Voy. Bull et Mém, Soc. cMr.^ t. V. b

(Test à cette opinion que se sont ralliés MH. Tillaux, Terrier, Lacas-Gbampionnière. G*est également la conduite que suivent aujourd'hui la plupart des chirurgiens anglais et allemands. Je Fai adoptée chez mes opérées et n'ai eu qu'à m'en louer: la réunion immédiate a été obtenue en quelques jours; après trois pansements mes malades étaient entièrement guéries. La première se levait le 15«, la seconde le 12* jour, bien que chez cette dernière le kyste fût compliqué d'une grossesse de 4 mois, qui ne fut nullement influencée par le traumatisme. Voici ces observations :

Obs. GCXUI. — Kyste ovarique multiloculaire : ovariotomie; ligatures au catgut et réduction du pédicule. Lister. Guérison le \^*jour^ après 3 pansements.

Sophie K ..., âgée de 55 ans, entre le 43 mai dernier & l'hôpital civil de Strasbourg (n« 35 de la salle 34). C'est une femme de bonne constitution, de tempérament lymphatico-sanguin, n'ayant jamais été malade. Réglée pour la première fois à Tâge de 48 ans, elle a perdu ses règles 11 y a 8 ans. La ménopause s'est faite sans accidents. Elle est mère de 6 enfants bien portants ; ses couches ont toujours été normales. Il y a un an et demi, elle s'aperçut que son ventre grossissait: depuis trois mois, l'accroissement en est rapide; à partir de cette époque, la miction et la défécation devinrent irrégulières, les jambes enflèrent, au point d'empêcher la malade de travailler.

Actuellement, le ventre présente une forme globuleuse; sa circonférence, au niveau de l'ombilic, est de 406 centimètres. On sent une tumeur, nettement fluctuante, remplissant tout l'abdomen et s'étendant jusqu'à deux travers de doigt au-dessus de l'ombilic. Les parois de l'abdomen glissent facilement au-dessus de la tumeur et ne semblent pas adhérentes : la tumeur elle-même jouit d'une mobilité assez grande; sa surface est unie. Par le toucher vaginal, on constate un col élevé, petit, court; les culs-de-sac sont presque complètement effiacés. Léger œdème des Jambes. Pas de fièvre. On propose l'opération à la malade, qui l'accepte volontiers.

Le 46 mai, on prescrit 3 verres d'eau de Sedlitz et le Jour de l'opération, qui est fixé au 46, on lui administre un lavement.

Opération /e 46 mai. — Tous les instruments, éponges, etc.., qui doivent servir ont été préalablement nettoyés et désinfectés ; les pinces à forcipressure ont été passées au feu ; la salle d'opération a été soigneusement désinfectée et le pulvérisateur à vapeur

fonctionne depuis une demîe-heure. La malade est opérée dans son lit.

M. Kaltentbaler administre le chloroforme. M. J. Bœckel procède à l'opération avec l'assistance de M. E. Bœcicel et de MM. Wolff, Rulilmann et Lentz, internes des hospices. 11 pratique, sous le brouillard phéniqué, une incision sur la ligne blanche, allant de Tombilic à Vit centimètres du pubis. Les vaisseaux sont saisis avec des pinces hémostatiques, qu'on laisse à demeure jusqu'à la fin de l'opération. Le péritoine incisé, on aperçoit le kyste. 11 n'a contracté aucune adhérence avec les parties voisines, comme on s'en assure en passant la main derrière lui. M. J. Bœckel enfonce alors le trocart à ovariotomie dans le kyste : il s'en écoule un liquide brunâtre, très-visqueux, qu'on évalue à 44 litres. La poche étant vidée, on l'attire au dehors avec des pinces plates. Les intestins sont maintenus dans l'abdomen avec des compresses chaudes. Une deuxième poche est ponctionnée avec le même trocart. Le kyste se vide entièrement et peut être extrait.

On en étreint le pédicule avec un double fil de fer recuit, qu'on serre à l'aide d'un serre- nœud ordinaire. La tumeur est sectionnée un peu au-dessous du fil de fer. Le pédicule est long : on saisit avec des pinces les vaisseaux du moignon et on les lie avec des fils de catgut n<» S. Pour assurer l'hémostase, on divise le pédicule en deux moitiés, qu'on lie isolément avec un fil de catgut. Enfin, un dernier fil de catgut est enroulé plusieurs fois autour du pédicule en masse. Le serre-nœud est enlevé après s'être assuré que les ligatures tiennent, que le sang est bien arrêté; on fait rapidement la toilette du péritoine et on abandonne le pédicule dans le ventre. Le grand épiploon est disposé au-devant des intestins pour les protéger, et la réunion pratiquée à l'aide de 3 fils métalliques profonds, intéressant le péritoine et fixés sur des bouts de sonde, et une quinzaine d'épingles pour la suture superficielle. Tube en verre dans l'angle inférieur de la plaie. L'ovaire enlevé est le gauche ; l'ovaire droit est normal.

Pansement avec silk, plusieurs doubles de mousseline phéniquée, ouate salicylique et imperméable en gutta-percha laminée; le tont maintenu par un bandage de corps bien serré. — TS. 37,2.

Le 47, la malade a bien dormi; on défait le pansement pour enlever la moitié des épingles; sérosité sanguinolente peu abondante dans le tube; on l'aspire avec une poire en caoutchouc. TM. 36,8 ; TS. 37,5.

Le 4 8 , TM. 37,5 ; TS. 38,4 . On enlève le restant des épingles et le tube en verre. Réunion parfaite. 2<> pansement ut suprd.

Le 49, TM. 37,ï tS. 67,7.

Le 20, TM.37. TS.37,2.

Le 24, TMf. 37,4 TS. 37.

Le 22, TM. 37,4 TS. 37,2.

On enlève les sutures profondes; la réunion est parfaite sur toute la ligne, on applique pour tout pansement de la ouate salicylique sur le ventre et Ton maintient le tout à l'aide d'un bandage de corps.

La malade a en la première selle ce matin. Son état est des plus satisfaisants; elle peut être considérée comme guérie.

Le 30 mai (45*" jour), elle se lève pour la première fois. La réunion s'est maintenue; les points de suture n'ont pas du tout suppuré.

Elle quitte l'hôpital le iSjuin, munie d'une ceinture abdominale. La guérison ne s'est pas démentie un seul instant.

Obs. CGXIV. — Kyste muHiloculaire, non adhérent^ compliqué d'une grossesse de 4 mois. Ovarioiomie, Réduction du pédi' cule. Pansement de Lister. Guérison le 42* jour après 3 pansements.

Madame Madeleine M . . . , 28 ans, d'habitude bien réglée, a toujours joui d'une excellente santé. Mariée à 25 ans, elle devint enceinte au bout de 2 ans et mit au monde une fille bien portante. Un an après, elle accoucha d'une seconde fille qui se présenta par les pieds. Aucun incident ne compliqua d'ailleurs l'événement.

Au mois de Juillet 4878, elle s'aperçut que son ventre augmentait de volume; bien qu'elle fut toujours réglée, elle se crut enceinte de 4 mois environ. Je vis pour la première fois madame M... au mois de septembre suivant. Je constatai un ventre moins développé qu'il n'est d'habitude au 6« mois de la grossesse; la palpation abdominale dénotait la présence d'une tumeur fluctuante, homogène, de forme globuleuse, siégeant dans la fosse iliaque gauche, empiétant sur la ligne médiane et s'étendant jusqu'à un travers de doigt au-dessus de l'ombilic. En bas, cette masse plonge dans le bassin. Toutes les parties occupées par la tumeur donnent à la percussion un son mat; les intestins sont refoulés dans la fosse iliaque droite etremontent bien avant sous le rebord des côtes. Lorsqu'on change la position de la malade, la matité persiste dans les points indiqués. La présence d'un fœtus ne paraît pas probable : on ne sent ni dos, ni petites parties. L'auscultation ne révèle qu'un bruit de souffle assez faible, mais point de battements redoublés. Le résultat du toucher vaginal est le suivant: col élevé, mais court.

incliné à droite, admettant rextrémlté deTindex; Tutérus parait normal ; culs-de*sac en partie effacés. L'idée d'une grossesse est donc à rejeter; celle d'an kyste de l'ovaire, développé du côté gauche, plus probable. Nous perdons la malade de vue jusqu'au mois de juillet 4879. Les règles ont été normales jusqu'au 46 avril, et ont disparu depuis cette époque. Le ventre a acquis une notable augmentation de volume. Il mesure 408 centimètres de circonférence, la tumeur remonte à 40 centimètres au-dessus de l'ombilic. L'état général a subi une profonde atteinte; l'amaigrissement a fait de rapides progrès.

Le 44 juillet, je pratique dans la tumeur une ponction exploratrice, qui donne issue à 8,700 grammes d'un liquide filant, jaune citrin, riche en albumine. L'examen histologique y décèle la présence de nombreux cristaux de cbolestérine, de cellules épitbéliâtes abondantes, dont les unes sont eji voie de dégénérescence graisseuse, les autres recouvertes de cils vibratifes, d'autres enfin chargées de pigment; quelques rares globules rouges flottent dans le liquide.

Tout en soupçonnant une grossesse concomitante, bien que ne pouvant l'afQrmer, je propose à la malade de la débarrasser de son kyste. Elle accepte sans hésiter, et se décide à entrer à la Maison de santé des diaconesses pour y subir l'opération.

Opération le t^ juillet — Elle est pratiquée 45 jours après là ponction avec l'assistance de M. le professeur Ë. fiœckel et de MM. Wolff, Ruhlmann et Lentz, internes des hôpitaux civils. Les précautions habituelles ont été prises comme chez notre première malade; elle occupe une chambre à elle seule et sera opérée dans son lit.

M. Italtenlhaler administre le chloroforme. L'anesthésie obtenue, je pratique, sur la ligne blanche, une incision commençant à 9 travers de doigt au-dessous de l'ombilic et s'étendant jusqu'à 9'/s centimètres au-dessus de la symphyse pubienne.

Quelques pinces hémostatiques sont nécessaires pour tarir l'héniorrhagie des parois; le péritoine, incisé dans toute la longueur de l'incision cutanée, met à découvert le kyste. Celui-ci est dépourvu d'adhérences; il occupe la fosse iliaque gauche et la partie supérieure de l'incision. Vers le pubis, on tombe sur une tumeur qu'on prend tout d'abord pour un fibrome; on ne tarde pas à s'apercevoir qu'on a affaire à l'utérus gravide. Il s'élève à un travers de main au-dessus de la symphyse. Le kyste est ponctionné, vidé et attiré au dehors. Le pédicule est large ^ relativement court et sillonné de grosses veines. Je le divise en deux faisceaux , que

j'étreins isolément dans une anse de fil de fer. Le kyste est sectionné avec des ciseaux au-devant de ces ligatures temporaires. Gela fait, j'enroule chaque moitié du pédicule ainsi fragmenté d*an 01 de catgut n» 9, coupe les fils courts et abandonne le tout dans le ventre, sans lier, comme dans le cas précédent, les vaisseaux du moignon. La réunion est faite à Taide de deux sutures profondes encbevillées, comprenant le péritoine, et avecUépingles superficielles. Tube en verre dans l'angle inférieur de la plaie.

Pansement de Lister ut suprà. TS. 36,9.

On est obligé de sonder la malade dans la nuit.

Le 29 , TM. 37,5; TS. 37,5. On enlève la moitié des épingles. Le tube contient à peine quelques gouttes de liquide sanguinolent. 4«' pansement de Lister.

Le30,TM. 37,5; TS. 37,3.

On enlève le tube et le restant des épingles. S*" pansement.

La malade a laissé écbapper des gaz par Tanus. État des plus satisfaisants. 9« pansemejit. Réunion assurée.

Le 34 juillet, TM. 37,3. TS. 37,4.

Le4« août, TM. 37,3. TS. 37,6.

Le 9 TM. 37,9. TS. 37. Une selle dans la journée.

Le 3 TM. 36,9. TS. 37.

Le 6 , on enlève lé pansement pour ôter les sutures profondes. Absence de pus le long du trajet des fils. Réunion parfaite sur toute la ligne.

Le 9 (49« jour), la malade se lève pour la première fois.

Exeat le 46 août (80« jour).

Le 4 décembre madame M. accouche d'une fille bien conformée.

La cicatrice résultant de l'opération ne présente rien de particulier. Il n'y a pas d'éventration. Bref, l'état de mon opérée est aussi satisfaisant que possible. Aujourd'hui 4«^ février elle a repris ses fonctions de ménagère.

Ces observations, communiquées à la Société de médecine de Strasbourg le 8 janvier 1880 (Mémoires de la Société de médecine de Strasbourg^ 1881, t. XVII), ont soulevé entre MM. Kœberlé, E. et J. Bœckel, la discussion que je résume ici.

Bf. Kœberlé a*a pas été aussi heureux que M. Bœckel dans le traitement du pédicule par la réductiou. 11 a fait tout récemment trois applications de cette méthode, et sur ce chiffre, une seule opérée a guéri, après avoir traversé les plus grands dangers, les deux autres ont succombé.

La première avait nne tumeur dermolde adhérente à l'épiploon, mais point de grandes adhérences ailleurs; le cas semblait très-favorable à la réduction, le pédicule était long, pas trop volumineux et facile à lier. On le lia avec du catgut en deux portions, puis le réduisit. Il avoue n'avoir pas suivi à la lettre la méthode antiseptique de Lister, qu'il avait surchargée de beaucoup de détails et d'accessoires inutiles, mais il lava lesl parties sectionnées avec de Teau phéniquée à 27o; pansement avec charpie légèrement imprégnée d'eau phéniquée. Pas de drain.

Le 5* jour les accidents commencent; vers le 20* une collection purulente se formait dans le bassin. On ouvre la plaie pour donner écoulement au liquide et laguérison arriva rapidement. L'incision abdominale ne se réunit pas par première intention.

M. Kœberlé est porté à croire qu'il a trop lotionné les parties avec l'eau phéniquée et les a ainsi rendues inaptes à contracter des adhérences immédiates.

Quant aux deux autres cas, ils étaient d'une gravité telle, qu'il serait injuste de mettre la mort sur le compte de la réduction du pédicule. Si M. Kœberlé les a cités, c'est pour montrer que cette méthode de traitement n'a pas été capable de rendre les conditions plus favorables.

En somme, M. Kœberlé produit 3 cas de réduction du pédicule, et tous les trois sont défavorables à la méthode. Ce qui, à soa avis, sera toujours le plus sûr, ce sera de laisser le pédicule au dehors.

M. Kœberlé n'est partisan du tube à drainage que dans un cas, lorsqu'il prévoit un épanchement important; encore faut-il que le ventre ne soit pas excavé. Si on met un tube, quand ces dernières conditions sont réalisées, il se fait an moindre mouvement de la malade, une aspiration d'air vers le ventre. L'indication du drainage se présente rarement.

M. Jules BoBGKEL lit la note suivante: Je n'ai pas la prétention de venir combattre ici les propositions émises dans notre dernière séance par M. Kœberlé, en tant qu'ovariotomiste. Cependant comme la discussion a quelque peu dévié et porté sur certains points de chirurgie générale, je me fais un peu

moins de scrupule de prendre la parole. On ne saurait, en effet, à rheure actuelle, accepter comme parole d'évangile tons les faits que M. Kœberlé a avancés dans sa savante improvisation.

Me défendre seul contre une pareille sommité, serait la lutte du pot de terre contre le pot de fer: mais j*ai de mon côté de puissants alliés; c^est, fort de leur autorité, que je vais essayer de réfuter quelques points énoncés par notre confirère. Ma réponse portera sur les deux facteurs suivants : réunion immédiate et abandon du pédicule.

Tout d'abord Tacide phénique est irritant, au dire de M. Kœberlé. G*est à cet agent qu'il attribue les insuccès qu'il a obtenus dans deux cas récents : j'omets à dessein le troisième cas, dont nous a entretenu notre collègue, ce cas étant trop compliqué pour entrer en ligne de compte ici.

Dans l'un de ces cas, M. Kœberlé accuse l'acide pbénique de lui avoir fait manquer la réunion immédiate de la paroi abdominale. Si j'ai bien compris M. Kœberlé, il n'aurait obtenu cette réunion qu'au bout de quelques jours ; les bords de la plaie seraient devenus rouges, des bourgeons cbamus se seraient montrés sur les bords de la solution de continuité, et on n'aurait eu là qu'une réunion immédiate secondaire.

Voilà un premier fait qu'il faut relever, tant il me parait contraire à ce que l'on observe journellement sous le pansement antiseptique. Je ne parlerai pas de mes résultats personnels, concernant la réunion immédiate, et cela pour deux raisons : la première, c'est que de nombreuses communications vous les ont fait connaître; la deuxième, c'est que je craindrais d'être taxé de partialité, bien qu'en présence des réunions immédiates que vous avez pu constater ici-méme, après les opérations les plus variées, telles qu'amputations de cuisse, du sein, résection du genou, ligature des grosses artères, etc., il soit difficile de me faire ce reproche.

Je ne m'appuierai pas plus sur l'opinion des chirurgiens anglais ou allemands, et cela pour les mêmes motifs. C'est en France, où la méthode de Lister a trouvé le plus d'opposition, que j'irai puiser les renseignements dont j'ai besoin pour réfuter l'opinion de notre savant confrère. Il y a quelques années.

le pansement écossais n'avait été accueilli qu'avec une certaine défiance par les chirurgiens de Paris. Aujourd'hui ils le pratiquent sur une vaste échelle, grâce à la vulgarisation qu'en a donnée M. Lucas-Ghampionnière. Eh bien, je doute qu'un grand nombre d'entre eux se rallie à la manière de voir de M. Kœberlé. C'est du moins ce qui ressort d'une récente discussion à la Société de chirurgie (Bull, et Mém. Soc. chir. , Paris, t. V, janvier, etc.).

Le fait dominant est précisément l'aveu que le pansement de Lister favorise la réunion immédiate mieux que tout autre pansement, et cela malgré l'acide phénique, ou mieux grâce à l'acide phénique.

« C'est une amélioration considérable qu'a faite Lister, ten- « dant à réaliser l'idéal de la chirurgie, la réunion immédiate, «et le réalisant», s'écrie Farabœuf, danô un discours plein d'enthousiasme. Et ailleurs: «La chair française, elle-même, «si décriée, ne refuse pas d'obéir à la réunion immédiate «quand on l'essaie, soit qu*on ait lié une artère, soit qu'on ait «enlevé le testicule, la mamelle, soit qu'on ait ouvert un «genou en pleine suppuration.»

M. Trélat dit : « Avec le pansement dé Lister, on voit se pro- « duire un ensemble de faits qui sont bien réellement nou* « veaux. Cette marche vous confond ; les bords de ces grandes « surfaces blessées sont d un blanc rose; on dirait que les cod- « tinuités organiques ont été respectées et que la peur de la « division n'est plus rien. Puis on s'aperçoit que l'accollement «s'est produit; le bourgeonnement apparaît comme inerte et « la suppuration est nulle ou à peu près. Telle est la nouveauté; « et cette chose nouvelle, qu'on n'avait vue jusqu'ici querare- « ment et avec la réunion primitive parfaite, on l'obtient au- « jourd'hui communément à l'aide des méthodes antiseptiques. »

M. Sée: «Dans certams cas déterminés, lorsqu'il sagit, par « exemple, d'obtenir une réunion immédiate après une ampu- «tation, une ablation de tumeur, etc., rien à mon avis ne «peut se comparer au pansement de Lister.»

M. Ledentu (Ibid,, p. 239): « J'ai toujours été frappé du «peu de gonflement survenu dans les moignons. . . souvent ie «gonflement manque entièrement, de sorte que lorsque j'en-

I tends dire que V acide phénique, tel qu'il est employé dans «le pansement de Lister, est antiphlogisPiqm^ je trouve que «cette expression n'a rien d'exagéré.»

M. Guyon : « Dans le pansement de Lister, l'indifférence de la «plaie est obtenue par l'atmosphère phéniquée qui existe au- • tour de la plaie, d Et plus loin (p. 246) : € Dans le pansement «de Lister, la promptitude de la réunion, malgré l'emploi des «plus fortes solutions à 5"/,, étonne l'observateur. La réunion «immédiate est rapide, non-seulement dans les parties super- «ficielles, mais encore dans les parties profondes. . .

« Ainsi donc l'accord est unanime. . . L'Europe entière semble «décidée à tirer parti des perfectionnements apportés en ces « derniers temps dans l'art des pansements sous l'impulsion «de Lister.»

Voilà pour le premier point; absence de réunion ou réunion immédiate entravée par l'acide phénique, d'après M. Kœberlé ; réunion parfaite, grâce à l'acide phénique, admise par le plus grand nombre des chirurgiens.

Le deuxième point a trait à la suppuration abondante que notre collègue a observée chez une de ses malades et dont il accuse l'acide phénique et la méthode employée (réduction du pédicule). Je crois avoir suffisamment convaincu mes confrères par les opérés que je leur ai présentés, que sous le pansement de Lister la suppuration est nulle ou à peu près. Tous les chirurgiens qui ont adopté ce pansement partagent celte manière de voir. M. Guyon, entre autres, a formulé tout récemment son opinion sur ce sujet de la manière suivante (loc. cit.^ p. 245): «Dans le pansement de Lister, le «rendement de pus est réduit à son minimum. Dans les «membres en suppuration, on peut voh* l'état putride disc paraître et la quantité de pus diminuer considérablement « 60US i'influence du Lister, de telle sorte qu'on peut conjurer « les dangers inhérents aux suppurations de longue durée, et « que la menace que ces suppurations interminables venait « ajouter aux périls de la première heure, se trouve aujour- « d'hui surmontée et évitée. »

Je serai, pour ma part, plus tenté d'attribuer l'échec relatif de M. Kœberlé non à l'acide phénique, mais à l'absence de

drain, yéritable soupape de sûreté, que notre confrère a d'ailleurs été un des premiers à préconiser. SU en redoute aiqourd'bui remploi, c'est qu'il lui attribue le rôle d'amener au fond de la plaie un air cbargé de principes infectieux. Avec un pansement de Lister méthodique, on peut, il est yrai, s'en passer dans bien des ovarlotomies; un grand nombre de fadts le prouve. Mais d'autre part j'estime qu'un tube placé dans l'angle inférieur de la plaie pendant 24 ou 48 heures ne saurait jouer le rôle que lui attribue M. Kœberlé, à la condition que l'on s'entoure de toutes les précautions de la méthode antiseptique. Pour mon compte, j'aurais craint de fermer entièrement l'abdomen de mes opérées: j'ai jugé plus prudent de faire le drainage pendant les deux premiers jours. La guérison n'en a pas été moins rapide, attendu que mes opérées se levaient, l'une le 15^ l'autre le 12* jour. J'en ai agi de même chez toutes mes ovariotomisées, sauf une (Obs. GGXY). Le cas était d'une simplicité telle que je crus pouvoir me dispenser du tube. Or, il se trouve que cette opérée est la seule qui succomba. L'autopsie démontra la présence d'un épanchement de liquide septique dans le bassin. Aussi depuis lors l'ai-je toujours employé avec succès. Avec L. Labbé je dirai « qu'en présence de l'innocuité acquise par le drainage, depuis sa combinaison avec la méthode antiseptique employée dans toute sa rigueur, loin de resteindre l'emploi de ce moyen, il y a lieu de le généraliser, et je pense que, dans tous les cas où l'on n'est pas assuré de pouvoir sécher complètement la cavité abdominale, on est autorisé à le mettre en usage*. »

En ce qui concerne l'abandon du pédicule, H. Kœberlé préfère, et il a d'excellents motilis pour cela, l'ancienne méthode, celle qui consiste à fixer le pédicule au dehors. Aux trois cas que je signalais l'autre jour, il a opposé trois faits analogues, terminés par une issue plus ou moins heureuse. Ces quelques exemples ne suffisent évidemment pas pour résoudre le problème ; aussi ferai-je ici encore appel à l'expérience d'aatrui. Sans parler de la récente discussion à la Société de chirurgie Il ... I I II II *

1. Yoy. L. Labbé. De la valeur du drainage péritanéO'abdominal dans rwariotomie {BuU, Acad, médec, séanc6 du 30 novembre 1880).

— M. Kœberlé pourrait m*objecter le petit nombre de faits mis en avant — où la méthode intra-péritonéale semble Favoir emporté, je citerai quelques chifires empruntés à la pratique des principaux ovariotomistes anglais et allemands.

Spencer Wells, dans une récente note {Antiseptic swrgery and ils statistics, in Brit, med. Journ.^ 1880, n* 993, p. 72), établit le parallèle des opérations de sa pratique privée avant et après l'adoption du pansement de Lister. Ces cas, au nombre de 168, se répartissent comme suit:

Avant 1878, sans Lister, 84 cas ont donné 63 guérisons et 21 morts, soit 2h% de mortalité;

Après 1878, avec Lister et réduction du pédicule, 84 cas ont donné 78 guérisons et 6 morts, soit 7,1 **/o de mortalité.

La statistique de Keath, d^Edimbourg, comporte (v. Brit. med. Journ.^ 1879):

222 cas avant Lister = 35 morts ; 78 cas après Lister = 2 morts.

Les 68 derniers cas forment une série non interrompue de succès. G*est un chiffre qui n*a été atteint par aucun ovariotomiste; il convient d'ajouter que Keath, au dire de Kocher, de Berne {Corr. f. schw. Aerzte, 1880, n* 3, p. 71), opère tous les cas indistinctement.

Thomton, à Samaritan hospital, a va la mortalité diminuer de moitié depuis l'adoption du Lister.

Nussbaum, de Munich, compte 219 ovariotomies (CentralbL f. Chir., 1879):

84 opérations sans Lister = 38 morts, ou 45,1 ""/o de mortal. 135 opérations avec Lister =29 morts, ou 21,5% de mortal.

Schrœder, de Berlin : 50 cas avec 20 décès ; 33 opérations n'ont donné qu'une seule mort. Schrœder opère à la Maternité de Berlin, qui est sans contredit dans de très-mauvaises conditions hygiéniques. (Annales de Gynécologie^ 1880, n® 6.)

Bsmarch, Hégar et Schrœder ensemble avaient une mortalité de 33 sur 65 opérées avant la méthode antiseptique, depuis l'emploi de cette dernière, la mortalité est de 33 sur 155 opérées. (Jbid,)

Hueter, de Greifiswald:

Sans Lister 5 cas =: 3 morts, 2 guérisons; Avec Lister 13 cas = 1 mort, 12 guérisons.

(Arch. f, Gynecolog., 1879, Hefî 3, Bd. XIV.)

Kocher, de Berne (loc. ciL) :

25 cas avec Lister, deux morts, dont 1 pour tumeur cancéreuse, soit 87o de mortalité; avant Lister, 25*/o de mortalité.

Je pourrais ajouter d'autres chiffres encore, mais je m'arrête croyant avoir suffisamment prouvé:

1^ Que dans Tovariotomie conmie ailleurs le pansement de Lister a réalisé un immense progrès;

2^ Que la méthode intrapéritonéale, grâce à ce môme pansement, jouit à l'heure qu'il est de la faveur de la majorité des chirurgiens.

J'ajouterai les cas suivants à ces premières observations:

Obs. GGXY. Carcinome du sein. Kyste ovarique uniloculaire. Amputation du sein. Guérison par première intention absolue en h jours, Ovariotomie avec réduction du pédicule % jours après l'amputation du sein. Pas de drainage. Mort le b^jour de septicémie.

Barbe Jedelé, 57 ans, entre à la Maison de santé des diaconesses, le 25 juillet 1880, pour y subir ramputatiôn du sein (voy. chap. Tumeurs). ËUe porte en outre un kyste ovarique depuis trois ans. Circonférence du ventre 101 centimètres; la tumeur est fluctuante dans toute son étendue. Amputation du sein le 28 juillet. Asepsie complète. Réunion par première intention absolue en cinq jours (2 août). La malade se lève le 1^ août pour la première fois; conmie elle est pressée d'être débarrassée de son kyste , j'en pratique Vertirpation le 5 août, en présence de MM. les docteurs Kubn, de R nesur-Moselle, Lentz, Millier et Ralteinthaler. Précautions antiseptiques. Incision de 12 centimètres sur la ligne blanche sous le spray. Pas trace d'ascite. Ponction du kyste avec le trocart de Kœberlé. Éconlement de 10 litres de liquide clair, filant; pas d'adhérences. La poche est attirée au dehors avec la plus grande facilité. Pédicule long, peu volumineux, lié en deux faisceaux avec du catgut et réduit dans l'abdomen après l'extirpation du kyste. Celui-ci est uni-

loculaire et développé du côté droit. Hémorrbagie nulle. Suture des tissus fibreux avec six fils de catgut. Suture de la paroi avec une dizaine d*épingles. Pas de drain. Pansement de Lister.

Le 7. Temp. matin 36,8. Soir 37,6.

Le 8. Temp. matin 37. Soir 37,6. Emission de gaz par Tanus. Enlèvement de la moitié des épingles.

Le 9. Temp. matin 38,4. Soir 39,2. Ballonnement du ventre ; faciès grippé. Pouls petit. Nausées.

Le 10. Temp. matin 38,3. Le mêtéorisme augmente. Pouls filiforme. Mort à 10 heures du soir.

A Tautopsie on trouve dans le petit bassin un épanchement, évalué à 3 verres à boire, de liquide trouble, grisâtre. Comnae je Tai dit plus baut, c'est à Fabsence de drainage que j'attribue la mort de mon opérée. J'avais jugé inutile de placer un tube à l'angle supérieur de la plaie, l'absence absolue d'hémorrhagie, d'adhérences, d'ascile, d'une part, la stricte observance des règles de Lister, d'autre part, me paraissant des garanties sufiSsantes pour le prompt rétablissement de la malade. Nul doute qu'elle n'eût guéri, si j'avais eu recours à ce moyen. Vivement frappé de ce fait, j'ai depuis lors appliqué le drainage chez toutes mes ovariotomies et n'ai jamais eu à le regretter. Gomme preuve je citerai les observations suivantes:

Obs. GGXVI. Kyste ovarique uniloculaire non adhérent Ovariotomie avec réduction du pédicule. Drainage. Lister. Réunion par première intention en 5 jours.

Hoffmann, Marie, 25 ans, des environs de Bitsche, entre à Thôpital (salle 105) le 8 juillet 1881. Elle porte depuis cinq ans un kyste de Tovaire droit, qui s'est développé depuis deux ans, au point de remplir actuellement tout Tabdomen. Circonférence au niveau de rombilic 105 centimètres. Cachexie avancée; œdème des jambes; pas d'albumine dans les urines. Pas de maladie antécédente.

Ovariotomie le 16 juillet. Précautions antiseptiques anté et post opératoires. La malade est comme d'habitude opérée sur son lit, dans une chambre spéciale, contigue à la salle commune.

Incision de 1 0 centimètres sur la ligne blanche. Ponction du kyste, qui contient 13 litres de liquide clair, transparent, filant. Pas d^ adhérences. Pédicule relativement court, épais de 5 centimètres^ étreint dans une ligature temporaire avec le serre-nœud. Puis frag-

mentation en deiu &i8ceaax, liés isolément ayec du catgut; ligature de sept vaisseaux béants â la surface du moignon, après l'extirpation du kyste. Opération complètement exsangue. Pas d*ascite; toilette du péritoine très-rapide, au moyen d*nne éponge imbibée de solution faible qu'on introduit une seule fois dans le petit bassiD» sans ramener une goutte de liquide.

Réunion des parties profondes comme d'babitude. Suture entortillée de la paroi abdominale. Drain en caoutchouc de 9 centimètres à Tangle inférieur de la plaie. Lister modifié et ouate pour comprimer. Lait. Bouillon. Temp. soir 37,5.

Le 17. Temp. matin 38,2. Soir 37,3. Etat des plus satisfaisants. Premier pansement Suppression du tube.

Le 18. Temp. matin 37. Soir 37,3.

Le 19. Temp. matin 37,4. Soir 37,7. Emission de gaz par Tanus. Apparition des règles.

Le 20. Temp. matin 37,2. Soir 37,5. Selle après une dose d*buile de ricin.

Le 21. Temp. matin 37,3. Soir 37,5. Deuxième pan$ement Bnlèvement des sutures. Réunion parfaite maintenue depuis lors. On alimente repérée à partir de ce jour. Pansement de précaution avec ouate salicylée.

Le 26 (10« jour) l'opérée se lève pour la première fois.

Elle quitte Thôpital le 3 août (18« jour).

Le lendemain 4, je la présente' à la Société de mèdecioe'. Elle retourne dans son pays deux jours plus tard, munie d'une ceinture abdominale.

La guérison s'est maintenue depuis lors (mai 1882).

Obs. GGXVII. Kyste ovarique mulHlocuiaire. Adhérences légères, Ovariotomie avec réduction du pédicule. Lister, Guérison par première intention en Q Jours.

Duringer, Marie-Ânne, de Oieffenthal, près Schlestadt, 51 ans, entre à l'hôpital (nouveau service des femmes, salle 105) le 7 août

Mère de cinq enfants; règles normales. Pas de maladies antécédentes. Le développement de son kyste ne date que d'un an; il a été très-rapide. Actuellement il mesure 108 centimètres de circonférence. Fluctuation uniforme. Pas d'adhérences probables. Amaigrissement considérable depuis six mois.

Ovariotomie le 10 août. Incision de 12 centimètres. Adhérences