CONCLUSIONS

Lorsqu'un gastro-entérostomisé « ne va pas », comme disait Pauchet, il a bien des chances de présenter un ulcère peptique ; mais s’agit-il seulement de reviviscence de l’ulcère primitif, ou plus simplement de gastro-jéjunite, de stomite, de sténose de la bouche, que la gastrectomie large qui s'impose dans le premier cas, reste encore le traitement de choix dans les autres.

I. — Comme ces gastrectomies secondaires représentent, très souvent, une intervention considérable, il faut en limiter: les risques.

C'est dire qu’il conviendra :

1° D’écarter les malades à état général insuffisant, et de ne pas, témérairement, entreprendre la cure de lésions trop complexes. La jéjunostomie, remarquable palliatif, qu’on sait maintenant bien exécuter, doit être réservée à ces cas ; elle peut permettre ultérieurement une intervention radicale ;

20 D'opérer en temps opportun, en dehors de toute poussée ulcéreuse, pour écarter, dans la mesure du possible,le facteur inflammatoire concomitant, intense, diffus, dont la réaction au traumatisme considérable d’une gastrectomie, peut favoriser la récidive ulcéreuse ;

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30 D’intervenir à l'anesthésie loco-régionale.

La complexité, la difficulté, la longueur des manœuvres opératoires, sont des plaidoyers impérieux pour l'usage de l'anesthésie locale qui, contrairement à ce qu’on a pu dire, est presque toujours réalisable.

Le temps d'infiltration cardiaque, qui sectionne physiologiquement le vague, nous semble le plus sûr garant de la prévention des complications pulmonaires.

Il. — Les temps de libération et d’exérèse préséntent des difficultés et des dangers inégaux. Il convient donc d'adapter, à chaque cas, une technique qui offre un maximum d'aisance et de sécurilé. <

19 Dans les cas banals, faciles, où il y a peu d’adhérences et pas d'infiltration du mésocôlon, on peut attaquer la région de la bouche ; la libération par voie sus et sous-mésocolique est aisée et après une très simple dégastro-anastomose, on est ramené rapidement aux conditions d’une gastrectomie banale.

29 Quand, concurremment à un ulcère peptique, évolue une lésion duodénale profonde, adhérente, postérieure, il sera judicieux d'exécuter une hémisection gastrique entre les deux obstacles. Cette manœuvre, en ouvrant largement l’espace postérieur, fournit le meilleur accès possible sur chacune des lésions et illustre ainsi, à merveille, la règle chirurgicale générale des cas malaisés qui conseille de procéder du simple au complexe.

L’hémisection s'applique donc idéalement au cas d’obstacle double, mais on peut Femployer aussi, avec profit, lorsqu'il faut libérer une symphyse serrée de l’arrière-cavité, ou encore une seule lésion postérieure importante, duodénale ou anastomotique. Si l’'hémisection n'est pas réalisable au-dessous de la bouche, en raison d’un blocage trop complet, pratiquée en amont, elle peut permettre d’amorcer et -de poursuivre correctement le clivage postérieur.

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3° Lorsqu'existent une très grosse infiltration mésocolique, des adhérences de l'ulcère au côlon, la libération de l'anneau risque de blesser les vaisseaux et d’ischémier un segment colique, soit par lésion de la colique moyenne, si n’existent pas de coliques accessoires, soit par lésion de l’arcade de Riolan, si l’atteinte a porté en plusieurs points. La seule façon de parer à ce danger et à la blessure du côlon, avec un maximum de sécurité, est d'abandonner le trajet intermédiaire anastomotique, après section sus et sous-mésocolique trans-

versale des régions adjacentes d'estomac et de grêle.

La muqueuse, seule, sera ébarbée et électrocoagulée, et la région drainée.

IL, — Le traitement de l'anse jéjunale peut être, suivant les circonstances, conservateur ou radical.

Le sacrifice systématique de l’anse anastomotique nous semble excessif. Pour simplifier les choses et diminuer les risques nous essayons, dans la mesure du possible, d’être conservateur.

La ligne de conduite sera précisée par la section haute de l'anastomose en territoire gastrique (pour ménager sûrement une étoffe suffisante). Cette gastrotomie peut seule, dans certains cas, montrer l’absence ou la présence de lésions ainsi que leur nature, les limites exactes d’un ulcère peptique, l'importance et l'étendue des réactions inflammatoires associées, partant, la possibilité ou non d’une recoupe conservatrice.

19 Dans des cas particulièrement favorables, l'absence de lésion au niveau de la bouche, ou bien la situation anastomotique ou juxta-anastomotique d'un petit ulcère peptique sans grosse réaction jéjunale de voisinage, permettront de conserver suffisamment d’étoffe pour pouvoir, sans crainte, se servir de l’orifice pour l’implantation gastro-jéjunale ;

20 Ailleurs, la perte de substance est plus considérable,