Sans Lister

Obs. GXGIV. Birrlof, Madeleine, 65 ans. Hernie crurale droite depuis vingt-huit ans; n*a jamais porté de bandage. Étranglement le 4 avril 1 882. Kéiotomie le 6. On résèque, après fragmentation en trois faisceaux lies avec du catgut, un volumineux paquet d'épiploon et on laisse la portion située en deçà des ligatures au niveau de l'anneau. Débridement et réduction d'une anse étranglée cachée par l'épiploon. Pansement avechuUe phéniquée. Ni réunion, ni drainage. Le 29 avril la plaie est à peu près cicatrisée. (Ville.)

Obs. CXGY. Harter, Dorothé, 75 ans. Entéro-épiplocèle étranglée de quatre jours. Opération le 1*^ avril 1878 sans réunion, ni drainage. Résection d'une portion d'épiploon. Pansement cératé. Guérison en six semaines, (Ville.)

Obs. GXGVI. Laas, Amélie, 50 ans. Opérée de hernie crurale gauche étranglée depuis trois jours, le 2 septembre 1875. Pas de réunion. Pansement ayec huile phéniquée. Guérison au bout de sept semaines. (Ville.)

Obs. GXCVII et GXCVIIL Veuve Picard, 65 ans. Entéro-épiplocèle étranglée. Kélotomie le 8 août 1878. Guérison en cinq semaines. Au bout de trois mois récidive et nouvel étranglement. Mort le 6« jour. ( VUle.)

Obs. GXGIX. Niedermeyer, Àloyse, 17 ans. Entré salle 105, le 1" novembre 1873. Hernie inguinale gauche étranglée depuis deux jours. Kélotomie. Pansement au sulfite phéniqué. Fusée purulente le long du cordon. Exeat guéri le 15 décembre. (Hôpital.)

Obs. GG. Girard, Georges, 66 ans. Hernie inguinale gauche datant de douze ans. Porte bandage. Étranglement le 6 septembre 1873. Kélotomie quatre heures après. Intestin normal étranglé sur une longueur de 12 centimètres. Réduction diflScile malgré plusieurs débridements. Pansement cératé. Guérison sans accidents le 7 octobre. (Hôpital.)

Obs. GGI. Schœnbeck, Claudine, 69 ans. Hernie crurale, étranglée depuis trente-six heures. Kélotomie le 26 septembre 1873. Intestin sain. Pansement à Thuile d'olives. Le 29, première seUe. Le 5 octobre, fistule stercorale spontanée. Le 15, cette fistule, après avoir livré passage aux matières fécales pendant une dizaine de jours, s'oblitère spontanément. Guérison définitive le 29 octobre. Porte depuis cette époque un bandage. (Hôpital.)

Obs. GGÎI. Ostermann, Joseph, 72 ans. Hernie inguinale, étranglée depuis quatre jours. Porte son hernie depuis quinze ans. Kélotomie le 3 décembre 1873. Dans le sac se trouve un gros paquet d'épiploon qu'on laisse au dehors. Pansement au sulfite phéniqué. Le 7, pneamonie grave. Le 10, muguet. Le 12, incision d'une vaginalite suppurée. Le 16, frisson. Mort le 17 décembre. Pyohémie. (Hôpital)

Obs. GGin. Hols, Ghrétien, 35 ans. Hernie crurale droite, étranglée depuis vingt-quatre heures. Kélotomie le 20 octobre 1876. Débridement et réduction d'une petite anse lisse. Le doigt pénètre facilement dans Tanneau. Un élève , présent à Topération, voulant constater le fait, introduit son index dans Touverture. En le ressortant, une hémorrhagie violente se produit , qui nécessite la ligature de la veine, puis de Tartère fémorale. Mort d'embolie pulmonaire au bout de 7 heures. (Hôpital.)

Obs. CCIV. Stadler, C, 53 ans. Hernie crurale ancienne, étranglée depuis quarante-huit heures. Taxis d'une demi-heure, pratiqué par un confrère de la campagne. Kélolomie le 22 janvier 1880. Péritonite généralisée au moment de l'opération. Gangrène de l'intestin comme une pièce de 2 francs. On pratique Tanus contre-nature. Mort le 25. (ViUe.)

Obs. GGY. Marie H., 44 ans. Hernie crurale ancienne. N'a jamais porté de bandage. Péritonite. Kélotomie trois jours après Tétranglement, 24 août 1881. Gangrène de Tintestin. On pratique l'anus contre-nature. Mort au bout de douze heures. (Ville.)

Obs. GGVI. Salomé R., 59 ans. Hernie crurale, étranglée depuis cinq jours. Phlegmon stercoraL Opération le 15 mai 1879. L'intestin est largement gangrené; les matières fécales ont fait irruption sous la peau. On pratique le lavage de la plaie sans débrider. Mort le 3« jour. Péritonite. (Ville.)

Obs. GGVn. Hermann M., 68 ans. Hernie crurale ancienne. A porté bandage. Étranglement le 3 août 1879. Kélotomie le 3« jour. Péritonite commençante. Gangrène de l'intestin. Issue des matières fécales par la plaie pendant l'opération. Mort le 5* jour. (Ville.)

Obs. GCVIII. Sophie G., 63 ans. Hernie crurale, étranglée depuis 24 heures. Kélotomie le 20 janvier 1875. Pansement cératé. Guérison le 2 mars suivant. (Hôpital.)

Obs. GGIX. Anne Mutschler, 55 ans. Hernie crurale, étranglée depuis deux jours. Kélotomie le 12 février 1873. Pas d'incident particulier. Pansement ordinaire. Guérison le 18 avril suivant. (Hôpital.)

Rèswmè, Sur un total de 36 opérations de hernie étranglée, avec ou sans cure radicale, je compte 24 guérisons et 1 2 morts, soit 33,3 X de mortalité. Vingt fois la kélotomie a été faite avec le Lister et a donné 15 succès et 5 morts, soit 25 7© de mortalité. Parmi les insuccès je note 2 cas de collapsus (Obs. CLXXIV et CXGIII) ; 1 cas de résection de 30 centimètres d'intestin gangrené (Obs. CXCH), 2 cas de péritonite par gangrène et perforation de Tintestin (Obs. GXG et GXGI). Huit fois sur quinze j'ai obtenu la réunion inunédiate et la guérison de la plaie en huit jours (Obs. CLXXVl), 10 jours (Obs. GLXXIX, GLXXX et GLXXXI), 1 mois au maximum (Obs. GLXXXVI); chez les opérés, où le pansement ouvert a été appliqué, la guérison a varié de 1 mois à 6 semaines.

Avant le Lister fait fait 16 kélotomies, dont 9 guérisons et 7 morts, soit 43,7 '/o de mortalité, dont 1 pyémie (Obs. GCH), 1 péritonite (Obs. GXGVIII), 1 embolie pulmonaire (Obs. GGIII) et 4 péritonites occasionnées par gangrène intestinale (Obs. GGIV, GGV et GGYII) ou phlegmon stercoral (Obs. GGVl) existant avant l'opération.

Il est à remarquer que le seul cas mort par pyohémie rentre dans la catégorie des opérations faites avant le Lister. Quant aux insuccès en général, ils tiennent en grande partie au retard apporté à Tintervention et à ce fait que la plupart de ces cas concernent des opérations faites en ville ou à la campagne, dans des circonstances où les règles de la méthode antiseptique, sans être inapplicables, sont moins faciles à observer que dans un service de chirurgie.

Tai la conviction intime qu'un certain nombre des malades auxquels je fais ici allusion, auraient pu guérir à l'hôpital, par la résection de la portion d'intestin malade. Mais comment s'aventurer dans une pareille entreprise, lorsqu'on se trouve pris à l'improviste, que les aides font défaut, que la lumière est insufiQsante? Dans ces conditions on en est réduit à faire l'anus artificiel; mais alors môme l'opération échoue, car on la fait généralement trop tard, quand déjà la péritonite est déclarée. Plus on opère de bonne heure, et plus on a de chances de sauver son malade. L'hésitation et l'intervention tardive conduisent presque fatalement à l'insuccès.

a LAPAROTOMIES.

a. HERNIE OMBILICALE £PIPLoiQÏÏE £TRAN6LÉE.

Obs. GGX. La nommée B., Emilie, 38 ans, entre à l'hôpital civil de Strasbourg le 28 décembre 1879. G'est une femme vigoureuse, grasse, de bonne consititution, qui n'accuse aucun antécédent morbide. Mariée, mère de 6 enfants, elle a toujours été bien réglée, jusque il y a environ 3 mois. Depuis lors ses règles ont disparu. Â cette même époque, une tumeur grosse comme une orange apparut à la suite d'un violent effort an

niveau de Tanneau ombilical. Elle se développa au point d'acquérir les dimensions des deux poings, et depuis 4 semaines est restée stationnaire. Elle occasionna bientôt de vives douleurs, entraîna des vomissements et de la constipation, et mit la malade dans Timpossibilité de vaquer à ses occupations de ménagère. Elle me consulta pour la première fois le 24 décembre. Le diagnostic n'était pas douteux: on avait affaire à une hernie ombilicale épiploïque, caractérisée par un son mat à la percussion, irréductible et entraînant de temps à autre des symptômes d'étranglement. La disparition des menstrues depuis 3 mois chez cette femme, d'habitude bien réglée, nous fait soupçonner une grossesse coneomitante; le toucher vaginal pourtant ne fournit que peu de renseignements à cet égard; le col est dans sa situation normale; il est large, de consistance relativement ferme, déchiré sur une étendue de 2 à 3 centimètres. La matrice semble légèrement augmentée de volume.

Les douleurs au niveau de la hernie, les vomissements, qui depuis 3 jours sont presque continus, la constipation et le ballonnement du ventre, tout milite en faveur de l'opinion émise plus haut.

La malade demandant à être débarrassée de sa tumeur, qui, dit-elle, l'empêche de travailler, nous accédons à sa demande d'autant plus volontiers que nous considérons l'intervention chirurgicale comme parfaitement légitime et ses suites comme peu dangereuses sous le pansement de Lister.

La malade est purgée le jour qui précède l'opération ; le malin même on lui administre un grand lavement.

Laparotomie le Bl décembre 187 9 j à 9 heures du matin, en présence et avec l'assistance de M. le docteur Antony, de Ghâlons-sur-Marne, de MM. les docteurs Lentz, Ruhhnann, Muller, et de M. Kaltenthaler pour la chloroformisation.

Précautions antiseptiques ordinaires. Spray à vapeur pendant toute la durée de ropératidn.

Deux incisions de 14 centimètres, légèrement courbes, circonscrivant la tumeur de chaque côté , se confondant en haut et en bas, sont faites à l'aide du bistouri. Les muscles et le péritoine divisés, on constate qu'un volumineux paquet d'épi-

plooQ 8*est engagé dans Tanneau ombilical, et qu'il se continue par un pédicule de la largeur de deux doigts avec le grand tablier épiploïque. La portion hemiée a contracté parci par-là des adhérences avec le sac herniaire; on les rompt à l'aide des doigts et du manche du bistouri, et on lie 4 ou 5 arténoles qui donnent du sang avec du catgut n* 2. L*extrémité terminale de la partie herniée est intimement soudée au sac; force est de la sacrifier. On la lie en 2 Msceaux à 5 centimètres de Forifice de ce dernier et on la retranche avec tout ce qui constitue la poche herniaire. Gela fait, on réduit Tépiploon dans Fabdomen et on applique deux sutures métalliques profondes et une quinzaine d'épingles superficielles. Tube de verre à Fangle inférieur de la plaie. Pansement de Lister. Temp. soir 36,8.

Le !•' janvier 1880. Temp. matin 37,2. Soir 36,8,

Le 2. Temp. matin 36,5. Soir 37,4. Suintement séreux abondant. Enlèvement du tube et des épingles. Hoquets fréquents. Ventre ballonné.

Le 3. Temp. matin 37,3. Soir 37,8. Le ballonnement du ventre a augmenté; vomissements bilieux; la respiration de la malade est fréquente. Faciès altéré. L'auscultation des poumons révèle des râles d'œdème pulmonaire disséminés dans toute la partie supérieure de la poitrine.

Lavage de Festomac à Faide du siphon stomachal à la visite du matin. Après cette manœuvre, Fopérée se sent notablement soulagée; on répète les lavages trois fois par jour; un mieux sensible s'ensuit à chaque fois.

Le 4. Ventre phis souple; hoquets. Trois lavages de Festomac ; la respiration est moins gênée. Temp. matin 38,7. Soir 38,2.

Le 5. Temp. matin 38,3. Soir 38,4. Etat satisfaisant; la malade rend quelques gaz par Fanus. Ventre souple; respiration normale; les râles ont presque entièrement disparu. EnlèYement des sutures profondes.

Le 6. Apyrexie; la plaie s'est désunie sur presque toute son étendue; l'épiploon fait hernie à travers les lèvres de la solution de continuité et a contracté des adhérence^ avec elles. Bande de sparadrap faisant deux fois le tour de Fabdomen.

Le 10. Première selle solide. Etat général des plus satisfaisants. La plaie s'est rétrécie.

Le 15. Bourgeons charnus de bonne nature. Plaie réduite de moitié. État général excellent; suppuration le long du trajet des fils.

Le 20. Suppuration très-faible nécessitant un pansement quotidien.

Le 24. La malade croit sentir des mouvements dans le bas-ventre; elle est agitée, a des vomissements. Apyrexie.

Le 26. Ail heures du soir, Topérée accouche d'un fœtus d'environ 4 mois, qui fait deux ou trois inspirations et meurt au bout de quelques secondes.

Le 30. La plaie est presque entièrement cicatrisée; il existe au niveau du point de suture inférieur et gauche un point fluctuant qui, incisé, donne issue à une cuillerée à café d'un pus crémeux.

Le 10 février. Incision d'un nouvel abcès au niveau du trajet du fil supérieur gauche.

Le 16. La plaie et les abcès sont entièrement guéris; la malade se lève pour la première fois.

Le 20. Elle se promène dans la salle.

Exeat le 1*^' mars, munie d'une ceinture abdominale.

L'intervention dans ce cas particulier pourrait, j'en conviens, prêter matière à discussion. Mais je laisse cette question de côté et désire simplement attirer une fois de plus l'attention sur l'efiQcacité du pansement de Lister chez mon opérée. Sans son concours précieux, de telles entreprises pourraient à bon droit être qualifiées de téméraires. La femme B. a été opérée à l'hôpital; immédiatement après l'opération on Fa placée dans la salle commune, au milieu d'une vingtaine d'opérées graves. Le 6' jour sa plaie se désunit; il n'y a pas la moindre complication. Il est vrai que Tépiploon, que j'étais sur le point de sacrifier au moment de l'opération, a fait bouchon, et a sans nul doute préservé la malade d*accidents redoutables. Vers le 30* jour, des abcès profonds se forment sur le trajet des fils. Eh bien ! j'affirme que sans le Lister c'était une malade vouée à une mort certaine. Au lieu de

cela, les abcès incisés ne tardent pas à se fermer, et quelques jours plus tard Topérée était sur pied.

De tels exemples sont probants. Il sufiQt, je pense, de les signaler pour montrer toute la valeur de la méthode antiseptique.

b. ÉTRANGLEMENT INTERNE PAR BRIDE.

(Mémoire lu au congrès d'Alger le 18 ayril 1881.)

La laparotomie, appliquée au traitement de Tocclusion intestinale, d*origine non cancéreuse, tend à prendre définitivement rang dans les cadres de la chirurgie.

Bien que rarement pratiquée en France, elle n'en a pas moins trouvé d'illustres défenseurs, lors de la récente discussion à la Société de chirurgie.

Jusque dans ces derniers temps, on lui préférait rentéorotomie; mais, ainsi que Ta établi Peyrot dans sa thèse d'agrégation (Paris, 1880), cette opération n'est pas dépourvue de dangers: de plus elle ne constitue qu'un palliatif et laisse subsister, dans l'immense majorité des cas, une infirmité pénible et durable.

Depuis que l'on sait que Touverture du péritoine peut être affrontée impunément, au sein même des hôpitaux, on tend de plus en plus à rejeter Tentérotomie pour lui substituer la gastrotomie. Quelques-uns Font même préconisée à titre explorateur. C'est une hardiesse qui n'a d'autre excuse que la difficulté, l'impossibilité presque constante, de préciser le siège, la nature de l'obstacle. Il faut avouer que le plus souvent l'opération a été faite dans ces conditions. En effet, sur cinquante-six cas d'invagination recueillis par Rafinesque, et où la lésion a été constatée par l'autopsie ou pendant la laparotomie, le diagnostic exact a été porté que dix fois.

L'occlusion intestinale par bride est plus facile à reconnaître; on a pour guide la péritonite antérieure, dont l'existence ne fait presque jamais défaut.

J'ai pour ma part observé dans le courant de cette année deux cas qui rentrent dans cette catégorie de faits et où le diagnostic a été posé avant l'opération.

Le premier se trouve consigné dans les bulletins de la Société de chirurgie*.

Obs. CGXI. Le Dommé Sumstein, Georges, 37 ans, cultivateur, à Weitbruch, est un homme de bonne constitution, qui a toujours joui d'une bonne santé. Le â février dernier il contracta une pérityphlite avec péritonite généralisée présentant les symptômes habituels de cette affection : hoquets, vomissements porracés, constipation. Le docteur Vosselmann, de Brumath, ordonna le traite«ment suivant : Glace intus et extra. Sangsues. Morphine à l'intérieur. Champagne. Au bout de trois semaines l'état général était satisfaisant et quinze jours plus tard S. reprenait ses occupations habituelles.

Le 43 avril, après avoir travaillé aux champs pendant une bonne partie de la journée, il ressentit soudain des coliques très-vives. On vint consulter le docteur Lentz, qui faisait par intérim le service de M. Vosselmann. Notre confrère, croyant tout d'abord avoir affaire à une indigestion, prescrivit une potion de manne et rhubarbe, qui ne produisit pas le moindre effet

Le U, purgatif, sans plus de résultat que la veille. Vers le soir vomissements bilieux. Constipation opiniâtre.

Le 45, l'état a empiré: léger ballonnement du ventre au niveau de l'ombilic ; la constipation et les vomissements persistent. On prescrit : Glace intus et extra. Champagne frappé. Potion opiacée de 0,40 centigr.

Le 46 avril, l'état du malade est plus grave: les vomissements deviennent fécaloïdes. M. Lentz me pria de visiter avec lui son client.

Je me rendis à Weitbruch le soir à 5 heures accompagné de MM. les docteurs Lentz, Ruhlmann et Kuhn. Nous trouvons le malade dans l'état suivant: Faciès grippé. Apyrexie. Pouls à 420 sans être filiforme. Le patient se plaint relativement peu ; il est sous l'influence de la morphine. Le ventre est météorisé: l'hypogastre et les flancs se trouvent dans un état de relâchement qui contraste avec le ballonnement des régions épigastrique et périombilicale. Les bosselures de l'intestin ne se dessinent pas sous les téguments de l'abdomen. Vomissements fécaloïdes. Constipation depuis le début de la maladie. Le toucher rectal ne donne aucune indication diagnostique: on ne constate pas de tumeur. L'absence

1. BuU, et Mém. Soc. Chir., nouvelle série, t. VI, p. 339 et Gaz. méd, Strasbourg, 1880, n^ 7.

de fièvre permet d'exclure la péritonite. Les antécédents morbides (pérityphlite et péritonite généralisée) nous font immédiatement songer à Texistence possible d'une bride ; pourtant la certitude est loin d'être absolue. La hernie intrapariétale, le volvulas ou l'invagination surgissent également dans notre esprit. Pour ne pas rester inactif, nous administrons un lavement forcé, qui est presque immédiatement rendu. Nous engageons la famille de S. à le faire transporter à la Maison de santé des diaconesses de Strasbourg, afin de mieux l'observer et d'intervenir chirurgicalement le cas échéant. Le traitement est continué ut suprà.

Le lendemain les douleurs sont plus intenses, le ventre est plus ballonné, éructations fréquentes, vomissements fécaloîdes; le transport du malade à Strasbourg s'effectue ^ans trop de difficultés. Le soir et la nuit du 48, vomissements de 450 grammes d'un liquide brunâtre, fétide, analogue aux matières fécales. Pouls petit, 432. On propose aux parents du malade de pratiquer l'ouverture du ventre, comme dernière ressource.

L'opération acceptée est pratiquée le 48 à 40 heures du matin, avec l'aide de M. le docteur Mûller, de M. Kaltenthaler pour la chloroformisation et du personnel du service.

Incision de 6 centimètres sur la ligne blanche à égale distance de l'ombilic et du pubis. 4 pinces à forcipressure sont nécessaires. Incision du péritoine sur toute la longueurde l'incision tégumentaire.

Les Intestins météorisés, fortement congestionnés, apparaissent et tendent à faire hernie à travers l'ouverture de l'abdomen. J^essaie d'introduire l'index dans la cavité péritonéale ; n'y arrivant qu'avec la plus grande difficulté, je me décide à attirer les intestins au dehors, pour mieux explorer le ventre, et les recouvre aussitôt d'une compresse trempée dans la solution faible. (In volumineux paquet d'anses intestinales, maintenu des deux mains par mon aide, est ainsi déplacé. Pénétrant alors facilement dans l'abdomen, je dirige mes recherches du côté droit; mon doigt tombe presque immédiatement sur une sorte de bride résistante et fortement tendue située à une profondeur d'environ 8 centimètres.

L'agent de l'étranglement me parait constitué sans nul doute par cette bride. Pour me donner du jour, j'agrandis la plaie à ses deux extrémités : elle s'étend de l'ombilic à un travers de doigt de la symphyse pubienne et mesure 44 centimètres. J'attire encore quelques anses intestinales au dehors et ne tarde pas à apercevoir la bride en question, et à sa gauche une longue portion d'intestin

aplati. La bride a une direction verticale ; elle est longue d'environ '40 centimètres et formée aux dépens de Tépiploon, qui se trouve profondément situé du côté droit de l'abdomen. A son extrémité inférieure elle adhère au mésentère. Sa consistance est ferme, rénitente; son épaisseur mesure de 6 à 8 millimètres; elle n'est pas adhérente à la portion d'intestin qu'elle a étranglée, ce qui permet de l'explorer avec la plus grande aisance. La saisissant entre deux doigts, je l'attire légèrement en avant pour la sectionner entre deux ligatures de catgut (n« 2) dont les bouts sont coupés ras et abandonnés dans le ventre.

Cela fait, on constate qu'il existe sur la demi-circonférence de l'intestin étranglé une coloration pâle qui tranche fortement sur les parties voisines. Il ne semble pas toutefois que cette partie soit en voie de nécrose ; elle n'offre pas l'aspect que présente parfois l'intestin dans la hernie étranglée lorsqu'une constriction serrée et de longue durée en a amené la mortification.

A gauche de l'étranglement le calibre du canal alimentaire est réduit à l'épaisseur de 4 centimètre sur une longueur considérable ; à droite par contre il est augmenté et a la forme d'une ampoule dilatée qui se continue avec des anses fortement météorisées. Le siège de l'étranglement me parait être la première portion de l'iléon ; le cœcum est aplati comme l'iléon.

La réduction du paquet intestinal attiré au dehors s'effectue aisément malgré son énorme distension. Ici je m'empresse de rendre justice à l'habileté de mon aide qui, maintenant toujours les intestins avec une compresse phéniquée,. les fit rentrer doucement, méthodiquement par des pressions lentes, tandis que j'écartai les lèvres de la plaie pour faciliter cette manœuvre.

L'opération pratiquée sous le spray phéniqué avait duré une demi-heure. La réunion fut faite: 4<>au moyen de trois sutures métalliques ne comprenant que les parties fibreuses, le péritoine y compris ; t^ de trois sutures profondes comprenant toute l'épaisseor de la paroi abdominale ; 3<» d'une dizaine de sutures superficielles avec la soie phéniquée.

Pansement de Lister et ouate salicylique. Glace à l'intérieur. Champagne frappé. Injection morphinée de 0,04 centigr.

A 2 heures le malade se trouve soulagé; il n'a plus eu de vomissements. Cathétérisme de la vessie.

A 6 heures: n'a plus vomi; a uriné spontanément. Borborygmes. Injections morphinées de 0,04.

Temp. soir 38,4. Pouls 420.

Le 49. Temp. matin 38i Soir 38,6. Pouls matin 420. Soir 432.

Nuit calme ; plus de vomissements ; à minuit des gaz sont rendus par Tanus. ~- Injection morphinée. Glace. Champagne. Le malade n'accuse que peu de douleur. Faciès meilleur. Miction normale.

Le 20. Temp. matin 38,4. Soir 38,4, Pouls matin 432. Soir 408. État général satisfaisant. Faciès normal. A bu deux tasses de bouillon. A rendu des gaz par Tanus; ni nausée, ni vomissement. Ventre moins météorisé. Traitement id.

Le 24. Temp. matin 38,4. Soir 38,2. Pouls 96. Soir 92. État de plus en plus satisfaisant. Le ventre est souple ; on applique sar le pansement qu'on n'a pas encore ouvert un bandage de corps serré ; gaz par l'anus ; pas de selles ; deux injections morphinées; on suspend la glace à l'intérieur et le Champagne. Bouillon. Lait.

Le 22. Temp. matin 38,4. Soir 38,4. Pouls matin 92. Rien de nouveau.

Le 23. Temp. matin 38,3. Soir 38. Pouls 82. Mange pour la première fois un beefsteak. Lait. Bouillon.

Le 24 (6« jour). Temp. matin 37,6. Soir 37,4. Pouls matin 82. Soir 72. On prescrit : huile de ricin, 45 grammes ; le soir à 4 heures, selle copieuse, dure, dont on facilite l'évacuation par un grand lavement d'eau. — Ventre souple. État général des plus satisfaisants.

Le 25. Temp. matin 36.7. Soir pouls normal. L'appétit est excellent.

Le 27 (9« jour). On défait pour la première fois le pansement. Enlèvement des sutures superficielles et profondes ; les sutures des parties fibreuses tiennent encore. Réunion parfaite. Pansement de précaution avec ouate et bande de sparadrap, le tout maintenu par une bande de toile. État général excellent, peut être considéré comme guéri.

Le 28. Selle à la suite d'une dose d'huile de ricin.

4«' mai. Enlèvement d'une suture des parties fibreuses ; traction continue exercée sur les deux autres au moyen d'un poids de 400 grammes. Réunion maintenue; cicatrise ferme. Pas trace de pus le long du trajet des fils. État général excellent; selle spontanée, solide; ventre souple; cicatrice ferme ; pas d'éventration de la ligne blanche.

Le 6 mai les deux derniers fils tombent. Réunion parfaite. État général des plus satisfaisants.

Se lève le 7 mai pour la première fois (20* jour).

Le 43 mai je présente mon opéré à la Société de médecine de Strasbourg.

Ëxeat le 45 mai muni d'une ceinture abdominale.

Le 45 juin noas apprenons que S. a repris ses travaux de culture. Sa santé ne laisse rien à désirer; selles régulières.

Obs. GCXll. — Ma deuxième observation est toute récente.

Elle concerne une jeune femme de vingt-huit ans, Mme F. . . , des environs de Niederbronn (Alsace). Toujours bien réglée, n'accusant aucun antécédent morbide, elle accouche le 20 novembre dernier de son sixième enfant. Le troisième jour éclate une pelvipéritonite, caractérisée par les symptômes habituels. Au bout de trois semaines, la malade entre en convalescence; quelques jours plus tard, elle reprend ses occupations journalières.

Le 23 décembre elle va à la selle pour la dernière fois. Les purgatifs et les lavements restent sans effet. Bientôt le ventre se ballonne ; la constipation persiste, mais ne s'accompagne ni de vomissements ni même de nausées.

Le docteur &lein, de Niederbronn, épuise toutes les ressources de Fart; il va jusqu'à faire prendre à sa cliente une demi-livre de plomb de chasse. Tous ces moyens échouent. Mon confrère diagnostique un étranglement interne par bride et propose la gastrotomie comme unique ressource. L'intervention chirurgicale est refusée.

L'état empire les jours suivants: tympanisme généralisé, constipation persistante, hoquets sans vomissements, relativement peu de douleufs; faciès altéré, pouls petit.

Le 5 janvier , treizième jour, la malade, se voyant perdue, réclame de son propre chef l'opération proposée. M. Klein m'appelle en consultation ce même jour. Nous nous rendons auprès de sa cliente à deux heures de l'après-midi et la trouvons dans l'état suivant :

Faciès altéré, non grippé, teint ictérique. Pouls à 420, petit; température normale. Ventre météorisé : les anses intestinales ne se dessinent pas sous les téguments. Le maximum de tension correspond aux régions sus- et péri-ombilicales et parait surtout porter sur le côlon transverse: l'estomac n'est pas dilaté. La région hypogastrique est relativement moins tendue. La palpation du ventre n'est douloureuse qu'en un seul point, situé dans le flanc droit et répondant à la jonction du côlon ascendant avec le côlon transverse. Pas de hernie ; toucher rectal normal. Miction normale. Constipation opiniâtre depuis treize jours ; pas d'émission de gaz par l'anus. La malade a des éructations fréquentes, mais pas de vomissements. Depuis plusieurs jours elle n'a pris qu'une petite quantité d'eau.

Le diagnostic posé par mon confrère ne me semble pas douteux; la laparotomie nous paraît à tons deux indiquée au premier chef.

Opération à deux heures de raprès-midi, au domicile même de la malade, avec le concours de M. le docteur Klein, d*un barbier et de deux sœurs du couvent de Niederbronn.

Mon confrère veut bien se charger de la chloroformisation.

La malade endormie, on la transporte sur une table placée près de la fenêtre.

Incision de 40 centimètres sur la ligne blanche, à deux travers de doigt en dessous de Tombilic. Le péritoine incisé, un flot de liquide ascitique, transparent, jaune citrin, s'écoule aussitôt. L'épiploon se présente en même temps, et les anses intestinales dilatées viennent faire hernie à travers l'ouverture. Je sors un volumineux paquet d'intestin pour explorer le ventre et le recouvre de serviettes chaudes trempées dans la solution phéniquée forte* Je dirige mes recherches du côté de l'hypogastre et, pour me donner du jour, agrandis l'incision primitive à 44 centimètres. Mon doigt ne tarde pas à rencontrer un corps résistant, dur, tendu, formé sans aucun doute par la bride dont on avait soupçonné la présence. Pour la bien dégager, j'attire au dehors un nouveau paquet d'intestins et arrive alors à faire constater la bride à l'assistance. Elle est d'un blanc grisâtre, circulaire, mais se laisse aplatir sous le doigt comme un ruban. Son épaisseur est d'environ 5 millimètres, sa longueur de 7 centimètres; sa direction esf oblique de bas en haut et de gauche à droite. Son extrémité droite s'insère sur le côlon ascendant, qui se trouve dévié de sa situation normale et attiré obliquement vers la ligne médiane. Son extrémité gauche s'insère sur l'angle gauche de la matrice, au-dessus du ligament de la trompe. En dessous de la bride et appliquée contre le basfond de l'utérus, on constate une anse intestinale comprimée, étranglée et tordue sur elle-même. Cette dernière disposition devient plus apparente encore après la section de la bride entre deux ligatures de catgut, qu'on abandonne dans le ventre.

La portion étranglée parait saine ; le péritoine qui la recouvre est lisse: c'est à peine s'il existe un changement de coloration. L'intestin a subi un mouvement de demi-torsion sur lui-même : il présente un sillon correspondant à l'étranglement ; le bout situé à droite est fortement dilaté, celui de gauche est aplati et ne peut être attiré au dehors, fixé qu'il est par un mésocôlon ou mienx un mésorectum, car c'est bien en effet sur l'S iliaque ou l'extrémité supérieure du rectum dévié vers la ligne médiane que siège l'occlusion. Il est impossible de dérouler entièrement l'anse en

question; mais les gaz et les matières contenues dans le bout supérieur circulent bien dans le bout inférieur.

L'anse étranglée se trouve entourée et en partie recouverte d'anses d'intestin grêle, agglutinées entre elles par des adhérences qui ne se laissent détruire qu'en partie.

Le petit bassin renferme une grande quantité de liquide ascitique, que j'extrais avec le creux de la main.

Gela fait, on procède à la réduction des intestins, qui depuis une demi-heure flottent au dehors sur la paroi abdominale, maintenus par des serviettes chaudes qu'on a renouvelées de temps en temps. Cette manœuvre n'offre pas la moindre difficulté; elle s'effectue en quelques secondes. Tandis que mon confrère maintient les intestins réduits, je procède à la réunion de la paroi abdominale. Je rapproche d'abord les parties fibreuses profondes, le péritoine y compris, à l'aide d'une série de sutures au catgut à points séparés dont les bouts sont coupés courts. Entre les deux points de suture supérieurs et les deux inférieurs je place un drain en caoutchouc de 5 centimètres de longueur.

J'achève l'opération en faisant un certain nombre de sutures métalliques, dont les unes comprennent la peau et les muscles, les autres uniquement la peau.

La plaie a été aspergée au cours de l'opération^ qui a duré une heure, avec la solution phénique forte. Le spray n'a pas fonctionné.

Pansement de Lister avec épaisse couche de coton cardé, maintenu par des bandes de tarlatane apprêtées et mouillées. Glace à l'intérieur.

Potion avec 5 centigrammes d'extrait gommeux d'opium.

L'opérée est transportée dans son lit. Le réveil est calme et ne s'accompagne ni de hoquet, ni de vomissement.

Un quart d'heure après notre départ, la malade a une selle.

Le lendemain 6 janvier, l'opérée a une dizaine de selles pendant la nuit et un vomissement chloroformique.

Le 7, le faciès est moins altéré. Trois selles pendant la nuit; les plombs de chasse sont évacués avec la dernière selle.

Premier pansement— L^ mousseline est imbibée d'une faible quantité de sérosité sanguinolente. Suppression définitive des drains, qui ne renferment qu'un peu de pus jaune verdâtre; après l'enlèvement des tubes, il ne s'écoule presque pas de liquide, malgré des pressions douces, exercées au pourtour des deux orifices. Pansement renouvelé. Le ventre est d'ailleurs moins ballonné; les douleurs sont nulles ; le pouls subfréquent^ plein ; sueurs profuses Lait glacé par cuillerée à bouche. Repos absolu.

Le 9 , le docteur Klein m'adresse les notes suivantes : L'opérée va de mieux en mieux; les sueurs ont cessé, le pouls est moins fréquent; la température, appréciée à la main, parait normale; la malade a rendu quatre selles moulées en vingt-quatre heures; par contre, elle a eu hier et ce matin cinq vomissements bilieux, ce qui n'a rien d'étonnant, eu égard au teint ictérique qu'elle a depuis quinze jours. Les yeux sont moins jaunes; la miction est normale. Le ventre est souple, indolore. Le lait caillé, le lait doux et le bouillon froid ne sont pas encore tolérés.

Au deuxième pansement^ fait le 9, j'ai trouvé la plaie réunie par première intention, sauf l'orifice du drain inférieur, qui sécrète encore un peu de sérosité à peine louche. Traitement continué ut suprà. Les jours suivants, diarrhée bilieuse, foie légèrement engorgé et douloureux. On prescrit: poudres aérophores.

Le 4 3, huitième jour, je me rends auprès de mon opérée pour ifaire le troisième pansement Enlèvement des sutures: réunion parfaite, sauf au niveau de l'orifice du tube inférieur, qui sécrète encore un peu de sérosité , mais pas de pus.

Le ventre est un peu plus ballonné que les jours précédents, mais non douloureux. Selles bilieuses, verdâtres, liquides. Plus de vomissements. La malade réclame des aliments. On l'autorise à manger une truite. Lait. Bouillon.

Le pansement de Lister est supprimé à partir de ce jour et remplacé par un simple pansement de précaution au coton.

Le 44, onze selles liquides. On prescrit des pilules de ratanhia et opium.

Le tO , violentes coliques avec sensation de froid et petitesse du pouls. Le mari de mon opérée attribue ces symptômes à un refroidissement. Mon confrère est plus tenté de les mettre sur le compte des ligatures perdues. Quoi qu'il en soit , les douleurs ne sont que passagères : elles cèdent à une petite dose de calomel et d'opium.

Le 23, la malade a deux petits vomissements bilieux, qui s'arrêtent spontanément. A part cela, son état général est satisfaisant. Le ventre est souple, indolore, le faciès normal; l'ictère a disparu. On commence une alimentation plus substantielle, et on met la malade à l'usage de l'eau de Vais, pour dégager le foie, qui est encore sensible par moments.

Le 5 février, l'orifice du drain est entièrement cicatrisé.

Le 6, l'opérée se lève pour la première fois. Elle se porte à merveille. Selles régulières, appétit excellent: digestions normales.

Les forces reviennent, le teint se colore, la figure amaigrie reprend de l*embonpoint.

On lui fait porter une ceinture abdominale.

La guérison ne s'est pas démentie depuis lors.

Je terminerai celte note par quelques réflexions.

Les cas de guérison dans Focclusion intestinale par bride sont relativement rares. Peyrot et, après lui, Petit, ont recueilli vingt-neuf observations qui ont fourni vingt-deux morts et sept guérisons. Mais, ainsi que le font remarquer ces auteurs, c'est au retard que Ton met à pratiquer l'opération que sont dus la plupart des insuccès : en effet, chez les malades guéris, la moyenne de la durée de Tétranglement a été de quatre jours un tiers, tandis qu'elle a été de six jours et demi chez ceux qui sont morts après l'opération.

Or mes deux malades ont été opérés le sixième et le treizième jour; malgré ces circonstances défavorables, ils ont gaéri tous deux. Chez le premier, les symptômes ont été brusques, presque foudroyants : dès le deuxième jour, les vomissements étaient porracés; le troisième, ils devenaient fécaloïdes; l'étranglement siégeait haut; l'intestin était dépoli.

Chez le deuxième, les symptômes ont été plus lents à se produire. Je dirai même qu'ils ont été remarquables par leur peu d'intensité. L'occlusion pourtant était bien complète : pendant treize jours, il n'y avait pas eu la moindre émission de gaz, encore moins de selles. Les vomissements ont fait complètement défaut, malgré un météorisme considérable. Texplique ces phénomènes par le siège de l'étranglement, qui, bien que serré, se trouvait très-bas au niveau de TS iliaque. On pouvait à la rigueur songer à la possibilité d'une tumeur comprimant le rectum. L'exploration directe, la péritonite antécédente faisait toutefois rejeter cette opinion et permettait de diagnostiquer presque à coup sur une occlusion par bride, diagnostic qui se trouva vérifié par la laparotomie.

Ces observations, la dernière tout particulièrement, font donc exception à la règle, qui établit d'une part que les symptômes de l'étranglement par bride sont soudains , d'autre part que l'opération est infailliblement suivie de mort, pour peu qu'on la pratique après le sixième jour. Ce n'est pas à dire

pour cela que je rejette Tintervention hâtive; loin de là : mon premier cas démontre trop clairement la justesse de l'opinion émise par la plupart des chirurgiens. J'ai opéré mon malade à temps; vingt-quatre heures plus tard il était inévitablement perdu ; mais ce que je voudrais faire ressortir de ce travail, c'est qu'il existe des cas où les symptômes graves ne se naanifestent que tardivement et où Tintervention tardive peut encore être tentée avec succès. Dans cette catégorie rentrent les étranglements par bride siégeant au niveau de l'S iliaque ou de l'extrémité supérieure du rectum.

a OVARIOTOMIE.

{Gomm. Société de chirurgie de Paris»).

Je n'aurais pas eu l'idée de soumettre à la Société de chirurgie les observations qui suivent, tant elles me semblent aujourd'hui banales, — pour me servir de l'expression de M. Tillaux, — si la récente communication de notre confrère n'avait été le point de départ d'une discussion qui ne me. semble pas avoir touché à sa fin.

Le traitement du pédicule ovarique est, en effet, une question d'actualité, qui est loin d'être résolue. A ce titre, je crois qu'il est du devoir de tout chirurgien d'apporter ici le fruit de son expérience et de contribuer ainsi, chacun dans la mesure de ses moyens, à élucider ce problème important.

Les ovariotomistes sont actuellement divisés en deux camps : les anciens et les nouveaux. Les uns fixent le pédicule à l'angle inférieur de la plaie ; les autres le réduisent dans l'abdomen, après l'avoir lié en un , deux ou plusieurs faisceaux.

Les deux méthodes ont donné d'éclatants succès; mais il s'agit de savoir laquelle des deux l'emportera.

Lorsqu'on voit des spécialistes de renom abandonner une pratique qui leur a valu, à juste titre, une réputation universelle en faveur d'une méthode nouvelle, il est bien permis de supposer que c'est cette dernière qui finira par triompher.