes, longtemps niées ou méconnues, sont les plus nombreuses.

Les cavaliers et les boxeurs fournissent un contingent important de fractures des phalanges ; chez les premiers, la fracture est très

souvent produite par la traction brusque de la bride par un cheval qui « tire au renard ».

Les violences directes atteignent

Fig. 139. - Fracture transversale surtout l'index et l'auriculaire; les de la base de la phalangette violences indirectes, surtout le mé- (Bonneau). dillS

La fracture basale sous-articulaire de la phalangette et la désinsertion du tendon extenseur avec arrachement osseux surviennent le plus souvent à la suite d'une chute ou d'un beurt violent sur l'extrémité du doigt et relèvent du même mécanisme : hyperflexion de la phalangette, la phalangine étant en extension. Ce sont, comme l'ont fait remarquer Delbet et Brault. les conditions individuelles de structure et de morphologie de la phalangette qui déterminent la variété delà fracture. Dans les deux variétés que nous avons décrites, la fracture se fait par flexion. la contraction musculaire n'intervient que pour fixer la première et la deuxième phalanges en extension.

SYMPTOMATOLOGIE.— DIAGNOSTIC— Ces fractures passent très facilement inaperçues lorsqu'elles sont sans déplacement; très souvent le blessé continue à travailler, la douleur et l'impotence fonctionnelle étant minimes. C'est la persistance de cette douleur qui amène le blessé au médecin.

Une douleur à la pression, vive et très localisée, une ecchymose tardive, la crépitation osseuse, la mobilité anormale, l'augmentation du diamètre antéro-postérieur ou transversal de la phalange, l'impotence du doigt, permettent de poser le diagnostic, mais on demandera toujours la confirmation radiographique. Lorsqu'à ces signes s'ajoute une déformation : clino-dactylie latérale en varusou valgus, camptodactylie diaphysaire, le diagnostic s'impose.

Les fractures sous-trochléennes, avec déformation en baïonnette, peuvent simuler une luxation: le diagnostic est délicat; la conservation de la mobilité articulaire, le siège juxta-articulaire de la douleur, la crépitation parleront en faveur de la fracture.

La désinsertiondu tendon Censeur avec arrachement osseu^ traduit par une flexion permanente de la phalangette sur la phalan 52 T«£t en marteau . (Morriss), ^?^^d^^Z ar.lile ODDOsée à la possibilité de l'extension passée et de 1 augmcn a i n de'la flexionPaclive, un gonflement très net au niveau de ila ace dorsale de l'articulation phalangino-phalangettienne, une Icchvmose dorsale transversale et une douleur exqu.se siégeant au niveau de l'interligne articulaire.

Les svmplômes de la /racto-e transversale de la base de lapna lanaeltlnLt rien de caractéristique. La phalangette se place en Son légère; la mobilité anormale et la crépitation manquent s ics urfacS de fracture sont engrenées; la douleur est située un peu u- e sous de l'interligne. En outre, caractère assez par Imuher » celte variété de fracture et signalé par Bonneau et Perol le derme sous-unguéal est décollé de l'ongle et la *«^e la ^ augmentée ; un hématome volumineux soulevé la moitié poste rieure de l'ongle.

PRONOSTIC. - H est bénin pour les fractures extra-articulaires ^^déplacement. En dehors de ces cas, i. est mous favorable , ,u A psi claiicue de le dire. Les consolidations avec déformation angu h „-e tr ^an antéro-postérieure ou latérale sont fréquentes ; 1 angu Xpeut aller jusqu'à l'angle droit. La saillie anténeure qu résulte d'une consolidation angulaire antero-posleneu.e gène beau

coup la fonction du doigt (1). „w„,j lrrvi= cas

Les pseudarthroses ne sont pas rares. Mûlleren a obse. ve t os cas sur la phalange unguéale; dans l'un d'eux, elle e tait ^due a n erpo sition, entre les deux fragments, d'un morceau de la face interne de I. matrice de l'ongle. Elles troublent ■™f^«T* ?. ^^ du doigt car l'extrémité de celui-ci s'infléchit en arrière lo.sque e sujet veut saisir un objet; dans un cas ces troubles fonctionnels ont conduit Blum à faire l'amputation du doigt.

La fracture de l'extrémité dislale de la première phalange avec batcule dorsale a angle droit du ^^f^ZT^ÙZ le déplacement est très difficile à réduire et, la déformaùon J^an croire' à une luxation, on pratique des manœuvres de educo, qui achèvent de dilacérer la capsule articulaire et le tendon flec hu»eur. Assez souvent la gaine de ce dernier est ouverte par le • «J*™^ le tendon lui-même dilacéré; ces lésions aboutissent à des adhe rences vagino-tendineuses et à une impotence g rave , du doigK

En dehors de la désinserlion du tendon ex.enseu avec ar rache ment osseux nui guérit ordinairement bien, les fractura intra-arU-

meni osseux qui „uc. l-issent habitue llcment

culaires ont un pronostic très reserve. Elles laissent

, „„,„; i „,de. trouve : S euéiisons complètes, 7 incapa- (II Sur 10 cas observés par lui, Loruez irouvi b .„.iir„Hiies

cites permanentes de travail, 1 terminaison avec raideurs articulaires

à leur suite des douleurs permanentes, des raideurs articulaires, des déviations — clino-dactylies latérales — voire même de l'ankylose, en résumé un certain degré d'impotence fonctionnelle du doigt késé.

L'incapacité de travail qu'entraînent ces consolidations vicieuses et les ankyloses articulaires peut être évaluée à 3 p. 100 environ lorsqu'il s'agit de la troisième phalange, 9 à 12 p. 100 pour la deuxième, 12 à 15 p. 100 pour la première, pour l'index et le médius. Ces chiffres seront très réduits lorsqu'il s'agira de l'annulaire et surtout de l'auriculaire.

Fij

140. — Attelle digito-palmaire pour fracture des phalanges (d'après Zùppinger).

TRAITEMENT. — Aux: fractures sans déplacement convient une courte immobilisation du doigt, que l'on fixera sur une petite attelle

palmaire en bois ou en carton. On commencera de très bonne heure la mobilisation des articulations sus et sous-jacentes. La consolidation demande environ trois semaines.

Les déplacements angulaires, le chevauchement, demandent une réduction soigneuse. Il suffit ordinairement de tirer sur le doigt pour l'obtenir; son maintien est plus difficile. Le doigt sera immobilisé dans une petite gouttière plâtrée pendant dix à douze jours, puis les articulations sus et sous-jacentes quotidiennement mobilisées.

Il est préférable, pour obtenir une contention plus parfaite, d'immobiliser le doigt en flexion légère comme le faisait A. Paré et comme le conseillent Rémy, Ewald, Jottkowitz, Lordez.

Au procédé qui consiste à emprisonner dans la main fléchie un corps arrondi, œuf en porcelaine, tampon de coton, etc., sur lequel les doigts sont maintenus fléchis par une bande, on préférera, pour éviter l'immobilisation des autres doigts, l'emploi d'une petite gouttière en gutta-percha qui répond à la face palmaire du doigt et remonte jusqu'au poignet, et sur laquelle le doigt est fixé après réduction du déplacement (fig. 140). Au bout de dix à douze jours, la gouttière est quotidiennement enlevée, le doigt mobilisé et massé.

L'arrachement de iinserlion du tendon extenseur demande l'immobilisation du doigt en extension pendant douze à quinze jours. Une petite gouttière plâtrée est préférable au dé de Schwartz,. car il faut reporter la phalangette du côté dorsal, en même temps qu'on la met en

FRACTURES DES METACARPIENS.

hyperextension. L'hyperextension seule ne réduit pas, mais applique simplement la surface cruentée de la phalangette contre la phalan-

gine.

Les fractures obliques avec chevauchement, les fractures comminutives, les fractures obliques articulaires avec déviation latérale, dont la réduction ne se maintient pas ou ne peut être obtenue, seront avantageusement traitées par Y extension continue au caoutchouc (1). Dupuy de Frenelle a imaginé un appareil qui permet de la réaliser en utilisant la tension de ressorts à boudin. Elle peut être plus simplement obtenue au moyen d'une planchette que Ton fixera par une bande à la face palmaire de l'avant-bras, du poignet, de la main et du doigt qu'elle déborde largement en avant ; une anse de leuco-

Fig. 141. — Extension continue au caoutchouc pratiquée sur un doigt

(cl. personnel).

plaste embrasse le doigt et vient s'attacher à l'extrémité proximale d'un lien de caoutchouc dont l'extrémité distale se fixe à un clou ou à un crochet placé à l'extrémité de la planchette (fig. 141).

Dans les fractures anciennes, des déformations persistantes, entre autres la camplo-dactylie, peuvent nécessiter des opérations correctrices, ostéotomie cunéiforme en l'espèce.

FRACTURES DES MÉTACARPIENS

Fréquence. — 1° Fréquence globale. — Malgaigne estimait leur proportion à 0,75 p. 100 de la totalité des fractures, Stimson à 2, il p. 100. Ce dernier chiffre est plus voisin de la réalité. Depuis la radiographie, elle varie entre "2,3 p. 100 (Oberst) et 2,51 p. 100 (Pla-

(I) Dans les fractures de la phalangette, le point d'appui peut être pris sur l'ongle même du doigt ; on y pratique un trou dans lequel on fait passer une anse métallique à laquelle ss fixe le lien de caoutchouc.

J. TAMTON. - I l:\<:TURES.

gemann). Sur 139 fractures de la main, ce dernier compte 29 fractures du carpe, 35 du métacarpe et 75 des phalanges (1).

Elles sont infiniment plus fréquentes chez l'homme que chez la femme : 33 chez l'homme contre 1 chez la femme (Espagnon), 57 contre 4 (Schlalter), et s'observent surtout de vingt à quarante ans.

2° Fréquence individuelle (2). — Elle est diversement appréciée. Polaillon et la plupart des classiques admettent, dune façon générale, que ce sont les troisième et quatrième métacarpiens qui sont le plus souvent fracturés parce que plus longs, moins mobiles et par suite plus exposés ; Malgaigne considérait les fractures du premier métacarpien, Boyer, Delpech, celles du cinquième, comme les plus fréquentes. Cette opinion est confirmée actuellement par la radiographie.

La fracture intéresse, soit un métacarpien isolément, soit plusieurs simultanément. Pour Malgaigne, 9 fois sur 10 la fracture était limitée à un seul os. Polaillon, sur 102 cas, trouve 85 fois un seul, 14 fois deux et 3 fois trois métacarpiens fracturés. Russ n'a observé qu'une fois sur 27 une fracture simultanée des quatre derniers métacarpiens; la figure 142 représente une fracture simultanée des quatre derniers métacarpiens par coup de feu observée chez un de nos malades.

L'association des fractures des troisième et quatrième métacarpiens est assez fréquente et s'observe dans 4 p. 100 des cas (Russ . Plagemann estime au même chiffre la proportion des fractures associées des quatrième et cinquième métacarpiens.

(1) Voy. : Baudet, Méd. accid. travail, mai 1911. — Blauel, Beitr. z. kl in. Chir., Bd. LXU, 1909. — Botte, Thèse de Lyon, 1902. — Burows, Brit. med. Journ.. 1908. — Gambon, Thèse de Bordeaux, 1902. — Chéron, Thèse de Paris, 1899. — Dartigues, Bull. Soc. anat., Paris, 1902-1903. — Descubes, Thèse de Paris, 1912. — Dreux, Thèse de Paris, 1908. — Duroux, Lyon méd., n° i2, 15 oct. 1905. — Espagnol, Thèse de Paris, 1910. — Fessler, Denis. Zeit. f. Chir., Bd. GVII, p. 297. — Gunter, Journ. of the americ. med. As soc, 1908. — Jacob, Bévue cVorthop., 1er mai 1902. — Macke.nzie, The Pract., 1908. — Passet, Thèse de Montpellier, 1909-1910. — Péraibe, Bull. Soc. anat., Paris, 1898, 1901, 1907. — Babère, Journ. méd. Bordeaux, 1909. — Rémy, Bull, méd.-chir. ace. trav., 1910. — Russ, Annals of Surgery, 1906, t. XLIII, p. 288. - Schlatter, Beitr. z. hlin. Chir , Bd. XLIX, 1910, et Samml. klin. Vôrtr., 1910, n° 595. — Speese, Univ. of Pensylv. med. Bull., 1910, n<> 8.

(2) La fréquence individuelle des fractures des métacarpiens varie avec les statistiques ou plutôt avec les pays. C'est ainsi que les statistiques anglaises et américaines montrentune prédominance considérable des fractures du premier métacarpien, ce qui tient peut-être à la fréquence des fractures de cet os chez les boxeurs.

Voici, par comparaison, diverses statistiques :

Polaillon.

ilmes.

Russ.