NOUVEAU TRAITÉ DE CHIRURGIE

PUBl IÈ sors I.A DIRECTION DE

MM. A. LE DENTU et PIERRE DELBET

J. TANTON

Médecin-major de l'Armée, Professeur agrégé du Yal-de-Grâce.

L'étude des fractures s'est renouvelée depuis l'époque où l'application de la remarquable découverte de Rôntgen à cette partie de la chirurgie nous a permis de faire, « sur le vivant, l'anatomie pathologique des lésions ». Toutefois, il serait souverainement injuste d'oublier l'œuvre magistrale de nos devanciers, œuvre à laquelle s'attachent les noms d'Astley Cooper, Boyer, Malgaigne, Dupuytren, Hamilton^ Bruns, Gurlt, Stimson, etc., pour ne citer que les plus marquants.

Nous avons, grâce à la radiographie, ajouté aux travaux de nos prédécesseurs, renouvelé l'anatomie pathologique, rajeuni la thérapeutique; la tâche nous était combien plus facile.

LA RADIOLOGIE DAIVS LES FRACTURES.

Il serait puéril d'insister, à l'heure actuelle, sur la transformation profonde que la découverte des rayons X et l'application de la radiologie à la chirurgie des fractures ont réalisée dans l'étude et le traitement de ces lésions.

La connaissance de l'anatomie pathologique, la possibilité d'un diagnostic plus précis, l'emploi d'une thérapeutique plus judicieuse, l'appréciation plus exacte de la diminution de la capacité de travail, représentent les principaux avantages de cette conquête.

« Elle nous a permis, pour bien des fractures, de sortir de l'état embryonnaire où se trouvait la question, où les esprits les plus clairvoyants et les mieux intentionnés ne pouvaient étudier l'anato-

mie de ces fractures qu'à la lueur d'une clinique encore obscure et à la rare faveur d'une autopsie » (Régnier).

Certains chapitres entiers lui sont dus, car elle a permis l'étude de la physiologie normale et pathologique, guidé et corrigé l'expérimentation, en même temps qu'elle enseignait l'anatomie pathologique. Telles sont les fractures du carpe, du cou-de-pied, du tarse, les fractures parcellaires et incomplètes, l'atrophie osseuse calcaire, etc.. Et si cette transformation compte des artisans dans le monde entier, trop nombreux pour que nous puissions tous les citer, nous devons cependant reconnaître, avec une légitime fierté, que les chapitres nouveaux qui se sont ajoutés et les transformations qui ont été apportées sont des conquêtes françaises et qu'un nom mérite, avant tous, d'être cité, celui de Destot (de Lyon). On le trouvera d'ailleurs très souvent au long des pages de ce travail.

D'une façon générale, le clinicien demande à la radiographie un diagnostic anatomo-pathologique précis afin d'en tirerdesindications thérapeutiques, car, comme le disait Louis : « Le discernement du caractère propre de chaque genre de maladie et de ses différentes espèces est la source de toutes les indications curatives. »

Le diagnostic de fracture est-il fait cliniquement, la radiographie renseignera sur la forme et la direction de la solution de continuité, le nombre, le volume et la disposition des fragments, la présence ou l'absence de corps étrangers, etc. ; c'est un moyen de faire de l'anatomie pathologique sur le vivant (Ollier). Dans les cas douteux, où l'on hésite entre une fracture et une luxation, une contusion et une fracture, elle seule est susceptible d'apporter une certitude.

C'est à la radiographie également que l'on demandera de renseigner sur le résultat d'une manœuvre de réduction et sur la valeur de l'appareil de contention appliqué pour maintenir la coaptation.

Dès l'aube de la radiologie, les chirurgiens ont cherché à en appliquer le bénéfice à la réduction des fractures. Dans de retentissantes communications à la Société de chirurgie de Paris en 1899 et 1900, au Congrès international de Bruxelles en 1902, Tuffier avait attiré l'attention des chirurgiens sur la fréquence, vérifiée par la radiographie, des réductions défectueuses obtenues par les procédés classiques et concluait à la nécessité de la réduction des fractures sous le contrôle radiographique. Si cette technique réalise un progrès indiscutable, elle n'est, toutefois, pas indispensable, d'autant qu'une réduction anatomique parfaite n'est pas absolument nécessaire pour que le rétablissement de la fonction soit satisfaisant.

Il faut dire bien haut que, d'une façon générale, la radiographie n'est pas indispensable pour le traitement des fractures. Dans beaucoup de circonstances, et pour des raisons matérielles, on ne peut

y recourir; aussi doil-on savoir s'en passer. Il est possible, comme le dit Delorme (1), « grâce à la mensuration répétée à intervalles, à la palpation, surtout pour les os sous-cutanés, à l'appréciation de la rotation du segment inférieur, de reconnaître à temps, sans radiographie, les déplacements pour les combattre ».

Par contre, lorsque ce moyen d'investigation est à notre disposition, nous devons y recourir presque systématiquement ; c'est souvent la seule façon de ne pas méconnaître certaines lésions ou certaines complications.

Et, à côté de l'intérêt que peut y trouver le malade, — connaissance plus précise de sa lésion, choix plus judicieux d'un traitement, — il y a l'intérêt du médecin. Le public sait parfaitement, à l'heure actuelle, quels services on est en droit d'attendre de la radiographie, et l'on peut imputer à négligence ou même à faute lourde, à un médecin, l'absence d'examen radiographique préalable, alors même qu'il a considéré cet examen comme inutile. Les récentes condamnations prononcées en Angleterre et en Allemagne (2) contre des médecins, pour n'avoir pas, avant un traitement resté infructueux, affermi leur diagnostic par un examen radiographique, en sont la preuve.

Cette pratique est surtout indispensable lorsqu'il s'agit d'accidents du travail ou de tout accident donnant lieu à une expertise médicolégale. « Tant que les praticiens n'auront pas compris qu'il est de leur intérêt de se couvrir de suite, en faisant faire une radiographie immédiate et un diagnostic aussi précis que possible dès le début d'un accident, ils auront à redouter la brutalité d'une radiographie qui étale au grand jour une fracture qu'ils auront méconnue ou mal traitée... La loi de 1898-1902 sur les accidents du travail, les progrès du syndicalisme ouvrier, l'état de malaise créé par l'augmentation croissante des accidents, feront de plus en plus rechercher les responsabilités médicales et, si le praticien n'a pas fait toutes les réserves et pris toutes les précautions, il est à craindre que, soit l'ouvrier, soit la Compagnie d'assurances, ne le mettent en cause » (Destot).

« Il n'est plus suffisant, pour le chirurgien, d'avoir fait tout son devoir, il est devenu nécessaire de prévoir et de prévenir les accusations de négligence et d'impéritie. Il faut être en mesure de fournir la preuve qu'il n'a pas été commis de faute technique » (Guermonprez).

Nous ne donnerons, d'une façon générale, dans tout le cours de ce volume, que les indications bibliographiques postérieures à 1895. Le lecteur voudra bien se reporter, pour les années antérieures, à la première édition de ce traité.

(1) Delohme, Bull. Soc. chir., Paris, 27 mars 1900.

(2) In Bull. Soc. chir., Paris, 1908. Communication de Lucas-Championmi'hk et Karewsky {Therap. der Gegenwarl, p. 118, 1907).

Il n'est toutefois pas inutile de signaler les inconvénients que peut avoir pour certains blessés, au point de vue particulier de l'expertise médico-légale, la connaissance de leur lésion par la vue du cliché. La gêne ou l'impotence fonctionnelle qu'ils accusent s'en trouve considérablement augmentée, et cela d'autant plus que la consolidation s'est faite avec un déplacement permanent. On a pu voir la connaissance, par le blessé, d'un déplacement fragmentaire persistant, transformer un résultat clinique excellent en une infirmité plus ou moins marquée. Mignon, qui en a rapporté un cas typique (1), conclut « que le cliché radiographique ne doit pas plus être abandonné au malade que la feuille de température ».

Semblable inconvénient peut résulter de la connaissance de ces déformations par les juges chargés de fixer la réparation pécuniaire après un traumatisme créant une impotence temporaire ou définitive. C'est alors affaire à l'expert de ne donner à l'examen radiographique que la valeur qu'il doit avoir.

TECHNIQUE. — Nous ne saurions entrer ici dans la technique des opérations radiographiques, ceci est affaire de spécialistes. Nous nous contenterons d'en rappeler les règles indispensables.

Tout d'abord et quoi qu'on en ait dit, la radiographie seule est de mise, la radioscopie est insuffisante. En outre, le cliché constitue une pièce anatomo-pathologique précieuse et permet la comparaison avant et après traitement.

Règles pratiques. — 1° Toute radiographie de fracture doit comporter au moins deux épreuves, faites dans deux plans perpendiculaires l'un à l'autre ; c'est le seul moyen de se rendre compte des divers déplacements qui peuvent exister;

2° En règle générale, le plan de la plus grande déformation doit être parallèle à la plaque ;

3° La lecture doit être faite sur le cliché négatif et non sur un tirage sur papier.

Les erreurs de la radiographie (2). — Il est intéressant de voir quels reproches on a adressés à la radiographie et d'en discuter le bien-fondé.

On a reproché à ce mode d'exploration, — et ce sont surtout, en France, Hennequin, Lucas-Championnière et Vincent (de Lyon) (3),.

(1) Mignon, Les principales affections chirurgicales dans l'armée, Paris, 1910.

(2) Voy. : Bergmann, Rapport Congr. inlern. chir., Paris, 1900. — Destot, Le pied et les fractures malléolaires, 1911, p. 138. — Laquerrière, Bull. off. Soc. Fr. Electroth., 1908. — Legros, Progrès méd., 1908. — Lucas-Championnière, Congr. franc, chir., 1907. — Maunoury, Rapport Congr. intern. chir., Paris, 1900. — Ménard, Bull, méd., 15 déc. 1909, n° 99, p. 1135. — Mouchet et Lamy, Rapport Congr. Assoc. franc, pour avancement des sciences, Lille, 1909. — Nogier, Lyon chirurgical, 1er mars 1909, p. 503.

(3) Vincent écrivait (in Rev. prat. des connaiss. méd., '20 févr. 1908): a Ce mode d'exploration trompe le médecin, trompe le malade et trompe la justice. »

qui ont formulé ces critiques, — un certain nombre d'erreurs que l'on peut résumer de la façon suivante :

1° L'invisibilité de certaines fractures;

2° La déformation du squelette, l'invisibilité de certains déplacements, l'exagération de certains autres;

3° La méconnaissance de l'existence d'un cal.

Ces critiques demandent à être expliquées. En fait, on peut dire que les erreurs de la radiographie ne sont pas imputables à la méthode, mais tiennent à des fautes de technique ou à des erreurs d'interprétation.

1° Invisibilité de certaines fractures. — Les observations de Maunoury, Bazy, Berger, Lucas-Championnière, Mouchet et Lamy, Chaput, etc., ont attiré l'attention sur ce point; le fait est banal à l'heure actuelle, et il n'est pas de chirurgien qui n'ait pu le constater dans sa propre pratique.

Il s'observe particulièrement dans les fractures incomplètes — les rayons rencontrant, entre la fracture et la plaque, une épaisseur d'os sain, la fracture se trouve masquée — et dans les fractures complètes sans déplacement dans lesquelles la surface de fracture est parallèle à la plaque. Les faits de cet ordre abondent dans les fractures du péroné, de l'olécrâne, des métatarsiens et des métacarpiens. Le diagnostic de fracture n'est fait que tardivement, lors de l'apparition du cal.

Pour supprimer cette cause d'erreur, il suffira, dans la très grande majorité des cas, de prendre au moins deux radiographies sous deux incidences différentes, ordinairement dans deux plans perpendiculaires, l'une de face, l'autre de profil; le trait de fracture, absent sur l'un des clichés, apparaît sur le second (fig. 1 et 1 bis).

Il peut arriver que ces deux radiographies dans deux plans différents soient encore insuffisantes; des fissures très étroites, par exemple, ne peuvent se voir que quand les rayons sont rigoureusement parallèles à leur direction. Il faut, dans ce cas, lorsque l'examen clinique est en contradiction avec les résultats de la radiographie, multiplier les épreuves et utiliser des rayons obliques (Loison, Laquerrière).

A cette question des fractures invisibles se rattache celle des pseudo- fractures. Là encore, il ne s'agit que d'erreurs d'interprétation. La méconnaissance des absences de soudure des cartilages conjugaux, des points d'ossification secondaires, des os surnuméraires (fréquents au carpe et au tarse), des bi ou tripartitions congénitales, des sésamoïdes exceptionnels, la superposition d'ombres provenant de saillies osseuses normales ont pu faire croire à des arrachements osseux, à des fractures ou à des cals inexistants.

Cela prouve qu'une bonne interprétation demande la connaissance exacte de l'anatomie radiologique normale, du développement ostéo-

J. T ANTON

génique du squelette, des anomalies, une expérience considérable des lésions anatomo-pathologiques et que, ce qu'il y a de plus difficile en radiographie, c'est la lecture des clichés.

Fig. 1. — Radiographie de face. Le trait de fracture du tibia est invisible.

« Il faut avant tout, dit Destot, qu'un radiographe soit doublé dxun clinicien ou qu'un clinicien sache faire de la radiographie. La science radiographique n'est pas facile à acquérir, car elle consiste, avant tout, à faire la soudure entre la donnée clinique et l'image du cliché. »

2° Déformation du squelette. — Invisibilité de certains déplacements, exagération de certains autres. — Les épreuves radiographiques étant le résultat de la projection de cônes lumineux, il est indiscutable que cette projection déforme les objets, augmente leurs dimensions et, par suite, exagère les déplacements. Une construction géométrique très simple (fig. 2) permet de comprendre que, plus le tube est rapproché de la plaque, plus les rayons sont obliques et, par suite, plus la déformation sera exagérée. Contre-

moulins a montré qu'en faisant varier l'incidence des rayons une même fracture pouvait donner des résultats absolument contradictoires.

Fig. 1 bis. — Radiographie de profd. La fracture du tibia est nettement visible

(Collection personnelle).

Il est toutefois possible de réduire au minimum cette déformation en plaçant le membre à examiner sur un plan parallèle à la plaque, en faisant coïncider la perpendiculaire abaissée du foyer du tube sur le centre de la plaque sensible avec le centre de la fracture, de manière à supprimer la déformation due aux rayons obliques. En outre, on rendra l'erreur toujours comparable à elle-même en plaçant l'ampoule toujours à la même distance de la plaque; de cette façon, les proportions relatives restent toujours vraies. En opérant ainsi, Tuffier a montré que Terreur devient négligeable ; elle atteint à peine 1 millimètre par centimètre.

A côté des déformations que la radiographie exagère, il en est qu'elle rend invisibles. Ce sera le cas d'un chevauchement, par exemple, si les deux fragments se superposent exactement (fig. 3), d'un déplacement angulaire, si les deux côtés de l'angle formé par

J. TANTON

les fragments se trouvent dans le plan d'incidence des rayons; la projection est alors uneligne droite, et le déplacement reste méconnu. Ceci montre, une fois de pins, la nécessité qu'il y a à faire deux radiographies, de face et de profil.

Fig. 2. — SS', source lumineuse ; P, plaque sensible; A'B', projection de l'objet AB sur la plaque, la source étant en S; A"B", projection du même objet, la source étant en S'.

Il est toutefois des déplacements que la radiographie traduit incomplètement, ce sont les déplacements selon la circonférence, c'est-à-dire la rotation des fragments et. en particulier, du fragment inférieur dans le foyer de fracture.

Fig. 3. — Fracture du fémur (Mouchet et Lamy). — A, radiographie de face. Fracture du fémur avec un chevauchement considérable qui n'est pas consta table ; B, radiographie de profil. Le chevauchement est des plus nets.

Le fait est typique à l'avant-bras, dans les fractures isolées du radius ou dans celles des deux os. Le fragment supérieur se met en supination constante, le fragment inférieur en pronation (décalage), et cependant il n'est pas toujours possible de dire, d'après un cliché, dans quelle situation se trouvent les fragments, alors que le fait clinique est patent. C'est à la clinique à corriger ou compléter la radiographie.

3° Invisibilité du cal. — D'après Deneffe, même après consolidation parfaite, la fracture apparaît avec les mêmes caractères qu'au premier jour. Lucas-Championnière, Marcelot (1), considèrent également la transparence du cal comme un fait certain et pouvant faire croire, dans bien des cas, à une pseudarthrose qui n'existe pas.

La minéralisation du cal commence du seizième au vingtième jour, mais l'ossification n'est parfaite que du quarante-cinquième au cinquantième. Le cal apparaît donc, sur la radiographie, à partir du vingtième jour environ, sous forme d'une tache légère qui se fonce de plus en plus; lorsque la consolidation est complète, il se détache nettement sur le cliché (2). Dans beaucoup de cas, l'invisibilité du cal, à cette période de consolidation complète, provient d'une erreur de technique, en particulier de l'emploi de rayons trop pénétrants.

Il est toutefois des cals transparents qui ne se traduisent pas sur le cliché radiographique, alors que la consolidation clinique est parfaite. Lucas-Championnière, Destot,Mouchet,etc.,enontrapporté des cas typiques. Ils sont l'exception, et l'on doit admettre avec Dissez (3) que, sur une radiographie de fracture consolidée, le cal est toujours visible.

Il existe, en outre, un rapport certain entre l'apparence radiographique du cal et sa solidité mécanique. Plus l'apparence se rapproche de la normale, plus la solidité est grande ; par contre, lorsque le cal n'est pas visible, la consolidation clinique peut exister, mais le résultat fonctionnel est mauvais, et son amélioration marche parallèlement avec l'apparition d'un cal plus net.

Ces renseignements ont un corollaire pratique : à savoir qu'on ne doit permettre à un membre fracturé qui ne présente pas à la radiographie une forte ébauche de cal, aucun effort fonctionnel, sous peine de risquer une déviation secondaire.

En résumé, la radiographie contrôle l'examen clinique et souvent

(1) Marcelot, Thèse de Paris, 1905-1906.

(2) Il faut en effet distinguer la période de consolidation clinique d'une fracture, se traduisant par la disparition de la mobilité anormale et de la crépitation, de la consolidation normale définitive. La première peut ne pas se traduire à la radiographie, le cal étant insuffisamment calcaire ; la deuxième se traduit sur le cliché par l'existence d'un cal.

(3) Dissez, Thèse de Bordeaux, déc. 1910, et Arch. élect. méd., 25 févr. 1911, *>. 150.

le précise; mais, « si elle n'est pas précédée d'un examen clinique, lalecture risque fort d'être erronée et, si la clinique contredit la radiographie, il y a des chances pour que Terreur vienne de celle-ci. La radiographie est, en somme, un excellent moyen de contrôle qu'il faut savoir interpréter, mais qu'il ne faut accepter que sous bénéfice d'inventaire. La clinique permet seule l'interprétation d'une radiographie, elle seule doit avoir le dernier mot » (Mouchet et Lamy).

DÉFINITION. — Est une fracture, toute solution de conlinuitéT partielle ou totale, d'une partie du squelette, causée par un traumatisme quelconque.

Si les caractères particuliers que leur confère la portion du squelette qu'elles intéressent donnent aux fractures une individualité telle que l'étude de chacune de leurs variétés est nécessaire, elles présentent néanmoins, dans leur étiologie, dans leur anatomie pathologique, dans leur mode de réparation, leur évolution normale ou anormale, un certain nombre de caractères généraux communs qui nous permettront de faire précéder cette étude individuelle des fractures de considérations générales que nous essaierons de rendre aussi brèves que possible.