Perrin, Bull, Soc. anaLjiSbS^ p

— asile libre usage du membre, comme cela arrive lorsque le kyste siège au poignet. Grâce au pansement antiseptique, l'extirpation tend à devenir la méthode usuelle, car elle permet d'obtenir la guérison radicale d'une affection contre laquelle les procédés usités jusqu'ici n'ont que trop souvent échoué.

J'ai pratiqué cette opération six fois dans le courant de l'année, et toujours avec un succès non-seulement rapide, mais définitif : cinq fois pour des kystes de la face dorsale du poignet ; une fois pour un kyste du creux poplité. L'intervention, fious l*égide de la méthode listérienne , m'a paru tellement inoffensive, que je n'ai pas songé un instant à faire entrer mes malades à l'hôpital, si ce n'est pour les y opérer. J'en excepte, bien entendu, le porteur du kyste poplité. Quant aux autres, l'opération terminée, je les ai renvoyés et les ai traités con- £ultativement. Et pourtant j'avais constaté chez tous les cinq la communication directe du kyste avec l'article.

Le procédé que j'ai suivi consiste en ceci : 1° mettre le kyste à nu par une dissection attentive ; 2'' le ponctionner avec le bistouri pour en faire écouler le contenu ; 3** le lier avec du catgut au niveau de son pédicule et l'extirper. Je ferai quelques remarques sur ces différentes manœuvres. Il s'agit avant tout de faire une hémostase aussi parfaite que possible ; l'opération est peu sanglante en général, aussi l'emploi du tube d'Esmarch est superflu. 11 faudrait, si l'on s'en servait, l'enlever avant de ponctionner la tumeur, pour éviter la pénétration du sang entre les surfaces articulaires et faire les ligatures nécessaires^ Mais, encore une fois, il est rare que l'on ait beaucoup de sang. Il faut ménager les gaines tendineuses, qui ont parfois des rapports intimes avec le kyste; ce n'est pas toujours chose facile , et d'ailleurs sous le Lister la dénudation des tendons a peu de gravité. Tai ouvert la gaîne du long extenseur du pouce, des radiaux, de l'extenseur commun et cela sans le moindre inconvénient. La ponction du kyste n'offre rien de spécial, si ce n'est qu'elle s'opère souvent spontanément, par un coup de bistouri maladroit ; c'est d'habitude lorsqu'on cherche à dégager le pédicule par une dissection trop minutieuse que cette lésion se produit. Elle n'offre pas une grande gravité sous le Lister, mais il vaut mieux l'éviter si possible. On fera bien dans

ces cas de placer un ou deux points de suture au catgut sur la synoviale (Obs. GXLIV), de manière à empocher Taccès de Tair dans la jointure ; autrement on s^expose à voir la plaie suppurer (Obs. GXLV), ce qui est toujours fâcheux; aussi je crois que le mieux sera de ponctionner le kyste par son sommet, de le vider, d'appliquer une ligature circulaire au catgut sur son pédicule et dexciser la poche au-devant de la ligature. En opérant de cette manière, on se place dans les conditions les plus favorables pour une bonne réunion et une guérison i l'abri de toute complication. La réunion et le drainage me paraissent nécessaires, à la condition d'enlever le drain au bout de 24 heures ; le deuxième pansement, qu'on ùiit le cinquième ou le sixième jour, a pour but d'enjever les sutures. La plaie est en général guérie ou à peu près à ce moment, et il suffit de la garantir par un simple pansement protecteur au coton. Llmmobilisation au moyen d'une attelle de bois garnie •de ouate, recouverte d'une feuille de gutta-percha, me paraît un utile adjuvant de l'opération dont il est ici question.

Obs. GXLIV. Emilie B..., 15 ans, couturière, porte depuis l'âge de 12 ans un kyste synovial de la face dorsale du poignet droit, qui a été traité sans succès par la ponction suivie de la compression éiafrtique, continuée pendant près de 5 mois. La tumeur s'étant reproduite et empêchant la malade de vaquer à ses travaux de couture, je lui propose d'en pratiquer l'extirpation. J'ajoute que le kyste, qui actuellement a les dimensions d'une grosse noix, est situé au côté externe des tendons de Textenseur commun, à un travers de doigt au-dessus de Tinterligne articulaire radio-carpien.

L'opération est faite sous le spray phéniqué, le il novembre 1880. Une incision de 5 centimètres est nécessaire pour bien dégager la tumeur. Pas d'hémorrhagie. En disséquant le pédicule, on dénude les tendons extenseurs et on intéresse la poche du kyste; un liquide clair, transparent, analogue à la gelée de groseille blanche, s'en écoule. Je constate au fond de cette poche un interligne articulaire qui semble correspondre à l'articulation du scaphoïde avec le semilunaire. Extirpation du kyste: 2 sutures de catgut sont pratiquées sur la poche kystique. Réunion de la peau par 5 sutures métalliques. Petit drain court. Attelle antérieure. Lister modiûé. La malade, bien que n'ayant pas été chloroformisée, a très-bien supporté ropèratioD. Ou la renvoie chez elle.

Le 15 névembre. Premier pansement, sans spray, dans mon cabinet de consaltalion. Absence de pus: enlèvement du tube et de 3 sutures. Les mêmes pièces de pansement sont appliquées sur la plaie.

Le 17. Deuxième pansement, pour enlever les sutures restantes. Réunion parfaite. On ne change pas la mousseline, qui est absolument sècbe.

Le 22. Réunion définitive (! I« jour). On supprime Tattelle. Pansement de précaution au coton pendant 4 jours.

Le 2 décembre, c'est-à-dire 10 jours plus tard, la malade reprend ses occupations. Les mouvements des doigts et du poignet sont parfaitement conservés et le sont restés depuis (1 an après).

Obs. GXLY. Emilie A..., 10 ans. Ganglion du poignet gauche situé a deux travers de doigt de l'interligne radio-carpien entre le deuxième et le troisième métacarpien. Compression inefGcace.

Extirpation le 3 mars 1881. Le tendon du deuxième radial est mis à nu. Le pédicule se prolonge entre 2 os du carpe, qui sont sans aucun doute le trapézoïde et le grand os. Ligature circulaire dii pédicule, ponction du kyste. Celui-ci vidé, on pratique un second nœud que Ton étreint au ras des os, et Ton extirpe au-devant de lui la pôcbe synoviale. Réunion. Drain. Attelle. Lister modifié. Opération faite sous le spray.

Le 5. La malade vient se faire panser. Absence absolue de pus. Enlèvement du tube.

Le 1 1. Deuxième pansement Enlèvement des sutures; légère désunion toute superficielle.

Le 17. Réunion parfaite. Pansement de précaution pendant quelques jours. Mouvements conservés. A... revient au bout de 8 mois se faire opérer d'un ganglion du poignet droit, développé depuis, sans cause connue. Le poignet gauche est resté guéri.

0b8. GXLVf. Concerne le poignet droit de la même Jeune fllle. Opération ut êuprà le 8 novembre dernier; la dissection, un peu hâtive, ouvre le kyste tout près de son pédicule. Il est impossible d'en suturer les bords. Le tendon du long extenseur du pouce et celui du premier radial sont dénudés. 3 sutures à la peau. Drain, etc.

Le 9. Premier pansement, pour enlever le tube.

Le 14. Deuxième pansement ; enlèvement de 2 points de sature; suppuration à peine sensible ; légère désunion des bords de la plaie.

Le 16. Troisième pansement ; cicatrisation presque définitive; on supprime le Lister et on applique un pansement au ooton. L'attelle est maintenue en place pendant quelques jours encore.

L'opérée se présente à la visite le 6 déceoibre: cicatrisation aJbsolue ; mouvements parfaits.

Obs. CXLVII. Léon K. . ., 12 ans. Kyste synovial du poignet entre les radiaux et le long extenseur du pouce. Extirpation le 6 septembre dernier. Ligature du pédicule comme dans l'Observation CXLIV, Dénudation des tendons en questiou. Le reste comme dans les observations précédentes.

Guérison en quelques jours avec conservation des mouvements.

Obs. CXLVin. Salomé F. . . , 23 ans, cuisinière. Kyste synovial du poignet droit traité sans succès par les moyens ordinaires.

Le 20 août. Extirpation tU suprà. Guérison définitive le neuvième jour avec intégrité des mouvements.

Obs. GXLIX. Kyste synovial du creux poplité, ExHrpaHon sous le Lister, Guérison absolue en 3 semai7ies sans une goutte de pus,

Louis S. . ., 43 ans, entre le 5 juillet 1881, au n^ 11 de la salle 103, où je suppléais M. E. Bœckel, pour une tumeur du creux poplité.

Il y a 2 ans, le malade fit un effort, à la suite duquel il ressentit inunédiatement une douleur dans le creux poplité gauche. En y portant la main, il constata la présence d'une tuméfaction grosse comme une noix, qui n'avait jamais existé auparavant. Pendant 18 mois la tumeur resta indolente; depuis lors elle augmenta de volume, au point d'atteindre les dimensions d'une pomme d'api et de devenir de plus en plus gênante. Elle est située à la partie supéroexterne du creux poplité, se laisse jusqu'à un certain point réduire par la pression et disparaît spontanément dans Textension forcée. Pendant la flexion, même légère, elle devient de plus en plus apparente. La flexion forcée est impossible et s'accompagne de douleurs modérées dans le genou. La tumeur est molle, fluctuante, sans changement de coloration de la peau, qui glisse facilement au-devant d'elle» Pas de bruit de souffle ni de battements. On pose le diagnostic de kyste synovial et l'on propose l'extirpation au malade.

Opération le 4 juillet. Spray et précautions antiseptiques ordinaires. Pas d'Ësmarch. Incision de 7 centimètres sur la tumeur, qu'on dissèque aussi loin que possible. Ligatures de 2 artérioles insigni* fiantes. Ponction de la poche, qui renferme une assez grande quantité de synovie, ayant la consistance de gelée. L'extirpation du sac faite, il en résulte une plaie profonde, située entre les muscles formant l'angle supérieur du losange poplité. Sutures avec 5 fils métalliques. Drain à l'angle inférieur de la plaie. Lister modifié. Pas d'appareil inamovible.

Les suites de ropèration furent des plus bénignes, comme le prouve le tracé de la température.

Le 5. Temp. matin 37,8. Soir 39,3.

Le 6. Temp. matin 38. Soir 37,5. On raccourcit le tube, qu'on juge prudent de ne pas supprimer encore à cause d'un fort écoulement de sérosité sanguinolente.

Le 7. Temp. .matin 36,7. Soir 36,8.

Le 8. Temp. matin 37,3. Soir 36,8.

Le 9. Temp. matin 36,8. Soir 37,5.

Le 10. Temp. matin 37. Soir 37,6.

Le 11. Temp. matin 37. Soir 37.

Le 12. Suppression définitive du drain et des sutures; pas de pus.

Le 22. Cicatrisation absolue sans la moindre suppuration.

Le 25. Le malade se lève et marche le lendemain sans soutien.

La guérison s'est maintenue depuis lors (10 novembre).

Résumé. Abstraction faite des Observations GXXViil à CXXXI, qui ne sauraient être considérées comme des arthrotomies proprement dites, et de TObservalion CXXXV que j'ai relatée pour démontrer l'innocuité de l'incision articulaire préventive, je note 21 cas d'arthrotomie, dont 11 sur des adultes de 15 à 60 ans et 10 sur des enfants de 2 à 14 ans. Ces opérations, qui toutes ont été suivies de succès, se répartissent de la manière suivante :

Épaule, 1 cas (adulte de 60 ans).

Coude, 1 cas (adulte de 14 ans).

Pouce, 1 cas (enfant).

Cou-de-pied, 1 cas (enfant).

Poignet, 0 cas (2 adultes, 3 enfants).

Genou, 12 cas (8 adultes, 4 enfan(s).

Dix-huit fois le résultat définitif a été parfait, c'est-à-dire que les mouvements ont été conservés en totalité. Trois fois il y a eu ankylose, dans des arthrotomies du genou, dont une sur un adulte (Obs. CXXIV) et deux sur des enfants (Obs. CXXXVIlï et CXXXIX). J'ai démontré plus haut que ces insuccès relatifs ne sauraient en bonne justice être mis sur le compte de Topération.

Sous le rapport de la suppuration, en exceptant les opérés des Observations GXXXIU et CXXXI V, non pansés strictement d'après Lister, je note: a) 13 cas où la suppuration a été

nulle (Obs. GXXV, CXXVII, CXXXIi, GXXXVII, GXL à GXLm, GXLV, CXLVII, GXLVIII, CXLIX); b) 3 où elle a été minime (Obs. GXXXVI, GXXXVIII, GXLVI; c) 3 où elle a été abondanle (Obs. GXXIV, GXXVI, CXXXIX). Enfin, en ce qui concerne la durée du traitement, je ferai remarquer que la moyenne a été de 11 Vi jours dans les cas de la première série, le maximum étant de 21 jours, le minimum de 5; de 43 jours dans ceux de la deuxième série; enfin de 2 mois chez les malades de la troisième catégorie.

En terminant, je dirai qu'avec les anciens pansements on n'aurait jamais obtenu 2 1 succès sans une seule mort, sur une série de 21 plaies articulaires graves. Si mon appréciation est fausse, que les détracteurs de la méthode veuillent bien me le prouver.