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avéré que la médication alcaline n’est pas susceptible de dissoudre un caillot.

Percival Pott avait remarqué que l’opium produisait un excellent effet dans le cas de gangrène. Nous voulons bien admettre qu'il soit capable d’'apaiser les douleurs si vives du début; mais, quant à avoir une action quelconque sur la marche de la maladie, nulle observation n’est venue confirmer cette proposition.

Abordons le traitement local. — On a essayé d’'enrayer les progrès de la gangrène par l’application de vésicatoires, de cautères rougis à blanc sur les limites des parties gangrenées. On a tenté aussi des bains d'oxygène ; mais ce sont là des moyens bien peu efficaces, et la cangrène poursuit SON Cours.

Le seul traitement local rationnel, c’est l’antisepsie, lorsque le sillon de démarcation s’est établi et que le travail d'élimination s'effectue. Des foyers gangréneux émanent des exhalations fétides qui peuvent avoir une influence funeste sur le malade; témoin le sujet de notre observation, qui présentait à son entrée à l'hôpital tout l’habitus d'un septicémique.

On peut employer alors comme pansement tous les agents antiseptiques connus : charbon finement pulvérisé, hypermanganate de potasse, acétate d’albumine, coaltar, benzoate de soude, iodoforme, acides phénique, salicylique, borique, thymique, etc.

Ce traitement local n’est suflisant que lorsque la partie gangrenée peut s'éliminer seule sans grand retentissementsur l’organisme ; lorsque, en un mot, le sphacèle n’est pas considérable, par exemple un orteil, une plaque sur un membre. Mais lorsqu'un membre est ganorené jusque dans ses parties profondes, lorsqu'il y a nécrose, l’élimination du séquestre pourra seule terminer la guérison. Dans le cas que nous avons rapporté, l'élimination ne s'est effectuée que cinq mois après l'apparition de la gangrène, et ce n’est que seize mois après cette apparition que le malade a été complétement guéri.

Eh bien! seize mois c’est bien long! Ne pourrait-on pas un peu ai-

der la nature? C’est là la question qui n’est pas tranchée et qui possède des défenseurs dans ses deux solutions.

Les anciens amputaient chaque fois qu’il y avait sphacèle; mais l’on est bien revenu de cette pratique, et aujourd’hui les uns amputent, les autres attendent l’élimination naturelle.

Nélaton et Follin se rangent à l'opinion des auteurs du Compendium de chirurgie pratique, Bérard et Denonvilliers, qui ont, il est vrai, étudié la question avec beaucoup de soin. Nous allons les suivre dans la discussion.

Voici les raisons sur lesquelles se fondent en général les chirurgiens pour prescrire l'opération :

1° L’amputation, débarrassant immédiatement les malades d’un membre qui, sans cela, doit rester uni au corps pendant plusieurs mois, les arrache au supplice de rester attachés vivants à une partie morte qui tombe en pourriture et d’où s’exhalent sans cesse des vapeurs infectes ;

2° Par l’amputation, on obtient un moignon régulier recouvert d’une cicatrice linéaire; tandis qu’à l'élimination spontanée succède une plaie très-inégale, du centre de laquelle s’élèvent les os, recouverts d’une cicatrice mince, et qui s’ulcérera à l’occasion des violences les plus légères ;

3° Le danger de l’amputation, quelque grand qu’il soit, ne peut être comparé à celui qui menace à chaque instant le malade abandonné aux efforts de la nature et livré aux funestes conséquences d’une suppuration abondante et de l'absorption continuelle des liqueurs septiques fournies par les parties gangrenées.

Les auteurs du Compendium admettent que les deux premières raisons ne sont pas sans importance, mais qu’elles le cèdent tellement à la troisième que, s'ils parvenaient à démontrer que cette dernière proposition dût être résolue dans un sens différent, et que l’amputa-

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tion exposât la vie des malades plus que l'élimination spontanée, l’opinion favorable à l’amputation serait par là même renversée.

N'insistant pas sur la gravité d’une amputation pratiquée chez un individu affecté de sphacèle, ils se demandent si les accidents attribués à l'élimination spontanée sont réels et si les craintes qu’elle suggère ne sont pas plutôt les fruits de la théorie que le résultat de l'expérience. Ils prétendent que les dangers d’une suppuration prolongée n'existent pas davantage que lors d’une amputation, car les os seuls, très-longs à se détacher, rendent la cicatrisation incomplète ; mais, quand ils tombent, il y a déjà longtemps que le reste de la plaie est cicatrisé.

D'autre part, quant à l'absorption des substances septiques, ils ne voient päs pourquoi elle serait plus facile ou plus fâcheuse, tant que l'élimination n’est point achevée, quand il y a sphacèle que lorsqu'il y a simple eschare ; et, dès que le sillon a séparé les parties molles vivantes de celles qui sont frappées de mort, le contact avec la surface ulcérée cesse dans l’un comme dans l’autre cas: dans le premier, parce que l’on ôte l’eschare devenue libre; däns le deuxième, parce qu’il s’opère un écartement considérable entre le vif et le mort. Ils ajoutent que l’on peut, du reste, par un pansement très-simple, soustraire au contact des parties gangrenèes celles qui suppurent.

Il ne reste plus dès lors à l’amputation que le mérite de retrancher rapidement la partie sphacélée et de faire une cicatrice régulière qui se fermera rapidement, avantages réels mais secondaires. Ils terminent cette discussion en disant: « Ne vaut-il pas mieux, après tout, échapper à la mort avec un moignon défectueux, que de périr avec une plaie simple et nette, à la suite d’une amputation bien exécutée ? »

M. François, dans son Essai sur les gangrènes spontanées, donne encore quelques raisons bien fondées pour démontrer l’inopportunité de l'amputation. « L'opération chirurgicale pour être utile, dit-il, n'aura d'autre fin que de remplacer la chute du membre, et elle ne pourra l'exécuter qu'en empiétant sur les parties saines: or autre chose est la phlogose lente, successive, insensible, suscitée par la nature au sein des tissus où la circulation est encore languissante mais suffisante, et

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la vive inflammation excitée tout à coup par un instrument tranchant, Si l’une peut être entretenue longtemps à peu de frais, l’autre exige une grande dépense de fluides et de sensibilité. Il résulte de là que la phlegmasie éliminatrice est sans danger; tandis que l'opération, en atteignant des parties peut-être trop peu fournies de sang, et c'estchose dont il est impossible de s’assurer à priori pourra développer une inflammation qui, ne trouvant pas de moyens d'existence, exposera le malade à une récidive presque toujours funeste. La preuve que les choses se passent comme nous venons de le dire, c'est que la récidive ne succède pas immédiatement à l’amputation; elle survient seulement quelques jours après, lorsqu'un travail de réaction s’établit.

Toutes ces raisons sont bien établies, bien discutées, mais ellesn’ont plus aujourd’hui la même valeur qu’à l’époque où écrivaient Bérard et Français. |

Les progrès de la méthode antiseptique peuvent permettre l’amputation, qui n’est plus une opération si désastreuse qu'autrefois. Nous doutons, d’autre part, que la sanie gangréneuse soit aussi inoffensive que veut bien l’admettre Bérard. En effet, Kussmaul a démontré qu’un membre en voie de décomposition ne peut pas être considéré comme un appendice inerte, même quand iln’existe plus aucune circulation. Il se produit un échange très-actif de sucs entre ce membre et les parties vivantes. Il a démontré que le danger dans la gangrène n’est pas seulement en rapport avec l'étendue de la surface de contact des parties vivantes et des parties mortes, mais encore avec la masse des tissus en voie de putréfaction. En effet, après que toute circulation eut cessé dans la jambe et dans la plus grande partie de la cuisse à la suite d’une thrombose, on injecta une solution concentrée d’iodure potassique sous la peau de la plante du pied; quatre heures et demie après, on retrouvait déjà ce sel dans l'urine, et la sécrétion augmenta graduellement pendant vingt-quatre heures, jusqu’à la mort de l’animal.

Le temps que demande l'élimination spontanée des os est très-considérable. Il ne doit pas être très-facile de désinfecter totalement une plaie qui, inégale, anfractueuse, doit présenter de nombreux clapiers.

. Malgré l'observation de notre malade, qui a guéri et bien guéri après l’élimination spontanée de ses membres sphacélés, si un cas pareil se représentait et qu'il n’y eût point de contre-indications, telles que du sucre dans les urines, par exemple, nous n’hésiterions pas à pratiquer l’amputation. Il est bien entendu qu’il faudrait attendre, pour ce faire, que le sillon de démarcation fût bien établi. Nous rechercherions minutieusement si les tissus sous-jacents à la peau ne sont pas affectés à une plus grande profondeur que la peau elle-même, et nous ampute= rions au-dessus du sillon, en choisissant notre mode d'opération d'après l’état des parties.

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