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travail le lendemain. Pendant 15 jours il continue de vaquer à ses occupations, mais il maigrit, perd l'appétit, ses forces déclinent ; il présente de temps à autre des crachats légèrement sanglants, coïncidant avec des poussées de fièvre.

Au mois d'août, il doit cesser de travailler et fait venir un médecin qui diagnostique : congestion pulmonaire, pleurésie sèche et congestion du foie. Il reste alité quelques jours, et à ce moment-là présente une fétidité assez marquée des crachats, coïncidant avec une pseudo-vomique. Il y a ensuite une période d'amélioration nette, la fièvre est tombée, la fétidité n'existe plus, le malade se sent mieux, il se lève. Mais bientôt après, les mêmes phénomènes reviennent plus marqués encore, et le malade entre à l’hôpital. |

A son entrée on est frappé de la pâleur de son teint et de la fétidité de son haleine qui ne présente pas cependant la fétidité horrible de la grande gangrène du poumon, la fièvre oscille entre 38 et 39.

L'examen physique met en évidence une submatité de la partie moyenne du poumon droit, mais l’auscultation ne révè/e aucun symptôme de foyer : pas de souffle, ni de râles fins, simplement des signes de bronchite diffuse avec des râles humides disséminés. Pas de retentissement de la toux, pas de pectoriloquie aphone ni de bronchophonie. Ses crachats sont - peu abondants (60 gr. environ), fétides comme l’haleine.

Les bruits du cœur sont faibles, le foie déborde de trois travers de doigts le rebord costal, la rate n’est pas grosse.

Les urines sont albumineuses.

Le Wassermann a été fait dans Je sang et était négatif.

La radio montre une ombre à la partie moyenne du poumon atteignant à peine le hile.

Cet état subsiste ainsi un mois environ, les signes physiques ne changent pas, la quantité de crachats est égale, la fétidité est irréductible.

Vers le 20 octobre apparaissent à.la partie moyenne du pou- mon gauche des symptômes faisant. penser à une évolution ca-

vitaire. La matité est nette, l’auscultation permet d'entendre un souffle limité à timbre creux, accompagné de gargouillements, de pectoriloquie. ;

Au sommet droit la respiration est soufflante.

La radio confirme cè diagnostic en montrant une ombre à la partie moyenne du poumon gauche, plus étendue et surtout plus dense que précédemment. Cette zône est creusée de plusieurs cavernes contenant du liquide. A la base gauche, pleurite assez dense. Ganglions hilaires droïts volumineux. Les cavités droites du cœur sont dilatées. :

En même temps, l’état général s'aggrave, et voici ce que l’on peut constater à un examen pratiqué le 18 octobre.

La fétidité de l’haleine est très forte. Le malade semble très infecté, pâle, adynamique. Il a un délire tranquille, secoué de soubresauts tendineux. Une diarrhée profuse s’installe. Il y a en arrière submatité du sommet droit, matité du sommet gauche. À cet endroit on entend des sous-crépitants sous la moitié de la hauteur du poumon, de ce même côté on perçoit un gros souffle hilaire. A droite, à la partie moyenne qui est mate, les symptômes cavitaires sont évidents.

L'expectoration a toujours été d’abondance égale à ellemême. Les crachats étaient gommeux, adhérant au vase, très fétides et non sanglants, et se disposant en trois couches, l’albumino-réaction y était positive. La recherche du bacille de Koch a été négative. Nous l’avons pratiquée tous les deux jours en employant les divers procédés d’enrichissement à l'étuve et d’homogénéisation. La flore microbienne a montré en aérobie la présence de coli-bacille et de pneumocoque ; en culture anaérobie, nous avons obtenu trois sortes de colonies. L'une volumineuse, lenticulaire, répondant à un gros bacille à bouts carrés, prenant le Gramm qui semble être du perfringens, Il était accolé à cette colonie une autre plus petite de bacilles fins ne prenant pas le Gramm, probablement de fragilis. La culture sur ce milieu de Veillon montrait également

une colonie à centre nodulaire d’où partaient. des prolonge-

ments légers et plumeux, le tout formé d’un bacille assez grêle prenant le Gramm : ramosus.

Le malade meurt le 31 octobre, l’autopsie a été pratiquée le

1% novembre.

Le poumon droit ne présentait rien extérieurement et la coupe ne permettait d'y voir que de la congestion banale.

Le poumon gauche nous montrait des lésions intéressant le tiers supérieur du poumon, adhérant fortement au gril costal, au point que l’on ne put libérer l’organe qu’en arrachant l’adhérence, ce qui mit en évidence des cavités anfractueuses remplies de tissu sphacélé, et ce qui explique également leur latence à l’ausculation et à la radio. A la partie moyenne du même poumon on trouvait des cavernes, dont une plus volumineuse, affleurait à la corticalité, séparée de la cavité pleurale par une lame épaisse et scléreuse, Ces pertes de substance se retrouvaient jusqu’à la partie inférieure du poumon, elles étaient, fait important, d’âge”et d’aspect différents. Au hile les ganglions étaient volumineux et anthacosiques. Les coupes transversales ont montré que ces cavernes étaient en- ‘tourées de tissus très altérés dont la topographie est très irrégulière. L'aspect compact, dense et blanchâtre était surtout marqué au bord antérieur du poumon. Sur cette masse grisâtre, tranchaient de petits points blancs. Ces lésions de bronchopneumonie n’entouraient pas uniformément les cavernes, elles. étaient surtout nettes autour de cette grosse caverne que nous avons décrite à l’étage moyen en contact médiat avec la plèvre, L'étude des lésions histologiques sera faite dans un chapitre spécial, l’examen de cette pièce a porté sur des points nombreux qui nous ont semblé représenter des stades plus ou moins avancés de la lésion.

Le traitement avait été incapable d'arrêter cette évolution, l’état général étant trop grave au moment où le malade est entré dans le service. Aux moyens classiques : inhalations, hyposulfite de soude, injections sous-cutanées d'huile gomménolée on avait ajouté l'injection quotidienne de 30 ec. de

2 Gir

en

sérum antigangréneux (10 cc. antiperfringéns, 10 cc: antivibrion, 10 ec. antiœdématiens) traitement qui fut continué sans résultat; jusqu'à la fin.

En résumé, voici une observation de gangrène pulmonaire dont l’autopsié a révélé la nature broncho-pulmonaire, et qui, commencée en juillet 1922, après avoir présenté des rémissions de quelques jours seulement aboutit à la mort. Iei l'échec thérapeutique a été complet dès le début.

L'exposé de ce cas peul permettre quelques observalions. Le début en a été brutal ; on ne peut s'empêcher-de prononcer le mot-grippe devant ces caractères. En effet, de la grippe cette évolution a également la briéveté : le lendemain, comme après un malaise banal, le malade va à ses occupations, et l'atteinte de l’état général montre seul qu'il n'est pas guéri ; il ne tousse d’ailleurs que depuis cette date. La fétidité de l’haleine n’est apparue qu'un mois plus tard, c'est dire qu'il y a eu une évolution torpide de son foyer pulmonaire et que l’extériorisation a dû attendre la vomique. À cette époque le diag-, nostic du médecin, par sa banalité, montre qu'il n'y avait pas de lésion importante constituée. Un autre fait important est la cessation de cette fétidité et les phénomènes généraux pendant quelque temps : Ge n'est, au fonds qu'une deuxième poussée qui a déteriminé son entrée à l'hôpital. Celle-ci s’est caractérisée dès le début par la gravité des phénomènes fonclionnels, mais nous attirons l'attention sur ce fail que chez ce malade, souffrant depuis deux mois, aucun fait physique important ne peut être décelé. L'auscultation quotidienne fait penser tout d’abord

à une localisation au niveau de la partie moyenne du poumon droit, et ce n’est que tardivement que des signes discrets montrent que la lésion principale siège à gauche. Dix jours même avant la mort, alors que la radioscopie montre une image polycavitaire avec une grosse condensation périphérique, on n’entend qu'un souffle très limité sans propagation, à timbre creux-avec un gargouillement discret. Le souffle du sommet droit, en rapport avec une compression bronchique, est beaucoup plus intense. Nous aurons l’occasion de faire une constatation analcgue pour chacun des malades étudiés dans ce travail. Second point de détail : l'analyse bactério- Josique des crachats. Nous ne nous dissimulons pas lPinnportance de ces recherches, dans le cas présent, Fintérêt en est moindre puisque l’autopsie a con- -firmé notre diagnostic ct l'absence de tuberculose, mais quand la constatation anatomique manque, il faut répondre uniquement par le laboratoire à l’objection qui pourrait être faite qu'il s'agisse de tuberculose pulmonaire. L'examen direct après coloration par le ziehl a été fait tous les deux jours. À cette méthode, nous avons ajouté les procédés d'homogénéisalion et d’enrichissement à l’étuve. Pour la première de ces méthodes en particulier, "nous l’avons . pratiqué en employant des quantités considérables de crachats, nous l’avons faite avec tous les crachats d'une journée après de longues centrifugations successives. Quant au procédé qui consiste à ne faire l'examen qu'après un séjour du crachoir de vingt-

quatre à quarante-huit heures à l'étuve à 37, il ne nous à pas davantage donné de résultat positif. Ces méthodes, disons-le une fois pour toutes, ont été employées pour tous les malades dont nous décrivons ici l'histoire clinique.

Quelle est l'importance de la flore microbienne que nous à montré l'ensemencement aérobie puisqu'il est entendu que dans ce travail nous ne développerons guère les recherches bactériologiques ? Nous signalons le colibacille, ce microbe a été rendu par certains auteurs, responsable à lui seul de la fétidité de l'haleine. Il semble que l'on ait ainsi surestimé son pouvoir. Nous le considérons comme un germe banal ne lui attribuant qu'un rôle de saprophyte. Comme anaérobie nous avons trouvé du ramosus assez facile à identifier, et, fait assez intéressant, deux colonies branchées l’une sur l'autre. Ge fait n'est pas seulement le résultat d'un hasard, car nous l'avons constaté plusieurs fois chez des malades différents. Il s'agit, en l'espèce, d'une grosse colonie lenticulaire, atteignant à son complet développement, la grosseur d'un grain de riz, qui est constitué d'un gros bacille Gramm positif à bout carré : perfringens probable. L'autre, plus petite, accolée. sur les faces de la lentille, est constituée d'un bacille long, grêle à Granuñ négatif. Sans vouloir rien préjuger de cette curieuse disposition que nous avons retrouvée, nous le répétons, plusieurs fois, il est intéressant de trouver réunis dans leur culture des germes anaérobies qui, comme chacun sait, déter-

minent surtout des lèsions par leur symbiose. M. Guillemot, dans sa thèse, a bien montré que ces phénomènes putrides sont l’action d’associations microbiennes. :

L'étude histologique de ce malade nous a grandement servi pour étudier le chapitre d'anatomie pathologique qui suivra. Nous ne retiendrons ici que les enseignements que l’autopsie peut nous donner concernant le rôle qu’aurait pu avoir le pneumothorax artificiel. Il ne semble pas, que dans ce cas, nous aurions pu causer de grands dégâts. La grosse caverne du milieu du poumon était bien séparée de la plèvre, l’insufflation aurait pu rétracter le poumon dans ses deux tiers inférieurs, mais sans orand bénéfice, nous semble-t-il, puisque cette caverne bien draînée était vide, et que le tissu qui l’entourait était densifié par la broncho-pneumonie.

Par contre, le tiers supérieur du poumon était très adhérent au gril costal puisque nous avons dû l'en arracher. C’est dire que ce pneumothorax éventuel n'aurait pas agi sur les cavernes du sommet. Une autre constatation concernant ces dernières pertes de substance : elles ont passé inaperçues à la radio et à l'oreille. Elles étaient, en effet, encore pleines de tissus sphacélés, ne s'étant pas ouvertes dans les bronches. Elles réalisaient un foyer fermé qui n'était pour rien dans la fétidité et l’expectoration.

La seconde observation que nous allons présenter maintenant, concerne surtout une évolution intercallée entre deux poussées, l’une initiale et la der-

nière mortelle, Chacune d’entre elles est séparée de la voisine par une période de latence complète.