I. De la visite des malades

Le service hospitalier consacré à la clinique médicale comprend 5& lits: 29 lits d'hommes, 25 lits de femmes. Il admet, pendant le semestre d'hiver, de 150 à 200 malades. Les principales formes morbides, les affections les plus variées de siège et de nature passeront sous vos yeux, feront l'objet de nos observations et permettent d'établir sur une large base renseignement scientifique et pratique.

I^ visite des malades commence régulièrement tous les jours à 8 heures du matin et se prolonge, selon les exigences, au delà de 9 heures. Une contre-visite a lieu tous les jours de & à 5 heures du soir, sous la direction du chef des cliniques ou de l'interne de service. Les salles des malades sont accessibles aux élèves cliniciens tous les jours, aux heures des visites et des contre-visites.

La visite des malades représente l'élément le plus essentiel de l'enseignement clinique. Il est évident, tout d'abord, que la capacité pratique du jeune médecin ne peut se développer que pendant ces heures laborieuses consacrées à l'examen, "à Tobservation et au traitement des malades.

02 • PUILOSOPIllli mDlCWM.

La capacilé pratique consiste esseotiellement dans la faculté acquise de pouvoir résoudre sûrement, avec facilité et rapidité, tous les problèmes pratiques que l'art formule. Ces problèmes sont les suivants :

1° Reconnaître l'état de l'organisme malade en appréciant les manifestations morbides de la vie, leur point de départ, leur enchaînement, leur subordination, ou, comme on dit, déterminer la maladie, sa nature, son siège, sa période d'évolution, ses complications. C'est le problème du diagnostic.

2** Apprécier l'état de l'organisme au point de vue des terminaisons probables ou possibles de l'évolution morbide. Cest le pronostic.

S"" Déterminer les modifications utiles ou nuisibles à une évolution favorable de la maladie. Choisir et appliquer les agents et les moyens capables de produire des modifications utiles. Ecarter les influences nuisibles. C'est le problème du traitement, qui se décompose en indication et contre-indication ; prescription et application des remèdes.

C'est à la solution incessante de ces problèmes, tels qu'ils se posent en face de chaque cas individuel, que nous consacrerons plus spécialement l'heure de la visite.

Le premier élément d'instruction pratique fourni par la visite des malades consiste dans Veœemple de l'œuvre médicale accomplie sous vos yeux. En voyant résoudre incessamment les problèmes de l'art, appliquer les difierents procédés d'investigation, les différentes méthodes d'analyse; en entendant incessamment tirer des faits observés les conséquences qu'ils comportent, vous apprendrez peu à peu à connaître les voies qui conduisent au diagnostic; vous apprendrez à réunir et à utiliser les éléments du pronostic, à formuler des indications et des contre-indications; vous vous familiariserez avec les remèdes, avec leur mode d'emploi et leurs effets.

METHODE \ SUIVRE DANS LES ETllDBS CLINIQUES. 93

Vexemphy incessamment élucidé par la parole, est un moyen d'instruction puissant; mais il exige de votre part une grande assiduité, une attention soutenue. Pour Qxer Tattenlion, il importe, au début surtout, de la concentrer sur un nombre restreint de malades ; il est de f)lus nécessaire, il est même indispensable, d'employer certains moyens matériels que Texpérience a sanctionnés.

Je n'en connais pas de plus efficace que celui d'écrire, sous forme de notes, le résultat des observations faites au lit de chaque malade, de coordonner ces notes, jour par jour, sous forme d'histoires de maladies, et d'y annexer les réflexions suggérées par les particularités de chaque cas individuel.

De plus, chaque élève clinicien, pour être constamment au courant des malades en traitement, devrait avoir un petit cahier de visite analogue à celui du professeur.

Mais il ne suffit pas que l'élève assiste régulièrement aux visites, qu'il soit attentif à tout ce qui s'y passe, qu'il note soigneusement ce qu'il voit et ce qui se dit, qu'il recueille avec suite, jour par jour, les éléments des observations qu'il mettra au net aux heures de son travail solitaire.

Si son rôle était réduit à celui de spectateur joûw^î/ de Vaciivité pratique du maître, il n'en retirerait qu'un médiocre avantage.

Pour former des artistes habiles, il faut plus que la visite assidue dans un atelier et la dissertation d'un maître. Il faut manier soi-même la palette et les pinceaux, appliquer à la réalisation de ses propres conceptions les procédés et les méthodes artistiques. En fait d'art, l'exemple et les discours n'ont jamais conduit personne à la capacité pratique. On ne devient pas plus médecin en voyant pratiquer la médecine, que l'on ne devient peintre ou sculpteur en voyant faire des tableaux ou des statues.

9& PHIÏX)S0PHIE MÉDICALE.

J*ai toujours pensé que reoseigDemeQt clinique devait faire une large part à l'activité propre des élèves et que le professeur pouvait les associer à Tœuvre pratique sans efifacer sa personnalité, sans renoncer à son initiative et tout en conservant la haute direction du service, avec toute la responsabilité

du traitement des malades.

A cet effet, pous croyons devoir diviser les cliniciens en

deux sections :

1** Celle des élèves stagiaires ;

2"* Celle des élèves praticiens.

a) Les élèves stagiaires sont ceux qui commencent leurs études cliniques. Ils ont à se familiariser, tout d'abord, avec la connaissance des manifestations morbides, avec les symptômes et leur signification, avec les procédés et les méthodes d'exploration, avec les problèmes que l'art de guérir formule, avec les notions théoriques des méthodes qui conduisent à leur solution. Aux visites, ils s'instruisent d'abord et surtout par l'exemple; leur activité propre est restreinte. Néanmoins, chaque fois qu'un phénomène remarquable se présente, il sera signalé à l'attention spéciale de cette catégorie d'élèves; ils seront appelés, autant que l'intérêt des malades le permet, à constater par eux-mêmes les symptômes qui exigent une intervention plus directe des sens ou des procédés d'investigation spéciaux, et, toutes les fois que le temps ne fera pas défaut, l'un ou l'autre des stagiaires interviendra dans l'examen des malades, en vue de procéder à l'exploration méthodique d'un appareil ou d'un organe.

Mais il est évident que, malgré toute notre bonne volonté, l'instruction pratique élémentaire n'avancerait que lentement, si elle n'était secondée par une série d'études et d'exercices pratiques en dehors de l'enseignement ofiiciel ; car il est matériellement impossible d'instituer, à l'heure de la visite, des

exercices Suffisants pour mettre chaque élève en mesure d'employer avec dextérité les différents procédés d'investigation et les méthodes d'observation usuelles.

Il existe différentes voies d'acquérir promptement et sûrement ces notions élémentaires de l'art d'observer. Avant tout, l'élève stagiaire devra se familiariser d'une manière plus intime avec la théorie des procédés et des méthodes dlnvestigation. La lecture d'un bon traité de diagnostic, l'étude de manuels spéciaux sur l'auscultation, la percussion, et les autres moyens d'investigation physique ou chimique mettront l'élève intelligent facilement en mesure de procéder par luimême à des exercices réguliers.

Certains exercices de ce genre peuvent se faire très-bien, à côté des études anatomiques, sur des cadavres : tels sont ceux de percussion, de toucher, de mensuration, de l'emploi du spéculum. D'autres, tels que les analyses microscopiques ou chimiques, se font naturellement et facilement aux heures de loisir, en dehors du service clinique. D'autres encore se pratiquent le mieux au début, sur des convalescents ou des sujets sains qui se prêtent avec bonne volonté à ce genre de recherches. L'auscultation, la spirométrie, la palpation du pouls, l'examen méthodique des organes et des appareils, la thermométrie clinique, la percussion, rentrent dans cette catégorie. L'élève qui sait et veut profiter des occasions peut acquérir ainsi très-rapidement, même en dehors de la clinique, une certaine dextérité pratique dans l'emploi des procédés et des méthodes qui exigent le plus d'exercice et d'habileté. D'autres exercices peuvent se faire à la contre-visite du soir, sous la direction des internes de service, sur ceux des malades qui vous seront désignés.

Mais, de tous les moyens d'instruction pratique élémentaire, le plus efficace c'est incontestablement un cours régulier et

96 PHILOSOPHIE MÉDICALK,

pratique de diagnostic^. Un lel enseignemenl est un complément presque indispensable de celui de la clinique officielle.

Je ne puis donc trop engager les cliniciens stagiaires et tous ceux des élèves qui ne sont pas encore suffisamment familiarisés avec les éléments de lart d'observer, de puiser à une nouvelle source généreusement ouverte à leur instruction par l'organisation des cliniques supplémentaires. M. le professeur agrégé Hirtz, dont la haute capacité se serait sans doute trouvée plus à Taise dans un enseignement clinique supérieur, a bien voulu faire à Tintérèt de Tinstruclion le sacrifice de ses tendances et mettre son enseignement plus spécialement au niveau des élèves qui débutent dans la carrière. D'un autre côté, le docteur Paul Aronssohn s'est généreusement offert pour diriger les exercices pratiques dans l'emploi des procédés et des méthodes d'investigation. Dès que vous serez en mesure d'explorer avec méthode les organes et les fonctions de l'économie, vous pourrez être admis au rang des élèves associés plus directement à notre propre activité pratique.

b) Les élèves praticiens. Inscrits sur une liste spéciale, tenue par les internes de service, les élèves praticiens seront appelés, à tour de rôle, à résoudre, au lit du malade, et pendant l'heure de la visite, tous les problèmes que l'art formule. A cet effet, chaque malade entrant sera examiné, sous notre direction, par un des élèves praticiens, qui restera chargé de son observation spéciale pendant toute la durée de la maladie.

Le lendemain de la première visite, l'élève apportera l'observation rédigée des antécédents et de l'état du malade au moment de son entrée au service ; aux visites suivantes, il rendra compte des modifications survenues et de l'influence des remèdes prescrits.

* Pendant toute la durée de mon agrégation j^ai fait un cours annuel et régulier de diagnostic aux cliniques de la Faculté.

METHODB A StlVAË DANS LES ÉTUDES CLINIQUES. 97

Si le malade succombe, l'élève pralicien assistera et devra concourir à Tautopsie, sous la direction de M, le chef des travaux d'anatomie pathologique.

Cette organisation des visites vous permettra de vous familiariser avec l'art si difficile d'interroger et d'examiner les malades, d'appliquer les différentes méthodes d'analyse qui conduisent au diagnostic. Elle vous mettra en mesure d'établir un pronostic raisonné, de poser des indications thérapeutiques, de formuler des prescriptions et de diriger l'emploi des remèdes.

Les erreurs commises par l'inexpérience seront rectifiées immédiatement, avant qu'elles se transforment en un acte pratique ; elles le seront par nous-même et quelquefois par le contrôle mutuel des élèves, mais toujours sous notre propre direction et sous notre responsabilité.

Do cette manière, l'intérêt du malade sera largement sauvegardé, et cependant votre esprit d'observation sera constamment tenu en éveil, stimulé par une certaine responsabilité, par l'amour^propre autant que par le désir de s'instruire.

La forme de l'interrogation est celle que nous employons de préférence, au lit du malade, dans nos rapports avec les élèves praticiens. Une question adressée k l'un d'eux excitera l'attention de tous les assistants et stimulera leur activité intellectuelle. Le problème sera posé en face de tous; chacun devra en chercher la solution avant qu'elle soit énoncée.

La visite des malades ne porterait point tous ses fruits, si elle restait sans influence sur votre instruction scientifique^ Toute science d'observation a besoin de se fortifier, de se retremper, si je puis dire, à la source dont elle émane. Quelque grande que soit l'importance des notions pathologiques et thérapeutiques puisées dans les écrits, dans les livres, dans les communications orales des maîtres, elles n'acquièrent toute leur valeur que fécondées par l'observation personnelle.

98 PUILOSOPUIE MÉDICALE.

Les meilleures descriptions ne donnent qu'une pâle esquisse, là où Tobservation personnelle incruste dans l'intelligence l'image vivante de la réalité.

Or c'est encore pendant l'heure des visites que doit s'accomplir, en grande partie, pour vous cette œuvre de science, complément indispensable de vos études pathologiques et thérapeutiques. Mais pour cela il ne suffit pas devoir des malades, il faut les observer avec toute l'attention et toute la suite d*une ardente et persévérante curiosité. II faut graver profondément dans sa mémoire les conditions du développement, la physionomie symptomatique, l'évolution successive, l'influence du traitement dans chaque cas individuel. II est impossible d'arriver à ce résultat sans la rédaction, la collection et l'étude réitérée des observations des malades. C'est là une œuvre essentielle qui ne doit être négligée par aucun élève studieux. C'est une œuvre fondamentale dont l'importance se révèle à mesure qu'on la pratique avec plus de persévérance. Les impressions sont fugitives, la mémoire infidèle. En face d'un nombre considérable de malades, les souvenirs s'effacent et se confondent. Celte confusion diminue l'intérêt, et bientôt l'assistance au lit des malades dégénère en une misérable flânerie à travers les salles des cliniques, qui n'inspire plus rien que l'ennui de la longueur des visites.

Chaque élève peut et doit faire ce que font les internes de service; car les éléments des observations sont mis à la portée de tous par la méthode même adoptée pour l'examen des malades. Cette méthode peut servir de guide dans la collection des notes et la rédaction successive de Thistoire des malades. C'est, si je puis dire, sous la propre dictée de l'élève praticien que l'observation des entrants peut être rédigée et complétée ensuite jour par jour. Du reste, mise au net par Tin terne de service, l'histoire de chaque malade reste annexée

à SOD lit. CoDslamment à la dispositioQ des élèves, ces observalions leur serviront de modèles et pourront être utilisées par eux pour compléter leurs notes et leurs propres rédactions.

Les observations prises au lit du malade ont un autre avan-^ tage qu*il importe de signaler immédiatement. Elles représentent en effet 1 élément essentiel des discussions et des développements de nos leçons cliniques. Les notes prises aux leçons de la salle des conférences s'y rattachent naturellement, ainsi que les extraits complémentaires empruntés aux auteurs que vous consulterez toujours avec avantage sur toutes les questions scientifiques soulevées par des cas cliniques.

A la fin du semestre, un élève studieux qui suit la méthode que j'indique aura déjà accumulé un petit trésor d'observation, qu'il augmentera successivement et qui deviendra peu à peu la base de son expérience personnelle.

D'un autre côté, les observations rédigées par nos internes nous mettront en mesure de résumer dans un compte rendu clinique les faits les plus intéressants, de discuter une dernière fois les questions scientifiques et pratiques qu'ils soulèvent, et d'apporter ainsi à la science et à l'art le contingent de notre labeur.