CHAPITRE Il

S 1”. — Pathogénie. - Causes favorisantes

C'est une question fort complexe que nous n’avons pas la prétention d’élucider.

On a incriminé successivement différents facteurs : lexérèse chirurgicale, la radiothérapie, l'état de gro:sesse, favoriseraient la production des métastases.

L'exérèse chirurgicale : il est évident que si l’on pratique seulement une ablation économique, limitée à la tumeur, on a de grandes chances d’avoir soit des récidives locale, soit des métastases. Une tumeur du sein donne des métastases sans qu'il y ait d'opération, à plus forte raison doit-elle en donner quand on pratique une intervention étroite qui intéresse des noyaux néoplasiques en pleine formation et leur ouvre des capillaires et des vaisseaux pour aller essaimer à distance.

Depuis longtemps on a abandonné ces amputations partielles qui mènent à des désastres.

Voici deux observations que nous n'avons pas publié dans notre statistique générale, puisque les malades ont été opérées ailleurs et par une technique différente; elles vont pleinement illustrer ce que nous avançons

Obs. 1. — Mme G.. 40 ans, déjà opérée, en août 1927, à Saint-Malo, pour néoplasme du sein droit. On avait enlevé uniquement la glande mammaire (pas d’évidement de l'aisselle). La cicatrice est toujours restée indurée depuis l'opération.

Sept mois et demi après cette dernière, apparition

En es

d’une adénopathie axillaire et d’un nodule dans la cicatrice.

Une intervention est décidée, mais la malade est grippée ne peut être opérée à ce moment. L'opération a lieu seulement il y a trois semaines (mai 1929). Puis ia malade est envoyée au Centre Anticancéreux pour radiothérapie; on lui fait 13.000 R., du 28-6-29 au 17-7-29.

Le 8 février 1930, Son médecin envoie de ses nouveiles : ‘Métastase Pleuro-Pulmonaire, avec douleurs intrathoraciques, dyspnée, amaigrissement, douleurs très vives au niveau du bras et à l’estomac, nécessitant 5-6 ampoules de morphine par jour. Très mauvais état général.

Décès en mars 1930.

Obs. 2. — Mme P... Marie-Louise, 42 ans.

Entre le 8 octobre 1925 au Centre Anticancéreux pour récidive d’un cancer du sein gauche, opéré partiellement il y a 2 ans, par le docteur B...

Actuellement : 1° Nombreux nodules siégeant au niveau du creux axillaire et du côté gauche du thorax;

2° Métastases osseuses, caractérisées par des douieurs vives et un aspect pommelé à la radio, au niveau de la cavité glénoide de l’omoplate, à la partie moyenne et à la partie inférieure de l’humérus.

On fait 9 séances de radio pénétrante qui soulagent momentanément la malade.

L'observation 2 montre en même temps le bienfait de la radiothérapie profonde, déjà signalée à maïntes reprises, dans les cas des métastases osseuses. (M. le Professeur Proust, 1929.)

__ Donc une intervention économique étroite prédispose certainement aux métastases et les opérations

M de

modernes, larges, comprenant le curage de l’aisselle, de la fosse sous-claviculaire et Fablation en un bloc de la glande mammaire et des muscles pectoraux? La discussion à la Société de Chirurgie en 1922 a prouvé que loin de l'augmenter, cette opération diminue la fréquence des métastases.

— En tout cas, il est certain que les noyaux métastasiques se forment bien plus souvent sans opération et nous avons vu un certain nombre de malades arrivées en pleine métastase, qui n'avaient jamais été opérées; tous les auteurs l'ont vérifié.

Voici une observation inédite :

Obs. 3. — Mme L.….. 61 ans, ménagère. — Début en août 1929 par une petite tumeur grosse comme une noisette. La malade se soigne pendant 10 mois par des lavages à l'alcool et ne se décide à consulter qu'il y a 15 jours, en avril 1950,

Actuellement : squirrhe atrophique du sein gauche qui est envahi dans sa totalité, bosselé, violacé et présente une petite ulcération à la partie supéro-externe, nodules tout autour de la lésion sur une large périphérie et qui s'étendent jusque dans le dos — envahissement de l'aisselle.

On essare un traitement radiographique (2 séances) que la malade ne peut supporter; en descendant de son lit, elle se fait une fracture de jambe (métastase osseuse): on l'envoie à l'Hôtel-Dieu où elle meurt rapidement.

Quand le diagnostic clinique est douteux, la question se pose d'une façon un peu différente. En effet, il est

inutile d'enlever complètement et très largement un sein quand il s’agit seulement d’une petite tumeur bénigne, d’un adénome. Mais, si c’est un cancer au début et si à l'inverse dy premier cas on ne fait qu’une ablation restreinte, on fait courir à la malade des risques énormes de récidives ou de métastases.

Il convient donc, après avoir prélevé un fragment du tissu pathologique, d’en pratiquer lPexamen microscopique pour en établir la nature et par conséquent le pronostic.

D’après Lécène : « l'intervention diagnostique du fragment prélevé peut être faite, soit au cours même de Pintervention, par la méthode rapide à la congélation, soit dans un second temps après l’acte chirurgical, les coupes étant pratiquées sur la pièce incluse à la paraffine ».

Dans la première méthode, le chirurgien pendant l’opération prélève un fragment du tissu à examiner; celui-ci sommairement fixé par lalcoo! ou le formol à 10 % bouillant, est ensuite débité en coupes sous un jet de chlorure de méthyle ou de gaz carbonique; on colore ensuite en quelques minutes à l’hématéine ou au bleu polychrome, on lave et on examine entre lame et lamelle.

Cette technique d'examen extemporané fut employée jadis par Darier, puis abandonnée.

A l’heure actuelle, elle a été reprise par quelques chirurgiens anglais et américains, surtout préconisée en France par Champy, Meabe Oswaldo y a consacré sa thèse en 1922.

Très séduisante au premier abord, cette méthode n’a pas été adoptée par tous le$ auteurs. En effet, les coupes ne sont pas si homogènes que celles qu’on obtient après inclusion à la paraffine; elles sont plus épaisses et s’im-

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prégnent lourdement de colorant, ce qui empêche un diagnostic précis en cas de lésion maligne au début. Enfin, il est difficile, en aussi peu de temps, d'examiner plusieurs prélèvements ce qui serait nécessaire quand les lésions sont douteuses.

Une autre technique est plus généralement employée : on enlève le noyau suspect, on referme la plaie opératoire et on attend le résultat histologique. Si le laboratoire, 4 ou 5 jours après, répond « cancer » on fait aussitôt l’ablation large du sein.

Lecène pensait que quand un délai de quelques jours n’est pas dépassé entre le prélèvement d’une lésion cancéreuse et son exérèse totale, le pronostic reste à peu près le même que celui des opérations faites en un seul temps. Cette opinion semble bien contrôlée à l’heure actuelle.

Dans nos observations, nous avons relevé deux fois cette technique

Mme D.., observation n° 107, qui fut opérée en 1931 et va très bien à l’heure actuelle, c’est-à-dire trois ans plus tard. Le 8

Mme J..., observation n° 153, opérée en 1932; très bon état général et local en mai 1934. is

Ces deux observations viennent à l’appui de ce que nous avancions et tentent à prouver l’inocuité du procédé.

La radiothérapie. — Pendant longtemps les auteurs ont incriminé l’irradiation pré ou post-opératoire dans la formation des métastases. A l'heure actuelle, des modifications de technique et d’appareillage ont eu lieu et il semble bien que la radiothérapie ne favorise plus la production des métastases; tel est au moins l’avis de