RÉSECTIONS ARTICULAIRES ET OSSEUSES
Les résectipns des grandes articulations sont aujourd'hui entrées dans la pratique courante de la chirurgie. Celles de l'épaule et du coude en particulier ont été exécutées un grand nombre de fois; il n'en est pas de même de celles de la hanche et du genou. En France ces dernières sont loin d'avoir acquis gain de cause ; malgré les tentatives réitérées de M. Lefort, elles ne jouissent pas encore d'une vogue bien considérable. Les raisons de cette abstention s'expliquent par les résultats malheureux que ces opérations ont presque toujours entrahiés à leur suite. Sans parler de la pyémie, qui décimait les trois quarts des opérés, on avait à redouter jadis ces suppurations interminables qui minaient la constitution du malade et amenaient la dégénérescence amyloïde des organes internes. D'autre part on pouvait craindre la persistance des ûstules et l'impotence fonctionnelle des membres. Avec la méthode antiseptique, la plupart de ces accidents ont disparu; aussi les indications opératoires, ainsi que l'a récemment affirmé OUier (congrès de Reims 1880), sont tout à fait changées et l'on
peut aujourd'hui réséquer avec sécurité la hanche et le genou, dans des cas où naguère ces opérations eussent passé pour des hardiesses.
Les résections articulaires, en ce qui concerne le procédé opératoire, présentent sous le pansement de Lister quelques faits nouveaux sur lesquels il est bon d'attirer Tattention. Tandis qu'autrefois on se contentait de scier les os malades et de cautériser plus ou moins profondément les parties molles, fongueuses, on attache aujourd'hui la plus grande importance à ce dernier point. Mais au lieu de détruire par les caustiques, voire même le feu, les parties altérées de la synoviale, on procède à une excision en règle de cette membrane. Les moindres coins et recoins de l'article malade sont explorés avec soin; les fongosités sont enlevées à coups de bistouri ou de ciseaux; la cuiller tranchante de Volkmann peut également être employée dans ce même but avec avantage. Enfin, lorsque le raclage et le nettoyage de l'articulation sont complets, on la désinfecte énergiquement avec la solution forte, ou le chlorure de zinc (sol. Vio)- H est inutile d'insister sur le bénéfice que Ton retire de cette manière de faire: Destruction des fongosités empêchant la récidive; transformation d'une plaie anfiractueuse, fistuleuse, irrégulière en une plaie i^atche, régulière, débarrassée de tout corps étra&ger, permettant la réunion immédiate, sans suppuration, même dans certains cas de tumeur blanche supputée, fistuleuse, ieMe est la nouveauté, tels sont les avantages que permet de réaliser le pansement de Lister.
Quant an procédé opératoire proprement dit, il n'y a rien à ajouter & ce que Ton sait, si ce n'est que Von choisira toujours celui qui donnera l'accès le plus large dans la jointure. On ne craindra plus, en efiTet, de se donner autant de jour que posi^le ; les incisions étendues faciliteront Topération et les lavages; la réunion immédiate se diargera d'ailleurs d*en atténuer les dimensions.
L'hémostase, le drainage, le mode de contention comportent également quelques détails particuliers à oertaines articulations. Je m'y arrêterai en temps et lieu, suivant Timportance de la région.
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a) RÉSECTIONS AO MEMBRE SUPÉRIEUR.
Épaule.
J*ai pratiqué trois fois la résection de la tête de rhumérus avec évidement de la cavité glénoïde, pour carie. Ma première observation offre ceci de remarquable, qu'elle a été faite sur un vieillard de 71 ans ; au point de vue du Lister elle est rela* tivement peu favorable, en ce sens que la suppuration n'a pas été écartée, que des fusées se sont produites. Hais je dirai à ma décharge que Topération remonte à l'année 1875, c'est-àdire à une époque où la méthode n'était pas appliquée dans toute sa rigueur. Le deuxième cas concerne une femme de 23 ans, qui guérit par première intention et qui quitta Thôpital le 21* jour. Enfin mon troisième cas a trait à un homme de 52 ans, dont la plaie se cicatrisa en quelques jours, mais qui conserva pendant près d'un an une fistule.
Obs. XXXII. — Résection de r épaule chez un sujet de 71 ans. Lister. Suppuration abondante. Guérison complète en 2 mois et demi.
Lejeune, Joseph, âgé de 71 ans, pensionnaire à rhôpital civil, est dirigé sur le service de chirurgie le 14 mai 1875, pour une affection de Tépaule qui date de 6 ans. Le mal a débuté par des douleurs vagues dans l'articulation de Tépaule ; depuis 5 mois eette dernière s'est tuméfiée au point d'entraver les mouvements d'élévation du bras. Il y a 3 semaines il fit une chute sur la région en question ; à partir de ce moment les douleurs augmentèrent ; la tuméfaction s'accentua de jour en jour et aujourd'hui l'on constate an niveau de la partie antérieure et moyenne du deltoïde une tumeur du volume d'un œuf nettement fluctuante.
Diagnostic : Arthrite fongueuse de Farticulation scapulo-humérale.
Le 15 mai Débridement de l'abcès, qui donne issue à un flot de liquide séro*sanguinolent, mêlé de globules de pus. Le doigt introduit dans la cavité constate que la tête humérale est dénudée et rugueuse. Pansement de Lister. Les jours suivants la température oscille entre 38,6 et 39,4 le soir.
Le 28. Suppuration abondante et fétide; élimination de 2 séquestres.
Le 31. Résection de la tête humérale, qui esl cariée dans toute son étendue ; elle est rattachée à la diaphyse par un pont de substance osseuse solide, au niveau de sa demi-circonférence interne. La demi-circonférence externe de Thumérus est représentée par 2 séquestres mobiles, longs de 4 et 1 centimètres. La cavité médullaire est remplie de pus Jusque vers le milieu de l'os. Fusée purulente sous les parties molles jusqu'au tiers inférieur du membre, nécessitant 2 contre-ouvertures. La synoviale articulaire est tapissée de fongosités. La cavité glénoîde est rugueuse, dépouillée de cartilage. On l'évide avec la gouge et le maillet. Cautérisation de la synoviale avec chlor.-zinc (solut. %). Drainage d'outre en outre des différentes ouvertures. Réunion de la plaie de la résection, à l'aide de points de suture au catgut. Pansement de Lister. Immobilisation du bras contre le tronc au moyen d'une bande de tarlatane plâtrée.
Le 1«' juin. Temp. matin 37,4. Soir 38,2. Suppuration abondante, nécessitant un pansement quotidien.
Le 12. Le malade se lève pour la première fois. Temp. matin 87,6. Soir 37,8.
Le 28. Enlèvement du drain inférieur. Suppuration peu abondante. État général très-satisfaisant.
Le 19. Incision d'un petit abcès à la face antérieure du bras. Suppression du tube supérieur.
Le 15 août. Les plaies sont entièrement cicatrisées; le malade est évacué dans son ancien service. Mouvements du bras atteignent l'horizontale. Gnérison bien maintenue. Mort 2 ans plus tard de pneumonie. (Notes prises par M. Bouillon, interne du Service.)
Ob8. XXXIII. Tumeur blanche suppurée de r articulation sca^ pulo'humérale. Fistule. Résection de la tête humérale et de l'extrémité externe de la clavicule cariée. Réunion immédiate. Lister. Guérison absolue au bout de 2i jours, sans suppuration, maintenue depuis lors (1881).
Rohfritsch, Eve, âgée de 23 ans, de Reitwiller (Alsace), entre à l'hôpital civil (salle 34, n» 21) le 10 juin 1875.
Elle est pâle , cachectique et atteinte depuis 3 ans d'une tumeur blanche suppurée de l'épaule, qui a profondément miné sa constîtation. A la face externe du bras existe un trajet fistuleux qui donne issue à une sérosité purulente. Plusieurs esquilles ont déjà été éliminées. Les mouvements sont excessivement limités et douloureux.
La résection de l'épaule est proposée et acceptée par la malade On la fixe au surlendemain.
Le 12 Jain. Après anestbésie chloroformiqoe, M. J. Bceckel pratique nne incision yerticale de 13 centimètres, intéressant la fistule et aboutissant à i'acromion. Le périoste est ruginé à l'aide de la rugine d'OUier et récliné en même temps que les muscles. Des pinces hémostatiques sont appliquées sur plusieurs artérioles, et celles-ci liées avec du catgut. L'extrémité externe de la clavicule est atteinte de carie; on en résèque un bout de 4 centimètres. La tète humérale est située profondément ; sa cavité de réception n'existe pour ainsi dire plus. Une fausse articulation s'est développée en dedans de la cavité glénoïde vers la fosse sous-scapolaire. Après plusieurs efforts faits dans le but de luxer le bras, on arrive à dégager la tête de l'humérus, qu'on sectionne avec la scie à guichet au niveau du col chirurgical. Elle est profondément al-^ térée dans sa forme et pour ainsi dire méconnaissable. Elle a subi des modifications telles, que toute la moitié interne de la sphère qu'elle représente normalement a disparu ; la demi-circonférence qui existe encore est rugueuse, dénudée et rongée par la carie. On tamponne temporairement le fond de la plaie avec des bourdonnets de charpie, imprégnés de la solution phénique forte et on applique un certain nombre de sutures métalliques. Dans l'angle inférieur de la plaie, qu'on laisse ouvert, on dépose un tube à drainage. Pansement de Lister. On fixe ensuite le bras le long du corps, après avoir placé un coussin dans l'aisselle. Une écharpe maintient le tout
Temp. soir 37. Un peu de suintement séro-sanguin. Aucune réaction. Aucune douleur.
Le 13. Temp. matin 38. On renouvelle le pansement de Lister et l'on foit sortir quelques caillots sanguins retenus dans la plaie. Pas de gonflement. Temp. soir 38,2.
Le 14. Temp. matin 87,2. Le suintement est plus abondant, mais il n'y a pas trace de pus. Les douleurs sont presque nulles, l'opérée mange comme avant l'opération. Temp. soir 38,6.
Le 15. Temp. matin 38,2. Pansement un peu plus douloureux. Aucune trace d'œdème au coude et à la main. Temp. soir 37,4.
Le 16. Temp. matin 37,5. On laisse le pansement non renouvelé, le suintement ne l'ayant pas traversé. Temp. soir 38.
Le 17. Temp. matin 37,5. Au pansement on constate la présence d'un liquide séreux et blanchâtre. On irrigtfe la plaie avec la solution faible. Le pansement de Lister restera 2 jours en place; l'opérée se lève pour la première fois (5« jour). Temp. soir 38,3.
Le 18. Temp. matin 36,9. Soir 37,7.
Le 19. Temp. matin 37,2. Suppuration de 2 jours assez abon-
dante. Le stylet pénètre sur la surface de section de rbumérus qui est en partie recouverte. On enlève les sutures. La réunion est complète (7« jour). Temp. soir 37,8.
Le 21. L'état général est excellent; les joues commencent à perdre leur teint jaunâtre et à se colorer. On continue le Lister. Enlèvement du tube.
Le 23. Le pansement n'étant pas traversé, on le laisse en place jusqu'au 25.
Le 2bf Les pièces de pansement sont imbibées d'une assez grande quantité de liquide blancbâtre. La plaie se rétrécit visiblement, l'os est complètement couvert. Pansement tous les 2 jours.
Le 27. Sans trop provoquer de douleurs, on peut imprimer au bras certains mouvements en avant, en arrière et en dehors. On passe le nitrate sur les bourgeons exubérants.
Le a juillet. L'opérée voulant quitter l'hôpital, on lui applique un léger appareil plâtré, maintenant l'avant-bras fléchi sur le bras et ce dernier appliqué contre le corps.
Il n'existe plus qu'une petite ouverture, dans laquelle un stylet engagé trouve peu de jeu. On cautérise les bourgeons exubérants et on réapplique un Lister.
Le 5. Huit jours plus tard la cicatrisation est complète. La guérison s'est maintenue depuis lors.
Obs. XXXIV. Arthrite fongueuse de Varticulation scapulohumérale. Résection. Réunion immédiate. Lister. Guérison au bout d'un mois. Persistance d'une fistule pendant i an.
Monsieur S. . ., Henri, 52 ans, est atteint depuis 8 mois d'une arthrite de l'épaule, caractérisée par chaleur et gonflement de Tarticulatlon, gène dans les mouvements du bras, accompagnée de douleurs intenses pendant l'élévation du membre. Rotation du bras impossible. Craquements secs indiquant l'usure des cartilages. Fistule au côté interne du membre près de l'insertion du deltoïde. Je le fais admettre à la Maison de santé des diaconesses le 10 mai 1879.
Résection le 12, en présence de MM. les docteurs Rœsch, de Saverne, Lentz, Mûller et Kaltenthaler. Incision antérieure. La tête luxée est sciée au niveau du col chirurgical: elle est complètement dépouillée d<e cartilage, profondément corrodée par des fongosités qui tapissent toute la surface interne de la synoviale. Excision de toutes ces parties avec les ciseaux et évidementdela cavité glénoîde avec la cuiller tranchante. Réunion immédiate de la plaie, qui mesure 8 centimètres , à l'aide de sutures métalliques.
Drain à l'angle inférieur. Pansement de Lister. Immobilisation du bjras contre le tronc au moyen d'un bandage plâtré.
Le 13. Temp. matin 37,5. Soir 38,2. Premier pansement pour Dettoyer le tube. Sérosité abondante.
Le 15. Temp. matin 37,2. Soir 37,9. Deuxième pansement On raccourcit le tube. Absence de réaction au pourtour de la plaie.
Le 19. Apyrexie. Troisième pansement. Suppression du tube. Enlèvement des sutures. Réunion assurée. Se lève pour la première fois.
Le 23. Je remets mon opéré entre les mains de M. E. Bœckel, devant m'absenter pour quelques semaines.
A mon retour, le i^ juillet, je trouve le malade sur le point de quitter la Maison de santé. Il est resté guéri; mais l'angle inférieur de la plaie n'est pas encore entièrement cicatrisé. Un bourgeon du Tolame d'un pois est réprimé à l'aide de la pierre infernale ; on cesse le pansement de Lister. Je revois M. S. à différentes reprises dans le courant de l'année. Il n'a plus la moindre douleur ; les mouvements du bras atteignent l'horizontale, qu'il ne peut dépasser. Fistule persistante, sécrétant un liquide séreux pendant près d'un an.
GOUD£.
Ma statistique comporte cinq cas de résections du coude, dont trois forent pratiquées sur des adultes. L'une déciles, une vieille femme de 67 ans, fot amputée 7 semaines après la résection, à cause d'une récidive locale. Les autres guérirent au bont de quatre semaines en moyenne ; chez Tune d'elles, une femme de 53 ans, la cicatrisation de la plaie se ût par première intention absolue, sans suppuration ; le 9" jour mon opérée se levait, et le 12" elle quittait la Maison de santé, munie d'un appareil plâtré circulaire. Il convient d'ajouter qu'il n'existait point de fistule et que Tarticulation ne renfermait pas de pus; les os étaient cariés sur une vaste étendue et la synoviale était tapissée de bourgeons fongueux dans tous ses replis. (Obs. XXXV.) Une autre de mes opérées, une petite fille de 6 ans, subit à cinq semaines d'intervalle Tévidement de la moitié supérieure de l'humérus, la tôte comprise, et la résection du coude du même côté. Au bout de 3 mois les plaies étaient cicatrisées ; celle de la résection du coude guérit en 4 semaines. (Obs. XXXVI.)
Comme procédé opératoire j'ai adopté rincision longitudinale le long du bord interne de Tolécrane; la présence de fistules m'a' obligé dans certains cas à reporter Fincision plus en avant; j'y ai ajouté quelquefois une incision longitudinale le long du bord externe de l'article, pour faciliter le drainage.
L'application de la bande d'Esmarch rend ici les plus grands services, je l'ai employée chez tous mes opérés; chez une petite fille de 9 ans (obs. XXXVII) je l'ai laissée en place jusqu'après le pansement, sans m'inquiéter des vaisseaux divisés pendant l'opération. Une bonne compression, jointe à l'élévation du membre pendant 24 heures, d'après le précepte de Houzé de l'Aulnoit (de Lille) et de Kœnig (de GOttingen), a suffi pour ralentir le cours du sang et oblitérer définitivement les artérioles intéressées. C'est, je crois, une pratique qu'on pourra adopter en toute sécurité, après la résection du coude, car il y a relativement peu de vaisseaux importants, et la durée de l'opération s'en trouve singulièrement abrégée.
Gomme mode de contention j'ai inunobilisé le membre dans l'extension pendant les 3 ou 4 premiers jours; puis je l'ai progressivement fléchi jusqu'à angle droit, pour le placer ensuite définitivement dans cette position sur une attelle de bois, coudée et échancrée au niveau du coude. L'attelle garnie de ouate et recouverte d'une feuille de gutta-percha laminée peut alors rester en place jusqu'à la cicatrisation définitive de la plaie. Dans certains cas j'ai eu d'emblée recours à ce mode d'immobilisation ; d'autres fois je me suis servi avec avantage de bandes de tarlatane plâtrées.
Obs. XXXV. Arthrite fongueuse du coude» Résection iotcUe. Suture, Drainage. Lister. Réunion immédiate absolue, sans suppuration. Exeat le 12^ jour guérie.
Marianne Schneider, de Scbaflfhouse, 53 ans, adressée par le docteur Kassel, de Hochfelden. Arthrite fongueuse du coude, datant de 3 ans.
Traitement par immobilité pendant plusieurs mois, vésicatoires, pointes de feu , etc. Actuellement (août 1879) le coude est fléchi à angle droit et ankylosé dans cette position. Tuméfaction considérable; peau chaude et luisante. Douleurs lancinantes dans
tout le membre. Au c6té externe, cicatrice d'une ancienne fistule actuellement oblitérée. Impossibilité de se servir du membre; depuis 2 mois ne peut plus même se servir de la main. Avant-bras en demi-pronation.
Je la fais entrer à la Toussaint , pour lui pratiquer la résection du coude. Elle est pratiquée le 3 septembre 4879 en présence et avec Tassistance de MM. les docteurs Mûller (de Nancy) et Tchoudowsky (de Saint-Pétersbourg).
Cblorof. par M. Kaltenthaler. Bande d'Esmarcb et précautions préalables de la méthode antiseptique. Incision le long du bord interne de Tolécrane de 10 centimètres. Résection totale du coude;
08 profondément altérés. Excision des fongosités de la synoviale ; pas de pas dans Tarticle.
Réunion immédiate avec suture métallique profonde et catgut intermédiaire. Deux bouts de tubes. Pansement Lister. Immobilisation à angle droit sur une attelle de bois.
Le pansement dut être renouvelé tous les jours, pendant les
9 premiers jours, à cause d'un suintement séreux très-abondant. Le 4. Temp. matin 37,8. Soir 38, 8. Temp. max. Absence absolue
de pus ce Jour et les jours suivants.
Le 5. Temp. matin 37,9. Soir 38,1.
Le 6. Temp. matin 37. Soir 37,9.
Le 7. Enlèvement d'un drain et de quelques sutures.
Le 9. Enlèvement du deuxième drain et des sutures restantes. Réanion absolue sans une goutte de pus sur toute la ligne.
Le 12 (9« jour). 7« pansement; se lève pour la première fois.
A partir de ce jour, se lève toute la journée.
Exeat le 15 (12« jour), munie d'un appareil plâtré.
Les douleurs ont entièrement disparu ; l'état général est des plus satisfaisants. La malade a repris de l'embonpoint.
Je lai revue tout dernièrement. Son bras est anicylosé à angle droit, ce que du reste j'avais cherché à obtenir, ne comptant pas sur une régénération osseuse, partant sur le retour des mouvements, vu l'âge avancé de la malade.
0b8. XXX VL Ostéomyélite de la moitié supérieure de Vhuméms; carie du coude concomitante. Séquestrotomie et résection du coude à 5 semaines d'intervalle. Guérison de la plaie de la résection en^i jouri. Guérison définitive au bout de 3 mois.
Bœhmer, Marie, 6 ans, de Metzeral, entre à la Maison de santé des diaconesses le 20 mars 1879. Ostéomyélite de la moitié supé-
Heure de rhumérns , s'étendant jusque dans l'intérieur de la tète humérale. 3 cloaques conduisant le stylet sur des séquestres mobiles. Carie du coude ankylosé à angle obtus. Etat générai des moins satisfaisants. Séquestrotomie le 25 mars 1879. Extraction de plusieurs séquestres, dont le plus long mesure 6 centimètres de longueur sur 1 Vs de largeur; le plus petit est logé dans l'intérieur de la tête de l'humérus. Evidement de cette dernière avec la gouge et le maillet jusque sous le cartilage diarthrodial. Pansement de Lister.
Le 29 avril. Résection totale du coude comme dans l'observation précédente. Suture et drainage. Membre étendu pendant 4 jours ; puis immobilisé au moyen d'une bande plâtrée en flexion à angle droit.
Enlèvement des sutures et du drain le 9«Jour, auS^ pansement. GuérîsoR de la plaie du coude le 20 mai (21^ jour).
La plaie de la première opération est cicatrisée dans la première quinzaine de juin.
Eieat le 20 juin. Mouvements du coude dépassent l'angle droit. Etat général très-satisfaisant. Guérison maintenue depuis lors.
Obs. XXXVIL Arthrite fongueuse suppurée du coude. Résection. Réunion. Drainage. Lister. Guérison en 4 semaines.
Eugénie Hubert, âgée de 9 ans, de Metz, entre le 7 août dernier au n» 23 de la salle 34. Elle est atteinte d'une tumeur blanche suppurée du coude, avec de nombreuses fistules de chaque côté de l'articulation. L'amputation, proposée par un chirurçien de Metz, a été repoussée. En présence du refus formel exprimé par la mère de la malade, je lui offre la résection, tout en lui exposant le peu de chance de cette opération dans le cas actuel.
Elle accepte ma proposition et l'on fixe l'opération au 9 août. Chloroformisation. Bande d'Esmarch, etc.
Résection le 9 août Incision de 8 centimètres, légèrement courl>e, passant par 3 fistules situées au niveau de l'épitrochlée. Résection de la diaphyse humérale à 4 centimètres au-dessus de l'articulation. Foyer purulent dans l'os, remontant jusqu'à ce niveau. Article rempli de pus et de fongosités. Section du cubitus au-dessous de l'apophyse coronoïde et de la tête du radius avec la pince de Liston. Excision de la synoviale altérée. Cautérisation avec chlorure de zinc */io. Contre-ouverture à la partie externe de la jointure. Sutures métalliques. 2 drains très-courts, firas maintenu en flexion à l'aide d'une bande plâtrée. Pansement de Lister modifié, fortement compressif. Ce n'est qu'après le pansement qu'on enlève le tube d'Esmarch. On place le membre sur
Hue pile de coussins^ de manière à élever le bras au-dessus de l'horizontale. Il ne se produit pas d'hémorrhagie pendant la jour* née; ce n'est que vers le lendemain matin que les bandes s'imprègnent de liquide sanguinolent. Temp. soir 36,8.
Le 10. Temp. matin 37,6. Soir 37^7. Premier pansement, pas de pus.
Le 11. Temp. matin 37. Soir 38,6.
Le 12. Temp. matin 37,6. Soir 38,4. Deuxième pansement, Eoièvement du tube du c6té externe. Pas de réaction locale. Pas trace de pus. Sérosité desséchée dans la mousseline.
Le 14. Temp. matin 37,3. Soir 37,5. Troisième pansement Enlèvement d^nitif du tube et des sutures. Absence de pus.
Le 16 (7« jour). La petite opérée se lève pour la première fois. Pansement de Lister supprimé et remplacé par une simple couche d'ouate.
Le 6 septembre. La cicatrisation est définitive. Les mouvements de flexion dépassent l'angle droit.
Obs. XXXVIIL Litœation ancienne du coude en arrière. Ankylose à angle très-obius. Résection orthopédique. Suture. Lister. Réintégration des mouvements en moins d'un mois,
Madeleine Peyratb, 20 ans, entre à la Maison de santé des diaconesses le 10 novembre 1879, pour une luxation du coude, datant de 18 mois, occasioBnée par une chute de voiture. Les lésions sont les suivantes :
Articulation du coude droit ankylosée à angle très-obtus, pres^ que en rectitude. L'avant-bras est en demi-pronation ; les mouvements y sont complètement abolis; la malade ne peut porter la main vers la tète, encore moins vers la bouche; les occupations auxquelles elle peut se livrer, sont on ne peut plus restreintes. La longueur de l'avant-bras, mesurée de Tépitrochiée à' l'apophyse styloîde du cubitus, est de 25 centimètres à droite; à gauche de 27. Le diamètre antéro- postérieur du coude droit est augmenté de 2 Va centimètres comparativement au coude gauche. La cupule du radius se sent directement sous la peau, à la partie postérieure de la jointure ; elle est remontée de 1 Vs cen«timètre. Le cubitus est également remonté d'environ 2 centimètres ; mais fl a perdu ses rapports avec le radius, qui s'en trouve nota* blemeot écarté. Enfoncement des téguments au niveau de l'insertion du triceps.
Résection sous-périostée du coude 4e 11 novembre 1879. Pré-
cautions antiseptiques. Spray à vapeur. Bande d'Esmarcb. Incision longitudinale de 8 centimètres de chaque côté de l'articulation. Section de l'humérus avec la scie de Larrey à 1 Vs centimètre audessus de la cavité olécranienne. L'apophyse coronoîde du cubitus est fortement enclavée dans cette cavité et maintenue dans cette position par des ostéophy tes qu'il faut détacher à coups de ciseau et de maillet
Section de la tête du radius. L'olécrane est conservé. Suture métallique des 2 plaies. Drainage avec bouts de tubes courts. Lister. Immobilisation du membre sur une attelle en bois, coudée à angle droit. Temp. soir 37,2.
Le 12. Temp. matin 37,5. Soir 38. Suintement séreux trèsabondant, nécessitant un pansement quotidien pendant près de 15 jours.
Le 13. Temp. matin 37,7. Soir 37,5.
Le 15. Temp. matin 37,8. Soir 39,3.
Le 16. Temp. matin 37,7. Soir 39,1. Erysipèle limité au pourtour des plaies ; on enlève quelques sutures au côté interne.
Le 17. Temp. matin 37,8. Soir 39.
L^e 18. Temp. soir 37,9. L'érysipèle a disparu; faible suppuration. La plaie du côté externe est réunie. Enlèvement du tube et des sutures.
Le 30 (19« jour). On commence à faire exécuter des mouvements au membre.*
Le 4 décembre. Cicatrisation définitive.
La malade reste encore une quinzaine de jours à la Maison de santé pour exercer son bras.
Le 19. Pronation et supination s'exécutent facilement. La flexion est possible jusqu'au delà de l'angle droit; l'extension est complète. La malade peut se coiffer seule et porter la main à la bouche. Exeat.
Obs. XXXIX. Arthrite fongueuse suppurée du coude. Fistule. Résection* Lister. Récidive. Amputation consécutive. Guérison,
Risacker, Madeleine, 67 ans, d'Obersoultz, entre le 20 septembre 1878 au no 15 de la salle 34, pour les lésions indiquées.
Résection antiseptique, sans réunion, le 24 septembre; pansement antiseptique combiné au pansement ouaté en extension.
Le 25. Temp. matin 37,5. Soir 38,7.
Le 26. Temp. matin 37,8, Soir 39,6.
Le 27. Temp. matin 37,3. Soir 39,4.
Le 28. Temp. matin 37,2. Soir 38,6.
Le 29. Temp. matin 37,5. Soir 38,4.
Le 30. Temp. matin 37,4. Soir 38.
Le 7 octobre. Temp. malin 37,3. Soir 37,5. Premier pansement Suppuration abondante et fétide. Appareil plâtré, le membre étant placé en flexion à angle droit. Pansement quotidien jusqu'au 15 octobre, puis tous les 2—3 jours.
Le 28. Les plaies sont presqu'entièrement cicatrisées. Pas trace de consolidation. Œdème considérable de Tavant-bras.
La malade, pressée de rentrer^ prévoyant d'ailleurs que la ^uérison sera longue, sinon impossible, réclame l'amputation du bras, qui est pratiquée dans les premiers jours de novembre. Récidive des fongosités dans le coude réséqué. La guérison ne se fit pas attendre. Au bout de 3 semaines la malade prit son exeat.
Poignet et main.
La résection du poignet est de toutes les résections celle qui a été pratiquée le moins souvent. Quelques chirurgiens la rejettent d'une façon absolue. Le membre, en cas de guérison, devient souvent impotent, gênant même; aussi l'amputation de l'avant-bras est-elle préférée par un grand nombre. Je crois cependant que dans certains cas et chez certains sujets on doit tenter cette opération.
En supposant môme qu'il en résulte une gêne fonctionnelle notable, il est incontestable qi^ne main mutilée est toujours plus utile que l'appareil prothétique le plus parfait. Avec le Lister on peut dire d'ailleurs que l'opération est inofifensive. Tai pratiqué la résection du poignet chez un jeune homme de 19 ans, il y a tantôt deux ans. Le cas peu favorable était de ceux qui naguère encore eussent réclamé l'amputation. Les mutilations furent des plus étendues : outre les os du carpe, je fus obligé d'enlever la base des cinq métacarpiens et l'extrémité inférieure des deux os de l'avant-bras. Trois heures après l'opération, le malade rentra chez lui à pied. Il ne survint pas la moindre complication du côté de la plaie. Les fonctions de la main furent en partie rétablies; dix-huit mois après mon intervention, l'opéré reprenait ses travaux de tourneur sur métaux.
Obs. XL. Arthrite fongueuse suppurée et Jistuleuse du poignet' Résection totale du poignet Lister. Guérison. Fonctions de la main rétablies au bout de 18 mois.
Deckher, Charles, 19 ans, est un jeune homme maigre, chétif, qui présente des traces de scrofule, entre autres un spina-ventosa du petit doigt de la main droite, actuellement guéri avec perte de la première phalange. Il est atteint depuis près d'un an d'une arthrite du poignet droit, qui l'empêche de travailler depuis 2 mois. Tuméfaction notable de la jointure. Mouvements douloureux. Fistules à la partie antérieure du poignet. Atrophie de l'avant-bras. Malgré ces circonstances défavorables, j'offre au malade la résection, tout en me réservant le droit de lui faire, séance tenante, l'amputation de Tavant-bras, si l'état des parties l'exigeait.
Résection le 4 janvier 1879. Bande d'Ësmarch. Précautions antiseptiques. Spray à vapeur. Incision longitudinale de 10 et 6 centimètres sur les bords radial et cubital du poignet. Luxation et section de 2% centimètres des os de l'avant-bras. Les os du carpe sont disjoints et couverts de fongosités abondantes. Suppuration fétide. La résection en règle n'est pas possible. Avec la cuiller tranchante, j'évide tout le poignet, jusques y compris la base des métacarpiens. Les tendons du long supinateur, des deux radiaux, des long abducteur et court extenseur du pouce sont sacrifiés. Ceux du long extenseur du pouce, de l'extenseur commun du doigt des fléchisseurs sont conservés. Cautérisation avec chlorure de zinc, après excision et grattage des fongosités. Suture métallique des plaies. 2 bouts de tube à drainage. Lister. Immobilisation du membre sur une attelle palmée, garnie de ouate et recouverte de gutta-percha.
Les janvier. Premier pansement. Pas de pus. Suintement sanguinolent abondant. Temp. matin 37,2. Soir 37,7.
Le 7. Deuxième pansement. Temp. matin 37. Soir 37,5.
Le 10. Troisième pansement. Apyrexie. Enlèvement des tubes et des sutures. Réunion parfaite. Peu de suppuration.
Les jours suivants rien à noter.
Cicatrisation définitive, moins le trajet des drains au bout de 15 jours.
On commence à faire des mouvements passifs de flexion et d'extension.
Dans le courant de mars, nouvelle poussée inflammatoire; le poignet se tuméfie ; des bourgeons suspects font hernie à travers les fistules; les mouvements ne sont plus supportés.
Nouvel évidement le 26 mars. Incision de la cicatrice externe.
Cantérisation avec le thermo-cautère. Pansement antiseptique ouvert. Attelle.
Les jours suivants, suppuration abondante. Apyrexie ; le malade ne s'est alité que pendant 48 heures. La cicatrisation fut rapide, mais une fistule persista dans la paume de la main pendant 1 an.
L'attelle fut supprimée dans le courant du mois de mai et remplacée par une simple bande de toile serrée, pour maintenir Tlmmofoilîté du poignet.
Cicatrisation définitive le 4 février 1880.
Reprend ses travaux de tourneur sur métaux en mai.
L'examen du malade, pratiqué dans le courant d'octobre, révèle ce qui suit :
Atrophie de l'avant-bras droit ; distance de l'épicondyle à l'extrémité du médius, le membre étant en pronation = 36 centimètres ; l'avant-bras gauche mesure 42 centimètres.
Largeur du poignet réséqué = 4 centimètres^ 9 » sain = 6^3 centimètres.
Longueur de la main du côté opéré = 16</s centimètres, prise de l'apophyse styloîde du radius à l'extrémité de l'index; longueur de la main saine = 19 centimètres.
Main déjetée sur le bord cubital de l'avant-bras.
Mouvements de flexion et d'extension du poignet possibles dans une certaine limite.
Flexion et extension des doigts, permettant à l'opéré de travailler dans râtelier de son père comme tourneur sur métaux.
Supination et pronation en partie rétablies.
Les résections partielles, considérées jadis comme graves, peuvent être tentées aujourtfhui avec une grande sécurité, grâce au pansement de Lister.
L'observation suivante en est uu exemple :
Obs. XLL Carie partielle du carpe. Résection du grand o«, de l'os crochu et de la base des métacarpiens correspondants. Pansement Lister. Guérison au bout d*un m^is.
Flekter, Robert, 22 ans, de Kriith, entre le 8 octobre 1878 au n« 22 de la salle lOô. Carie partielle du carpe caractérisée par le gonflement de la région de Thypothénar et de la moitié du dos de la main du côté du bord cubital. Cinq fistules, dont deux à la paume et trois autres sur le dos de la main, correspondant à la base des trois derniers métacarpiens et conduisant le stylet sur des os
dénudés et rugueux. Main déjetée sur le bord cardial; allongement bypertropbique des métacarpiens en question, d'environ 1 ^s centimètres.
Le 16 octobre évidement des parties cariées, après application de la bande d'Esmarcb. Extirpation du grand os et de Tos crocbu; extraction d'un séquestre de la base du troisième métacarpien. Désinfection des plaies avec solution pbéniquée forte; pas de réunion. Trois tubes à drainage très-courts. Lister. Immobilisation de la main sur une attelle rembourrée et garnie de guttapercba laminée. Temp. soir 37,6.
Le 17. Temp. matin 37,3. Temp. soir 39. Premier pansement
Le 18. Temp. matin 36,8. Temp. soir 37.
Le 19. Temp. matin 37,3. Temp. soir 37.
Le 20. Temp. matin 36,9. Temp. soir 37. Deuxième 'pansement, les plaies se nettoient et ne suppurent que très-peu.
Le 21 le malade se lève pour la première fois. Pansement tous les trois et quatre jours. Le 15 novembre les plaies sont presque entièrement cicatrisées; le malade quitte Tbôpital muni d'un pansement à la ouate salicylique, légèrement compressif. *
Obs. XLIL Arthrite suppurée traumatique de l'articulation phalango'phalangienne du pouce. Résection antiseptique. Suture, Drainage. Guérison sans suppuration au bout de iO jours,
Yollratb, Charles, 32 ans, ouvrier terrassier, entre le 20 avril 1880 au no 26 de la salle 105, pour une plaie de l'articulation des deux pbalanges du pouce, occasionnée par la chute d'une pierre. L'accident a eu lieu, il y a trois semaines ; le pouce est doublé de volume; un ictère fétide et sanieux s'écoule par une petite plaie étroite située au niveau du ligament latéral externe; le malade est en proie à une fièvre intense.
Le 22. Résection de l'articulation ; incision au côté externe de l'article.
Cartilages corrodés. Résection des surfaces articulaires avec une petite scie. Le malade, qui n'a pas voulu être endormi, supporte l'opération avec un courage viril.
Réunion à l'aide de sutures métalliques. Petit drain. Attelle de zinc. Pansement de Lister.
Le 23. Temp. matin 36,8, Temp. soir 37.
Le 24. Temp. matin 36,5. Temp. soir 37,1. Premier pansement Enlèvement du tube.
Le 26. Temp. matin 36,5. Temp. soir 37. Enlèvement des sutores; réunion assurée.
Le 2 mai. Cicatrisation définitive.
Exeat le 4.
Obs. XLIH. Arthrite fongueuse métacarpo-phalangienne du médius. Résection, Guérison au bout d*un mois.
La nommée Huber, Gunégonde, 65 ans, opérée le 13 avril 1879 à la Maison de santé des diaconesses. Guérison avec suppuration au bout d'un mois. Exeat le 19 mai. Persistance d'une fistule pendant six semaines. Mouvements de flexion possible dans une certaine mesure.
b) RÉSECTIONS DES OS DU TRONC.
Omoplate.
Mes deux premières opérations de résection partielle de l'oDioplate ont fsdt l'objet d'un mémoire, inséré dans la Gazette médicale de Strasbourg en 1875 *. Je ne ferai donc que les résumer très-brièvement ici:
OBS.XLiy. Lasser, Caroline, néàMontbard (Côte-d'Or), 63 ans, entre à rhôpital le 16 février 1874. Carie de l'acromion et du tiers externe de l'épine de l'omoplate. Résection de ces parties. Pansement antiseptique de Lister. Guérison en deux mois. Usages du membre rétablis au bout de six mois. Pas de reproduction osseuse.
Obs. XLV. Dulck, Martin, de Grafenstaden, 15 ans, entré au n« 14 de la salle 105 le 9 avril 1874. Carie de la plus grande partie de l'omoplate. Résection sous-périostée du scapulum, moins la partie articulaire et l'angle inférieur. Pansement antiseptique de Lister. Guérison en deux mois et demi. Régénération osseuse complète an bout de trois mois et demi. Usage du membre parfaitement rétabli en six mois. (Malade présenté à la Société de médecine le 2 juillet 1874.)
Obs. XLVL Carie de Vangle inférieur de Vomoplate, Résec^ tion. Lister, Guérison au bout de 5 semaines,
Mûller, Emile, 27 ans, entre le 20 août 1880 au n^ 23 de la salle 105 pour une carie de l'angle inférieur de l'omoplate, avec
1. J. Bœckel. Gontrib. à Thistoire des résections de Tomoplate etc. in Gaz. méd, Strasbourg, 1875, n<> 2 et Paris, Masson, 1875, tir. à part.
tr^et fistul^ux remontant jasque dans le voisinage de l'épine. Caries multiples des os du crâne avec séquestres mobiles.
Résection le 20 août avec toutes les précautions de la méthode antiseptique. L'opération n'offre rien de particulier. Je n'y insiste pas. Suture des bords de la plaie. Drain de 6 centimètres de longueur.
Le 7« jour après l'enlèvement des sutures, la plaie se désunit en partie. Pansement quotidien pendant dix jours. Suppuration assez abondante. Passé ce temps, pansement tous les trois jours.
Cicatrisation définitive sans accident aucun le 24 septembre suivant.
