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Traitement de l’anse jéjunale.

Quand on traite l’anse jéjunale nous estimons qu’on doit être guidé par le souci d’être conservateur. Une intervention simplifiée, des risques diminués, sont des arguments qui nous semblent suffisants pour justifier cette tendance. Bien souvent, l'importance des lésions ne peut être jugée avec précision que grâce à une exploration par voie muqueuse, après section de l’anastomose. A cet effet, ainsi que nous l’avons exposé précédemment, la section doit étre haute, portant franchement sur l’estomac dont une collerette est détachée.

L'examen de l’anse va décider d’une conservation opportune ou, au contraire, de la nécessité d’une exérèse large,

segmentaire.

19 Traitement conservateur.

Lorsque les lésions ne sont pas considérables, leur ablation peut n’intéresser qu’un territoire limité et la continuité du grêle être respectée.

Cela est conditionné par plusieurs facteurs : la nature, le siège et l'étendue de la lésion première d'une part ; l'état de la muqueuse adjacente et le degré de vitalité de l’anse d’autre part ; le point exact de la première bouche par rapport à la circonférence intestinale enfin, sont également à considérer.

P. VAUCLIN

Il apparaît donc que fout ce qui n’est pas ulcère peptique : reviviscence d’une lésion duodénale, sténose simple de la bouche, stomite discrète (les grosses altérations inflammatoires jéjunales réclament la résection), et aussi ce qui nest que petit ulcère juxta-anastomotique, gastrique rarement, en règle jéjunal, sans altérations muqueuses éloi-

gnées et intenses, esf justiciable d’une résection limitée.

Une recoupe, ménageant le maximum d’étoffe, pratiquée à la limite des lésions, permet d'envisager deux cas :

A. — La bouche peut être conservée et utilisée.

C’est l’éventualité la plus heureuse car elle simplifie énormément l'intervention ; il n’a été besoin que d’enlever très peu de jéjunum et la bouche est apte à servir à la nouvelle anastomose, à condition toutefois que la gastro primitive ait

été exécutée correctement, en plein bord libre de l'intestin.

Comme le fait remarquer Leriche, cette pratique est particulièrement facile si l’anse jéjunale efférente est dilatée.

Pour ajuster exactement la brèche à la tranche de section gastrique, il faudra parfois la rétrécir, plus souvent l'agrandir soit vers le haut, soit vers le bas, suivant le niveau auquel

a été faite la gastro ; en tout cas il faut choisir de telle façon

qu'il n'y ait pas de traction sur les sutures.

L’anastomose est souvent un peu plus délicate à réaliser que normalement et l’on peut avoir avantage à pratiquer une suture bord à bord en deux plans, à la façon de Robineau, tout au moins pour la partie postérieure.

Cette méthode a été employée par de nombreux auteurs

et, huit fois, elle fût adoptée dans nos observations.

= B. — La brèche est inutilisable, mais peut être fermée (pl. IE, fig. C et D).

Lorsque la résection des tissus malades a entraîné un sacrifice plus considérable, on ne peut plus se servir directement de l’ancien orifice, mais il suffit qu’un pont pariétal suffisant subsiste dans la région mésentérique pour pouvoir respecter la continuité : un quart de circonférence à ce niveau suffit généralement pour fermer le jéjunum. Cette restauration, bien entendu, ne sera entreprise que « si elle n’expose pas à des tiraillements, à une suture irrégulière, boursoufflée, peu sûre » (Abadie).

Suivant la règle classique, il faudra exécuter la fermeture selon un plan perpendiculaire à l'intestin pour écarter tout risque de sténose, ce qui est capital, même en amont de l’anastomose gastro-jéjunale.

Une suture longitudinale, comme certains la pratiquent, ne peut se justifier qu’en présence d’un intestin très dilaté.

On peut, pour fermer cette brèche,user du bord à bord, ou faire un plan total inversant doublé d'une couverture séro-séreuse ; c’est ce qui fut pratiqué à l’aide de points séparés, dont nous étudierons tout à l'heure les mérites.

Ce deuxième procédé a été employé quatre fois.

2° Traitement radical : section franche de jéjunum (pl. IL fig. E).

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Il est bien évident qu’une ablation large est indispensable lorsqu'un volumineux ulcêre calleux a envahi la plus grande partie de la circonférence de l'intestin, s'étend à distance, infiltre le mésentère, ou bien lorsqu'on se trouve en présence d’ulcères multiples, voire serpigineux ; mais encore cette exérèse est justifiée par des lésions beaucoup moins considérables : il faut réséquer quand un ulcère,

Gr

même de petite taille, siège en regard de la bouche, dans la région mésentérique ; il faut réséquer quand on est en présence d’une jéjunite intense qui peut s'étendre sur plusieurs centimètres de l’anse efférente (jéjunite dont l'importance n’est pas toujours en rapport avec l'extension et l'ancienneté de l’ulcère ou encore qui peut déjà exister sans ulcère); un tel facteur inflammatoire, bien que mis au repos en amont des sutures et guérissable, doit être éliminé à proximité de l'anastomose.

Telle sera donc notre ligne de conduite dans les indications de la conservation ou de l’exérèse jéjunale. Mais, insistons y encore, pour évaluer bien les lésions et ne pas faire de sacrifice inutile, compliquant l'intervention, le temps préliminaire d'exploration par voie endogastrique rendra souvent de grands services.

A. — Les difficultés et dangers parfois rencontrés.

Les cas d’anastomose facile sont ceux où, à un diamètre relativement égal des deux tranches de section, s'ajoute une longueur suffisante du segment afférent pour pouvoir extérioriser et ainsi {ravailler hors du ventre.

Si l’on veut, on peut, en pareil cas, faire une anastomose latéro-latérale (Finsterer la pratique quelquefois). A la vérité cela est plus long et, dans les cas faciles, ne semble pas apporter une sécurité plus grande qu’une anastomose bout à bout correctement exécutée. Peut-être serait-il plus judicieux d'employer ce procédé lorsque existe une dilatation importante d'un des segments, et à condition qu'on ait beaucoup d’étoffe (anse longue).

Dans d’autres circonstances, heureusement plus rares, on peut se irouver en présence de grandes difficultés ressortissant aux deux facteurs suivants :

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19 L'INCONGRUENCE DES TRANCHES DE SECTION : il est très fréquent de noter des dilatations jéjunales segmentaires, tantôt portant sur l’anse afférente, sans qu’il y ait nécessairement rétrécissement du grêle en aval (bien plus, il existe parfois une sténose sus-jacente, au niveau du pylore) : tantôt portant sur l’anse efférente et que la jéjunite semble le plus souvent insuffisante à expliquer. Quoi qu'il en soit de ces faits de pathogénie obscure, la différence de calibre peut être considérable et varier, comme dans deux de nos observations (obs. 18 et 19), du simple au double.

Nous verrons quel bénéfice l’on peut tirer, pour pallier à cette difficulté, de l’usage de points séparés dans la confection de l’anastomose, nécessairement termino-termipale, si l’on doit traiter une anse courte.

20 L'UTILISATION, POUR LA BOUCHE DE GASTRO-ENTÉROSTOMIE, D'UNE ANSE TRÈS COURTE, PROCHE DE L'ANGLE DUODÉNO-JÉJUNAL, à laquelle peuvent s'ajouter d’autres conditions défavorables, telles que l’adiposité du sujet et la profondeur particulière de la région.

Beaucoup d'auteurs ont insisté sur les pires difficultés auxquelles ils se sont heurtés en pareil cas (Pauchet, Judine, Leriche, Denis, Santy, etc.),et certains ont proposé des artifices permettant d'y pallier.

Dès 1918, Clairmont avait décrit un procédé permettant d'obtenir suffisamment d’étoffe pour pratiquer l'anastomose. Cette manœuvre consiste à mobiliser l'angle duodéno-jéjunal et le quatrième duodénum, en incisant le péritoine sur le bord gauche du duodénum et en décollant vers la droite.

Cette technique a le gros inconvénient de faire pratiquer une anastomose avec un segment dont une face est dépéritonisée ; en outre, elle peut être insuffisante ou même impossible. C’est dans de pareilles conditions que certains chirurgiens ont eu recours à des procédés de fortune, telle la

— 58 — | détestable anastomose en Y, car antiphysiologique, qui a

donné tant de récidives à Finsterer au début où il l’employait volontiers, mais qui, pratiquée au bouton, est presque

toujours possible et fût pour certains un acte de nécessité ;

telle l'improvisation de Nissen (1) qui, par deux fois, fût contraint de fermer le bout duodénal et pratiqua avec l’anse jéjunale une duodéno-jéjunostomie latéro-latérale susjacente à l'‘anastomose gastrique.

Tierny, enfin, rapporte deux cas de Pauchet, particulièrement intéressants puisque ce chirurgien improvisa avec succès une technique que nous préconisons et dont on peut estimer le bienfait dans la cure des cas malaisés. « Dans deux cas, V. Pauchet coupa l’angle duodéno-jéjunal au ras du rachis ; il ne put faire la libération de l'angle duodéno-jéjunal à cause de l’infiltration inflammatoire du péritoine pariétal. Il sectionna le jéjunum à la fin exacte

du duodénum et, par des points séparés, il arriva cepen-

dant à faire la suture bout à bout des extrémités jéjunales » (Tierny). |

B. — Les mérites de l’anastomose à points séparés.

Lorsqu'on se trouve en présence des difficultés que nous venons d'étudier, on regrette de n’avoir pas pu pratiquer un traitement conservateur ; mais, puisque les circonstances ont exigé une anastomose termino-terminale (l’Y est le pire des pis-aller), il sera toujours possible, du moins le croyonsnous, de faire un bout à bout correct, étanche, à l’aide de points séparés.

Ainsi, la différence de calibre est admirablement compensée.

Il nous a été donné de voir réaliser, par M. Toupet, une anastomose colique,termino-terminale, avec deux segments

1. Nissen, Bulletin et Mémoires Soc. deChir., 17 février 1937, p. 189.

dont le supérieur représentait un calibre triple du segment sous-jacent.

Ainsi, on palliera à la difficulté de travail dans la profondeur, « à l’intérieur du ventre », où il est très difficile, sinon : impossible, de mener un surjet à l’aiguille de couturière.

Ainsi, la qualité d'anastomose sera bien supérieure, dont la paroi n’est pas étranglée, dont la souplesse d’orifice s’oppose «à l’anneau rigide et inextensible des surjets », menace de sténose ultérieure.