B. AMPUTATIONS DE CUISSE

Obs. XXIV. Gangrène de la jambe par embolie de la poplitée, Amputation de la cuisse (tiers moyen). Pansement antiseptique. Guérison absolue au bout de trois semaines, après quatre pansements.

Gitz, Jean, 34 ans, de Waldenheim. Scoliose vertébrale. Asthme cardiaque depuis plusieurs années. L'auscultation du cœur ne révèle ni souffle, ni bruits anormaux.

Dans le courant du mois d'avril il ressentit subitement des doolears presque intolérables dans le mollet droit; au bout de 48 heures ses orteils devinrent bleus et la sensibilité disparut. Quelques Jours plus tard la gangrène avait gagné le dos du pied jusque près de l'articulation tibio-tarsîenne.

Le 48 avril je le vois en consultation avec M. le docteur Kassel, deHocbfelden; la gangrène a envahi la jambe et s'étend jusque vers le tiers supérieur du membre; le pied et le bas de la jambe sont complètement momiflés; la délimitation n'est pas franche à la partie supérieure du membre; température élevée; pouls à 402, petit. Les battements de la fémorale sont perceptibles dans l'aine, mais complètement abolis au sommet du triangle de Scarpa. On diagnostique une oblitération artérielle et l'on expose la situalion au malade.

Le 4 mai. La gangrène est limitée au tiers supérieur de la jambe; un sillon bien net sépare les parties saines des tissus mortifiés.

Le 6 mai. Amputation de la cuisse au tiers moyen , sans bande d'Esmarch. La chloroformisation, pratiquée par M. Kaltenthaler, est difficile , mais n'entraîne aucun accident.

Lambeau antérieur. Ligature des artères et veine fémorale avec du catgut n« 2; suture du lambeau avec fils métalliques. Trois drains, dont deux aux angles Interne et externe et un vertical sur le milieu de la ligne de réunion. Le spray est remplacé par des irrigations d'acide phénique pendant tout le cours de l'opération. Sur la ligne de réunion, j'applique en guise de silk du papier à cigarette; la mousseline phéniquée est remplacée par de la ouate salicylée, doublée d'une épaisse couche de chanvre ordinaire. Le tout maintenu par une bande de toile.

L'autopsie du membre confirme le diagnostic; un caillot de 40 centimètres de longueur obstrue l'artère et la veine poplitée et s'étend jusque dans le voisinage de l'anneau des adducteurs.

Le 7 mai. Premier pansement. Nettoyage des tubes; pas une goutte de pus. État général satisfaisant.

Le 9. Deuçcième pansement. Enlèvement des tubes des angles interne et externe. Moignon normal. Apyrexie complète.

Le 43 (7* jour). Enlèvement du dernier tube et des sutures; la réunion est parfaite ; pas de pus.

Le 46 (40« jour). Le malade se lève pour la première fois.

Le tt. Quatrième pansement La réunion s'est bien maintenue ; ao niveau des ouvertures des drains existent quelques gros bourgeons qu'on réprime avec la pierre infernale. Pansement de précaation.

Le 27 (24 « jour). La cicatrisation est déflnitive ; la plaie ne s'est pas rouverte depuis lors. L'état du sujet est des plus satisfaisants. Il se promène depuis plusieurs jours soutenu par des béquilles. Guérison maintenue depuis lors (4^^ novembre).

Obs. XXV. Ulcère incurable d'un moignon provenant dHune désarticulation du genou, Amputation de la cuisse au tiers inférieur. Lister, Guérison après trois pansements,

Théophile Raisch, 47 ans, entre le 4 août 4880 au n» 7 de la salle 405; il a subi au mois de janvier de la même année la désarticulation du genou pour un traumatisme grave de la jambe (salle 403, service de M. le professeur Lùcke). La plaie, comme il n'arrive que trop souvent à la suite de cette opération, ne s'est pas cicatrisée; elle s'est transformée en un vaste ulcère de la grandeur de la paume de la main. Les bords sont Indurés et taillés à pic. Le malade ne peut se servir du pilon qu'on lui a fait confectionner, et il vient réclamer une nouvelle opération.

Amputation du moignon au tiers inférieur de la cuisse, le 6 août 4880, en présence de M. Bruch, professeur de clinique chirurgicale à l'École de médecine d'Alger.

Le lambeau fortement tendu est suturé à l'aide de fils métalliques. Trois bouts de tube disposés ut supra. Pansement de Lister avec mousseline froissée, sans silk.

Le 7. Premier pansement. Pas de pus , nettoyage des tubes, qui contiennent du sang desséché. Temp. matin 37,5. Soir 38.

Le 8. Temp. matin 37,2. Soir 37,8.

Le 9. Temp. matin 37,4. Soir 37,6.

Le 4 0. Temp. matin 36,8. Soir 37. Deuxième pansement Enlèvement des deux tubes supérieurs; le moignon est normal; la tension du lambeau a déjà diminué dans une forte mesure.

Le 42. Troisième pansement. Enlèvement des sutures et du dernier tube. Pansement avec ouate ordinaire.

Le 44 (8» jour). Le malade se lève pour la première fois. L'ouverture des drains est complètement cicatrisée le 20« jour.

Obs. XXVI. Tumeur blanche suppurée du genou avec fis' tule au côté externe chez un vieillard de li ans. Amputation de la cuisse au tiers inférieur. Lister, Réunion par première intention, Guérison au bout de i% jours,

M. H , d'Ammerschwibr (Haut-Rhin), 71 ans, est atteint depuis un an d'une tumeur blanche du genou. Traité par des appareils inamovibles depuis plusieurs mois^ le mal n'a pas été enrayé. Un

abcès fistuleux s'est formé au côté externe du plateau tibial. L'état général est en souffrance.

L'amputation de la cuisse est résolue et pratiquée le 30 août, avec Taide de MM. les docteurs Lach, Mùller et Kummer. Bande d'Esmarcb. Lambeau antérieur. Hémostase difficile. Artères athéromatenses. Sutures et drainage comme d'habitude. Spray et pansement de Lister classique.

Le 34. Premier pansement Sérosité sanguinolente imprégnant la mousseline. Temp. matin 38,3. Soir 39,3.

Le 4"' septembre. Temp. matin 37,8. Soir 38,8.

Le 2. Temp. matin 37,8. Soir 38. Deuxième pansement. On raccourcit les tubes; sérosité peu abondante; absence de pus.

Le 3. Temp. matin 37. Soir 38,4.

Le 4. Temp. matin 37,6. Soir 38.

Le 5. Temp. matin 37. Soir 37,6. Troisième pansement Écoulement d'une faible quantité de liquide séro-purulent à l'angle interne. Rougeur érythémateuse qu'on attribue à la mousseline. Enlèvement définitif des tubes et des sutures. La réunion paraît assurée. État général excellent

Le 6. Temp. matin 37,8. Soir 44. P. 420.

Le 7. Temp. matin 39. Soir 40. P. 405. Quatrième pansement La rougeur a diminuée; écoulement séro-purulent peu abondant an niveau de l'angle interne. A partir de ce jour, on fait par précaution un pansement quotidien.

Le 9. La température est redevenue normale. Temp. matin 36,9. Soir 37,6.

Le 44. Temp. matin 36,8. Soir 37,2. La réunion est complète, sauf l'orifice du tube interne et du tube vertical. Le malade s'est levé pour la première fois (42* jour). L'état général et le moral sont excellents.

Le 49. La cicatrisation est définitive (20« jour).

Le 6 octobre, il se forme au côté interne du moignon un petit abcès qui, deux jours après, donne issue à un lambeau aponévrotique nécrosé. Au bout de huit jours l'abcès se ferme. La guéridon s'est bien maintenue depuis lors {4«' novembre).

Les cinq observations qui suivent présentent, outre le point spécial qui m'occupe ici, un intérêt clinique et anatomopathologique tout particulier; aussi bien qu^elles aient été récemment publiées dans la thèse d'agrégation de M. Schwartz*,

1. Schwartz, Des ostéosarcomes des membres. Thèse d'agrégation. Paris, 1880.

je crois devoir les reprendre dans ce mémoire avec tous les détails qu'elles comportent.

Obs. XXVII. Ostéosarcome de l'extrémité supérieure du péroné, amputation de la cuisse. Lister. Guérison d^nitive €ùu bout d'un mois.

Isidore Heiserer, 45 ans, entre aa service de cbirargfe qne Je dirigeai en l'absence de M. le docteur E. Bœclcel, le 48 octobre 4878. Il est atteint d'une tumear de rextrémité supérieure du péroné, qui présente un aspect fusiforme; sa grosse extrémité est dirigée vers le genou, où elle mesure 26 centimètres de tour. Elle s'étend jusqu'à mi-jambe. Sa consistance est dure, rénltente; elle est adhérente aux parties profondes; la peau qui la recouvre est souple, normale, non adhérente. Pas de fluctuation. Genou libre. Son début remonte à 6 mois; il a été insidieux. Ce n'est que depuis trois mois que la tumeur a acquis le volume qu'elle présente aujourd'hui. Le siège parait être la tête du péroné. Ne croyant pas à la possibilité d'extirper le néoplasme, qu'on suppose être un ostéosarcome , sans intéresser l'articulation da genou, ne pouvant d'ailleurs préciser ses limites supérieures d'une manière exacte, je propose l'amputation de la cuisse, qui est acceptée. Elle est pratiquée par mon interne, le docteur Mûller, le 23 octobre 4878, au tiers inférieur de la cuisse. Lambeau antérieur. Drainage avec trois bouts de tube placés aux deux angles supérieurs et sur le milieu de la ligne de réunion. Sutures et pansement de Lister ut supra.

Le 24. Temp. matin 37,6. Soir 38,6. Premier pansement pour nettoyer les tubes.

Le 25. Temp. matin 38,7. Soir 38,5.

Le 26. Temp. matin 38,4. Soir 39,3. Le moignon est légèrement tuméfié et rouge. Enlèvement des sutures. Désunion potable à cause de la tension exagérée du lambeau. Pas de pus.

Le 27. Temp. matin 37,8. Soir 38,7. Légère suppuration exigeant un pansement quotidien.

Le 29. Temp. matin 36,8. Soir 38,7. Suppuration faible ; la pl%ie bourgeonne dans toute son étendue.

Cicatrisation définitive le 25 novembre.

Exeat quelques jours plus tard, muni d'une jambe de bois.

La guérison s'est maintenue jusqu'à ce jour, 4 «' avril 4 881.

L'autopsie du membre confirme le diagnostic et montre l'infiltration des éléments sarcomateux étendue dans le canal médul-

lajre du péroné jasque vers son tiers inférieur. C'est un sarcome coBtrai à petites cellules. L'articulation du genou est saine.

On aurait peut-être pu pratiquer simplement l'extirpation de la tumeur , en réséquant le péroné dans toute sa longueur; mais il aurait fallu pour cela reconnaître les limites du mal, ce qui à première vue et à l'œil nu eût présenté les plus grandes difficultés, pour ne pas dire plus.

Obs. XXVllI. Ostéosarcome du genou. Amputation de la cuisse. Lister. Guérison le 12^ jour. Mort par généralisation (cancer du /oie), le moignon étant entièrement cicatrisé.

M'B'B..., SiSans, est atteinte depuis deux ans d'une tumeur du genou, de la grosseur d'une tête d'adulte. Elle entre à l'bôpital dans le courant du mois d'août 4878, pour y subir l'amputation de la cuisse. La tumeur, dure, rénitente, a débuté il y a deux ans au niveau du bord supérieur de la rotule; elle s'est accrue lentement pendant six mois, puis a acquis subitement et sans cause appréciable le volume d'une orange. Les mouvements du genou n'étaient pas entravés, etia malade vaquait aux soins de son ménage.

11 y a cinq mois se manifestèrent pour la première fois des douleurs déplus en plus vives, s'exaspérant par la marche et entravant les mouvements du genou. Actuellement la jambe est à demi fléchie sur la cuisse; la tumeur s'étend du tiers inférieur de la cuisse au tiers supérieur de la jambe; elle a envahi l'article, semble faire corps avec lui, et en a aboli les mouvements ; ganglions inguinaux engorgés. Amaigrissement considérable. Anémie profonde. Le diagnostic ostéosarcome est évident. Amputation de la cuisse au tiers supérieur. Lister; réunion immédiate; guérison du moignon le ^%^ jour.

L'état général, qui s'était amélioré les premiers jours, subît une nouvelle atteinte vers le 45* jour; vomissements, diarrhée ^ ictère, mort le 24* jour. Autopsie: carcinome du foie. La tumeur était un cysto-sarcome à petites cellules rondes.

Obs. XXIX. Ostéosarcome du fémur datant de SO ans. Amputation de la cuisse. Lister. Hémorrhagie foudroyante le 20^ jour.

Roman, de Vienne, entre le 26 avril 4880, au n» 24 de la salle 405, pour une tumeur volumineuse de la cuisse qui réclame le sacrifice du membre.

La tumeur s'est développée il y a plus de 20 ans, sans cause connue, sans occasionner de grandes douleurs; elle s'est accrue

lentement et a permis au malade de vaquer à ses occupations jusqu'en décembre 4879. A cette époque il appliqua de son propre chef un vésicatoire sur la tumeur, qui ne tarda pas à s'ouvrir et donna issue à une sérosité sanieuse , purulente, sans diminuer de volume. Au bout de 8 jours, il s'écoula un liquide fétide, entraînant des grumeaux noirs. Actuellement la tumeur, qui siège à l'extrémité inférieure du fémur, mesure 68 centimètres dans sa plus grande circonférence. Le genou sain n'en mesure que 33 ; la moitié supérieure du fémur parait saine; ganglions inguinaux légèrement engorgés. Le diagnostic d'ostéosarcome est évident. Le 26. Temp. soir 38.

Le 27. Temp. matin 38,6. Soir 38,7.

Dans la nuit du 27, frisson violent; Temp. 40 degrés. Le 28, amputation de la cuisse au tiers supérieur, compression digitale , lambeau antéro-externe. Lister, drainage; réunion. Le 29. Temp. matin 37. Soir 37,7. Premier pansement. L'opéré se trouve bien , dine de bon appétit. Le ««"'mai. Temp. matin 37,2. Soir 40. Deuxième pansement. Le 3 mai. Temp. matin 37,8. Soir 39,4. Troisième pansement. A une heure de l'après-midi, hémorrhagie foudroyante, et mort quelques instants après.

Autopsie de la tumeur , pratiquée par M. de Recklinghausen. — Diagnostic histologique: sarcome médullaire avec cavités de ramollissement à coqlie osseuse.

La tumeur,du volume d'une tête d'adulte, occupe l'extrémité inférieure du fémur. Cartilages articulaires intacts. Au niveau de l'orifice flstuleux décrit plus haut , et situé sur la face externe de la tumeur, on constate une coque osseuse de 8 millimètres d'épaisseur formée par du tissu spongieux de nouvelle formation; celte coque englobe la face antérieure de la tumeur; la masse principale est formée de tissu médullaire blanc. Elle envoie des prolongements entre les différents groupes musculaires de la face postérieure du membre. Les tendons sont tendus sur la tumeur et séparés les uns des autres par les prolongements en question. Le paquet vasculaire est induré; la veine fémorale est rétrécie et renferme un tbrombus adhérent. L'intérieur de la tumeur présente des cavités remplies d'un liquide trouble granuleux. Leurs parois sont en voie de dégénérescence graisseuse. Le tissu médullaire se compose d'un amas très-serré de cellules volumineuses rondes , avec peu de substance intercellulaire. Il présente la disposition particulière au sarcome. C'est un sarcome central à cellules rondes. Quant à l'autopsie du sujet, elle fut négative sous tous les rap-

ports; Tartère fémorale était béante et ne contenait pas de thrombas; le fil de catgut ne fut pas retrouvé.

Obs. XXX. Ostéosarcome du tiers inférieur du fémur. Dia^ gnostic après Camputation de la cuisse, Guérison main" tenuejusqu*à ce jour.

Anna R..., de Strasbourg, 46 ans, vient me consulter dans le courant de janvier pour une affection du genou, en apparence peti sérieuse.

C'est une jeune fille de belle apparence, brune, teint frais et rose. Elle a toujours joui d'une excellente santé, bien qu'issue de parents entachés au plus haut degré de scrofule. La mère est SDjette à des engorgements ganglionnaires du cou, de l'aisselle et do coude. Pas de syphilis. Le frère a subi avec succès, au mois d'août dernier, une double extirpation de ganglions inguinaux volumineux. La plus jeune sœur est morte il y a deux ans dé pbthisie. Sa sœur aînée est fréquemment atteinte de rhumatisme, elle présente le faciès scrofuleux le mieux caractérisé, lèvres épaisses, nez épaté, taies de la cornée, etc.

L'affection qui amène Mlle R... à ma consultation date d'une quinzaine de jours environ. Elle a débuté sans cause connue. Pas de traumatisme antérieur. L'articulation du genou est normale. 11 n'y a ni hydarthrose, ni tumeur blanche. Les mouvements sont libres et nullement douloureux. Le tiers inférieur de la cuisse présente un léger empâtement profond. L'os semble augmenté de volume; un point douloureux existe à trois travers de doigt au-dessus du tubercule du troisième adducteur. Apyrexie complète. Pas d'autres symptômes , pas de ganglions inguinaux.

Me basant sur les antécédents énumérés plus haut, je diagnostique une ostéo-périostite scrofuleuse plus ou moins chronique et je prescris des badigeonnages de teinture d'iode.

Au bout de quinze jours l'état n'a pas changé; je perds la malade de vue et la crois rétablie, lorsque le 20 mars je la retrouve dans la Maison de santé des dames diaconesses.

L'empâtement du tiers inférieur de la cuisse a notablement augmenté. On constate à l'heure actuelle une tumeur de la grosseur des deux poings, molle, manifestement fluctuante. La peau qui la recouvre est normale. Les douleurs sont vives, térébrantes; les mouvements du genou sont libres. L'articulation elle-même n'a pas subi la moindre modification depuis deux mois. Apyrexie.

Le 20 mars, je pratique pendant l'anesthésie chloroformique une incision de 40 centimètres sur la tumeur. Il s'en écoule 350

grammes de sérosité sanguinolente. Le doigt introduit dans U plaie rencontre une surface osseuse dénudée dans une étendue de 40 centimètres. Des esquilles détachées flottant librement dans le fond de la plaie , J'en extrais une dizaine; la plus grande a 4 centimètres de long sur 2 de large. Le travail destructif a envahi le tiers inférieur du fémur dans les trois quarts de sa circonférence. Nul doute qu'il n'eût entraîné dans la suite une fracture spontanée de Tos. Les tissus environnants sont indurés, lardacés; les muscles eux-mêmes paraissent dégénérés. Drainage avec 3 tubes de caout^ chouc. Pansement de Lister. Le S4. Temp. matin 37,8. Soir 39,5. Il est survenu pendant la nuit une hémorrhagie en nappe assez abondante qui a nécessité le tamponnement de la plaie.

Le 2â. Temp. matin 38^9. Soir 40. On renouvelle le pansement: odeur infecte d'os carié. Les jours suivants l'état empire. L& malade épuisée par une nouvelle hémorrbagie est d'une blancheur de cire. La température oscille entre 39,4 et 40,4 le soir.

Je propose l'amputation de la cuisse comme unique chance de salut; on l'accepte. Je la pratique le 29 mars. Lambeau antérieur en m'entourant de toutes les précautions recommandées par Lister. Le 5 avril (5« jour), j'enlève les sutures et les drains. Temp. matin 37,2. Soir 37,3.

Le 49 avril (20« jour), la malade circule dans les Jardins avec des béquilles. Quelques jours plus tard la cicatrisation est définitive. Se porte à merveille. L'autopsie du membre montre les éléments d'un sarcome avec destruction étendue de l'os jusque dans les condyles fémoraux. Cartilages et articulation du genou sains. Pas d'éléments morbides au point de section du fémur. La tumeur était un sarcome fuso-cellulaire.