II. — Hémisection gastrique (PI

L’estomac bien étalé par l’opérateur et par l’aide est enserré verticalement de bas en haut dans sa zone la plus accessible entre les mors d’un des clamps que nous avons décrit ; le deuxième clamp est placé parallèlement au précédent et à”1 cm. environ ; entre les deux passera la ligne de section. Cette zone de préhension de l’estomac ne peut être située de façon précise. C’est tantôt la ligne médiane, tantôt à gauche, tantôt à droite ; tout dépend du siège de la lésion ; c’est — nous l’avons dit — la zone la plus accessible (et il faut qu’il y ait un obstacle pyloro-duo-

(1) En cas d’estomac dilaté par des liquides ou par des gaz, on peut avoir intérêt à le vider immédiatement par aspiration à travers une brèche de sa paroi antérieure.

dénal, sinon ce serait la gastrectomie de droite à gauche qu’il faudrait pratiquer).

Avant de sectionner l’estemac, il faut protéger soigneusement la cavité abdominale : des petits champs sont placés au-dessus et au-dessous de l’estomac ; une compresse est glissée sous sa face postérieure.

Puis on sectionne entre les deux clamps ; les deux tranches sont immédiatement iodées par l’aide au moyen de tampons montés préparés à l’avance, et pour plus de sécurité chaque tranche et le clamp qui la ferme sont recouverts d’un petit champ fixé à l’estomac par deux pinces. On évite ainsi toute souillure du champ opératoire et des gants au cours des manœuvres ultérieures.

La pression des clamps suffit en outre à oblitérer à la fois l'estomac et les vaisseaux des courbures.

III, — Résection du segment pyloro-duodénal (PL I)

Le segment corporéal rabattu provisoirement à gauche hors du ventre est recouvert d’un champ.

Le foie est soulevé par le deuxième aide au moyen d’une valve.

On procède à la résection du segment pyloro-duodénal.

1) Celui-ci doit d’abord être soigneusement isolé dans un temps spécial si l’on veut en faire correctement plus tard la section et la fermeture.

Sa face antérieure est rarement difficile à libérer,

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à moins d’adhérences au foie ou à la vésicule : la tension du segment pylorique qui sert de guide facilite alors grandement la manœuvre.

Les difficultés commencent en général avec la libération de la face postérieure. Or, la traction vers la droite du segment pylorique les réduit au minimum en exposant au mieux la face postérieure du duodénum et l’angle dièdre duodéno-pancréatique. A l’état normal le sinus pancréatico-duodénal est déjà le siège de replis péritonéaux plus ou moins accolés (diverticule droit de la poche rétro-stomacale) qu’il faut cliver pour bien libérer le duodénum. Les lésions pathologiques y ajoutent des adhérences surtout importantes lorsqu'elles siègent sur la face postérieure ; en s’aidant de la traction on les clivera doucement, progressivement, au bistouri et à la compresse.

La libération devra être poussée suffisamment loin pour que la résection dépasse nettement le pylore, emportant le maximum de la portion mobile du duodénum et si possible l’ulcère. Il ne faut pas oublier que la libération doit dépasser nettement (1 cm. environ) le niveau de la future section si l’on veut obtenir un bon enfouissement ; elle doit donc être poussée loin, jusqu’à la limite de la portion mobile et de la portion fixe.

Cette manœuvre provoque souvent de petites hémorragies dues à la section de fins vaisseaux pancréatico-duodénaux qui, nés de la gastro-duodénale, se rendent à la face postérieure du duodénum. Il faut en faire soigneusement l’hémostase ; il est même préfé-

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rable de prévenir les hémorragies en sectionnant de proche en proche entre deux pinces au cours du décollement toutes les brides que l’on rencontre et qui peuvent être vasculaires ; du côté pancréatique les vaisseaux devront être liés ; le fil de lin glisse moins que le catgut. Cette ligature des petits vaisseaux au ras du duodénum est préférable en cas d’ulcère à celle du tronc de la gastro-duodénale, afin d’éviter l’ischémie du moignon duodénal.

Le bord inférieur du duodénum aura été libéré parallèlement à sa face postérieure et les vaisseaux qui l’abordent liés de même, qu’ils soient nés de l'artère pancréatico-duodénale ou de la gastro-épiploïque droite ; cette dernière passant à un travers de doigt du bord inférieur du duodéno-pylore, sera le plus souvent respectée dans les gastrectomies pour ulcère.

2) Le duodénum bien isolé sur la presque totalité de sa circonférence, on procède à la ligature des vaisseaux pyloriques qui, contenus dans le pied du petit épiploon, longent de droite à gauche le bord supérieur du duodénum et du pylore. Séreuse et vaisseaux doivent être libérés puis liés ; le mieux est de passer la ligature à l’aiguille de Reverdin au ras du duodénum; là encore, il est préférable d'employer un fil de lin qu'on laisse long provisoirement ; une pince de Kocher ou un deuxième fil est placé en amont du précédent ; les vaisseaux pyloriques sont sectionnés au bistouri entre les deux, puis décollés de façon à dénuder le bord supérieur du duodénum en vue de l’écrase-