DISCUSSION

Procédant d’un. principe nouveau qui consiste, en sectionnant d’abord le duodénum, à aller du simple au complexe, la technique de Duval, sur ce premier point nous séduit. Nous verrons plus loin que c’est au nom du même principe que nous bâtirons notre plan d’attaque des cas difficiles.

De même, la dégastro-anastomose par voie sus-mésocolique permet une bonne inspection des lésions, facilite la dissection du mésocôlon et est certainement précieuse pour le clivage d’une anse jéjunale très adhérente par en arrière. Nous sommes enfin d'accord sur l'étendue du sacrifice intestinal qu'il convient d'adapter à l'extension des lésions rencontrées.

En revanche, certains points de tactique sont discutables.

Outre que la section duodénale première n'est pas toujours réalisable si un obstacle important siège à ce niveau, la principale critique s’adresse à l'usage presque exclusif de la voie sus-mésocolique pour l'exérèse de la lésion.

Il est souvent indispensable de combiner les deux voies haute et basse pour obtenir un dégagement suffisant des lésions. La section de brides, d’adhérences agglutinant les anses, l'isolement du premier segment jéjunal, peuvent exiger un travail important dans l'étage inférieur ; il existe même des cas où l’importance de l'obstacle sous-mésocolique est tel: ulcère peptique à énorme extension, symphyse indissociable des anses, qu'on ne peut envisager autre chose qu’un acte palliatif. Aussi importe-t-il, avant tout, de s'assurer, par voie basse, de la possibilité d’une

exérèse large.

PEAR

Un dernier point retiendra notre attention : c'est le fait de réparer le jéjunum, dans les cas d’exérèse limitée, par des sutures longitudinales. Certes, l'on peut invoquer que

cette pratique n’offre que peu de danger lorsqu'il y a une faible perte de substance intestinale ou lorsqu'on travaille

sur un segment dilaté, et d'autant plus que l’anastomose

sera placée en aval. Néanmoins, même s’il existe un risque minime de sténose ultérieure, pourquoi ne pas l’éviter plus sûrement en se soumettant à la règle chirurgicale classique qui exige des sutures perpendiculaires ?

De l'exposé des techniques précédentes, nous retien— drons surtout que chacune ne constitue qu’une seule façon de faire. Pour faciliter une intervention parfois si complexe, pour la rendre moins périlleuse, n’est-il pas logique de s'adapter aux circonstances en variant la tactique plutôt que de vouloir, dans la cure de lésions dissemblables, adopter un procédé uniforme ?

Ainsi, nous nous rapprochons de l'opinion de Pauchet (1) (qui eut l'occasion de faire plus de 70 gastrectomies, pour ulcère peptique) et de ses élèves Tierny (2) et Hayon (3), qui en maintes publications ont exposé des variantes opératoires. Par exemple, conseillant tantôt le décollement colo-épiploïque, tantôt « le dépouillement de la grande courbure » ; l'attaque rapide de l’anastomose ou bien la section primitive du duodénum ; la conservation de l’anse jéjunale ou son sacrifice complet ; la nécessité d’abandonner, dans certaines circonstances, un mésocôlon infiltré, dangereux à suturer, et de faire une anastomose précolique.

1. Pauchet. Pratique chirurgicale illustrée, fasc. 1, 1924 ; Pratique chirurgicale illustrée, fase. 18, 1932 ; Journal de technique chirurgicale, décembre 1933, n° 8.