Gzerny, Beitrage zur oper. Chir. Stuttgart

4. J. Reverdin, dans une revue critique récente (Revue médicale de la Suisse romande, 1881, n<> 3), signale 115 opérations de cure radicale ; la plupart n'ont pas été publiées ; elles figurent comme communications orales dans un rapport de Tilanus, d'Amsterdam. Ces 115 cas ont donné 105 guérisons et 10 morts, soit 8,6 ^jo de mortalité ; mais, d'après cet auteur, 2 cas (Kûster) ne doivent pas être imputés à Popération , de sorte que la mortalité ne serait que de 6,9 <»/o , chiffre identique au nôtre. Enfin, il est à remarquer qu'on ne trouve qu'une seule fois (1 cas de Kûster) la péritonite indiquée comme ayant entraîné la mort.

mais elle peut alors être maintenue par un bandage et permet au malade de vaquer à ses travaux. Sous ce rapport Topération de la oure radicale des hernies peut rendre d'immenses services à Thumanité; elle montre une nouvelle application et une nouvelle victoire de la chirurgie antiseptique sur une des affections qui ne laissait que trop souvent le chirurgien désarmé.

En ce qui concerne la valeur des procédés opératoires, TopinioQ, au dire même de Gzerny, n'est pas faite. Et pourtant ce chirurgien est bien certainement celui qui a exécuté ToperatioQ le plus grand nombre de fois {loc, cit). Ces procédés se réduisent en somme aux deux suivants : Dans Tun et Fautre on commence par mettre le sac herniaire à nu et par réduire la hernie. Dans certaines circonstances on ne peut opérer la réduction qu'après avoir ouvert le sac et rompu les adhérences qui Tunissaient aux parties prolabées.

On peut quelquefois déterminer à l'avance si l'ouverture du sac deviendra nécessaire ou non. Lorsqu'après avoir réduit préalablement la plus grande partie de la tumeur, on constate qu'une partie de la hernie est irréductible, ou qu'il existe une masse épiploique plus ou moins adhérente, que l'on risquerait de comprendre dans la ligature ou la suture du sac, il est utile de débrider, d'ouvrir tout d'abord le sac (Obs. CLXXII).

Dans les cas où la hernie est de moyen volume, la réduction est aisée; il n'en est pas de même, lorsque la hernie est volumineuse; on éprouve alors les plus grandes difficultés à faire rentrer dans l'abdomen les parties herniées, et le débridément supplémentaire de l'anneau s'impose alors, comme une manœuvre de nécessité, bien qu'il soit souvent dilaté au point d'admettre l'extrémité de deux ou trois doigts (Obs. GLXXl).

Le deuxième temps comprend la ligature ou la suture du collet, le plus haut possible, avec ou sans extirpation du sac (procédé de Nussbaum) ; procédé que Gzerny a complété en y ajoutant la suture des piliers de l'orilice herniaire.

L'opération est terminée par la suture des bords de la plaie, le drainage et l'application du pansement antiseptique.

Telles sont en peu de mots les différentes manœuvres imaginées dans ces dernières années pour assurer le succès de la cure radicale des hernies.

Gomme je Tai dit plus haut, les récidives sont presque fatales; on n'a pas atteint la perfection sous ce rapport, et le procédé que je viens de décrire ne remplit qu'une partie du but à atteindre. En effet, comme le fait très-justement observer J. Reverdin (loc, cit.\ la hernie (il ne s'agit ici bien entendu que de la hernie inguinale) ne sort pas de Tabdomen par un simple trou; elle chemine dans un canal oblique et d'une certaine longueur à travers la paroi. Nous fermons bien la porte extérieure, mais le trajet et la porte intérieure restent béants; dès lors, si les viscères sont foulés par la pression dans ce hiatus tout préparé, il se formera bientôt une hernie interstitielle, et celle-ci formée, agira énergiquement sur le tissu cicatriciel qui oblitère une partie de l'anneau. Or, comme le fait remarquer Tilan us (congrès d'Amsterdam, 1879) «le tissu cicatriciel, chez l'adulte au moins, ne peut avoir la solidité du tissu aponévrotique, et pour remplir le but, il faudrait qu'il y eût nonseulement juxtaposition des marges de l'orifice herniaire, mais feutrage, entrelacement de fibres. Malgré cela il resterait encore derrière l'anneau le canal libre prêt à recevoir une nouvelle hernie». C'est pour parer à cet inconvénient que Riesel a proposé la modification suivante : Il fend le canal inguinal jusqu'au péritoine, avive ensuite ses bords et les réunit par la suture. De cette manière tout le canal se trouve donc rétréci. J'ai appliqué ce procédé, sans en avoir eu connaissance, au cours d'une opération de hernie inguinale étranglée; les circonstances, je dois le dire, m'y ont obligé : l'étranglement, siégeant à l'orifice supérieur du trajet inguinal (Obs.GLXXyUl), et n'ayant pu être levé que par l'incision de la paroi abdominale dans toute l'étendue de ce canal. Je ne suis malheureusement pas en mesure de me prononcer sur la valeur et le résultat définitif de ce procédé, ayant perdu mon opéré de vue depuis sa sortie de l'hôpital. Théoriquement pourtant il semble offrir des chances de réussite plus grandes que tout autre.

Je n'ai rien à dire de la suture ou de la ligature du collet, si ce n'est qu'il me paraît préférable de la faire avec de la soie phéniquée. Je ne saurais décider si l'extirpation du sac est bien nécessaire; je crois qu'il est bon de l'enlever pour éviter plus sûrement la récidive; bien que dans le seul cas où

je Taie laissé en place, la guérison se soit parfaitement maintenue depuis un an (Obs. GLXXU), tandis qu'elle s'est reproduite, au bout de trois mois, chez mon premier opéré, qui, lui, avait subi l'extirpation du sac (Obs. GLXX).

Enfin , en ce qui concerne la suture des piliers (Czerny), son utilité me semble loin d'être démontrée ; tout au plus pourrait-on la tenter dans les hernies autres que les hernies inguinales, où la présence du cordon spermatique constitue une entrave au rapprochement des fibres de Tanneau; mais là encore il faudrait prouver que la réunion de deux aponévroses est possible, ce que mon expérience personnelle ne m'a pas démontré jusqu'à présent.

Pai pratiqué 7 fois l'opération de la cure radicale : 4 fois pour des hernies qui ne pouvaient être contenues et 3 fois pour des hernies étranglées. Des 4 premiers cas 3 ont guéri, 1 est mort de septicémie (Obs. GLXXI) [gangrène des enveloppes du testicule et infection par les veines profondes du scrotum). Au point de vue du résultat je note chez les trois guéris : 1 récidive après 2 mois (Obs. GLXX); 2 guérisons après 1 an et 5 mois (Obs. GLXXII et GLXXIII). Des 3 opérées de hernies étranglées 2 ont guéri; 1 (femme de 84 ans) est morte 36 heures après l'opération d'épuisement nerveux. Ghez la deuxième opérée de cette catégorie (Obs. GLXXVI) la hernie s'est reproduite au bout de quelques semaines, mais elle est facilement maintenue par un bandage; chez l'autre, l'opération est trop récente pour qu'il soit possible d'être fixé sur son résultat curatif (Obs. GLXXV).

Voici la relation de ces opérations :

a. HERNIES NON ÉTRANGLÉES. GÏÏRE RADICALE.

Obs. GLXX. Hernie inguinale du volume d'une tête d* enfant. Cure radicale. Ligature et excision du sac. Récidive au bout de 2 mois,

Ditter, Antoine, 42 ans, ouvrier terrassier, entre le 20 décembre 1880 anu? 15 de la salle 105 bis. Il porte depuis 6 ans une hernie, qui n'a jamais été contenue par un bandage. Actuellement la tumeur a le yolume d'une tête d'enfant. Elle plonge dans le scrotum et mesure 26 centimètres de Tanneau inguinal à rextrémité des bourses; sa largeur au niveau de rorifice de sortie est de 10 centimètres. La présence de cette hernie constitue un obstacle sérieux à l'exercice de la profession de notre malade. Depuis un an il est

obligé de suspendre ses trayaux pendant une linitaine de Jours au minimum tous les mois , puis reprend son métier, mais au bout de deux à trois semaines est de nouveau obligé de se reposer.

La hernie est facilement réductible et Ton peut alors sans peine passer trois doigts dans Tanneau. On lui fait confectionner un bandage spécial; mais à peine a-t-il fait quelques pas que la hernie se reproduit.

Jugeant le cas de nature à être amélioré , sinon guéri par Topération de la cure radicale, j'en propose l'opération au m^ade, qui consent à s'y soumettre de grand cœur.

Opération le 8 janvier 1881. Précautions antiseptiques préalables. Spray à vapeur. Sont présents : MM. les docteurs Reiss, de Phalsbourg, Lenz et Weber, internes du service. Ghloroformisation. Incision de 10 centimètres sur la tumeur. Plusieurs artérioles dilatées sont liées. Ouverture du sac. Ecoulement de liquide jaune citrin. Réduction des anses herniées qui tendent constamment à ressortir. On les maintient avec des compresses phéniquées chaudes.

Gela fait, je décolle le sac. Ce temps s'exécute assez facilement; les adhérences sont faibles, sauf au niveau du cordon, qu'on récline en dedans. Deux artères assez volumineuses sont intéressées et liées avec du catgut. Le décollement complet, on attire le sac aa dehors dans une certaine étendue et on en pratique la ligature avec du catgut n^ 2, enroulé plusieurs fois autour de cette membrane au niveau de l'anneau. Celui-ci admet alors facilement trois doigts. La réunion de Tanneau me paraissant illusoire, je m'arrête là, après avoir excisé la portion du sac en deçà de la ligature.

Réunion des bords de la plaie cutanée avec flls métalliques. Deux drains : un à la partie inférieure , l'autre un peu plus haut. Lister avec double spica de l'aine et ouate pour comprûner.

Le soir. Pouls filiforme; état subcbmateux avec subdélirium.

Le 9, l'état ^s'est amélioré; le pouls relevé. Temp. matin 39. Soir 39,7.

Premier pansement. Raccourcissement des tubes, sérosité sanguinolente. Ventre souple, indolore. Lait. Glace.

Le 10, état satisfaisant. A rendu des gaz par l'anus. Ni hoquets, ni vomissements. Ventre normal. Scrotum œdématié.

Le il. Temp. matin 39,6. Soir 40,1. Se plaint d'un point de côté. L'auscultation révèle en arrière et à droite un peu de souffle. Rien du côté du ventre. Enlèvement des sutures : sérosité sanguinolente et extraction de quelques caillots noirâtres. Pansement avec mousseline mouillée; ouate, gutta-percha et suspensoir. Plusieurs selles semi-liquides.

Le 12. Temp. matin 39,4. Soir 39,8. Même état. Enlèyement de toutes les sutures. Ou commence à nourrir le malade : bouillon, œufs. Plusieurs selles semi-liquides. Faciès exprimant l'angoisse. Sueurs profuses.

Le 13, expectoration abondante. Crachats visqueux, purulents. Pot. ayec rhum 60,00, thé noir 1 50. Plaie largement béante. Temp. matin 39,2. Soir 39,8.

Le 14, expectoration très-abondante ; râles fins à droite en arrière, respiration soufiOée. Plaie id. Scrotum normal. Ventre id. Temp. matin 39. Soir 39,6.

Le 15, môme état. Plusieurs selles solides. Sueurs profuses. Expectoration mêlée d'air, moins visqueuse. Temp. matin 39. Soir 40. Le 16, état général plus satisfaisant. Sueurs abondantes. Ventre normal Selles tous les jours. Pansement quotidien. Expectoration spumeuse , moins purulente. On prescrit sucre saturne 0,20 et on continue le rhum. La plaie s'est notablement rétrécie. Selle dans la journée. Temp. matin 39,2. Soir 39,1. Le 17. Temp. matin 38,3. Soir 39,6.

Le 18. Temp. matin 38,8. Soir 39,6. Mange de bon appétit. Suppuration abondante. Élimination de tissus mortifiés.

Le 19, la plaie se déterge. État satisfaisant. Expectoration moins abondante.

Les jours suivants la température monte de nouveau à 40. Le malade accuse un point de côté à gauche. Submatité. Souffle à gauche. Râles muqueux à la base des poumons. Expectoration muco-purulente abondante. La plaie est atonique. Pas la moindre tendance au bourgeonnement. Suppuration abondante et fétide. Dans la fosse iliaque droite on constate une tumeur mate à la percussion, douloureuse; on prescrit un cataplasme, présumant qu'il se formera un abcès.

Quelques jours plus tard, diarrhée et selles sanglantes; on prescrit lavement avec sucre saturne 0,30.

Le lendemain tout est rentré dans l'ordre de ce côté. Les phénomènes thoraciques persistent. Sueurs profuses. Anorexie. Rien du côté du ventre. Plaie blafarde et atonique. Lister continué. Régime lacté. Le 10 février, le malade se lève. Suppuration faible; la plaie granule peu, mais tend néanmoins à se rétrécir. Du côté du ventre, aucun symptôme. Selles régulières. Les symptômes thoraciques sont moins marqués; souffle a disparu; quelques râles et sibilances à la base des deux poumons. Régime lacté.

Le 12, la plaie est presque cicatrisée. État général plus satisfaisant. Expectoration moindre. Sucre saturne continué.

Se lève le 28 février. Plaie grande comme une pièce d'un franc.

L*état du poTimon est plus satisfaisant. On discontinue le sucre Saturne. Râles presque dispanis. Le mieux continue; l'opéré se lève tous les jours; le 15 mars cicatrisation définitive de la plaie. La hernie tend à se reproduire. Il reste encore au service jusque vers la fin du mois et prend son exeat le 26, muni d'un l)andage, qui retient la hernie.

Obs. GLXXI. Hernie inguinale voluminetise. Cure radicale. Ouverture du sac. Réduction. Ligature et extirpation du sac. Suture des piliers. Mort de septicémie par gangrène du scrotum,

Maikilchel, Georges, 36 ans, entre le 10 janvier 1881 au n<> 16 de la salle 105 pour y subir Topération de la cure radicale d'une hernie inguinale d'un volume tel que tout travail est devenu impossible. La hernie est réductible en partie, mais ne peut plus actuellement être contenue. Le malade porte un volumineux suspensoir, dans lequel il loge ses bourses avec leur formidable contenu. La tumeur descend jusque vers le milieu de la cuisse ; elle mesure 52 centimètres de circonférence, 30 centimètres dans son diamètre longitudinal, 10 au niveau de l'orifice du canal inguinal. Le fourreau de la verge a disparu et se confond avec la peau du scrotum; on ne voit plus que l'orifice préputial.

Opération le 12 janvier. Ghloroformisation et précautions antiseptiques ordinaires.

Incision longitudinale, partant de la région de l'anneau, de la longueur de 17 */s centimètres. Dissection couche par couche jusque sur le sac, que l'on fend sur une partie de son étendue. Le prolapsus des intestins est empêché au moyen de serviettes phéniquèes chaades. La réduction pffire beaucoup de difficultés et Ton y procède pendant un quart d'heure, sans que l'opération avance beaucoup, malgré un débridement de l'orifice qui admet déjà trois doigts. On examine alors quelles sont les parties contenues dans le sac et l'on aperçoit, entre de nombreuses anses de Tiléon, le cœcum avec l'appendice cœcal. On reprend alors la réduction en commençant par le cœcum et elle se termine, au bout d'environ dix minutes, avec beaucoup moins de difficultés qu'auparavant. Pour empêcher un nouveau prolapsus, on met un tampon de mousseline phéniquée dans le sac. Après cela, le sac est disséqué jusqu'à l'anneau et attiré fortement au dehors. Ligature circulaire et excision du sac. La portion excisée mesure 30 centimètres. Suture des piliers avec do catgut. La peau est suturée au moyen de fils d'argent et ne reste ouverte qu'aux deux extrémités de l'incision pour le passage de deux tubes: Tun de 10 centimètres, plongeant dans le péritoine,

dans une boutonnière faite au sac, l'autre au bas de Tincision cutanée. Pansement de Lister. Glace sur le yentre et à rintèrieur. Temp. soir 37,5. Le malade, ne pouvant uriner spontanément, est sondé le soir.

Le 13. Temp. matin 37,9. Soir 38,1. Pansement. Le ventre est peu élevé, légèrement douloureux; la plaie sécrète peu. Champagne.

Le 14. Temp. matin, 36,2. Soir 38,3. Tympanisme assez marqué. Pansement. Légères douleurs.

Le 15. Temp. matin 38,3. Soir 38,3. Le pansement enlevé, on aperçoit une anse d'intestin prolabée dans la plaie. Le soir, émission de gaz.

Le 16. Temp. matin 37,9. Soir 88,2. Le malade urine spontanément; le tube du péritoine est supprimé. Tympanisme et nausées; lavage de Testomac, qui contient des masses brunâtres liquides, ayant une forte odeur acide. Le ventre est douloureux. Hoquet. Première selle liquide.

Le 17. Temp. matin 38. Soir 37,5. Après le pansement on lave de nouveau Testomac, qui contient les mêmes masses brunes que la veille. Pendant la journée, selles liquides assez abondantes. Le tympanisme est considérable; les douleurs assez fortes; le pouls trèsfréquent et faible. Injection d'éther. Le soir on lave encore une fois Testomac; à 11 heures le malade se sent extrêmement faible et une demi-heure après il expire.

Autopsie. Dans le cœur, assez grande quantité de sang. Œdème pulmonaire. Les intestins grêles jusqu'à Tanse prolabée sont distendus et couverts d'ecchymoses. Pas de péritonite. Au moment où Ton ouvre le péritoine, il s'en échappe des gaz. Le scrotum, ouvert, montre des détritus noirâtres gangrenés; phlébite des veines profondes du scrotum. Les sutures des piliers ne sont pas résorbées, mais elles sont complètement relâchées.

Le malade est par conséquent mort de septicémie aigué, occasionnée par la gangrène du scrotum. Toutes les précautions antiseptiques avaient été prises; mais Ton sait combien il est difficile d'obtenir l'asepsie complète dans cette région.

Obs. GLXXII. Cure radicale d'une hernie inguinale réductible, cornpliquée d'une épiplocèle irréductible. Lister, Guérison, Pas de récidive au bout d'un an.

Schwing, Jean, 29 ans, garçon boucher, entre le 20 mars 1881 à la Maison de santé des diaconesses pour y subir Topération de la

cure radicale d'une hernie inguinale. Sa hernie date de Tâge de 13 ans et n'a jamais été maintenue. Il y a un mois, lorsqu*il vint me consulter pour la première fois, je lui ordonnai Tapplication d'un bandage. La hernie pouvait se réduire facilement, mais après la réduction on sentait, le long du cordon, une masse allongée, irréductible, rénitente, constituée par Tépiploon. Malgré le bandage, la hernie ne tarda pas à se reproduire; S., las de cet état de choses qui Tempèchait de vaquer à ses occupations, vint me solliciter de lui pratiquer une opération pour le délivrer de son infirmité. La tumeur ne mesurant que 18 centimètres, étant en partie réductible et l'orifice admettant à peine l'extrémité de deux doigts, je fis d'abord subir au malade le traitement par les purgatifs et la cura famis. Ne voyant pas d'amélioration au bout d'un mois, je cédai aux instances de M. S. et fixai Topération au 24 mars.

Incision de 12 centimètres sur la tumeur. Réduction de Tintestin, ouverture du sac, à travers laquelle un gros paquet d'épiploon vient faire hernie.. Fragmentation de i'épiploon en 9 faisceaux, liés avec du catgut, après l'avoir attiré fortement au dehors. Section de l'épiploon au-devant des ligatures. Gela fait, j'isole le sac, qui est fortement adhérent au testicule et contient dans son épaisseur, à ce même niveau, une veine dilatée partant du cordon spermatique. Le sac isolé est attiré au dehors et lié circiilairement au delà de roriflce inguinal, puis laissé en place. Drain à la partie inférieure de la plaie. Suture. Lister. Bandage compressif avec ouate salicylée. Double spica de l'aine. Temp. soir 38.

Le 25. Temp. matin 37,4. Soir 38,5. Pansement pour raccourcir le tube.

Le 26. Temp. matin 37J. Soir 38,2.

Le 27. Temp. matin 37,7. Soir 38,1. Première selle. État des plus satisfaisants.

Le 28. Temp. matin 37,6. Soir 38«4. Deuxième pansement Enlèvement du tube et des sutures. Pas une goutte de pus.

Le 29. Temp. matin 36,7. Soir 37,7.

Le 31. Temp. matin 36,5. Soir 37,4. Troisième païuement. Plaie réunie, moins l'orifice du drain.

Le 10 avril. Temp. matin 36,2. Soir 39,4. Empâtement au niveau de l'angle supérieur de la plaie; douleurs à la pression à ce niveau.

Le 12. Temp. matin 38,&. Soir 39,3. La rougeur et Fempâtenieot s'accentuent et s'étendent dans la direction du canal ioguioal jusqu'à deux travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope. Pas de symptômes abdominaux.

Le 13, débridement du foyer en question, donnant issue à on

flot de pus crémeux ; à partir de ce jour, la température redeyient normale.

Le 23, la plaie est presque cicatrisée.

Le 2 mai, cicatrisation définitive. Le malade prend son exeat le 8, muni d'un bandage, qu'on lui conseille déporter, bien que la hernie ne se soit pas reproduite.

L'opéré reprend ses travaux huit jours plus tard.

Aujourd'hui, un an après Topération, il n'y a pas trace de récidive; les intestins n*ant aucune tendance à se porter vers Forifice inguinal inférieur, même lorsqu'on fait tousser le malade. Cette circonstance tient évidemment à ce fait, que les parois de la partie inférieure du canal, où siégeait l'abcès, se sont agglutinées. La guérison sera-t-elle bien réellement définitive? C'est ce que Tavenir nous apprendra.

Obs. GLXXin. Hernie inguinale réductible. Cure radicale. Lister, Guérison maintenue jusqu'à ce jour (5 mois),

Wolfer, Aloïse, 31 ans, porte depuis un an, outre une hydrocèle droite, une hernie survenue spontanément sans effort aucun. Malgré le port d'un bandage la hernie ne se maintient pas et les intestins glissent le long de la pelote.

C'est pour ce motif qu'il vient me consulter, à l'effet de savoir si une opération ne pourrait le débarrasser de son infirmité. Je lui propose la cure radicale et le fais admettre à la Maison de santé des diaconesses le 14 décembre 1881. Sa hernie est actuellement grosse comme une pomme d'api.

Opération, le 17 décembre, — Incision de 8 centimètres sur la tumeur.

Réduction avant ouverture du sac. Puis extirpation du sac après avoir rompu les adhérences qui l'unissaient aux parties voisines. Longueur de la portion extirpée, 9 centhnètres. Suture du collet du sac au catgut, après l'avoir attiré en bas. Suture de la plaie. Dram à Tangle inférieur. Lister avec compression ouatée. Spica de l'aine. Temp. soir, 37,4.

Le 18. Temp. matin 38,3. Soir 38,9. Douleurs à la pression; empâtement de la région opérée.

Le 19. Temp. matin 38,4. Soir 39,3. On enlève les sutures et on rouvre en partie la plaie; écoulement d'un fiot de pus; détritus gangreneux provenant des enveloppes de la hernie.

Le 20. Temp. matin 38,6. Soir 38,8. Pansement quotidien.

Le 21. Temp. matin 38,4. Soir 38,9. Rougeut dtffase au-dessas du ligament de Fallope.

Le 22. Temp. matin 38,2. Soir 39. La rougeur s'étend jusque vers Tépine iliaque antéro-supérieure et la partie inférieure du scrotum. On pratique à ce niveau une contre-ouverture, on prolonge de même la plaie à sa partie supérieure et l'on fait quelques mouclietures superficielles vers l'épine iliaque. Drainage et désinfection de la plaie. Élimination de tissus mortifiés.

Le 23. Temp. matin 38. Soir 38. Pansement, La rougeur a disparu.

Le 24. Temp. matin 37,3. Soir 37,5. A partir de ce jour la température reste normale ; la plaie se déterge vite, si bien que le 2 janvier suivant on put opérer l'hydrocèle du côté opposé. (Voy. chapitre Cure radicale de Vhydrocèle.)

Le 20 janvier la plaie de la hernie est complètement cicatrisée.

Le malade prend son exeat le 25 janvier, entièrement guéri.

Depuis lors, il n'y a pas eu de récidive ; l'opéré porte un bandage par prudence.

h, HERNIES ÉTRANGLÉES. CURE RADICALE.

Obs. CLXXJV. Hernie crurale étranglée. Suture du sac. Mort au bout

de 36 heures de faiblesse.

Mad. N. M., 84 ans , est affectée depuis une quinzaine d'années d'une hernie crurale droite. Elle n'a jamais porté de bandage. En 1870 la hernie s'étrangle; la réduction s'opère par le taxis. En février 1882 elle s'étrangle pour la deuxième fois sous Tinfluence d'une toux opiniâtre. La glace et le taxis n'aboutissent pas. Kélotomie le 22, au bout de 24 heures d'étranglement. L'opération ne présente rien de particulier. Réduction faite après ouverture du sac et débrldement en dedans et en bas. Anse recourbée de 6 centimètres, lisse, polie, ne présentant aucune trace de gangrène. Suture du sac attiré au dehors, à l'aide de 4 points de catgut. Réunion des téguments; drain à l'angle inférieur. Lister. Pendant le pansement, évacuation alvine abondante. Après l'opération, le pouls qui était filiforme, se relève; les vomissements cessent.^ Dans la soirée, anxiété précordiale; râles trachéaux. Mort le lendemain à 3 heures de l'après-midi.

Obs. GLXXV. Hernie crurale étranglée depuis 24 heures. Kélotomie avec suture du sac. Lister. Guérison définitive au botU de 3 semaines.

Hart, Madeleine, 55 ans, pensionnaire à l'hôpital, est évacuée le 5 mars au service de chirurgie pour une hernie crurale étranglée.

datant de quelques heures. La malade n'a Jsux^is porté de bandage, bien que sa hernie date d'une dizaine d'années.

Kélotomie le 6. Précautions antiseptiques. L'opération ne présente rien de particulier. L'anse étranglée mesure 7 centimètres de long; elle est repliée sur elle-même; péritoine viscéral sain. Après ouvertilre du sac et débridement de l'anneau, je fais la suture du collet aussi haut que possible à l'aide de 5 points de suture au catgut. Désinfection de la plaie. Réunion des téguments. Drain à l'angle inférieur. Lister. Spica de Taine compressif. Apyrexie complète pendant toute la durée de la cure.

Le 15, élimination de tissus aponévrotiques nécrosés; suppuration faible.

Cicatrisation définitive le 28 mars.

Ezeat le 1«' avril, muni d'un bandage. La hernie ne s'est pas reproduite jusqu'à présent; mais le temps écoulé depuis l'opération ne permet pas de porter un jugement définitif sur la valeur de la cure radicale.

Obb. GLXXYI. Hernie crurale étranglée depuis 48 heures, Kélotomie, Débridement de t arcade de FcUlope nécessaire pour opérer la réduction. Ligature du sac. Lister. Guérison par première intention absolue le 8* jour. Récidive de la hernie. Bandage.

Sœur Ântonia, de la congrégation de Saint-Vincent-de-Paul, attachée à l'hôpital civil, est atteinte de hernie crurale droite depuis 6 ans. Bandage défectueux ne contenant pas la hernie.

Le 28 juillet 1881 , symptômes d'étranglement; vomissements fécaloïdes au bout de 48 heures.

Kélotomie le 30 juillet. Après ouverture du sac, on tombe sur un paquet d'épiploon, noirâtre, en voie de mortification. Résection de répiploon après fragmentation en 3 faisceaux, liés avec du catgTit.

L'anse intestinale, de 3 centimètres de longueur, est cachée au fond du sac. Elle est adhérente au collet, et celui-ci adhère de son côté dans tout son pourtour à l'anneau crural. Le débridement ordinaire ne pouvant* s'effectuer, je fends couche par couche la partie supérieure de l'anneau daus une étendue de l*/s centûnètre et cherche à décoller les adhérences. N'y arrivant pas, je fends la paroi abdominale jusqu'à 3 travers de doigt au-dessus du ligament de Fallope, liant les vaisseaux divisés avec du catgut. Cette manière de procéder me donne du Jour et j'arrive alors à décoller les adhérences en question et à réduire l'intestin. Ligature circulaire du péritoine à 2 travers de doigt au-dessus du collet, après réduction

de Tanse. Sature des téguments. Drain. Lister. Spica de l'aine. Temp. soir 37,8.

Le 31. Temp. matin 37. Soir 38. État gpénéral satisfaisant. Émission de gaz par Tanus. Les vomissements cessent. Le faciès reprend sa physionomie normale.

Le 1" août. Temp. matin 37,8. Soir 38. Premier pamement. Absence de pus.

Le 2. Temp. matin 37. Soir 37,4.

Le 3. Temp. matin 37. Soir 37,7. Deuxième pansement, Enlèvement définitif du tube et des sutures. La réunion est dès à présent assurée.

Le 7. Guérison définitive sans une goutte de pus. L'opérée se lève.

Le 12. Elle descend dans la cour, munie d'un bandage.

Reprend son service le 16.

Depuis lors la hernie s'est reproduite, mais le bandage la maintient facilement.

Gomme particularité digne d'être notée, je ferai observer que le débridement de Farcade de Fallope, nécessité parla présence d'adhérences nombreuses, m*a permis d'opérer la réduction sans force et sans violence. Je crois que c'est une pratique à recommander dans des cas analogues; grâce au Lister elle est inofifensive et l'on ne devra pas hésiter à l'adopter, lorsque le débridement ordinaire n'aura pas suffi pour faire la réduction. C'est encore grâce à ce procédé, qui constitue une véritable hernio-laparotomie latérale, que j'ai pu réduire avec la plus grande facilité une anse longue de 30 centimètres, fortement compromise , chez le sujet de l'observation suivante. Bien que je n'aie pas cherché à obtenir la cure radicale chez le malade en question, le résultat a. été des plus satisfaisants sous ce rapport. Je l'attribue à la circonstance suivante : La moitié au moins de son canal inguinal a été débridée, puis réunie par la suture. Or, bien qu'il se soit produit de la suppuration, peut-être grâce à cette suppuration, les parois de ce conduit se sont agglutinées, et aujourd'hui, neuf mois après l'opération, les intestins n'ont pas la moindre tendance à faire hernie. Sans doute, avant de se prononcer définitivement, il faudra attendre quelques mois encore; mais j'ai tout lieu d'espérer que la guérison sera permanente.

Obs.CLXXVII. Hernie inguinale étranglée depuis 36 heures. Anse intestinale de 30 centimètres, noirâtre, Débridement de Varcade de FaUùpe, Réduction facile. Lister, Suppuration. Guérison au bout de 5 semaines.

Biaise, Charles, 82 ans, pensionnaire à la Maison de santé des diaconesses. Hernie ingainale droite étranglée depuis 36 heures.

Kélotomie antiseptique le 11 août 1881. Scrotum Tolumineux, distendu par la hernie. Incision de 8 centimètres. Débridement après ouTerture du sac. Celui-ci contient des caillots de sang noirâtres, bien qu'on n'ait pas fait la moindre tentative de taxis. Anse intestinale longue de 30 centimètres, dépolie, noirâtre, présentant des plaques grisâtres en différents points. Lavage avec solution phéniquée forte. L'anse blanchit au contact de l'acide phénique. Craignant de réduire cette anse ou tout au moins d'exercer la moindre pression pour la faire rentrer dans l'abdomen , je prolonge mon incision jusqu'à 8 centimètres au-dessus du ligament de Fallope. La réduction s'opère pour ainsi dire spontanément, sans la moindre violence. Suture de la plaie. Drainage. Lister. Spica de raine.

Le 12. Temp. matin 36,6. Soir, 37,7. Raccourcissement du drain.

Le 13. Temp. matin 36,2. Soir 36,9.

Le 14. Temp. matin 36. Soir 36.6. Première selle; scrotum infiltré.

Le 15. Temp. matin 36,2. Soir 36,6. Deuxième pansement Suppression du drain; enlèvement des sutures. Â ce moment une petite quantité de pus è'écoule au dehors.

Le 16. Temp. matin 36,2. Soir, 36,6. Suppuration modérée.

Le 19, élimination de tissu cellulaire mortifié, provenant des enveloppes de la hernie; désunion intentionnelle d'une partie delà plaie.

Le 28, plaie détergée.

Cicatrisation définitive le 16 septembre. On applique un bandage.

Depuis lors (9 mois) la hernie ne s'est pas reproduite.

Le cas suivant est intéressant au point de vue da siège de rétranglement, qui résidait à l'orifice supérieur du canal inguinal. Le débridement de l'anneau inguinal externe ou inférieur ayant été suivi de la reproduction immédiate de la hernie, j'ai débridé séance tenante le canal inguinal dans toute son étendue jusque vers l'orifice périlonéal supérieur; rétranglement levé, je fis la réduction avec facilité. Quant au résultat définitif, je ne suis pas en mesure de me prononcer, n'ayant

pas eu de nouvelles de mon opéré depuis sa sortie de Thôpital. Ce que je puis dire, c'est qu'au bout de six semaines la hernie n'avait aucune tendance à la récidive. C'est donc encore un exemple de cure radicale, obtenue presque ft mon insu, à joindre aux observations précédentes.

Obs. GLXXVIII. Hernie inguinale droite étranglée à Vorifice supérieur, Débridement du canal inguinal dans toute son étendue. Réduc' tion d'une anse à rnoitié gangrenée. Lister. Guérison, (Obs. recueillie par M. LcDtz, interne du service.)

Velt, Charles, 20 ans, entre le 13 septembre 1878 au n° 24 de la salle 105. Il porte depuis deux ans une hernie inguinale droite qui n'a jamais été contenue par un bandage. Le 10 septembre 1878 sa hernie s'étrangle à la suite d'un effort fait pour soulever une charge de fourrage. Vomissements pendant les journées du il et du 12, qui deviennent fécaloïdes le 13 dans la matinée.

Kélotomiele 13, à 4 heures du soir. Après ouverture du sac, il s'écoule un flot de liquide jaunâtre. Vers l'anneau inguinal on aperçoit une anse intestinale, de couleur noirâtre, présentant quelques points suspects, d'aspect grisâtre ; l'anse étranglée mesure 3 centimètres de longueur.

Malgré trois débjridements successifs sur le pourtour de l'anneau, la réduction est impossible; à peine croit-on avoir réduit l'anse, qu'elle fait de nouveau hernie. Soupçonnant que le véritable siège de l'étranglement siégeait plus haut, M. J. Bœckel fend le canal inguinal dans toute son étendue, jusqu'à l'erlûce supérieur. On constate alors qu'un anneau très-serré étreint l'intestin à ce niveau. Débridement. Réduction après lavage et désinfection de Tanse hemiée. Suture des téguments. Drain. Lister. Spica de l'aine. Glace. Potion opiacée de 5 centigrammes.

Le 14. Temp. matin 38,8. Soir 39,3. Pansement quotidien. Lait. BouiUon.

Le 15. Temp. matin 38,6. Soir 39,2.

Le 16. Temp. matin 37,4. Soir 38,1. Émission de gaz par l'anus. Ictère généralisé. Le soir ballonnement du ventre; yomissements alimentaires.

Le 17. Temp. matin 37,5. Soir 38,3.

Le 18. Temp. matin 37,5. Soir 38,1. État général plus satisfaisant N'a pas eu de selles.

Le 19. Temp. matin 37,3. Soir. 37,5. Le ballonnement du ventre diminue. La plaie s'est désunie sous l'influence de la distension de l'abdomen. La plaie commence à granuler.

Le 22, prenûôre selle dans la nuit du 21. État général exœllent. Deux selles dans la journée. Lait, œufs, bouillon; le tympamsme a disparu.

À partir du 30, le malade a des seUes régulières et quotidiennes.

Le 8 octobre, la plaie est entièrement niyelée.

Cicatrisation définitive le 29 octobre; la bemie n'a aucune tendance à se reproduire. Exeat le. 4 novembre.

c. HERNIES ÉTRANGLÉES OPÉRÉES SANS CURE RADICALE.