ROUES
30 D'intervenir à l'anesthésie loco-régionale.
La complexité, la difficulté, la longueur des manœuvres opératoires, sont des plaidoyers impérieux pour l'usage de l'anesthésie locale qui, contrairement à ce qu’on a pu dire, est presque toujours réalisable.
Le temps d'infiltration cardiaque, qui sectionne physiologiquement le vague, nous semble le plus sûr garant de la prévention des complications pulmonaires.
II. — Les temps de libération et d’exérèse préséntent des difficultés et des dangers inégaux. Il convient donc d'adapter, à chaque cas, une technique qui offre un maximum d'aisance et de sécurilé.
19 Dans les cas banals, faciles, où il y a peu d’adhérences et pas d'infiltration du mésocôlon, on peut attaquer la région de la bouche ; la libération par voie sus et sous-mésocolique est aisée et après une très simple dégastro-anastomose, on est ramené rapidement aux conditions d’une gastrectomie banale.
29 Quand, concurremment à un ulcère peptique, évolue une lésion duodénale profonde, adhérente, postérieure, il sera judicieux d'exécuter une hémisection gastrique entre les deux obstacles. Cette manœuvre, en ouvrant largement l’espace postérieur, fournit le meilleur accès possible sur chacune des lésions et illustre ainsi, à merveille, la règle chirurgicale générale des cas malaisés qui conseille de procéder du simple au complexe.
L'hémisection s'applique donc idéalement au cas d’obstacle double, mais on peut l’employer aussi, avec profit, lorsqu'il faut libérer une symphyse serrée de l’arrière-cavité, ou encore une seule lésion postérieure importante, duodénale ou anastomotique. Si l’'hémisection n’est pas réalisable au-dessous de la bouche, en raison d'un blocage trop complet, pratiquée en amont, elle peut permettre d’amorcer et de poursuivre correctement le clivage postérieur.
30 Lorsqu'existent une très grosse infiltration mésocolique, des adhérences de l'ulcère au côlon, la libération de l'anneau risque de blesser les vaisseaux et d’ischémier un segment colique, soit par lésion de la colique moyenne, si n’existent pas de coliques accessoires, soit par lésion de l’arcade de Riolan, si l’atteinte a porté en plusieurs points. La seule façon de parer à ce danger et à la blessure du côlon, avec un maximum de sécurité, est d'abandonner le trajet intermédiaire anastomotique, après section sus et sous-mésocolique transversale des régions adjacentes d'estomac et de grêle.
La muqueuse, seule, sera ébarbée et électrocoagulée, et la région drainée.
IT. — Le traitement de l’anse jéjunale peut étre, suivant les circonstances, conservateur ou radical.
Le sacrifice systématique de l’anse anastomotique nous semble excessif. Pour simplifier les choses et diminuer les risques nous essayons, dans la mesure du possible, d’être conservateur.
La ligne de conduite sera précisée par la section haute de l’anastomose en territoire gastrique (pour ménager sûrement une étoffe suffisante). Cette gastrotomie peut seule, dans certains cas, montrer l’absence ou la présence de lésions ainsi que leur nature, les limites exactes d'un ulcère peptique, l'importance et l’étendue des réactions inflammatoires associées, partant, la possibilité ou non d'une recoupe conservatrice.
1° Dans des cas particulièrement favorables, l'absence de lésion au niveau de la bouche, ou bien la situation anastomotique ou juxta-anastomotique d'un petit ulcère peptique sans grosse réaction jéjunale de voisinage, permettront de conserver suffisamment d’étoffe pour pouvoir, sans crainte, se servir de l’orifice pour l'implantation gastro-jéjunale ;
20 Ailleurs, la perte de substance est plus considérable,
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mais permettra encore, grâce à la conservation d’un pont de tissu suffisant dans la région mésentérique, de fermer perpendiculairement la brèche et ue respecter ainsi la continuité du grêle ; ;
30 Quand le sacrifice du segment jéjunal est indispensable, on pratiquera l’anastomose termino-terminale à laide de points séparés, qui pallient admirablement aux deux obstacles capitaux qui peuvent se présenter : incongruence diamétrale importante, profondeur à laquelle il faut travailler. En outre, la qualité de la bouche, qui reste souple, est infi< niment supérieure à celle que procure les surjets.
IV. — Le rétablissement de la continuité gastro-jéjunale, après exérèse très large poussée, si possible, aux trois quarts, doit être soumis à certaines règles majeures.
19 Il faut s'attacher à réaliser une anastomose qui crée les meilleures conditions physiologiques : le Polya ou le Finsterer en sont les types reconnus et sont toujours exécutables ; .
20 L’anastomose doit étre transmésocolique, soit en utilisant l’orifice précédent, soit, si le méso est infiltré et de toute nécessité si on a abandonné un trajet intermédiaire, en créant une nouvelle brèche à gauche de la précédente. Parfois, l'infiltration et la rétraction seront telles qu’on sera contraint de réaliser une anastomose précolique ; il faut alors, dans la mesure du possible, s’abstenir de dérivation jéjuno-jéjunale qui créerait les conditions anti-physiologiques de J'Y, et, dans ce but, l’usage de l’anse la plus courte possible, lamarrage du côlon à l’estomac, sont des points importants ;
39 Certains détails d'exécution, dans la confection de la nouvelle anastomose, sont de grande importance :
— Supprimer les traumatismes inutiles, bannir autant que possible l'usage de pinces et surtout de clamps ;
tre Faire une hémostase scrupuleuse des tranches de = sections = | ae — Ne jamais employer de surjets non résorbables.
49 L'emploi unique de points séparés, pour faire l’anasto-
Vu : le Président de la thèse,
MOCQUOT.
Vu : le Doyen, . g TIFFENEAU.
TE Vu et permis d'imprimer :
Ve | Le Recteur de l’Académie de Paris, CROSS, Fe ei RE 2 2 Ke f =
3035. — Imprimerie Jouve et Cie, 15, rue Racine, Paris. — 1-1939
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