DE L'OMOPLATE

Nous les rangeons dans le groupe des fractures articulaires parce qu'elles sont rarement pures; elles se compliquent en effet, habituellement, de fissures de la glène, et deviennent des fractures articulaires au même titre que celles de la cavité glénoïde.

Ces fractures sont excessivement rares, d'après Preiser, Kôlliker et Grime. La statistique de Plagemann, qui leur donne le premier rang (6 cas sur 19), semble faussée par une série heureuse. Lotzbeck, Eales, Povvell (1), en ont rapporté des observations qui, sans avoir de confirmation anatomo-pathologique, paraissent cependant exactes. Cette rareté s'explique par la résistance même du col anatomique qui ne correspond pas, en réalité, à un point rétréci.

Elles reconnaissent comme cause une chute sur le moignon de l'épaule, plus particulièrement sur sa partie postéro-externe.

Elles se caractérisent, au point de vue anatomo-pathologique, par un trait de fracture oblique en bas et en dehors, ordinairement dentelé, parallèle au rebord de la glène. Très souvent (3 fois sur 6, Plagemann), des

fissures s'irradient à la glène, d'autres fois elles se propagent au col chirurgical ou au corps de l'omoplate (fig. 438). La pénétration des fragments est fréquente.

Les symptômes sont relativement effacés : le déplacement, quand il n'y a pas pénétration, est minime, les fragments élant maintenus parles muscles sus et sous-épineux et le périoste. L'abaissement du bras est donc faible, moins marqué que dans les fractures du col chirurgical. Tous les mouvements passifs sont possibles, leur recherche produit quelquefois de la crépitation. La palpation peut permettre de senlir, dans le creux de l'aisselle, l'extrémité inférieure

Fig. 438. — Fracture du col anatomique de l'omoplate avec fissure propagée vers le col chirurgical.

(1) Eales, The Lancet, t. II, 1880, p. 671 6 juin 1898, .p. 171

— Powbll, Journ. of Surg., t. XI,

du col fracturé et abaissé; elle disparaît lorsqu'on réduit la fracture. Les mouvernentscommuniquésau fragment distal par l'intermédiaire du bras ne se transmettent pas à la coracoïde. C'est là le signe différentiel d'avec les fractures du col chirurgical.

Le traitement de ces fractures est le même que celui des fractures du col chirurgical, auxquelles nous renvoyons (Voy. p. 798).

Malgaigne les considérait comme des complications de la luxation scapulo-humérale et, même dans ce cas, les estimait très rares. La radiographie a montré qu'elles sont plus nombreuses qu'on ne le croyait, très variables dans leur aspect anatomo-pathologique, tantôt isolées (3 cas sur 9, Plagemann), tantôt compliquées de fissures intéressant le col et le corps de l'omoplate, ou de fractures de la coracoïde.

Elles reconnaissent, comme cause habituelle, une chute sur le moignon de l'épaule, et comme mécanisme l'écrasement. Assaky et Farabeuf les ont étudiées expérimentalement.

La tête numérale et la glène n'entrent en contact que par un seul point. Lorsque, dans une chute sur le moignon de l'épaule, la tête résiste, la violence esttransmise à la cavité glénoïde qui peut, suivant la direction de cette violence, présenter, soit un trait de fracture transversal et unique, soit une fracture éloilée. La plupart de ces fractures sont donc des fractures par éclatement, dues à la pression directe de la tête humérale violemment refoulée par le choc contre la cavité glénoïde. 11 semble qu'un choc dirigé obliquement, d'arrière en avant par exemple, fracture plus spécialement la glène, alors qu'un choc agissant normalement fracture plutôt la tète humérale.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Les fractures de la glène sont partielles ou totales.

1° Fractures partielles. — Ce sont des fractures marginales ; les marginales antérieures sont les plus fréquentes. Elles accompagnent ordinairement les luxations antérieures de la tête humérale, sous et intra-coracoïdiennes (Malgaigne). Elles peuvent s'observer isolément à la suite d'un mouvement de rotation interne forcée (Gallois et Sauvage) (1).

(1) Il semble, en effet, démontré par les expériences de Gallois et Sauvage (in Thèse Sauvage, Lyon, 1914), que le mouvement de rotation interne de l'humérus est limité par le contact du col anatomique et du rebord glénoïdien. Chez le vieillard, en raison de la fragilité de l'extrémité supérieure de l'humérus, la tète se décapite. Chez l'adulte, il se fait, soit une fracture partielle de la tête humérale. soit une fracture marginale de la glène.

FRACTURES DE LA CAVITÉ GLÉNOÏDE DE L'OMOPLATE. 789 2° Fractures totales. — Tous les degrés s'observent, suivant la

violence du choc.

Tantôt, ce sont de simples fissures qui, ou bien restent limitées à la cavité articulaire, ou bien se propagent plus ou moins loin, au corps même de l'omoplate; les deux fragments de la cavité glénoïde s'écartent et la fissure prend l'aspect d'un V ouvert en dehors Heilporn) (1) (fig. 439).

Tantôt, ce sont des fractures complètes) la glene est découpée en deux fragments de volume variable et l'un d'eux, le supérieur parfois (Spence, Auvray), plus souvent l'inférieur, n'ayant plus que des connexions périostiques ou ligamenteuses avec le reste de l'os, subit un déplacement. Lorsque c'est le fragment inférieur qui se déplace,

Fig. 439. — Fracture de la partie inférieure de la cavité glénoïde de l'omoplate.

Fig. 440. — Fracture étoilée de cavité glénoïde (Hamilton).

la

il est attiré en bas et entraîne souvent avec lui une partie du bord axillaire de l'omoplate; la partie supérieure de la glène reste intacte (Struthers, Spence, Kôlliker) (2).

D'autres fois, les traits de fracture sont multiples : c'est la fracture étoilée de la cavité glénoïde (fig. 440) (3).

A la fracture de la glène s'associent souvent des fractures du corps de l'omoplate (fig. 441), des fractures apophysaires, en particulier de lacoracoïde; la fracture devient alors comminutive. Le cas observé par Malgaigne, et qui se trouve reproduit figure 450, page 808), en est le type. Le trait qui fend la cavité glénoïde se prolonge sur toute

(1) Heiltorn, Clinique, Bruxelles. 6 janv. 1912.

(2) Struthers, Edimburg med. Journ., t. IV, 1910. — Spence, ni Struthers.

(3) Preiser a décrit une variété de fracture articulaire de l'omoplate, constituée par une fracture isolée de la partie supérieure de la cavité glénoïde, avec une fissure se propageant plus ou moins loin dans la fosse sus-épineuse, une fracture de l'acromion à sa base, et une fracture de l'extrémité distale de la clavicule. Elle serait consécutive à une chute sur le côté et en arrière, le bras se trouvant en abduction et porté un peu en arrière.

l'étendue de la fosse sous-épineuse et divise le corps de l'omoplate en deux. Le fragment glénoïdien supérieur se trouve détaché du

reste de l'os par un trait et l'apophyse coracoïde fracturée à sa base.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Les

symptômes cliniques de ces fractures glénoïdiennes sont assez réduits. La déformation est ordinairement nulle, il n'y a pas de modification des rapports osseux ; ce n'est que dans des cas exceptionnels, lorsque, par exemple, le fragment glénoïdien inférieur est volumineux et fortement abaissé, qu'on peut observer un aplatissement du deltoïde et une saillie anormale de l'acromion, en somme, l'aspect d'une luxation de l'épaule (Spence). Il suffit de soulever le bras pour réduire la difformité, mais elle se reproduit dès qu'on abandonne celui-ci.

Lorsque le trait de fracture détache un large fragment marginal antérieur de la glène, la tête humérale se trouve luxée, avec le fragment qui l'accompagne, en position sous ou intra-coracoïdienne. La déformation est celle d'une luxation scapulo-humérale, mais, fait important, elle se reproduit dès que cessent les manœuvres de réduction.

Le plus souvent, les symptômes se réduisent au gonflement, à l'hémarthrose, à une impotence fonctionnelle complète, à des douleurs vives à l'exploration de la région glénoïdienne et lors de toute tentative de mobilisation ; la crépitation ne s'observe que dans les fractures complètes.

La radiographie seule permettra de faire un diagnostic précis. Rappelons qu'elle doit être faite, l'omoplate bien parallèle à la plaque, le bras en abduction et rotation externe.

Fig. 441. — Fracture de la glène pro pagée au corps de l'omoplate, fracture de la coracoïde (Ricard et Demoulin )

PRONOSTIC. — TRAITEMENT. — Le pronostic de ces fractures est grave, l'arthrite etla péri-arthrite scapulo-humérale sont leurs aboutissants constants. Elles se jugent habituellement par une limitation des mouvements pouvant aller jusqu'à l'ankylose, à laquelle la mobilité de l'omoplate ne supplée qu'incomplètement.

Le massage immédiat, l'immobilisation du bras pendant quelques

jours dans une écharpe,puisla mobilisation très précoce, résument le traitement. L'extension continue verticale ou, mieux, le bras en abduction, à la façon de Bardenheuer et Grœssner (Voy. fig. 447, p. 799), nous semble le procédé de choix ; il permet d'ailleurs l'emploi très précoce du massage et delà mobilisation.