OBSERVATION II

G..., 45 ans, entre en octobre 1921 à Lariboisière, dans le service de M. de Massary. Cet homme, qui est pâle et fatigué, nous apprend qu'il est malade depuis trois mois. Il a présenté à cette époque des phénomènes appelés congestion pulmonaire par son médecin : le début en a été brutal, et après 8 jours il est survenu de la fétidité de l’haleine et des crachats. On le traita alors parle néo-salvarsan. Une amélioration survint en une quinzaine de jours. Le malade se croyait guéri, mais au bout d’un mois de bonne santé apparente, la fétidité de l’haleine et des crachats revint, accompagnée d’un état général précaire. Il entre dans le service.

L'examen révèle la présence d’un foyer au sommet droit, caractérisé par de la submatité, un souffle accompagné de râles sous-crépitants. Il y a de la bronchophonie, de la pectoriloquie aphone et dé l'augmentation de la transsonnance. La radio montre une perte de substance de la grosseur d’une pièce de deux francs entourée d'une zône sombre de condensation.

L’expectoration est de quantité variant de 50 à 150 cc., elle est très fétide ; l'examen direct montre une multitude de germes, l’ensemencement en gélose profonde n’a pas été fait, de multiples recherches de bacilles de Kock sont restées stériles.

Le malade fut traité par des inhalations et l’ingestion de teinture d'ail. Au bout d’une quinzaine de jours, la température qui était de 39 environ atteint la normale en Isis, la fétidité diminue. Une nouvelle radio montre alors une ombre dense au sommet droit, mais plus de perte de substance. L'état général du malade s'améliore progressivement, et il sort se croyant guéri, au mois de janvier 1922.

Cependant nous avons su que quelques mois plus tard ce malade à dû entrer dé nouveau dans un service voisin où, de-

vant l'extension de sa lésion et la gravité de son état général, un pneumothorax artificiel fut tenté. Le malade mourut quelques jours après cette intervention.

En résumé nous pouvons schématiser ainsi cette évolution : début brutal à forme de grippe, guérison apparente au bout de trois semaines, un mois d’apyrexie et de bonne santé, rechute qui dure encore une vingtaine de jours, amélioration, enfin dernière poussée qui aboutit à la mort.

De eette relation clinique on peut également extraire quelques points intéressants ; comme précédemment le début est brutal, la fétidité apparaît huit jours après ce début, et en trois semaines il est amélioré par le néo-salvarsan. Quand nous l'avons vu, c'était au début de la deuxième poussée. Son état général était très altéré et il présentait déjà des signes de foyer ouvert au sommet droit. La radiographie avait nettement confirmé cette lésion et le diagnostic initial avait été celui de caverne tuberculeuse du sommet droit avec gangrène consécutive. La transformation gangréneuse des cavernes est évidemment un fait qui existe (Veillon), mais c’est une transformation rare. Cette rareté ne laisse pas d’être étonnante, étant donné qu'une caverne ouverte est un réceptacle des germes les plus divers, mais il est probable que l'existence aérobie du bacille de Koch ne réalise pas les conditions nécessaires au développement des bactéries putrides. Cette transformation ne survient que dans les tuberculoses très ‘avancées. C’est un phénomène de la plus haute gravité, dans lequel l’infiltration tuberculeuse et l’imprégnation gangréneuse combinent leurs effets. En

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présence d’un état cavitaire avec grande fétidité de l’haleine, il faut penser à une gangrène primitive du poumon, bien plutôt qu’à une lésion tuberculeu-

-se secondairement putréfiée.

Dans l'observation II, signes fonctionnels, signes

physiques, signes radiologiques ont marché d’accord.

Quand, sous l’action d’un traitement purement symptomatique, la température est tombée en Iysis, de 39 à la normale, et ce, en trois semaines environ, la fétidité a diminué également, et, fait plus impressionnant, nous avons assisté à la disparition de l’image cavitaire radiologique. La disparition de cette image est difficile à expliquer. On peut concevoir qu'une caverne non vidée passe inaperçue aux rayons, mais plus difficilement qu'une géode restant ouverte dans les bronches, disparaisse complètement. Elle n’est pas masquée par la condensation péri-cavitaire qui elle même est moins dense. S'agit-il dans ce cas de réparation ? Nous avons peine à le croire.

Un cas clinique comme celui-ci est décevant. Les différentes poussées ont eu même durée et même évolution avec des thérapeutiques bien diverses, et il est probable que si nous avions employé lors dela seconde poussée une thérapeutique paraissant énergique, nous aurions été grandement tenté de nous attribuer les mérites de cette guérison. La troisième poussée à été interrompue par le pneumothorax

thérapeutique, et nous pouvons considérer ce cas comme un échec de cette dernière méthode.

L'histoire clinique dont nous allons maintenant étudier l’évolution à eu au contraire une terminaison heureuse. Elle constitue le premier stade d’une évolution que malheureusement nous n'avons pu suivre bien loin.

Ce OBSERVATION III

V.., âgé de 30 ans, entre le lundi 4 décembre 1922 dans le. service de M. le docteur Macaigne. Ce malade a subi, en octobre de la même année, un examèn médical sérieux pour son entrée dans une administration. Il n’a été constaté aucune lésion. Depuis les derniers jours de novembre il se sent un peu fatigué, et le 1° décembre il est forcé de s'arrêter. A son entrée il présente un subictère des téguments et, des conjonctives. La fétidité de son haleine et de son crachoir est discrète. Il accuse un point de côté assez violent durant depuis h jours. :

Examen : le sommet droit présenfe de la submatité en arrière. La respiration est soufflante de timbres bronchiques. Quelques sous-crépitants s'entendent également, les vibrations sont augmentées. En avant les signes sont plus nets, consistant en phénomènes de congestion banale. Les crachats sont peu abondants (50 gr.), fétides, à caractère de crachats de bronchite. La température oscille entre 38,5 et 39. À signaler un herpès labial.

L'examen bactériologique des rachats ne pérmet pas de trouver le bacille tuberculeux. On y trouve des colibacilles et des pneumocoques. En culture anaérobie, on obtient de peti--

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tes masses. épineuses formées de microcoques en chaînettes à Gramm positif (micrococcus fétidus). En outre on y trouve des colonies à centre opaque, d’où rayonnent des filaments formant halo, le tout constitué de bacilles prenant le Gramm (ramosus).

L'examen radiologique pratiqué le 11 décembre montre une ombre dense occupant tout le sommet droit, et sous Ja clavicule une tache claire de fonte et de parenchyme. Il y a peu d’adénopathie.

Le 11 décembre, l’expectoration devient moins abonidthié et la fétidité diminue.

Lérr8 décembre, l'expectoration reprend (200 gr.), puis se tarit. à Il sort le 26 décembre amélioré, la température est normale, mais les symptômes physiques subsistent : matité du sommet droit, vibrations augmentées, respiration soufflante.

La radio pratiquée avant le départ montre toujours Ila perte de substance au milieu de l’ombre du sommet.

Résumé. — Congestion à début brusque du sommet droit, avec fétidité de l’haleine et des crachats qui contiennent des germes anaérobie. Perte de Substance uniquement décelée à la radio. Le malade sort amélioré, mais sans modification des symptômes physiques.

Le premier diagnostic auquel on pouvait penser en présence de ce sujet était celui de tuberculose pulmonaire à marche assez rapide, puisque deux mois auparavant cet homme avait un état de santé satisfaisant vérifié officiellement. Ge diagnostic aurait été appuyé par l'examen radiologique. Seules l'absence de bacilles de Koch et la fétidité de l’haleine et des crachats faisaient penser à la nature anaérobie de cette infection. Cette évolution a été courte, la température est tombée en lysis au bout de 8 jours,

puis, à cette date, a présenté des oscillations entre 37 et 59 pour devenir ensuile régulière dans les 15 jours qui ont suivi. Nous n’avons eu la fétidité que pendant quelques jours. Voilà donc un cas que l’on . pourrait considérer comme une guérison complète, puisque le malade est sorti ne présentant plus aucun symptôme d’auscultation. Et pourtant si l’image lacunaire de la région sous-claviculaire du poumon droit est moins nette à sa sortie, elle n’en persiste pas moins, entourée d'une zône unie de condensation aussi large qu’à son entrée. Cet homme est :amélioré, il n’est pas sorti guéri, et il est vraisemblable d'admettre que cette évolution a dû reprendre après unc sédation plus ou moins longue. Insistons également sur ce fait que le traitement que le malade a subi a été d’une grande banalité et que l’on ne peut dans ce cas non plus, lui accorder la moindre action sur l’évolution clinique. | e

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Par contre, voici maintenant la relation d’une seconde poussée de gangrène pulmonaire. Gette observation est en plusieurs points intéressante.