C. DÉSARTICULATION COXO-FÉMORALE

Obs. XXXI. Ostéosarcome cystique du fémur. Désarticula^ Hon de la cuisse. Réunion immédiate. Lister, Accidents iT^ectieux graves. Guérison définitive le 4i*jour, mainte-' nue jusqu'à ce jour, f «' avril iS8i. (Voir pi. I et IL)

Klein (Charles), 35 ans, entre à l'hôpital le 10 avril 4880 pour une tumeur volumineuse de la cuisse droite. En 4874, fracture du tiers inférieur du fémur droit. Traité au service pendant quatre semaines par l'extension continue au moyen de l'appareil à spara* drap. Hydarthrose du genou consécutive.

A partir de ce moment l'extrémité inférieure; du fémur resta toméfiée. Chaque fois que Klein subissait un choc, il était obligé de s'aliter à cause des douleurs qu'il ressentait dans le membre. Dans le courant de 4 876 il remarqua que l'os augmentait de volume ; il continua néanmoins à exercer sa profession Jusqu'en 4875. A cette époque la cuisse avait acquis un volume double de sa congénère.

Etat actuel, — Le membre inférieur droit est le siège d'une tumeur qui s'étend depuis le quart supérieur de la jambe jusqu'au tiers supérieur de la cuisse. Elle est d'une dureté remarquable. Par-ci par-là on sent des noyaux cartilagineux de la grosseur d'une pièce de 6 francs en argent. Elle est globuleuse jusque vers le milieu de la cuisse. Là elle va en diminuant pour se terminer au niveau de la pointe du triangle de Scarpa. La peau qui la recouvre est lisse, tendue, mais non adhérente et sillonnée d'un lacis veineux très-développé. Pas de ganglions inguinaux. Le néoplasme fait corps avec le squelette de la jambe et de la cuisse. La jambe est dans Pextension. Le malade ne peut la fléchir. La circonférence de la caisse au niveau de la partie la plus saillante de la tumeur est de 87 centimètres, tandis que celle de la cuisse gauche n'est que de 37. Le sujet est un homme robuste, bien portant d'ailleurs. Le développement lent de la tumeur, sa dureté, la présence de plaques osseuses et cartilagineuses, l'absence de ganglions font poser le diagnostic d'enchondrome. L'idée d'ostéo-sarcome se présente aussi à l'esprit.

La tumeur s'étendant trop haut pour permettre l'amputation du membre, on propose ia désarticulation de la cuisse au malade, qui l'accepte résolument.

Le 43 avril, M.Jules Bœckel procède à la désarticulation de la caisse. Sont présents: MM. Eug. Bœckel, Ëlser (de passage à Strasbourg), Mûlier, Scheffer et Weber. Le chloroforme est administré par M. Kaltenthaler, après injection préalable de 4 centigr. de morphine. Précautions antiseptiques ordinaires. Spray à vapeur. Le membre a été maintenu élevé pendant toute la nuit; le matin on le place pendant une heure et demie en position verticale pour diminuer encore l'afflux du sang. On applique la bande d'Esmarch et on transporte ainsi le malade dans la salle d'opération.

L'anesthésie obtenue, M. E. Bœckel pratique la compression digitale de la fémorale; la bande d'Esmarch est enlevée et l'opération est commencée. Dissection d'un grand lambeau antérieur par transfixion; petit lambeau postérieur et désarticulation du fémur.

Malgré les précautions prises pour assurer rbémostase, le malade perd beaucoup de sang; tous les vaisseaux, artère et veine fémorale y comprises, sont liés avec du catgut. La plaie soigneusement désinfectée avec la solution forte est réunie à Taide d'une série de sutures métalliques. Drainage avec trois tubes, dont l'un, gros comme le pouce, est placé au fond de la cavité cotyloîde; à l'extérieur il correspond an milieu de la ligne de réunion ; les deux autres sont fixés aux angles externe et interne de la plaie. Pansement de Lister avec mousseline trempée dans la solution faible et appliquée directement sur les lambeaux. Compression avec ouate salicyiée, gutta-percba laminée, le tout maintenu par une bande de tarlatane, apprêtée et mouillée, faisant le tour du bassin.

Autopsie du membre par M. le prof, de Recklinghausen. — 40 diagnostic hislologique: cysto-fibrosarcome ostéoïde du fémur.

t^ Examen microscopique. — La tumeur siège sur les trois quarts inférieurs du fémur. Eiie mesure 30 centimètres de longueur sur 22 d'épaisseur. Son grand diamètre est parallèle à Taxe du fémur. L*os y fait entièrement défaut. Le cartilage diartbrodial est en grande partie conservé. L'articulation est libre dans les trois quarts de son étendue. Le quart restant est soudé au tibia. La tumeur se compose presque exclusivement de kystes qui atteignent la grosseur du poing. Les parois de ces kystes rappellent par leur structure les synoviales articulaires; les unes sont fortement injectées, rougies, les autres brunâtres; leur contenu se compose d'une sérosité sanguinolente dont la coloration varie du Jaune citrln au Jaune foncé. La tumeur nettement limitée est entièrement soudée aux parties molles environnantes qu'elle a refoulées de toutes parts.

Les cloisons interkystiques se composent d'un tissu connectif dense, serré, riche en cellules au niveau de sa surface libre; un épithélium à petites cellules en forme la couche la plus superficielle. La partie supérieure de la tumeur est formée par un tissa plus dur, non kystique qui, microscopiquement, est formé de tissu fibreux renfermant des cellules fusiformes et des travées de substance ostéoïde. Les couches les plus superficielles du néoplasme renferment de la substance osseuse bien apparente.

Le malade transporté dans son lit est d'une faiblesse extrême; son pouls est imperceptible. Dans la Journée il a plusieurs syncopes qu'on combat à l'aide d'injections sous-cutanées d'éther. Le sang du membre sain est refoulé vers le cœur à l'aide d'une bande de caoutchouc. Temp. soir 36,6.

Le 14. Le malade a vomi pendant one partie de la nuit, malgré la glace et le Champagne. Son pouls, très-faible le matin, ne se relève que dans la soirée. Temp. matin 38,3. Temp. soir 40,4.

Le 45. Temp. matin 37,9. Temp. soir 37,4. On renouvelle le pansement qui est inondé, de même que Talèze placée sous le malade, d'une sérosité sanguinolente très-abondante. Le tube de la cavité cotyloîde est remplacé par un tube moins gros. Œdème du scrotum.

Le pouls a'est bien relevé; les vomissements ont presque cessé.

Le 46. Temp. matin 37,7. Temp. soir 38,6. Pansement; sérosité abondante, pas de pus. On supprime le tube de Tangle interne.

Le 47. Temp. matin 38,5. Temp. soir 38,7. Pansement.

Le 48. Temp. matin 38,7. Temp. soir 39. Le moignon est légèrement tuméfié au niveau des adducteurs; on remet un tube en cet endroit; un flot de pus fétide venant de la profondeur s'écoule aussitôt.

Le 49. Temp. matin 38,5. Temp. soir 38,4. Odeur gangreneuse et élimination de lambeaux aponévrotiques nécrosés. Pansement quotidien.

Les Jours suivants la température reste élevée: elle oscille entre 38,5 et 39,6.

Le 23. Frisson suivi de transpiration. Temp. soir 39,3.. Enlèvement des sutures.

Le 24. On désunit l'angle interne du moignon et Ton retire un gros bourbillon de tissus nécrosés; l'odeur gangreneuse est toujours très-forte. Petit frisson le soir. Temp. soir 39,5.

Le 25. On désunit entièrement la plaie et on la cautérise avec une solution de chlorure de zinc au dixième. Entre les lambeaux on place un gros bourdonnet de mousseline phéniquée. Frisson après le pansement.

Les jours suivants on fait un pansement matin et soir^ suivi chaque fois d'une désinfection énergique avec la solution forte. Toux et expectoration muco-purulente.

Le 26. Le malade expectore des crachats purulents, mêlés, de sang noir. Urines olivâtres. On remplace la solution forte par la solution faible.

Le 29 et le 30. Deux frissons. Empâtement et rougeur au niveau de l'angle interne.

Le 4«' mai. On débride un foyer purulent situé dans la région indiquée et on y dépose un gros drain ; urines moins foncées. A partir de ce Jour la température baisse.

Le 7 mai. Temp. matin 37,8. Temp. soir 38,3. La plaie s'est

noUblement rétrécie; elle est recouverte de bourgeons charnus de boone oature. L'état général, malgré une escharre au sacrum, s'améliore visiblement; Tappétit revient; la toux et Texpectoration ont disparu. Urines normales. Tout en un mot fait espérer une guérison procbaine.

Le 40. On enlève ledrain de Tabcès* Temp. matin S7,6. Temp. soir 37,9.

Le 24 (41 • jour). La plaie est entièrement cicatrisée.

Le 25. Le malade se lève pour la première fois. Il a repris de l'embonpoint et des couleurs.

Le 28. il se promène dans les cours de Tbôpital à l'aide de béquilles.

Squ état est des plus satisfaisanls. (Observation recueillie par le docteur Huiler.)

Le 4'' juillet. Deux mois et demi après l'opération, je présente Klein à l'assemblée générale des médecins du Bas-Rbin.

Je l'ai revu plusieurs fois depuis. La guérison s'est bien maintenue jusqu'à ce jour (l*' avril 1881). 11 n'y a pas trace de récidive; bref mon opéré jouit d'une santé florissante.

Je ferai quelques remarques sur ce cas spécial: L'hémorrhagie et l'infectioa purulente sont, on le sait, les complications qui sont le plus à redouter à la suite de la désarticulation de la hanche. Pour obvier à la première, f avais résolu de faire la ligature préalable de Tartère fémorale et certes j*ai regretté de n'avoir pas suivi mon impulsion première. La perte de sang considérable qu'a éprouvée moa opéré, malgré les mesures que j'avais prises pour Tatténuer, l'a mis à deux doigts de sa perte. S'il a triomphé des dangers de la première heure, c'est grâce à sa constitution vigoureuse. Toujours est41 que l'anémie profonde, consécutive à cette hémorrhagie grave, devenait une condition favorable au développement de la pyémie. Par le fait, le blessé n'y a pas échappé. Les phases redoutables qu'il a traversées, caractérisent si bien les différents degrés de l'infection purulente» qu'il ne saurait y avoir de doute à cet égard. En effet, vers le dixième jour éclate un frisson violent; quelques jours plus lard les frissons se répètent avec la même intensité; en môme temps se déclare une toux sèche, suivie bientôt d'une expec* loration purulente, mêlée de crachats hémoptolques. Ce

phénomène ne pouvait être attribué qn^au transport de quelque produit infectieux provenant de la plaie, dans le torrent circniatoire et de là dans le poumon. Le cortège de Tinfection purulente avec ses symptômes habituels était donc au complet; personne Je crois, ne me contestera ce point. Eh bien, j'afiSrme que, sans une intervention très-énergique, combinée ayec la méthode antiseptique ouverte de M. Vemeuil, mon malade était voué à une mort certaine. Je tiens à le dire ici, pour prouver que le pansement de Lister peut, dans certains cas, conjurer les accidents dus à une pyémie bien déclarée, et que l'acide phéoique imprégnant l'organisme (les urines olivâtres rendues par l'opéré prouvent qu'il y a eu absorption), que l'acide phénique peut à juste titre être considéré comme l'agent destructeur par excellence des germes septiques.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Me basant sur les observations précédentes, je me propose d'établir dans ce paragraphe la valeur du pansement de Lister. Tout d'abord, au point de vue de la statistique générale, je compte 34 cas de grandes amputations* qui ont donné 30 guérisons et 4 morts, soit 11,7 ^/o de mortalité, dont:

Avec Lister:

Cuisse, 16 cas avec 12 guéris, et 4 morts, soit 25,07o de mortaL Jambe, 18 cas avec 18 guérisons. Mortalité = 0.

Pour avoir un terme de comparaison , j'ai dressé le tableau des amputations pratiquées avant le Lister. Elles sont au nombre de 26, dont 19 guérisons' et 7 morts, soit 26,97o de mortalité, se répartissant ainsi:

Sans Lister:

Cuisse, 7 cas avec 4 guéris, et 3 morts, soit 42,8 7o de morlal. Jambe, 19 cas avec 15 guéris, et 4 morts, soit 21 ^/^ de mortal.

1. Trois amputations, pratiquées l'une en 1874 , les deux autres depuis la rédaction de ce travail, ne figurent pas parmi les observations précédentes. On les trouvera résumées dans les tableaux statistiques.