CHAPITRE CINQUIÈME, TUMEURS

A, ABCÈS FROIDS ET ABCiS OSSIFLUENTS.

L^incision et Textirpation appliquées au traitement des abcès froids et des abcès ossifluents constitueiit assurément un des plus grands progrès de la chirurgie moderne. On n'abordait jadis ces collections qu'avec une extrême défiance : la cautérisation, l'aspiration par divers moyens, les injections de teinture d'iode étaient seules utilisées avec quelque succès. Quelquefois aussi elles s'ouvraient spontanément et disparaissaient même parfois sans ouverture. Si ce mode de terminaison s'observait pour les abcès idiopathiques, de médiocre volume, la guérison des abcès par congestion symptomatiques d'une lésion osseuse, plus ou moins éloignée, était un fait qui se produisait rarement parce mécanisme. Le plus souvent l'affection avait une issue funeste: non pas que la mort arrivât brusquement, mais la rétention du pus, même dans un foyer à l'abri du contact de l'air, ou l'ouverture spontanée de ce foyer, minait le malade et l'exposait à tous les dangers d'une suppuration de longue durée. L'intervention chirurgicale, elle aussi, n'était que trop souvent malheureuse, de sorte qu'on en était venu à considérer ces lésions comme de véritables noli me tangere.

La méthode antiseptique a fait faire un pas immense à cette question. Lister, le premier, a démontré qu'on pouvait impunément ouvrir, désinfecter et drainer les abcès froids les plus considérables. Mais le progrès le plus considérable accompli dans ce domaine date du jour où la nature véritable, la pathogénie des abcès froids ont été mises en

évidence. G*est à Brissaud et Josias, à Gharcot, à Lannelongue que revient Thonneur d*avoir élucidé ce problème. Ces auteurs, le dernier surtout*, ont démontré que les abcès froids sont primitivement des gommes tuberculeuses qui s'accroissent au fur et à mesure que les tubercules s'infiltrent de proche en proche, envahissant tous les tissus, perforant les aponévroses et les os, etc. Les organes ainsi envahis cèdent ou résistent selon leur individualité, les uns formant barrière, les autres se laissant envelopper en déterminant la formation de prolongements et de bissacs, etc. De là sont nées une doctrine pathologique nouvelle et par suite une thérapeutique nouvelle, sur lesquelles M. Trélat a de nouveau appelé l'attention au dernier congrès d'Alger'. « L'abcès froid, dit-il, étant une tumeur composée d'une paroi fibreuse et d'un contenu variable, il faut enlever cette tumeur, ou l'ouvrir et racler sa paroi, en faire une plaie simple et la traiter antiseptiquement. Dans la plupart des cas, la maladie se traite alors comme un simple lipome. Quand les os sont cariés, il faut aller jusqu'à l'altération osseuse et la traiter en conséquence. Il ne faut pas oublier les diverticules, les fusées de l'abcès, qui sont des causes fréquentes de récidive; si celle-ci survenait, il faudrait la traiter comme on a traité la tumeur principale.»

M. Lannelongue, de son côté, a démontré qu'on devait appliquer ce même traitement aux abcès ossifluents, qui, de même que les abcès froids, sont de véritables abcès tuberculeux; car l'extirpation ou la destruction de ces foyers sont le seul moyen d'éviter les complications de généralisation tuberculeuse, etc. Quand bien môme on ne remonte pas totgonrs jusqu'à la cause du mal, au moins peut-on en arrêter la progression en créant des fistules souvent guérissables par la suite.

J'ai appliqué le traitement préconisé par M. Lannelongue

1. Lannelongue, Les Abcès froids et par congestion et la tuberculose osseuse; pathogénie et traitement. Paris, Âsselin, 1861.

2. Sur les Abcès froids. (CommunicatioD de M. Trélat, Gongrè& d'Alger, 1881, et Jiev. de Chir., 1881, n^ VI, p. 495.)

snr un certain nombre de sujets, atteints d'abcès ossiOnents considérables. Les faits les plus remarquables concernent les individus atteints d'abcès par congestion provenant des vertèbres. Voici en deux mots ma manière de procéder dans ces cas: Je crois nécessaire de faire des incisions très-étendues, afin de pouvoir bien explorer la cavité de l'abcès. Gelui-ci a-t-il fusé jusqu'à la cuisse, il faut, après avoir fendu la poche, l'extirper aussi loin que possible, et dans ce but faire une large incision au-dessus du ligament de Poupart, Ce débridement me paraît de toute nécessité pour bien désinfecter le foyer, voire même le gratter avec la cuiller tranchante, comme je l'ai fait un certain nombre de fois (Obs. GGXXII etc.). Lorsqu'il existe des prolongements en arrière, dans la région lombaire, il faut y faire une contre-ouverture large et enlever la poche aussi haut que possible. Il n'est pas rare de rencontrer des esquilles plus ou moins volumineuses et détachées, flottant dans l'abdomen; or, l'extraction ne peut s'en faire, suivant moi, que lorsque les ouvertures sont assez larges pour y introduire 2 ou 3 doigts. C'est un détail que je crois très-important, aussi ne saurais-je trop y insister. Ces contre-ouvertures ont en outre un autre avantage. Elles facilitent l'écoulement des liquides, qui est toujours très-abondaot, et permettent de faire le drainage avec une grande sécurité. C'est pour avoir négligé ces précautions que dans un cas (Obs. CCXXVI) j'ai vu surgir des accidents qui ont failli coûter cher à mon opéré; que dans un autre, j'ai perdu ma malade pour n'avoir pas incisé assez largement (Obs. GGXXVIl). L'écoulement des liquides et l'élimination des tissus cautérisés étant facilités par ce procédé, il s'ensuit que la durée du traitement 88 trouve abrégée et que les fistules guérissent avec une grande rapidité.

Le pus écoulé, il s'agit, comme je viens de le dire, d'extirper la poche aussi totalement que possible, de gratter avec la cuiller ce qu'on n'a pu enlever et de pratiquer ensuite la désinfection de la plaie. A cet effet, le meilleur moyen, à mon avis, est remploi du chlorure de zinc (solut. Vie) dont on imbibe des bouts d'épongés à tige, que l'on promène rapidement sur toute l'étendue du foyer. On peut, sans crainte, à la con*

dition d'aller vite, plonger les éponges dans Tabdomen et nettoyer la plaie jusque dans ses moindres recoins. On détermine ainsi un travail de modification, amenant la destruction et Félimination des parties malades, au bout de très-peu de jours.

Un lavage avec la solution faible termine ce temps de Topération; il a pour but de cbasser l'excès de chlorure de zinc et de favoriser la sortie des détritus de tout genre qui remplissent encore la plaie.

La réunion ne me paraît pas devoir être recommandée, en ce qui concerne les incisions de la paroi abdominale ou dorsale; quant aux débridements inférieurs, il est bon de les réduire par une suture appropriée.

Le drainage devra être pratiqué largement; à cet effet je crois qu'un gros tube placé d'outre en outre pendant quelques jours, ne peut avoir que des avantages, sans porter préjudice à la marche ultérieure de la plaie. Une fois le trajet bien marqué, on remplacera le tube entier par des bouts de drain courts, placés dans les différentes plaies. L'enlèvement des tubes ne devra pas se faire trop tôt; mieux vaudra les laisser un peu plus longtemps que d'habitude et ne les retirer que lorsque la suppuration aura diminué! Telles sont les règles que j'ai suivies dans les observations suivantes :

Obs. GGXXn. Abcès ossifluent de la cuisse chez un cyphotique. Inci" sion au-dessus du ligament de Poupart, Contre-ouverture à la cuisse. Drainage. Lister. Guérison par première intention. Fis^ tule persistante à l'aine pendant près de 8 mois.

Riehl, Laurent, 26 ans, entre le 11 août 1881 au n^ 8 delà salle 103. Est atteint depuis son enfetnce d'nne cyphose dorsale trèsprononcée. TaUle l"»,25. Il y a quelques mois il Tit se former nne grosseur à la partie antérieure de la cuisse gauche. Cette grosseur augmentant de volume assez rapidement et causant des douleurs au malade, celui-ci se décida à entrer à ThépitaL A son entrée, la tumeur descend jusque vers le milieu de la cuisse. Elle est allongée suivant l'axe du membre et présente les dimensions d'une tête de fœtus à terme. Elle est molle et fluctuante; le flot se propage jusque au-dessus du ligament de Poupart. Diagnostic; abcès ossifluent provenant des vertèbres dorsales.

Le 15, ponction avec un gros trocart à la partie déclive de Tabcès. L'écoulement est très-imparfait.

Le 18. Temp. matin 37,6. Soir 38.

Le 19. Temp. matin 38. Soir 39.

Le 20, on pratique TonTerture de Tabcès de la manière snirante : Incision de 15 centimètres an-dessns et parallèlement au ligament de Poapart. Écoulement d'un flot de pus évalué à 500 ou 600 grammes. Gontre-ouyerture à la partie inférieure de la tumeur sur une étendue de 22 centimètres. Gela fait, on extirpe la poche à la cuisse, la ponrsniyant jusque au-dessus du ligament de Poupart. A ce niveau il est impossible d'aller plus loin. Avec la cmller tranchante, introduite dans la gaine du psoas, on racle la surface intérieure de Fabcès jusqu'au niveau des vertèbres, qu'on touche avec l'instrument.

Extraction d'une série de particules osseuses et de débris aponévrotiques grumeleux. Lavage de la cavité avec solution de chlorure de zinc %f à l'aide d'épongés à tige , introduites dans le ventre et promenées rapidement sur toute la surface à modifier. Lavage avec solution phéniquée faible; deux gros tubes de 2 centimètres de diamètre et long de 18 centimètres sont introduits dans le ventre. Prainage de part en part, allant de la cuisse jusqu'à l'incision supérieure en passant sous le ligament de Fallope. Suture de la plaie inférieure. La plaie supérieure n'est pas réunie. Pansement de Lister modifié par E. BœckeL (Yoy. plus haut chap. Amputations.) Temp. soir 36,9.

Le 21. Temp. matin 37,4. Soir 37,6. Premier pansement. Suintement séro-sanguinolent très-abondant.

Le 22. Temp. matin 37,6. Soir 38,5. Deicxième pansement. Élimination d'une grande quantité de détritus provenant de la poche de l'abcès. On laisse les tubes en place, de peur de ne pas retrouver leur trajet.

Le 23. Temp. matin 37,7. Soir 38. Troisième pansement.

Le 24. Temp. matin 37,9. Soir 38,3.

Le 25. Temp. matin 37,4, Soir 38.

Le 27. Temp. matin 37,5. Soir 37,5. Enlèvement des sutures; le suintement est beaucoup moins abondant. Suppression d'un des tubes qui plonge dans l'abdomen.

Le 28. Temp. matin 37,4. Soir 37,5.

Le 29. Temp. mafin 37,7. Soir 37,5.

Le 30. Temp. matin 37,3. Soir 38,6.

Le 31. Temp. matin 38. Soir 38,4. Pansement. Un peu de suppuration à la plaie supérieure. Escharre au dos.

Le l» septembre. Temp. matin 37,3. Soir 38,5.

Le 2. Temp. matin 37,7. Soir 38,3. L'escharre fait énormément

souffrir Topéré; on la panse avec un linge enduit de mousseline et une rondelle d'amadou.

Le 3. Temp. matin 37,4. Soir 38,5.

Le 4. Temp. matin 37,3. Soir 37,5. On supprime le drain, qui Ta de la cuisse à la plaie supérieure et on le remplace par deux bouts de tube courts. La réunion de la plaie inférieure est parfaite.

Le 6. Temp. matin 37,6. Soir 37,6.

Le 7. Temp. matin 37,5. Soir 37,7. Pas de pus dans le pansement; Tescharre tend à guérir.

Le 13, on raccourcit le tube de Tabdomen à 3 centimètres; les \ieux autres tubes sont également raccourcis. État général excellent.

Le 20, suppression déânitive du drain supérieur; le drain de la cuisse est encore laissé en place jusqu'au 25. Le malade se lèye pour la première fois le 20 (au bout d'un mois).

Le 30, les plaies, moins le trajet du tube supérieur, sont cicatrisées.

Cette dernière plaie reste fistuleuse pendant près de huit mois, sécrétant de temps à autre une gouttelette de pus; la réunion de la plaie de la cuisse s'est bien maintenue. Ëxeat vers la fin du mois da novembre.

Pendant son séjour à Thôpital, mon opéré a été examiné par MM. P. Berger, Nicaise et Bouilly, chirurgiens des hôpitaux 4e Paris; Poucet, agrégé à Lyon; Bruch, professeur à Alger; je l'ai présenté à la Société de médecine de Strasbourg, le 1*' décembre dernier, et tout récemment j'ai eu l'occasion de faire constater sa guérison complète à mon savant ami et confrère le docteur S. Pozzi, agrégé de la Faculté de Paris, qui a bien voulu m' accompagner dans l'atelier de travail, que mon opéré fréquente assidûment depuis sa sortie de l'hôpital.

J'ai donné jour par jour les détails concernant cette observation, afin de prouver qu*un abcès ossifluent volumineux peut guérir, môme chez TaduUe, sans accident , presque sans fièvre (le maximum atteint par M. R. a été de 38,5) et pour ainsi dire par première intention, grâce à la méthode antiseptique.

Les faits suivants présentant avec cette première observation la plus grande analogie, je me contente de les citer trèssommairement.

Obs. GGXXllI. Schwebel, A., 7 ans. Cyphose dorsale depuis l'âge d'un an. Vers le commencement de Tannée 1879 un empâtement se

manifeste dans la région inguinale au-dessus du ligament de Poupart. On Tient me consulter pour la première fois dans le courant de mal Je fais entrer la petite malade à la Maison des diaconesses. Le 28 mai, fluctuation manifeste. Fièvre hectique. Cachexie.

Le 1^' juin, chloroformisation. Incision de 8 centimètres, comme pour la ligature de l'iliaque externe. Écoulement d'un flot de pus évalué de 400 à 500 grammes. Introduisant une sonde d'homme dans la plaie, elle vient butter en arrière dans la région lombaire, à un travers de doigt en dessous de la dernière côte. Contre-ouverture de 6 centimètres à ce niveau. Grattage des parois de Tabcès avec la cuiller tranchante, qui ramène quelques parcelles osseuses corrodées et rugueuses. Drainage d'outre en outre avec un tube de fort calibre. Pas de réunion. Pansement de Lister. La fièvre tombe à 37,5 à partir du troisième jour et ne dépasse plus ce chiffre. Le i5« jour, la suppuration est presque nulle. On remplace le drain par deux bouts de tube, qu'on supprime : le supérieur, le 20 juin; rinférieur, le 3 juillet. A ce moment les plaies sont cicatrisées, moins le trajet des tubes. La plaie supérieure se ferme le 10 juillet; Tinférieure reste flstuleuse pendant près de 18 mois (décembre 1880). Depuis lors la guérison s'est bien maintenue. La fistule se rouvre de temps en temps et livre écoulement pendant quelques jours à une quantité de pus insignifiante. L'état général de la jeune opérée ne laisse rien à désirer. Elle fréquente l'école d'une façon très-régulière et se livre avec ses compagnes à tous les jeux de son âge.

Obs. GCXXIV. Hussler, Edmond, 7 ans. Carie lombaire. Commencement de gibbosité. Abcès par congestion au-dessus de l'arcade de Fallope. Incision de 8 centimètres parallèle à l'arcade (mai 1876). Contre-ouverture dans la région lombaire. Drainage du foyer. Extraction d'une petite esquille libre, provenant d'une vertèbre rugueuse, ^u'on atteint avec le doigt, porté au fond de la plaie. Lister. Double traction au sparadrap exercée sur les membres inférieurs. Poids, 3 kilos. Contre-extension à l'aide de bracelets en cuir, passés sous les bras et fixés à la tête du lit; au bout de deux mois, la cicatrisation est assez avancée pour permettre l'emploi d'une gouttière de Bonnet , à laquelle on a fait adapter deux poulies pour les poids et deux crochets supérieurs pour les las de la contre-extension. Le malade, couché dans son appareil, est porté dans les jardins de l'établissement; durée du traitement, six mois, au bout desquels le petit malade est évacué dans ses foyers. Fistules persistantes. Je le revois six semaines plus tard; il marche sans peine; les plaies sont

presque entièrement cicatrisées; la g:ibbo8lté est à peine apparente. État général excellent. La gnèrison s'est bien maintenue depuis Ion (octobre 1877) «.

Note additionneUe, En Juin 1878 la plaie inférieure se rouvre spontanément et suppure pendant trois mois assez abondamment. Actuellement (ayril 1882) la guérison est définitive, depuis plus d'an an. La santé du jeune Edmond ne laisse rien a désirer; il a repris des forces et de Tembonpoint.

Obs. GGXXV. Q., Edmond, 6 ans, entre le 2 janvier 1881 à la Maison de santé des diaconesses pour un mal de Pott des dernières vertèbres dorsales, datant de deux ans et consécutif à une chute. Immobilisation pendant cinq mois dans un corset plâtré de Sayre, qui lui permet de marcher. Dans le courant du mois d'avril on renvoie passer deux mois à la campagne. Le 10 mai il se plaint d'une vive douleur au-dessus de Taine gauche. Son médecin lui enlèye l'appareil plâtré et le renvoie à Strasbourg, le 6 juin. Je constate à cette époque la présence d'une collection, que je suppose non sans raison être du pus, située au-dessus de l'arcade de Fallope. Elle s'éteud à quatre travers de doigt au-dessus de cette région et proémine en arrière jusque dans le voisinage de la dernière côte.

Le 1 1 juin j'en pratique l'ouverture par une incision de 8 centimètres, au-dessus de Tarcade crurale et une contre-ouverture de 6 centimètres en arrière, à un travers de doigt au-dessous de la dernière côte. Grattage du foyer. Drainage de part en part, après désinfection avec la solution de chlorure de zinc %, Lister. Pas de réunion. Suppuration abondante pendant le premier septénaire. La température oscille entre 38,4 et 39,2.

Le 20. Temp. matin 37. Soir 37,7. On remplace le drain par deux bouts de tube. Pansement quotidien. L'état général se relève pendant deux mois environ. Suppression des tubes le 20 août. Escharre de la dimension d'une pièce de cinq francs en argent au niveau de la gibbosité. Cachexie. Le 4 mars 1882 l'escharre est à peu près cicatrisée. La suppuration est toujours très-abondante, bien que les plaies ne soient plus représentées que par l'oriOce des drains. L'état général s'améliore notablement.

Obs. GGXXYL Frantz, J., 15 ans, entre le 15 novembre 1880 à la Maison de santé Israélite. Mal de Pott des dernières vertèbres dorsales datant de l'enfance. Le 18 septembre formation d'un abcès le long ÔM/ascia lata du côté gauche. Le 6 novembre il a atteint les