C. — Anastomose termino-terminale

Insistons d’abord sur deux principes qui doivent présider à la résection. En premier lieu, il importe de faire porter la section supérieure au ras des lésions pour ménager le maximum d’étoffe de ce côté ; cela sera d’autant plus nécessaire que l’anse de gastro sera plus brève. 11 faut ensuite, dans la mesure du possible, faire l’'ablation au bord même du méso, en ménageant «“insi au mieux la vascularisation mésentérique.

19 LE POINT DE REPÈRE SÉRO-SÉREUX ET D'EFFACEMENT MÉSENTÉRIQUE : ainsi que nous l’a montré notre collègue Orsoni, nous conseillons de placer un premier point séroséreux, point en U, qui prend sur chaque segment les deux lèvres du péritoine mésentérique et qui, une fois noué, efface ainsi le point faible normalement dépourvu de péritoine. Le chef droit et le chef gauche seront des repères postérieurs précieux lors de la confection du plan de couverture séro-séreux.

20 LE PLAN TOTAL : l’on peut, si l’on veut, pour consolider

davantage le point faible, placer en regard un point total en U d’affrontement. Le plan total est fait au lin n°1, à points séparés passés à l’aide d’une fine Reverdin à long col et long

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manche l'aiguille de Jalaguier. Entre des fils de bâti, qui ten-

dent et présentent les tranches à affronter, sont passés, tous les 3 mm. environ, des points inversants qu’on noue à l’intérieur. Il faut mener le travail de façon à terminer aisément, en pleine face antérieure, par un point total en U quienfouira bien la muqueuse si, avant de le nouer, on passe et tend,

__ de part et d'autre, deux fils séro-musculaires.

30 LE PLAN SÉRO-SÉREUX : Ce plan sera nécessairement fait à points séparés, à l’aide d’un lin plus fin, n°0; les fils seront

placés successivement sur chacune des demi-circonfé-

rences droite et gauche, entre deux fils repères antérieur et postérieur juxta-mésentérique (dont on apprécie à ce mo-

ment la présence).

On terminera enfin, quand cela est utile, ‘en plaçant quelques fils sur les bords des lèvres mésentériques pour

éviter tout hiatus fâcheux.

Anastomose gastro-jéjunale.

A. Principes directeurs.

Il est acquis qu'enlever les deux tiers d’un estomac, pour supprimer l'hyperchlorhydrie et la gastrite, est le meilleur moyen de lutter contre la menace d’un ulcère peptique ; c'est aussi le seul dont nous disposions pour le traiter avec efficacité,et si,au cours de cette réintervention,la résection peut être poussée plus loin encore, aux trois quarts, il faudra s’en féliciter.

L'on sait, d'autre part, que le rétablissement de la continuité gastro-jéjunale doit et peut toujours s'inspirer du procédé de Polya ou Finsterer, qui apparaît fonctionnellement le meilleur (le Péan-Bilroth I est plus physiologique mais n'est pas compatible avec une résection très large) ; qu'il y a avantage à user pour cela d’une anse courte, en empruntant la voie transmésocolique (il y a des cas de nécessité, cependant, qui exigent une anastomose pré-colique). En recherchant ainsi la fonction la meilleure, c’est ajouter encore à la prévention d'une récidive.

Mais nous voulons maintenant insister sur certaines règles majeures qui doivent présider à la confection de l’anastomose. Ces règles ont pour but de réduire le traumatisme au minimum et de diminuer, autant qu'il est possible, les risques et l'importance d'infection de la ligne de suture.

Certes, le temps n’est plus où tel auteur invoquait, comme.

cause principale de l'ulcère peptique, les surjets non résorbables, tel autre l’usage de clamps, ou bien encore l’apparition d'hématomes.... Mais ce sont des facteurs favorisants certains, dont il est indispensable de se débarrasser. Le souci constant de ménager au maximum la très grande fragilité de la muqueuse gastrique, dont « l'étendue de réaction aux traumatismes est imprévisible », doit guider ce dernier temps mécanique, manuel, de l'intervention.

19 L'USAGE DE CLAMPS, D'ÉCRASEURS, DE PINCES DOIT ÊTRE BANNI. Depuis longtemps, nombre d'auteurs avaient insisté sur leur rôle néfaste ; Pauchet les avait écartés de ses résections gastriques. Il est banal actuellement de les entendre condamner, mais aussi banal de les voir employer.

Nous pensons qu’il est facile d'être propre sans se servir de clamps : une bonne protection à l’aide de champs intestinaux, l'usage immédiat de l'aspirateur électrique, dès qu'une muqueuse est ouverte, sont précautions suffisantes.

Les clamps servent, à certains, d'agents d’extériorisation ; la conservation de l'estomac tracteur, à la façon de Pauchet, permet mieux que tout autre procédé de travailler superficiellement.

Il est un point enfin sur lequel on ne saurait trop insister : c'est de ne jamais demander à un clamp un rôle hémostatique provisoire que doit assurer définitivement un

surjet. C'est d’abord aller au-devant d’hémorragies post-

opératoires, c’est peut être ensuite créer des perturbations de vascularisation des tranches suturées qui retardent leur cicatrisation et prédisposent à l'infection de la ligne de suture (Dubourg) (1)...

Dans le même ordre d'idées, l'emploi de pinces repères de Chaput, à plus forte raison de Kocher, peut être facilement remplacé par l’usage de fils repères.

1. Dubourg, Recherches expérimentales sur la technique des résections

gastro-intestinales. Thèse Bordeaux, 1931.

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2 LES SURJETS NON RÉSORBABLES SONT A PROSCRIRE : on connaît bien la lenteur avec laquelle s’éliminent Les surjets de tils non résorbables, soie ou lin, les troubles mécaniques qui peuvent en résulter et surtout les troubles inflammadoires qui semblent intimement liés à cette élimination, puisque leur ablation simple a pu, dans certains cas, amener une guérison facile. Lazard (1), dans sa thèse, en a rapporté quelques exemples.

Les surjets séro-séreux surtout ont beaucoup de mal à s'éliminer, qui doivent traverser toute la paroi gastro-intestinale.

L'on a retrouvé des surjets plusieurs années après anastomose ; Pelé cite un cas de 10 ans; dans deux de nos observations, des fragments importants ont été découverts dont la rétention datait, dans un cas de 3 ans (obs. 2), dans l'autre de 5 ans (obs. 9).

Il semble aussi que « l'inclusion d’un corps étranger au niveau d'une zone de passage particulièrement délicate, pourra constituer un point d'appel constamment prêt à fixer une réaction inflammatoire et à l’amplifier » (Lazard)(1)

Tous ces faits suffisent à condamner irrémédiablement l'usage de surjets non résorbables.On peut faire,si on veut, un surjet muco-muqueux, un surjet total à l’aide de catgut à résorption lente, mais le plan séro-séreux doit toujours être fait à points séparés de lin ou de soie.

M. Toupet a l'habitude de se servir uniquement de points

séparés de lin, non seulement pour le plan séro-séreux,

mais aussi pour le plan total, car la qualité de la bouche qui n’est pas ultérieurement envahie d'œdème et qui reste souple et extensible est infiniment supérieure.La confection d'une anastomose gastro-jéjunale est, certes, un peu plus longue dans ces conditions, mais elle n'excède jamais 1/2 heure, c’est donc un argument négligeable.