OVARIQUE
La réduction du pédicule dans royariotomie est une métliode aujourd'hui généralement admise. J'ai essayé d'eu démontrer les avantages dans une récente discussion à la Société de médecine'. Depuis lors j'ai pratiqué trois nouvelles ovariotomies, avec abandon du pédicule dans rabdomen. Bien que ces trois cas aient été suivis de guérison, je dois dire qu'à un moment donné mes opérées m'ont inspiré
1. V. Gaz. méd,, 1880, n<» 4. Discussion sur la rédaction du pédicule ovarique.
des craintes sérieuses et ont couru des dangers que je ne saurais attribuer qu'à la méthode employée. En effet, ches la première, alors que la plaie était cicatrisée, qu'elle avait eu des selles depuis deux jours, qu'elle avait, en un mol, franchi la période où les accidents ne sont ordinairement plus à redouter, se déclarent des symptômes d'une gravité exceptionnelle. La fièvre s'allume, le ventre se ballonne, l'estomac se distend; une constipation opiniâtre, jointe à un malaise indéfinissable, une rétention d'urine nécessitant le cathétérisme pendant plusieurs jours, tout miUte en faveur d'une péritonite qui risque d'atteindre une intensité menaçante, et de devenir d'autant plus grave que la malade est âgée, mal nourrie, cachectique. Au bout de quelques jours, la scène change, l'état s'améliore, les symptômes alarmants disparaissent et la guérison ne tarde pas à s'afiîrmer.
Chez la deuxième opérée tout marche à souhait pendant le premier septénaire. La malade a une première selle le 6^ jour; la plaie, moins l'orifice du drain, est entièrement réunie à la même époque, si bien qu'on croit pouvoir se dispenser du pansement antiseptique. La suppuration, en effet, a complètement fait défaut et tout fait espérer une guérison prompte et définitive. Un seul symptôme pourtant m'inquiète par sa persistance : c'est l'élévation de la température, qui le soir atteint encore 39° et 39*,2; et pourtant le ventre est souple, la malade n'accuse pas la moindre douleur; elle demande à se lever à grands cris et trouve étrange qu'on ne lui accorde pas cette permission.
Le 9* jour, un flot de pus crémeux, venant de la profondeur, s'écoule par la plaie, et donne la clef des symptômes observés les jours précédents. Tout rentre dans l'ordre jusque vers le 18" jour; puis de nouveaux accidents surgissent: le ventre devient le siège d'un empâtement manifeste et ce n'est qu'après le débridement d'un abcès profond, que le calme renaît. Chez la troisième enfin, le pus s'est frayé une voie au dehors spontanément, par le milieu de la cicatrice et la malade a guéri sans intervention nouvelle.
J'ai dit plus haut que la réduction du pédicule me paraissait être l'unique cause des accidents que je viens de signaler;
il peut arriver, en effet, que les catguts abandonnés dans le ventre ne se résorbent pas; ils jouent alors le rôle de corps étrangers et comme tels peuvent déterminer les phénomènes que Ton observe dans les cas de non-tolérance. C'est ainsi que la péritonite, observée chez ma première opérée, a été provoquée sans nul doute par l'enkystement des catguts; chez les deux autres les phénomènes ont été différents : les fils, ne s'étant ni dissous, ni enkystés, ont entraîné la formation d'un phlegmon et ont été éliminés par cette voie, bien que Texamen attentif du pus et des pièces de pansement n'ait pas permis de vérifier le fait.
Malgré la possibilité de ces complications, que j'ai cru devoir signaler à mes lecteurs, je n'en demeure pas moins partisan du traitement intrapéritonéal, et cela pour les motifs que j'ai indiqués antérieurement.
Obs. CGXyiIl. Kyste ovarique multiloculaire. Adhérences avec ^intestin, Ovariotomie antiseptique. Réduction du pédicule. Accidents dus à l'enkystement des fils. Guérison.
Marie-Anne Ritter, 63 ans, de Sondernach, près Mânster, m'est adressée le 3 février dernier par mon confrère, le docteur Spenlé. C'est une femme de constitutioo moyenne, grande, notablement amaigrie, cachectique depuis plusieurs mois. Mère de trois enfants, elle a toujours été réglée normalement. La ménopause est survenue à l'âge de 42 ans. Pas d'antécédents morbides. Le début de son affection remonte à 18 mois et a commencé par des douleurs sourdes dans l'abdomen. En septembre 4880 elle s'aperçut pour la première fois que son ventre grossissait. Elle ne consulta son médecin que dans le courant du mois de janvier suivant. Mon confrère diagnostique un kyste ovarique et fait quelques jours plus tard une ponction, qui donne issue à Vs litre de liquide verdâtre, filant; la tumeur se réduit relativement peu; une masse indurée persiste dans l'abdomen du côté gauche.
A mon premier examen, je constate ce qui suit : teint cachectique prononcé, amaigrissement considérable, intelligence obtuse. L'abdomen est le siège d'une tumeur globuleuse, rénitente, qui remonte jusque près de l'ombilic et qui plonge profondément dans le bassin. La fluctuation est évidente, les intestins occupent la fosse iliaque droite. Circonférence du ventre : 90 centimètres. On ne constate pas d'adhérences en avant. Toucher vaginal normal.
L'opération est décidée et fixée au 7 février. Les précautiODS hal)iluelles (purgatif, lavement, précautions antiseptiques) ont élé prises avant l'opération. Sont présents à l'opération, qui est pratiquée à la Maison de santé des diaconesses : MM. les docteurs Spenlé, Lentz, Weber. M. Kaltenthaler administre le chloroforme.
Incision de U centimètres sur la ligne blanche. Le péritoine incisé, un flot de liquide ascitique s^écoule en grande abondance. Le kyste apparaît aussitôt, et ainsi qu'on l'avait constaté, ne présente pas d'adhérences en avant. On le ponctionne avec le trocart de Kœberlé et on essaie de l'attirer au dehors. Cette manœuvre est laborieuse, surtout du côté gauche, où il existe des adhérences étendues, constituées par des brides péritonéales épaisses et larges, qu'on est obligé de fragmenter en plusieurs faisceaux et de lier avec du catgut. En arrière une portion d'intestin grêle d'une vingtaine de centimètres de longueur, adhère à la surface postérieure du kyste d'une manière très-intime. On les détache avec précaution et on y pratique un certain nombre de ligatures perdues. Du côté droit les adhérences sont tellement étroites, qu'il est impossible de placer le fil. On tamponne la surface de rintestin, dégagée du kyste à l'aide des doigts, au moyen d'une solution de Vioo de percblorure de fer. L'hémorrhagie est insignifiante. Pendant les tentatives d'extraction, le kyste se rompt, tant sa paroi est mince ; des pinces appliquées sur l'ouverture ne font que la déchirer davantage. Je place alors ma main droite dans le ventre, derrière la tumeur, tandis qu'un aide empêche la hernie des intestins, au moyen de serviettes phéniquées chaudes. Après une traction légère, la tumeur cède; Je pédicule est situé à droite; il est tordu sur lui-même, large et relativement court; Je le divise en 7 faisceaux que je lie isolément avec du catgut n» 3. Pour plus de sûreté, je place une ligature circulaire, faisant plusieurs tours sur le pédicule, et je sectionne le kyste au-devant de cette ligature.
Le kyste se compose de deux parties distinctes,, à cheval sur le bas-fond de l'utérus ; il est constitué par une série de loges qui renferment un liquide brunâtre, épais et visqueux; la surface interne de ces loges est tapissée par des franges irrégulières, volumineuses, mamelonnées, rappelant les franges synoviales fongueuses. Toilette du péritoine avec éponges trempées dans la solution forte. 450 grammes de sang sont retirés du petit bassin. Réunion des parties fibreuses profondes, le péritoine y compris, au moyen de 10 sutures au catgut à points séparés. Suture de la paroi abdominale avec 45 épingles. Pas de suture
profonde. Tube en verre de it centimètres de longueur à Pangle inférieur de la plaie, pour assurer l'écoulement de la sérosité. Pansement de Lister modifié, tel qu'il a été décrit par M. E. Bœckel, dans la Revue de chirurgie (T. I, n^ î). Champagne frappé. Glace à Tintérieur. La malade, très-faible après l'opération, qui a duré une heure, est stimulée au moyen de 4 injections souscutanées d'éther sulfurique.
Vers 3 heures de l'après-midi la malade se relève; son pouls, filiforme après l'opération, reprend de l'ampleur; à 6 heures du soir elle urine spontanément. Le reste de la journée se passe bien.
Le 8. État général satisfaisant. Ni hoquets, ni vomissements. Il ne s'est pas produit le moindre écoulement de sérosité ; aussi le pansement est-il laissé en place. Temp. matin 36,3. Soir 37,5.
Le 9- Premier pansement; petite quantité de sang desséché dans la mousseline. On remplace le tube, qui ne renferme que quelques gouttes de sérosité, par un tube de caoutchouc plus âiince. Enlèvement de quatre épingles. La malade a rendu des gaz pendant la nuit. Ventre normal. Injections morphinées. Lait glacé. Vin. Temp. matin 36. Soir 36,5.
Le 40. Léger tympanisme; pas de douleurs à la pression du ventre. Gaz rendus par l'anus. Temp. matin 36,5. Soir 36,7.
Le 4 4. Deuxihne pansement; absence absolue de sérosité; suppression définitive du drain. Enlèvement de quatre épingles. Ventre météorisé; pas de hoquet; constipation.
La réunion paraît assurée; pour plus de précautions, on entoure le ventre d'une large bande de sparadrap. Temp. matin 37.
Le soir, le météorisme a augmenté, bien que des gaz aient été rendus par l'anus. Gathétérisme du rectum donne issue à une grande quantité de gaz et à quelques débris de matières fécales. Lavage de l'estomac, considérablement distendu. Lavement émollient qui soulage la malade, sans lui procurer de selles. Temp. soir 37,3. P. 420.
Le 42. Temp. matin 36,9. Soir 37. P. 408. La distension du ventre n'a pas diminué; la malade ne se plaint pas d'ailleurs; le soir, après un grand lavement, elle rend une selle copieuse, suivie la nuit de deux autres selles abondantes semi-liquides.
Le 43. Temp. matin 37. Soir 36,8. L'opérée se sent soulagée; le météorisme est moindre.
Troisième pansement. Enlèvement des dernières épingles. L'orifice du drain est cicatrisé à peu de chose près. Légère désunion de la peau, qu'on combat à l'aide de bandelettes de spa-
radrap. Suppression du Lister. Ouate et bandage de corps. On commence l'alimentation. Bouillon, crème de riz, vin.
Le U. Temp. matin 37,5. Soir 37,5. État général satisfaisant, bien que l'opérée soit encore très-faible. Plusieurs selles dans la journée, à la suite de Tadministration de 30 grammes d'huile de ricin.
Le 15. Temp. matin 36,5. Soir 36,8.
Le 46. Temp. matin 37. Soir 38; météorisme et coliques. Pas de hoquet.
Le 47. Temp. matin 36,5. Soir 38,1
Le 48. Temp. matin 37,5. Soir 37,8.
Le 49. Temp. matin 37. Soir 30. Tympanisme prononcé; coliques très-vives calmées par un lavement avec teinture d'opium. Selles liquides. Inappétence. On attribue ces symptômes à l'enkystement des fils de catgut
Le 20. Temp. matin 38. Soir 37,6.
Le 24 . Temp. matin 38. Soir 38,3. Le ventre est toujours ballonné. Selles liquides. Rétention d'urine nécessitant le cathétérisme.
Le 4 2. Temp. matin 38. Soir 36,7. Selle moulée. Inappétence. Coliques persistantes, rétention d'urine. Le toucher vaginal ne ré« vêle rien d'anormal; la plaie est définitivement cicatrisée.
Le 23. Temp. matin 36. Soir 36. Coliques moins vives.
Le 25. La température est restée normale ; la malade ne peut toujours pas uriner.
Le 26. Selle normale; miction facile; l'opérée n'a plus de coliques; son état s'améliore de jour en jour. L'appétit renaît.
Le 4 mars, la malade se lève pour la première fois.
Elle passe encore une quinzaine de jours à la Maison de santé pour reprendre des forces et quitte, le 49 du même mois, parfaitement guérie.
La guérison (24 juin) ne s'est pas démentie depuis lors; l'opérée travaille aux champs depuis deux mois. Elle porte une ceinture abdominale.
Obs. CCXIX. Kyste ovarique adhérent sur une étendue considérable. Ovariotomie avec réduction du pédicule. Phlegmon profond consécutif. Guérison.
Elise Cerf, 36 ans, de Saarunion, entre le 5 mars dernier à l'hôpital Israélite du Kuppelhof, pour un kyste ovarique. C'est une femme de taille moyenne, maigre, n'accusant aucun antécédent morbide, ni héréditaire. Règles irrégulières depuis l'âge de 47 ans. A 27 ans elle accouche d'une fille; à partir de cette
époque, règles normales. Le début de son affection remonte à 5 ans, il est marqué par des douleurs sourdes dans les reins. Son ventre grossit depuis trois ans, surtout du côté droit; depuis un . an l'augmentation de volume du ventre est demeurée stationnaire. La malade a eu à trois reprises différentes des symptômes de péritonite généralisée, assez intense.
Etat actuel. Ventre globuleux, rempli par une tumeur rénitente, fluctuante, remontant jusque sous les fausses côtes do côté droit; quelques anses intestinales la séparent du bord inférieur du foie. Circonférence de Tabdomen au niveau de Tombilic — 97 centimètres. Miction difficile et douloureuse, défécation normale. Toucher vaginal normal. Adhérences probables, vu les péritonites antérieures. La malade n'a pas subi de ponction.
Ovariotomie le 10 mars en présence de MM. les docteurs G. Lévy etReichardt, médecins de Thôpital Israélite, Lentz, Frey, internes des hospices, et de M. Kaltentbaler pour la chloroformisation. La malade a été purgée la veille de Topération; le soir on lui a fait prendre une pilule d'extrait gommeux d'opium de 0,05 centigrammes pour combattre les mouvements antipéristaltiques de l'intestin. Lavement simple quatre heures avant l'opération. Précautions antiseptiques ordinaires. Spray à vapeur.
Incision de 44 centimètres sur la ligne blanche. Le kyste mis à nu, on constate qu'il adhère dans toute son étendue à la paroi abdominale antérieure, de telle sorte qu'on peut à peine introduire le doigt entre la tumeur et la paroi. Ponction du kyste donnant Issue à 7 litres d'un liquide visqueux, filant, couleur chocolat foncé. Cela fait, on arrive non sans peine à décoller les adhérences, mais on est obligé de procéder avec prudence et lenteur. On avance ainsi petit à petit jusqu'à une bride épaisse, résistante, située du côté gauche, mesurant de 6 à 8 centimètres de longueur et contenant dans son épaisseur un vaisseau d'un fort calibre. On en pratique la section entre deux ligatures de catgut, qu'on abandonne dans le ventre. A droite les adhérences du kyste avec le péritoine sont moins intimes ; l'extraction devient possible au bout de quelques instants. Le pédicule se trouve situé sur l'angle droit de la matrice, qui a été attirée au dehors pendant les tracliofts exercées sur la poche kystique; il est épais, large et excessivement court. Je le fragmente en 8 faisceaux que je divise entre deux ligatures de catgut; Thémorrhagie est à peu près nulle pendant ce temps de l'opération. Le kyste est sectionné au-devant des ligatures en question. Toilette du péritoine et du bassin avec éponges à tige pbéniquées.
Su tare profonde des parties fibreuses avec 5 points de catgut; suture superficielle avec 7 épingles. Drain en caoutchouc de 7 centimètres de longueur à l'angle inférieur de la plaie. Pansement de Lister modifié. — Glace, Champagne frappé, înjectiods morphinées de 6 en 6 heures pendant les cinq premiers jours. Temp. soir 38,2.
Le 44. Temp. matin 38,2. Soir 39,2. P. 108. État général satisfaisant. Ventre souple. Un vomissement chloroformique la nuit.
Le soir les pièces du pansement sont imprégnées d'une abondante quantité de sérosité sanguinolente. Renouvellement du Lister.
L'aspiration exercée par le tube à l'aide d'une seringue ordinaire ne ramène presque plus de liquide ; aussi le drain est-il supprimé. Enlèvement des épingles, sauf la plus inférieure. Réunion parfaite.
Le 42. Temp. matin 37,8. Soir 38,4. P. 120; hoquets peu abondants, pas de vomissement.
Le 13. Temp. matin 38. Soir 38,5. P. 408. Gaz rendus par l'anus.
Le 44. Temp. matin 38. Soir 38,8. Idem.
Le 45. Temp. matiiT 37,8. Soir 38,7. Idem; pas de selle,
plus de hoquet.
Le 46. Temp. matin 37. Selle moulée après une dose d'huile de ricin; on enlève la dernière épingle et on supprime le Lister. La réunion s'est parfaitement maintenue. L*oriflce du drain sécrète un peu de liquide trouble. Temp. soir 39,2. On commence à nourrir l'opérée.
Le 47. Temp. matin 37,5. Soir 39. État général satisfaisant, ventre normal, 3 selles moulées. La malade demande à se lever; on lui fait comprendre non sans peine qu'elle compromettrait le résultat de l'opération par une imprudence de cette nature.
Le 48. Temp. matin 38. Soir 38,5.
Le 49. Temp. matin 38. Soir 39,4. Suppuration abondante parle trsjet du tube, qui s'est en partie rouvert; on remet un nouveau tube en place. Pansement quotidien avec ouate salicylée.
Les jours suivants la température oscille entre 38 et 40.
Le 23. Temp. matin 37. Soir 37,8. P. 92; la sécrétion du pus diminue.
Le 25. La température reste normale (45« jour); l'état général de l'opérée est des plus satisfaisants. Elle se lève sans permission et commet toutes sortes d'autres imprudences.
Le 28. La température atteint 39 le soir; le ventre est douloureux au niveau de la fosse iliaque gauche; il n'existe pas de ballonnement.
Le 34. Temp. soir 40; rempâtement de la fosse iliaqae est manifeste; on croit sentir de la fluctuation dans la profondeur.
L'élévation de la température, en Tabsence d'autres symptômes, ne peut guère être attribuée qu'à un phlegmon développé dans l'épaisseur du ligament large ou du tissu périutérîn. Le toucher vaginal ne révèle rien de ce côté toutefois.
Le 4" avril je pratique une incision de 40 centimètres^ parallèle à l'arcade de Fallope; après avoir incisé les muscles et les aponévroses profondes, je tombe dans une cavité qui ne contient que très-peu de pus. Drain et Lister. Temp. soir 38.
A partir de ce jour la température reste normale; la plaie de l'ovariotomie se cicatrise en quelques jours.
Le 42 mon opérée se lève.
Le 45. La plaie du débridement est cicatrisée. L'état général de la malade ne laisse rien à désirer.
Elle prend son exeat le 20. La guérison s'est bien maintenue depuis lors et n'a été entravée par aucun accident.
Obs. GGXX. Kyste uniloculaire du ligament large, Ovariotomie. Réduction du pédicule. Lister, Réunion immédiate en 7 jours, PMegmon profond ouvert spontanément au niveau de la cicatrice, Guérison lente.
Femme Giandepierre, 41 ans, entre à Thôpital le 14 février dernier. Régies toujours normales, mais abondantes. Pas d'enfants. Pas de maladie antérieure. Le développement de son Icyste remonte à dix ans; il s'est développé du côté droit. Actuellement le ventre mesure 110 centimètres de circonférence. Fluctuation uniforme. Par le toucher vaginal on constate que le ligament large du côté droit est fortement tendu et offre une résistance particulière.
Le 15, purgatif. PU. d'op. de 5 centigrammes le soir.
Opération le 16, après lavement et précautions antiseptiques. Incision de 10 centimètres sur la ligne blanche. Ponction de la tameur , qui renferme 17 litres de liquide clair, citrin. Le kyste, attiré au dehors, on constate qn*il s'est développé dans le ligament large droit. Il n'y a pas, à proprement parler, de pédicule. On applique nn serre-nœud tout près de l'insertion de la trompe sur l'utérus et on y jette une ligature provisoûre. Après cela, le ligament large est perforé avec un petit trocart et divisé en deux parties qu'on lie avec un fil de soie phéniqué, tout contre l'angle de la matrice. Excision de la tumear au-devant des ligatures. Une portion du kyste, laissée en place, est excisée avec des ciseaux; cette manœuvre donne lieu à une petite hémorrhagie et nécessite un certain nombre de ligatures
perdues au catgut. Réduction du pédicule. Toilette du péritoine. Suture ut suprà. Drain de 8 centimètres de Fangle inférieur de la plaie. Pansement de Lister. Champagne frappé. Temp. soir 37. Selles liquides.
Le 17. Temp. matin 37,5. Soir 37,1. Enlèvement du drain et de quelques épingles. Ventre souple, plat, non douloureux. Gathétérisme yésical
Le 18. Temp. matin 37. Soir 36,8.
Le 19. Temp, matin 36,2. Soir 36,7.
Le 20. Temp. matin 36,1. Soir 36,8.
Le 21. Temp. matin 36,2. Soir 37.
Le 23. Temp. matin 36,3. Soir 36,8. Deuxième pansement. On enlève les épingles restantes. Réunion parfaite. Bourgeon gros comme une lentille à l'angle inférieur de la plaie. L'opérée urine spontanément. La guérison est assurée.
Le 3 mars. Temp. soir 38,6. Induration de la moitié droite de l'abdomen. Œdème de la grande lèvre droite et du membre inférieur gauche. Inappétence. Nausées.
Le 4. Temp. matin 37,5. Soir 38,3. L'induration de la paroi abdominale persiste.
Le 7, écoulement de pus par le milieu de la cicatrice. Odeur fétide; on ne trouve pas de ligature dans le pus. On agrandit la fistule et Ton y place un drain.
A partir de ce jour la fièvre tombe , l'appétit revient.
Guérison lente effectuée le 20 avril.
Ëxeat le 26, munie d'une ceinture abdominale.
A ces huit oyariotomies j'en ajouterai une neuTième, pratiquée tout récemment à la Maison de santé Israélite (22 mai), en présence de MM. Nicaise et Bouilly, chirurgiens des hôpitaux de Paris; Aron, médecin principal à Gonstantine; Hache, interne à la Charité; Mtlller, Frey et Scheffer, internes des hospices civils. 11 s'agit d'une femme de 54 ans, atteinte depuis 24 ans d'un kyste énorme, présentant des adhérences intimes avec l'épiploon et le péritoine pariétal de la région du flanc droit. L'incision nécessitée pour son extirpation mesure 30 centimètres^ le kyste vidé pèse 18 livres; il est formé d'une série de loges, dont la plus volumineuse renferme 13 litres de liquide brunâtre, riche en cholestérine et présente çà et là des plaques indurées, crétifiées. Le drain et la moitié des épingles sont enlevés après 24 heures; au bout de 36 heures la malade
rend deux selles copieuses. Aiigourd'hui (5* jour) la température est normale: la malade peut être considérée comme guérie. (Sera publiée ultérieurement.)
Enfin une dernière opération concerne un cas de laparotomie, pratiquée avec succès chez une jeune fille, pour une ascite (erreur de diagnostic). Ce cas ayant été publié dans les Bulletins de la Soc. de chir. de Paris, je ne fais que le mentionner ici.
Au total je compte donc 10 cas d'ovariotomie avec 9 succès et 1 mort(Obs. GGXV), que j'attribue, comme je Tai dit plus haut, à l'absence de drainage.
D. HTSTËRECTOHIE.
Obs. GGXXI. Fibro-myorne de rtUérus, Hystéreetomie ius^vaginale. Section du pédicule avec des ciseaux, après dissection de la tumeur et ligature préalable des vaisseaux. Réduction. Guérison en \ 6 jours sous k pansements.
W^^ Marie W.» 46 ans, placeuse de chaises à Tèglise Sainte-Madeleine, entre le 26 août 1881 au serTice de chirurgie (salle 105) de rhôpital ciTil de Strasbourg, où je remplaçais M. E. Bœckel depuis deux mois. '
Réglée pour la première fois à 14 ans , elle Ta toi^ours été régulièrement jusqu'il y a trois ans. Elle n'a jamais conçu. Pas d'antécédents morbides I si ce n'est une dyssenterie en 1878. Bien constituée, d'un tempérament autrefois sanguin, elle est deyenae anémique par suite des pertes de sang auxqoeUes eUe est sujette depuis son unique maladie. Amaigrissement notable depuis six mois. Le début de rafléetion qui Taméne aujourd'hui à Thépital remonte à trois ans. Il a été marqué par des douleurs sourdes dans la région bypogastrique et le flanc gauche; puis, peu de temps après, par des hémorrhagies profuses, accompagnées de crampes insolites au moment des époques menstruelles. Ayant fait une ehute sur le périné quelque temps auparavant, elle mit sur le coopte de cet accident les symptômes qu'eUe éprouTait et n'eut pas l'idée de réclamer les secours de l'art.
Cependant la profusion et la persistance des règles pendant plus de douze jours tous les mois, l'augmentation de volume du Tentre, la présence d'une masse indurée dans le veutre flairent par rioqutéter, si bien qu'eUe se décida à venir me consulter dans le courant du mois d'avril de l'année 1879. Je constatai par le palper abdominal
une tumeur dure, indolore, mobile, inclinée vers la fosse iliaque gauche , et qui pouvait avoir les dimensions d'une tête de fœtus à terme. Le toucher vaginal, difficile et douloureux à cause de la présence de l'hymen, dénote la présence d'un col vierge , situé trèshaut et dévié à droite. Dans le cul-de-sac postérieur, on sent à gauche la tumeur faire une saillie considérable. Sa surface est lisse, arrondie, non adhérente à la muqueuse, qui glisse facilement audevant d'elle. Elle ne dépasse pas le col utérin; on balotte facilement la tumeur en combinant le toucher vaginal avec la palpation abdominale. J'annonçai à la malade qu'elle était affectée d'une tumeur fibreuse de la matrice et qu'il n'y avait pas lieu d'intervenir, vu l'approche du retour d*âge. Je prescrivis des pilules d'ergotine de 5 centigrammes à prendre en cas d'hémorrhagie sérieuse.
Au mois de juin de la même année (1879), pendant un voyage que je fis à Vienne, elle consulta M. Kœberlé, qui fut également de l'avis de s'abstenir de toute opération.
En juillet, hémorrhagie considérable, précédée de douleurs utérines, arrachant des cris à la malade et comparables aux douleurs de l'enfantement. État syncopal grave. Un traitement approprié (pilules d'ergotine, opium, etc.) mit fin aux hémorrhagies et aux souffrances de la malade au bout de quelques jours.
Dans le courant de l'année 1880 elle eut à plusieurs reprises des crises analogues. La tumeur sur ces entrefaites s^était développée. En mai elle arrivait jusqu'à l'ombiUc, occupait toute l'excavation pelvienne et remplissait la cavité abdominale presque entièrement. MUe w. alla consulter sur mon avis M. £. Bœckei qui, jugeant la tumeur trop volumineuse pour être extirpée sans danger, lui conseilla de patienter jusqu'à la ménopause.
Dans le courant de l'hiver elle eut une ou deux hémorrhagies plus abondantes qu'à l'ordinaire et dut suspendre son service pendant plusieurs semaines. La tumeur augmentant toujours de volume, ne tarda pas à occasionner des troubles dans la miction et la défécation. A ces symptômes vient s'i^outer un malaise indéfinissable, des douleurs souvent intolérables dans le bas-ventre, les cuisses et les jambes, une prostration générale, rendant tout travail excessivement pénible. La malade, lasse de vivre, réclamait à grands cris une opération; les indications ne me paraissant pas suffisantes, je ne fis rien pour l'encourager à cette détermination.
Le 22 août 1881 une hémorrhagie grave, accompagnée de syncope, mit sérieusement sa vie en danger. Je la fis transporter à l'hôpital, le 26, dans un état de grande faiblesse. Malgré des injections sous-cutanées d'ergotine, des applications de glace, etc., la
perte de sang ne pat être arrêtée qu'au bout d*une quinzaine de jours, et encore rhëmostase ne fùt-elle pas complète.
Le 18 septembre , Tétat général s'ètant un peu amélioré, M^e w. me demanda résolument de Topérer, disant qu'elle était prête à mourir s'il le fallait, ne pouvant plus Titre conmie elle avait vécu depuis un an. Avant de me décider, je procédai à un dernier examen. La tumeur dépasse actuellement rombUic de deux travers de doigt; elle est mobile de gauche à droite , presque uniformément lisse , rénitente et présente à sa partie antérieure gaucbe une partie plus saillante., qui parait être soit un petit fibrome, soit Tappareil tubo-ovarique. (L'opération démontra quelques jours plus tard quHI s'agissait bien de ce dernier.) Gomme je Tai dit plus haut, la tumeur occupe presque toute la cavité abdominale. Le ventre, an niveau du point le plus saillant, mesure 87 centimètres; la distance du bord supérieur dû fibrome à la symphyse pubienne est de 22 centimètres, sa largeur est de 27. Le toucher vaginal démontre un cul-de-sac unique, résultant de l'effacement à peu près complet du coL II n'existe , en effet, en avant qu'un bourrelet gros comme un pois, représentant la lèvre antérieure, qui se trouve située tout contre la symphyse et légèrement à gauche; derrière ce vestige de lèvre un petit pertuis qui représente le museau de tanche. La lèvre postérieure se confond entièrement avec la tumeur, qui descend très-bas et occupe tout le petit bassin, comme le toucher rectal le fait constater d'autre part. Tous ces facteurs réunis: dépérissement, hémorrhagies graves, douleurs, mobilité de la tumeur, me paraissant sufBsants pour légitimer l'opération dans des conditions relativement favorables, je la fixai au 22 septembre suivant. Précautions antéopératoires habituelles.
Bystérectamie le 22 septembre 1881. Sont présents: M. Bruch, professeur de clinique chûrurgiciUe à Alger; MM. les docteurs Lentz, Scheffer, internes du service; M. Roesch, externe; MM. Spraul et Lehmann, élèves en médecine à Nancy. Précautions antiseptiques. Opération pratiquée dans une chambre affectée spécialement aux laparotomies. Ghloroformisation par Kaltenthaler. Incision de 23 centimètres sur la ligne blanche, contournant l'ombilic et le dépassant de deux travers de doigt. Hémostase des vaisseaux tégumentaires. Le péritoine incisé sur la sonde cannelée, on tombe sur la tumeur. L'ovaire et la trompe gauches se trouvent situés sur sa face antérieure; l'ovaire et la trompe droites ne sont pas visibles. Le fibrome semble avoir subi un mouvement de torsion de gauche à droite. Section entre deux catguts des ligaments laiiges du côté gauche en deçà des annexes , qui restent fixées sur la tumeur et sont ulté-
rieuremeat extirpées avec elle. Même manoouTre à droite, entre l'utérus et les annexes, qui sont trop profondément situées pour être dégagées^ On essaie de iaire basculer la tumeur en ayant; elle est solidement fixée et ne bouge pas d'un centimètre. Introduisant la main le long de sa face postérieure, on constate que les ligaments utéro-sacrés sont fortement tendus; il en est de même de la partie inférieure des ligaments larges, du côté gauche les seuls accessibles. A coups de ciseaux on sectionne ces différentes attaches, appliquant snecessiyement des pinces à forcipressure sur les Taisseaux cutanés ouïes divisant entre deux ligatures animales préalables. On fait une quinzaine de ligatures en tout. La tumeur cède peu à peu; Tatlirant an dehors, je la fais maintenir par un aide. Dn autre empêche les intestins, recouverts d'une serviette phéniquée chaude, de sortir de la cavité abdCNsinale. Inq[>riiÉant un mouvement de torsion à Iv tumeur pour dégager les ligamento du côté droit, on contiiHie la dissection et on ne tarde pas a tomber trés-profondématt dans le bassin sur une sorte de pédicule charnu qu'on peut circonscrtre avec deux doigts. Ge pédicole, large de 2 à 3 centimètres environ, n'est autre chose que la partie sous-vaginale du col utérin* Jugeant que la section pourra s'en faire sans grande hémorrhagie, vu la ligature préalable des vaisseaux, vu le voltfme peu censidérable du pédicule, je le comprime entre les 3 premiers doigts de la main gauche et les divise avec des ciseaux, me tenant prêt i appliquer des pinces à la moindre hémorrhagie. La section se fait à sec^ sans nécessiter aucune ligature; elle porte au delà de rmiflce interne du col à i centimètre de Tinsertion du vagin. La tumeur cède facUeiBient; dès lors il ne reste plus qu'à sectionner quelques brides pour en achever l'extirpation. Le pédicule, long à peine d'un centimètre, large de 2 *f, centimètres, présente en son centre un orifice du calibre d'une plume d*oie qui correspond au cam^ cervical. Un aide est chargé de le mainteniv temporairement au dehors, à Taîde d'une pincé de Museux, pour s'assurer que rhémostase est définitive; trois on cpatre orifices béants, viables à sa surface, sont liés avec du catgut pour plus de sécante. Gela fait, le moignon d'utérus est réduit tel quel dans le ventre. Toilette rapide de k cavité abdominale, qui ne contient que peu de sérosité sangwn<^lente, la perte de sang ayant été insignifiante. Le grand épiploon est placé au devant des intestins. Suture au catgut des parties fibreuses profondes. Suture de la peau avec une vingtaine d'épingles. Drain en caoutchouc de 9 centimètres à l'angle inférieur de la plaie. Pansement de Lister modifié. Durée de l'opération cinq quarts d'heure.
La tumeur, qui pèse 2 kilos 130 gvamaies, examinée par M. de BeckliDghausen, s'est déyeloppée aux dépens du fond et de la paroi postérieure de Tutéras; elle présente tous les caractères des fibromyomes.
On prescrit: glace, Champagne frappé. Ii^ections morphinées toutes les huit heures.
Le soir, la malade est calme et relatlTement peu affaiblie. Temp. soir 37,3. Pouls 92.
On pratique le cathétérisme de la vessie toujtes les 6 heures.
Le 23. Temp. matin 37,5. Pouls 92. Temp. soir 38. Pouls 96. La malade est calme ; elle n'a pas vomi et n'a eu que quelques hoquets, qu'elle attribue au chanipagne. Bille ne veut prendre que de l'eau glacée. On fait le premier pansement; les pièces de mousseline sont traversées et imbibées d'une assez forte quantité de liquide sanguinolent desséché. On pratique une aspiration par le drain à l'aide d'une seriugue; comme le drain est vide, on le retire définitivement.
Le soir il se fait par le vagin un écoulement séro-sanguinolent, qui mouille le drap d'aléze placé sous la malade. Injection phéniqoëe à 2 •/« et tamponnement du vagin avec gaze iodoformée. Gatbétérisme de la vessie.
Le 24. Temp. matin 36,5. Pouls 96. Temp. soir 38. Pouls 120. Faciès utérin prononcé. Ventre souple. Vomissements bilieux vers le soir. Réclame du café noir. lujections vaginales. Tampon iodoformé remplacé.
Le 25. Temp. matin 36,6. Pouls 96. Temp. soir 37,2. Pouls 96. Le soir, la miction s'opère spontanément. Gaz rendus par l'anus ; langue sabnrrale.
Le 26. Temp. matin 37,2. Pouls 88. Temp. soir 37,9. Pouls 92. Deuxième pamemeni, La mousseline est traversée; enlèvement de la moitié des épii^es. Le soir, première selle facilitée par l'administration d'un lavement. L'opérée réclame du lait
Le 27. Temp. matin 37,1. Soir 37,8. Selle spontanée; la langue reste chargée. Faciès naturel.
Le 28. Temp. matin 37. Soir 39,1. Se plaint d'un malaise général, d'une douleur légère dans le ventre, qui est un peu ballonné. Lait. Bouillon.
Le 29. Temp. mathi 37,6. Soir 38,8. Selles abondantes après une dose d'huile de ricin.
Le 30. Temp. matin 37 J. Soir 39,5. GBuf à la coque; poulet. Venife souple et plat.
Le l*' octobre. Temp. matin 37,6. Soir 38,7. État général satisfaisant.
le 2. Temp. matin 37,7. Soir 39,6. Troisième panéement. Enlète-
ment des épiogles restantes; réunion parfaite; Toriflce correspond
dant au trajet du tube sécrète une faible quantité de pus; la malade
reprend de Tappètit. Écoulement yaginal faible. On supprime les
' tampons iodoformés.
Le 3. Temp. matin 37,4. Soir 38,3.
Le 4. Temp. matin 37,2. Soir 38,4.
Le 5. Temp. matin 37. Soir 38,4. État général des plus satisfaisants; le teint se colore; les forces reviennent.
Le 6. Temp. matin 37,4. Soir 38,2.
Le 7. Temp. matin 37,3. Soir 38,4.
Le 8. Temp. matin 36,8. Soir 37,6. Quatrième pansement avec coton. Lister supprimé. Cautérisation d'un bourgeon charnu au niveau du trajet du drain; réunion bien maintenue.
Le 10 (18« jour) la malade passe deux heures assise dans un fauteuil.
Le 15 elle commence à circuler; on lui fait porter une ceinture abdominale. Elle reste au service jusque vers la fin du mois, n'osant encore exercer sa profession. La plaie est totalement cicatrisée.
Le 3 novembre, je présente mon opérée à la Société de médecine de Strasbourg; la guérison s'est bien maintenue depuis lors, et M*^® W. a pu reprendre ses occupations quelques jours plus tardi
La présenlation de cette malade à la Société de médecine de Strasbourg a soulevé, la discussion suivante entre MM. Kœberlé, Ë. et J. Bœckel:
M. Kœberlé adresse à Toccasion de ce succès ses félicitations à Topérateor et à Topérée ; néanmoins il désire présenter quelques remarques au sujet de cette opération.
Il connaissait la malade, qui est venue le consulter à plusieurs reprises, mais il n'a pas jugé à propos de l'opérer, parce qu'il n'avait pas vu d'indications suffisantes pour intervenir. En effet, sa tumeur était très-dure; elle était arrivée à un état stationnaire, qui datait de longues années déjà, au moins d'une quinzaine d'années et non pas de trois années seulement, et n'avait pas $ubi d'accroissement sensible dans les derniers temps ; les tumeurs de la matrice qui se développent sont toij^ours molasses, plus ou moins subflnctuantes; déplus, la cavité utérine était étroite, d'une profondeur presque nor-
maie, et le col était parfaitement sain. Les hémorrhagies cataméniales, quoique un peu abondantes, n^avaient pas dé caractère alarmant et étaient souvent même normales ; le teint de la malade s'était maintenu bon, et enfin le volume de la tumeur était petit, ainsi que le prouvent la pièce pathologique et le peu de longueur de l'incision abdominale, qui ne dépasse pas Tombilic. Il n'y avait pas non plus de grandes douleurs. L'opérée a 46 ans et est tout près de la ménopause.
C'était donc en somme une affection simplement gênante, et, de l'avis de M. Kœberlé, la femme eût pu facilement at* tendre l'époque de la ménopause, où les hémorrhagies et les antres accidents se fussent enrayés d'eux-mêmes.
L'opération faite par M. J. fiœckel n'avait donc point d'opportunité et encore moins d'urgence, et on pourrait presque la considérer comme une opération de complaisance.
Pour s'y décider, il faut n'avoir point de risques à faire courir à la malade. Or, peut-on soutenir qu'une opération du genre de celle-ci ne fasse courir aucun risque et soit inoffensive ?
M. Kœberlé se croit fondé à conclure que si une affection comme celle-ci n'est pas par sa nature mortelle, ni insupportable, et si elle doit devenir sous peu ^lationnaire, il est préférable de l'abandonner à elle-même que de faire courir à la malade un danger grave.
Les indications d'opérer les tumeurs fibreuses de la matrice sont en général fort rares.
Leur extirpation, surtout lorsque ces tumeurs sont développées vers les ligaments larges, doit être considérée comme une opération très-redoutable, qu'il ne faut entreprendre que dans des circonstances exceptionnelles, entre autres lorsque l'anémie est excessive, lorsque les malades sont tourmentées par des crampes utérines continuelles , lorsqu'il existe un catarrhe utérin très-exagéré, lorsque les malades sont encore très-éloignées de la ménopause, lorsque la tumeur tend à prendre un développement très-rapide, excessif, soit par la torsion, soit par la compression des vaisseaux, conditions qui en produisent l'œdème ou donnent lieu à des kystes.
Dans la plupart de ces cas où il serait indiqué d'opérer, surtout lorsque la tumeur distend l'excavation où elle
est enclavée, et que la vie des malades devient insupportable, il est difficile d'intervenir. U est alors à peu près impossible de placer des ligatures sur les côtés, ou bien si on y arrive en cherchant à dégager ou à énucléer partiellement les fibroïdes, Thémorrhagie est ordinairement excessive, le plus souvent mortelle.
Dans les cas, au contraire, comme dans celui de M. J. Bœcket, où la tumeur siège dans le fond de la matrice et a un volume modéré, l'opération peut se faire avec facilité; elle ne présente guère plus de difficultés qu'un cas simple de kyste de l'ovaire.
Les risques de l'opération sont aussi beaucoup moins graves; cependant si la tumeur ne grandit pas d'une manière exagérée, il vaut mieux l'abandonner à elle-même, puisque de cette façon on est au moins sûr de ne pas exposer la vie de la malade à des risques immédiats.
Quoi qu'il en soit, dans les opérations de cette seconde catégorie la guérison est la règle.
M. Kœberlé en a fait cinq pour des torsions du pédicule, et, quoique les tumeurs dissent devenues œdémateuses et très-volumineuses, les opérations se sont bien passées. Une seule malade a succombé par suite d'hémophylie, après une hémorrhagie incoercible de la plaie abdominale, où l'on avait placé plus de 20 ligatures.
Dans une quarantaine d'autres opérations plus ou moins compliquées, dont les tumeurs étaient plus ou moins développées dans les ligaments larges, les résultats ont été beaucoup moins satisfaisants.
Pour ce qui est de la section du pédicule ou du col directement avec des ciseaux, M. Kœberlé ne voudrait conseiller à personne d'imiter la conduite de M. J. Bœckel et de couper sans ligature préalable. C'est là une manière de faire bien aventureuse et pleine de dangers.
M. J. Bœckel a cru devoir intituler son opération textirpation totale de la matrice»: cette dénomination n'est pas exacte, attendu qu'une portion du col utérin a été conservée. L'opération de M.J. Bœckel n'est qu'une hystérotomie partielle, une amputation sus-vaginale de la matrice.
M. Jules BoBGKEL tient à rectifier deux oreurs qui se sont
glissées dans Fargumentatioa de son honoré collègue. Tout d'abord il peut afi^mer, ayant suivi de près la malade depuis trois ans, que sa tumeur a grandi, surtout depuis un an, contrairement à ce que vient de dire M. Kœberlé, qui n'a plus vu la malade depuis plus de dix-huit mois. Les hémorrhagies aussi étaient abondantes et ont sérieusement menacé la vie de mademoiselle W. à différentes reprises, depuis un an notamment. La dernière hémorrhagie a duré six semaines sans discontinuer. Fort de ces symptômes qui lui paraissaient suffisants pour légitimer l'intervention, sollicité d'ailleurs à différentes reprises par la malade, M. J. Bœckel s'est décidé à l'opérer. Répondant à M. Kœberlé qui dit qu'on n'intervient que lorsque les tumeurs sont beaucoup plus développées, M. J. ficBckel fait observer à M. Kœberlé que, quoi qu'il en ait dit, la cicatrice contourne Fombilic et le dépasse de deux travers de doigt; il n'a qu'à examiner une seconde fois l'opérée pour s'en convaincre. Aux yeux de M. Bœckel, la tumeur était par conséquent d'un volume déjà fort respectable.
«Dans les cas où il faudrait opérer», a dit M. Kceberlé, «l'opération est trop grave, et on ne peut guère alors intervenir. » A ce compte on devrait renoncer à pratiquer l'hystérectomie. Tel n'est pas l'avis de M. J. Bœckel. Depuis que les pansements antiseptiques ont démontré l'inilocuité de la gastrotomie, il croit qu'on est autorisé à intervenir plus souvent, dans les cas de fibromes utérins, et surtout plus tôt, à une époque où la tumeur n'a pas encore acquis tout son déve^ loppement, car les dangers sont alors moins grands.
La réduction du pédicule peut, en effet, être tentée avec de grandes chances de succès; l'opération perd de sa difficulté et surtout de sa gravité, et les manœuvres opératoires une fois terminées, on n'a pour ainsi dire plus à s'occuper des malades.
M. Kœberlé dit encore que* Thystérotomie, pratiquée dans des cas analogues à celui de M. Bœckel, ne présente guère pins de difficulté qu'un cas simple de kyste de l'ovaire. M. J. Bœckel ne nie pas le fait; il reconnaît que, grâce au procédé qu'il vient de -décrire, son opération a été d'une simplicité remarquable; mais pourquoi ne pas simplifier les méthodes et les procédés opératoires, quand les circonstances s'y prêtent!
Certes il ne voudrait pas faire la section du pédicule avec des ciseaux dans tous les cas indistinctement, même après la ligature préalable des vaisseaux. Chez son opérée, le peu d'épaisseur du pédicule, constitué par la portion sus-vaginale du col, lui a permis d'agir ainsi ; comme les suites ont été favorables, il croit que dans quelques cas exceptionnels on pourra peut-être recourir à ce procédé, qu'il est loin de vouloir ériger en principe.
fin ce qui concerne la dénomination d'extirpation totale, M. Bœckel est peut-être allé trop loin; il le reconnaît; mais il a eu soin de dire en commençant, qu'il n'avait laissé qu'un centimètre du col, qu'il lui eût été facile de retrancher, si le cas l'avait exigé, et l'extirpation eût bien alors été totale.
Un dernier point encore concernant les indications. On dit, ajoute M. Bœckel, en terminant: attendez la ménopause et la tumeur subira un travail régressif; inutile donc d'opérer lorsqu'on approche de cette époque. Mais je le demande, voit-on souvent ces tumeurs subir une métamorphose, une régression à cet âge? Quoi qu'on en dise, je me permets d'en douter. Je pourrais citer trois ou quatre malheureuses, atteintes de tumeur fibreuse de la matrice, qui, se berçant de l'illusion que leur tumeur se résoudrait en partie à la ménopause, se sont soustraites à l'opération. Elles le regrettent peut-être actuellement; tout travail leur est impossible et la vie leur est devenue tellement à charge, qu'elles en ont été réduites à se faire admettre comme pensionnaires à l'hôpital.
M. Eug. Bœckel prend la parole pour rectifier quelques assertions de son honoré collègue, M. Kœberlé, assertions qu'il a exagérées dans la vivacité de l'improvisation.
Ainsi quand il dit que l'opération de M. J. Bœckel n'était nullement indiquée, qu'un fibrome de 2 kil. montant aa delà de l'ombilic ne donnait lieu qu'à des inconvénients iosignifiants, que ce n'était là qu'une opération de complaisance non justifiée, c'est évidemment une exagération qui dépasse sans aucun doute sa propre pensée.
Sans doute, l'opération que M. J. Bœckel a exécutée avec un si brillant succès n'était pas très-urgente; sous ce rapport M. Eug. Bœckel est d'accord avec M. Kœberlé, à preuve
que cette malade Favait consulté lui aussi il y a quelques mois et qu'il l'avait paiement engagée à attendre la ménopause.
Mais s'il a donné ce conseil, c'est qu'il jugeait Topération trop grave. En effet, d'après les traitements .en usage jusqu'à présent, on perd encore toujours 50 à 80 % des opérées.
Chez sa malade, M. J. Bœckel a réussi à appliquer le traitement intra-péritonéal et n'a pas eu de pédicule utérin à lier. Par là, l'opération a perdu presque tous ses dangers et n'est pas plus grave qu'une simple ovariotomie, qui, depuis l'introduction de la méthode antiseptique intra-péritonéale, donne des succès presque constants.
Or, si l'on veut appliquer une méthode analogue aux tumeurs fibreuses, il faut les attaquer avant qu'elles n'aient acquis un volume trop énorme et le peu de danger autorisera de l'entreprendre à ce moment.
Il faut donc reconnaître que les indications de l'hystérectomie sus-pubienne doivent s'étendre à mesure que l'opération devient moins grave.
11 en est arrivé de même pour Tovariotomie ; dans les débuts on n'opérait que les tumeurs menaçant directement la vie; actuellement on les attaque le plus tôt possible parce que le danger de l'opération faite en temps utile est devenu trèsfaible. Il en sera de même pour les extirpations de tumeurs fibreuses par la laparotomie.
M. Kœberlé nous a dit qu'il n'en opérait presque plus, parce que dans les cas compliqués, où l'opération est seule indiquée d'après lui, elle est trop grave; que dans les cas simples où la tumeur n'est pas trop volumineuse, il est facile de les enlever par la méthode intra-péritonéale.
Sans prendre cette expression de facile à la lettre, M. Eug. Bœckel demande à M. Kœberlé pourquoi il repousse l'opération si elle est si facile et si peu dangereuse?
Il conclut en disant qu'il faut s'efforcer d'appliquer le traitement intra-péritonéal du pédicule après l'ablation des tumeurs fibreuses, et que, s'il est démontré qu'on peut y réussir dans la majorité des cas, cette opération sera aussi indiquée que les ovariotomies dans les kystes de médiocre volume.
M. le docteur E. Millier, à propos du traitement intra-péri-
tonéal dn pédicule dans l'hystérotomie, voudrait indiquer la manière de faire de Gzeruy. Celui-ci, suiyant le procédé de Schrœder, n'excise la tumeur utérine qu'après avoir fait une constriction du p.édicule au moyen d'une chaîne d'écraseur et de fortes ligatures de soie. 11 transperce le pédicule dans le môme plan horizontal avec deux longues aiguilles droites, à lance, armées de soie phéniquée très-forte. Il laisse les aiguilles en place pour appliquer directement au-dessus d'elles une chaîne d'écraseur, qu'il serre suffisamment pour que l'ablation de la tumeur par le couteau puisse se faire sans perte de sang. 11 passe ensuite les aiguilles et fait la constriction du pédicule avec les fils de soie dans le sillon de l'écraseur, en trois portions d'abord, puis en totalité. Il éloigne ensuite la chaîne de l'écraseur et sectionne le pédicule de telle sorte que Ton puisse réunir arec une série de sutures superficielles et profondes les deux lèvres de la plaie affrontées Tune contre l'autre.
M. Kœberlé veut préciser encore ce qu'il a avancé tout à l'heure. 11 n'a pas dit qu'il ne Mait pas, en général, opérer les fibroïdes utérins, ni qu'il n'opérait pas les cas simples, puisque c'était trop facile ; une pareille idée serait une absurdité et M. Eugène Bœckel, en la lui prêtant, a mal saisi sa pensée.
Le fond de son argumentation a été celui-ci :
Dans un cas de tumeur fibreuse dé la matrice, vieille, ne grandissant plus, datant de 15 à 20 ans et que la malade a pu supporter jusqu'à l'âge de 46 ans, on peut bien patienter encore deux à trois ans de plus, et se passer d'opération. Hais dans un cas de tumeur survenant chez une femme jeune et prenant un développement rapide il est évidemment indiqué d'opérer.
Pour ce qui est du siège de l'affection, il ajoute que chaque fois que la tumeur se trouve dans le fond de la matrice et qne le corps est intact, l'opération est facile et doit être faite si la malade se trouve dans les conditions d'âge et d'accroissement de la tumeur dites plus haut
Quand, au contraire, la tumeur est développée vers les ligaments larges ou vers les côtés du bassin, surtout quand elle a un certain volume, il faut s'abstenir.
