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LÉPDA UE

3° LA PERFECTION DE L'HÉMOSTASE DOIT ÊTRE UN SOUCI CONSTANT : rien n’est plus dangereux que de compter sur l’action combinée des clamps et des surjets pour assurer l’'hémostase. |

Pendant longtemps beaueoup de morts, baptisées « shock opératoire », n'étaient que des hémorragies. Maints chirurgiens très expérimentés ont eu à réopérer des malades qui saignaient, en ont perdu, et ont ainsi changé de méthode.

Le saignement peut se faire dans le ventre ou très souvent par l'estomac. Il peut provoquer parfois des hématomes interstitiels, susceptibles d’obturer complètement la bouche (Moutier). Dans beaucoup de cas les choses s’arrangent d’elles-mêmes : quelques vomissements sanglants, des lavages d'estomac dont le liquide revient très rouge le soir de l'intervention, moins le lendemain, et c’est tout. Mais c’est trop. Un gastrectomisé ne doit pas vomir de sang, on ne doit pas être obligé de lui laver l'estomac ; et les hématomes interstitiels qui n’ont souvent pas de traduction clinique, mais qui peuvent retentir fâcheusement sur les sutures et sur la qualité ultérieure de la bouche, doivent étre évités jalousement.

Il est cependant facile de pratiquer une bonne hémostase. La section de la couche séro-musculaire gastrique fait apparaître les vaisseaux que porte la sous-muqueuse. On peut, à la manière de Denk, lier chacun d’eux à l’aide d’un point de lin passé à la fine Reverdin ; ou bien clamper chaque vaisseau avec une pince très fine posée au ras de la tunique séro-musculaire ; les ligatures sont alors effectuées après section de la muqueuse. Au niveau du jéjunum, par contre, l'hémostase n’est possible qu'après ouverture complète de la paroi.

MAR net

B. — Exécution de l’anastomose.

Pour pratiquer l’anastomose, on se servira de «l’estomac tracteur », qui est bien le meilleur moyen pour extérioriser un travail difficile en raison de la profondeur exigée par la largeur d’exérèse.

19 SUTURE DE LA LÈVRE MÉSOCOLIQUE GAUCHE à la face gastrique postérieure par quelques points séparés au lin. Si le mésocôion est infiltré, il faut charger très peu de tissu, car on risquerait de piquer les vaisseaux coliques. Pauchet signale des cas où il a préféré ne pas suturer la brèche mésocolique ; une fois, nous avons également abandonné l’orifice (obs. n° 17), car un très gros blocage sous-mésocolique nous y autorisait. Quand cela est possible, mieux vaut faire un nouvel orifice de passage en territoire sain, qu'il faut rechercher à gauche de l’ancienne brèche (cbs. n° 20).

2° SUTURE SÉRO-SÉREUSE POSTÉRIEURE DE L'ANSE JÉJUNALE A L’ESTOMAC : en règlegénérale, l’anastomose doit siéger un peu en aval, à quelques centimètres de la suture jéjunale qui est ainsi mise au repos et sur laquelle ne doit s'exercer, bien entendu, aucune traction. Parfois, cependant, la gastroentérostomie a été faite sur une anse si longue qu’il y a tout intérêt, du point de vue fonctionnel ultérieur, à placer la bouche en amont. Nous n’avons jamais été en présence de fait semblable, mais Abadie (1) en a publié 3 cas. Rappelons enfin qu'on peut-être obligé, en raison d’un blocage sousmésocolique, comme dans un de nos cas et dans un de Denis, de se servir de la première anse grêle libre située à une distance plus ou moins grande de l'angle duodéno-

Jéjunal.

(1) Abadie. Balletin et Mémoire Soc. Chirurgie,27 mars 1935, p. 521.

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A 30 SECTION DES PAROIS GASTRO-JÉJUNALES. HÉMOSTASE. PLAN ds TOTAL. Dans un premier temos on sectionne au bistouri, du 4 du. côté gastrique, latunique séro-musculaire postérieure à envi- 1 F ron 1 bon cm. de la ligne de suture séro-séreuse, en raison de : la rétraction importante de la paroi. On arrive alors sur Ne le plan vasculaire de la couche sous-muqueuse dont chaque * bi vaisseau apparaît avec netteté, qu'on pince et coupe,ou qu'on

Jieavecun point passé avant de sectionner.

Le plan muqueux est alorsincisé au ras de la séro-muscu- à

leuse et immédiatement le contenu stomacal est absorbé

par l'aspirateur électrique. |

s Du côté jéjunal, l’incision est pratiquée immédiatement

sur le bord libre et porte sur toute l'épaisseur de la paroi. Le

À contenu intestinal qui est très irritant est soigneusement

: aspiré : l'hémostase de tous les points qui donnent est ensuite exécutée. |

On effectue alors aux points séparésde lin, placés au maxi-

mun tous les 3 mm., entre des fils de bâtis extrêmes et mé-

dian, bien tendus par l’aide, avec une fine Reverdin ou l’ai-

na guille de Jalaguier, tout le plan postérieur de l’anastomose.

TS Dans un deuxième temps, après avoir basculé l’estomac

| 0 vers la droite, on complète la section gastrique antérieure

je de façon identique à celle que nous venons de décrire et

UM on poursuit la confection totale avec des fils parfaitement

inversants, car {ous sont noués à l'intérieur. Seul, le dernier

point qui devra stéger en pleine face antérieure pour êire

LM plus facile à exécuter, sera réalisé à l’aide d’un point total

en U.

nn” 49 PLAN SÉRO-SÉREUX ANTÉRIEUR ET SUSPENSION DE L’ANSE : L'anse jéjunale afférente est suspendue, suivant la technique de Finsterer, par quelques points qui accolent la face libre AN du grêle à la partie supérieure de la petite courbure (dont

le dépouillement avait été réparé par des points séparés. LR séreux).