NS

Quand il s’agit de constituer un tissu de sclérose, la cellule quitte la paroi, s’allonge le long des tra vées de fibrine qui remplissent l’alvéole et va constituer un feutrage plus résistant moulé sur le premier. On peut voir ces cellules qui parfois touchent encore par une extrémité à la paroi alvéolaire s’allonger en véritables filaments. Parfois elles se pressent en faisceaux les unes contre les-autres ou bien senchevêtrent. À ce processus intra-alvéolaire s’associe une pneumonie interstitielle. « Jamais elles ne vont l’une sans l’autre » (Cornil), et cependant ici le processus de sclérose intra-alvéolaire domine la sclérose intersticielle qui est, au minimum, sauf en un point que nous étudierons à part, au contact de ta plèvre. Peut-être le processus intersticiel ne se rencontre-t-il surtout que quand le support de fibrine manque dans l’alvéole à la cellule conjonctive. La sclérose constituée arrive, à son degré extrême, à réaliser un tissu ne idees plus que de très toi le tissu pulmonaire.

Il semble logique de penser que là se trouve le processus de défense et partant, de guérison possi-

ble. Un examen attentif montre qu'il n’en est rien.

Le tissu scléreux dont la vitalité est diminuée ne peut pas constituer cette barrière. C'est, au contraire, un tissu fragile qui continue peut-être à resserrer les germes. Pourquoi les sujets atteints de sclérose lobaire post pneumonique présentent-ils souvent des récidives in situ de pneumonie alors que les alvéoles sont obstruées par de la sclérose ? De même le spha-

4 Gir

—— Doi

cèle se développe aux dépens mêmes du tissu le plus compact. Nous avons pu voir un éperon de sclérose abrasé par la gangrène et ne faisant pas saillie dans la caverne qui se forme. De même nous voyons parfois la pullulation de germes se faire sur ce tissu de défense apparente dont les contours cellulaires et nucléaires s’estompent pour constituer progressivement ce tissu amorphe et coloré qui constiue le tissu gangréneux. Ce n’est done pas là un travail de défense qui s’est accompli, mais une véritable transformation morbide due à l'agent infectieux et préparant son action ultérieure ou à un agent d’avantgarde. La véritable barrière semble devoir être réalisée par une autre réaction du tissu pulmonaire. En effet, dans les zônes les moins atteintes, là où le tissu sphacélé est complètement éliminé, laissant une paroi de caverne lisse, alors que le tissu voisin est macroscopiquement et histologiquement à peu près sain, la zone intermédiaire qui semble avoir dû être la barrière, rappelle morphologiquement la membrane pyogénique des classiques. Ce serait un processus analogue à celui que l’on rencontre au niveau des parois des abcès du poumon de nature non gangréneuse. Îl nous a été donné d'étudier un cas d’abcès subaigu du poumon dont la paroi montre à l'examen histologique une disposition identique. Ce malade étant mort d'infection intercurrente semblait être en passe de guérir de cette lésion pulmonaire. Cette disposition a été surtout rencontrée chez un de nos malades en un point où une volumi-

neuse caverne superficielle était séparée de la cavité pleurale par une épaisseur de tissu de deux à trois millimètres. L'obstacle était suffisant car il n’y avait aucune réaction pleurale apparente, pas même d’adhérence de la séreuse. Voilà ce que montre la coupe de cette paroi. La plèvre est épaissie, cette pachypleurite est constituée de fibres peu riches em noyaux préssées les uns contre les autres, bref réalisant un tissu scléreux d’ancienne date. La limite interne en est marquée par la lame élastique limitante et par les nombreux lymphatiques sous-pleuraux dont le trajet est marqué de grains d’anthracose. Ces vaisseaux ne participent pas au processus inflammatoire. Le tissu pulmonaire sous-jacent est très altéré et Contrairement à ce que nous avons décrit plus haut, le processus de sclérose qui est important est ici presque exclusivement intersticiel : les alvéoles sont diminués de diamètre, aplatis, les bourgeons fibreux les rétrécissent encore et leur revêtements épithélial prend fréquemment le type cu- -bique.

Quant à la zône répondant à la paroi de la caverne, elle présente successivement, de celle-ci vers la plèvre : d’abord une bande fibrineuse pauvre en noyaux, puis une Zône où les cellules inflammatoires sont pressées en une bande continue avec des axes vasculaires intacts, reliés entre eux par des cellules conjonctives. C’est la membrane pyogénique avec hypertrophie des cellules fixes et des endothéliums des vaisseaux. Ce tissu conjonctivo-vascu-

laire semble être l'agent véritable de la cicatrisation définitive. :

Pour terminer cés quelques points d'anatomie pathologique qui nous ont paru intéressants, nous voudrions essayer d'étudier la topographie des agents microbiens dans les lésions qu'ils ont déterminées. Il semble difficile de le faire de façon précise, ou du moins de distinguer sur des pièces prélevées après une putréfaction cadavérique assez avancée, lès agents mêmes de la maladie et les germes qui viennent secondairement souiller ces lésions. Nous avons employé de multiples colorations : Gramm, Claudius. Nicolle, Thionine, etc.

En étudiant le stade initial de la nécrose; nous avons déjà déèrit l’amas de microbes assez fins à Gramm positifs ou non (fragilis ou ramosus) qui semblent être réellement des agents directs parce qu'ils ne sont pas disséminés au hasard dans la coupe. C'est là à peu près la seule notion précise que nous ayons. En effet, on trouve une multitude de germes dans la paroi de la caverne. Il s’agit vraisemblablement pour beaucoup d’entr’eux de saprophytes sans intérêt. Peut-être plus intéressant est ce gros bacille à bout carré prenant fortement le Gramm (perfringens) que nous avions isolé dans les crachats mêmes du malade et qui se trouve souvent seul dans les alvéoles où la nécrose esf déjà très avancée. Lui non plus n'est pas disséminé au hasard sur la coupe. Ce qui frappe, c’est la grande variété des agents rencontrés. Nous avons égale-

| pe

ment vu fréquemment des bacilles plus gros que des bacilles de Koch à Gramm négatif généralement groupés par cinq, dix et même davantage au ‘niveau de lésions arrivées seulement au stade de l’engouement. Il est facile de les observer dans ces alvéoles que les cellules desquamées ne remplissent pas entièrement.

Enfin, nous avons pu également observer de ces germes, mais peu nombreux dans les alvéoles qui étaient le siège d’un travail récent de sclérose. Nous le répétons, on ne saurait préjuger de l’action de tous ces agents. |

Nous n'insisterons pas sur les lésions extra pulmonairés rencontrées au cours de ces autopsies : le foie présente de la dégénérescence graisseuse à prédominance péri-sus-hépatique ; les reins sont plus Ou moins farcis de nodules inflammatoires ; tout -cela traduit: la. dissémination de l'infection et est peut-être dû à l’action de microbes secondaires.

| dé} — |

Traitement

On peut lire dans un ouvrage classique : « le traitement de la gangrène pulmonaire doit remplir plusieurs indications : soutenir les forces du malade, diminuer l’abondance des crachats, empêcher 'autant que possible leur stagnation et la putréfaction, combattre les phénomènes inflammatoires ». Sous le caractère général de ces formules on devine l'indigence des moyens thérapeutiques qui étaient à la ‘disposition du médecin il y a une vingtaine d’années, À notre époque on pourrait plutôt reprocher Jeur variété aux moyens thérapeutiques et parfois la gravité de leurs conséquences. Nous étudierons successiverfent les moyens classiques de lutter contre la gangrène pulmonaire quelle qu'en soit la forme d’ailleurs et les méthodes plus récentes qui sont à notre disposition.

Parmi les méthodes anciennes, signalons d’abord les inhalations phéniques ou eucalyplolées que l'on eut très bien employer. On peut également faire des injections hypodermiques d’eucalyptol (deux à quatre centimètres cubes d’une solution à 2 % dans l'huile d'olive). Nous avons employé dans cer-

lains cas les injections sous-cutanées d'huile créo- ‘sotée et d'huile goménolée qui, sans avoir donné de résultat probant, semblent agir d’une façon plutôt favorable sur l’évolution. D'ailleurs, à la séance du 6 mai 1921 de la Société Médicale des Hôpitaux, M. Hallé défendait encore les injections sous-cutanées d'huile goménolée qui, disait-il, « donnent parfois de surprenants succès ».

Depuis Lancereaux lhyposulfite de soude à la dose de trois et quatre grammes par jour reste préconisée sans que ce médicament ait eu, semble-t-il, de grands succès à son actif. Tous ces moyens thérapeutiques peuvent être FORPELYES comme adjuvants d’un traitement qui vise à être plus actif et que nous allons maintenant étudier.

Sérothérapie. — Nous nous occuperons d’abord du sérum antigangréneux de Weinberg. Celui-ci est constitué par le rérum préparé avec différents germés : Perfringens, vibrion septique, B. OEdématiens, Histolyticus, Sporogenès. Il constitue Île moyen thérapeutique le plus en faveur, celui qui semble avoir donné les résultats les plus probants.

VOIE INTRAVEINEUSE. — MM. Dufour, Semelaigne et Ravina, l’employèrent les premiers en 1920. Ces auteurs choisirent l'injection intraveineuse et après deux injections préparantes de 2 cc. de sérum dilué ‘dans ro ec d’eau physiologique, injectèrent

ko cc de sérum antiperfringens.

20 CC » antiœdématiens

20 CC » antivibrionseptique LARG: SH antitétanique.

Plus tard, MM. Rathery et Bordet employërent également la voie intraveineuse : | |

ho cc de sérum antiperfringens

30 ce » antivibrion | 20 CC » antiœdématiens 10 CC » antihistolytique,

dilués dans 500 cc de sérum physiologique injecté lentement après deux injections préparantes.

Prosper-Emile Weil, Semelaigne et Coste ont également employé cette voie intraveineuse. Malgré les résultats favorables publiés par ces auteurs, nous pensons qu'elle constitue une voie d'exception ; les accidents de cette méthode sont fréquents, malgré la ‘grande dilution du sérum, la lenteur de l'injection et les injections préparantes. Elle ne doit être tentée que si l'injection sous-cutanée a échoué et que si le malade, tout en présentant une évolution à pronostic très grave n’est pas dans un état de faiblesse

générale assez avancé pour faire craindre le collapsus.

VOIE SOUS-CUTANÉE, — C’est la voie normale. On peut, en effet, dans ce cas, répéter les injections, ce qui est difficile dans la méthode intraveineuse. On peut employer un mélange à parties égales de sérum antipérfringens, antivibrion, antiœdémaüens, auxquels quelques auteurs ajoutent du sérum

antipneumo et antistrepto. Les injections quotidiennes peuvent être continuées pendant dix à quinze jours et même davantage. Il semble que ce traitement ait une action manifeste sur la gangrène, les symptômes fonctionnels s’apaisent et les signes radioscopiques regressent. Nous-mêmes avons vu cette méthode échouer dans différents cas, mais a semblé favorable lors de la première poussée de noire malade de l'observation VI.

VOIE MUSCULAIRE. — Cette voie a été employée par Netter et semble-t-il avec succès. Signalons comme moyens adjuvants la voie intratrachéale employée par Rathéry et Bordet, mais cette méthode semble devoir être une méthode d'exception, car on ne peut injecter qu'une faible quantité. de sérum qui ne semble pas devoir aller bien loin dans l’arbre trachéobronchique.: La plus grande partie en est déglutie. Comme moyens accessoires. également la voie rectale qui permet d'employer des doses massives (2.500 cc Prosper Emile Weil). |

Toutes ces voies d'introduction peuvent être combinées. LA

Une chose frappe au prime abord : c’est la non spécificité du sérum, Aucun des microbes servant à le préparer ne se trouve dans la flore des gangrènes pulmonaires. Tout au plus y trouve-t-on un germe ressemblant au perfringens et poussant comme lui sur gélose de Weillon en colonie lenticulaire.

M. Guillemot, dans sa thèse, ne semble pas cer- {ain de son action pathologique au niveau du

poumon. « Nous devons donc conclure que dans cette maladie le sérum antigangréneux exerce surtout une action paraspécifique » (Weïinberg). Il est facile de tout expliquer par le choc. Plus séduisante pour l'esprit est l'explication de M. Weinberg qui considère que « le sérum d'animaux immunisés renferme à côté d'anticorps étroitement spécifiques d’autres anticorps qui peuvent agir sur des microbes d’éspèces différentes ».

Cette action paraspécifique serait renforcée par les substances qui existent normalement dans le sérum de cheval et qui neutralisent quelques constituants des toxines de certaines espèces microbiennes.

La sérothérapie antigangréneuse ne sera done “très efficace que lorsqu’elle sera spécifique, mais si les bacilles gangréneux sont des germes telluriques peu délicats, secrétant des toxines. abondantes, ce qui ouvre la voie à l’immunisation, il n’en est pas de même des bactéries putrides qui, délicats, donnant peu de toxines, ne semblent pas se prêter à une immunisation facile.

À côté du sérum de Weinberg signalons le sérum polyvalent de Leclainche et Vallée, antitoxique et antimicrobien contre le streptocoque, le vibrion septique etleperfrigens. Il a été employé à la dose de 2occ. injectés quotidiennement sous la peau à Ja malade de notre observation IV avec un résultat très favorable. Pour lui également on peut employer la voie

intraveineuse.

Vaccinothérapie. — Actuellement, il ne semble pas y avoir, dans le choix des méthodes thérapeuti- “ques, des raisons bien péremptoires faisant préférer le sérum au vaccin ou réciproquement. Avec ‘raison, Jousset s'élève contre une confusion, « en. dépit de graves imperfections l’immunisation passive ou sérothérapie, a joué pendant vingt ans, dans la thérapeutique des maladies infectieuses, d’un monopole à peu près exclusif ; il a fallu attendre ces. . toutes dernières années, pour que la thérapeutique s'oriente résolument vers l’immunisation active » et pourtant sérums et vaccins ont des médications rêspectives qu'il peut être intéressant de préciser pour

Ie cas qui actuellement nous intéresse. « Dans l’infection générale, surtout si elle est aiguë, il faut agir rapidement et fournir une arme toute prête » que seul le sérum peut donner. En est-il aïnsi de la lésion broncho-pulmonaire gangréneuse qui évolue par des poussées successives ? Evidemment non. Il s'agit là d’une affection circonscrite, « véritable enclave conservant dans l'organisme une indépendance relative »./Ces foyers de broncho-pneumonie ont en effet des surfaces d'échange avec l’organisme, limitées ; longtemps, ils sont bien tolérés et n’ont qu’un faible retentissement sur l’état général. L'organisme, dans son ensemble, n'étant pas atteint par l’action microbienne, ne travaille pas à constituer des anticorps. Observons ce qui se passe dans l'évolution de la broncho-pneumonie gangréneuse à poussées successives ; l’infection se réveillant, la

tire

température monte, ce qui marque le début de la poussée évolutrice. À ce moment les /toxines se déversent dans l'oxganisme qui est ainsi sollicité dans son ensemble par cette décharge de vaccin. « La réponse des anticorps après vaccination, exige un délai minimum de huit jours ».(Jousset). C’est là une durée voisine de celle des poussées successives de notre maladé à l'observation VI. ILest logique de penser que l’organisme dispose de moyens de défense suffisants, puisque- seul il neutralise les toxines et arrête l’évolution des germes. La sérothérapie serait là une méthode complètement inutile sinon même nuisible étant donné les inconvénients multiples qu'on lui connaît. Ce ne serait réellement pas la peine d'exposer un malade aux risques d’une injection intraveineuse de go ec.de sérum par exemple. L'idée de la vaccination est donc fort séduisante ; on peut espérer en effet que l'organisme étant sollicité par un vaccin thérapeutique et non plus seulement par les décharges émanant de la lésion, produira tous les anticorps suffisants pour arrêter l’évolution morbide, mais cette conception théorique se heurte immédiatement à des difficultés de réalisation. On peut isoler les différents germes à partir des crachats, et les cultiver. Cependant ils se développent mal, sont généralement peu abondants et il est difficile de faire avec ceux-ci une émulsion propre à être injectée sous la peau du ma lade, Les bénéfices que l’on avait à attendre de cette méthode avaient paru évidents à M. Boidin, et cest

pie

sous sa direction et suivant ses conseils, que nous avons essayé de préparer des vaccins en partant des crachats. Nous avons emplové différentes préparations. Tout dabord nous avons pris 1 ce de crachats dilués dans 10 cc d’eau physiologique ; nous avons essayé de tuer les germes par XX gouttes de solution iodoïodurée de Gramm pendant une heure,

5 nous avons décoloré par 2 gouttes d’hyposulfite à 20 %, mais l’ensemencement nous a montré que le mucus du crachat avait protégé les microbes qui ont poussé abondamment. Nous avons alors essayé de

‘ traiter une plus grande masse de crachats, pour avoir davantage de corps microbiens, et nous avons

pris bo cc que nous avons homogénisé par la méthode ordinaire. Le culot était très riche en micro-

.. bes, nous les avons tués par X gouttes de liqueur de Gramm et décolorés par 2 gouttes d’hyposulfite.

Pour éviter l’action irritante possible de tous les corps chimiques qui entrent dans la constitution de ce vaccin, nous l’avons lavé par trois centrifugations successives, comme on lave les hématies de mouton pour la réaction de Wassermann.

Avec le vaccin ainsi préparé, nous avons commencé des injections sous-cutanées à la fin d’une poussée au moment où la malade était apyrétique * nous avons fait d'abord + cc, puis deux jours après 1 CC pour arriver à 2 cc tous les deux jours. Les pre- “mières injections ont été très bien tolérées, mais celles de 2 cc ont été accompagnées de réactions locales consistant en rougeurs, tuméfaction et dou-

leurs. Tout s’est résorbé en ne laissant qu'un petit. nodule au point d'injection. Nous devons avouer que cela n’a pas empêché une poussée de s’accomplir qui a commencé le jour même de la troisième piqûre. Il y a là cependant une-méthode à étudier, à mettre au point et qui pourra rendre des services. si-elle confirme la théorie qui lui a donné naissance.

Composés arsenicaux. — Dans la Presse Médicale de 1919, M. Perrin, de Nancy, préconise le traitement de la gangrène pulmonaire par les composés: arsenicaux. Il relate l’observation de trois malades dont deux furent soïgnés par la néo-salvarsan et la troisième par l'hectine. L’albuminurie et les hémop-: tysies légères ne constituent pas de contre médication. Ce traitement serait surtout indiqué dans les cas où l’on .décèle l'association fusopirillaire. Il a été employé lors de la poussée primitive du malade dont l’histoire fut l’objet de l'observation I, et avec succès puisque le malade s’est amélioré, mais il n’a pas empêché la récidive, et celle-ci, sans traitement arsénical, à guéri aussi vite que la première. Quoi- qu'il en soit et bien que les spiriles soient rares dans. les gangrènes pulmonaires,on peut employer le 914 qui agit favorablement sur la nutrition générale. du sujet. Dans les cas graves, Perrin conseille des. injections quotidiennes de o g. 15. de néo-salvarsan jusqu'à absorption totale de 1e à 15 grammes d’arsenic.

Teinture d'ail. — Dans leurs observations communiquées à la Société Médicale des Hôpitaux, le 6 mais 1921, MM. Lœper Forestier et Huriet ont em-

ployé après l’échec de la médication arsénicale et urctropinée la teinture d’ail à la dose de vingt gouttes par jour ; le résultat fut immédiat et la cessation du médicament détermina la recrudescence des phénomènes généraux. La reprise du médicament apporta une : nouvelle amélioration immédiate. L'action antiseptique de cette teinture serait due à. son élimination par la voie pulmonaire. Dans différents-cas nous l’avons employée sans succès bien apparent ; peut-être a-t-elle amélioré le malade dont l'évolution est racontée dans l'observation II En tout cas, c'ést une thérapeutique simple qui peut. toujours être essayée sans inconvénients.

Nous allons maintenant étudier les moyens que la chirurgie nous donne et nous nous occuperons successivement des injections intra bronchiques, des pneumothorax artificiels et de l'intervention large.

Injections intrabronchiques. — On peut injecter les substances médicamenteuses par la bouche ou par l’espace intercrico-thyroïdien. Guisez préconise l'huile goménolée à 5 %. Après anesthésie de la trachée par une solution de cocaïne à 5 %,on injecte 15 à 20 ce d'huile. Ces injections sont répétées lous les deux jours pour arriver au nombre total de 10 à 20. Nous avons essayé nous-même, suivant la mé-

thode de MM. Sicard et Forestier, les injections de lipiodol. Dans plusieurs cas les injections ont été opérées facilement, mais le sujet n’en a pas retiré d'amélioration bien évidente. Cependant les radiographies de ces auteurs montrent que l’on peut arriver, en faisant prendre au malade des inclinaisons successives, à fairé arriver le liquidé dans le lobe . moyen et même dans le lobe supérieur du poumon.

Devant la succession des poussées de notre maladé à l'observation n° V, nous avons tenté cette méthode thérapeutique. Nous ne croyons pas en avoir retiré grand bénéfice, mais l’irruption de quelques gouttes d'huile iodée dans le tissu périlaryngé à déterminé des accidents de suffocation en rapport avec de lœdème périglottique qui ne laissaient pas d'être inquiétants. :

Pneumothorax artificiel. — Conseillée de façon systématique en 1918 par Prosper Emile Weil, cette méthode à été fort employée depuis ; elle semble indiquée dans le cas de lésion unilatérale à foyers peu dissiminés, l’abcès étant ouvert dans les bronches. La multiplicité des foyers n’est pas une contre-indication absolue, cependant c’est surtout la forme pneumonique primitive qui en est justiciable. Il est recommandé d’injecter en un point aussi loin que possible du foyer, dans une région indemme d’adhérence. Au début, on emploie l'oxygène puis l'azote et l'injection devra être très prudente. De nombreux cas de guérison ont été publiés, certains même impressionnants.

Citons en particulier le cas de Loiseleur (Soc. Méd. des hôpitaux de juillet 1920), de Denéchau (Soc. Méd. Hôp. 18 novembre 1921) qui à guéri un malade; de treize mois atteint de polyatrites infectieuses à point de départ pulmonaire. Cependant cette méthode ne va pas sans inconvénient, et en plus des complications ordinaires du pneumothorax artificiel, on peut craindre des aécidents particuliers : piqüres du poumon, rupture d’adhérence infectée, bref extension du processus pulmonaire putride à la plèvre. Nous avons personnellement assisté assez souvent à cette complication et à notre connaissance elle est responsable de la mort prématurée de ‘plusieurs malades atteints de sangrène pulmonaire qui y ont gagné des pleurésies de plusieurs litres, horriblement fétides. Si encore cetté méthode guérissait certainement le-malade, on pourrait en accepter les risques, mais il n’en est pas ainsi et le défenseur de la méthode P. E. Weil signale des cas de guérison par le sérum après échec du pneumothorax.

- Lardage du poumon. — MM. Caussade et Rosenthall (Soc. Méd. Hôp., 13 avril 1923), ont soigné une gangrène pulmonaire par des injections intra- “pulmonaires “thoraciques. La thérapeutique qui a été employée avait échoué, comprenant des injections intra-trachéales d'huile goménolée et sous-cutanées de sérum anti-gangréneux. Les auteurs ont injecté jusqu'à 8 cm. de profondeur à 4 jours d’intervalle 5 cc d’électragol, 5 cc d'huile goménolée au

5 Gir

dixième, ensuite 5 ce d’électragol et 5 ec de lipiodol. La dixième injection détermine de l’étouffement, de l’hypothermie, de la lipothynié. Expectoration et cavernes ont diminué ensemble et huit mois après la radio montrait une plage pulmonaire claire.

Décollement pluro-pariétal. — Cette. opération réalisée par Roux-Berger sur cinq malades pour lesquels le pneumothorax est impossible, a donné trois guérisons.

Conduite générale du traitement. — La multiplicité des moyens thérapeutiques proposés prouve la faiblesse et l’inconstance de leur action.Il convient tout d’abord de ne pas perdre de vue que suivant les cas que nous avons relatés la gangrène pulmonaire subaiguë évolue par poussées successives. Il ne faut donc pas prendre pour guérison ce qui n’est que rémission et nous nous plaisons à voir qu'à la séance de la Soc. Méd. des Hôp. du 13 avril 1923 MM. P. E. Weil et Dufour ont déclaré être moins optimistes que lors de leur’ première communicaticn. La plupart des cas publiés par M. Weil comme succès, ont fini, dit-il, par succomber à des récidives plus où moins tardives. Le cas de guérison due aux injections intra veineuses de sérum antigangréneux relaté par M. Dufour ne s’est pas non plus maintenu et cet auteur a vu son malade succomber huit mois après à une récidive de gangrène pulmo: naire qui, cette fois, ne fut pas influencée par le sérum. On voit donc qu'il est difficile de parler de

l'action favorable d’un traitement avant un temps suffisamment long pour que la récidive ne soit plus à craindre. Le poumon dans lequel le germe anaérobie s’est encastré n'arrive pas à s'en débarrasser facilement, et il viendra un jour‘où la décharge microbienne, au moment d’une poussée, ne sera plus capable de faire créer des anticorps à l'organisme. Tous les moyens d'apparence logique qui tendent à détruire le foyer par le couteau ou le toxique ne semblent pas devoir être conseillés. À notre avis, le pneumothorax est une méthode qui doit être employée seulement après l'échec des autres ,médicalions et pour un cas de gravité moyenne nous donnons la préférence au sérum anli-scangréneux de Weinberg en injections sous-cutanées. Nous y ajou-

tons comme adjuvant les injections intra trachéales

d'huile goménolée, au besoin même leur injection sous-cutanée ainsi que la teinture d'ail et l'hyposulfite. En préconisant ce traitement, nous sommes loin de le considérer comme ure fin en soi, mais comme un pis-aller. Nous avons dit plus haut que tous les espoirs nous semblaient devoir reposer dans ce cas particulier sur l’immunité active, préférence qui s'appuie sur les faits d'évolution de notre affection et sur des données histologiques générales. Nous pensons que c’est dans cette vaccination que les meilleurs résulas devront être recherchés ; mais-si, théoriquement eHe semble idéale, sa réalisation est encore remplie de difficultés.

Conelusions

I. Parmi les diverses manifestations de la gangrène pulmonaire,il y a lieu d'isoler un type clinique caractérisé par une-‘évolution'en poussées successives séparées par des intervalles plus ou moins longs de bonne santé apparente.

II. Ce type ue semble répondre à un type anatomopathologique particulier : processus broncho-pulmonaire, ce qui ressort de deux observations de gangrène pulmonaire à poussées successives que nous avons pu autopsier. D'ailleurs l’évolution même de la maladie est telle, que seule une lésion broncho-pulmonaire l'explique. L'évolution capricieuse, l'atteinte générale du sujet, les images radiologiques imposent la comparaison des cas que nous avons relatés avec les pEoRChpPReMOnIeE trainantes de l'enfance.

TT. a) L'étude anatomopathologique de ces cas tend à faire admettre que le processus dé nécrose succède à des lésions de bronchopneumonie banale.

b) Le début du sphacèle se fait, non pas aux dépens des éléments nobles du poumon, mais des cel-

lules extravasées (leucocytes) ou desquamées (cellules endothéliales), éléments à vitalité affaiblie.

c) Les vaisseaux lymphatiques intrapulmonaires jouent un rôle important dans la consérvation des germes et leur dissémination.

d) La barrière que l'organisme oppose au développement de la bronchopneumonie gangréneuse n'est pas constituée par le tissu de sclérose qui se sphacèle tout cornme le tissu hépatisé, mais par une formation anatomique qui répond à la membrane pyogénique des anciens auteurs.

IV. Quelques petites particularités peuvent être retenues dans la symptomatologie : faible rmportance des signes physiques, radio seule permettant souvent de préciser le siège de la lésion et son étendue. Avec les poussées on observe de grosses modifi-. cations de l’image radiologique. Les zônes de désintégration du parenchyme qui font faire à diagnostic de caverne se déplacent d’un examen à l’autre et même disparaissent souvent complètement.

V. Le pronostic de cette affection doit être très réservé, et après chaque sédation d’une poussée, il faut penser à la possibilité du retour prochain de l'affection. |

Cette évolution rappelle la tuberculose pulmonaire avec laquelle elle a de si grandes affinités cliniques.

Pour apprécier le résultat d'un traitement, il faut

tenir compte de l’évolution en poussées, et ne pas

prendre pour guérison ce qui n'est que rémission. Aucun traitement n’est spécifique ; on emploiera de préférence la sérothérapie antigangréneuse sous-cutanée à laquelle on ne demande qu'une action paraspécifique. On peut y ajouter les autres moyens usuels. Le pneumothorax artificiel a des indications très limitées alors que tous les autres traitements ont échoué. Il nous semble qu’il y a dans le cas qui nous occupe, beaucoup à attendre de la vaccinothérapie ; mais si elle est séduisante théoriquement, elle se heurte à des difficultés d'application. De nouvelles recherches doivent être faites dans cette voie.

Vu, le Doÿen, ; Vu, le Président, ROGER. CHAUFFARD

Vu et permis d'imprimer :

Le Recteur de l'Académie de Paris,