SONDE A OBTURATEURS MOBILES

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SECTION PREMIÈRE

Considérations sur quelques-unes des difficultés qii on éprouve pour sonder certains malades et sur la nature des douleurs qiéils éprouvent pendant cette opération.

-Les rides et la flaccidité de la peau des vieillards sont la vivante image des phénomènes qu’on observe sur le tégument intérieur , sur les membranes muqueuses des su-

jets avancés en âge. Ces modifications dans l’organisme , cette inévitable conséquence de la succession des temps , sont d’une importance majeure quand il s’agit de soumettre les individus dont je parle au cathétérisme. En effet, la paroi inférieure ou périnéale de l’urèthre d’une part, présente chez eux des replis résultans de sa flaccidité ; sa paroi supérieure ou pubienne et ses parois latérales de l’autre, sont parsemées de nombreuses rides longitudinales. Cet état de choses est déjà un obstacle , une difficulté souvent sérieuse pour le cathétérisme, quoiqu’on prenne la précaution, toujours recommandée, d’alonger fortement le pénis pour effacer ces rides , ces plissemens , et celle de se servir d’une algalie d’un fort calibre pour que son bec les écarte sans être arrêté par les nids de pigeon qu’ils forment souvent. Il faut ajouter à ces premières difficultés les particularités de structure de l’urèthre , communes à tous les

âges , et le spasme de ce canal auquel le professeur Roux, M. Amussat et quelques autres praticiens disent ne pas croire. A tous ces embarras se joignent fort souvent la vive contraction du col de la vessie, les douleurs , les déchiremens que fait éprouver la présence d’une algalie dans rurèthre de sujets irritables et nerveux.

L’habitude du cathétérisme, les moyens que l’art possède pour remédier aux spasmes de l’urèthre , et pour calmer l’impressionnabilité, l’irritabilité nerveuse de certains malades, peuvent bien , jusqu’à un certain point , diminuer la somme des obstacles et des difficultés que l’on rencontre souvent, même à l’état normal ; mais ils ne sauraient triompher de ces obstacles chez tous les sujets, et doivent conséquemment porter les praticiens à ne rien négliger pour le perfectionnement des instrumens destinés à parcourir le canal excréteur de burine. Beau-

coup de personnes se rappelant encore leur Bichat j et n’ayant pas vu beaucoup de maladies des voies urinaires, s’imaginent que ce que dit le célèbre auteur de l’Anatomie générale, touchant l’habitude qu’on contracte de supporter graduellement et sans douleur la présence des sondes dans l’urèthre, peut être pris au pied de la lettre. Il est sans doute des constitutions , des idio-syncrasies qui se prêtent à cette habitude qu’on pourrait presqu’ériger en règle générale , n’étaient les nombreuses, les douloureuses exceptions qui sont à côté de cette règle, dont, au reste, on ne peut arguer quand il s’agit de sonder des sujets dont l’urèthre est malade.

Tous les corps introduits dans l’urèthre causent de la douleur ; l’irritation nerveuse se propage aux réseaux capillaires sanguins ; la membrane muqueuse rougit , se gonfle , souffre , s’échauffe ; mais il y a plus que cela chez les jeunes gens , chez les sujets irritables et lier-

veux : les phénomènes d’irritation du canal sont exagérés par le contact des corps les plus doux, et tout le reste du pénis participe bientôt à cet état , si la cause persiste. De là résultent les spasmes de ce même canal, son resserrement, sa réaction, des douleurs intolérables , un sentiment de déchirement qui se propage sur tous les points de la membrane muqueuse, au fur et à mesure que le corps étranger avance ; de là résultent encore de fortes contractions du col de la vessie.

Malgré toutes les précautions prises avant de procéder et pendant qu’on procède au cathétérisme, on n’est cependant pas encore parvenu à diminuer assez les douleurs, parfois très-fortes , que fait éprouver cette opération , et à s’affranchir de toutes les difficultés qu’il faut surmonter.

Tous les praticiens qui sondent souvent des malades , mais plus particulièrement ceux qui se sont sondés eux-mêmes , savent

que la membrane muqueuse de l’urèthre embrasse assez étroitement le cylindre métallique ou tout autre qu’on y introduit , et s’engage dans les yeux de l’algalie. Eh bien ! au fur et à mesure que l’instrument est poussé vers la vessie , cette même membrane pénètre dans ses yeux et s’en dégage , s’y rengage et s’en délivre; et connne le plus ordinairement il n’y a pas d’intervalle marqué pour la progression de la sonde , que la main de l’opérateur pousse incessamment, il n’y a pas de trêve non plus pour la douleur qui ne cesse que lorsqu’on est parvenu dans la vessie. Mais c’est bien pis encore quant a la douleur qu’on fait éprouver aux malades, et quant aux difficultés qu’on rencontre pour procéder au cathétérisme, lorsqu’il existe un état spasmodique de l’urèthre , état sur lequel je vais entrer dans quelques détails.

SECTION II

Du spasme y de la constriction spasmodique de V urèthre (rétrécissement dilatable des Anglais).

Bien que le professeur Roux sobstine encore ( Dictionnaire de Médecine ou Répertoire général des sciences médicales ^ seconde édition, tome 7, page 8 , 1834) à ne pas croire au spasme de l’urèthre, par lequel il prétend que beaucoup d’hommes de l’art peu exercés au cathétérisme cherchent à s’expliquer et à expliquer aux autres l’impossibilité où ils sont d’arriver dans la vessie , alors

que l’urèthre est parfaitement libre ; bien que M. Amussat ait soutenu , dans une séance solennelle consacrée à l’exposé de ses beaux travaux sur l’appareil urinaire, et tenue en présence du premier chirurgien de l’Angleterre, sir Astley Coopère du célèbre Dieffenbach , chirurgien en chef de l’hôpital de la Charité de Berlin 5 du docteur Regnoli, professeur de chirurgie à Pise , et d’une foule d’autres médecins nationaux et étrangers; bien, dis-je, que cet habile chirurgien ait soutenu qu’on pouvait introduire une sonde dans la vessie sans aucun obstacle, toutes les fois qu’il n’y avait pas une altération morbide de l’urèthre, et que, par conséquent, le spasme des libres musculaires de ce canal, selon les auteurs, n’existait pas, je dirai que sir Astley Cooper lui répondit verbalement (1 6 Octobre i 834) qu’il avait souvent rencontré l’obstacle spasmodique dont on contestait l’existence, sans que l’urèthre

fût anormalement altéré le moins du monde. Je dirai encore que Dieffenbach combattit, à la même époque, la manière de voir de M. Amussat par un fait très-concluant que voici : « Il m’est arrivé une fois, dit-il, d’introduire la sonde dans la vessie très-facilement et sans causer aucune espèce de douleur au malade ; et quand je voulus la retirer, il me fut impossible d’y parvenir , et le malade souffrait horriblement. Quelques instans après, à mon grand étonnement, la sonde tomba par son propre poids ». J’ajouterai avec M. Bégin et le professeur Lallemand, de Montpellier, qu’en dépit des allégations dédaigneuses de quelques écrivains, relativement aux constrictions spasmodiques de l’urèthre et aux obstacles qui en résultent pour le cathétérisme, cette cause de difficultés dans l’exécution de l’opération existe réellement, et doit, en beaucoup de cas, fixer l’attention du chirurgien. Je dirai,

pour mon propre compte, qu’ayant à traiter habituellement des maladies des voies urinaires, j’ai vu des spasmes de l’urèthre causés par le cathétérisme, par l’introduction d’une simple bougie dans l’urèthre , par l’abus du coït, par l’usage de certaines substances excitantes , mais surtout par celui des cantharides, par l’émission d’une urine âcre, par l’usage de la bière, par la lithotritie ou la lithotripsie, par l’irritation directe ou indirecte de l’urèthre, par les contractions fortes et prolongées des muscles du périnée , etc. M. Brodie regarde les maladies des reins et du rectum, leshémorrhoïdes, la présence d’un ou de plusienrs calculs dans la vessie, la gravelle , comme pouvant provoquer aussi la constriction spasmodique du conduit urinaire. M. Giviale assure que les réfrigérans , que les émotions vives de l’âme peuvent produire le même résultat. Je vois dans ce moment-ci ( Novembre 1855) un Monsieur sur

lequel on ne peut constater aucun rétrécissement organique de l’urèthre , que je sonde on ne peut mieux dans certains momens , et que le froid empêche toujours d’uriner. Il ne peut satisfaire ce besoin , parfois trèsimpérieux et causant de très-fortes douleurs , qu’en se tenant auprès d’un très - gros feu , ou qu’en se mettant dans un lit bien cliaud. Le froid, chez ce malade, qui est d’une constitution éminemment nerveuse, donne lieu à une rétention d’urine en provoquant un très-fort spasme de l’urèthre ; la chaleur , au contraire, relâche les tissus, procure une détente, fait cesser la con striction, et permet à l’urine de couler à plein canal. Ce serait vainement qu’on chercherait à introduire une sonde pour soulager le malade pendant ses crises; je l’ai tenté une seule fois, et m’en suis fort mal trouvé.

« Il n’est pas rare, lorsqu’on pratique le cathétérisme sur des sujets nerveux et irri-

tables , disent MM. Bégin et Lallemand dans leur excellent article Cathétérisme du Dictionnaire de Médecine et de Chirurgie Pratiques d’éprouver que l’algalie se trouve comme saisie et resserrée avec force par les parois du canal , de manière à ne pouvoir que difficilement avancer ni reculer. D’autres fois, la partie spongieuse de l’urèthre étant libre , mais de la susceptibilité et de la douleur existant en arrière, le bec de la sonde, après être arrivé au bulbe, s’arrête à la naissance de la portion membraneuse, dans laquelle les contractions involontaires et persévérantes des muscles du périnée l’empêchent de s’engager. Les fibres charnues du releveur de l’anus, auxquelles on a donné le nom de muscle de Wilson , semblent jouer alors un rôle fort actif, et contribuer à l’élévation ainsi qu’au rétrécissement de la portion dite membraneuse de l’urèthre et du col de la vessie. Si alors on applique d’une part la

main gauche sur la région périnéale, près de l’anus , et que de l’autre on presse avec légèreté sur la sonde, il est facile de sentir les oscillations de l’appareil musculaire, et d’en apprécier les effets. A chaque instant de relâchement et de détente , l’instrument Recouvre de la liberté et descend vers la vessie; tandis qu’il s’arrête court, ou même remonte contre l’effort de la main qui le pousse, toutes les fois que la contraction et la roideur se reproduisent. Nous avons constaté fréquemment l’existence de ces phénomènes , surtout chez les sujets qui ont été affectés d’uréthrites répétées , et qui conservent de l’irritation aux environs du col de la vessie ».

Puisque , ainsi que je l’ai dit un peu plus haut, les parois de l’urèthre sont ajîpliquées les unes contre les autres , ne laissent aucun intervalle, aucun vide entr’elles, même dans l’état normal, et ne peuvent être écartées sans que le corps étranger qu’on introduit

dans le canal soit assez étroitement embrassé par lui, il devra s'ensuivre nécessairement que ce corps étranger , qu'une algalie par exemple , sera bien plus fortement étreinte quand il existera une constriction spasmodique de l’urèthre. Je conçois à merveille, et cela s’est quelquefois présenté dans ma pratique, que le spasme cesse dans certaines circonstances , et permette qu’on sonde 1er malade 5 mais en est-il toujours ainsi, et ne rencontre-t-on pas souvent de ces états portés à tel point qu’il est impossible de mettre une sonde, quelque douce, quelque polie, quelque bien calibrée et quelque flexible qu’on la suppose, en rapport avec la membrane muqueuse, avec l’urèthre qu’on déchirerait, qu’on transpercerait plutôt que de faire pénétrer l’instrument d’une ligne ? On réussira bien moins encore si l’on veut sonder à toute force un sujet nerveux , irritable , pusillanime, repoussant involontairement la main

du chirurgien, se dérobant à la sonde, jetant les hauts cris dès qu’on essaie de la faire pénétrer, et dont l’intensité du spasme est toujours en raison directe de sa constitution. Il est cependant telles circonstances pressantes dans lesquelles il faut agir. On peut être heureux sans doute ; mais combien de fois n’est-il pas arrivé qu’en s’obstinant à faire pénétrer une sonde dans l’urèthre , spasmodiquement oblitéré , on a augmenté le mal , on a aggravé la position du malade , on a souvent déchiré et ensanglanté le canal ! De pareils incidens, de pareilles douleurs ne sont rien ou presque rien pour le commun des praticiens , qui sont toujours satisfaits d’avoir pénétré dans la vessie, quoi qu’il arrive. Eh bien ! il ne peut en être autrement tant que les yeux des sondes , constamment débordés en dedans par des bourrelets de la membrane muqueuse, laboureront l’urèthre, l’irriteront vivement, augmente-

ront sa constriction spasmodique , et s’opposeront ainsi à ce que le cathétérisme soit exempt de douleur et facile.

Je demande à mes lecteurs la permission de consigner ici une observation de spasme de f urèthre , curieuse sous beaucoup de rapports.