Voir Gazette médicale de Strasbourg, 1877, u
Le 40, on enlève le pansement. Carapace de sang coagulé autour du moignon, qui est d'ailleurs nornral. La réunion est parfaite, sauf au niveau du drain de catgut. Quelques fils se sont résorbés. Absence de pus : sérosité louche s'écoulant le lOng des fils. Pansement de Lister ordinaire.
Le malade se lève dans la journée (6® jour).
Le 45, on fait le troisième pansement. Le drain tombe: la réunion est parfaite; le lambeau adhère dans toute son étendue.
Le 48, la cicatrisation est complètement effectuée. Le malade quitte rhôpital dix jours plus tard. Nous le présentons à la Société de médecine de Strasbourg le 4<'' février suivant : la guérison s'est parfaitement maintenue et n'a été entravée par aucun accident particulier.
Obs. IX. Arthrite suppurée du genou chez un phthisique, suite d'ostéite ulcéreuse du condyle interne du fémur. Amputation de la cuisse. Drainage avec crins de cheval. Lister, Mort de pyémie au bout de 6 semaines.
Monsieur P..., Charles, 65 ans, entre le 23 avril 4878 à la Mai^ son de santé des diaconesses pour les lésions indiquées. Craquements aux deux sommets. Amaigrissement considérable. Amputation de la cuisse le 25. Lambeau antérieur au tiers inférieur. Drainage avec crins de cheval. Lister avec éponge compressive.
Pendant les cinq premiers jours on ne note rien de particulier.
Le 2 mai. Temp. matin 39. Soir 40. Frisson. La partie postérieure du moignon est rouge, chaude et tuméfiée. Un abcès est en voie de formation.
Le 4. On enlève les points de suture et l'on trouve la plaie convertie en un vaste clapier renfermant, outre une abondante quantité de pus, des débris aponévrotiques en voie de nécrose. Une fusée purulente remonte jusque vers le tiers supérieur de la cuisse et nécessite plusieurs contre-ouvertures. L'état général est mauvais; toux et expectoration muco-purulente.
Le 40. Hémorrhagie grave de la fémorale, nécessitant la ligature du vaisseau à un travers de main au-dessus du point primitivement lié.
Les jours suivants le malade se relève un peu ; la température oscille entre 38,2 et 39. La plaie montre peu de tendance au bourgeonnement.
Vers le 20 mai l'état s'aggrave: sueurs nocturnes; température à 39,6. Plaie blafarde. Crachats fétides. La mort survient le 6 juin (40« jour). — L'autopsie a été refusée.
Ob8. X. Amputation de la cuisse chez uti scro/uieux pour tumeur blanche suppurée. Lister, Mort de pyémie au bout de S semaines, le moignon étant presque entièrement cicatrisé.
Schaefer, André, cultivateur, 30 ans, entre le 20 septembre à rhôpital (salle 405, n» 43). Tumeur blanche suppurée du genou, avec trajets flstuleux multiples. Lupus cicatrisé du nez et des deux Joues. Cicatrices d'abcès ganglionnaires au cou. Émaciation considérable. La température oscille entre 38,3 et 40 le soir.
Amputation de la cuisse le 25 septembre. Lambeau antérieur^ etc. Drainage au catgut Lister.
Le 86. Temp. matin 37,3. Soir 37,6. Premier pansement Sang en assez grande abondance dans la mousseline.
Le 27. Temp. matin 39. Soir 38,4. Pouls petit et fréquent Potion alcoolisée.
Le 29. Temp. matin 37. Soir 37,6. Deuxième pansement. Le malade semble se relever. Toux sècbe.
Le 3 octobre. Petit frisson. Temp. matin 37,3. Soir 40,4. Troisième pansement. Enlèvement des tubes et des sutures. La réunion est assurée. Expectoration purulente.
Le 4. Temp. matin 40,3. Soir 38,3. Le moignon a bon aspect. Douleur au niveau du canal crural; pas de pus.
Le 8. Douleurs dans le genou droit qui est tuméfié; aspiration avec l'appareil de Potain de 50 gr. d'un liquide filant, visqueux, contenant quelques globules de pus, révélés par le microscope.
Le 40. La région crurale n'est plus douloureuse; point de côté an sommet du poumon droit; craquements et râles; diminution du murmure vésiculaire.
Le 44. Douleur en percutant le moignon. Etat général peu satisfaisant
Les Jours suivants, ramaigrissement fait des progrès; le moignon, qui est entièrement cicatrisé, sauf au niveau du drain inférieur, se met à fournir quotidiennement une petite quantité de pus.
Mort le 48.
Autopsie par M. de RecJLlingbausen. — Abcès métastatiques dans le genou droit et le coude gauche. Thrombose suppurée de la veine crurale. Cavernes au sommet des deux poumons.
Le drainage employé chez ces deux derniers malades D*a pas rempli le but que j'étais en droit d'en attendre; Vécoulement des liquides ne s'est évidemment pas fait d'une
manière satisfaisante; c'est bien là, je suppose, qu'il fistut rechercher la source des accidents. Je ne saurais m*expliquer autrement Fapparition de la pyémie, car je ne pense pas avoir négligé aucune des précautions indiquées par Lister.
Ob8. XI. Fracture comminutive de V extrémité inférieure du péroné. Luxation compliquée du tibia en dedans. Perfora^ Uon des téguments. Issue de C extrémité inférieure de cet os dans une étendue de 7 centimètres. Réduction. Gouttière plâtrée. Accidents infectieux le 5* jour. Amputation le 6^ jour. Réunion immédiate. Pansement de Lister. Accidents septicohémiques. Modification du pansement. Guérison lente,
M. S., habitant Strasbourg, 36 ans, fait au mois d'octobre 4876 une chute grave en descendant de voiture. Appelé en consultation par M. le docteur Eien , quatre heures après l'accident, je constate les lésions suivantes : luxation du pied en dehors, fracture comminutive de Textrémité inférieure du péroné , perforation des téguments au niveau de la malléole interne dans rétendue d'une pièce de cinq francs en argent, déchirure du ligament péronéo-tibial inférieur et issue du tibia sur une longueur de 7 centimètres.
La résection immédiate du coude-pied nous paraît être laligne de conduite à suivre. Les craintes de la famille nous font différer cette opération. Nous faisons, aprèsanestbésie préalable, la réduction de la luxation, et plaçons le membre dans une gouttière plâtrée. Les plaies ayant été désinfectées au moyen de la solution phéniquée faible (2<>/o), nous les recouvrons du pansement de Lister.
Toutmarche bien jusque vers le 5<* jour. Acette époque nous constatons au pansement du soir les phénomènes suivants : gonflement notable de Tarticulation, qui nous oblige à fendre Tappareil ; la jointure est rouge, chaude au toucher. Par la pression on fait sourdre un liquide brunâtre, fétide, mélangé de gaz. Le malade a eu dans la journée plusieurs selles diarrhéiques ; il est abattu, en proie par moments à des hallucinations et à du subdelirium. La température n'a jamais dépassé 38,8.
Après avoir pris l'avis de notre confrère, nous nous décidons à pratiquer le lendemain la résection du coude-pied.
Le malade ayant été chloroformisé, je pratique sous le brouillard phéniqué une incision de 6 centimètres sur la plaie existante.
Je luxe ensuite le tibia pour faire la section osseuse : aussitôt un flot de pus sanieux, ichoreux, fétide, s'échappe d'entre les
surfaces articulaires; des débris osseux, provenant de rextrémité fracturée du péroné, flottent dans l'article* Les dégâts sont tels, en un mot, que Tamputation seule peut sauver le malade. Toute la jambe est en outre infiltrée et parcourue par un réseau veineux bien apparent.
Après avoir obtenu le consentement de la famille, je pratique séance tenante l'amputation de la jambe, à peu près au milieu, en taillant un lambeau postéro-externe. Ligature des artères au catgut. Réunion à l'aide de fils métalliques. Drain à la base du lambeau. Pansement de Lister. Éponge eompresstve.
Le lendemain matin^ une sérosité sanguinolente très-abondante imbibe la mousseline et nécessite deux pansements. Temp. matin 38,4. Soir 38,8.
Le 30 octobre. Temp. matin 37,5. Soir 38,8. Le moignon est douloureux, empâté; une rougeur diffuse le recouvre dans la plus grande partie de son étendue. Je désunis la plaie, et trouve sous le lambeau un foyer rempli de sang caillé, noirâtre, répandant une forte odeur.
Pansement de Lister continué. Le malade est très-agité pendant la naît Délire. Selles diarrbéiques. Teint plombé. Soif intense.
Le 34 octobre, je renonce au pansement de Lister, et saupoudre la plaie avec du camphre en poudre. Je fais de grands lavages désinfectants deux fois par jour avec une solution phéniquée. La plaie a mauvais aspect; elle est grisâtre et recouverte d'un enduit pultacé; la partie inférieure du lambeau présente une teinte bleuâtre, indice probable de spbacèle.
Le i" novembre. Même état. Temp. matin 37. Soir 38,2.
Le 2. Hémorrhagie abondante au moment du pansement ; ligature d'une artère jumelle. Pansement idem.
Le 4. Sous l'influence de cette intervention active , la plaie se modifie favorablement. La gangrène du lambeau tend à se limiter. Le malade est plus calme; il n'a plus de délire.
Les jours suivants le mieux continue; le 40, la plaie est presque entièrement détergée; le membre a repris son volume primitif. L'extrémité du tibia présente une coloration grisâtre; elle fait saillie sous la peau qui s'est sphacélée au-dessus d'elle. Un gros bourgeon médullaire fait saillie à l'extrémité de l'os.
Le 43, je résèque un bout de tibia de 3 centimètres; le canal médullaire est sain. La plaie granule bien. État général très-satisfaisant. Persistance pendant plus d'un an d'une ulcération du moignon, grande comme une pièce de deux francs. Cicatrisation définitive au bout de 48 mois.
L'observation précédente prouve que la méthode de Lister ne met pas toujours à Tabri des redoutables effets de la pénétration dans rorganisme du poison septique. Je sais bien que Lister, Volkmann et d'autres ont cité des exemples où, malgré une septicémie commençante, la désinfection préalable trèsénergique de la plaie (avec chlorure de zinc) a conjuré les accidents ultérieurs et a permis d'obtenir des guérisons rapides. Tout en ne niant pas ces faits, il faut à mon avis reconnaître que la méthode écossaisse, comme toutes les autres méthodes, présente ses indications et ses contre-indications. S'il est vrai de dire qu'elle diminue la mortalité, qu'elle fait disparaître les accidents ordinaires des plaies, lorsqu'on l'applique à des traumatismes récents, je me crois autorisé à formuler une opinion contraire en ce qui concerne les traumatismes graves plus anciens. Si elle donne des résultats surprenants à la suite des amputations primaires, je suis loia d'admettre qu'il en soit toujours de même à la suite de certaines amputations secondaires. L'observation précédente est fort instructive à cet égard. Nul doute pour moi que la guérison eût été plus rapide, si, au lieu d'attendre contre mon gré l'apparition des accidents, j'avais pratiqué l'amputation, voire même la résection immédiate. Étant donné les symptômes infectieux, l'état local de la jambe, la réunion immédiate, qui fait partie de la méthode de Lister, a bien certainement aggravé la situation du blessé. Le liquide septique contenu dans cette jambe malade, retenu comprimé sous le lambeau, a dd jouer un rôle des plus nuisibles et favoriser encore le développement de l'infection préexistante. Grftce à une intervention active, j'ai pu conjurer les redoutables effets de cette septicémie commençante et sauver le malade d'une mort prochaine.
Mais à mon avis la réunion immédiate, même sous le pansement de Lister, devra être sévèrement proscrite dans des cas analogues. Pour mon compte, je crois qu'on lui substituera avec avantage en pareille occurence le pansement antiseptique ouvert, préconisé par M. Verneuil, le pansement à l'air libre, ou le pansement ouaté de M. A. Guérin.
Les onze observations précédentes, recueillies de septembre 1875 à avril 1878, forment une première série de cas
traités par le pansement de Lister. Bien qu'étant les premiers essais tentés dans cette voie, elles démontrent .toutes, abstraction faite des trois dernières, la supériorité incontestable de la méthode en question.
