DISCUSSION

Cette technique, que Charrier a adoptée pour la cure d’un nombre important d’ulcères peptiques, a le grand mérite d’être simple, schématique, élégante.

Toutefois, nous discuterons le principe de la résection intestinale systématique pour tout diagnostic d'ulcère peptique, ainsi que l'application à chaque cas rencontré d’une tactique d’extirpation unique. 3

19 RÉSECTION JÉJUNALE SYSTÉMATIQUE.

Dans sa discussion, Charrier invoque la quasi constance de gros dégâts au niveau de l'intestin : brèche importante, ulcères doubles, ulcères serpigineux gagnant le bord mésentérique, grosses lésions de jéjunite avec adénopathies mésentériques « si bien qu'il nous a semblé plus simple de réséquer 4 à 5 cm. de part et d'autre de la bouche et de pratiquer une anastomose bout à bout du grêle ».

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Cependant, il s’en faut que les lésions soient toujours. aussi considérables et il nous a été donné, un certain nombre de fois, de constater des ulcères peptiques de petite taille, ne mesurant guère plus de 5 à 6 mm. de diamètre et ne s’accompagnant pas, tout au moins du point de vue: macroscopique, de jéjunite périphérique importante et éloignée. Ces cas se feront certainement plus fréquents à mesure que les diagnostics seront tôt établis et les interventions plus précoces.

En pareilles conditions, lorsque la chance s'ajoute que l’ulcère soit franchement anastomotique ou empiète peu sur l’anse, une recoupe pratiquée à la limite des lésions permettra de se servir de la brèche pour la nouvelle anastomose ; on abrège et simplifie ainsi considérablement l'intervention.

Que les lésions réclament un sacrifice plus considérable, mais qui laissera subsister un pont de substance intestinale suffisant dans la région mésentérique, et il apparaît encore plus simple et plus sûr de fermer transversalement la brèche jéjunale.

Il est enfin une notion, dont Charrier ne parle pas, et sur laquelle un certain nombre de chirurgiens ont insisté : notion de difficultés considérables lorsqu'il faut mener une anastomose termino-terminale dans une région profonde, sur une anse courte ou sur des tranches de section largement incongruentes. Si l’on peut, dans un de ces cas, se limiter à fermer une simple brèche, il y aura lieu de-s’en féliciter.

En bref, nous ne pratiquerons la résection franche qu'après avoir constaté la présence certaine d'un ulcère (dans les cas délicats, qui sont loin d’être une exception, la gastrotomie exploratrice peut être très utile) et estimé que son siège et l'intensité des lésions inflammatoires d'accompagnement ne permetient pas d'agir autrement.

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20 TACTIQUE UNIQUE D'EXÉRÈSE.

Charrier conseille, dans un premier temps, d'aborder la région supérieure de l'anastomose par décollement colo-épiploïque « clef de l'intervention », et ajoute que, là plus qu'’ailleurs, il sera délicat en raison des adhérences anormales inflammatoires se trouvant au voisinage de la brèche mésocolique.

Le décollement a l’avantage, sur la section du ligament gastro-colique, d’être plus rapide, de n’exiger que peu de ligatures et de se débarrasser d’un organe qui n’est pas indispensable. Dans les cas où les choses se présentent bien, il est simple d'agir ainsi, mais en raison des traumatismes opératoires antérieurs, en raison du facteur inflammatoire périanastomotique, l’épiploon peut être intimement soudé, symphysé avec le mésocôlon tranverse ; le clivage devient laborieux, délicat,et peut exposer à une blessure des vaisseaux du mésocôlon. Aussi, toutes les fois où la chose d’emblée s’avère difficile, il apparaît préférable de suivre le conseil de Pauchet et de « dépouiller la grande courbure ».

D'autre part, l'attaque rapide de la région de la bouche peut étre discutée.

Lorsqu’existe une symphyse importante de l'étage susmésocolique, il est souvent malaisé de libérer et de contourner la région postérieure, juxta-anastomotique de l’estomac. Mieux vaut alors procéder du simple au complexe : la section première du duodénum, comme le recommande Jean Duval et comme le faisait parfois Pauchet ; la section entre les deux obstacles, comme nous le préconisons, si D,. est difficilement libérable ; ou même une coupe gastrique gauche, en amont de l'anastomose, quand on n’a pas pu passer en aval, permettront d’exposer bien la face pôstérieure de l’estomac et d'en entreprendre la libération avec un maximum d'aisance et de sécurité.

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De même, la libération de la face profonde du jéjunum, qui peut être très adhérente, en particulier lorsqu'on a affaire à un ulcère du bord mésentérique, pourra bénéficier d’une section préalable et haute de l'anastomose, en territoire sus-mésocolique ; on pourra ainsi cliver de haut en bas la face adhérente, limiter les dégâts pariétaux et engager moins de risques pour le mésentère. , |

Pour conclure, il est certain que si les lésions sont très importantes et d'emblée apparaissent suffisantes pour nécessiter une résection intestinale, d’une part, et que, d'autre part, la marche de l'opération peut être ainsi conduite sans offrir trop de difficultés ni de risques, la technique de Charrier nous apparaît excellente pour son élégance et son caractère schématique.

Par contre, l'incertitude diagnostique, la constatation de lésions moindres, la présence de grosses difficultés de libération gastrique et des risques mésocoliques sérieux nous feront adopter des attitudes différentes.

La technique de Duval ©

« Contrairement à ce que pensent beaucoup de chirurgiens, je crois qu’il est préférable de ne pas s'attaquer directement à la région de la bouche ».

Aussi mène-t-il l'intervention d’une façon très différente :

1° Après avoir désinséré largement le ligament gastrocolique, il sectionne le duodénum et rabattant l'estomac sur la gauche, il isole la face postérieure et haute de l’anastomose ;

20 Il coupe l'estomac à 3 ou # cm. au-dessus de la bouche et obtient ainsi une vue PARIS sur l’ensemble de l’anneau mésocolique ;

30 Par voie sus-mésocolique, en exerçant traction sur la colleretle gastrique découpée et repérée avec quelques pinces, il libère avec aisance les attaches du mésocôlon à l'estomac et la zone jéjunale adjacente.

« De cette façon, l’anse n'est ni déchirée, ni perforée, l'orifice qui persiste n’est généralement pas très grand. » ;

4° Dans un dernier temps, il. traite défféneminent, suivant les circonstances, l'ansé intestinale.

Tantôt après avoir réséqué la collerette gastrique, il se: sert de l’orifice pour faire la nouvelle anastomose, ou bien si ce n'est pas possible, il ferme la brèche longitudinale-

1. J. Duval, La Gastrectomie opération bénigne. Maloine, édit., 1937.