HISTORIQUE

Larrey, à propos des gangrènes par congélation, donne le récit d’une observation de gangrène des membres, faite sur trois jeunes conscrits qui, après avoir essuyé une fièvre putride nerveuse, furent saisis d’un froid très-vif, Nous trouvons encore, dans la première moitié du siècle, au sujet de l'affection qui nous occupe, quelques observations vagues et incomplètes. Ainsi, Hildebrand, professeur à Vienne, dans son livre sur le Typhus contagieux, dit que pendant l'épidémie de Cracovie, qui sévit en 1806, on observa des gangrènes presque sèches aux mains et aux pieds (1). Plus tard, dans une thèse de Paris, soutenue en 1838, Alibert donne l’observation d’un jeune homme traité à l’hôpital Necker pour une fièvre typhoïde légère et atteint, pendant sa convalescence, d'une gangrène du pied et de la jambe droite. A

(1) Patry (de St-Maure), de la Gangrène des membres dans la fièvre typhoide. ({n Arch. gén. de méd., février et mars 1863.)

l’autopsie du membre, faite par Baffos le dix-neuvième jour, on trouva les artères poplitée et tibiale postérieure obturées par un caillot. Virchow et Stich, dans l'épidémie qui régna dans la haute Silésie ; enfin, Magnus Huss et von Frauque (1) font connaître des cas de gangrène consécutifs à la fièvre typhoïide.

Signalons encore une observation des auteurs du Compendium de chirurgie pratique (2), à propos de la question de l'intervention chirurgicale dans les gangrènes spontanées, et un article de M. Fabre (3).

Nous arrivons alors au Mémoire de Bourgeois (d Étampes), publié en 1857 dans les Archives de médecine, et ayant pour titre : Sur la gangrène des membres dans la fièvre typhoïde. C’est là, en somme, le premier travail sérieux produit sur la question, et il est le premier à qui l’on ait fait l'honneur de la discussion. Jusque-là, en effet, nul n'avait songé à trouver dans les désordres organiques de la fièvre typhoïde un motif suffisant à expliquer les sphacèles que l'on avait pu constater pendant son cours ou sa convalescence ; et, à part quelques tentatives indécises, on se borna à mettre au compte de la coïneidence les faits que l’on ne pouvait s'expliquer. Déjà, du reste, avant 1857, Bourgeois lui-même avait recueilli une première observation qui date du mois de février 1839, mais qu’il n’osa publier que lorsque un second cas vint confirmer ses opinions. Il craignait avoir été induit en erreur la première fois, et se demandait « s’il n'avait pas eu affaire à une simulation de l’état typhoïde par un appareil symptomatique proposé à la lésion matérielle observée, ou au moins si une cause toute particulière de sphacèle n'existait pas d’une manière latente dans la jambe frappée de mort. »

La première de ces observations a trait à une jeune fille chez la-

quelle survint, dans le décours d’une fièvre typhoïde légère, une dou-

(1) Cités par Hayem, Leçons cliniques sur les manifestations cardiaques de la fièvre typhoide. (Extrait du Progrès médical), Paris, 1875, p. 54,

(2) T. I, pages 240 et suivantes (1845).

(3) Gangrène du pied dans la fièvre typhoide. (In Gaz. méd., 1851, p. 539.)

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leur vive de la jambe droite, qui ne présentait pourtant ni rougeur, ni gonflement, mais dont la motilité et la sensibilité s’affaiblirent sensiblement, en même temps que la température diminuait dans le membre, qui devint tout à fait froid les jours suivants. La peau, d’abord gris terne, puis jaune cuivré, passa bientôt au violet clair, avec vergetures nombreuses. Un cercle irrégulièrement frangé, établissant la séparation des parties mortifiées avec les vivantes, s’étendait depuis la tubérosité du tibia jusqu’au tiers du mollet et embrassait circulairement la

jambe. Le cercle séparatif se creusa d’une ulcération qui s’approfondit

chaque jour et donna naissance à une suppuration grisâtre et très-féüde. Les orteils et le pied se desséchèrent; mais la jambe, bien nourrie, garda longtemps son volume. Il s'établit entre les parties saines et mortifiées un sillon de 4 à 5 centimètres. Pour débarrasser la malade d'un poids fatigant et d’une source de miasmes plus ou moins nuisibles, on se décida à scier ces os à 2 centimètres de la surface de la plaie, qui, d’un beau rouge, commençait même à se cicatriser sur les bords et à se rétracter. On pansa à plat. La cicatrice se compléta rapidement.

Le second malade de Bourgeois était un jeune garçon de douze ans, qui, arrivé à la troisième semaine d’une fièvre typhoïde à forme muqueuse, fut pris d’une très-violente douleur dans les deux jambes, principalement dans la droite. La chaleur était moindre. Au bout de deux ou trois jours, teinte grisâtre du membre, puis rouge cuivré. Une liœne à larges dentelures séparait des chairs vives les parties atteintes de sphacèle. Une semaine s'était à peine écoulée que les mêmes modifications morbides se manifestaient dans la jambe gauche. Le résultat final fut malheureux : après avoir enduré pendant neuf mois d’atroces souffrances, le jeune garçon succomba.

Bourgeois fit, à propos de cette observation, quelques réflexions sur la pathogénie probable de l'affection. Se basant sur ce que, à l'apparition de la gangrène, les symptômes de nature typhique avaient paru céder, il s'imagina qu’il y avait là « une métastase ou déplacement de toute pièce morbide qui va envahir une partie de l'organisme, en en-

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traînant avec soi le cortége des accidents morbides qui avaient d'abord été dirigés sur un autre point.» Pour expliquer cette métastase, l’auteur, qui n’avait point fait l’autopsie de son malade et qui n’avait pas senti d’affaiblissement dans les battements des artères de la cuisse, dit. que « l'élément morbide doit se porter sur le système nerveux; car jamais, ni les artères, ni les veines n’ont paru subir de modification appréciable. »

Le travail de Bourgeois (d'Étampes) fut soumis à l’examen d’une commission, au nom de laquelle le professeur Béhier, contestant l’exactitude du diagnostic posé, déclarait formellement qu'il n’existait pas « de fait bien démontré de la coexistence d’une fièvre typhoïde véritable avec la gangrène de tout un membre, et surtout avec gangrène sèche (1). »

Reprenant l'observation, assez vague il est vrai, d'Adrien Fabre, Béhier prétend que les symptômes n'étaient dans aucun cas assez nets pour que l’on pût affirmer une fièvre typhoïde. Les taches rosées, les épistaxis, les râles bronchiques, manquaient dans l'observation de M. A. Fabre; et puis, dit-il, « lorsqu'on compulse les faits divers qui ont trait à la gangrène spontanée, on trouve précisément que dans tous, cette affection, lorsqu'elle se développe à l’état aigu, offre toujours un ensemble de phénomènes généraux analogues en tous points à ceux que décrit notre confrère. » |

Il est regrettable, dit en terminant le professeur Béhier, que l’autopsie n’ait pu être faite. L’on eût trouvé, à coup sûr, des caillots dans les artères, et celles-ci être le siége d’une artérite.

Dans le monde savant, on prit part à la discussion, et, dans la Gazette hebdomadaire (2), M. Dechambre, tout en admettant avec Béhier que « la subordination de la gangrène à la maladie générale ne paraissait pas, à cette époque, assez clairement établie pour qu'on pût, sur ces seules données, accueillir sans réserves un nouveau chapitre à

(1) Bulletin de la Société méd. des hôp., 22 avril 1857, t. III, p. 311. (2) 1857, page 646.

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la fièvre typhoïde », ajoute que l'opinion de M. Bourgeois suffirait certainement pour appeler l'attention des observateurs sur le point du fait qu’il a signalé. Si ce fait est exact, dit-il, il à dû se présenter et il devra se produire plus ou moins souvent. Il ne tardera pas à être vérifié.

Effectivement, dès l’année 1861, M. Bourguet, chirurgien à l'hôpital d'Aix, fit connaître (1) une nouvelle observation qui démontrait la possibilité d’une gangrène des membres consécutive à la fièvre typhoïde. Le malade de M. Bourguet était un jeune soldat qui fut atteint de dothiénentérie le 3 décembre 1859. Elle futassez grave. Le 5 janvier 4860, les symptômes s'étant déjà amendés depuis quelques jours, il ressentit subitement une douleur dans la jambe droite, vers le défaut du mollet, dans la profondeur du membre, en même temps qu’une sensation d’engourdissement et de froid dans les orteils et dans le pied. Puis succédèrent toutes les manifestations de la gangrène: teinte bleuâtre, puis noire, extension rapide jusqu’au tiers supérieur de la jambe. Les battements de l'artère poplitée s’affaiblirent ; ceux de la tibiale postérieure disparurent complétement, et le malade ne tarda pas à succomber. À l’autopsie, on trouva vers la fin de l’iléon toutes les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde. De plus, l'examen du membre gangrené démontra l'existence d’une oblitération très-ancienne de la tibiale postérieure, du tronc tibio-péronier, et une obturation moins complète de la tibiale antérieure et de la péronière. L’artère poplitée renfermait un caillot rouge, peu adhérent aux parois du vaisseau. Le cœur, le reste du système vasculaire et les autres organes de l’économie, ne présentaient rien qui méritât l'attention. Voici ce que dit l’auteur au sujet de cette observation: « Tout en étant disposé à accorder une certaine part à la fièvre typhoïde, dans la production de la gangrène survenue chez notre malade, il nous est impossible, d’un autre

{1) Observation de gangrène spontanée de la jambe à forme sèche, consécutive à la fièvre typhoïde : embolie de l'artère tibiale postérieure. (Gaz. hebd., 1861, p. 350). :

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côté, de considérer cette fièvre comme la cause exclusive de la gangrène et de méconnaître l'influence qu'a dû exercer une autre circonstance révélée par l’autopsie : nous voulons parler de l’oblitération de l'artère tibiale postérieure et de la poplitée par des caillots fibrineux. » M. Bourguet conclut que la gangrène spontanée de tout un membre peut coïncider avec la fièvre typhoïde et doit être considérée comme un des accidents possibles de cette maladie. Il rattache à l'embolie la production de la gangrène et nie l'existence d’une artérite aiguë ou chronique, du moins dans le cas qu'il a étudié.

Citons pour mémoire seulement le nom de Claude Gigon (d'Angoulême), qui, en 1861, fit un travail sur « le sphacèle et la gangrène spontanée dans la fièvre typhoïde (1)», et rapporte quatre cas de véritable gangrène, deux du membre supérieur droit, un de la bouche et une parotide gangréneuse. Mais il s’agissait de gangrène humide produite par obturation des veines. Ces faits prouvent que les coagulations, assez fréquentes dans la fièvre typhoïde, peuvent être cause non-seulement d’œdème, mais encore de gangrène, mais ils n’ont point de rapport aux gangrènes sèches qui font l’objet de notre étude.

La même année, Trousseau (2) dit n’avoir point observé d'exemple de gangrène spontanée dans le cours ou le déclin d’une dothiénentérie; mais il rapporte les faits de Bourgeois et une observation qui lui fut communiquée par son chef de clinique, M. le docteur Léon Blondeau. Il s’agit d’un jeune garçon de dix ans, admis le 5 décembre 1847 dans les salles de Baudelocque, dont M. Blondeau était l’interne. Arrivé au cinquantième jour d’une fièvre typhoïde grave, l’enfant fut atteint de douleurs vives dans la jambe droite, au niveau de la partie‘interne et postérieure du membre. Dix jours plus tard, se déclarait une gangrène sèche. Elle était due à une oblitération artérielle, car l’on sentait à la face interne et postérieure de la jambe, surtout aux insertions tibiales du soléaire, un cordon dur assez volumineux, très-douloureux

(1) Union médicale, septembre 1861.

(2) Clin. méd. de l'Hôtel-Dieu, 1861.

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à la pression. On fit passer l’enfant dans le service de M. Paul Guersant, et la gangrène s'étant limitée, après une fièvre assez forte, on pratiqua l'amputation du pied. Le malade sortit guéri en mai 1848.

Trousseau admet deux conditions qui interviennent pour amener les accidents de gangrène: 1° une oblitération vasculaire; 2 la tendance à la mortification des tissus, qui est un des caractères de la putridité, si prononcée dans le cours de la fièvre typhoïde.

Patry (de St-Maure) (1) avait fait paraître, peu de temps avant que Trousseau publiât ses Cliniques, une étude dans laquelle il réunit les fait observés jusqu’à son époque, et il y joint huit nouvelles observations, dont quatre personnelles. Les trois dernières appartiennent au docteur Charcellay (de Tours). Dans la première de ces observations, la gangrène survint chez un jeune homme dans le cours d’une fièvre typhoïde grave. Cette gangrène fut mixte: sèche jusqu’au genou et humide au-dessous. Le malade mourut. A l’autopsie, on trouva une obtu. ration de l’artère crurale et de l’artère poplitée, et une obturation de la veine crurale. Dans la deuxième observation, ce fut le membre supérieur gauche qui fut atteint, la main et la face antérieure de l’avantbras présentèrent, au dix-neuxième jour d’une fièvre typhoïde, les catères de la gangrène sèche. Patry fit la désarticulation du poignet, et le malade guérit.

Autre observation d’un homme de trente-trois ans, qui, au quatorzième jour d’une fièvre typhoïde assez grave, fut atteint de douleurs vives dans le gros orteil droit. Le pied et la jambe se gangrènent ; comme dans le cas précédent, les artères sont très-douloureuses à la pression ; les pulsations artérielles diminuent et disparaissent. Le malade meurt, et, à l’autopsie, on constate que les artères tibiales antérieure et postérieure sont obturées par des caillots très-étendus, et que leurs tuniques sont rouges, injectées, épaisses.

Dans un autre cas, la gangrène apparut à la face du côté gauche. Le

(1) De la Gangrène des membres dans la fièvre. (In Arch. gén. de méd., février et mars 1863.) Loc. cit.

malade mourut.iA l’autopsie, on trouva la carotide oblitérée et ses parois injectées et épaissies. La tunique interne était rouge et avait perdu son poli et sa transparence.

Chez d’autres malades, la gangrène occupait le maxillaire inférieur gauche, la joue, la bouche, le palais. Dans les conclusions de son travail, le docteur Patry donne à l’artérite le principal rôle dans la production de la gangrène.

En 1869, le docteur Morax (1) fit connaître une observation très-intéressante dans laquelle se trouve signalée la coïncidence d’une fièvre typhoïde avec une oblitération artérielle dans la jambe et une aphasie très-probablement consécutive à une embolie.

En Allemagne, la même année, Masserell (2), puis Pachmayr (3), donnent une étude sur le sujet qui nous intéresse. Dans le premier cas, l’occlusion des veines coïncidait avec celle des artères ; de sorte que la gangrène qui survint ne fut pas nettement sèche. Dans le deuxième cas, la gangrène des membres fut double et le malade mourut. Les deux crurales étaient obturées au niveau de l’origine des fémorales profondes.

Cinq ans après, en Belgique, Bourdeau (4) ajoute encore quelques observations aux précédentes.

La question fut étudiée l’année suivante avec un soin tout particulier par M. Hayem (5), qui lui fit faire un grand pas. Le sujet de l’observation de M. Hayem est une jeune fille de vingt-trois ans, atteinte d’une fièvre typhoïde d'intensité moyenne, le 24 février 1875. Le 3

(1) Oblitération artérielle dans la jambe gauche, puis aphonie dans la convalescence d’une fièvre typhoïde. — Guérison. (Bull. de la Soc. méd. de la Suisse romane, juillet 1869.)

(2) Fall vonspontaner gangran nach abdominaltyphus. (Arch. Ain Méd., 1869.)

(3) Verhandl der phys. méd. Gessells in Würzburg (1869).

(4) Gangrène spontanée des extrémités infér. dans la fièvre typhoïde(In Arch. méd. belges, 1874).

(5) Fièvre typhoïde. Gangrène sèche de la jambe et du pied gauche. (In. Progrès méd., 1875, p.b14.)

mars, à l’auscultation, on constata un lécer murmure au premier temps et à la pointe. Le 7 mars, le souffle s’étendait jusqu’à la base, en conservant un timbre doux. Le 14, affaiblissement du premier bruit et rhythme foetal dans la succession des battements. C’estle5 mars que la malade accusa des douleurs vives dans la jambe et le pied gauche. Puis survinrent tous les caractères de la gangrène sèche. Les battements artériels s’affaiblirent et disparurent. Un cercle d'élimination commença à apparaître du 20 au 25. En même temps les battements de la pédieuse, de la poplitée et de la crurale, disparurent à droite, et les douleurs qui se manifestèrent annoncèrent le début de la gangrène de ce côté.

L'amputation de la cuisse gauche montra que l'artère fémorale était obturée par des caillots assez volumineux, qui cependant n’interrompaient pas absolument le cours dusang. Le malade succomba le 13 avril. À l’autopsie, le cœur présenta des lésions fort importantes. Le ventricule gauche était atteint d’une myocardite ancienne et fort nettement caractérisée. Il renfermait des caillots arrondis, inégaux, blanc jaunâtres à leur surface, portant l'empreinte des colonnes charnues du cœur. Le plus gros de ces caillots présentait à la coupe une cavité qui semblait s'être vidée de matière caséeuse ramollie pendant l'existence de la malade. L’aorte était obturée par un caillot s'étendant depuis sa bifurcation jusqu’au-dessus de la mésentérique inférieure. Cette coagulation s'étendait dans les iliaques et les fémorales, s'arrêtant à droite à 4 ou 5 centimètres au-dessus de la fémorale profonde, ne s’arrêtant à gauche qu'à quelques centimètres du lieu où fut pratiquée l’amputation. La rate et les reins présentaient plusieurs infarctus.

: Le grand intérêt de cette observation repose surtout sur les réflexions pathogéniques qui en sont la conséquence ; nous y reviendrons prochainement.

En 1876, dans le Lyon médical, M. le professeur Valette donna une observation de gangrène des membres dans la fièvre typhoïde. La malade de M. Valette, âgée de dix-huit ans, entre à l’Hôtel-Dieu de Lyon, le 16 septembre 1875. On diagnostique une fièvre typhoïde et l’on prescrit le traitement de Brand.

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Le 23 septembre, une eschare se manifeste sur la région sacro-coccygienne. Le 23 octobre, l’on constate des troubles cardiaques. Le premier bruit est soufflé à la pointe; le deuxième bruit est métallique. Des eschares commencent à se montrer au niveau des deux trochanters. Le 21 octobre, sept jours après l'apparition des troubles cardiaques, la malade accuse une vive douleur dans la jambe et la cuisse du côté droit. L’exploration de l’artère fémorale ne permet pas de sentir ses battements. Le lendemain, des taches violacées apparaissentsur la jambe, et la gangrène du pied est un fait accompli.

Un mois après environ, le sacrum, le trochanter, le périnée, la vulve, présentent des plaques gangréneuses. La malade souffre tellement qu’elle réclame l’amputation, qui fut pratiquée le 11 décembre sans hémorrhagie aucune. Vingt-trois jours plus tard, la malade s'éteint sans agonie. L’autopsie permet de constater l’état du membre. Le pied, dans ses deux tiers antérieurs, est dans un état de momification parfaite. La ligne de démarcation pénètre dans les articulations de la première et dela deuxième rangée, qui sont ouvertes. Les artères de la jambe paraissent avoir diminué notablement de volume; elles ne présentent pas cette induration de l’artérite, que l’on s’attendait à trouver. À l'examen du cœur, on trouve, renfermé dans le ventricule gauche, un caillot du volume d’un petit œuf de poule, dont la coloration jaune tranche sur celle du tissu musculaire.

De la partie supérieure part un prolongement du volume d’une plume d’oie, qui s'étend jusqu'aux valvules sigmoïdes ; un autre prolongement se dirige du côté de l’orifice auriculo-ventriculaire. Ce caillot a contracté vers la pointe du cœur des adhérences intimes. Les valvules sont saines. Au point de bifurcation de l’artère iliaque primitive, on trouve une lésion fort importante. Là, sur l’éperon artériel, on peut constater la présence d’un caillot gris blanchâtre, très-adhérent aux parois de l'artère iliaque interne ; sa moitié supérieure, libre, bouche comme une soupape, sinon en totalité, du moins en partie, liliaque externe.

Dans la séance du ?8 décembre 1877, M. Lereboullet fait à la So-