CÔTES

Empyème. Abcès sous-pleuraux. Carie.

La résection des côtes a été pratiquée le plus souvent dans la carie costale.

Dans ces derniers temps on Ta préconisée dans Tempyème. C'est à juste titre qu'on peut la recommander dans ce cas ; car elle répond à des indications que les autres méthodes sont impuissantes à remplir.

Les différents procédés mis en usage pour faciliter Técoulement du pus et le lavage de la plèvre sont en effet la plupart du temps insuffisants, défectueux. M. Sédillol déjà avait reconnu leur imperfection et il avait essayé de remettre en honneur la trépanation des côtes, connue et pratiquée déjà du temps d'Hippocrate. C'était évidemment un acheminement vers l'opération que Ton cherche à vulgariser de nos jours, et dont Ëstlftnder* (d'Helsingfors) et KOnig* (de GOttingen) ont été les promoteurs les plus actifs. Pour le premier de ces auteurs, la résection des côtes est surtout indiquée dans les cas d'empyème chronique: plus la maladie est ancienne, mieux cela vaut, dit-il.

En effet, lorsqu'à la suite d'un épanchement purulent récent de la plèvre, il s'est formé des adhérences, le poumon ne peut s'affaisser, la cavité pleurale reste petite et se ferme facilement

1. Estidnder. «Résection des côtes dans Tempyème ebronique», in Jtevue mensuelle de médecine et de chirurgie, 3" année, n^ 2, p. 157.

2. KOnig. « Noch einmal die Frage der Empyemoperation t [Centralblattfûr Chirurgie, 1880, Nr. 48) et Congrès des chirurgiens allemands^ 1S78.

pendant le traitement par les injections antiseptiques. Dans ces cas on a Yu des épanchements purulents guérir à la suite d\me simple ponction aspiratrice. Je pourrai pour ma part citer une obserration récente où ce mode de terminaison a eu lien. Mais, en insistant sur ces faits exceptionnels, je sortirais de mon sujet et craindrais d'aller trop loin. Ce que Ton peut dire, c'est que dans cette circonstance la résection des côtes est sinon contre-indiquée d'une façon absolue, du moins inutile. Si, au contraire, il n'y a pas d'adhérences entre le poumon et le thorax, le poumon, lorsque l'épanchement est abondant, est refoulé yers Tépine dorsale, et quand la plèyre viscérale s'est épaissie pendant la suppuration, il ne peut plus reprendre son Tolume. D'un autre côté, les côtes empêchant le thorax de se rapprocher du poumon, la cavité ne peut pas diminuer, et la suppuration continue indéfiniment sans la moindre possibilité de guérison. C'est alors qu'il faut pratiquer la résection d'un ou de plusieurs fragments de côte pour diminuer la résistance que la cage thoracique offre à la rétraction de la plèvre épaissie. C'est cette dernière force qui concourt en effet le plus puissamment à amener le retrait de la cavité purulente. Or, plus la plèvre sera épaissie et plus le retrait sera considérable; et ceci n'arrivera qu'à la suite d'une suppuration de longue durée. D'autre part, l'opération elle-même sera moins dangereuse lorsque la plèvre aura subi cet épaississement et tonte Timportance du traumatisme se réduit, au dire d'Bst- Iftnder, à quelques plaies cutanées.

Pour KOnig la ponction aspiratrice avec lavage antiseptique dans l'empyème constitue également un traitement d'une efficacité douteuse, qu'il ne faudrait pas chercher & vulgariser, BOUS peine d'aller à rencontre du progrès. La résection des côtes, pratiquée avec les précautions de la méthode antiseptique, est la méthode de beaucoup la plus sûre, lapins rapide et la plus inoffensive.

Lorsqu'on n'aura pas à craindre le développement d'une tuberculisation de la plèvre ou du poumon, que les antécédents du malade permettront d'écarter avec quelque certitude l'idée d*une pareille complication, on ne reculera pas devant cette opération, en apparence grave. On l'exécutera de la manière

suivante : A la partie déclive de Tépaiichement , on pratique une incision d'une certaine longueur allant jusqu'à Tos. Si les circonstances le permettent, on choisit de préférence la ligne axillaire, pour éviter les couches musculaires, qui constituent au dos un obstacle sérieux. Le périoste incisé, on le décolle à Taide de la rugine sur une étendue de plusieurs centimètres, suivant les besoins. Il faut user de précaution en se rapprochant du bord inférieur de la côte, à cause du voisinage de Tartère intercostale. Avec un peu d'habitude on évite facilement la lésion de ce vaisseau; en ce qui me concerne, je n*ai jamais eu à la déplorer. Un tamponnement méthodique remédierait d'ailleurs aisément à Fhémorrhagie. Le périoste interne de la côte est décollé au moyen d'une rugine mousse, qu'on introduit sous le bord inférieur de l'os après l'avoir attiré en avant à l'aide des doigts ou d'un davier. Le temps suivant comprend la section de la côte. On peut l'effectuer avec une forte pince de Liston, ou un costotome, lorsque l'os a subi un commencement d'usure. Lorsqu'il a sa consistance normale, ainsi qu'il arrive d'ordinaire dans l'empyème proprement dit, ces instruments sont quelquefois insuffisants, ou tout au moins difficiles à manier. J'ai eu l'occasion de m'en convaincre chez un de mes opérés (Obs. XLYII). Mieux vaut alors donner un trait de scie, pour tracer la voie au ciseau ou à la pince de Liston. La première section effectuée, on attire le fragment de côte au dehors et on en résèque la portion voulue avec la scie ou la pince.

Lorsqu'on a affaire à un abcès sous-pleural ayec carie de côtes, il ne reste plus qu'à évider la poche avec la cuiller tranchante, à la désinfecter et à la drainer. 11 peut être utile dans certains cas de faire une contre-ouverture osseuse , une deuxième résection et d'y placer également un tube. La plaie suturée, on la pansera d'après les errements habituels de la méthode antiseptique.

Dans les cas d'empyème, il faut, après avoir réséqué un ou plusieurs fragments de côte, fendre largement la plèvre, puis procéder comme tout à l'heure. Lorsque la séreuse est fortement épaissie, on peut sans crainte la gratter avec la cuiller tranchante, pour détruire les couennes et les fongosités qui

la tapissent (Obs. XL VII). Pour désinfecter la cavité on peut se servir d'une solution de chlorure de zinc au dixième, ou bien d*nne solution d'hyposulfîte sodique au même degré. Le drainage doit être effectué avec un tube de gros calibre, rigide, et d'une certaine longueur. Pour Tempécher de s'égarer dans le sac pleural ou de venir butter en dedans contre sa paroi, le moyen le plus simple est d'y fixer, perpendiculairement à son grand axe, une épingle anglaise longue et résistante. On peut, si on le juge à propos, suturer les extrémités de la plaie; mais somme toute j'estime que dans l'espèce il n'y a pas grand avantage à faire une suture très-complète.

En ce qui concerne finalement les lavages, on fera bien de renoncer à Tacide phénique : l'acide borique, salicylique, le chlorure de zinc au Vio ou au %, l'hyposulfite sodique rendront les mômes services et mettront à l'abri de l'intoxication phéniquée qui, ainsi que l'a de nouyeau démontré tout récemment M.Jesmnel*, se manifeste surtout à la suite des opérations pratiquées dans ou au voisinage des cavités closes.

Jai pratiqué cinq fois la résection des côtes dans le but de vider des collections purulentes de là plèvre. Mes deux premiers opérés, minés par la phthisie, ont succombé aux progrès de leur affection diathésique au bout de 4 et 9 jours. L'autopsie a révélé chez l'un d'eux une vaste caverne du sommet des poumons ; chez l'autre il existait des signes bien évidents de tubercnlisation pulmonaire avant l'opération. L'asphyxie était imminente chez mes deux malades; après deux ponctions suivies de la reproduction rapide du liquide purulent, j'ai voulu tenter un dernier effort ; s'il n'a pas été couronné de succès , je crois néanmoins qu'il n'a pas hâté la mort. Toutefois, ainsi que je l'ai dit plus haut, j'estime que l'abstention doit être la règle dans les cas où l'on a constaté des signes positifs de phthisie*.

Chez mes trois autres opérés, traités dans le courant de l'année 1880, la guérison a été obtenue au bout de 1 et 2 mois ;

1. Jeannel. In JRevue mensuelle de médecine et de chirurgie, 18S0, H» 10, etc.