DE L'OMOPLATE

Cooper en cite 3 cas, dont un personnel, et en donne une description clinique à laquelle il reste peu de chose à ajouter. Ashurst, Monagan (187(3) les ont étudiées. Gùrlt en a recueilli 3 observations personnelles (dont une douteuse) et collationné 14 cas dans la littérature. Aux observations anciennes s'ajoutent les 3 cas de Parker, celui de Schweninger, une pièce de Morestin, une pièce de Baudouin recueillie sur des ossements préhistoriques. Cavayé en a fait une étude expérimentale complète. Depuis la radiographie, les observations et les travaux se sont multipliés. Nous citerons ceuxde Helferich, Griine, Langlet, Preiser, Kôlliker, Proust (1).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Richet discute l'exactitude du terme de col de l'omoplate. Pour lui, la portion de l'os qui soutient la cavité glénoïde, loin d'être rétrécie, est, au contraire, la portion la plus résistante de Los. Quoiqu'il en soit de cette assertion, les faits forcent à admettre que l'angle supéro-externe de l'omoplate forme un véritable massif apophysaire, que Tincisure coracoïdienne découpe partiellement et qui se fracture très souvent.

Le trait de fracture, oblique en bas et en dehors, suivant la ligne qui repère le col chirurgical, commence dans léchancrure coracoïdienne, passe en avant de l'épine et se termine au-dessous du tubercule glénoïdien (fig. 442, a). Le fragment distal détaché comprend, par suite, la glène, la portion légèrement rétrécie mais épaisse sur laquelle elle repose — col anatomique avec le tubercule sous-glénoïdien, — l'apophyse coracoïde et la partie externe delà fosse susépineuse. Le corps de l'omoplate, l'épine et l'acromion font partie du fragment proximal.

(1) Voy. M. Baudouin, Arch. prov. de chir., 1909. — A. Cooper, Œuvres chirurgicales, i>. 17 5. — Cavayé, Thèse de Paris, 1882. — Holinder, The Lnncet, t. II, 1895, p. 1 198. — Langlet, Union méd. du Nord-Est, 1911. — Morestin, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1894, p. 633. — Proust, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1913. — Seeligmi ller, in Thèse Uoulland, Paris, 1887. — Smith, The Lancet, 891, p. 190. — Wiiitk, Transacl. chir. Soc, 1908, p. 199. — Ziegi.er, Mùnch. med. Woch.% 18 avril 1899, p. 51 i.

Différentes variélés peuvent s'observer :

1° Au lieu de réunir, par le plus court chemin, l'échancrure coracoïdienne au tubercule sous-glénoïdien, le trait peut décrire une courbe à convexité interne. Partant de l'échancrure coracoïdienne, il traverse la fosse sus-épineuse obliquement en bas et en dedans, franchit l'épine qu'il sectionne, décrit, dans la partie supéroexterne de la fosse sous-épineuse, une courbe ouverte en haut et en dehors et vient se terminer au tubercule sous-glénoïdien (fig.442, 6);

2° Ou bien il est vertical et, partant de l'échancrure coracoïdienne,

aboutit au milieu du bord externe de l'omoplate (Langlet) (fïg. 442, c) ;

3° Au lieu de se terminer au tubercule sous-glénoïdien, le trait de fracture descend le lon^ du renforcement compact du bord axillaire de la fosse sousépineuse, et en dedans de lui, sur une longueur plus ou moins considérable (3 centimètres audessous du tubercule sous-glénoïdien) (Morestin). Dans un cas observé par White, il s'étendait jusque sur le bord spinal, en passant au-dessus de l'angle inférieur ;

4° L'apophyse coracoïde peut être fracturée à sa base par un trait branché sur le trait de fracture du col.

Si la fracture du col de l'omoplate se complique assez souvent, en raison de la violence du traumatisme qui l'a provoquée, de fractures diverses de l'omoplate ou des os voisins, de lésions importantes des parties molles : déchirures musculaires considérables, épanchements sanguins abondants, déchirures ligamentaires intéressant surtout les ligaments acromio-coracoïdien et coraco-claviculaires, il est loin d'en être toujours ainsi; les lésions des parties molles sont parfois très minimes et la violence causale peu considérable.

C'est précisément la radiographie qui a permis de reconnaître, à côlé des fractures à grand fracas, connues de tout temps, ces fractures qui se cachent sous le masque d'une contusion simple, bénigne, du moignon de l'épaule.

La fracture du col chirurgical peut être incomplète ou complète, cette dernière avec ou sans déplacement. Les fractures incomplètes et les fractures sans déplacement sont beaucoup plus fréquentes que

Fig. 442. — Fracture du col chirurgical de l'omoplate. Le trait plein représente le trajet habituel du trait de fracture, les traits pointillés, les variétés exceptionnelles.

les fractures avec déplacement. C'est ainsi que, sur 1 1 fractures du col qu'il rapporte, Grùne en trouve 10 sans, et une seule avec déplacement léger. Ceci explique la prétendue rareté des fractures du col chirurgical pour lesquelles on exigeait une solution de continuité complète avec déplacement fragmentaire notable.

Fig-. 443. — Fracture du col chirurgical de l'omoplate avec abaissement du

fragment distal (Jones;.

Le déplacement, lorsqu'il existe, consiste en un abaissement vertical du fragment glénoïdien, abaissement de degré variable suivant l'intégrité ou la déchirure des ligaments acromio-coracoïdien et coraco-claviculaires, très souvent peu marqué, en raison de l'intégrité habituelle de ces ligaments, des muscles sus et sousépineux et du périoste; la tête numérale accompagne la glène dans son mouvement de descente (fig. 443). Le déplacement en haut du fragment, signalé par Grùne dans un de ses cas, est exceptionnel.

En outre le fragment distal, attiré par les muscles qui s'insèrent sur la tête de l'humérus, chevauche la face antérieure du fragment proximal de l'omoplate, en même temps qu'il bascule autour d'un axe anléro-postérieur, ce qui porte son extrémité inférieure en dedans (fig. 444 et 446, p. 798).

Lésions associées. — La fracture du col chirurgical se complique assez souvent, lorsqu'elle est due à une violence considérable, de fractures concomitantes des différentes parties de l'omoplate ou des os voisins. Des fissures multiples peuvent traverser les fosses sus et sous-épineuses; l'acromion est souvent brisé à sa base (Cavayé, Bonnet et Bacquelin) (1), l'épine peut èlrc fracturée comminulivement, surtout dans les fractures par choc direct, la cora-

(1) Bonnet et Bacquelin, liull. de la Soc. anal., Taris, L896, p. 855.

coïde détachée à sa base par un trait secondaire. La luxalion concomitante de la tète numérale, avec fracture marginale delà glène, n'est pas rare (Grime). L'humérus peut être fracturé (Bonnet el

Fig. 444. — Fracture du col chirurgical de l'omoplate avec abaissement léger et déplacement en dedans du fragment externe (Proust ; cl. Maingot).

Bacquelin) ; la fracture des tubérosités numérales accompagne fréquemment celle du col chirurgical de l'omoplate.

ÉTIOLOGIE. — Elle se résume en :

1° Des causes directes;

'2° Des causes indirectes

3° L'action musculaire.

Les fractures par cause directe sont consécutives à un choc (coup de bâton, coup de pied), le plus souvent à une chute d'un lieu élevé sur la partie postérieure de l'épaule, et particulièrement sur un corps saillant et résistant, au passage d'une roue de voiture sur la partie postéro-externe du moignon de l'épaule, d'une façon générale, à un traumatisme assez considérable agissantd'arrière en avant (Farabeuf). Une violence considérable est nécessaire dans la plupart des cas; chez les vieillards, un traumatisme peu violent peut produire cette fracture. Dans un cas de Grune, une femme de soixante ans se fit une fracture complète du col de l'omoplate avec déplacement, en tombant de son lit.

Les fractures par cause indirecte sont rares. D'après Cavayé, qui les a étudiées expérimentalement avec Farabeuf, elles seraient, au contraire, plus fréquentes que les fractures par choc direct. Peutêtre leur rareté clinique n'est-elle qu'apparente, et tient-elle à l'impossibilité dans laquelle se trouve souvent le malade de préciser la position de chute.

L'humérus étant maintenu en adduction et rotation externe, la tête de cet os est solidement fixée, scellée à la cavité glénoïde, par la tension des ligaments coraco-huméral, gléno-sushuméral et gléno-pré-huméraux. Dans cette attitude, un choc atteignant la partie postérieure de l'articulation, le bras et l'omoplate étant fixés, peut arracher, si ces ligaments résistent, la pièce osseuse qui leur donne insertion, c'est-à-dire fracturer le col chirurgical de Fomoplate.

Enfin, les fractures par contraction musculaire sont extrêmement rares. May rapporte un cas d'arrachement du col par la contraction du coraco-biceps, chez une jeune fille de seize ans qui voulait se jeter un foulard autour du cou. Dans un cas de Heylen, sans confirmation anatomo-pathologique il est vrai, la fracture était également due à l'action musculaire : le blessé, suspendu par le bras, avait été fortement secoué par les cahots d'une voiture. Griïne déclare en avoir observé un cas : deux hommes portaient un fardeau très lourd, l'un d'eux glisse et lâche l'extrémité qu'il portait; le second, ayant à supporter la plus grosse partie du poids, chancelle et fléchit du côté droit; il fait alors un effort violent pour supporter le fardeau, et ressent à ce moment-là une vive douleur dans l'épaule droite, accompagnée de craquement; l'examen radiographique montra une fracture du col chirurgical de l'omoplate.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les symptômes varient suivant que la fracture est complète ou incomplète, avec ou sans déplacement.

a. Fractures incomplètes ou fractures complètes sans déplacement. — Il n'existe aucune déformation en dehors du gonflement. Des douleurs spontanées assez vives, une sensibilité exquise à la pression dans la région du col de l'omoplate — en avant, au-dessous de l'apophyse coracoïde, en arrière, au-dessous de l'épine, en bas sur la partie inférieure du col, palpée parle creux de Faisselle (Bazy), — une douleur très vive à la percussion directe de la tète numérale, une douleur également très vive éveillée par la forte rotation du bras (signe sur lequel Bardenheuer a insisté), une impotence fonctionnelle à peu près complète, sont les seuls signes par lesquels se traduit une fracture sans déplacement. C'est à la radiographie que l'on demandera la confirmation d'un diagnostic que l'examen clinique permet, toutefois, de soupçonner.

I). Fractures complètes avec déplacement. — En outre des signes précédents, il en apparaît un nouveau qui présente une très grande valeur : la déformation.

Si le déplacement est nolable, une fracture du col chirurgical de l'omoplate rappelle, à première vue, l'aspect d;une luxation de l'épaule (fig. 445).

Le blessé se présente, le bras écarlé du tronc, en abduction, Favant-bras fléchi, soutenu par la main opposée, la tête inclinée du côté malade.

En examinant la région de profil, on constate que la convexité

normale du moignon de l'épaule a disparu; le moignon est aplati,

pointu, en raison de la saillie de l'acromion : c'est l'aspect de la

classique « déformation en épauletle ».

Au-dessous de la saillie acromiale existe une dépression visible à

l'œil, encore plus facilement perceptible au doigt qui s'y enfonce, dépression due à l'abaissement simultané de la tête huméraie et du fragment gléno-coraco-cervical attirés en bas par le poids du membre et l'action des muscles numéraux à fibres longues, en dedans par les pectoraux, le grand dorsal et le grand rond. Le bras, ainsi abaissé, paraît allongé ; l'allongement varie de 3 à 5 centimètres (Gùrlt) L'abaissement est très marqué si les ligaments acromio-coracoïdien et coracoclaviculaires sont déchirés, minime s'ils sont à peu près intacts, la dépression sousacromiale ne laisse pénétrer qu'un doigt et la saillie de la tète numérale se voit en avant.

La palpation, pratiquée par l'aisselle, permet de sentir souvent distinctement le bord de la surface fracturée de l'omoplate, sous forme d'une saillie irrégulière et pointue, puis le fragment et la tête numérale qui l'accompagne, en position anormale, en bas, en avant et en dedans, faisant saillie sous la paroi antérieure de l'aisselle.

Il est d'ailleurs facile, comme l'a montré J.-L. Petit, de réduire le déplacement et de faire, par suite, disparaître la déformation, en soulevant le coude, ce qui refoule le fragment en arrière et en haut; cette réduction s'accompagne d'une crépitation osseuse volumineuse. Toutefois, déplacement et déformation se reproduisent dès qu'on abandonne le bras à lui-même.

L'impotence fonctionnelle est complète, mais les mouvements

Fig. 445. — Fracture du col chirurgical de l'omoplate.

On voit la saillie de l'acromion. L'épaule est déformée (Heîferich).

passifs sont tous possibles, quoique douloureux; ils s accompagnent d'une forte crépitation osseuse.

DIAGNOSTIC. — La confusion avec une taxation de V épaule est possible, en raison de la similitude de la déformation. Quelques caractères, cependant, permettent de dilïérencier les deux lésions. Contrairement à ce qui existe dans la luxation scapulo-humérale, l'attitude du bras, dans la fracture du col chirurgical du scapulum, n'est pas fixe, et on peut lui imprimer différents mouvements.

En fixant la coracoïde entre deux doigts, si c'est possible malgré le gonflement, ou, mieux, en plaçant une main sur le moignon de l'épaule de façon qu'un doigt repose sur le sommet de la coracoïde, pendant qu'avec l'autre main on imprime au bras des mouvements de rotation, d'élévation et d'abaissement, on constate aisément que la coracoïde se meut avec l'humérus et non avec l'omoplate.

Enfin, au lieu de pénétrer, au-dessous de l'acromion, dans la cavité glénoïde dont il perçoit la surface lisse, le doigt rencontre, à une profondeur beaucoup plus considérable, une surface osseuse douloureuse à la pression et irrégulière. Le caractère le plus important est la réduction facile du déplacement et de la déformation par le soulèvement du bras, et leur reproduction immédiate dès qu'on abandonne le membre à lui-même.

En somme, le diagnostic est difficile et reste souvent incertain, car cette exploration, possible pendant les premières heures qui suivent le traumatisme, devient difficile en raison du gonflement considérable des parties molles. C'est à la radiographie que l'on demandera une certitude anatomo-pathologique.

PRONOSTIC. — La consolidation osseuse de la fracture s'effectue ordinairement bien, les pseudarthroses sont exceptionnelles. Toutefois, elle se fait avec un déplacement permanent du fragment distal en bas et en dedans, chevauchant la face antérieure du fragment proximal (fig. 446) (1).

L'atrophie musculaire péri-articulaire est constante et frappe surtout le deltoïde; la péri-arthrite est une terminaison fréquente et aboutit à une limitation plus ou moins accentuée des mouvements.

Enfin, il ne faut pas oublier que cette fracture peut coexister avec d'autres lésions graves et que le pronostic est fonctionde cet ensemble. Quelques complications peuvent môme, très exceptionnellement d'ailleurs, assombrir encore ce pronostic.

(1) Dans la pièce étudiée par Baudouin, la consolidation osseuse s'était produite, mais la glène avait subi un mouvement de torsion de dedans en dehors autour de son grand axe, si bien que le centre de la cavité glénoïde se trouvait rejeté en dedans de 20 millimètres et que, pour compléter le rebord de la glène supprimé par suite de la nouvelle orientation, il s'était fait une murette péri-arliculaire de protection (Arch. jtrov. de chir., 1909).

C'est ainsi que Gross aurait observé une fracture du col suivie de paralysie du membre et de suppression du pouls, Dugas une fracture du col compliquée de rupture de l'artère axillaire, Ziegler une blessure de Partère axillaire suivie de gangrène du bras, après une

fracture comminutive intéressant le col, l'acromion, la coracoïde et le corps de l'omoplate, Hamilton, Seeligmùller, Parker, des paralysies concomitantes du membre supérieur, Bardenheuer une névrite du circonflexe avec atrophie du deltoïde.

TRAITEMENT. — Il faut, pour réduire la fracture, dune part, fixer le corps de l'omoplate, d'autre part, reporter le fragment externe et le bras en haut, en arrière et en dehors, c'est - à - dire en sens inverse du déplacement. Un bandage de corps, bien serré, fixera le scapulum; un coussin, placé dans l'aisselle, ramènera le moignon de l'épaule en dehors. On maintiendra ce dernier relevé au moyen d'une écharpe soulevant le coude.

Le décubitus dorsal permanent, que recommande Bardenheuer, favorise beaucoup le maintien de la réduction. Cette position est à rejeter chez les gens âgés, en raison des complications pulmonaires qu'elle entraîne.

Enfin, la mobilisation et le massage précoces lutteront contre l'atrophie musculaire et les raideurs péri-articulaires.

Bardenheuer, Grùne appliquent à cette fracture le traitement par l'extension continue. Le malade est placé dans le décubitus dorsal, le buste un peu relevé, et une extension longitudinale, dirigée en haut et en dehors, est pratiquée sur le bras mis en abduction extrême (fig. 447). Après dix à douze jours d'extension, la mobilisation et le massage sont commencés. Les résultats de ce traitement seraient satisfaisants.

Fig. 446. — Fracture du col chirurgical consolidée avec déplacement du fragment distal en dedans. Vue antérieure (d'après Morestin).

Pendant longtemps leur histoire s'est résumée à des constatations analomo-pathologiques.

Cependant Desault en 1798, puis Lonsdale en 1838, Arnoll (1839) attirèrent l'attention sur les fractures de cetle apophyse et en apportèrent quelques observations. Boyer, dans son Traité des maladies chirurgicales, rapporte un cas de fracture isolée de la coracoïde par choc d'un timon de voiture. La lésion fut vérifiée à l'autopsie, et cet auteur, généralisant trop hâtivement, concluait que ces fractures, d'ailleurs très rares, sont produites exclusivement par choc direct.

Hamilton (1865) en observa deux cas ; Hulme (1873) publia la première observation de fracture isolée de la coracoïde par cause indirecte. En l'espèce, la cause était l'action musculaire; son blessé était resté suspendu par le bras à un treillage de fil de fer.

Viennent ensuite les observations de Gûrlt, Holmes, Packard, Little, Cooper,

Lane, Houdley, Morgan; puis celles, plus récentes, de Le Dentu, Ziegler, Greene, Petty, Lucas, Bécigneul, Heilporn, Larine, Paterne, Delestaing, etc., observations pour la plupart confirmées par l'examen anatomo-pathologique, l'intervention chirurgicale ou la radiographie (1).

Fig. 147. — Traitement d'une fracture du col chirurgical de l'omoplate par l'extension continue (d'après Bardenheuer).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures de l'apophyse coracoïde ne sont, bien souvent, qu'un épiphénomène au milieu des graves lésions, osseuses ou viscérales, des contusions profondes qui accompagnent une chute d'un lieu élevé ou un traumatisme violent de lépaule. Elles accompagnent très souvent d'autres fractures de l'omoplate — fractures de l'acromion, du col chirur-

(1) Voy. Bécigneul, Soc. anntomo-clin., Lille 1892. — Delestaing, Thèse de Toulouse, 1912. — Gbeene, Brit. med. Journ., 1890. — Holmes, Med. chir. Trans., t. XLI, p. 447. — IIoudlf.y, Brit. med. Journ., 1889. — Hupp, New York med. Journ., 1892, t. LVI, p. 65 i . — James, Brit. med. Journ., 23 janv. 1890. — Kelly, Palhol.Soc. Trans., t. XX, p. 270. — Larine, Thèse de Lausanne, 1900. — Clément Lucas, Guy s Hospit. Reports, L890, p. 4â. — Rosslewin Morgan, Brit. med. Journ.. 1899, p. 1331. — Oblando Petty, Ann. of Sarg., mars 1907. — Paterne, Anjou méd., 189s. — South, Med. chir. Trans., t. XXII, p. 270.

Il existe, dans différents musées, un certain nombre de pièces anatomiqucs de fractures de la coracoïde ; on en trouvera l'énuméralion dans la thète de Delestaing.

gical et de la cavité glénoïde de cet os — ou bien des fractures des os voisins : clavicule, surtout dans son tiers externe, humérus, côtes, etc.

Elles coexistent également assez souvent avec une luxation complète ou incomplète de l'épaule (South, Holmes, Le Dentu, Delestaing) — en particulier une luxation sous-coracoïdienne — ou avec une luxation de l'extrémité externe de la clavicule (Hamilton, 2 cas). D'ailleurs, luxation de l'épaule et fractures multiples de l'omoplate ou des os voisins peuvent simultanément s'associer à une fracture de la coracoïde.

Les fractures isolées de la coracoïde, les seules que nous étudierons ici, sont relativement rares, à telles enseignes que, sur sa statistique de 19 fractures de l'omoplate vérifiées par la radiographie, Plagemann n'en signale aucune de cette apophyse. Sa situation profonde, la protection que réalise pour elle la saillie claviculaire, sa solidité, expliquent suffisamment cette rareté. Nous avons pu cependant en colliger 20 cas.

Le trait de fracture, transversal ou oblique, siège le plus souvent à la base de l'apophyse (Jackson, Holmes), quelquefois à sa partie moyenne, à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres de sa pointe (Weill, Delestaing), ou à son extrémité (Gibson, Le Dentu, etc.). La fracture peut être à trois fragments, l'extrémité détachée est elle-même divisée en deux, un fragment reste adhérent au petit pectoral, l'autre au coraco-biceps (Giïrlt). Heilporn(l) a observé une fracture verticale qui, allant du sommet jusqu'à la base de l'apophyse, la divisait en deux parties à peu près égales par un trait parallèle au diamètre longitudinal de l'os (2). Ce dernier fait est toutefois exceptionnel et cette observation unique. Dans le cas de Shattock, le trait, oblique en arrière et en dehors, passait entre l'insertion du petit pectoral et l'origine du coraco-biceps.

Déplacement. — Il manque souvent, les fragments étant maintenus en contact par les ligaments coraco-claviculaires et acromiocoracoïdien exceptionnellement déchirés. Il ne s'observe guère que dans les fractures de l'extrémité ou delà partie moyenne de l'apophyse, dans lesquelles le trait passe en avant de l'insertion coracoïdienne des ligaments conoïde et trapézoïde, en particulier dans les fractures par action musculaire.

Loin de se faire, comme on l'a dit, toujours dans le sens de la résultante de l'action des trois muscles qui s'insèrent à son sommet, c'est-à-dire directement en bas, le déplacement est de sens variable. Le fragment détaché peut être attiré, soit en bas et en avant

(1) Heilporn, Clinique, Bruxelles, 6 janv. 1912.

(2) Gavayé en a obtenu une semblable expérimentalement (Thèse de Paris,

(Gibson, Hulme), soit en dehors, vers le bord du deltoïde (Lucas), soit en dedans, vers le thorax (Little, Petty, Holmes), suivant que prédomine l'action du coraco-biceps ou celle du petit pectoral. Joulia, Deleslaing l'ont vu déplacé en haut et en arrière.

Le déplacement du fragment varie avec la position du bras. Le fragment s'abaisse davantage, l'écartement augmente, si le bras est mis en abduction,

l'avant-bras étendu ; 3

le déplacement se réduit à peu près complètement, grâce au relâchement musculaire, si le bras est mis en adduction, l'avant-bras complètement fléchi;, le coude ramené sur la poitrine. Dans son cas, Little a vu le fragment, porté en bas et en dedans, reprendre sa place normale lorsque l'humérus était placé en Fig 448 Ossification de l'omoplate. L'acromion et forte rotation exter- la partie la plus externe de l'épine ont été détachés ne. Une Contraction et rePortés à d,'°ite de la figure (B). — 1, point pri- ,* mitif; 2, point coracoïdien principal; 3, point

Violente UU Diceps coracoïdien accessoire de la base ; 3', point coraabaisse également le coïdien accessoire pour le bec ; 4, i', point acromial p . double ; 5, point sous-coracoïdien ; 6, point dépen-

o ' dantdu corps de l'os ; 7, point glénoïdien lamellaire;

A CÔté des fractll- 8, point inférieur ; 9, point spinal ou marginal res prennent place (schématique, d'après Testut).

les décollements épi-

physaires. Liston, Bryant (2 cas), Bennett, Arnolt en ont rapporté

des observations, les deux dernières avec vérification anatomo-pa-

thologique.

Ils peuvent s'observer jusqu'à treize ou seize ans, date ordinaire de la soudure de la coracoïde avec le corps de l'omoplate.

La séparation peut se faire, soit enire le corps de l'apophyse et l'os sub-coracoïde, soit au delà de ce dernier. Dans ce dernier cas, la partie supérieure de la cavité glénoïde se trouve entraînée avec l'os sub-coracoïde, l'articulation scapulo-humérale est alors intéressée (fig. 448).

Les décollements épiphijsaires du bec de la coracoïde sont possibles sous une traction musculaire violente, ce point se développant par un noyau d'ossification spécial qui ne se soude au reste de la

Chirurgie. IV. 51

coracoïde que de seize à dix-huit ans, mais aucune observation n'en est actuellement connue.

ÉTI0L0GIE. — MÉCANISME. — Les fractures de la coracoïde sont de cause directe ou indirecte.

Les fractures directes, malgré l'opinion inverse de Ashurst et de Larine, sont peu nombreuses ; sur un total de 20 observations que nous avons relevées, nous n'en trouvons que 6. Le fait s'explique facilement, si Ton songe qu'elles nécessitent, pour leur production, une violence considérable et tout à fait limitée, fait exceptionnel. Boyer, Greene ont observé chacun une fracture directe de la coracoïde par choc d'un timon de voiture; dans le cas de Morgan, la fracture était due à un coup de pied de cheval sur le sommet de l'épaule, à un coup de feu dans celui de Ravaton.

Les fractures indirectes sont les plus fréquentes (14 sur 20). Elles s'observent à la suite d'une chute sur le coude ou sur la main, d'une chute en avant sur l'épaule, très souvent le bras étendu. Giïrlt, Holmes l'ont observée à la suite d'un mouvement de supination forcée.

Le mécanisme en a été diversement interprété. D'après Hamilton, Le Dentu, une pression violente exercée de bas en haut par la tête numérale, en luxation ou subluxation sous-coracoïdienne, peut fracturer l'apophyse ; la fréquence de la luxation concomitante de la tête numérale vient à l'appui de celte hypothèse.

Inversement, un abaissement forcé de la clavicule sur la coracoïde peut briser cette dernière. Deux observations de Kelly et d'Hamilton répondent à ce mécanisme. Dans la première, la fracture était due au passage d'une roue de voilure sur l'épaule; la fracture préalable de l'acromion permit celle de la coracoïde par l'intermédiaire de la clavicule.

La fracture du processus coracoïde reconnaît fréquemment pour cause Y action musculaire ; une contraction brusque et violente, simultanée ou isolée, du petit pectoral, du coraco-brachial et du court biceps, fracture l'apophyse, rarement à sa base, le plus souvent à son extrémité ou à sa partie moyenne. Hulme, en 1873, puis Holmes, Weber, Bennett, Gùrlt, Pelty, Bécigneul en ont rapporté des observations probantes. Dans les cas de Holmes et de Gùrlt, la fracture se produisit à l'occasion d'un mouvement de supination forcée, le bras étant en extension, chez une femme qui tordait du linge ; dans ceux de Hulme et de Orlando Pelty, elle succéda à un effort violent de traction exécuté le bras en extension. Bennett observa une disjonction épiphysaire de la coracoïde chez un enfant de six ans, à la suite de convulsions tétaniques.

Dans la plupart des observations on trouve, à l'origine de la fracture, une chute sur la face antérieure de l'épaule, souvent le bras

étendu (Lucas, Houdley, Hulke, Delagenière, etc.)- H est probable que, dans ce cas encore, il s'agit de fracture par contraction musculaire : au moment de la chute, la contraction réflexe brusque du coraco-brachial et du court biceps arrache la coracoïde.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Le diagnostic clinique d'une fracture de la coracoïde est des plus délicats, étant données la profondeur de l'apophyse et la difficulté de l'exploration, augmentée encore par le gonflement des parties molles.

La déformation est nulle dans les fractures isolées; quand elle existe, elle est due à la luxation, fréquemment concomitante, de la tête numérale ou à une fracture d'un os voisin. L'ecchymose tardive est légère, localisée à la paroi antéro-inférieure de l'aisselle.

Deux signes présentent cependant une valeur considérable : d'une part, la constatation d'une douleur fixe, permanente, localisée au siège normal de cette apophyse, douleur qui s'exagère par le mouvement d'élévation du bras ou lorsque l'on s'oppose à la flexion de l'avant-bras en supination, en raison de la traction exercée sur le fragment par le coraco-biceps ; d'autre part, la constatation d'une crépitation osseuse superficielle, lorsqu'on fait mouvoir le bras, deux doigts appuyés sur le sommet de la coracoïde.

Lorsque le fragment coracoïdien est abaissé, on peut, en cherchant à le saisir entre deux doigts, l'un sur la paroi antérieure, l'autre dans le creux de l'aisselle, derrière le grand pectoral, percevoir de la mobilité anormale ; en outre, en faisant exécuter au bras différents mouvements, on constate que le fragment suit constamment les mouvements imprimés à la tête numérale (Hamilton).

L'impotence fonctionnelle est constante, mais incomplète, et souvent assez spéciale. Elle se caractérise par l'impossibilité de l'élévation et de la projection du bras en avant; le malade peut soulever l'épaule et la ramener en arrière, mais non la porter en avant.

Les fonctions de l'avant-bras et de la main sont normales ; la puissance de flexion de l'avant-bras sur le bras est diminuée, puisque seule la longue portion du biceps peut agir. Les mouvements passifs sont tous possibles.

Malgré tout, très souvent la fracture de la coracoïde passe inaperçue ; isolée, parce qu'elle se cache sous le masque d'une contusion simple ; associée, parce que les fractures concomitantes de l'humérus ou de la clavicule retiennent l'attention. Chez un malade observé par Ricard, on diagnostiqua la fracture de la clavicule, celle de la coracoïde ne fut constatée qu'à l'intervention sanglante.

On se souviendra que la fracture de la coracoïde accompagne fréquemment les luxations incomplètes ou complètes de l'épaule, et qu'elle doit être recherchée systématiquement, comme on recherche les fractures tubérositaircsdel'humérusdansle même cas.

PRONOSTIC. — TRAITEMENT. — La gravité de la fraclure de la coracoïde dépend moins de la fracture elle-même que des lésions concomitantes, et c'est ainsi que l'on doit comprendre la proportion que donne Malgaigne de 6 décès sur 6 cas.

On a signalé, dans les fractures directes avec déplacement du fragment en dedans, des complications nerveuses primitives dues à la contusion du paquet nerveux axillaire par le fragment [paralysie complète du bras, de Pavant-bras et de la main (Littie)]. En réalité, ces lésions dépendent de Faction directe de l'agent vulnérant sur le plexus nerveux, plus que du déplacement fragmentaire.

Les complications nerveuses secondaires reconnaissent comme cause la compression du paquet nerveux par un cal exubérant. Dans un cas opéré par Delagénière et relaté par Paterne, la consolidation de la coracoïde, fracturée à sa base après une chute sur l'épaule, se fit par un cal volumineux qui en tripla le volume. La tumeur osseuse ainsi formée comprimait le plexus brachial et provoquait des douleurs atroces dans le bras et le cou. La guérison fut complète après l'ablation de la masse. Lorsque le cal coracoïdien exubérant se soude à la clavicule également fracturée (obs. Ricard), il en résulte une semi-ankylose de l'épaule.

Les fractures de la coracoïde se consolident fréquemment par un cal fibreux (5 fois sur 6, Giirlt), ce qu'explique le déplacement du fragment coracoïdien. Elles laissent assez souvent après elles une impotence fonctionnelle assez marquée et longtemps persistante qui se traduit par une gêne dans l'élévation et la projection du bras en avant.

Le traitement de ces fractures est simple. Une écharpe maintiendra, pendant douze à quinze jours, le bras en adduction forcée, l'avant-bras fléchi et le coude légèrement soulevé, de façon à relâcher les muscles qui s'insèrent sur la coracoïde; on commencera ensuite la mobilisation et le massage.

Signalées pour la première fois au xvne siècle par un médecin fiançais, Denys Fournier, puis par Duverney, elles ont été surtout étudiées par Desault (1798), Lonsdale, South (1840), Malgaigne, Holmes, Nélaton, Hamilton. Leur fréquence est diversement appréciée ; si Lonsdale en trouve 8 sur 18 fractures du scapulum, Plagemann n'en compte que 3 sur 19. Leur rareté relative s'explique, au moins en partie, par l'élasticité de l'acromion dont l'extrémité peut, sans se fracturer, se déplacer de 10 à 15 millimètres.

FRACTURES DE L'ACROMION. 805

ÉTI0L0GIE. — La situation superficielle de cette apophyse l'expose particulièrement aux traumatismes ; la grande majorité des fractures de l'acromion reconnaît donc une cause directe : choc ou chute sur le moignon de l'épaule. Rares sont les fractures de cause indirecte, consécutives à une chute sur le coude et dues, dans ce cas, au choc transmis de bas en haut à l'apophyse.

Wildbore, Gerber (1) auraient observé des arrachements de l'acromion par contraction musculaire, dans un mouvement violent d'abduction. La fracture serait due à une contraction violente du deltoïde sur l'acromion fixé (2).

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Il est classique de décrire trois variétés anatomo-pathologiques de fractures de l'acromion :

1° Celles de la pointe ou bec ;

2° Celles de la portion articulaire (acromio-claviculaire) ;

3° Celles de la base ou de la racine, c'est-à-dire de la portion comprise entre l'articulation acromio-claviculaire en dehors et l'union de l'épine et de l'acromion en dedans.

Les deux premières variétés sont exceptionnelles, les fractures de la base sont les plus importantes.

Jusqu'à vingt-deux ou vingt-cinq ans, ce sont, le plus souvent, non pas des fractures, mais des décollements épiphysaires (3), car, alors que la moitié postéro-interne de l'acromion provient, comme l'épine de l'omoplate, du point osseux primitif, la moitié antéroexterne est formée par un point spécial, point épiphysaire, qui apparaît ordinairement entre quatorze et seize ans, et se soude au point postérieur vers dix-huit ans (Sappey), ou de vingt-deux à vingt-cinq ans (Gray) (Voy. fig. 448). Il n'est même pas rare de le voir rester constamment isolé du point primitif par une lame cartilagineuse ou môme par une véritable articulation (Morestin). Il prend alors une individualité particulière, c'est 1' « os acromial » (Cruveilhier, Laurence, Ruge, Grûber, Poirier) ou « os de Riige ». Cet os acromial, qui représente les deux tiers ou la moitié externe de l'acromion normal, articulé avec la partie interne qui constitue l'épine (basi-acromion), offre toujours, sur son bord interne, la facette qui reçoit l'extrémité externe de la clavicule formant l'articulation acromio-claviculaire (4). La ligne d'articulation de ces deux os (os

(1) Wilddore, London med. Gaz., 1816. — Gerrer, Inaug. Dissert. Erlangen, 1892. — Voir en outre : Jalifibr, Soc. des se. méd., Ljon, 1912. — Wharton, Philadelphie med. Journ., 1898, p. 256.

(2) Auvray (Bu il. de la Suc. anat., Paris, 1899) lésa reproduites expérimentalement au moyen d'un choc direct appliqué verticalement au point où le bord externe de l'acromion, se continuant avec le bord postérieur de l'épine, forme un angle saillant .

(3) Pour Holmes, Hamilton, Fergusson, on aurait presque toujours affaire, non pas à des fractures, mais à de simples disjonctions épiphysaires.

(4) Voy. Bernahdeau, Thèse de Bordeaux, 1907-1908. — Struthers, Kdimhurg med. Journ., 1912.

acromial et basi-acromion) a souvent été prise pour une fracture non consolidée (fig. 449). L'anomalie est assez souvent bilatérale (1 fois sur 3) ; la constatation de la bilatéralité rend le diagnostic facile.

La fracture est exceptionnellement incomplète; Bruns a observé une inflexion del'acromionà sa base chez un homme de cinquante-sixans. Dans les fractures complètes, le trait est, en général, perpendiculaire à la direction de l'apophyse, rarement oblique (Nélaton). Il siège, le plus souvent, d'après Malgaigne, assez près de l'articulation acromio-claviculaire, à 3 centimètres en arrière de la pointe acromiale, d'autres fois à l'origine même de l'apophyse.

La fracture est souvent irrégulière et quelquefois esquilleuse.

Le déplacement est nul lorsque le périoste est conservé ; s'il est déchiré sur les deux faces de l'os, le fragment acromial, entraîné par les attaches deltoïdiennes et le poids du membre, se porte en bas et en dehors ou en dedans, suivant la position du bras. Les deux fragments se trouvent alors séparés par un intervalle plus ou moins grand ; il atteignait 2 centimètres dans un cas de Desgranges.

Si le périoste n'est rompu que sur la face supérieure — cas fréquent pour Malgaigne — le fragment externe forme avec le fragment spinal, autour du périoste inférieur, intact et non décollé, comme charnière, un angle à sommet supérieur. Le plus souvent, cependant, le fragment externe subit à la fois un abaissement en masse et une inclinaison.

Dans tous ces cas, l'extrémité acromiale de la clavicule fait une saillie plus ou moins marquée vers le haut.

Fig. 449. — L'os acromial (d'après Poland).

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — Très souvent, lorsqu'il n'existe pas de déplacement, la fracture est méconnue, cachée sous le masque d'une contusion. Une impotence fonctionnelle relative, une douleur localisée exagérée par la pression directe, par les mouvements du bras, en particulier les mouvements d'adduction et d'élé vation, doivent attirer l'attention ; une palpation minutieuse permettra parfois de reconnaître le trait de fracture, si le gonflement est minime, sous la forme d'une encoche qui s'exagère lorsqu'on abaisse fortement le bras.

FRACTURES DE L'ACROMION. 807

La déformation est nette lorsqu'existe un déplacement fragmentaire ; le moignon de l'épaule est abaissé; au-dessus et en dedans de lui se voit une saillie anormale, qui s'exagère lorsqu'on abaisse fortement l'épaule ou lorsqu'on met le bras en abduction horizontale, et disparaît, au contraire, lorsqu'on soutient le coude, le bras appliqué contre le tronc.

Le doigt, qui suit le bord supérieur de l'épine, rencontre une dépression assez large séparant les deux fragments et perçoit la saillie anguleuse de l'extrémité interne du fragment externe abaissé.

La crépitation osseuse peut être facilement perçue lors des mouvements imprimés au bras.

La mensuration permet de constater le raccourcissement de la ligne acromio-épicondylienne.

Les troubles fonctionnels ne sont jamais très marqués. Tous les mouvements du bras qui s'exécutent au-dessous du plan horizontal sont possibles, mais le blessé est dans l'impossibilité d'élever le bras au-dessus de ce plan horizontal, fait qui tient à ce que la portion acromiale du deltoïde a perdu son point d'insertion. Nélaton a observé cependant un vieillard de soixante-quinze ans qui avait conservé tous les mouvements du bras et pouvait porter celui-ci sans douleur jusqu'à la tête, bien que le déplacement fût considérable.

La fracture de l'acromion peut être confondue avec celle du col chirurgical de l'omoplate, l'abaissement du moignon de l'épaule s'observe dans les deux cas ; toutefois la déformation angulaire acromiale, absente dans les fractures du col, permet le diagnostic.

Les fractures de l'acromion sont assez souvent associées à des fractures de la clavicule, alors même que la violence extérieure n'a agi directement que sur l'un ou l'autre de ces deux os; ces fractures conjuguées omo-claviculaires seront étudiées avec celles de la clavicule (Voy. p. 834).

PRONOSTIC. — Il est ordinairement bénin, la consolidation demande de quatre à cinq semaines. Quelquefois, cependant, le cal n'est que fibreux (Malgaigne, Giïrlt) ; il le serait même toujours pour Heister.

Ce n'est que dans les cas où le trait de fracture intéresse l'articulation acromio-claviculaire que l'on peut voir persister une luxation de l'extrémité externe de la clavicule.

L'atrophie de la portion acromiale du deltoïde a été signalée ; elle diminue l'amplitude du mouvement d'élévation du bras. Une périarthrite de l'épaule peut être la conséquence d'une fracture de l'acromion ; nous avons dit sa gravité (Voy. p. 749).

TRAITEMENT. — Soulever le coude fortement, pour reporter en haut le fragment acromial, et mettre le bras en abduction moyenne

de façon à relâcher le deltoïde: telles sont les indications thérapeutiques à remplir. Une bonne ccharpe et un coussin axillaire seront suffisants. Il est rare qu'une ostéosynlhèse soit nécessaire; celte éventualité ne se présenterait que dans les cas de déplacement considérable et impossible à maintenir réduit.

Elles sont rares; cette rareté tient aux mêmes raisons que celle des fractures isolées de la cavité glénoïde ; elles demandent, pour se produire, une violence considérable.

Fig. 450. — Fracture associée du col chirurgical de l'humérus, de la cavité glénoïde, de l'apophyse coracoïde et du corps de l'omoplate (d'après l'Atlas de Malgaigne).

De nombreux types anatomo-pathologiques peuvent s'observer ; l'association la plus fréquente est celle d'une fracture de l'extrémité numérale supérieure et d'une fracture de la cavité glénoïde.

Au point de vue anatomo-clinique, trois cas se présentent :

1° La lésion numérale domine la scène, la fracture de l'omoplate — fissure de la glène — passe inaperçue ;

'2° La lésion de l'omoplate domine la scène (fracture du col chirurgical de l'omoplate) ; la lésion numérale, quelquefois partielle (fracture de la grosse tubérosité), passe inaperçue ;

3° La lésion humérale et la lésion scapulaire sont toutes les deux

considérables ; tel est le cas représenté par la figure 450. L'humérus est fracturé à son col chirurgical, un même trait divise la glène et tout le corps de l'omoplate, la coracoïde est fracturée à sa base.

Cette dernière catégorie de traumatisme demande, pour se produire, une violence considérable ; les lésions concomitantes des organes thoraciques amènent rapidement la mort.

Le pronostic des deux premières variétés est grave au point de vue fonctionnel; les lésions de la glène aboutissent habituellement à Pankylose, d'autant qu'elles sont ordinairement méconnues ; même lorsque la glène est respectée, la përi-arihrite est une séquelle fréquente dont nous avons dit la gravité fonctionnelle.

Le traitement de ces fractures associées est le même que celui des fractures articulaires de l'extrémité supérieure numérale ou de la glène : à savoir l'extension continue, le massage et la mobilisation très précoces.

Elles comprennent les fractures des fosses sus et sous-épineuses, des angles supéro-interne et inférieur, et de l'épine.

Elles sont peu fréquentes, étant donnée la situation profonde de cet os, au milieu de muscles épais qui le matelassent de tous côtés, sa grande mobilité, et la protection que réalise la cage thoracique. Lonsdale en compte 18 sur un total de 1 901 fractures. Elle^ compliquent très souvent des plaies par armes à feu du thorax, mais passent alors au second plan, devant la gravité des lésions pleuropulmonaires. lien est de même, lorsqu'elles succèdent à destraumatismes violents : traumatismes de la rue, traumatismes industriels ou chutes de lieux très élevés, et s'associent à des fractures multiples du squelette.

Gùrlt estime la proportion globale des fractures de l'omoplate à environ 1 p. 100, Plagemann à 0,93 p. 100. Toutefois, il est certain que la difficulté ou même l'impossibilité du diagnostic dans les fractures incomplètes ou même complètes sans déplacement font que ces fractures passent souvent inaperçues, si bien que leur proportion réelle est probablement plus élevée que ne l'indiquent les chiffres précédents.

Il était jusqu'ici classique de considérer les fractures du corps de l'omoplate comme les plus nombreuses ; la radiographie a modifié les proportions admises ; les fractures du col de l'omoplate doivent être tenues, à l'heure actuelle, pour plus fréquentes que celles du corps, à l'inverse de ce que l'on admettait autrefois.

Les fractures du corps sont surtout fréquentes de vingt à vingt-cinq ans, six fois plus nombreuses chez l'homme que chez la femme, très rares chez l'enfant. 11 n'en existe, chez ce dernier, que quelques

observations dues à Malgaigne, Hill, Rieffel et Michon, Lente, Langlel'ot Ilermann, lïerrero Vegas cl Jorge, Jacoulet. Chez lui, d'ailleurs, seules les fractures du corps peuvent s'observer, les autres parties de l'omoplate étant cartilagineuses.

A l'étude de ces fractures se rattachent les noms de Duverney (1731), Monlbalon, Desault, Malgaigne, Lonsdale, Hamilton, Lolzbeck, Sabatier, Chauvel, etc. Parmi les travaux récents, nous citerons ceux de Guinard, Morestin, Auvray, les thèses de Joulia, Albert, les observations de Doizy, Denucé, etc.

ÉTI0L0GIE. — Ce sont, très souvent, des fractures de cause directe ; elles reconnaissent, comme étiologie la plus fréquente, un coup violent portant sur l'omoplate, une chute d'un lieu assez élevé sur un corps résistant en saillie (marche d'escalier, angle d'un meuble), le passage d'une roue de voiture sur le thorax (Metzquer), ou, enfin, le choc ou la pénétration d'un projectile.

Dans un cas unique observé par Langlet, la fracture de l'omoplate, au niveau de l'angle inférieur, était due à un coup de patte de lion.

Les fractures par action musculaire sont assez fréquentes, surtout au niveau de l'angle inférieur du scapulum. Ce dernier est arraché par la contraction violente et brusque du grand rond et du grand dorsal chez un sujet qui, sur Je point de tomber en arrière, se redresse violemment. Un malade de Gensoul se fractura, à quatorze ans de distance, l'angle inférieur de l'omoplate des deux côtés par ce mécanisme.

Heylen a observé une fracture de la partie moyenne de la fosse sous-épineuse par action musculaire. Son blessé avait le bras suspendu à une charrette lorsque le cheval partit, le traînant sur une centaine de mètres.

Guinard a réuni six observations de cette variété de fractures; dans trois d'entre elles, l'angle inférieur était détaché ; dans les trois autres, le trait était plushautplacé(l). Lerdy, Dobson, Hoover, Adler, Hewson, Sabatier, Doizy, Aubert, Morestin, Lévy (2) en ont rapporté des observations. Rieffel et Michon ont observé une fracture de la fosse sous-épineuse par contraction du grand rond et du grand dorsal, chez un enfant.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — 1° Fractures des fosses sus et

(1) Guinard, Arch. gén. demèd., 1896.

(2) L'observation de Lkvy (Univers, med. Magaz., Philadelphie, 1890, t. III, p. 318) est assez typique. Un homme de trente-trois ans tombe du pontd'un bateau au fond de la cale, soit d'une hauteur de 20 à 25 pieds ; dans sa chute, il saisit une corde avec une force suffisante pour pouvoir se retenir, mais, presque immédiatement, éprouve dans l'épaule une douleur aiguë, déchirante, qui le force à lâcher prise. Il avait une fracture de la fosse sous-épineuse.

sous-épineuses. — Les fractures peuvent être incomplètes ou complètes.

Les fractures incomplètes sont d'autant plus rares qu'elles restent habituellement méconnues, en raison de leur peu de signes. Ambroise Paré, Malgaigne, Hamilton en ont cité quelques observations. Morestin (1) a observé une fracture longitudinale incomplète du corps du scapulum, accompagnée d'une fissure de Pacromion, produite dans un arrachement du membre supérieur (fig. 451). Sur la

Fig. 451. — Fracture verticale de l'omoplate. — a, face antérieure ; h, face postérieure (d'après Morestin).

face antérieure de l'omoplate (fosse sous-scapulaire), le trait descendait sans interruption depuis le bord supérieur de l'os jusqu'à trois travers de doigt de l'angle inférieur ; sur la face postérieure, au contraire, l'épine n'était qu'incomplètement fracturée.

Tant que l'épine est intacte, les bords de l'os ne peuvent s'écarter et la séparation longitudinale ne peut s'effectuer.

Les fractures complètes comprennent plusieurs variétés, d'après la situation et la direction des traits de fracture.

Le plus souvent, la fracture intéresse la fosse sous-épineuse, le trait est transversal ou oblique; les fractures longitudinales intéressent à la fois les fosses sus et sous-épineuses.

a. Fractures transversales et obliques. — Elles sont très faciles à reproduire expérimentalement, par choc direct.

Le trait est ordinairement unique, rarement exactement transversal, ordinairement oblique, de haut en bas et de dedans en dehors, quelquefois de dehors en dedans (fig. 452) ; aussi confondrons-nous

(1) MonrcsTiN, Bull, de la Soc. anat., Paris, 16 janvier 1896.

les deux variétés, transversale et oblique, dans une même description. Le degré d'obliquité est variable, il peut être extrême ; dans un cas observé par Metzquer (1), le trait allait presque de l'angle inférieur, sur le bord axillaire, à la racine de l'épine, sur le bord spinal.

Son siège est également variable ; on le trouve, soit à la partie supérieure de la fosse sous-épineuse (Morestin), soit à sa partie

Fig. 452. — Fracture oblique de la fosse sous-épineuse de l'omoplate (Delbet ; cl. Contremoulins).

moyenne, soit à 2 ou 3 centimètres de la pointe ; ces dernières fractures ont été isolées par Duverney, puis Desault, sous le nom de fractures de V angle inférieur.

Assez souvent, le traiteommence, en dehors et en haut, au-dessous du tubercule glénoïdien, descend le long du bord externe axillaire de l'omoplate, en dedans de son renforcement, et se termine à l'angle inférieur de l'omoplate. Cette variété de fracture est quelquefois isolée sous le nom de fracture du bord avillaire de l'omoplate.

Le déplacement des fragments, à l'inverse de ce que croyaient Duverney, Huguier, Tillaux, Couhard, etc., est à peu près constant dans ces fractures transversales ou obliques et caractéristique. Le fragment inférieur obéissant à l'action musculaire remonte, soit, et le plus souvent, sur la face antérieure, soit sur la face postérieure du fragment supérieur qu'il chevauche d'une hauteur variable (2 à

(1) Metzquer, Gaz. des hôp., 1896, p. 2 47.

5 centimètres) (1). Le chevauchement est souvent inégal sur les deux bords de l'os et plus marqué sur le bord axillaire que sur le bord spinal (Morestin), le fragment inférieur ayant subi un mouvement de rotation autour d'un axe antéro-postérieur.

D'autres fois, le fragment inférieur peut être déplacé en dehors, il déborde alors le bord axillaire du fragment inférieur.

La fracture transversale de la fosse sous-épineuse peut être double, Malgaigne en observa un cas chez un jeune épileptique à la suite d'une chute sur le sol : les fragments étaient imbriqués à la façon des tuiles d'un toit.

b. Fractures longitudinales ou verticales. — Elles intéressent les fosses sus et sous-épineuses et l'épine dePomoplate.

Complètes, elles sont très rares, Middeldorpf en a recueilli une pièce (in Atlas de Gùrlt); Ogilvie a rapporté une observation de fracture longitudinale complète de l'omoplate par coup de poignard. La fracture s'étendait de l'échancrure coracoïdienne à Pangle inférieur de Pomoplate ; sous l'action des muscles, un écartement de 3 centimètres existait entre les deux fragments (2). Hill a observé une fracture longitudinale chez un enfant de six mois : le trait de fracture traversait Pépine et les deux lèvres de la fracture faisaient saillie en arrière.

La solution de continuité commence au bord supérieur de l'omoplate, près de Pangle supéro-interne, traverse Pépine, ordinairement en dehors du tubercule trapézien, quelquefois en dedans, arrive dans la fosse sous-épineuse et, ou bien s'arrête à une distance variable de l'angle inférieur si la fracture est incomplète, ou bien intéresse toute la hauteur de cette fosse si elle est complète. Les fragments s'écartent alors plus ou moins notablement.

Morestin (3), Auvray (4), ont reproduit expérimentalement ces fractures au moyen de traumatismes directs appliqués sur l'épine de l'omoplate, un peu en dehors du tubercule trapézien. Sous l'action de la violence, l'épine est tout d'abord fracturée, puis, la violence continuant son action, tend à redresser la courbure de Pomoplate, normalement concave en avant dans le sens transversal, c. Fractures comminutives. — (Synonymes : Fractures multiples ou éloilées.)

(1) Dans un cas de Morestin (Bull, de la Soc. anat., Paris, 7 mars 1896), le fragment inférieur, détaché par un trait de fracture très obliquement dirigé, de l'origine de l'épine au milieu du bord axillaire, remontait presque jusqu'à la cavité glénoïde.

(2) Ogilvie, Rrit. med. Journ., 189 i, p. 1 2 13. 11 faut mettre à partie cas de Patry (Hevue méd. de la Suisse Romande, 1908, p. 151), dans lequel le trait de fracture longitudinal suivait le bord externe de l'os à environ 2 centimètres de ce bord, commençait à sa partie supérieure, intéressait toute sa longueur et s'arrêtait à 1 centimètre de la pointe inférieure.

(3) Mohkstin, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1896.

(■'.) AuvnAY, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1899, p. 699.

Ambroise Paré les désignait sous le nom d' « enfonçures de la partie large ».

Elles s'observent à la suite de chocs directs et surtout dans les fractures par coup de feu. Elles présentent, dans ce dernier cas, l'aspect général des fractures des os plats par coup de feu, c'est-àdire que d'un orifice central, à peu près circulaire, partent des fissures radiées plus ou moins nombreuses, coupées par quelques rares fissures circulaires.

Dans les fractures par choc direct, le fragment tissure et enfoncé peut être très large et comprendre la majeure partie de la fosse sousépineuse.

Elles se compliquent fréquemment, soit de plaies pénétrantes de la poitrine, soit de fractures de côtes, de déchirure de la plèvre avec emphysème sous-cutané consécutif et de contusion pulmonaire, si bien que la fracture de l'omoplate passe au second plan.

Les lésions vasculaires concomitantes ne sont pas exceptionnelles. Dans un cas de Smith (l), la veine sous-clavière avait été déchirée par un fragment de la première côte simultanément fracturée.

2° Fractures de l'angle inférieur. — Un trait transversal ou oblique limite un fragment inférieur, de forme triangulaire et de volume variable; il n'est pas rare de voir, adhérent à ce fragment, tout le bord externe de l'os, c'est-à-dire toute la colonne compacte qui répond aux insertions du grand et du petit rond (Tesson).

Le fragment est entraîné, soit en haut, en avant et en dehors par le grand dorsal et le grand rond (Desault, Malgaigne, Follin), soit en bas, en avant et en dehors par le grand dentelé, suivant la direction du trait de fracture (Boyer, Gensoul, Denucé, Mériel).

Lorsque le trait, oblique en haut et en dedans, commence très bas en dehors et ne comprend que la pointe de l'omoplate sur le bord axillaire, le fragment inférieur est soustrait à l'action du grand dorsal et se trouve abaissé par le grand dentelé. Dans ce dernier cas il existe, entre lui et le corps de Los, un écartement qui laisse difficilement méconnaître la fracture. Ce déplacement s'exagère quand on porte l'épaule en arrière ou en avant.

Dans la plupart des cas, le fragment inférieur fait une saillie très marquée à la face postérieure et son bord tranchant menace les téguments. Tesson l'a vu pénétrer dans l'épaisseur de la paroi thoracique, passant entre deux côtes entre lesquelles il se trouvait pincé, horizontalement placé, faisant un angle droit avec le fragment supérieur, et irréductible (2).

(1) Smith, The Lancet, 1891, I, p. 1905.

(2) Tesson, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 21 février 1911, p. 209.

3° Fractures de l'angle supéro-interne (fig. 453). — Isolées, ces fractures sont beaucoup plus rares que celles de l'angle inférieur. Malgaigne niait à tort leur existence. Hamilton, Glirlt, en ont présenté des pièces; Knox Soutter, Harris Stanford, Texier (1), en ont recueilli chacun une observation. Dans tous ces cas, la fracture était due à un choc direct.

Le trait de fracture parcourt obliquement la fosse sus-épineuse, de Téchancrure coracoïdienne àl'origine de l'épine, sur le bord spinal de l'omoplate.

Le fragment détaché est entraîné en haut et en dedans par les fibres de l'angulaire et du rhomboïde.

Tantôt la fracture de l'angle supéro-interne est isolée?tantôt elle s'associe avec une fracture longitudinale incomplète de l'omoplate. Il est même probable que la plupart des fractures de l'angle supéro-interne s'accompagnent de fractures longitudinales incomplètes de l'omoplate qui restent méconnues en raison de leursymptomatologie à peu près négative.

Auvray a reproduit expérimentalement ces fractures, au moyen de chocs verticaux appliqués sur la face supérieure de l'épine.

La fracture de l'angle reconnaît, comme cause, un arrachement par l'angulaire lorsque le choc abaisse l'omoplate; la fissure longitudinale, le redressement brusque de la courbure longitudinale de l'omoplate violemment appliquée contre les côtes.

4° Fractures de l'épine. — Les fractures isolées de F épine ont été niées par Malgaigne. Auvray déclare n'avoir pu les reproduire, et, pour lui, elles restent encore à démontrer anatomiquement (2). Cependant Tédenat en a obtenu expérimentalement. Les cas obser-

(1) K>ox Soutter, Brit. med. Journ., 1892, t. I, p. 601. — Harris Stanford, Brit. med. Journ., 1892, t. I, p. 763. — Texier, Soc. anat., Bordeaux, 1895. Nous en avons personnellement observé un cas. Sous l'action du muscle sous-épineux le fragment s'était placé à peu près verticalement et consolidé duns cette position.

(2) Dans ses expériences, Auvray obtenait, suivant la résistance de l'épine et l'intensité de la violence, une fracture parcellaire du bord de l'épine ou une fracture longitudinale incomplète de l'omoplate.

Fig. 453. — Fracture de l'angle supérointerne de l'omoplate (Hamilton).

vés cliniquement n'ont pas eu de confirmation anatomo-pathologique; ceux de Demeaux, de Marchai, de Bardenheuer, de Rockafellow, de Tédenat n'ont été que des diagnostics cliniques, et la coexistence, dans ces cas, d'une fissure des fosses sus ou sous épineuses est possible. On n'observe guère que des fractures parcellaires de l'épine avec fragments plus ou moins esquilleux.

SYMPTOMATOLOGIE. —DIAGNOSTIC. — La recherche d'une fracture du corps de l'omoplate est souvent laborieuse, dit L. Championnière, car on peut la confondre avec toutes les contusions graves, jusqu'à ce qu'on ait trouvé la crépitation.

Le malade se présente, le bras immobilisé, étroitement appliqué contre la partie latérale correspondante du thorax par la contraction des muscles huméro-thoraciques, l'avant-bras soutenu par la main opposée.

La douleur est constante. Diffuse, étendue à toute la fosse sousépineuse, par exemple, elle traduit la contusion des parties molles ; toutefois, on peut, presque toujours, par une exploration méthodique, déterminer un point ou une ligne de douleur maxima et constante. Cette douleur, très localisée, présente alors une grande valeur diagnostique. La toux la provoque ou l'exagère. On peut la provoquer à distance, en saisissant, comme l'indique Morestin, l'omoplate entre les deux mains, l'une appliquée sur l'acromion, l'autre sur l'angle inférieur, et en pressant fortement, comme pour rapprocher le bord supérieur et l'extrémité inférieure.

Le gonflement est habituel et considérable, l'épanchement sanguin sous-cutané et sous-aponévrotique abondant, l'ecchymose s'étend rapidement à toute la fosse sous-épineuse.

L'impotence fonctionnelle est uniquement fonction de la douleur, les mouvements passifs sont possibles mais douloureux. D'après Jarjavay et Gouhard, le blessé est dans l'impossibilité de porter le bras horizontalement en avant et de le maintenir dans cette position, en raison de la souffrance occasionnée par la contraction des muscles sus-épineux, sous-épineux et sous-scapulaire. Les mouvements forcés d'élévation ou d'extension provoquent également de vives douleurs.

La déformation est habituellement peu nette, masquée par le gonflement. On peut cependant constater parfois un enfoncement qui dessine la ligne de fracture (Metzquer).

La mobilité anormale est souvent difficile à mettre en évidence dans les fractures du corps ; la crépitation se révèle parfois, lorsque, la main étant à plat sur le scapulum, on fait tousser le malade. Elle manque dans les fractures incomplètes et dans les fractures com-

plètes longitudinales et transversales qui s'accompagnent d'interposition musculaire. Lorsqu'elle existe, il faut la distinguer de la crépitation sanguine — plus fine que la crépitation osseuse, — du frottement sous-scapulaire — ce qui est en général facile, ce frottement étant plus gros, plus rude, et antérieurement connu du malade, — surtout d'une crépitation due à une fracture de côte ; dans ce dernier cas, une douleur très vive qui accompagne les grandes inspirations et la toux, l'emphysème local, sont les signes différentiels les plus importants.

De nombreuses manœuvres ont été indiquées pour faciliter la recherche de la mobilité anormale et de la crépitation.

Dans les fractures transversales, Desault conseillait de fixer l'angle inférieur de l'omoplate avec la main et d'imprimer à l'épaule des mouvements. Ceux-ci ne se transmettaient pas à l'angle inférieur en cas de fracture du corps. Inversement, Jarjavay, Couhard conseillaient de glisser les doigts entre le thorax et l'omoplate, dans la fosse sous-scapulaire, de saisir l'angle inférieur et de lui imprimer des mouvements antéro-postérieurs ou transversaux, pendant que l'autre main immobilisait la partie supérieure de l'os.

Dans les fractures longitudinales, Morestin conseille de faire hausser l'épaule du malade pour élever l'omoplate le plus possible ; le bord supérieur devient ainsi plus accessible à la palpation. On maintiendra l'os dans cette position en faisant soutenir le bras, puis, saisissant d'une main l'angle supérieur de l'omoplate, de l'autre la coracoïde, et enfonçant le plus possible les doigts sous la face profonde de l'os, on imprimera aux fragments de petits mouvements de va-et-vient d'avant en arrière. On obtiendra ainsi une douleur vive et une crépitation manifeste dans les cas de fracture longitudinale.

Quant aux fractures incomplètes, leur diagnostic est à peu près impossible, elles seront presque toujours confondues avec une contusion.

La diminution de hauteur de l'omoplate due au chevauchement des fragments est un bon signe. Le raccourcissement, qui est en moyenne de 1 à 2 centimètres, peut atteindre 6 centimètres (Metzquer). Lorsque le sujet n'est pas trop musclé et le gonflement moyen, la palpation permet d'apprécier ce chevauchement, surtout en s'aidant de la manœuvre de Malgaigne, c'est-à-dire en plaçant l'avant-bras derrière le dos, la main élevée le plus haut possible, de façon à décoller l'omoplate du plan costal, ce qui permet une palpation facile des bords de l'os. On perçoit, en effet, au toucher, dans ce dernier cas, une crête osseuse très accidentée, assez superficielle, qui n'est autre que le bord fracturé du fragment postérieur, puis,Jplus profondément, un plan résistant et dur, constitué par le fragment antérieur. Lorsqu'on fait mettre le bras sur la tête — ce qui élève le fragment supérieur — le fragment inférieur tend à reprendre sa

Chirurgie. IV. 52

place; quand le bras retombe, le fragment inférieur échappe, monte et chevauche le supérieur.

Les fractures de l'angle inférieur, en raison môme du déplacement toujours appréciable du fragment inférieur, s'accompagnent d'une déformation caractéristique et assez constante, d'un véritable coup de hache. « Alors que les fractures du corps demandent à être cherchées, celles de l'angle inférieur sautent aux yeux, à l'examen même superficiel du malade; elles se reconnaissent à pleines mains, suivant l'expression de Gensoul. » (Guinard.)

On constate, en effet, vers la partie inférieure du scapulum, une tumeur plus ou moins saillante, de consistance osseuse, à grandaxe transversal, qui soulève les téguments. Sur la partie la plus saillante de cette tumeur, on sent une arête transversale. 11 est facile de faire disparaître la déformation en exerçant une simple pression sur elle, mais elle reparaît dès que cette pression cesse. La mobilité anormale et la crépitation sont faciles à percevoir, le fragment inférieur pouvant être pris entre les doigts.

Dans les fractures de l'angle supéro-interne, le déplacement constant du fragment — qui peut se placer à angle droit, — se traduit par une déformation assez nette. Si l'on fait placer la main du côté blessé sur l'épaule saine, Y écartement des fragments s'exagère et peut être perçu au palper.

La recherche de la mobilité anormale est facile ; en imprimant au bras des mouvements de torsion en avant et en arrière, et de rotation, pendant qu'une main est appliquée à plat sur l'omoplate, on pourra percevoir la crépitation.

On a donné, comme signe des fractures isolées de l'épine, l'abaissement, en bas et en avant, du fragment supérieur (Tédenat).

La radiographie peut rendre des services; elle doit être faite-, le bras en abduction extrême, pour détacher l'omoplate du thorax.

PRONOSTIC. — Les fractures isolées du corps de l'omoplate se consolident habituellement rapidement, mais avec persistance d'un certain degré de chevauchement et un cal un peu saillant, sans que le fonctionnement du membre en souffre toutefois. Exceptionnels sont le cas de Richet, où un cal volumineux entravait les mouvements, et celui d'Ogilvie où une fracture longitudinale de l'omoplate guérit avec une impotence assez marquée du bras ; exceptionnelles également sont les pseudarthroses.

Les complications qui ont été signalées : névrite du plexus cervical avec atrophie des muscles trapèze, rhomboïde et angulaire, à la suite d'une fracture de l'angle supéro-interne (Trouillet, Morestin) (1), sont ordinairement dues au traumatisme initial.

(1) Trouillet, Dauphiné médical, 1896, p. 261. — Morestin, Bull, de la Soc, anat, Paris. 1902, p. 333,

L'association d'une fracture du corps de l'omoplate avec d'autres fractures de cet os, ou des fractures des os voisins — en particulier l'humérus et les côtes, — avec des lésions viscérales — blessures de la plèvre et dupoumon, — relègue souvent celle-là au deuxième rang.

La communication du foyer de fracture avec l'extérieur, soit primitive et due à l'agent vulnérant, soit secondaire, due à la saillie tranchante du fragment inférieur (Malgaigne), modifie le pronostic qui dépend alors, d'une part, de l'importance des lésions viscérales coexistantes, d'autre part, de l'existence ou de l'absence d'infection.

TRAITEMENT. — Les diverses manœuvres de réduction conseillées sont inefficaces, la déformation se reproduisant rapidement. La persistance du déplacement n'ayant aucune importance au point de vue de la fonction ultérieure, ces fractures sont, avant tout, justiciables du massage immédiat, d'une contention et d'une immobilisation temporaires au moyen d'un bandage de corps fortement serré et d'une écharpe qui soutient le bras. La mobilisation sera précoce. S'il existe une déformation, une saillie du fragment inférieur par exemple, un tampon d'ouate, maintenu par le bandage, refoule ce fragment et réduit le déplacement.

La consolidation se fait avec persistance du chevauchement, mais le raccourcissement est moindre qu'au début, la contracture musculaire ayant cédé.

L'intervention sanglante peut se trouver indiquée lorsque la réduction du fragment inférieur est impossible (Tesson) ; ce sera, soit une réduction après libération, soit, exceptionnellement, l'ablation du fragment inférieur.

Fréquence. — Les fractures de la clavicule se classent parmi les plus fréquentes. Malgaigne estime qu'elles représentent 10,3 p. 100 de la totalité des fractures, Pitha, 18,7 p. 100; Platt en compte 115 sur 611 fractures du membre supérieur; pour Plagemann, cependant, leur proportion n'atteint que 3,87 p. 100. A cette fréquence prédisposent, dune part, la situation superficielle de l'os, d'autre part, son rôle physiologique, car tous les chocs que reçoit le membre supérieur lui sont transmis (1).

(1) Voy. Arnault, Thèse de Paris, 1898. — Baret, Thèse de Paris, 1895. — Bec, Thèse de Bordeaux, 1895. — Bonnouvrikk, Thèse de Lyon, 1906. — Buisson, Thèse de Paris, 1894. — Chiiwult, Travaux de neurologie chirurgicale, Paris, 1895. — Clément, Marseille médical, août 1910. — Couteaui>, Pull, de la Soc. de chir., Paris, 1907 ; et Bévue de chir., 1909, p. 371. — Dagron, Jou m. de méd . et de chir., pratiques, 1896. — Delbecque, Thèse de Paris, 1903. — Paul Delbet, Paris chir. 1911 . — Dunoux, Lyon méd., 1905. — Fabre, Thèse de Montpellier, 1896. — Février, Congr. franc, de chir., 1896. — Franck, Mûnch. med. Woch., 14 déc. 1909. — Fulgi, Clinica chirurgica, 1909. — Gallois et Piollet, Berne de chir., 1901, t. II, p. 21. — Gasturel, Arch. de mèd. navale, 1909. — Gratsçhçff, Bévue de chir.,

Age et sexe. — Les fractures de la clavicule appartiennent surtout à l'enfance et à L'adolescence. Sur 315 cas, Bruns en compte 165 chez des sujets de un à vingt ans, dont 98 de un à dix ans ; Plagemann, 27 chez des sujets de un à dix ans sur un total de 54 cas; elles sont môme particulièrement fréquentes de un à cinq ans (Hitzrot, 7 cas sur 9).

D'après Packard, elles représentent 30 p. 100 de toutes les fractures de l'enfance (1). Beaucoup de traumatismes qui, chez l'adulte, produisent une luxation scapulo-humérale, fracturent la clavicule chez l'enfant. Peut-être faut-il invoquer, avecYogt, pour expliquer cette fréquence, l'ossification précoce de la clavicule et, par suite, la perte précoce de son élasticité. On sait, en effet, que cet os s'ossifie directement par imprégnation calcaire d'une ébauche conjonctive, sans stade cartilagineux intermédiaire.

Fréquente encore chez l'adulte et à l'âge mûr, la fracture de la clavicule s'observe surtout chez l'homme. Polaillon, sur 128 fractures, en trouve 104 chez l'homme et 24 chez la femme. Malgaigne estime qu'à partir de soixante-cinq ans, elle devient plus fréquente chez la femme.

Certaines professions y exposent davantage ; c'est ainsi qu'elles s'observent avec une fréquence toute particulière chez les jockeys.

ÉTI0L0GIE. — MÉCANISME. — Des violences directes, des violences indirectes, Y action musculaire, se partagent l'étiologie des fractures de la clavicule.

Les fractures par cause directe s'observent dans la proportion de 1 pour 4 fractures indirectes environ. Des chocs violents, le recul d'un fusil (Simpson), la chute d'un corps pesant sur l'épaule, un coup de feu, représentent leur étiologie habituelle. Une pression violente exercée sur la clavicule peut, en l'absence de tout choc,

1900, p. 187. — Guillemard, Thèse de Paris, 1898. — Hassler, Lyon méd., 1906.

— Hébari), Thèse de Paris, 1898. — Hitzrot, Annals of Surg., 19J2, t. XXXV.

— Hugel et Béros, Journ. des praticiens, 1907. — Jaboulay, Lyo n méd., 1903.

— Jarsaillon, Ibid., 1898. — Lambotte, Bull, de la Soc. belge de chir., 1909. — Lance, Gaz. des hôp., 9 mai 1911, n° 53. — Leduc, Thèse de Paris, 1901. — Mauclaire, Congr. franc, de chir., 1894. — Morestin, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1898 et 1909. — Pauchet et Perdu, Clinique, 26 février 1909. — R. Picqué Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1909, p. 535. — Piéchaud, Thèse de Paris, 1904. — Pluyette, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1899, p. 601. — Poirier, Sein, méd., 1891. — Richard, Thèse de Paris, 1903. — De Rouville et Martin, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1904, p. 765. — Romer, The Lancet, 1909. t. I, p. 760. — Schoeffer, Thèse de Montpellier, 1908. — Schwartz, Bull, de la Soc. de chir.. Paris, 1899. — Sieur, Ibid., 1899. — Soureyran, Journ. des praticiens, 20 février 1909. — Subbe de Salafa, Thèse de Paris, 1906. — Socquet et Balthazard, Bull, de la Soc. de méd. lég., 9 janvier 1905. — Térentieff, Thèse de Montpellier, février 1909. — Toubert, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1908. — Verdibr, Thèse de Paris, 1911.

(1) Elles s'observent chez l'enfant, à partir du moment où il commence à marcher, et siègent, de préférence, à la partie moyenne de la clavicule.

fracturer cet os, témoin l'observation de Boyer : « Un infirmier fit un faux pas au moment où il transportait avec un de ses camarades une lourde caisse suspendue à un bâton qu'ils supportaient chacun sur l'épaule. Dans ce faux pas, l'appui du bâton porta tout entier sur la clavicule qui fut fracturée. » Quelques fractures bilatérales de la clavicule sont dues à des chocs directs agissant successivement ou simultanément sur les deux clavicules.

Les fractures par cause indirecte sont de beaucoup les plus nombreuses ; chez l'enfant, c'est la seule variété observée. Elles succèdent, le plus souvent, à une chute sur le moignon de l'épaule, plus rarement à une chute sur le coude écarté du tronc, ou sur la main, le bras étant en extension et dans le prolongement delà clavicule. La fracture se produit dans ce cas, comme l'a montré Boyer, par exagération des courbures de l'os; celui-ci, pressé entre le sol et le sternum qui lui transmet le poids du corps, s'infléchit et se rompt en son point le plus faible, habituellement à l'union de son tiers externe et de son tiers moyen, plus rarement à sa partie moyenne ou à l'union de ses tiers interne et moyen.

Les fractures de l'extrémité acromiale ou du tiers moyen de la clavicule, qui succèdent à un abaissement brusque de l'épaule, à un choc portant sur la partie supérieure du moignon, sont également des fractures par flexion forcée. Dans un cas observé par Malgaigne, le glissement d'un fardeau placé sur l'épaule, abaissant fortement l'extrémité acromiale de la clavicule, la fractura.

Les fractures par contraction musculaire, plus nombreuses à droite, d'après Delens qui les a bien étudiées (1), ne sont pas très fréquentes, si Ion en excepte les cas où existait une altération pathologique préalable de l'os et où la contraction musculaire, à peu près insignifiante, ne vient qu'au second plan. Delens en a recueilli 31 cas, dont 11 siégeant sur le tiers interne de l'os, 19 sur le tiers moyen et 1 seulement sur le tiers externe.

L'étiologie habituelle, dans ces cas, est un mouvement brusque et violent qui porte le bras, soit en haut et en dehors, soit en avant, en bas et en dedans. C'est ce qui se passe lorsqu'on donne un coup de poing qui manque son but, lorsqu'on soulève un lourd fardeau, ou encore lorsqu'on jette une pelletée de terre, etc. Surway a observé une fracture de la clavicule chez un individu qui donna un coup de serpe à faux, dans le vide. Dans ces cas, ou bien la fracture est uniquement due à l'efFort musculaire — à l'action opposée, du sterno-mastoïdien d'un côté, du grand pectoral et du deltoïde de L'autre, — ou bien, en particulier dans l'effort pour soulever un fardeau, à la contraction musculaire s'ajoute une flexion de la clavicule sur un point d'appui représenté par la

(1) Delens, Arch, gén. de méd., mars 1875, p. 157.

première côte ; la clavicule se rompt au niveau du point d'appui.

Les fractures spontanées sont fréquentes à la clavicule, qu'elles soient consécutives à des syphilomes circonscrits ou diffus (Chassaigne, Nicot, Delens, Miraillé, Auvray), à des métastases néoplasiques, en particulier thyroïdiennes (Richet, Puech), à l'ostéomalacie, à l'ostéomyélite, ou au tabès (Durand, Forestier, Poix, etc.). Un malade syphilitique, observé par Delpech, se brisa la clavicule en passant son gilet.

Les véritables fractures intra-utérines sont très rares (de Vergie, Thompson), les fractures obstétricales plus fréquentes, quoique peu nombreuses cependant, ce qui s'explique par la laxité des articulations et l'élasticité des portions cartilagineuses du squelette auxquelles la clavicule est reliée. Ces dernières sont ordinairement consécutives à des manœuvres de version, de traction des doigts en crochet sur la clavicule dans les accouchements par le siège : ce sont des fractures par flexion forcée (1).

Les soi-disant fractures symétriques des dégénérés (2) sont probablement des anomalies de développement et non des fractures intra-utérines par action musculaire.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Division. — D'après ses rapports anatomiques, on peut distinguer à la clavicule trois portions :

1° Un tiers externe, ou extrémité acromiale, allant de l'articulation acromio-claviculaire à l'insertion du ligament conoïde ;

2° Un tiers moyen, ou corps, étendu du ligament conoïde au point où la clavicule croise le bord externe de la première côte ;

3° Un tiers interne, ou extrémité sternale, allant du point de croisement de la clavicule et de la première côte à l'articulation sternoclaviculaire.

Nous étudierons successivement les fractures de ces trois portions.

Celles de la partie moyenne représentent, à elles seules, environ les deux tiers des cassures de l'os, celles de l'extrémité externe viennent ensuite comme fréquence, celles du tiers interne sont les plus rares (3).

1°. — Fractures du tiers moyen ou du corps. — Entre l'insertion claviculaire du ligament conoïde et le point de croisement de la clavicule et de la première côte, la fracture peut occuper n'importe quelle situation; son siège habituel est à l'union du tiers externe et du tiers moyen (15 fois sur 26, Richard), c'est-à-dire au

(1) Delbecque, Thèse de Paris, 1903.

(2) Féré et Papin, Revue de chir., 1903.

(3) D'après Hamilton, leur proportion respective est la suivante : sur 158 fractures, il en trouve : 127 du tiers moyen, 14 du tiers externe, 14 du tiers interne.

La statistique de Dagron confirme la précédente. Sur 20 fractures de la clavicule, cet auteur en compte : 14 de la partie moyenne, 4 de l'extrémité externe, 2 de l'extrémité interne.

point de rencontredes deux courbures inverses de l'os.Ellesméritent d'être envisagées séparément chez l'enfant et chez l'adulte.

Chez l'enfant, tous les degrés s'observent, depuis Vinfraction, qui se traduit /simplement par un bourrelet plus ou moins accentué, jusqu'à la fracture complète avec chevauchement, identique à celle de l'adulte, en passant par la fracture en bois vert et la fracture sous-périostée.

Dans les fractures en bois vert, c'est la lame compacte supérieure

Fig. 45 i. — Fracture incomplète, en bois vert, de la clavicule à sa partie moyenne. Annulation à sommet supérieur (Collect. personnelle).

et antérieure qui se trouve brisée; le trait des fractures sous-périostées est ordinairement transversal.

Les fractures en bois vert et les fractures sous-périostées s'accompagnent d'une déformation angulaire à sommet supérieur et antérieur (fig. 454).

Chez l'adulte, la fracture est ordinairement complète; le trait peut être transversal ou oblique, et la fracture unique, avec fragment intermédiaire, ou comminutive.

La fracture transversale est relativement rare (4 fois sur 27, Hitzrot) ; elle s'observe surtout à la suite d'un choc direct; le trait est habituellement irrégulier et dentelé et siège au point d'application de la violence.

L'obliquité du trait est la règle dans les fractures indirectes de l'adulte, les plus nombreuses; le trait occupe avec une remarquable élection l'union du tiers moyen et du tiers externe de la clavicule.

D'une façon générale, le trait de fracture est oblique de haut en

bas, d'avant en arrière et de dehors en dedans, « son plan coupe l'épaule en baudrier » (Pauchet et Perdu) (fig. 455). L'obliquité inverse, en bas et en dehors, est plus rare.

Fig. 455 — Fracture oblique de la clavicule (Ricard).

Le degré d'obliquité est variable; dans un cas de Ghassaignac, l'os semblait dédoublé dans toute sa longueur ; il s'agissait presque d'une fracture longitudinale.

Enfin, on a signalé des fractures spiroïdesde la clavicule (Kroell), les observations en sont toutefois très rares.

Déplacement. — Le fragment externe, acromial, obéissant à l'action combinée du deltoïde, du grand pectoral et du poids du

Fig. 456. — Fracture bilatérale et symétrique des deux clavicules à l'union du tiers moyen et du tiers externe avec déplacement classique. A gauche, chevauchement considérable (Delbet, cl. Gontremoulins).

membre supérieur, est attiré en bas, en avant et en dedans; le fragment interne, sternal, sous l'action du chef claviculaire du sternomastoïdien et de la traction qu'exerce le membre opposé par l'intermédiaire du ligament inter-claviculaire, se porte en haut et un peu en arrière, au-dessus de l'externe ; les deux fragments forment un angle ouvert en avant et en bas.

Dans les fractures par cause directe, l'enfoncement du fragment externe est très marqué, Tangulation à peu près nulle (fig. 457).

Le chevauchement des fragments est constant, il mesure de 1 à 2 centimètres en moyenne; quelquefois, le raccourcissement peut atteindre le tiersde la longueur totale de la clavicule (5 centimètres) (fig. 456).

Ce chevauchement dépend de la violence initiale, de la contraction des pectoraux et du sous-clavier (Picqué), et, surtout, de la simple action de la pesanteur, qui tend à rapprocher l'épaule du sternum dès que Tarc-boutant claviculaire est supprimé.

Fig-. ibl. — Fracture de la clavicule à sa partie moyenne par choc direct, enfoncement considérable du fragment externe, troubles nerveux (Collect. personnelle).

C'est toujours le fragment sternal qui chevauche le fragment acromial, dans les fractures ordinaires, obliques en bas et en dedans.

La violence peut être telle (il s'agit ici de violence indirecte, et, le plus souvent, d'une chute sur l'épaule), que le bout sternal peut perforer le trapèze et faire saillie sous la peau au-dessus de l'épine de l'omoplate (Mitchell)(l).

Le déplacement inverse est rare; il peut s'observer dans certaines fractures transversales par choc direct (fig. 458) et dans les fractures dont le trait est oblique en bas et en dehors.

Les fraclures doubles, c'est-à-dire avec fragment intermédiaire, sont rares et habituellement de cause directe. La longueur du fragment intermédiaire est variable : elle ne dépasse guère quelques centimètres en moyenne. Le fragment peut conserver son orientation normale ou se désaxer : on l'a vu se placer perpendicu-

(1) Mitchell, Quart, med . Journ., 180î», t. VII, p. 1238.

lairemenl au grand < axe de la clavicule (fig. 459), ou même verticalement.

Fig. 458. — Fracture transversale de la clavicule avec chevauchement du fra^ ment acromial sur le fragment sternal.

Fig. 459. — Fracture de la clavicule avec fragment intermédiaire (Delbet, cl. Con-

tremoulins).

Les fractures comminutives (fîg. 460) sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le dit; nous en avons compté personnellement

4 sur 14 fractures. Il est classique et faux de les considérer toujours comme succédant aune violence directe et considérable. Le traumatisme peut être d'intensité moyenne et très souvent indirect ; très nombreux sont les cas de fractures comminutives delà clavicule consécutives à des chutes sur le moignon de répaule(Hamilton, Malgaigne, Schwartz, Reboul, Fulci, Mouchet, et nous-mème, etc.).

Fig. 460. — Fracture comminutive de la clavicule gauche (Collect. personnelle).

Le nombre des esquilles est variable, en rapport avec la violence du traumatisme; très nombreuses dans les fractures par coup de feu, elles se réduisent ordinairement à deux, une antérieure, une postérieure, quelquefois une seule, postéro-inféricure, dans les fractures de cause indirecte. Elles sont très souvent désorientées, perpendiculaires à l'axe de la clavicule, si bien que leurs pointes, saillantes en avant ou dans la profondeur, peuvent léser, soit la peau (Schwartz), soit les vaisseaux (Reboul, Erichsen), soit les nerfs

(Poirier).

2°. Fractures de l'extrémité externe ou acromiale, ou

fractures du tiers externe, ou fractures extra-coracoïdiennes. — Elles sont comprises entre le bord interne de l'insertion du ligament conoïde et l'articulation acromio-claviculaire. Signalées par Duverney, étudiées par Bichat, Malgaigne, Smith, etc., elles sont relativement peu fréquentes. Ilamilton en compte 17 sur 157 fractures de la clavicule, Lucas- Championnière 9 sur 49, Hurel 14 pour 40 du tiers moyen et 3 de l'extrémité sternale.

En fait, elles sont probablement beaucoup plus fréquentes qu'on

ne le croit, beaucoup de malades ne présentant pas de troubles fonctionnels, ne se montrent pas; en outre, les fragments restant très souvent parfaitement coaptés et la réparation se faisant rapidement, la fracture est souvent prise pour une contusion.

Ces fractures sont rarement de cause directe (4 sur 14, Hurel), ordinairement de cause indirecte, consécutives à une chute sur le moignon de l'épaule, quelquefois sur le coude ou le poignet, le bras étant étendu (Richet).

Le trait de fracture occupe avec élection le milieu de la convexité postérieure de l'extrémité externe de la clavicule (Gordon). Il est quelquefois transversal, perpendiculaire à l'os (Malgaigne, Richet, Polaillon), le plus souvent oblique en bas et en dedans, rarement en bas et en dehors.

La fracture peut être j uxta-articulaire (Morestin, Paul Delbet, Jarsaillon). Un trait très oblique en bas et en dedans détache un fragment externe minime qui reste articulé avec Tacromion. Dans un cas de Morestin, ce fragment externe mesurait 1 millimètre à sa partie supérieure et G'millimètresà sa partie inférieure; le fragment sternal, passant au travers du trapèze, s'était placé au-dessus de l'épine de l'omoplate et soulevait les téguments, simulant une luxation susépineuse de la clavicule (1).

Lorsque la fracture est consécutive à un traumatisme direct violent, elle peut être comminutive; le fragment acromial se trouve divisé en plusieurs petits fragments secondaires (Canton, Launay).

Déplacement. — D'une façon générale, il est rare dans cette variété de fractures, en raison de l'intégrité fréquente du périoste, de la gaine fibro-musculaire — constituée par les insertions du deltoïde, du trapèze et la gaine du sous-clavier — et des ligaments coraco-claviculaires. Hamilton Ta vu manquer 3 fois sur 7 cas, dans des fractures siégeant à 2 centimètres de l'extrémité acromiale de l'os; Guillemard le note une fois seulement sur 9 cas.

Tout en restant en contact, les deux fragments peuvent subir une déviation angulaire (Helferich, Hugelet Béros). Le fragmentinterne est attiré en haut par le trapèze — autant que le permettent les ligaments clavi-coracoïdiens, — le poids du membre abaisse le fragment externe, il en résulte la formation d'un angle à sommet supérieur.

Lorsqu'il existe, le déplacement peut se faire dans deux sens : suivant la direction et suivant l'épaisseur, isolément ou simultanément.

(1) On ne saurait parler, pour l'extrémité externe de la clavicule, de décollement épiphysaire vrai, car « l'extrémité cartilagineuse de cet os, articulée avec l'acromion, est envahie par l'ossification diaphysaire et ne possède pas de point épiphysaire propre, de sorte qu'il n'y a pas de cartilage conjugal proprement dit entre elle et la diaphyse » (Broca). Cet auteur a présenté (Bull, de la Soc. anat., Paris, 1884, p. 334) une pièce où l'extrémité externe de la diaphyse claviculaire s'était luxée dans sa jonction avec la partie encore cartilagineuse articulée avec l'acromion. Ces faits sont comparables aux décollements épiphysaires vrais.

a. Déplacement suivant la direction. — Le fragment externe, attiré par le poids du membre, est porté en bas, en dedans et en avant; sa surface fracturée vient en contact avec le bord antérieur du frag-

Fig. 461. — Fracture de l'extrémité externe de la clavicule avec déplacement en

avant du fragment (Leduc).

ment sternal ; les deux fragments font ainsi un angle ouvert en avant qui peut aller jusqu'à l'angle droit (fig. 461).

Smith estimait que le déplacement est très léger ou nul lorsque

Fig. 462. — Fracture de l'extrémité externe de la clavicule avec chevauchement du fragment sternal au-dessus du fragment acromial (Delbet, cl. Contremoulins).

la fracture siège entre les ligaments conoïde et trapézoïde (1), con-

(1) Dans ce cas, les extrémités continues des deux fragments sont attirées en

sidérable lorsque le trait de fracture passe en dehors de ces ligaments. Les observations de Gordon, de Canton, de Tédenat, de Launay, montrent que, même dans les fractures intra-ligamentaires, le déplacement en avant du fragment externe peut se produire.

b. Déplacement suivant l'épaisseur. — Il se combine ordinairement avec le précédent. Il est conditionné par la direction du trait de fracture et l'état des ligaments coraco-claviculaires.

Si le trait est oblique en bas et en dedans, ce qui est à peu près la règle, le fragment interne, attiré en haut et en arrière par le trapèze, fait saillie au-dessus du fragment externe qu'il chevauche plus ou moins (fîg. 462); le déplacement, surtout, dans une fracture juxta-acromiale, simule une luxation de la clavicule.

Fig. 463. — Fracture de la clavicule à l'union du tiers moyen et du tiers externe; le fragment sternal est chevauché parle fragment acromial (Gollect. personnelle).

La saillie du fragment interne est d'autant plus considérable que la déchirure des ligaments acromio-claviculaires est plus accentuée. Dans un cas de Malgaigne, elle atteignait 3 centimètres ; dans celui de Morestin, le fragment sternal, à la faveur d'une déchirure complète des ligaments coraco-claviculaires, s'était placé au-dessus de l'épine de l'omoplate, simulant une luxation sus-épineuse de la clavicule.

Lorsque le trait de fracture est oblique en bas et en dehors, c'est le fragment externe qui chevauche le fragment sternal refoulé en bas et en arrière (Bleynie, Morestin, Gavard, Chevrier) (fig. 463).

En résumé :

Le déplacement suivant la direction s'observe, quelle que soit la situation du trait de fracture, intra ou extra-ligamentaire, et place

haut et en arrière par le trapèze, autant que le permettent les ligaments clavicoracoïdiens, )e fragment externe est abaissé par le poids du membre, il en résulte une exagération légère de la convexité de la clavicule dans son tiers externe avec une saillie angulaire supérieure,

le fragment acromial en avant du fragment sternal et à angle plus ou moins marqué avec lui. Ce déplacement est fonction du poids du membre, de la projection de l'épaule en avant et de l'action musculaire.

Le déplacement suivant l'épaisseur, associé ou non au précédent, consiste ordinairement dans un chevauchement du fragment externe par le fragment sternal, exceptionnellement dans le déplacement inverse; le premier est fonction de la déchirure partielle ou totale de la gaine fibro-musculaire et des ligaments coraco-claviculaires, le second de la direction du trait.

3°. — Fractures du tiers interne ou de l'extrémité sternale (1). — Malgaigne, Gûrlt, Smith Delens, les ont étudiées d'une façon spéciale. Ce sont les plus rares de toutes. Gûrlt en compte 6 pour35 fractures de l'extrémité externe et 180 de la partie moyenne, Hamilton 4 contre 20 de l'extrémité externe et 112 de la partie moyenne, Lucas-Championnière 4 sur 49 fractures de la clavicule.

Elles reconnaissent pour cause, le plus souvent, des violences indirectes : tamponnement, chute sur l'épaule d'un lieu élevé, ou propulsion brutale; d'autres fois, la contraction brusque et violente du sterno-mastoïdien (11 fois sur 28, Delens) (2).

Elles siègent entre l'articulation sterno-claviculaire et le point où la clavicule croise la première côte (fig. 464). Le trait est, ou bien transversal, ou bien oblique en bas et en dedans, plus rarement en bas et en dehors.

Dans les fractures par contraction musculaire qui occupent la zone d'insertion du muscle, le trait, oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant, se termine au voisinage de l'articulation et passe juste au devant de la surface d'insertion du ligament costoclaviculaire (fig. 465).

(1) Verchère (Bull, de la Soc. anat., Paris, 2 juillet 1886, p. 481) a observé un décollement épiphysaire de l'extrémité interne de la clavicule chez un sujet de vingt ans. Le périoste était décollé dans tout le tiers interne de l'os, la clavicule faisait saillie en avant, le cul-de-sac pleural avait été perforé sur l'étendue d'une pièce de 1 franc, un emphysème sous-cutané occupait toute la partie supérieure du thorax, le cou et la moitié supérieure de la face. Le malade mourut de septicémie.

Poland en a recueilli 5 cas dans la littérature, dont un compliqué. On sait que l'épiphyse internede la clavicule commencée s'ossifier seulement vers dix-huit ans et que sa soudure n'est complète que de vingt-deux à vingt-cinq ans. Avant dixhuit ans, on peut avoir un décollement de l'extrémité cartilagineuse (cas de Heath, Maunder, Lonsdale) ; après dix-huit ans, ce sont des décollements de l'épiphyse en partie ossifiée (cas de Rivington, Le Gros, Clark, Verchère).

(2) D'après Morestin, les fractures très obliques du tiers interne de la clavicule ne peuvent se produire qu'après une chute sur la partie postérieure du moignon de l'épaule; ce fait explique la coexistence observée d'une fracture de l'omoplate et d'une fracture du tiers interne de la clavicule. « La clavicule doit être surprise alors que son extrémité externe est légèrement surélevée, l'épaule portée en avant, le bout interne de l'os appuyé sur le sternum. » Si le ligament costo-claviculaire, très puissant, résiste, la clavicule se brise; s'il se rompt, elle se luxe. (Morestin, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1898).

Le déplacement manque souvent (c'est le cas des fractures par contraction musculaire et des fractures sous-périostées de l'adolescent), les fragments étant engrenés ou maintenus en contact par le périoste, très épais et ordinairement en partie respecté, et par les insertions tendineuses et musculaires.

Lorsqu'il existe, il est variable suivant la situation du trait de fracture par rapport à l'insertion du slerno-cléido-mastoïdien.

Si le trait passe en dehors de l'insertion, fait habituel (14 fois sur 24, Malgaigne), le fragment externe fait saillie en avant et en bas sous l'action du grand pectoral, le fragment interne, sternal, est attiré en haut par le sterno-cléido-mastoïdien, le déplacement reproduit

Fig. 464. — Fracture à l'union du tiers interne et du tiers moyen. Chevauchement considérable et enfoncement du fragment externe. Compression du plexus brachial (Collect. personnelle).

celui des fractures du tiers moyen. Si le trait se trouve en dedans de cette insertion, fait rare (5 fois sur 24), le déplacement est inverse; le fragment externe se porte en haut et en arrière par suite de la traction du muscle et du poids du membre. Lorsque la fracture est juxta-articulaire, l'extrémité du fragment externe fait saillie en avant, simulant une luxation ; la saillie s'exagère lorsqu'on porte le bras en dehors.

Fractures bipolaires. — L'association d'une fracture de l'extrémité externe et d'une fracture de l'extrémité interne de la clavicule, réalisant ce que l'on désigne sous le nom de fracture bipolaire de la clavicule, est extrêmement rare (Malgaigne, Lucas-Championnière, Morestin) (l).

(1) Lucas-Champiokmèbe, Obs. VIII, in Thèse Guilllmabd, Paris, 1898. Morestin, Bull, de la Soc. anal., Paris, 1909, p. 411.

Ces fractures sont ordinairement de cause indirecte: il s'agissait d'une chute sur l'épaule dans le cas de Morestin.

Fractures des deux clavicules (l)(Voy. fîg. 456, p. 824). — Les fractures simultanées des deux clavicules sont rares. Richet avouait n'en avoir jamais vu. Malgaigne en a observé 2 cas et recueilli 6 autres, Hamilton 4, dont 2 chez des enfants. Aux 38 cas rassemblés par Pozzi('i), il faut ajouter ceux de Guinard el de Pluyette (3). Elles s'observent surtout chez l'homme, entre vingt et cinquante ans; seules les observations de Owen, Pauliet Bardeleben concernent des femmes.

Leur mécanisme est variable. Tantôt elles sont de cause indirecte, produites par exagération des courbures normales (7 fois sur 40 cas, Guinard) : c'est le cas des fractures qui succèdent à une compression très violente des épaules dans le sens transversal, entre

Fig. 465. — Fracture de l'extrémité sternale de la clavicule droite guérie, vue d'en haut. Fracture oblique avec cal solide (d'après Giïrlt).

une puissance et une résistance inflexibles — tamponnement entre un mur et un wagon, entre un mur et une roue de voiture, compression transversale du thorax entre les roues de deux charrettes marchant en sens inverse (Pluyette) — . Tantôt elles sont toutes les deux de cause directe, le traumatisme agissant, ou bien simultanément, ou bien séparément et successivement sur les deux clavicules (2 fois sur 40, Guinard) : coups de crosse de fusil chez le blessé de Gerdy, chute du premier étage entre des soliveaux distants de 20 à 30 centimètres, les épaules heurtant simultanément les deux pièces de bois, chez le blessé observé par Testut.

Assez souvent, les deux fractures sont, Tune de cause directe, l'autre de cause indirecte (5 fois sur 40, Guinard), elles sont alors successives. C'est le cas de la malade de Bardeleben qui, projetée hors d'une voiture, l'épaule heurtant un arbre, se fractura une clavicule, puis, tombant par terre sur la main, se brisa l'autre ; c'est

(1) Il faut faire une place aux fractures bilatérales et symétriques des deux clavicules signalées par Vblpeau, étudiées par Féré et Papin (Revue de chir., 1902, 1. 1, p. 29i)quien ont réuni 5 cas, fractures ignorées de ceux qui en sont porteurs et très souvent terminées par pseudarthrose . Elles représentent, pour ces auteurs, des fractures congénitales par action musculaire violente, stigmates de convulsions intra-utérines chez les fœtus, ou des anomalies de développement. Il semble que ce soit là le degré le plus atténué de L'aplasie claviculairc, faisant elle-même partie du syndrome de la dysostose cléido-crânienne héréditaire de Marie et Sainton.

(2) Pozzi, Bull, de la Soc. anat., Paris, 1888.

(3) Pluyette, Rapport de Guinard (Bull, de la Soc. dechir., Paris, 1909, p. 601).

Chirurgie. IV. 53

encore le cas, identique mais inverse, du blessé de Dupuytren qui se cassa la clavicule gauche en tombant en avant, et, avant de pouvoir se relever, eut la clavicule droite fracturée par le passage d'une roue de voiture.

La variabilité de la pathogénie de cesfractures entraîne la variété de leur siège. Tantôt elles sont symétriques, siégeant par exemple toutes deux à la partie moyenne de l'os — c'est le cas le plus fréquent, — tantôt l'une se trouve à la partie moyenne, l'autre au tiers externe (Roux), ou bien au tiers interne, à 3 centimètres du sternum (Guinard).

La violence considérable qui est à l'origine de ces fractures explique que le chevauchement et la saillie des fragments soient énormes; dans un seul cas, observé par Roux, le déplacement était à peu près nul.

Fractures conjuguées, omo-elaviculaires (Tédenat) (1). — Elles sont constituées par l'association d'une fracture de l'épine de l'omoplate ou de l'acromion et d'une fracture du tiers externe de la clavicule. Exceptionnellement, comme dans le cas de Thillaye (pièce n° 66 du musée Dupuytren), une fracture longitudinale de l'omoplate s'associe à une fracture de la partie moyennedela clavicule.

La violence peut ne porter directement que sur l'un ou l'autre des deux os, sur l'acromion par exemple : la fracture de la clavicule est alors consécutive à celle de l'acromion, ou inversement.

La fracture secondaire de la clavicule, dans les cas où le traumatisme n'a intéressé que l'acromion, dépend, comme l'ont montré les expériences de Tédenat, de la résistance des ligaments coraco-claviculaires. Si ces ligaments résistent, alors que l'extrémité claviculaire est repoussée en avant par la violence, l'os se brise entre les ligaments et son articulation acromiale; s'ils se rompent, la clavicule se luxe.

Dans les trois cas observés par Tédenat, la fracture occupait la partie moyenne de l'acromion, ou la partie supérieure de l'épine, la clavicule était fracturée à 3 centimètres de son extrémité externe. Les deux fragments, claviculaire et acromial, restent unis; l'épaule est, en masse, abaissée et portée en dedans, de sorte que la distance acromio-sternale est raccourcie du côté blessé. Dans un cas de Massard (2), la fracture de la clavicule occupait le tiers externe de cet os, la fracture du scapulum intéressait l'épine et se prolongeait au-dessus et au-dessous, réalisant en somme une fracture longitudinale du corps de l'omoplate.

SYMPTOMATOLOGIE. — DIAGNOSTIC. — 1° Fractures de la

(1) Tédenat, Mémoires de chirurgie, 1893.

(2) Massard, Limousin méd., 1904.

FRACTURES DE LA CLAVICULE. 8â5

incomplètes, les fractures sous-périostées, ont une symptomatologie des plus réduites. Une impotence fonctionnelle relative, un gonflement plus ou moins marqué du creux sous-claviculaire, une douleur vive localisée en un point précis que révèle la palpation de l'os et exagérée par les mouvements du bras, une ecchymose, parfois une légère déformation angulaire, permettent de faire le diagnostic. Celui-ci sera confirmé tardivement par la production d'un cal, le plus souvent un peu exubérant, mais qui se résorbe assez rapidement.

Dans les fractures avec déplacement, le tableau clinique est plus complet. L 'attitude n'a rien de caractéristique : c'est celle de tous les traumatismes du bras et de l'épaule : la tête est penchée du côté blessé, le bras, en rotation interne, rapproché du thorax, immobilisé et soutenu par la main du côté opposé; Vimpotence fonctionnelle, incomplète, est fonction de la douleur.

L'épaule du côté malade est abaissée, projetée en avant et en dedans, le bord spinal de l'omoplate plus écarté du tronc et plus éloigné de la ligne médiane que du côté sain ; la distance acromio-sternale est diminuée, le raccourcissement oscille entre 1 et 4 centimètres.

La déformation est assez nette; une angulation anormale remplace la courbe claviculaire, et l'extrémité externe du fragment interne fait saillie au-dessous des téguments qu'elle soulève.

En suivant avec le doigt la face supérieure de la clavicule à partir de l'acromion, on constate que le fragment externe s'incline en bas et en dedans, puis, à un certain moment, le doigt est arrêté par une surface saillante, irrégulière : c'est l'extrémité externe du fragment interne chevauchant le fragment externe. En ce point, la pression réveille un maximum de douleur.

La mobilité anormale et la crépitation sont faciles à mettre en évidence, soit en imprimant des mouvements au bras, soit en déplaçant en sens inverse les deux fragments, saisis chacun entre deux doigts. On sera sobre de cette recherche, surtout dans les fractures siégeant à l'union des tiers externe et moyen et dans les fractures comminutives, car, en dehors de la douleur que l'on cause au malade, on s'expose à déplacer des esquilles et à léser les vaisseaux. La déformation et la saillie du fragment interne suffisent amplement à affirmer la fracture avec chevauchement.

2° Fractures du tiers externe. — Les symptômes se réduisent, si le déplacement est nul, à la douleur localisée à la pression, à l'ecchymose, parfois à la perception d'une rainure au niveau du trait de fracture s'il n'y a pas de gonflement.

L'impotence fonctionnelle est minime et tient à la douleur; les mouvements d'abduction et surtout d'élévation du bras sont particulièrement douloureux. En appliquant une main sur le lieu présumé delà fracture, on peut percevoir de la crépitation osseuse lorsqu'on

imprime des mouvements au bras. Dagron indique, pour ces fractures sans déplacement, le procédé de diagnostic suivant : on place le malade debout, le bras pendant le long du corps ; après quelques minutes dans cette position, le deltoïde étant un peu fatigué, on abaisse brusquement l'épaule ; le malade accuse alors, dans l'extrémité claviculaire, une douleur assez vive accompagnée de crépitation osseuse.

Lorsque la fracture s'accompagne de déplacement, la déformation est nette, l'épaule du côté fracturé est abaissée et portée en avant et en dedans, le bord postérieur et l'angle inférieur de l'omoplate font une saillie notable. On voit, à l'inspection, et on reconnaît, à la palpation, la saillie du fragment sternal chevauchant le fragment externe et soulevant les téguments. La pression sur l'extrémité de ce fragment, appliquante trapèze contre la surface fracturée, cause au blessé une douleur extrêmement vive, beaucoup plus vive qu'en tout autre point de la fracture. Cette saillie est facile à réduire par pression légère, mais se reproduit immédialement dès que la pression cesse (mobilité en touche de piano).

Il est facile de confondre cette fracture avec la luxation de V extrémité externe de la clavicule. La mensuration comparative de la distance entre les interlignes sterno-claviculaireetacromio-claviculaire du côté sain, l'interligne slerno-claviculaire et la saillie osseuse du côté blessé, montrant un raccourcissement du côté blessé, fera conclure à la fracture (1). L'erreur devient à peu près inévitable lorsque le fragment externe ne mesure que quelques millimètres, la mensuration ne montrant aucun raccourcissement. On croit à une luxation sus-acromiale ou sus-épineuse de la clavicule dont on a les signes principaux : la mobilité en touche de piano de l'extrémité osseuse, la réduction facile et la reproduction immédiate de la déformation, et ce n'est que l'intervention chirurgicale qui, comme dans les cas de Morestin et de Jarsaillon, permet le diagnostic. Le seul signe différentiel, la palpation de l'extrémité claviculaire, arrondie et mousse dans les cas de luxation, irrégulière et rugueuse dans les fractures, est en effet rendu souvent inappréciable par le gonflement.

3° Fractures de l'extrémité interne. — Dans les fractures sans déplacement, la douleur localisée, le gonflement, remontant plus ou moins haut le long du sterno-mastoïdien, l'ecchymose tardive, souvent considérable, envahissant le cou et le thorax, sont les seuls signes cliniques appréciables. Le gonflement localisé au voisinage de l'articulation sterno-claviculaire, la douleur à la pression en ce point, peuvent prêter à confusion et faire croire à une contusion ou une ostéomyélite de l'extrémité interne de la clavicule. La présence

(1) Pour repérer l'articulation acromio-claviculaire, si la palpation est difficile, on trace une verticale sur le milieu de la face antérieure du bras, on trouve toujours l'articulation à l'extrémité de cette ligne.

de l'ecchymose dans le premier cas, l'absence de rougeur et de chaleur dans le second, permettront le diagnostic.

Dans les fractures avec déplacement, l'attitude et la déformation sont typiques. Le malade est en attitude de torticolis et incline la tête du côté fracturé, par suite delà contraction du chef claviculaire du sterno-mastoïdien (Morestin), la clavicule est en totalité attirée en bas et en avant, l'extrémité interne du fragment externe fait saillie sous les téguments et présente une mobilité en touche de piano.

On peut confondre les fractures juxta-articulaires internes avec les luxations de l'extrémité interne delà clavicule.

La mensuration précise, la perception, à un palper attentif, de l'interligne articulaire en dedans de la saillie osseuse, la crépitation, qui apparaît quand on refoule en arrière la saillie claviculaire, permettront le diagnostic.

4° Fractures bilatérales. — « Par ses symptômes, par son allure spéciale autant que par ses conséquences, la fracture simultanée des deux clavicules constitue une lésionsérieusequi ne rappelle que de fort loin la fracture classique d'un seul côté » (Pluyette).

Deux choses frappent à l'examen d'un malade atteint d'une fracture des deux clavicules : d'une part, la dyspnée, d'autre part, la déformation.

La dyspnée, que Malgaigne ne signale pas et qui cependant manque rarement, est tellement marquée que le malade, dans l'impossibilité de garder la position horizontale, reste en permanence assis sur son lit. Elle est due, d'une part, au poids des membres supérieurs qui appuient sur le thorax, d'autre part à la perte du point d'appui d'un certain nombre des muscles inspirateurs : sousclavier, grand pectoral, grand dorsal, grand dentelé. Très souvent, elle est accruepar des lésions traumatiques de la plèvre et du poumon, des inflammations broncho-pulmonaires concomitantes, conséquences de la contusion.

La déformation thoracique, bien décrite par Malgaigne, est souvent très marquée. Les deux épaules sont abaissées, portées en avant et en dehors, les omoplates très écartées du tronc par leur bord spinal, parfois môme, lorsque les bras sont ramenés en avant, appliquées sur les côtés du tronc, si bien « que le dos paraît arrondi d'un côté à l'autre, presque comme un squelette dépourvu de membres supérieurs » (Malgaigne).

La déformation et le déplacement des fragments sont analogues à ceux des fractures simples; l'impotence est complète, le blessé privé de l'usage de ses membres supérieurs.

PRONOSTIC. — ÉVOLUTION. — le pronostic des fractures de la clavicule est, d'une façon générale, très bénin. Polaillon trouve une

proportion de 1,67 p. 100 de décès dus à des complications accidentelles.

La consolidation se fait par un cal osseux en vingt-cinq jours, en moyenne. Toutefois, cette consolidation se fait avec persistance, dans presque tous les cas, d'un chevauchement qui rend le cal saillant et d'autant plus visible qu'il est immédiatement sous-cutané, et d'un raccourcissement de 1 à 2 centimètres en moyenne, rarement de 4 à 5 centimètres. Chevauchement et raccourcissement n'ont, d'une façon générale, aucun inconvénient, à moins qu'ils ne soient excessifs, auquel cas, outre la difformité très marquée, on peut avoir, par suite du raccourcissement du levier claviculaire, un certain degré d'impotence fonctionnelle (Malgaigne, Hurel, Lejars). Le retour des fonctions est plus long à se faire, il reste incomplet, la rétropulsion du bras, en particulier, est gênée.

Il n'est pas rare de voir les fractures en bois vert ou les fractures sous-périostées de l'enfant se consolider avec un cal très volumineux, qui ordinairement se résorbe, mais qui peut faire croire, pour un observateur non prévenu, et lorsque le traumatisme initial est passé inaperçu, à une tumeur osseuse. Le même fait peut s'observer chez l'adulte après une fracture sans déplacement, quoique plus exceptionnellement (Morestin) (1).

Les fractures du tiers externe s'accompagnent fréquemment de productions ostéophytiques, surtout abondantes à la face inférieure des fragments. Ces néoformations osseuses, qui résultent des arrachements ligamenteux, peuvent s'étendre jusqu'à l'échancrure de l'omoplate et à l'apophyse coracoïde, se fusionner avec elle et ankyloser l'omoplate. Dans un cas de Ricard, elles réunissaient la coracoïde et la clavicule, toutes deux fracturées.

COMPLICATIONS. — Elles sont, les unes précoces, les autres tardives, et méritent que nous nous y arrêtions assez longuement (2).

1° Complications précoces. — a. Communication du foyer de fracture avec l'extérieur. — Les fractures exposées sont rares en dehors des fractures par armes à feu (1 cas sur 191, Hamilton), que la plaie soit produite de dehors en dedans par l'agent vulnérant, ou de dedans en dehors par l'extrémité pointue d'un fragment dans une fracture esquilleuse. L'élasticité et la grande mobilité de la peau expliquent cette rareté.

La communication avec l'extérieur peut être secondaire, due au

(1) Morestin, Bull, de la Soc. de chir., Paris, 1911, p. 1244.

(2) Socquet et Balthazard (Bull. delaSoc.de méd . légale, Paris, 1 janvier 1905) ont observé, à la suite d'un traumatisme de l'épaule peu violent, la suppuration du foyer de fracture claviculaire. Il s'agissait là d'une infection métastatique; à l'autopsie, on trouva des abcès miliairçs dans le poumon et le rein et une périçardite suppurée,

sphacèle des téguments sous l'influence de la compression exercée par un fragment déplacé.

b. Blessures de la plèvre et du poumon. — Elles sont également très rares, alors qu'elles sont très fréquentes dans les fractures de côtes.

Le cul de-sac pleural et le poumon peuvent être blessés par l'extrémité acérée du fragment externe dans les fractures très obliques. Le fait est également possible dans les fractures directes où le fragment externe est fortement refoulé en bas et en arrière. Quelques observations, dues à Vigaroux, Velpeau, Huguier, Mercier, Bardenheuer, Gibier, Verchère, Duroux(l), etc., ont été rapportées.

Les lésions pleuro-pulmonaires se traduisent par un emphysème sous-cutané qui peut prendre parfois de très grandes proportions, par des hémoptysies, de la dyspnée, de la cyanose. Dans un cas, de fracture bilatérale de la clavicule, observé parPluyette, il existait un emphysème sous-cutané très étendu, mais unilatéral, intéressant le cou, le moignon de l'épaule, l'aisselle, la face interne du bras, la région dorso-scapulaire, et gênant considérablement la respiration (2).

Les fractures qui s'accompagnent de blessures de la plèvre et du poumon se compliquent également, souvent, de lésions vasculaires ou nerveuses primitives, dues à la compression des vaisseaux ou du plexus brachial par le même fragment dont l'enfoncement a blessé le cul-de-sac pleural.

c. Lésions vasculaires. — Signalées pour la première fois par Dupuytren, étudiées parChampomieren 1882, par Jacquemier, Fabre, Gallois etPiollet(3), les lésions vasculaires compliquant les fractures de la clavicule sont très rares. Malgaigne déclarait n'en avoir pas observé. Elles portent, soit sur Yartère, soit sur la veine sous-clavière, parfois sur les deux simultanément, rarement sur d'autres vaisseaux. Blandin a observé une déchirure de l'artère sous-acromiale, Ollier, Holmes et Ogle, des déchirures de la veine jugulaire interne, plus souvent sur la veine que sur l'artère, en raison des rapports anatomiques immédiats de la première avec la clavicule et parce que l'artère se trouve protégée par le muscle scalène antérieur, —

a. Lésions veineuses. — C'est au niveau du tiers interne de la clavicule que les rapports entre l'os et la veine sous-clavière sont le plus immédiats. Les lésions vasculaires sont cependant exceptionnelles dans ces fractures du tiers interne, parce que le déplacement

(1) Mercier (Thèse de Paris), 1881 n'en rapporte que 4 cas. — Dunoux, Lyon médical, 1905.

(2) Quelquefois, emphysème et hémoptysie peuvent être dus à la lésion de la plèvre et du poumon par une côte fracturée dans le même traumatisme et non à la fracture de la clavicule.

(3) Yoy. Jacquemier, Thèse d'agrég., Paris, 1844. — Fabre, Thèse de Montpellier, 1895. — Gallois et Piollet, Revue de chir., 1901 .

manque fréquemment ou que le fragment externe se porte de préférence en haut et en avant. Elles sont surtout fréquentes dans les fractures de la partie moyenne.

Ces lésions nécessitent, pour se produire, une violence assez considérable.

Dans les fractures simples, l'agent vulnérantpeut être le fragment externe fortement refoulé en arrière — c'est le cas des fractures par choc direct; — le plus souvent, la chute se faisant sur le moignon de l'épaule, la clavicule se fracture très obliquement, la pointe du fragment externe est refoulée brusquement en dedans, le glissement étant d'autant plus facile que le trait est plus oblique. Cette pointe acérée, rencontrant la veine sous-clavière, la perfore, puis, la violence cessant, le fragment reprend sa place; le déplacement a été instantané, « passager », et ne se retrouve plus, ni à l'intervention, ni à l'autopsie, si le muscle sous-clavier et l'aponévrose cervicale sont restés intacts. Les blessures de la veine jugulaire interne demandent un déplacement encore plus considérable, pour se produire : 5 à 6 centimètres au moins.

Dans les fractures comminutives, l'agent vulnérant est ordinairement une esquille, le plus souvent l'esquille postérieure (1) (Erichsen, Reboul, Flower et Halke, Ogle, Boone, etc.).

La veine sous-clavière, ordinairement lésée dans sa portion extrascalénique, peut être ou bien comprimée par le fragment externe, une esquille ou un hématome (Annandale), ou bien, et plus fréquemment, déchirée (13 fois sur 19, Fabre).

La déchirure est tantôt d'étendue minime (Erichsen), tantôt très large (Ollier, Maunoury). Dans le cas de ce dernier, la veine sousclavière était presque sectionnée et le malade mourut par embolie gazeuse, au cours d'une intervention faite pour ligaturer le vaisseau blessé (2). Dans le cas bien connu du ministre anglais sir Robert Peel, observé par Flower et Halke, la mort fut également due à une déchirure delà veine sous-clavière. Lorsque le cul-de-sac pleural se trouve ouvert, la mort peut survenir par inondation pleurale.

8. Lésions artérielles. — Elles sont très rares. Un fragment ou une esquille peut piquer ou déchirer la paroi de l'artère sous-clavière (3). Il en résulte la formation d'un anévrysme faux, diffus, primitif. Dans

(1) Dans un cas, observé par Reboul, de fracture comminutive à l'union du tiers externe et du tiers moyen, avec deux fragments intermédiaires, un des fragments menaçait la peau, un autre avait perforé le deltoïde et venait se mettre en rapport avec la veine axillaire ; le fragment intermédiaire postérieur était en contact avec l'artère sous-clavière.

(2] Maunoury, Procfrès médical, 22 avril 1882, p. 302.

(3) Reboul, in Thèse Fabre, Montpellier, 1901. Dans un cas de fracture comminutive à quatre fragments, de cause indirecte, l'intervention montra que la pointe du fragment intermédiaire postérieur s'était fichée dans la tunique externe de l'artère sous-clavière.

un cas de More (1), la contusion de l'artère par un des fragments claviculaires avait occasionné une rupture très circonscrite des tuniques et donné lieu à la formation d'un caillot qui obtura l'artère humérale.

Très rares sont les compressions de l'artère sous-clavière, qu'elles soient dues à l'hématome ou aux fragments. Dans un cas observé par James Lane (2), une compression de l'artère sous-clavière avec arrêt du pouls radial compliquait une fracture de la clavicule droite à la partie moyenne.

Les lésions vasculaires peuvent se produire au moment de la réduction, surtout dans les fractures avec fragments intermédiaires. Dans un cas de Franck (3), le déplacement d'un fragment acéré, lors des manœuvres de rédaction d'une fracture à grand chevauchement, produisit une lésion de la sous-clavière suivie d'un anévrysme faux, diffus, primitif, énorme.

y. Lésions artério-veineuses. — L'artère et la veine peuvent être simultanément lésées. Dans un cas observé par Ollier, une fracture indirecte, très oblique, de la partie moyenne de la clavicule s'accompagna de lésion pleuro-pulmonaire avec emphysème sous-cutané et d'un anévrysme artério-veineux de l'artère sous-clavière et des veines sous-clavière et jugulaire interne droites. Fabre a également observé un anévrysme artério-veineux provenant de la blessure simultanée de l'artère et de la veine sous-clavières dans une fracture indirecte de la clavicule.

d. Lésions nerveuses. — Elles portent sur les branches du plexus brachial, intéressent ordinairement plusieurs troncs à la fois, mais d'une façon irrégulière (4) (fig. 466).

Elles s'observent surtout dans les fractures du tiers moyen de la clavicule; particulièrement dans les fractures de cause directe, avec enfoncement très marqué du fragment externe en bas et en dedans, et dans les fractures comminutives (Février, Hassler) (5); elles sont rares dans les fractures de l'extrémité externe, à moins que le

(1) More, Bull, de la Soc. de chir., Paris, octobre 1876.

(2) James Lane, The Lancet, 1876.

(3) Franck, Mùnch. med. Woch., 14 décembre 1909. — Voy. Busson, Thèse de Paris, 1893-1894. Cet auteur réunit 20 cas de lésions vasculaires dans sa thèse.

(4) Le plexus brachial au niveau de son croisement avec la clavicule comprend trois cordons : deux antérieurs — un externe, venu des Ve, VIe et VIIe racines cervicales, qui fournit le musculo-cutané et la branche externe du médian et une petite partie du cubital, un interne venu de la VIIIe racine cervicale et de la Ire dorsale, qui fournit la branche interne du médian, le cubital et les cutanés internes, — un postérieur, qui forme le circonflexe et le radial. Les nerfs du grand et du petit pectoral naissent au niveau même du passage du plexus sous la clavicule, les nerfs de l'angulaire, du rhomboïde et du sous-scapulaire, au-dessus de ce passage. Au niveau de leur passage, les nerfs du plexus brachial ont perdu leur disposition radiculaire et n'ont pas encore leur disposition tronculaire ; leur disposition est purement plexiquc.

(5) Février, CongfT. franc, de chir., 1896. — Nasslkh, Ibid.

J. TANTON

trait ne soit très oblique en bas et en dedans (Postempski, Launay). Ce sont, le plus souvent, comme au niveau du coude, des contusions primitives d'un ou de plusieurs nerfs du plexus par le fragment externe dans une fracture simple, directe, avec enfoncement

Cire.

M. eut.

Méd.

Accès. B.C.I

Rad

Cub. Brach. eut. I.

Fig. 466. — Schéma montrant la disposition du plexus brachial à son passage

sous la clavicule (c, c).

considérable de ce fragment (Marcus, Volkmann, Jacquemier, Earle, Langenbeck, Jaboulay, Chipault, Ricard, Seeligmùller, Février, etc.), par une esquille dans les fractures comminutives (Gibson, Gross, Hamilton, Poirier, Kôhler, Chipault).

Les troubles nerveux dus à la compression du plexus par lépanchement sanguin sont peu fréquents et, en dehors de celles de Hilton, de Maunoury, de Franck, et du cas de sir Robert Peel, rares sont les observations indiscutables de cette catégorie.

Ces lésions nerveuses se traduisent par des douleurs permanentes qui s'exacerbent à chaque mouvement, des troubles delà sensibilité (fourmillements, anesthésie) et des paralysies motrices d'intensité variable. La sensibilité est ordinairement conservée à la face interne du bras, innervée par les branches perforantes des nerfs

intercostaux.

Les troubles moteurs, à disposition ptexique, sont irrégulièrement distribués et frappent les muscles de plusieurs territoires nerveux. Ils sont ordinairement plus graves dans la sphère du musculo-cutané du radial et du médian que dans celle du cubital, en raison du rapport anatomique de la clavicule et de la branche externe du plexus. Le nerf du grand pectoral peut être intéressé. Chipault a observé sa lésion isolée dans une fracture du tiers externe de la

clavicule.

Les troubles nerveux dus à la contusion ou à la compression primitive du plexus disparaissent peu à peu si leur cause est transitoire ; on peut les voir persister si, à la compression primitive, succède une contusion secondaire, par un cal vicieux par exemple (1).

D'assez nombreuses observations ont été rapportées (Gûrlt, Erb, Desault, Duchenne de Boulogne, Bardenheuer, Vinay, Terrier, Choner, etc.) dans lesquelles, à la suite d'un traumatisme portant sur la clavicule, mais laissant l'os intact, on a vu se produire des paralysies du plexus. Desault a décrit ces lésions sous le nom de « commotion du plexus brachial ». Elles doivent être considérées, ainsi que l'a montré Chipault, comme des contusions passagères du plexus brachial entre la clavicule et la partie postérieure de la première côte, ou entre la clavicule et l'apophyse transverse de la septième cervicale dans un mouvement de rétropulsion avecélévalionde la clavicule,— c'est ce qui se produit, par exemple, lorsqu'on charge un lourd fardeau dans la région sus-claviculaire —, mais alors, la lésion intéresse, non pas le plexus brachial, mais ses racines; elle est radiculaire et

non plexique.

2° Complications tardives. - Elles se produisent au moment de la consolidation, pendant ou après l'évolution du cal.

a. Pseudarthroses. - Elles ne sont pas très rares à la clavicule, Bérenger-Féraud en a colligé 26 cas (2).

Elles semblent succéder plus souvent aux fractures du tiers

m Une observation de Seemgmum.eu montre un fait de cet ordre : chute de 30 pieds de haut, fracture de la clavicule à l'union du tiers externe et du tiers moyen avec grand chevauchement, paralysie immédiate et totale du plexus avec anesthésie de tout le bras, depuis l'acromion jusqu'au poignet, troubles trophiques et circulatoires, syndrome oculo-pupillaire. Après vingt-sept mois de traiteraenl électrique sans résultat, on pratiqua une résection sous-périostée de 5 centimètres de clavicule; six mois après, la inutilité volontaire était récupérée, la sensibilité normale; seuls persistaient les troubles oeulo-pupillanvs [Arch. f . hhn. (Jur., 1887, t. XX, p. lot).

(2) Jaboulay, Li/on médical, 1903,

moyen qu'à celles de l'union des tiers externe et moyen. Elles sont surtout fréquentes après les fracturesdes deuxclavicules ; Malgaigne en avait observé 3 cas sur 6 fractures bilatérales, Guinard note 14,28 p. 100 de non-consolidation dans cette variété de fractures.

Ce sont, le plus souvent, des pseudarlhroses fibreuses, exceptionnellement des pseudarthroses (ibro-synoviales. Elles ne troublent ordinairement pas le fonctionnement du bras; les cas de Barker, de Birmoser, de Tillaux, restent exceptionnels (1).

b. Lésions vasculaires. — Heath, Dupuytren, Twynam, Evans, Reboul, Taylor (2), ont rapporté des observations d'anévrysmes secondaires, vrais, de l'artère sous-clavière, consécutifs à des lésions de ce vaisseau par les fragments de la clavicule ; l'anévrysme apparut quelques semaines après la fracture.

Dans la majorité des cas, les lésions vasculaires tardives se résument à des compressions de la veine sous-clavière et sont sous la dépendance d'un cal vicieux.

Dans les fractures du tiers interne, le déplacement étant minime et le cal se développant surtout en avant, les phénomènes de compression sont rares; cependant, dans un cas de Gùrlt, un cal développé en haut et en arrière comprimait le tronc veineux brachio-céphalique droit et avait provoqué de l'œdème du membre correspondant et de la face, et de l'hydrothorax.

Dans les fractures du tiers externe, les compressions vasculaires sont également rares. Elles peuvent s'observer lorsque le fragment sternal, chevauché par le fragment externe, se trouve refoulé en arrière et en bas, et se consolide dans cette position. Dans une fracture du tiers externe de la clavicule, observée par Launay, la compression vasculaire se traduisait, cliniquement, par le refroidissement du membre, le retard et la diminution de force du pouls (3).

C'est surtout à la suite des fractures de la partie moyenne de la clavicule que s'observent ces compressions tardives, particulièrement lorsque la saillie du cal se dirige en arrière et en bas, vers la première côte, ce dont on peut se rendre compte par la palpation. Elles inté-

(1) Dans le cas de Barker, le fragment externe de la clavicule pseudarthrosée provoquait de la compression intermittente du plexus brachial et des spasmes analogues à ceux de la crampe des écrivains.

Dans celui de Birmoser, le refoulement en arrière du fragment externe par la main ou les mouvements du bras donnait lieu à des accidents épileptiformes.

Dans celui de Tillaux, enfin, le blessé ressentait des douleurs assez vives dans le plexus brachial lorsqu'il soulevait un objet trop lourd, les branches du plexus brachial se trouvant comprimées par un des fragments que la contraction musculaire abaissait au moment de l'effort.

(2) Taylor (Annals of Surgery, nov. 1903) rapporte un cas d'anévrysme traumatique de l'artère sous-clavière après fracture indirecte de la clavicule au tiers moyen. Un fragment s'enfonçait perpendiculairement dans la direction de l'artère; quinze jours après la fracture, existait une tumeur anévrysmale remplissant le creux sous-clavier dont elle débordait même les limites,

(3) Launay, in Thèse Leduc, Paris, 1901,

ressentpeut-être plus particulièrement les vaisseaux, mais, très souvent, la compression porte simultanément sur les vaisseaux et les nerfs (Delens, Polaillon).

Dans un cas de Guyon, la compression de la veine sous-clavière par un cal de fracture claviculaire à la partie moyenne s'accompagnait de varices du membre supérieur.

c. Lésions nerveuses. — Elles s'observent de trois semaines à deux mois après la fracture. Pauchet les a vues survenir vingt-six ans après elle.

Les lésions nerveuses secondaires, comme les lésions primitives, s'observent surtout à la suite des fractures du tiers moyen de la clavicule, zone en rapport avec les troncs primaires du plexus brachial; le plexus cervical est rarement intéressé.

Ce sont, en particulier, les fractures à grand déplacement, chevauchement considérable et enfoncement marqué du fragment externe — fractures le plus souvent de cause directe — et les fractures comminutives qui se compliquent de lésions nerveuses tardives, par suite du volume de leur cal (Polaillon, Chalot, Février, Hassler) (1).

L'inclusion d'un filet nerveux dans le cal est très rare; dans un cas rapporté par Tillaux, l'inclusion d'un filet du plexus cervical superficiel provoquait des douleurs névralgiques très violentes.

Dans la majorité des cas, il s'agit de compression ou de contusion des troncs nerveux.

Ceux-ci peuvent être enserrés dans du tissu fibreux, d'autres fois ils sont chroniquement contusionnés par un ostéophyte d'origine périostique (Mauclaire), par les fragments, dans une pseudarthrose, à l'occasion des mouvements du bras (Barker. Campenon, Poirier) ; le plus souvent, c'est un cal volumineux qui est l'agent de compression ou de contusion.

Exceptionnellement, les lésions ne portent que sur un nerf : le radial (Terrillon), le cubital (Février) ; d'ordinaire, plusieurs branches du plexus sont simultanément intéressées.

Les phénomènes se manifestent au bout d'un temps variable, quinze jours ou trois semaines (Duroux, Picqué), deux mois et demi (Delens), quatremois (Blum), deux ans (Ricard). Ils débutentpardes fourmillements, des douleurs intéressant le bras, l'épaule, le creux sous-clavier, puis se traduisent, à la période d'état, par des parésies ou des paralysies motrices, quelquefois isolées, ordinairement à disposition plexique, ou réalisant un syndrome radiculaire supérieur (R. Picqué), inférieur (Jaboulay, Duroux), ou total (Seeligmuller) (2) ,

(1) On a décrit des lésions secondaires précoces du plexus, ducs à l'épanchement séro-sanguin dans le foyer de fracture. Il ne s'agit là, très probablement, que de contusions primitives passées inaperçues.

(2) Ce sont, non pas des paralysies radiculaires vraies, par élongation par exemple, mais des paralysies plexiques à syndrome radiculaire, et que l'examen électrique

des douleurs plus ou moins intenses étendues à tout le bras ou occupant seulement le territoire du tronc nerveux intéressé, de l'atrophie musculaire, des troubles trophiques cutanés.

Il est rare que ces troubles s'amendent spontanément, par suite de la résorption du cal; le cas d'Ollier, dans lequel une paralysie complète du bras par cal exubérant disparut spontanément au bout de trois mois, concerne un enfant. Chez l'adulte, les phénomènes paralytiques vont au contraire en s'aggravant si la cause persiste ou si sa suppression est trop tardive, la névrite devient ascendante ; dans un cas, Ricard dut désarticuler l'épaule.

TRAITEMENT. — 1° Fractures de la partie moyenne.

Fractures sans déplacement. — L'immobilisation temporaire du membre dans une écharpe, le massage et la mobilisation précoces résument tout le traitement.

Fractures avec déplacement. — Les deux indications sont : de réduire le déplacement et de le maintenir réduit.

La réduction est relativement facile. Elle s'obtient en portant le moignon de l'épaule en haut, en dehors et fortement en arrière. Pour cela, un aide, placé derrière le blessé, empaume les épaules et les attire en arrière et en dehors pendant que le chirurgien, soulevant le coude fléchi, porte l'épaule en haut. On relève ainsi le fragment acromial par l'intermédiaire de l'humérus, une pression directe abaisse le fragment sternal et le met dans le prolongement du précédent.

La difficulté commence lorsqu'il s'agit de maintenir la réduction. Une foule d'appareils ont été inventés et préconisés tour à tour, tels les bandages de Desault, de Gerdy, de Ghassaignac, de Gratschoff, de Hennequin, de Lannelongue, l'appareil plâtré de Le Dentu, etc. (1); leur multiplicité montre leur insuffisance.

En pratique, il faut savoir qu'il est excessivement difficile, sinon

permet de rapporter à leur véritable cause. Les lésions musculaires sont irrégulièrement réparties : alors que certains groupes musculaires présentent la réaction de dégénérescence, d'autres ne montrent que des modifications quantitatives de l'excitabilité, ce qui, d'après Huet, serait caractéristique d'une compression ; la paralysie par élongation se manifestant, le plus souvent, par une atteinte égale des différents muscles rentrant dans le type considéré (R. Picqué, Bull, de la. Soc. de chir., Paris, 1909).

« La clavicule elle-même, par ses fragments ou par son cal, ne saurait produire des lésions radiculaires » (Duval et Guillain).

Dans un cas observé par Sieur, les fourmillements et les douleurs existaient surtout au niveau des trois premiers espaces intercostaux et dans le territoire du brachial cutané interne au membre supérieur.

(1) L'appareil plâtré de Le Dentu ou appareil à claire-voie, dont on trouvera la description dans tous les traités de petite chirurgie, ne nous semble pas à conseiller, car, derrière la cuirasse de bandes plâtrées, la déformation se reproduit sans que l'on s'en aperçoive. Au bout de quelques jours, les coussinets d'ouate s'affaissant, l'immobilisation n'est plus réelle, l'épaule joue dans l'appareil.

impossible — enraison surtout de l'impossibilitéd'exercer unecompression permanente sur le fragment interne — de contenirles fragments d'un os que la respiration mobilise 26 000 fois par jour, qui subit tous les déplacements que lui impriment la toux, l'éternuement et les mouvements du bras sain. Toutefois, la persistance d'un léger chevauchement ne diminue pas la valeur fonctionnelle du membre

Fig. 467. — Traitement d'une fracture de la clavicule à la partie moyenne, par l'appareil à bracelets, a, vue de face; b, vue de dos.

dans la très grande majorité des cas ; son seul inconvénient réside dans la difformité esthétique.

Si bien qu'il est un grand nombre de cas dans lesquels, cherchant avant tout le résultat fonctionnel, on acceptera résolument cette terminaison, en ayant soin toutefois d'en prévenir le malade ; telles sont les fractures de la clavicule avec déplacement moyen chez les hommes, particulièrement les ouvriers; il en est de rares où, l'indication principale à remplir étant de s'opposer à la déformation, on devra avoirrecours à des procédés spéciaux : c'estle cas des fractures de la clavicule chez les femmes et les jeunes filles.

Aux premiers, on appliquera les procédés de traitement les plus simples. Le bras et l'épaule sont immobilisés au moyen de l'écharpe

de Gosselin, de Mayor ou de J.-L. Petit; un coussin triangulaire est placé dans l'aisselle de façon à porter le moignon de l'épaule en dehors et en arrière, en même temps queTécharpe maintient le coude soulevé et rapproché du tronc.

Le massage sera commencé de très bonne heure ; en faisant tomber la contraction musculaire, il permettra de diminuer le chevauchement. Au dix-huitième jour, les blessés peuvent placer la main sur la tête, la fracture est consolidée avec un minimum de déformation.

Appareil a bracelets. — L'appareil suivant, facile à improviser et plus ou moins voisin de celui de Guillemin et du croisé postérieur des épaules, nous a donné les meilleurs résultats en pratique :

On embrasse chaque épaule dans un bracelet formé d'un rouleau d'ouate entouré d'une compresse, ou d'un très gros tube à drainage en caoutchouc (1). Les deux extrémités d'une bande de toile sont glissées à plat sous la partie postérieure de chacun des bracelets, puis ramenées l'une vers l'autre au milieu du dos. On exerce sur elles une traction suffisante pour ramener fortement les épaules en arrière, jusqu'à ce que les fragments soient bout à bout, puis la bande est fixée par une épingle. On place alors, dans l'aisselle du côté malade, un coussin triangulaire destiné à repousser le moignon de l'épaule en dehors, le coude fléchi est relevé et maintenu rapproché du tronc par une écharpe de J.-L. Petit ou de Mayor (fig. 467).

La traction de la bande postérieure sera augmentée de temps en temps. On arrive, par ce procédé, à supprimer souvent en totalité, ou tout au moins à réduire considérablement l'importance du chevauchement. L'appareil est enlevé du vingtième au vingt-cinquième jour, puis le massage et la mobilisation commencés.

Lorsqu'on cherche avant tout à s'opposer à la difformité, chez les jeunes femmes et les jeunes filles par exemple, les procédés précédents demeurent insuffisants. Il était de règle, dans ces dernières années, de voir dans ce desideratum une indication de l'intervention sanglante, et, en 1894, Gh. Nélaton la formulait à la tribune de la Société de chirurgie de Paris. Cette conclusion est discutable et la raison esthétique ne nous paraît pas devoir être une indication de l'intervention sanglante dans les fractures simples de la clavicule, parce que, tout d'abord, comme le disait Berger, « une incision, même minime, à la région claviculaire peut être, pour une jeune femme, une tare indélébile qu'elle reprochera toujours au chirurgien comme un acte d'impéritie », ensuite et surtout, parce qu'on peut obtenir avec des procédés non sanglants, celui de Couteaud en particulier, des résultats esthétiques et fonctionnels parfaits.

Procédé de Couteaud. — C'est, en somme, la réduction de la frac-

(1) Destot emploie des fragments de chambre à air pour bicyclettes.

tare par la position. Le procédé, renouvelé des anciens, consiste

Fig. 468. — Traitement d'une fracture de la clavicule par la position ; procédé de Couteaud (position première) (Hérard).

dans Temploi de l'extension continue spontanée, par le poids du membre supérieur. L'auteur le décrit ainsi:

Fiy. 469. — Procédé de Couteaud, position seconde (Hérard).

Le blessé est couché sur un lit dont le bord répondant au côté fracturé est rigide. L'épaule malade porte à faux; la tête et le cou, inclinés vers la fracture pour relâcher le sterno-cléido-mastoïdien, reposent sur un traversin; le membre supérieur tout entier pend

Chirurgie. IV. 54

verticalement en dehors (fig. 468). Pour limiter l'œdème que produira la position et éviter le refroidissement, on a eu le soin d'envelopper le membre d'un pansement ouaté suffisamment compressif. Il faut, au préalable, enlever les bagues, en raison de l'œdème des doigts.

Cette « position première » est conservée pendant les deux ou trois premiers jours. La juxtaposition des fragments s'est faite d'elle-même et les muscles ont perdu leur contracture.

On passe alors à la « position seconde » : coude fléchi à angle droit, avant-bras reposant horizontalement sur un tabouret garni de coussins, disposé en contre-bas du bord du lit (fig. 469). Cette position est gardée environ quinze jours (vingt et un au plus). Vers la fin de la deuxième semaine, lorsque le cal commence à résister, on peut, si rien ne s'y oppose d'autre part, permettre le repos du bras sur le plan du lit, le malade restant couché sur le dos.

Ce procédé a des inconvénients : il nécessite le maintien du sujet au lit, dans le décubitus dorsal complet, pendant vingt jours au moins, ce que l'on fera difficilement accepter à un adulte homme, et ce qui est dangereux chez le vieillard. En outre, la « position première » est très pénible à supporter en raison de l'œdème du bras, de la tension prolongée des ligaments de l'articulation scapulo-humérale et des insertions du deltoïde.

On peut le mitiger en ne maintenant la « position première » que pendant une heure (Oudard) (l), ou même en plaçant d'emblée le bras dans la « position secpnde » (Clément), puis en plaçant, à partir de l'ébauche du cal, le membre parallèlement au corps, le malade étant couché sur le dos.

Soubeyran (2) a cherché à « figer » la réduction que donne la position de Couteaud au moyen d'un appareil plâtré et à procurer ainsi au maladelebénéficede la station debout et de la déambulation. La figure 470 montre cet appareil appliqué.

Chez V enfant, dont l'indocilité habituelle s'accorde mal avec la position qu'exige la méthode de Couteaud, les méthodes mixtes de cet ordre donnent les meilleurs résultats. Voici la description de l'appareil qu'emploie Ombrédanne (3) :

(1) Oudard {Arch. de méd. et pharm. navales, 1913) apporte une statistique de 61 cas traités par la méthode de Couteaud. Dans presque tous les cas, on obtint une consolidation sans déviation angulaire, sans cal proéminent, sans raccourcissement et sans diminution dans les fonctions du membre supérieur. Dans 5 cas seulement, le résultat esthétique fut imparfait; 3 d'entre eux avaient eu cependant, au début, une réduction parfaite, mais ils subirent un massage très précoce qu'il faut peut-être incriminer ; dans un quatrième, l'épaisseur des parties molles n'avait pas permis de constater la réalité de la réduction. Quant au cinquième, il guérit avec un allongement réel de 1 centimètre, dû au maintien trop prolongé de la position première.

(2) Soubryran, Journ. des praticiens, 20 février 1909, p. 113, et m Grisot, Thèse de Montpellier, 22 mai 1904.

(3) In Thèse Vekdier, Paris, 1911. — Ki.APr a fait remarquer (Congr. allem. chir., 1908) que, pour réduire une fracture de la clavicule, il faut faire subir au bras un

Le malade étant debout, un aide, placé en arrière de lui, fléchit Lavant-bras du côté blessé sur le bras, empaume fortement, d'une main le coude blessé, et de l'autre le moignon de l'épaule saine, puis porte doucement, progressivement et sans à-coup, le bras en haut, en arrière et en dedans, l'avant-bras restant fléchi sur le bras. Pendant ce temps, les doigts du chirurgien, placés sur la clavicule fracturée, constatent que les fragments se réduisent au fur et à mesure que le bras emporte le moignon de l'épaule en haut, en arrière et en

Fig^ 470. — Appareil plâtré pour fracture de la clavicule, appliqué en position dorsale, l'épaule et le bras portant à faux (d'après Soubeyran).

dehors. La réduction est obtenue lorsque l'humérus est perpendiculaire au plan qui couperait le corps du blessé en passant par les quatre cavités glénoïdes et cotyloïdes. On repère cette position en mesurant la distance qui sépare le coude d'un point pris sur la crête iliaque, et d'un second correspondant à la pointe de l'acromion sain; il ne reste plus qu'à immobiliser le bras dans cette position qui est celle qu'on aurait obtenue en faisant coucher le blessé sur un lit rigide, l'épaule à faux et le bras pendant.

Le plâtre est posé dans cette position et gardé trois semaines.

Indications de la réduction sanglante. — Que deviennent alors les indications de l'intervention sanglante dans les fractures récentes et unilatérales de la clavicule ?

Elles se réduisent à des cas exceptionnels:

1° Aux fractures irréductibles d'emblée. L'irréductibilité peut être due, comme dans les cas de Routier, de Mouchet (1), etc., à l'interposition d'un fragment intermédiaire désorienté entre les fragments

mouvement de rotation en dehors très prononcé, ce qui détermine, par l'intermédiaire du ligament acromio-coracoïdien, une traction très forte sur le fragment externe de la clavicule. On fixe le bras dans cette position par un bandage plâtré, en soulevant en même temps le moignon de l'épaule par l'intermédiaire du coude, l'avant-bras étant placé tout â fait dans le plan frontid du corps.

(1) RouTiEit, liull. de la Soc. dechir., Paris, 1864, p. 644.— Mouchet et Pizon, l'uris médical, 15 nov. 1913.

principaux, — le cas est fréquent dans les fractures comminutives ; '2° Aux fractures qui s'accompagnent de confusion ou de compression primitive du plexus brachial — telles sont précisément les fractures directes avec enfoncement considérable du fragment externe ;

3° Aux fractures qui s'accompagnent de lésions vasculaires primitives,— c'est le cas des fractures indirectes avec grand chevauchement, des fractures directes avec enfoncement considérable du fragment externe, des fractures comminutives avec esquilles déplacées (Reboul, de Rouvilleet Martin, Schwartz, Poirier, Mouchet et Pizon). Dans ces cas, la lésion vasculaire prime, etl'ostéosynthèsedela clavicule passe au deuxième plan.

En tant que procédé d'ostéosynlhèse la suture simple esta rejeter; la contention qu'elle procure est insuffisante et un déplacement secondaire peut se produire.

La suture avec ligature en cadre de Lejars (Voy. fig. 47, p. 109) est un excellent procédé et maintient parfaitement la coaptation.

L'enchevillement central, la prothèse perdue au moyen de lames métalliques fixées par des vis, l'engainement dans une bague métallique ont été employés. Lambotte donne la préférence au vissage longitudinal.

Dans les fractures obliques, le cerclage, qui ne nécessite pas de forage des extrémités fragmentaires, est à préférer.

Dans les fractures comminutives, les esquilles de petit volume seront enlevées, puis les fragments suturés. Les esquilles volumineuses seront reposées et maintenues, ainsi que les fragments principaux, par un cerclage.

L'intervention ne devra pas être pratiquéeavant cinq ou six jours ; on attendra la résorption, au moins partielle, del'épanchement sanguin. 2° Fractures du tiers externe. — Les fractures sans déplacement, les plus fréquentes, seront traitées par l'immobilisation au moyen d'une simple écharpe, le massage et la mobilisation précoces de l'épaule; la consolidation se fait du dix-huitième au vingt-cinquième jour.

Dans les fractures avec déplacement moyen, les procédés que nous venons d'indiquer sont susceptibles de donner de bons résultats; la persistance d'une petite saillie du fragment interne ne nuit en rien au fonctionnement du membre.

Toutefois, si le fragment interne plonge fortement dans la profondeur et expose, par suite, à des compressions vasculo-nerveuses immédiates ou tardives, l'ostéosynthèse primitive est indiquée.

Il en est de même lorsque la fracture s'accompagne de déchirure complète des ligaments coraco-claviculaires et de luxation sus-acromiale (Jarsaillon), ou sus-épineuse (Morestin) du fragment sternal, d'embrochement du trapèze par le fragment sternal, l'interposition des libres musculaires du trapèze rendant toute tentative de réduc-

lion non sanglante infructueuse, la rupture des ligaments toute contention inefficace.

Dans ce dernier cas, la suture de la clavicule à l'acromion a toutefois des inconvénients. Les mouvements de l'articulation acromioclaviculaire sont normalement étendus, et si on les supprime par une ostéosynthèse, le malade devient réellement impotent. A l'ostéosynlhèse ordinaire on préférera donc l'opération de Delbet et Mocquot, la « syndesmopexie coraco-claviculaire », qui, tout en fixant la clavicule, évite Tankylose acromio-claviculaire : une anse de fil métallique ou de fil de soie embrassant la clavicule et la coracoïde se substitue aux ligaments rompus, et maintient la réduction pendant le temps nécessaire à la consolidation (1).

3° Fractures du tiers interne. — Aux fractures sans déplacement conviennent, comme précédemment, l'immobilisation momentanée par uneécharpeet le massage.

Les fractures avec déplacement et saillie antérieure du fragment externe simulant la luxation sont presque impossibles à contenir.

Demarquay embrassait le cou et la poitrine dans un collier de cuir moulé et, par-dessus cette coque protectrice qui permettait d'éviter les phénomènes de compression, était appliqué un ressort dont la pelote compressive appuyait sur l'extrémité claviculaire déplacée.

Actuellement, ces déplacements sont justiciables de l'ostéosynthèse, d'autant que le fragment en relief menace la peau, et le fragment profond la veine sous-clavière.

4° Fractures des deux clavicules. — On a conseillé, dans ces cas, le décubitus dorsal avec un coussin de sable entre les deux omoplates. Pour Poirier, Pluyette, à l'avis desquels nous nous rangeons complètement, ces fractures sont une indication précise de l'intervention sanglante, en raison : de la dyspnée considérable dont elles s'accompagnent très souvent, de l'impotence complète du blessé, enfin de la fréquence des pseudarthroses. L'ostéosynthèse, en rendant un point d'appui fixe aux muscles inspirateurs, fait cesser la dyspnée, abrège la durée de l'impotence et met les fragments dans les meilleures conditions pour une bonne consolidation.

L'intervention devra être aussi précoce que possible (deuxième ou troisième jour), à moins que n'existent des contre-indications spéciales tirées de la présence de complications : emphysème considérable, lésions pleuro-pulmonaires, existence d'autres lésions graves concomitantes. Le décubitus dorsal prolongé, qui n'est pas d'ailleurs sans inconvénients, reste alors le seul procédé de traitement.

Il nous parait préférable de faire l'ostéosynthèse simultanée des deux clavicules, plutôt que deux interventions séparées par un intervalle de six ou huit jours, comme le conseille Pluyette.

(1) Voy. Cadenat, Thèse de Paris, 1913.

Traitement des complications. — Les lésions vasculaires précoces nécessitent, en principe, une intervention immédiate ilaligature ou, mieux, la suture latérale du vaisseau intéressé, si elle est possible. L'intervention est très grave. Dans un cas de perforation de la veine sous-clavière par l'extrémité du fragment externe, Maunoury perdit son blessé par embolie gazeuse au cours de l'intervention. L'abstention est parfois préférable, s'il n'y a pas ouverture du cul-de-sac pleural et inondation pleurale concomitante. Dans un cas de Franck, malgré l'existence d'un hématome considérable dû à une blessure de la veine sous-clavière survenue au moment de la réduction de la fracture — hématome qui remplit le creux sous-clavier, supprima le pouls radial, produisit un gros œdème du bras — malgré les troubles de sensibilité et de motilité survenus dans le bras aucune intervention ne fut pratiquée; l'hématome se résorba, la malade recouvra le fonctionnement de son bras et guérit sans incidents; il en fut de même pour un malade d'Erichsen.

Les lésions vasculaires tardives, et en particulier les anévrysmes vrais, demandent souvent une intervention, ordinairement l'extirpation de l'anévrysme, en raison des phénomènes de compression qu'ils produisent (1). Heath dut désarticuler l'épaule de son malade pour le sauver.

Fractures anciennes vicieusement consolidées. — Pseudarthroses. — Ce n'est que dans des cas tout à fait exceptionnels qu'une pseudarlhrose unilatérale comporte une indication opératoire. Il faut, pour cela, que les fonctions du membre soient compromises; or, c'est là un fait rare. La véritable indication proviendrait de la compression qu'un fragment, l'externe ordinairement, peut exercer sur le plexus brachial. Dans les pseudarthroses bilatérales, la suture osseuse est indiquée, l'impotence fonctionnelle étant assez considérable.

Cals vicieux. — Ils ne réclament une intervention chirurgicale que s'il se produit des phénomènes de compression du paquet vasculo-nerveux. Elle est alors formellement indiquée eteonsistera dans la résection du cal et l'ostéosynthèse consécutive.

Ces opérations, fréquemment pratiquées depuis Delens (1888), assez délicates étant donné le voisinage des gros vaisseaux, donnent de très bons résultats dans les compressions vasculaires ou vasculonerveuses. Le retour des fonctions est d'autant plus rapide, dans les cas de compression nerveuse, que l'intervention a été plus précoce. Delens, Lejars, Ricard, Hassler, Février, Sieur, Picqué, Mauclaire, etc., en ont rapporté des observations.

(1) La section, voire même la résection partielle, temporaire ou définitive, de la clavicule, sera le premier temps de ces interventions. Dans un cas où l'extirpation du sac était impossible par suite de son adhérence à la veine, Taylor ouvrit le sac et laissa des pinces à demeure; son opéré guérit sans complications.

La radiologie dans les fractures.

I. Fréquence, 10. — II. Étiologie, 12. — III. Mécanisme des fractures, 14. —

Lésions osseuses 21

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