V. Tableau des résections (pins loin

rompre quelques adhérences; la fracture du col ne se produit pas. Exeat vers la fin de juin avec un genou bien ankylosé.

Elle rentre à la Maison de santé des diaconesses le 6 septembre 1881. L'état général laisse beaucoup à désirer; amaigrissement notable. Douleurs intolérables dans la hanche gauche, arrachant des cris à la petite malade et nécessitant de fréquentes injections de morphine. Inappétence presque absolue; Tomissements depuis trois semaines. Du côté de la région affectée on constate ce qui suit, outre les lésions déjà indiquées: Raccourcissement réel de 2 Va centimètres de la cuisse gauche, qui mesure 28 */> centimètres, mesurés de Finterligne articulaire du genou à Tépine iliaque antéro-supérieure; tandis que la cuisse opposée (réséquée) en mesure 31; tibia plus court de 1 centimètre du côté de la résection. Atrophie de la cuisse gauche, qui mesure 20 Vs centimètres, tandis qu*à droite elle en mesure 22.

Bien que l'article ne semble pas renfermer de pus, j'estime que la résection de la hanche, outre qu'elle corrigera la difformité, pourra faire disparaître les douleurs et rendre à la petite malade la santé. L'opération a du reste été acceptée il y a quelques semaines déjà par la mère de H. ; elle a été remise à l'époque présente pour des raisons de famille.

Résection le 8 septembre 1881, comme dans les cas précédents. Je note la disparition complète de la tête du fémur; la carie du col et du cotyle, que j'évide à l'aide du ciseau et du maillet, de manière à former une cayité destinée à loger ultérieurement l'extrémité supérieure de la diaphyse fémorale. Pas de pus; fongosités rares. Sutures et trois drains volumineux. Extension continue. La malade, malgré une perte de sang à peine appréciable, est excessivement faible après l'opération. Injections d'éther. Elle vomit les boissons et les aliments qu'on lui donne. Le lendemain, au pansement j'enlève les satures: il n'y a que quelques caillots de sang desséchés dans la plaie et les tubes. Etat général grave. Vomissements persistants, incoercibles, que n'arrêtent ni la glace, ni le Champagne frappé. Le lendemain la faiblesse est telle qu'on pratique six injections d'éther. Lavement nutritif.

Le 11, pouls filiforme. Vomissements incoercibles. Mort à midi. L'autopsie n'a pas été pratiquée.

Obs. LXXII. Coxalgie ancienne. AtHtude vicieuse. Abcès froid ne dépendant pas de la lésion osseuse. Excision et drainage de la poche de r abcès. Ostéotomie sous-'trochantérienne du fémur trois semaines plus tard. Guérison en douze jours sans suppuration ; consolidation au bout d'un mois.

Mina Robinson, 8 ans, de New-Tork, entre le ?5 août 1881 à la Maison de santé des diaconesses. C'est une blonde, au teint pâle, qui a pour antécédent un père mort d'une affection de poitrine aig:u6, compliquée d'alcoolisme, et une tante morte d'une affection de la hanche.

Sa coxalgie a débuté à Fâge de 4 ans , sans cause connue. Elle a été traitée à New-York par le docteur Sayre, qui fit l'extension continue pendant plusieurs semaines, puis renvoya la petite R., lui permettant de marcher avec un appareil à tuteurs. Au bout de deux ans un abcès se forma dans Faine. Le docteur Sayre la ponctionna à six reprises différentes, la dernière fois en avril 1881. Elle Tint habiter le Palatinat dans le courant de juin de la même année et me fût amenée à Strasbourg vers la mi-juillet.

Btat actuel. — Cuisse fléchie à angle presque droit sur le bassin; adduction et rotation en dedans; la jambe, dans cette position, croise la jambe droite, qui est saine. Vient-on à placer les membres parallèlement, on constate un mouvement d'ascension du bassin du cété malade, en même temps qu'une ensellure des lombes. La claudication est considérable, mais la démarche s'effectu'e sans douleurs; à la partie antérieure et moyenne de la cuisse s'est formé, il y a deux mois, un abcès volumineux, qui mesure 20 centimètres de diamètre longitudinal et qui ne parait pas en connexion avec Farticle. Celni-ci est du reste ankylosé et ne peut exécuter que quelques mouvements passifs imperceptibles.

Les mensurations donnent, de Fépine iliaque antérieure à Finterligne du genou :

Cuisse droite (saine) = 30 centimètres. Cuisse gauche (mahide) == 27 centimètres.

Les jambes sont d'égale longueur.

L'atrophie de la cuisse est visible; la circonférence du membre à Fanneau des adducteurs est de 24 centimètres à droite, de 20 à gauche. Temp. soir 39,2.

Je me propose: d'inciser et de drainer l'abcès, d'explorer chemin faisant Farticle pendant le sommeil chloroformique et de remettre à plus tard le redressement du membre, soit par la rupture du col, soit par Fostéotomie sous-trochantérienne.

. Le 27 août je pratique 3 incisions de 3 centimètres sur la tumeur, qui laisse écouler un flot de pus grumeleux; par Tincision inférieure je réussis à extirper la poche de Tabcès, qui sort tout entière. La- Tage ayec chlor. de zinc. Drainage ayec 3 drains. Lister.

La plaie ne resta pas entièrement aseptique; cependant on ne fit le pansement que tous les 2 ou 3 jours; le 9* jour la température, après aToir oscillé entre 38,8 et 39,6, redevint normale ; elle ne dépassa plus jamais 37,4 à partir du 6 septembre, jour où Ton supprima les drains.

Le 10 septembre la cicatrisation était achevée à 3 bourgeons près au niveau des plaies, si bien qu'on put songer à pratiquer le redressement de la cuisse.

Ostéotomie sotis-trochantérienne le 13 septembre, en présence de H. le professeur Bruch, d'Alger, de MM. les docteurs Mtlller et Schaeflèr. Ayant préalablement acquis la conviction, par quelques pressions énergiques exercées sur Tos, que le redressement était impossible, je pratique à 2 travers de doigt, en dessous du grand trochanter et parallèlement à l'os, une incision de 5 centimètres; les muscles divisés sont réclinés de part et d'autre et, arrivé sur le fémur, j'en pratique la section à l'aide d'un fort ciseau taillé en biseau sur ses deux faces et mesurant 1 Va centimètre de largeur; Topération dure à peine 2 minutes; la section est complète et le redressement s'opère avec la plus grande aisance, c'est-à-dire que Ton peut placer les deux jambes parallèlement sans faire basculer le bassin , sans produire par conséquent Tensellure. Pas de spray, pas de réunion, ni de drain. Pansement de Lister. Traction continue.

La jambe opérée a gagné 1 >/s centimètre, une fois le fémur sectionné; elle mesure 28 «/s centimètres, au lieu de 27 avant l'opération. Temp. soir 36,3.

Le 14. Temp. matin 38,2. Soir 38,4.

Le 15. Temp. matin 37,1. Soir 38.

Le 16. Temp. matin 37,9. Soir 38,2. Premier pansement. Presque pas de suintement j pas de pus; l'incision supérieure de l'abcès coDle abondamment; les deux autres sont entièrement cicatrisées. On laisse un bout de drain dans la première de ces incisions. Etat général excellent

Le 20. Deuxième pansement. La plaie d'ostéotomie est en bonne voie de cicatrisation ; l'écoulement par le drain situé dans la cavité de l'abcès est toujours très-abondant. Temp. matin 38. Soir 39.

Le 21. Temp. matin 37,4. Soir 38,4.

Le 22. Temp. matin 37. Soir 37,9.

Le 23. Temp. matin 37,2. Soir 37,8. Troisième pansement. Pas de

pus au Diveau de la plaie d'ostéotomie. Suppuration abondante de Tabcès, nécessitant un pansement tous les 2 jours.

Le 25. Temp. matin 36,9. Soir 37,5. La plaie d'ostéotomie est entièrement cicatrisée (12« jour).

Le 14 octobre la petite opérée se lève pour la première fois : la consolidation est effectuée. On supprime la traction pendant une bonne partie de la journée. Suppuration abondante de Tabcès.

Le 26. Extraction d'un petit séquestre provenant de l'abcès; la plaie d'ostéotomie est restée cicatrisée; Topérée marche avec des béquilles. Etat général excellent.

Exeat le 31 octobre; il n'existe plus qu'une fistulette suppurant très-peu. La cuisse est dans une rectitude parfaite; l'ensellure lombaire a disparu.

Obs. LXXIII. Coxalgie suppurëe grave. Abcès ossifluent. Résection souS'irochantérienne de la hanche. Lister, Guërison et exeat au bout de six semaines avec une articulation mobile,

Emile Stephan, 7 ans, d'IngwiUer, entre le 7 septembre 1881 à la Maison des diaconesses, pour une coxalgie droite avec abcès volamineux.

C'est un enfant pâle, maigre, chétif ; on note, comme antécédents morbides, une pneumonie et une rougeole, compliquée d'une ophthalmie grave, qui a entraîné la formation d'ulcères de la cornée. En fait d'antécédents héréditaires il est à remarquer qu'il a perdu une tante de pneumophymie et un oncle d'une affection de la hanche, dont on ne peut préciser la nature. Ses parents sont forts et vigoureux.

Le début de sa coxalgie remonte à trois ans; l'affection s*est développée pendant la convalescence d'une rougeole ; la claudication en a été le symptôme initial. Notre estimé confrère, le docteur Kummerpère, lui prodigua les premiers soins : il inmiobilisa le membre, puis appliqua la traction continue pendant une période presque ininterrompue de deux ans. Malgré un traitement des mieux dirigés, le membre prit une attitude vicieuse et présenta au bout de quelques mois un allongement apparent très-marqué, dû à rinclinaison du bassm du côté malade. En mai 1881 un abcès se forma dans l'aine, en dedans des vaisseaux fémoraux ; au bout de quatre mois il avait acquis un développement excessif.

Lorsque le petit malade me fut amené, l'abcès occupait la base du triangle de Scarpa, depuis Tinsertion du couturier jusqu'au pubis et avait fusé le long des adducteurs jusqu'au quart supérieur

du membre. Geloi-ci était en flexion sur le bassin; i*extension de la cuisse entraînait Tensellure lombaire; il n'y avait d'ailleurs ni abdnction, ni adduction, ni rotation du membre. En présence de cet état il n*7 avait pas à discuter longuement sur la conduite à tenir. La résection de la hanche était indiquée au premier chef, et certes Ton ne pouvait borner l'action chirurgicale au simple débridement de Tabcés. La suppuration interminable qui s'en serait suivie malgré le Lister, étant donnés les dégâts presque certains du côté des os, ne pouvait que conduire le patient à une mort certaine. En réséquant par contre les os malades, on supprimait la cause, on s'attaquait an mal lui-même et Ton plaçait le petit malade dans des conditions telles, que la guérison pouvait se faire dans un délai relativement rapproché. L'opération proposée fut acceptée par les parents du jeune S. et pratiquée le 10 septembre 1881.

Réseetién de la hanche (10 septembre). On commence par inciser l'abcès de la région des adducteurs ; un flot de pus mêlé de grumeaux blanchâtres s'écoule par rincision. Contre-ouverture au niveau de l'insertion du couturier. Gela fait, on constate, en imprimant des mouvements de rotation à la cuisse, que les os sont dépouillés de cartilage ; des craquements se font entendre et sont perçus par tous les assistants. On passe en conséquence à la résection, que l'on fait grâce à une incision de 8 centimètres le long du grand trochanter. Section du fémur à la base de cette éminence.

La tête fémorale est aplatie et complètement rugueuse; elle a subi un travail régressif et est en voie de disparition; le col est corrodé et friable. Le cotyle est également rugueux, le ligament rond n'existe plus.

Evidement du cotyle , excision des fongosités, raclage de la cavité de l'abcès avec la cuiller tranchante. Cautérisation avec chlorure de zinc (</io)> ^ tubes à drainage, dont deux de part eu part faisant communiquer les incisions de l'abcès avec la plaie principale; deux autres tubes de plus gros calibre établis jusqu'au fond de la cavité cotylolde; enflnle dernier, très-court, placé dans une contre-ouverture pratiquée à la partie postérieure de la cuisse, au point le plus déclive. Pas de sutures. Pansement de Lister modifié. Pas une ligature n'a été nécessaire. Traction continue avec 2 kilos, le membre étant placé en abduction.

Vers la fin de l'opération le petit malade prend une syncope grave; plusieurs injections d'éther sont nécessaires pour le ranimer. n se remet lentement; le soir son pouls est encore filiforme. Temp. soir 36,5.

Pendant les dnq premiers jours, pansement quotidien. L*état

général se relève vite; au bout de cinq à six jours Tappétit revient. Yoici la courbe de la température :

Le 11. Temp. matin 38. Soir 37,7.

Le 12. Temp. matin 37,9. Soir 38,2.

Le 13. Temp. matin 37,2. Soir 37,6.

Le 14. Temp. matin 37,7. Soir 37,7. A partir de cette époque pansement tous les deux jours.

Le 15. Temp. matin 37. Soir 37.

Le 16. Temp. matin 37,6. Soir 38,3.

Le 17. Temp. matin 37,4. Soir 37,9.

Le 18. Temp. matin 38. Soir 37,8. Suppuration médiocre.

Le 19. Temp. matin 37. Soir 38,9.

Le 20. Temp. matin 38,5. Soir 38,8.

Le 21. Temp. matin 37,9. Soir 38. Ne pouvant attribuer Télévation de la température des deux derniers jours qu'à la présence des tubes, je supprime ceux qui vont de part en part et les remplace par des bouts de drain courts. La température tombe et n'atteint plus 38 à dater de cette époque.

Le 22. Temp. matin 37,8. Soir 37,8.

Le 24. Temp. matin 37. Soir 37,5. Je ne laisse plus qu'un seul drain dans la plaie principale et un autre dans la contre-ouverture postérieure.

Le 28. Temp. matin 36,9. Soir 37,3. Cicatrisation presque absolue des plaies; la plaie de la résection est également fermée, moins le trajet du tube. Etat général excellent. On permet au petit opéré de s'asseoir dans son lit.

Le '3 octobre, enlèvement définitif du dernier drain.

Le 1 2 octobre l'opéré marche pour la prendère fois avec des béquilles.

Le 24, exeat avec une âstulette au niveau de la plaie de la résection.

Longueur du membre opéré 52i/s centimètres, du membre opposé 54 centimètres. Raccourcissement de 1 Vs centimètre.

Je revois mon opéré le 7 janvier; son état est des plus satisfaisants ; la cicatrisation des plaies est définitive ; les mouvements sont possibles dans tous les sens. Je l'engage à ne pas se servir encore de la jambe opérée , et lui fais porter un soulier à semelle élevée, au pied non opéré.

Obs. LXXIV. Coxalgie suppurée avec abcès ossifiuent. Résection soustrochantérienne de la hanche. Lister. Guérison au bout de six semaines ; articulation peu mobile. Fistule au niveau d'un abcès.

Mathilde G., 7 ans, entre à la Maison de santé des dames diaconesses le 19 septembre 1881 pour une coxalgie grave.

dont le début remonte an mois de mars de Tannée 1879. Constitution grfêle, peau fine et souple, transparente, anémie trèsprononcée, surtout depuis quelques semaines. Pas d'antécédents héréditaires autres qu'un frère mort, il y a deux ans, de méningite tuberculeuse. Parents et grands-parents bien portants.

k été traitée du mois de Juin 1879 au mois de mars 1880 par le repos au lit et Textension continue» A cette époque son état s'était sensiblement amélioré, si bien que la petite malade fat en état de marcher à l'aide d'un appareil de Taylor. Elle quitta Strasbourg au mois d'avril de la même année pour aller habiter la campagne. Je la perdis de Tue pendant près de dixhuit mois; entre temps J'appris que les parents, désolés de ypir leur fille boiter et las d'un traitement qui n'avait eu qu'un succès relatif, la remirent entre les mains d'un rebouteur, qui jouissait à l'époque d'une vogue plus considérable que méritée. Ce charlatan la soumit pendant plusieurs, semaines à des massages, des frictions de tout genre, fit exécuter au membre des mouvements désordonnés, dans le but de remettre en place la tête fémorale, qu'il croyait luxée. U fit tant et si bien qu'un abcès ne tarda pas à se dévek^per dans la profondeur. Actuellement il occupe la région des adducteurs et s'étend depuis la partie interne de l'aine jusqu'au tiers supérieur de la cuisse. En arrière, a» niveau de la fesse, existe ua autr^ abcès volumineux situé sous les fessiers, nettement fluctuant et ne communiquant pas directement avec le premier.

La cuisse est fléchie sur le bassin à angle droit; elle est en adduction et croise la Jambe opposée à angle aigu. On ne se rend compte de cette position qu'en plaçant les épines iliaques sur la même ligne horizontale ; car en réalité, et lorsque la petite fille est debout, ses jambes étant parallèles, il se trouve que le bassin, du côté droit malade, a subi une ascension de 4 centimètres et qu'il existe une ensellure très-marquée de la région lombaire. Le raccourcissement apparent est considérable et la petite H. est obligée de placer le pied en équrnisme forcé pour marcher; encore ne le fait-elle pas sans une claudication trèsaccentuée. A côté de ce raccourcissement il existe un raccourcissement réel de i^/s centimètre; le membre malade mesurant 53*/, centimètres, tandis que son congénère en mesure 55 de l'épine iliaque antéro-supérieure à la malléole interne.

L'indication à remplir est de donner issue au pus par de larges incisions; mais cela fait, si l'exploration de l'article révèle des dégâts considérables, faudra-t-il s'arrêter là? Ne sera-t-il pas préférable de réséquer du même coup la tête fémorale et

d'abréger ainsi le travail que la nature opérera au prix d'une suppuration interminable, qui ne sera pas sans porter une atteinte grave à la constitution détériorée de cette pauvre enfant? Assurément , et quand bien même les antécédents du frère ne sont pas de nature à faire porter un pronostic favorable, il me semble qu'il est plus avantageux de débarrasser Téconomie d'un produit, qui pourra dans un délai plus ou moins rapproché faire éclater quelque complication interne, plutôt que d'abandonner les choses à elles-mêmes et de vouer la malade à une mort certaine. Je me dispose donc à pratiquer la résection de la hanche après l'ouverture des abcès, si le cas l'exige.

Opération le 20 septembre. Incision de l'abcès des adducteurs le long des vaisseaux fémoraux, qui côtoient la poche en dehors; excision et grattage de la membrane enveloppante. Drainage. Même opération à la fesse. Contre-ouverture au niveau de l'insertion du couturier. Gela fait, les plaies étant lavées avec la solution de chlorure de zinc </io) on constate, en imprimant des mouvements de rotation au membre, que la tête est rugueuse et dépouillée de cartilage; on arrive à la sentir avec le doigt introduit dans la plaie postérieure. On prolonge cette incision de part et d'autre et on résèque l'extrémité supérieure du fémur k 1 centimètre au-dessous du grand trochanter. La tête est en voie de disparition; elle est aplatie, rugueuse, privée de cartilage et se continue par un col excessivement court avec le grand trochanter. Ëvidement du cotyle, excision des fongosités et lavages désinfectants. Pas de réunion. L'opération est terminée comme dans les cas précédents. Le spray n'a pas été employé. Traction continue en abduction. Temp. soir 36,8.

Le 21. Temp. matin 37,8. Soir 33,1. Pansement quotidien Jusqu'au 27 septembre.

Le 22. Temp. matin 37,1. Soir 37,2. Suppuration abondante pendant cette première période.

Le 23. Temp. matin 37,2. Soir 38,1.

Le 24. Temp. matin 38,9. Soir 37,6.

Le 25. Temp. matin 36,6. Soir 36,8.

Le 26. Temp. matin 37,1. Soir 37,4.

Le 27. Temp. matin 36,4. Soir 37; la suppuration diminue; pansement tous les deux, puis tous les trois jours.

Le 2 octobre , enlèvement du tube qui va de part en part. On le remplace par deux bouts de drain.

Le 4 on supprime le drain situé au niveau de l'insertion du couturier. Suppuration minime.

Le 11, eaièYemeat da drain de la plaie principale. On permet à la petite opérée de s'asseoir dans son lit; les mouyements sont libres et nullement douloureux. La plaie de la région des adducteurs suppure encore assez abondamment. Les autres sont en bonne Yoie de cicatrisation.

Le 20, l'opérée se lèTO et marche à l'aide de béquilles. Etat général très-satisfaisant.

Le 28, il n'y a plus que deux fistules, l'une au ni?eau de la plaie principale, l'autre dans la région des adducteurs.

Ëxeat le 31 octobre. Les mouvements de l'articulation sont moins étendus; il y a tendance à la formation d'une ankylose rectiligne. Le bassin suit les mouvements de la cuisse. Le raccourcissement est de 1 centimètre.

Le 6 décembre, ouverture d'un abcès au-dessus du ligament de Poupart et communiquant avec l'ancien abcès des adducteurs , non encore entièrement cicatrisé. Plaie principale cicatrisée. Etat général satisfaisant.

Obs. LXXY. Coxalgie suppurée avec abcès ossifluetU s* étendant jusqu'au genou. Résection de la hanche. Succès opératoire. Mort au bout de 2*/i mois de marasme,

Welche, Mathilde, 3 ans, entre à l'hôpital au service des enfants le 6 juillet 1879. C'est une enfant pâle, chétive au plus haut point, soumise depuis sa naissance à des conditions hygiéniques déplorables. Le début de son affection remonte à 5 mois et a été marqué par des douleurs partant de la hanche gauche et s'irradiant Jusque dans le genou. La mère ne sait attribuer aucune cause à la maladie de sa petite fille ; il n'y a pas d'antécédent héréditaire, pas de traumatisme antérieur, si ce n'est peut-être une chute, mais la certitude est loin d'être absolue. Il y a 6 semaines, la cuisse subit une augmentation de volume, qui attira l'attention des parents de la petite patiente. Gomme la région était indolore, on ne consulta pas le médecin. Au bout d'un mois la tumeur avait plus que doublé de volume. Actuellement elle s'étend depuis la fesse jusqu'à 2 travers de doigt au-dessus du genou, en longeant le bord externe du membre. Etat de dépérissement: fièvre hectique. Exploration impossible, à cause des cris que jette l'enfant dès qu'on imprime le moindre mouvement au membre. On soupçonne une coxalgie avec abcès ossifluent, sans pouvoir rien afiirmer de positif. Quoi qu'il en soit, je me propose de chloroformer la malade, d'inciser l'abcès , d'explorer la hanche et de la réséquer au besoin.

L'opération est pratiquée le 12 juillet 1879, avec toutes les pré-

cautions de la méthode antiseptique. Incision de Tabcès dans tonte sa longueur. Ecoulement d*un pus gnrumeleux, caséeux, inodore, contenu dans une poche à paroi mince et peu résistante. L'exploration digitale constate que le col fémoral est rugueux, dénudé; des craquements se font entendre lorsque Ton imprime des mouvements de rotation au membre. La tête fémorale est complètement séparée du col : elle flotte librement dans la cavité cotyloïde remplie de pus, n*étant pins même retenue par le ligament rond ; elle est dépourvue de son cartilage et fortement corrodée. Il en est de même de la cavité cotyloïde. Résection du dessous du grand trochanter. Evidement du cotyle. Excision des fongositès. Désinfection de la plaie avec solut de chlor. de zinc, Vio- Drainage. Pansement de Lister. Traction continue avec 2 kilos. Pendant le premier septénaire la tânpèrature oscilla entre 37,3 et 39,4. La suppuration, très-abondante, ne diminua que vers le 19. A partir de cette époque, la température ne dépassa plus 37,8 le soir.

La difficulté de maintenir la petite opérée dans Tétat de propreté voulu, d^empêcher les selles et les urines de souiller l'appareil, ne pennit pas de maintenir la plaie aseptique. Malgré ces circonstances défavorables, la cicatrisation Ot des progrès rapides, et vers la fin d'août il ne restait plus au niveau de la plaie principale qu'une fistule sécrétant peu de liquide. L'état général, qui s'était relevé dans le principe, déclina néanmoins et la petite opérée finit par succomber an marasme le 28 septembre.

Obs. LXXVL Coxalgie suppures. Résection de la hanche. Succès opératoire. Mort au bout de cinq semaines de méningite luberculetue.

Horitz, Charles, 7 ans. Coxalgie depuis 18 mois; a été traité en ville par les appareils inamovibles, sans succès. Le 15 janvier 1880 on ramène à ma consultation. Je trouve la cuisse fléchie à angle obtus sur le bassin ; adduction et rotation en dedans. Ensellure à la région lombaire. Mouvements impossibles à cause des douleurs. Douleurs spontanées réveillant le petit malade et lui arrachant des cris perçants. Abcès ossifluent au côté externe et antérieur de la racine de la cuisse. Fièvre hectique. Dépérissement. Sueurs nocturnes. Du côté des antécédents on note un oncle mort de phthisie.

La résection de la hanche est décidée et exécutée à la maison de santé des dames diaconesses, le 27 février 1880. Je n'hisiste pas sur les détails de l'opération, qui ne présentèrent rien de particulier. La tête et le col sont réséqués au-dessous du grand trochanter; ces parties sont profondément cariées; le cartilage

articulaire et le ligament rond ont disparu. Fongositês abondantes et pus dans Tarticle. Drainage. Suture et pansement de Lister. Traction continue.

Tout marche à souhait pendant un mois. Le dernier tube est enleTè le 15 mars et la plaie principale, sauf le trajet du drain, est cicatrisée. L*asepsie la plus complète a été obtenue et tout M espérer une prochaine guérison.

Le 22 mars Fopéré se plaint de céphalée; il est somnolent et répond ayec une certaine lenteur aux questions. Soupçonnant l'in- Tasion d'une méningite, j'agis énergiquement. Glace sur la tète. Galomei à dose fractionnée. Frictions avec onguent mercuriel.

Le 25 mars, strabisme convergent; cris encéphaliques. Coutractares des extrémités supérieures. Temp. 39,6 le sohr.

Le 28, couYulsions des bras, se répétant les jours suiTanfs.

Mort le 2 ayril.

L'autopsie n'a pu être faite ; mais l'ensemble des symptômes observés chez notre malade démontre clairement que nous nous sommes trouvé en présence d'une méningite, probablement tuberculeuse, eu égard à ses antécédents.

Obs. LXXVn. Coxalgie suppurée. Résection de la hanche. Mort au bout de trois semaines de méningite tuberciUeuse,

Ernest B. , 9 ans. Coxalgie datant de deux ans. Abcès ossiflnent le long du fascia lata depuis quatre mois. Enfant grêle, chétif , d'une pâleur de cire.

Résection de la hanche le 8 juin 1878. Tète fémorale en voie de disparition; cavité cotyloïde aplatie et rugueuse; ligament rond détruit. Fongositês abondantes. Foyer de pus remplissant rtrticie et s'étendant jusqu'au tiers moyen de la cuisse. Evidement et drainage de toutes ces parties. Pas de réunion. Lister.

Jusqu'au 23 juin tout marche à souhait. La plaie est en bonne Toie de granulation. Il n'y a plus qu'un seul drain. Le petit opère reprend progressivement ses forces.

Le 25, se plaint de céphalée. Temp. 40; le soir convulsions des extrémités supérieures; pupilles dilatées ; strabisme divergent. On diagnostique une méningite, probablement tuberculeuse. Traitement approprié.

Le 26, état comateux. Temp. 39,8. Contractures des membres supérieurs; urines involontaires. Cris encéphaliques.

Le 29, mort à 9 heures du matin, sans avoir repris connaissance.

L'antopsie a été reftisée.

Obs. LXXVIII. Coxalgie supputée. Résection de la hanche. Mort le neuvième jour de méningite.

Sittler, Joseph, 15 ans, eotre le 17 juillet 1877 au n* 8 delà salle 105 pour une coxalgie datant de dix mois. Abcès osslflaent dans Talne.

Résection le 20 Juillet. Procédés habituels. On installe Topéré sur le cadre de bois pour faciliter les pansements.

La plaie ya bien pendant les huit premiers jours.

La courbe thermométrique est la suivante :

Le 21. Temp. matin 37,4. Soir 37,6.

Le 22. Temp. matin 37. Soir 38,3.

Le 25. Temp. matin 37,6. Soir 38,4.

Le 26. Temp. matin 37,7. Soir 38,2.

Le 27. Temp. matin 37,9. Soir 38,2.

A cette date la guérisou paraissait certaine.

Le 29. Temp. matin 39,8. Céphalée; strabisme divergent; pupilles dilatées. Répond lentement aux questions. La méningite est diagnostiquée. Traitement approprié.

Le 30. Temp. matin 39,6. Soir 39,2. Etat comateux; contracture du bras droit; urines involontaires.

Meurt le 4 août.

Les parents de Fopéré emmcDërent leur enfant pour reoterrer chez eux, ce qui fait qu'on dut renoncer à l'autopsie.

Obs. LXXIX. Coxalgie suppurée. Ponctions multiples. Incision exploratrice. Résection quatre mois après la dernière ponction. Mort d'épuisement le neuvième jour,

Zimmermann, Adolphe, 9 ans. Coxalgie suppurée depuis deux mois. Le début de Taffection remontait à deux ans. Entre à la Maison de santé des diaconesses le 10 mars 1877.

Le 15, première ponction de Tabcès situé au niveau des adducteurs. Ecoulement de 120 grammes de pus inodore, bien lié; application d'un appareil à extension continue au sparadrap.

Deuxième ponction 15 jours plus tard. Même quantité de pus.

Dans le courant du mois d'avril et de mai deux nouyelles ponctions; la suppuration se reproduit sans cesse.

Le 8 septembre, incision antiseptique sous le^ spray ;ypendant l'opération, on constate, en faisant des mouvements de rotation,

que la tête fémorale est rugueuse et dépouillée de cartilage. La eofflmuDication directe du foyer avec Tarticle n'est pas positivement démontrée ; mais le doute ne saurait exister. . Les jours suivants la température s'élève à 39,5 et 40,3; sueurs profases, diarrhée; amaigrissement considérable.

On pratique la résection sous-trochantérienne du fémur le 24 septembre. Pas de réunion. Drainage. Lister. Le soir temp. 38,5.

Le 25. Temp. matin 39,3. Soir 40,5.

Le 26. Temp. matin 39,4. Soir 39,6.

Le 27. Temp. matin 38,4. Soir 39.

Le 28. Temp. matin 38,3. Soir 39,2.

Le 29. Temp. matin 37,8. Soir 39,2. On n*observe aucun symptôme local particulier ; la suppuration est modérée ; les tubes fonctionnent bien; l'état général ne se relève pas. Anorexie. Diarrhée persistante.

Le 30. Temp. matin 38. Soir 39,5.

Le l*' octobre. Temp. matin 37,7. Soir 38,8. Faiblesse extrême.

Le 3 octobre le petit opéré s'éteint doucement sans agonie.

Pas d'autopsie.

Obs. LXXX. Coxalgie suppurée. Incision antis^tique. Résection de la hanche trois mois après. Mort d*ëpuisement au bout d'un mois,

Gottler, André, 34 ans, tailleur de pierre , entre le 20 juin 1881 au n<» 18 de la salle 103. Coxalgie datant de deux mois et demi.

Etat actuel : Amaigrissement notable ; teint cachectique ; extrémité inférieure droite légèrement atrophiée ; pas de différence dans la longueur des deux membres inférieurs. Le triangle de Scarpa est le siège d'une tuméfaction diffuse , s' étendant depuis la pointe da triangle jusque au-dessus de l'arcade de Fallope. Elle présente une fluctuation obscure. Ganglions inguinaux engorgés. Anorexie. Diarrhée. Temp. 39,6 le soir. Le diagnostic de coxalgie est posé.

Le 22, incision antiseptique en dehors des vaisseaux fémoraux; il ne s'écoule pas de pus, bien que l'incision soit profonde et arrive jusque dans le voisinage de la tête fémorale. Pendant la chloroformisation on constate que la flexion de la cuisse est limitée, de même que l'abduction. Désinfection de la plaie. Drainage à l'angle inférieur. Extension continue.

Le 29, la fièvre tombe; 38,1 le soir.

Les jours suivants Tétat général semble s'améliorer; la plaie se cicatrise rapidement

Le !•' août une collection se forme le long du fascia lata;

elle se prolonge jusqu'au quart supérieur de la cuisse et enyabit peu à peu la région des adducteurs.

Le 10, incision antiseptique du foyer. Ecoulement d'une grande quantité de pus grumeleux. Drainage. Pansement de Lister. Pendant l'opération on constate, en imprimant des mouvements de rotation à la cuisse , des frottements dus à l'usure du cartilage articulaire. L'âge et surtout l'état général du patient nous font rejeter la résection de la hanche pour le moment. Les jours suivants un mieux sensible s'ensuit; le malade éprouve moins de douleurs; les plaies granulent bien; la suppuration diminue; Tappétit est meilleur.

Le 6 septembre, on se décide à pratiquer la résection de la hanche. Précautions et procédés habituels. Tête fémorale cariée. Gotyle non perforé, mais dépouillé de cartilage.

Jusque vers le 14 tout va bien; la température oscille entre 37,3 et 38,7.

Le 15, diarrhée, anorexie. Temp. soir 39,4.

Le 18, urines olivâtres. On remplace le Lister par un pansement au sulfite de sonde. Temp. matin 39,2. Soir 39,8.

Le 20, l'opéré dépérit à vue d'œil. Diarrhée colliquative. Temp. matin 39,6. Soir 39,9.

Le 26, hêmorrhagie par la plaie principale, arrêtée par le tamponnement.

Le 28, un flot de pus d'une abondance extrême s'écoule par la contre-ouverture située au niveau des adducteurs; le malade est d'une faiblesse extrême. Il s'éteint dans la nuit du 2 octobre.

Autopsie, Sous le grand fessier on trouve un décollement considérable. Fusée dans le psoas jusqu'à son insertion inférieure. Carie lombaire. Thrombus bifurqué des veines iliaques primitives s'étendant jusque dans la veine cave. Thrombus de l'artère pulmonaire.

Résumé. Sur 14 cas de résection de la hanche, pratiquées sous le Lister, y compris 1 cas d'ostéotomie sous-trocbantérien ne du col, je compte 7 guérisons et 7 morts. Au premier abord cette statistique paraît fort peu encourageante ; mais il convient de faire la part des choses, pour voir que le pansement n*entre pour rien dans les insuccès; pas plus que le pansement, l'opération ne saurait être incriminée. En effet, des 7 opérés qui ont succombé, 3 ont été emportés par la méningite tuberculeuse, 3 autres sont morts d'épuisement, lune de

sbock le 3' jour. L'opération n'a donc été la cause directe de la mort que dans ce dernier cas; quant aux six autres, on peut aflSrmer que deux fois elle a été faite trop tard (Obs. LXXY et LXXIX); une fois elle a été pratiquée sur un adulte, atteint outre sa coxalgie d'une carie lombaire (Obs. LXXX) ; enfin, trois fois elle a été entreprise sur des sujets morts de méningite tuberculeuse (Obs. LXXVI, LXXVII, LXXVffl) ; chez deux de ces opérés on avait noté, avant l'intervention, des antécédents héréditaires ; mais était-ce une raison pour s'abstenir ? Je ne le pense pas; car ils ne présentaient aucune manifestation pulmonaire ou antre, et rien ne pouvait faire soupçonner le réveil de la diathèse sous l'influence d'une opération parfaitement indiquée par les lésions existantes. Ces malades seraient donc très-probablement morts à bref délai sans opération. La question serait de savoir si, en les opérant plus tôt, on eût empêché la métastase ou bien si, au contraire, l'opération a hâté le dénouement final. C'est là un problème que je pose à de plus autorisés que moi.

Cette statistique, courte il est vrai, ne saurait donc être invoquée pour juger la valeur du pansement de Lister. Les points qui seuls permettent la comparaison, portent sur la marche de la plaie, la durée de la cicatrisation et avant tout le résultat fonctionnel. Sous ce rapport, l'avantage est à la méthode antiseptique; un simple coup d'œil jeté sur les tableaux qui suivent, le prouve jusqu'à l'évidence.

Enfin, en ce qui concerne l'accroissement du membre après la cure par l'expectation et la cure par la résection, je crois que le doute ne saurait exister et que l'avantage est à cette dernière. Les arrêts de développement des os qu'entraîne la coxalgie sont, en effet, diminués par le fait de l'opération, qui abrège la durée totale de l'affection, ainsi que l'a prouvé M. E. Boeckel, il y a une quinzaine d'années'. Les faits que j'ai relatés sont trop récents pour permettre de rien formuler . à cet égard ; de nouvelles mensurations faites sur mes opérés dans un certain nombre d'années, permettront seules de confirmer les données établies dans le travail de M. E. Bœckel.

1. E. BiBckel, Des ^ets de la coxalgie infantile sur la erûissance ultérieure du membre ^ in Àrcb. pbysiol. normale et pathologique.