PATHOGÉNIE

Aujourd’hui les doutes sur la possibilité d’une complication de gangrène dans le cours de la convalescence d’une fièvre typhoïde, doutes émis par Béhier, n’ont plus leur raison d’être. Mais, si l’on n’en est plus à discuter sur l'existence, on est bien loin d’être d’accord sur la pathogénie de la maladie.

Toutefois, sauf Bourgeois, tous les auteurs reconnaissent, pour cause de la gangrène, arrêt de la circulation sous ses diverses formes. Les divergences sont dans l'explication de ces diverses formes.

Et d’abord, négligeant l'opinion de Bourgeois, nous ne discuterons pas la métastase qu’il avait admise. Ce « déplacement de toute pièce de l'élément morbide, qui va envahir une partie de l'organisme en entraïînant avec soi le cortége des accidents morbides qui avaient d’abord été dirigés sur un autre autre point », nous laisse parfaitement incrédule.

Bourgeois s’appuyait sur ce que jamais il n'avait pu constater de lésions vasculaires, et, comme il cherchait une explication, il émit Phypothèse que ce pouvait bien être le système nerveux qui était en cause.

Mais, depuis Bourgeois, il y a eu trop d’observateurs consciencieux pour que l’on ait actuellement besoin de recourir à son hypothèse.

Déjà, avec Bourguet (d'Aix), commencent à se faire jour des idées plus saines. Voici les conclusions textuelles de son travail :

1° La gangrène spontanée de tout un membre peut coïncider avec

la fièvre typhoiïde et doit être considérée comme un des accidents possibles de cette maladie;

2° La fièvre typhoïde, bien que constituant une cause éloignée de ces sortes de gangrène, ne les détermine pas cependant d’une manière exclusive ;

3° La théorie de l’'embolie, telle qu’elle a été développée par M. le professeur Virchow et qu’elle est assez généralement admise de nos jours, permet d’en donner, dans certains cas, une explication beaucoup plus satisfaisante ;

4° I] importe d'établir une distinction entre les gangrènes spontanées consécutives à l’embolie et celles qui résultent d’une artérite, d'une phlébite ou de toute autre lésion des parois artérielles ;

5° Le traitement de ces diverses gangrènes, quelle qu’en soit la cause déterminante, laisse beaucoup à désirer et appelle de nouvelles recherches cliniques.

Nous voici donc en présence d’une théorie: gangrène consécutive à une embolie. Il faut ajouter que Bourguet fait aussi entrer en ligne de compte la faiblesse générale et la prédisposition à la g'angrène, suites de la fièvre typhoïde elle-même.

Les observations de M. Hayem, de M. Mercier et de M. Valette (de Lyon), viennent à l’appui de la théorie qu'avait admise Bourguet. De plus, les réflexions émises par chacun de ces auteurs sont fondées sur un examen des lésions autrement approfondi que celui qu'avait fait Bourguet, examen superficiel, de l’aveu même de son auteur.

D'autre part, des études non moins sérieuses, basées sur des observations recueillies, résumées et discutées par M. Barié(1), ne permettent pas de douter que, dans certains cas, la gangrène des membres constatée à la suite de la fièvre typhoïde ait eu pour cause efficiente la thrombose et non plus l’embolie.

Nous allons étudier successivement ces deux sources de gangrène.

Reprenons l'observation si intéressante de M. Hayem.

(1) Revue mensuelle de 1884.

La jeune fille qui fait le sujet de cette observation, à part les symptômes ordinaires de la dothiénentérie, présenta, le onzième jour, à l'auscultation du cœur, un très-léger murmure à la pointe et au premier temps. Quatre jours après, soit le 6 mars, le souffle s’entendait jusqu’à la base, en conservant un timbre doux, et il existait en même temps un souffle intermittent dans les vaisseaux du cou. Le 14 mars, survint un affaiblissement notable du premier bruit, et la succession des bruits du cœur prit assez nettement les caractères du rhythme fœtal.

C’est le 5 mars que débutèrent les signes de la gangrène, dans la jambe et le pied gauches. | À cette époque, M. Hayem, dans ses Leçons sur les manifestations cardiaques de la fièvre typhoïde (1), essaya d'établir le processus pa-

thogénique de la gangrène survenue chez sa malade.

Dans les gangrènes sèches, en général, l’oblitération artérielle est due à l’endartérite; mais l’endartérite est une maladie reconnaissant la plupart du temps l’âge pour cause. Ici et dans les observations que rapportait M. Hayem, l’âge des malades oscille entre dix et vingt-trois ans; aussi songea-t-il d’abord à une embolie.

Or l’embolie reconnait pour source une lésion du cœur ou des artères. Les artères n'étant pas athéromateuses ni ulcérées, il faut songer à la lésion du cœur. Un point important empêche cependant M. Hayem d'adopter définitivement l'hypothèse d’une embolie : c’est que, dans la fièvre typhoïde, la myocardite est aussi fréquente qu'est rare l’endocardite, or les embolies sont, on le sait, dues aux produits d’inflammation de l’endocarde.

Devant cette objection, force est à M. Hayem de revenir à l’hypothèse d’une thrombose, soit d’une artérite oblitérante. Et alors il invoque que les exceptions ne sont pas sans exemple d’artérite survenue chez des sujets jeunes. Lui-même en a observé plusieurs fois, caractérisée par des infarctus viscéraux, c’est-à-dire des troubles consécutifs aux oblitérations des artères correspondantes, cas dans lesquels

(1) Progrès médical, 1875.