II. — Conclusions

Ææ. VAUCLIN

Observations.

Les 21 observations que nous rapportons comportent toutes des lésions ou des troubles survenus après anastomose postérieure transmésocolique, dont l’une concernait une gastrectomie étroite (obs. 1), et une autre (obs. 18) une exérèse large aux 2/3. M. Toupet n’a jamais eu à traiter de figures complexes telles que Y ou G.-E. avec dérivation jéjunale complémentaire. Une fois, cependant, existait en outre une duodéno-jéjunostomie qui fut, du reste, respectée (obs. 16).

En accord avec la notion moderne de grande fréquence, l’ulcère peptique fut la lésion le plus souvent rencontrée. Il s’est présenté sous des aspects fort variables, depuis l’ulcère de très petite taille jusqu’au vaste cratère ayant largement creusé le mésocôlon ; tantôt il s’accompagnait d’une intense réaction jéjunale, tantôt, au contraire, l’inflammation macroscopique de voisinage était réduite au minimum. Le siège de la lésion fut, en règle, la zone jéjunale antérieure juxta-anastomotique ou la bouche elle-même ; une fois, l’ulcère occupait le bord mésentérique. Ces douze cas d’ulcère peptique de notre thèse sont représentés par les observations 3, 4, 6, 8, 9, 10 12, 14, 17, 18, 19, 20.

Les neuf autres gastrectomies secondaires furent exécutées pour des lésions diverses : sténose de la bouche coexistant avec un ulcère duodénal reviviscent (obs. 7) ; gastrite

Det, D NU

intense avec périduodénite (obs. 11) ; rétrécissement de l’anastomose et adhérences péri-pyloro-duodénales (obs. 13). Ailleurs (obs. 1, 2, 5, 15, 16, 21), hors des adhérences plus ou moins importantes, ni l'examen opératoire minutieux, ni l'examen de la pièce ne montrèrent de lésions nettes, macroscopiques ; la gastrectomie cependant était justifiée par la notion d’ulcère antérieur jointe aux troubles gastriques intenses présentés par le malade. Les cas de reviviscence de l’ulcère duodénal souvent notés, six fois sur vingt et un, coexistaient avec la présence d’un ulcère peptique (obs. 4, 10, 17, 19, 20), sauf dans l'observation 7 où existait une sténose de la bouche.

I. — CONFORMÉMENT AU SCHÉMA QUE NOUS AVONS DRESSÉ, EN NOUS APPUYANT SUR LES MODALITÉS DE L'EXÉRÈSE,-LES OBSERVATIONS PEUVENT ÊTRE CLASSÉES EN TROIS GROUPES :

1° Les cas de simple dégastro-anastomose.

(Obs. 1, 2, 3, 4,5, 8; 12, 15).

2° Les cas où l'on a usé de l’hémisection.

a) Deux lésions, l'une du côté de la bouche, l'autre du côté duodénal.

1° Ulcère duodénal reviviscent coexistant avec ulcère : peptique ; (Obs. 10, 17, 19, 20).

20 Ulcère duodénal reviviscent coexistant avec sténose de la bouche;

(Obs. 7).

3° Périduodénite intense coexistant aveë sténose de la bouche.

(Obs. 13). à b) Une seule lésion, du côté de la bouche : ulcère peptique.

(Obs. 6, 9, 14).

DTA

c) Une seule lésion, du côté duodénal : péripyloroduodénite.

(Obs. 11, 16, 21).

Dans ce lot, notons les difficultés offertes à la méthode par les cas 19 et 20. L’hémisection impossible à pratiquer en aval de la bouche, en raison d’adhérences intimes du mésocôlon et de l’estomac, fut exécutée en amont, et donna ainsi la clef de libération de la symphyse postérieure.

30 Les cas où l’on a abandonné tout le trajet mésocolique.

Obs. 18 dans laquelle force a été de recourir à une anastomose précolique.

Obs. 20 où l'opérateur a pu trouver, vers la gauche, une aire suffisante pour pratiquer une anastomose transmésocolique.

II. — LE TRAITEMENT DE L’ANSE JÉJUNALE, DEUXIÈME POINT A CONSIDÉRER, FUT AINSI RÉPARTI :

19 Neuf fois on a pu utiliser l’ancienne bouche pour la nouvelle anastomose.

(0bs,12,45%,07%9 11714 16):

20 Dans 4 cas on a fermé la brèche jéjunale perpendiculairement à son axe.

(Obs. 3, 10, 13, 20).

3 On a pratiqué huit résections avec suture Font à bout.

(DDS 66 412/15,217,16,-19 21);

Notons les difficultés de l’anastomose bout à bout dans les cas 17, 18, 19, en raison de la brièveté de l’anse ou de l'incongruence diamétrale, mais heureusement levées par l'usage de points séparés.

L'implantation gastro-jéjunale a toujours pu être placée,

ape

sans dommage, en aval de la suture du grêle, car il n’y a pas eu d’anse très longue à traiter.

Dans l'observation 17, un blocage considérable des premières anses grêles a obligé, pour l’anastomose gastro-jéjunale, à avoir recours au premier segment libre sous-jacent.