OBSERVATION

Refroidissement intense suivi d'hyperesthésie spinale, délire, convulsions, coma, mort rapide. Pas de lésions cérébro-spinales, reins hijperémiés, augmentés de volume, urine sanguinolente et alhumineuse, avec cylindres provenant des canaux urinifères dans la vessie.

Michel Kleinbrod, marchand ambulant, plongé dans la misère, âgé de 35 ans, d'une constitution peu robuste, s'expose, le 2 janvier 4855, à la pluie et à la neige dans une voiture découverte. Sous l'influence du froid, il est pris de céphalalgie, de vertige, de courbature., de faiblesse, bientôt suivis d'un endolorissement général du tronc et , des membres. Il reste sans secours pendant plusieurs jours, exposé aux intempéries dans une grange.

Le 6 janvier, à son entrée dans la clinique interne, on constate l'état suivant :

Face pâle exprimant l'abattement, l'anxiété et la souffrance, pas de fièvre, pouls à 80, petit ; gémissements continuels, sensibihté excessive de toute la peau du tronc. L'hyperesthésie est telle que le moindre attouchement arrache des cris et provoque des soubresauts. Tiraillements douloureux dans les membres sans hyperesthésie. Intelligence assez nette, réponses justes, céphalalgie, vertiges. Rien du côté de la poitrine ni du côté des organes digestifs, langue humide, blanche; peu de soif, peau du ventre très-douloureuse, mais abdomen normal, pas de diarrhée.

Vingt ventouses sèches et scarifiées le long du rachis, potion avec 20 centigrammes de sulfate de quinine, infusion de tilleul pour boisson .

Les jours suivants, mêmes symptômes avec légère fièvre, céphalalgie, vertiges, agitation, gémissements, hyperesthésie de la peau du tronc. Le malade a eu une selle et a uriné, mais les urines n'ont pas été conservées.

Dans la nuit du 7 au 8, un peu de délire. Sous l'influence d'applications répétées de ventouses, de l'opium à l'intérieur et d'un vésicatoire à la nuque, les douleurs diminuent, mais l'agitation et les gémissements continuent.

Le 9, à 4 heures du soir, cris aigus, agitation, délire; nausées.

uiiSiJMi': CLINIQUE j85/|-1855.

vomissements de matières liquides et verdâtres; par intervalles, secousses convulsives des membres et du tronc, pupilles contractées.

Le 10, au malin, face décomposée, délire, cris, agitation, interrompus par de l'adaissement et des spasmes convulsifs de la face et du tronc. Respiration difficile, convulsive, teinte cyanosée, refroidissement des extrémités, pouls petit et fréquent.

Sangsues aux tempes, affusion froide.

Mort à 10 heures, peu de temps après l'application des sangsues.

Autopsie. Cerveau, moelle et méninges cérébro-spinales sans altération notable. Un peu d'hyperémie dans la pie-mère cérébrale, mais sans exsudât.

Les reins sont de forme et volume assez normaux, brun violacé. A l'incision, la substance corticale est notablement hyperémiée, la couleur est d'une teinte violette foncée; les corpuscules de Malpighi font saillie à la surface de section ; ils apparaissent comme des points noirs ecchymotiques. Les cônes sont aussi plus foncés qu'à l'état normal, mais la substance tubuleuse est néanmoins moins hyperémiée que la substance corticale. Le sang coule abondamment de la surface de section. Dans le calice du rein droit, un peu de liquide noir sanguinolent. Les calices et les bassinets, hyperémiés comme les reins, offrent des points d'ecchymose et des arborisations vasculaires.

La vessie est revenue sur elle-même et ne contient que quelques cuillerées d'un liquide dont l'aspect rappelle la matière des vomissements noirs des ulcères de l'estomac. Ce liquide est composé d'une matière jaune rougeâtre fluide et de grumeaux qui se déposent sous forme de poussière. Par le repos, l'urine recueillie dans la vessie se sépare en deux couches au bout de vingt-quatre heures :

1° La couche supérieure liquide a une couleur rouge sale et tient en suspension une certaine quantité d'épithélium pavimenteux et globuleux de la vessie et des reins. L'acide nitrique produit dans ce liquide un précipité albumineux grumeleux.

2" La couche inférieure est de couleur bistre et forme un peu moins du quart de la masse de l'urine. Elle consiste uniquement en cylindres formés par des globules urineux agglomérés, et dont le diamètre est un peu au-dessus de la moyenne. Les cylindres sont colorés par la matière colorante des globules de sang qu'on retrouve altérés et plus ou moins décolorés. Çà et Là se rencontrent quelques

ACCIDENTS CÉRlSliRAUX, SUITE DE NÉPHRITE. 735

plaques d'épithélium dxi bassinet de la vessie et des' agglomérats d'urato d'ammoniaque.

Hé flexions.

Cette observation démontre la similitude symptomatique qui existe entre les affections cérébro-spinales idiopathiques et les accidents nerveux produits par certaines néphrites aiguës ; elle démontre la nécessité d'analyser les urines dans tous les cas de méningite supposée, alors même qu'aucun symptôme n'attire d'une manière plus spéciale l'attention du côté de l'appareil urinaire.

Indépendamment de leur importance pratique au point de vue du diagnostic, ces cas soulèvent une question scientifique qui n'est pas sans intérêt.

C'est celle de savoir quelle est la cause directe des accidents nerveux observés.

Dans ces derniers temps on les a plus spécialement attribués à Vuroémie. On a pensé avec raison que les principes de l'urine retenus dans le sang en quantité anormale pourraient exercer sur le système nerveux une influence pernicieuse et produire les phénomènes cérébro-spinaux par une espèce d'empoisonnement. L'urée surtout a été considérée comme un agent toxique.

La question de l'uroémie et de son influence est actuellement pendante, mais non encore complètement résolue.

Que l'urée diminue dans l'urine et que sa sécrétion s'arrête ou tombe à un minimum très-faible dans certaines affections néphri tiques ;

Que ce principe soit retenu et quelquefois se retrouve en quantité notable dans le sang et dans les liquides séreux des infiltrations ou des épanchements concomitants, ce sont des faits acquis à la science. Mais ces faits ne démontrent pas

7oG RÉSUMÉ CLINIQUE 185/i-1855.

encore d'une manière incontestable l'influence toxique de ce principe. Il est certain, au contraire, que l'urée a été constatée dans le sang, par Bright et par d'autres, en quantité trèsnotable cliez des malades qui n'avaient jamais eu d'accidents cérébraux.

Aussi le docteur Frerichs a-t-il cru devoir attribuer les accidents nerveux, non à l'influence directe de l'urée, mais au carbonate d'ammoniaque produit, dans certains cas seulement, par la décomposition de l'urée accumulée dans le fluide sanguin.

Avant d'admettre cette théorie, il faudrait connaître les conditions spéciales qui tantôt transforment l'urée en agent toxique, en carbonate d'ammoniaque par exemple, et tantôt lui permettent de s'accumuler sans subir ce genre d'altération. Ce sont des questions que la science formule, mais que l'expérimentation n'a pas encore résolues.

Un fait qui m'a frappé dans plusieurs observations de maladie rénale avec accidents cérébraux, c'est la rapidité avec laquelle se sont développés les symptômes nerveux graves chez des sujets atteints d'albuminurie sans hydropisie concomitante. Les infiltrations et les épanchements séreux qui contiennent, comme on sait, de grandes quantités d'urée, ne pourraient-ils pas être considérés, jusqu'à un certain point, comme des sécrétions supplémentaires qui empêchent ou qui du moins retardent l'accumulation des principes de l'urine dans le sang et diminuent les dangers de leur influence toxique?

h° De la périostite phlegmoneuse.

Je terminerai la relation des cas particuliers qui me paraissent oITrir un intérêt spécial par l'histoire d'une périostite phlegmoneuse des deux tibias.

PÉRIOSTITE PIILEGMONEUSE.

L'extrême gravité de ce genre d'affection, les diflîcultés de son diagnostic, la nécessité d'une intervention chirurgicale qui , pour être efficace , doit être aussi prompte que possible, me semblent autant de motifs pour appeler l'attention des praticiens sur une maladie qui n'est rien moins que rare, mais qui, trop souvent, est méconnue à son début.

La périostite phlegmoneuse peut atteindre probablement tous les os du squelette, mais elle affecte de préférence les os longs ou les os plats et durs.

Tout le monde connaît le panaris , qui , dans sa forme la plus grave, n'est autre chose que le type de la périostite phlegmoneuse des phalangettes des doigls. J'ai observé cette affection aux os du crâne, à l'os des îles et au sacrum, aux maxillaires supérieur et inférieur, au fémur; mais elle paraît surtout fréquente aux tibias. Dans deux de nos observations la périostite phlegmoneuse du tibia s'est terminée par nécrose circonscrite, suivie de guérison après l'élimination de séquestres osseux.

Dans le cas observé pendant ce semestre à la clinique , la mort est survenue peu après l'ouverture des abcès sous-périostiques. Voici le fait :

Observation.

Périostite aiguë phlegmoneuse aux deux tibias. La médication antiphlogistique et la cautérisation ponctuée n'empêchent pas la suppuration sous-périostique. Ouverture des abcès, phénomènes de pyoémie, mort. Décollement du périoste dans une grande étendue aux deux tibias, nécrose des deux os, pus dans les canaux médullaires.

Émile Hœdrath, âgé de 18 ans, tailleur, de constitution moyenne, d'un tempérament lymphatique , a été atteint , dans son enfance, d'ophthalmies répétées et d'adénite cervicale scrofuleuse. Depuis trois ans, à la suite d'un traitement de quatre semaines fait à l'hôpital de

IIÉSIIMÉ CLINIQUE 185/|-1855.

Strasbourg, tous les accidents scrofuleux ont cessé, et le jeune homme jouissait d'une santé parfaite.

Travaillant habituellemet, comme tailleur, dans un atelier situé dans un rez-de-chaussée bas et humide, il fut atteint, le 2 janvier 4855, de douleurs assez aiguës aux genoux et aux tibias. Ces douleurs ont augmenté progressivement, sans fièvre, et obligent le malade à entrer à l'hôpital.

Le 6, nous constatons à la clinique l'état suivant :

1" Douleurs spontanées continues, assez aiguës, dans les deux genoux, sans gonflement notable dans les articulations. La pression et les mouvements exaspèrent les douleurs.

2° Au-dessous du genou gauche, gonflement difi'us, œdémateux, occupant les deux tiers supérieurs de la jambe ; rougeur marbrée de la peaUj qui est tendue et luisante; la moindre pression est douloureuse et le contact des couvertures du lit pénible.

Léger gonflement à la jambe droite, occupant le tiers supérieur du tibia, sans marbrure de la peau.

3° Peu de fièvre, pouls à 70, inappétence, langue chargée.

Prescription: Vingt sangsues à la jambe gauche, dix à la jambe droite; large onction mercurielle répétée trois fois par jour avec 10 grammes d'onguent ; fomentations narcotico - émoUientes ; tisane de chiendet nitrée, diète.

Le 7 et le 8, les accidents locaux s'aggravent, malgré la médication antiphlogistique et hydrargyreuse.

A la jambe gauche , œdème difi'us, très-douloureux ; Tacuité des souffrances arrache souvent des gémissements et des cris; la peau est plus tendue, luisante, marbrée de rouge, mais non érysipélateuse. On ne sent pas de fluctuation, mais un empâtement profond et difi'us.

L'articulation, quoique douloureuse à la pression, ne présente aucun gonflement.

A la jambe droite, tuméfaction notable avec rougeur marbrée de la peau, œdème diffus, moins de douleurs qu'à gauche.

Pouls très-fréquent à 100, peu de chaleur à la peau, peu de soif, agitation, insomnie.

Cautérisation ponctuée aux deux jambes ; onctions mercurielles à la cuisse; limonade nitrée.

PÉl\TOSTITE PIILEGMONEUSE.

Du 8 au 10, aucune amélioration, fièvre intense, empâtemeut fluctuant aux deux jambes.

On pratique à chaque tibia une incision longitudinale de 10 centimètres. Des flots de pus s'échappent de dessous le périoste largement décollé; les os sont à nu dans une grande étendue.

L'évacuation du pus a soulagé momentanément le malade ; mais dès le 12 janvier, frissons, altération profonde des traits, adynamie, somnolence, plus de réponse aux questions ; langue sèche, ventre un peu ballonné, pouls variant de 110 à 130, petit.

Mort leiS.

Autopsie le 15 janvier.

Rien de particulier à noter, ni dans la coloration ni dans la structure de la peau qui recouvre les tibias malades.

L'incision faite à gauche arrive jusqu'à l'os. Le tibia offre encore sa coloration normale, peut-être un peu plus blanche. Le périoste est décollé au-dessus de l'incision dans l'étendue de 9 centimètres. En bas, l'incision arrive presque au niveau du décollement antérieur, qui occupe les deux tiers supérieurs de l'os, et représente une vaste poche sous-périostique remplie de pus sanieux et de sang. Au-dessus du premier abcès sous-périostique, à la partie postérieure et supérieure du tibia, existe un second décollement de 5 centimètres de long et 3 de large, qui communique avec le premier par un décollement qui contourne l'os en spirale.

Le périoste décollé est notablement épaissi, infiltré, ainsi que le tissu cellulaire sous-cutané. Là où le pus était jaune, la face interne du périoste est d'un blanc sale, offrant des taches ecchymotiques ; ailleurs la membrane fibreuse offre une teinte marbrée ou rouge foncé, à surface tomenteuse.

Le décollement s'arrête à 1 centimètre au-dessous de l'articulation du genou, qui n'offre rien d'anormal.

Tihia droit. L'incision, moins longue, arrive également jusqu'à l'os et touche en bas aux limites du décollement, qui s'étend, en haut et en dedans, jusque près de l'articulation. Le périoste disséqué offre du reste les mêmes altérations qu'à gauche. Mais en haut et en dehors l'os est recouvert d'une couche d'exsudat sanguinolent qui colore en rouge le tissu osseux sous-jacent. Partout ailleurs c'est du pus sanieux comme à droite.

RÉSUMÉ CLINIQUE 185/|-i855.

Les deux tibias sciés en long n'offrent pas encore d'altération notable, seulement le tissu osseux est plus blanc, plus mat dans les parties privées de périoste. Dans les deux canaux médullaires se trouve une collection purulente, plus abondante à droite qu'à gauche; la membrane médullaire est épaissie et ecchymotique.

Le poumon, le foie, le cœur, le cerveau, les intestins sont sains. La rate seule est notablement augmentée de volume, ramollie, mais n'offre point d'abcès métastaliques.

Les ganglions lymphatiques de l'aine sont plus volumineux, plus rouges, mais ne contiennent pas de pus.

Les veines sont partout intactes.

Réflexions.

La nature et la gravité de l'affection ont été reconnues dès l'entrée du malade à la clinique. L'empâtement profond et diffus, les douleurs intenses spontanées et provoquées par la pression, l'intégrité de la peau qui n'offrait que quelques marbrures sans rougeur érysipélateuse , l'absence de toute lésion dans les veines, ont permis d'établir comme siège de l'inflammation le périoste à l'exclusion de la peau, du tissu cellulaire sous-cutané et des veines.

On ne saurait méconnaître néanmoins l'analogie symptomatique qui existe entre la périostite phlegmoneuse aiguë et le phlegmon diffus ou l'érysipèle phlegmoneux. Le gonflement œdémateux, l'empâtement diffus, les phénomènes généraux , sont peu différents. Mais dans l'érysipèle phlegmoneux les douleurs sont moins aiguës, et il existe de plus une rougeur diffuse érysipélateuse; tandis que dans la périostite la peau, quoique luisante, conserve encore sa coloration normale, alors que l'acuité des souffrances et le gonflement signalent déjà une phlegmasie intense et profonde. Si la peau s'affecte consécutivement, c'est sous forme de marbrure rougeâtre , de taches irrégulières rosées ou brunâtres, séparées par des por-

rÉlUOSTlTE riILEGMONEUSE.

lions de peau blanche, que se manifeste l'extension de la phlogose aux tissus superficiels.

Dans la phlébite ou la lymphite il y a moins de douleur, le gonflement est plus considérable, plus général , et s'il y a de la rougeur à la peau, elle suit le trajet des veines superficielles ou des lymphatiques.

Je regrette de n'avoir pas pratiqué dès l'entrée du malade deux larges incisions destinées à débrider le périoste et à donner issue à l'exsudat sous-périostique. Dans une consultation tenue à la salle des conférences cliniques , cette question a été discutée. Mais l'opinion d'une médication antiphlogistique active à tenter en vue d'obtenir la résolution a prévalu, et quand le débridement a été pratiqué, il était déjà trop tard, car le décollement périostique était énorme et s'était fait avec une effrayante rapidité.

Jusqu'à présent, je n'ai vu aucun cas de périostite aiguë phlegmoneuse se terminer par résolution sous Tinfluence de la médication antiphlogistique. Le débridement par de larges incisions faites jusqu'à l'os, avaiit que la fluctuation soit évidente, et dès que la périostite est reconnue, me paraît devoir être établi en précepte. Si l'émission sanguine locale est utile, une incision donnera au moins autant de sang que des sangsues ; mais l'incision aura de plus l'immense avantage de lever l'étranglement et de permettre aux produits exsudés de se faire jour au dehors avant d'avoir décollé le périoste et nécrosé l'os dans une grande étendue.