D. — TECHNIQUE DE L’OPÉRATION

(Type de description : gastrectomie pour ulcère.)

Le sujet est en position horizontale ou mieux légèrement déclive.

L'opérateur se place à droite, l’aide ou mieux deux aides, en face de lui.

Incision médiane sus-ombilicale descendant un peu au-dessous et à gauche de l’ombilic ; il est exceptionnel qu’on ait à pratiquer un débridement transversal. Les deux lèvres de la plaie sont bordées de champs.

Inventaire des lésions : estomac, duodénum, vésicule, foie ; détermination du siège et de l’étendue de la lésion gastrique, de la mobilité de l’estomac, de la zone la plus accessible.

La décision prise de faire une gastrectomie par hémisection, on extériorise la partie mobile de lestomac et la partie attenante du côlon transverse ; des champs refoulent ie grêle.

On opère alors de la façon suivante :

I, — Temps aseptique

Libération de la grande courbure, attraction de l’anse jiéiunale dans l’étage sus-mécolique.

Pour libérer l’estomac de ses attaches épiploïques, on ne pratique pas en cas d’ulcère le décollement colo-épiploïque ; on a le choix entre le dépouillement de la grande courbure et l'effondrement du ligament

gastro-colique de façon à conserver le grand épiploon dont le rôle de cloisonnement et de défense contre l'infection n’est pas négligeable.

Avant de libérer la grande courbure, on effondre d’abord au-dessus de la petite courbure le petit épiploon : la main gauche engagée paume en avant derrière l'estomac vient soulever et étaler au-dessous de la grande courbure le ligament gastro-colique. Mais un effondrement aussi large du petit épiploon n’est pas toujours réalisable et pas indispensable.

Plutôt que de dépouiller la grande courbure à la compresse, ce qui n’est jamais exsangue, il est préférable de faire l’hémostase préventive des vaisseaux qui naissent du grand cercle vasculaire gastro-épiploïque pour se rendre à la grande courbure, et de sectionner de proche en proche chaque vaisseau entre une ligature sur son origine et une pince de Kocher placée sur sa terminaison au ras de l’estomac pour bloquer la circulation de retour. La section du ligament gastro-colique est poursuivie sur l'étendue de la gastrectomie projetée ou, un peu moins étendue, elle sera complétée plus tard. On gardera trois fils de ligature non coupés ; ils serviront plus tard à réinsérer l’épiploon sur l’estomac.

Ce temps opératoire nullement important en soi, comportant une hémostase correcte mais facile, doit être raccourci le plus possible.

On passe alors immédiatement à l'attraction de la première anse jéjunale dans l’étage sus-mésocolique : ayant relevé le méso-côlon, on y fait une brèche en