ABANDON DU TRAJET MÉSOCOLIQUE
Lorsque l'anatomie de l'étage sus-mésocolique est suflisamment rétablie de part et d’autre de l’anastomose sous laquelle on a insinué une compresse, on va pratiquer une coupe franche, transversale, de la paroi gastrique portant à un centimètre au-dessus du méso (pl. IV, fig. A).
Par voie basse, dans un second temps, on sectionne l’anse jéjunale le plus près possible du mésocôlon. Dans un
cas, seule la convexité de l’anse fut intéressée et l'état des lésions intestinales permit de conserver la continuité en férmant simplement la brèche ; dans l’autre, le sacrifice des
deux segments afférent et efférent fut nécessaire et on dut
faire une anastomose termino-terminale.
Ainsi subsiste un trajet intermédiaire de dimensions variables, constitué par un vaste cratère ulcéreux, par du tissu fibreux de rétraction et par les tuniques gastro-intestinale de l’anastomose, absolument indissociable, sans grave
danger vasculaire, de l'anneau mésocolique (pl. IV, cartouche).
On l’abandonnera sans crainte après avoir, par en haut et par en bas, ébarbé aux ciseaux ou électrocoagulé la mu- queuse gastro-jéjunule en prenant bien garde de ne pas atteindre le tissu fibreux profond qui porte les vaisseaux coliques (pl. V, fig. A et B).
La brèche, bien entendu, n’est plus utilisable ; elle sera fermée par quelques points séparés, très prudemment placés, pour empêcher tout risque d’étranglement.
3° ANASTOMOSE PRÉCOLIQUE.
Dans certains cas, on aura la chance de posséder suffisamment d'’étoffe saine de méso pour pouvoir, par une nouvelle brèche pratiquée à gauche de la précédente, pratiquer une anastomose postérieure (obs. n° 20). Mais plus souvent, semble-t-il, l'importance de l’infiltration et de la rétraction
mésocoliques réclame une anastomose précolique. C’est à
elle qu'on dût avoir recours dans l’observation n° 18. Certes, les anastomoses antérieures ne sont jamais recom-
mandables fonctionnellement ; à plus forte raison les pros-
crit-on dans la cure d'un ulcus peptique. On les accusé de
réclamer l'emploi d'une anse longue et la jéjuno-jéjunosto-.
mie qui, classiquement, doit les compléter, prive la bouche de l'influence des sucs duodénaux alcalins et la met dans les
Le
> gg 1 + LU gt és dE MI QU STE
RTE ET lie ne
Lt ati BAT Me reg.
fa ES LA Et ES
mêmes conditions physiologiques que la déplorable anasto-
mose en Ÿ.
Cette méthode apparaît donc comme un procédé de pure
nécessité. En réalité, le Polya précolique est moins défavorable fonctionnellement qu'on ne le veut bien dire car cer-.
tains points de technique peuvent en amender l'usage. C’est ainsi qu'au mépris de la règle classique nous n'avons
pas pratiqué de dérivation jéjuno-jéjunale et nous n'avons.
observé aucun ennui post-opératoire ; le malade, examiné
récemment à la radio, présente une fonction gastro-jéjunale-
satisfaisante et une absence complète de reflux. De même
Moreno (1), dans sa thèse, cite un cas de rétraction totale du
mésocôlon transverse qui l’a obligé à faire une anastomose
antérieure ; lui non plus n’a pas pratiqué de dérivation complémentaire et un examen radiologique très tardif n’a montré qu'un {out petit reflux dans l’anse afférente. Nous.
nous associons donc à l'opinion de Moreno, qui est aussi celle de beaucoup de chirurgiens, et estimons que lorsqu'on fait une anastomose précolique il estle plus souvent inu-
tile de la compléter par une jéjuno-jéjunostomie ; il sera bien temps de s’y résoudre secondairement, à contre-cœur,
si le besoin s’en fait sentir.
Dans l'exécution du Polya précolique le souci dominant sera d’user de l’anse la plus courte possible. Si on a pratiqué une section transversale, il faudra la retourner pour la
rendre isopéristaltique. Mais encore, pour empêcher tout
tiraillement de l’anse afférente et pour en réduire autant
que possible la longueur, il faut la soulager de la pesée colique et épiploïque (si l’on n’a pas pu pratiquer le décol-
lement qui serait alors préférable). Il suffira pour cela de
fendre, en deux valves, le tablier épiploïque, dans l'hiatus desquelles passera l’anse jéjunale et de suspendre par
1. Moreno-Tinajero, Ulcères peptiques après gastreciomie. Thèse:
Paris, 1937.
P. VAUCLIN 5
TE
quelques points séparés le bord supérieur du côlon à l'estomac (pl. V, fig. C).
Lorsqu'on a pratiqué une coupe oblique de l'estomac, l’anse jéjunale est fixée directement sans retournement. L'anastomose peut occuper toute la tranche (Polya) ou seulement la partie inférieure (Finsterer). En tout cas, la suspension du segment afférent de cette anse, nécessairement assez longue, est un temps très important (pl. V, fig. D).
Ainsi, l'usage d’une anastomose précolique nous apparaît, ‘dans ces conditions, moins défavorable pour la fonction qu’on a coutume de le dire. Ce n’en est pas moins une méthode de nécessité qui ne répond qu’à des indications limitées :
a) Quand, en raison du processus d'infiltration et de rétraction, on a été obligé d'abandonner le trajet intermédiaire d'anastomose gastro-jéjunale et qu'il est impossible d’emprunler à nouveau la voie transmésocolique.
Déjà, dans les cas d'importante infiltration du méso, Pauchet recommandait d'abandonner la brèche et de faire une anastomose antérieure (en plus du danger vasculaire qu'il redoutait, la proximité de la bouche avec des phénomènes inflammatoires mésocoliques intenses ne semble pas souhaitable) ;
b) Dans certains cas de blocage sous-mésocolique qui s'opposent à toute tentative de libération du méso et des premières anses grêles.
C'est dans un cas semblable que Denis (1), de Mâcon, résolut la question d’une façon ingénieuse qui mérite d’être relatée, car en pareille circonstance il serait judicieux de s'en inspirer. Denis pratiqua une dégastro-anastomose par voie uniquement sus-mésocolique et ferma la collerette
1. R. Denis, Lyon chirurgical ; 4 février 1937, p.443 (Gastrectomie pour ‘échec de la gastro-entéro-anastomose).
ique broche, du méso, ant ainsi une exclusion de
qi l'ulcère peptique. Après exérèse large de l’estomac, il pratiqua une anastomose précolique à l’aide de la première anse a qu il trouva libre (malade guéri depuis plusieurs
