L. Lereboullet

TRAVAUX ORIGINAUX

Thérapeutique .

Recherches sur le traitement des maladies des voies

AÉRIENNES PAR LES INHALATIONS DE VAPEURS MÉDICAMEN¬ TEUSES, par M. le docteur I.-F. Guillemin.

(Fin. — Voyez les numéros 22 et 24.)

Emploi des inhalations dans les altérations chroniques de la muqueuse des voies respiratoires. — - On ne connaît pas d’une manière précise les relations qui peuvent exister entre les différentes lésions chroniques dont cette muqueuse peut être le siège et les divers aspects que peuvent présenter les produits de sécrétion morbides qui en sont le résultat.

Ainsi il y a une grande différence entre le produit qui caractérise la bronchorrhée muqueuse et celui de la bronchorrhée purulente ; il est infiniment probable que les lésions ne sont pas les mêmes dans ces deux affections, et cependant on ignore en quoi consistent les différences.

La bronchorrhée muqueuse est le plus souvent consécutive à des bronchites réitérées, mais on ne peut pas la considérer elle-même comme une inflammation chronique; elle n’en1 présente nullement les caractères; comme elle n’est jamais cause de mort, il n’est pas étonnant qu’on n’indique que d’une manière très-vague les lésions présentées par la muqueuse dans cette maladie ; pendant la vie, elle est caractérisée par la nature du produit de sécrétion, qui est muqueux, incolore, abondant et spumeux, c’est-à-dire mélangé d’air. Bien que ce produit ne soit pas très-visqueux, il est souvent très-abondant et constitué par une espèce de fine écume remplissant les petites bronches, et dont l’expulsion au dehors est extrêmement difficile. C’est ce qui avait lieu chez le malade qui fait le sujet de l’observation suivante :

Obs. III. — Il s’agit d’un homme de cinquante-neuf ans, entré dans mon ^service de l'hôpital militaire de Versailles le 23 septembre 1873. Ce malade, détenu pour participation à l’insurrection

blessés, et on a cherché à s’appuyer sur un passage de Slrabon où il dit qu’il y avait à Epidaure des temples consacrés à Esculape (Strabon, Géographie, liv. VIII, ch. xv). Mais ces temples ou Asclépions n’étaient pas réservés aux soldats; ils étaient publics et non spéciaux.

Xénophon, d’un autre côté, dans son livre sur le Gouvernement des Lacédémoniens, rapporte que des médecins suivaient l’armée lacédémonienne en campagne et se tenaient non loin du roi, sur le champ de bataille, avec les joueurs de flûte et les devins (Xénophon, ouv. cit., ch. xiv, éd. Haase). Ces médecins devaient être, d’après Littré ( Introduction aux œuvres d'Hippocrate, t. I, p. 6), des prêtres d’un des temples d’Esculape, à Lacédémone.

Après ce court historique, nécessaire pour nous renseigner sur l’existence d’un service médical dans les armées grecques, nous arrivons à la mémorable retraite des Dix mille à travers l’Asie Mineure, retraite connue et écrite sous le nom d ’Anabase, et dont Xénophon fut le général en chef et l’historien.

de 1871, était atteint d’un emphysème pulmonaire qui, disait-il, pouvait bien remonter à une dixame d’années.

Au moment de son entrée, il avait un accès de dyspnée qui durait depuis quatre ou cinq jours; la gêne de la respiration était excessive ; il y avait de la cyanose, impossibilité absolue de dormir pendant la nuit. A l’auscultation, on trouvait dans toute l’étendue de la poitrine des râles musicaux très-bruyants, des piaulements ; nulle part on ne percevait le bruit respiratoire normal. Sonorité exagérée dans plusieurs points. Expectoration abondante, spumeuse, en fine écume blanche. Je prescris l’application de ventouses sèches sur les parois de la poitrine, mie potion avec 10 centigrammes d’extrait de belladone et des inhalations de vapeurs d’iode trois fois dans la journée.

Le lendemain il y a du soulagement, mais les inhalations d’iode n’ont pas paru avoir beaucoup d’action, ce que je crois pouvoir attribuer a la nature du produit de sécrétion, qui a rendu difficile la pénétration des vapeurs jusqu’aux petites bronches. Je continue néanmoins pendant quelques jours remploi des mêmes moyens, qui produisent de l’amélioration, mais pas autant que je l’espérais, car l’expectoration est toujours assez difficile et la dyspnée assez intense.

Le 29, je prescris une inhalation de vapeurs d’eau de sureau, que je fais suivre d’une inhalation d’iode. Cette manière de faire a parfaitement réussi ; les inhalations ont cette fois dégagé les bronches et procuré un grand soulagement.

Le 30, à la visite du matin, l’amélioration est considérable ; presque pas de dyspnée ; la respiration s’entend dans une grande partie de l’étendue de la poitrine ; il y a encore quelques piaulements et quelques râles sous-crépitants, mais les râles vibrants et musicaux sont incomparablement moins nombreux qu’ils ne l’étaient les jours précédents; le produit de sécrétion, moins abondant et moins spumeux, est facilement expulsé par les efforts de toux.

Je crois qu’on peut expliquer par les considérations suivantes l’amélioration obtenue chez ce malade ; Un liquide quelconque ne peut former par son mélange intime avec l’air, une mousse persistante que s’il est suffisamment épais et doué d’une certaine viscosité; si l’on en diminue la consistance et la viscosité en y ajoutant de l’eau, la mousse disparaît immédiatement; or, les inhalations d’iode, en provoquant la formation d’une sécrétion aqueuse, diminuent la consistance du liquide par lequel était formée l’écume bronchique; l’air s’échappe des espèces de vésicules dans lesquelles il était emprisonné, et l’expectoration devient possible. Il me semble juste d’ajouter que des inhalations de vapeurs aqueuses auraient peut-être alors tout autant d’efficacité que les vapeurs d’iode, ainsi que semble en témoigner l’observation qui précède.

Bronchorrhée purulente. — La bronchorrhée purulente est manifestement entretenue par une inflammation chronique de la muqueuse. Cette inflammation est tantôt limitée à quelques divisions bronchiques ou même à quelques zones très-peu étendues de la muqueuse, tantôt elle envahit la tola-

Nous ne l’envisagerons qu’au point de vue médical, et Xénophon nous fournira des documents d’une netteté et d’une précision extraordinaires.

Un mot d’abord sur le pays qui fut le théâtre de cette expédition.

La contrée désignée, depuis l’époque des empereurs byzantins, sous la dénomination d’Asie Mineure — aujourd’hui Anatolie — est un vaste pays d’une superficie au moins égale à celle de la France, occupant la région la plus occidentale de l’Asie, entre la mer Noire et la mer de Marmara au nord, l’Archipel à l’ouest et la mer Méditerranée au sud. A l’est, l’Arménie lui est contiguë et s’étend jusqu’aux frontières de la Russie et de la Perse.

Ces deux vastes contrées s’étendent de 23°, 35 à 46 degrés de longitude Est et de 36 degrés à 42°, 8 de latitude Nord. Elles sont constituées par deux immenses plateaux principaux, qui sont le plateau de l’Asie Mineure proprement dite, situé entre les chaînes du Taurus et de l’Ànli-Taurus, d’environ

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lité des grosses bronches; c’est ce qui explique pourquoi, dans certains cas, la matière de l’expectoration est constituée par quelques rares crachats purulents, tandis que d’autres lois les malades expectorent du pus d’une manière pour ainsi dire incessante et en quantité considérable.

Cette affection, lorsqu’elle existe à ce degré, est généralement considérée comme étant au-dessus des ressources de l’art; les malades, qui sont le plus souvent des vieillards, vivent avec leur catarrhe, et il est très-rare qu’on entreprenne de les guérir. J’ai obtenu, dans un cas semblable, un succès tellement rapide et inespéré, par l’emploi des inhalations d’essence de térébenthine, que je crois utile d’en consigner ici les détails.

Obs. IV. — Un soldat invalide, âgé de soixante-dix-huit ans, entre dans mon service le 16 février 1872. 11 est atteint depuis longues années d’un catarrhe chronique avec dilatation des bronches.

Je passe rapidement sur les phénomènes présentés par ce malade pendant les premiers temps de son séjour à l’infirmerie, parce que, bien que fort intéressants, ils n’ont pas de rapports directs avec la question que je traite en ce moment. Je me bornerai à dire qu’au moment de l’entrée l’état général était des plus graves; il y avait une fièvre intense avec stupeur, adynamie, une gène extrême de la respiration ; la matière de l’expectoration, visqueuse, entièrement purulente, très-abondante, avait une odeur fétide ; elle était difficilement rejetée au dehors, en raison de sa viscosité et surtout de l’extrême faiblesse du malade.

En un mot, la vie était compromise en même temps par l’insuffisance respiratoire et par la résorption d’éléments putrides provenant de la matière purulente altérée par suite de son séjour prolongé dans les tuyaux bronchiques.

Ces accidents, bien que très-graves, finirent cependant par disparaître sous l’influence de l’emploi de moyens toniques et stimulants.

Quant à la matière de l’expectoration, elle diminua de quantité et perdit son odeur fétide, mais elle resta néanmoins encore fort abondante et exclusivement purulente. Le catarrhe était revenu à l’état dans lequel il se trouvait avant les accidents graves dont le malade avait failli être victime.

C’est alors que l’idée me vint de chercher à modifier la sécrétion par des inhalations de vapeurs médicamenteuses, tout en regrettant de n’y avoir point pensé plus tôt. Je fis d’abord respirer des vapeurs d’iode qui ne modifièrent pas sensiblement la nature de la Sécrétion; il est vrai que les inhalations n’étaient faites qu’une seule fois par jour et pendant quelques minutes seulement. Quoi qu’il en soit, j’abandonnai l’iode pour les inhalations d’essence de térébenthine, qui furent commencées le 10 avril. Voici quels étaient, à ce moment, les symptômes constatés à l’examen de la poitrine et les caractères de la matière de l’expectoration.

La sonorité de la poitrine est partout à peu près normale; on entend dans tous les points de gros râles muqueux et des râles sous-crépitants; vers la partie moyenne, en arrière, dans le voisinage de la colonne vertébrale, il y a des deux côtés un souffle bronchique ressemblant au souffle tubaire de la pneumonie ; la persistance de ce souffle, son existence des deux côtés, l’absence

de matité et de râles crépitants ne peuvent laisser aucun doute sur l’existence d’une dilatation des bronches.

La matière de l’expectoration est très-abondante (environ un verre ordinaire en vingt-quatre heures), constituée par de gros crachats consistants, visqueux, d’une couleur jaune verdâtre, non aérés, sans interposition d’aucun liquide aqueux, d’une odeur fade et nauséeuse.

Pendant, les premiers jours où j’employai les inhalations d’essence de térébenthine, je n’en faisais qu’une seule par jour; encore le malade s’y prêtait-il d’assez mauvaise grâce, ne comprenant pas à quoi cela pouvait lui servir, de telle sorte qu’elles étaient pratiquées d’une manière un peu défectueuse; cependant, après une huitaine de jours, l’amélioration était déjà tellement évidente qu’il finit par s’en apercevoir et qu’il en vint à demander luimême l’appareil; je prescrivis alors deux inhalations par jour.

Voici quels étaient, quinze jours après le début du traitement, les changements survenus dans son état :

A l’auscultation, le souffle persiste comme précédemment, mais les râles sont beaucoup moins nombreux et moins gros, le murmure vésiculaire s’entend plus distinctement et dans un plus grand nombre de points. La matière de la sécrétion est considérablement réduite, sa quantité est à peine le quart de ce qu’elle était il y a quinze jours; ses caractères ont changé du tout au tout; elle est devenue muqueuse, aérée, et ne contient plus que quelques rares traînées purulentes. En même temps l’état général, subissant indirectement l’influence du remède, s’améliore par suite des changements survenus dans l’état local ; les forces reviennent.

Au commencement du mois de juin, les crachats ne sont plus formés que par une matière muqueuse, transparente, peu abondante; on n’y voit pas la moindre traînée purulente. A partir de ce moment je cesse définitivement les inhalations de térébenthine, la guérison persiste néanmoins; j’ai pu m’assurer longtemps après que le catarrhe purulent des bronches n’avait pas reparu.

Dans d’autres cas de catarrhe chronique purulent, où la difficulté de l’expectoration tenait à la viscosité et non à l’abondance du produit de sécrétion, ce son! les inhalations d’iode qui m’ont donné les meilleurs résultats. Le malade dont je vais rapporter l’observation en est un exemple.

Obs. V. — M. B..., officier invalide, entre à l’infirmerie le 17 juin 1870; il est atteint depuis de longues années d'un catarrhe chronique des bronches avec emphysème pulmonaire. Les signes constatés sont les suivants : sonorité exagérée dans divers points, en particulier sous les clavicules et à la base des deux poumons, en arrière; presque partout en arrière la respiration est rugueuse; à droite, nombreux râles sonores à tonalité grave; quelques bulles de râles sous-crépitants à la partie postéro-inférieure gauche; matière de l’expectoration rare, muco-purulente, visqueuse, difficile à détacher; dyspnée assez considérable.

Le 18, je fais faire deux inhalations d’iode ; le lendemain l’expectoration est déjà plus facile et la dyspnée moins forte.

Le 20, les crachats, d’un jaune verdâtre, nagent dans un liquide clair, filant, très-abondant; la gêne de la respiration a beaucoup diminué; le bruit respiratoire est presque normal dans la plus grande partie de la poitrine; il n’y a plus ni râles sonores, ni

2000 mètres d’altitude, etle plateau de l’Arménie à l’Est, depuis le mont Amanus jusqu’au mont Ararat, dont l’altitude varie entre 3000 et près de 5000 mètres, et dont le mont Ararat occupe le point le plus élevé (5155 mètres). Les monts Carduques, appelés plus tard Gordyens et aujourd’hui Giundi, en sont une dépendance.

Une autre chaîne de montagnes borde le littoral de la mer Noire et est désignée sous le nom caractéristique de monts Pontiques : c’est une ramification de l’Anti-Taurus.

Le plateau de l’Asie Mineure ou Anatolie donne naissance à plusieurs cours d’eau, dont trois principaux se jettent dans la mer Noire, deux dans l’Archipel (dont le Méandre) et un dans la Méditerranée (le Gydnus).

Le plateau de l’Arménie donne naissance à deux grands fleuves, auxquels se rattachent de nombreux souvenirs historiques et sur lesquels opéreront les soldats de Xénophon : le Tigre et l’Euphrate. Le Tigre reçoit sur sa rive gauche un certain nombre d’affluents, dont le grand Zab (Zonvâva ?),

guéable avant la fonte des neiges, et le petit Zab arrêteront un moment la petite armée grecque.

D’autres nombreux cours d’eau sans importance pour nous et pour notre armée parcourent et arrosent cette contrée.

Les lignes isothermes sont les mêmes que pour l’Espagne et l’Italie, et la température moyenne dans la plaine est de 15 à 20 degrés; mais il n’en est plus ainsi quand on s’élève sur les hauts plateaux, couverts de neiges perpétuelles. Le froid y est très-rigoureux, la végétation mauvaise ou presque nulle. Rappelons qu’en 1843 le docteur Barbier, médecin de quarantaine à Kars, a péri dans les neiges en se rendant d’Erzeroum à Kars (Gaz. mêdic., 1844, p. 89). Par contre, dans les plaines de la Mésopotamie, la chaleur est parfois insupportable. Cyrus en avait averti les Grecs lorsqu’il leur dit : « L’empire de mes pères s’étend, vers le midi, jusqu’à des pays que la chaleur rend inhabitables aux hommes; du côté de l’Ourse, jusqu’à des terres glacées... » (Xénophon, ; Anabase, liv, I, ch. vii.)

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respiration rugueuse, mais on trouve des râles sous-crépitants en arrière aux deux bases.

Du 26 au 29 juin, le malade fait trois inhalations par jour; à eette dernière date la dyspnée a complètement cessé; la toux est devenue très-rare ; il n’y a plus que deux ou trois crachats mucopurulents en vingt-quatre heures. On trouve encore quelques râles humides à la base des deux poumons en arrière. Sprtie le 3 juillet.

Contrairement aux idées généralementaceeptées, le catarrhe chronique affecte quelquefois les petites bronches seules ou même les bronches capillaires; cette affection est toujours limitée à quelques-uns des départements bronchiques ; on comprend, en effet, qu’une bronchite capillaire généralisée ne peut pas exister à l’état chronique, une pareille affection étant manifestement incompatible avec la persistance de la vie.

J’ai eu l’occasion, pour ma part, d’observer quelques exemples de catarrhe chronique partiel des petites bronches ou même des bronches capillaires chez des vieillards. La difficulté de la respiration est dans ce cas en rapport avec le nombre plus ou moins grand de départements bronchiques envahis par la maladie; elle manque quelquefois lorsque ce nombre est très-restreint ; elle peut devenir considérable et mettre l’existence en péril ' lorsque survient une bronchite aiguë intercurrente, accident auquel ces malades sont particulièrement prédisposés.

On reconnaît l’existence de ce catarrhe à la présence de râles sous-crépitants très-fins dans certaines régions circonscrites de la poitrine et à l’examen de la matière de l’expectoration dans laquelle on trouve des filaments ayant le volume et l’apparence de petits fragments de vermicelle cuit et constitués par une matière purulente jaune pâle, d’une assez grande consistance.

J’ai employé les inhalations chez plusieurs malades atteints de cette affection ; je n’ai pas à citer, comme pour le catarrhe chronique des grosses bronches, des exemples de guérison radicale, mais j’ai réussi, dans quelques cas, à conjurer par l’emploi des vapeurs d’iode des accidents graves résultant de la généralisation de la maladie et de son passage à l’état aigu. Le malade qui fait le sujet de l’observation suivante en fournit un exemple.

Obs. VI. — Le nommé P..., soldat invalide, âgé de soixantedix ans, est entré plusieurs fois à l’infirmerie dans les premiers mois de l’année 1870, et toujours pour la même affection : catarrhe chronique des petites bronches, avec passage à l’état aigu amenant dyspnée intense, cyanose, anxiété, puis asystolie consécutive, infiltration œdémateuse des membres inférieurs.

Le jour de son entrée (29 avril), i! était dans l’état suivant : très-grande dyspnée, cyanose des muqueuses, toux fréquente, expectoration abondante, muco-puvulente, visqueuse, difficile à

Tel est. le pays que dut parcourir, quatre cents ans avant l’ère chrétienne, une petite armée grecque composée de dix -mille hommes environ, conduite par Xénophon, au milieu de peuplades ennemies et barbares, sans vivres, sans connaissance des lieux, obligée de se confier la plupart du temps à des guides infidèles, ayant à lutter contre les hommes, contre la faim, contre le froid, voyageant par petites étapes de quatre à cinq lieues, traversant des montagnes sans routes, des rivières sans ponts ni bateaux, et, malgré ces conditions désastreuses, sachant tout braver et imposer partout le respect du nom grec.

Darius II, roi de Perse, avait laissé en mourant deux fils, Artaxerxès surnommé Mnémon, à cause de sa remarquable mémoire, et Gyrus le Jeune. Le premier, qui était |l’aîné, eut pour héritage le trône de Perse; le second eut un gouvernement important dans l’Asie Mineure. Peu satisfait d’être sou- /

détacher, sibilances, râles sous-crépitants très-fins et très-nombreux, sonorité partout normale.

Les moyens les plus variés (kermès, ipéca, sels ammoniacaux, scille, digitale, vésicatoires, ventouses) né produisent qu’une amélioration momentanée, et ne réussissent pas à modifier la sécrétion qui reste toujours extrêmement visqueuse.

- Une inhalation d’iode est faite le 15 mai après la visite du matin ; à la visite du soir, le malade accuse déjà une amélioration très-prononcée.

Le 16, il dit avoir très-bien dormi, la dyspnée a été beaucoup moins prononcée que les jours précédents; les crachats se détachent beaucoup plus facilement et, en effet, la matière de la sécrétion a subi des modifications très-appréciables , elle est devenue fluide, spumeuse, elle a complètement perdu sa viscosité et n’adhère plus aux parois du vase.

Les inhalations sont renouvelées une fois par jour le 16, le 17 et le 18 mai.

Le 19, l’amélioration est considérable ; il n’y a plus eu d’accès de dyspnée, le malade a dormi presque toute la nuit et n’a rejeté qu’un petit nombre de crachats. A l’auscultation on ne trouve plus de sibilances, et les râles sous-crépitants sont devenus très-rares.

Le 20, la dyspnée a définitivement cessé ; la matière de l’expectoration a complètement perdu sa viscosité et son état purulent ; ce n’est plus aujourd’hui qu’une matière muqueuse, aérée, presque incolore; elle est également beaucoup moins abondante que les jours précédents.

Le malade sort de l’infirmerie le 3 juin.

J’ai rapporté cette observation pour montrer que le catarrhe chronique, même lorsqu’il affecte les petites bronches, peut être avantageusement modifié par les inhalations d’iode, malgré la difficulté que les produits de sécrétion 'opposent dans les cas de ce genre à la pénétration des vapeurs.

Emploi des inhalations d’essence de térébenthine dans l’hémoptysie. — L’action constrictive exercée par l’essence de térébenthine sur les petits vaisseaux, ses propriétés hémostatiques bien connues, auraient dû suggérer l’idée de l’employer en inhalations pour combattre l’hémoptysie; aussi n’ai-je pas été peu surpris de voir que personne n’y avait pensé avant moi, bien que cependant remploi de cette essence par la voie du tube digestif soit contre cet accident d’un usage presque vulgaire.

Il y a de nombreuses variétés d’hémoptysies, et je suis loin de considérer les inhalations d’essence de téi'ébenthine comme un moyen infaillible d’arrêter toutes les hémorrhagies qu’on englobe sous celte dénomination générique. Il y a des distinctions à faire.

Ces inhalations, que j’ai employées avec succès dans un certain nombre de cas, me semblent indiquées seulement lorsque l’hémorrhagie est modérée et constituée par la présence de crachats mélangés de stries sanguines ou légèrement teintés de sang, ou encore lorsque le malade rejette du sang pur, mais en petite quantité à la fois et par crachats isolés ;

mis à son frère, il leva une armée considérable que Xénophon évalue à plus de cent mille hommes, non compris treize mille Grecs mercenaires que Cyrus avait enrôlés sans leur faire connaître le motif réel de son expédition.

Nous ne suivrons pas l’armée de CyruS -depuis Ephèse et Sardes jusqu’au champ de bataille de Cunaxa, en Babylonie, pendant les quatre-vingt-treize étapes parcourues, soit environ cinq cent trente lieues (2140 kilomètres). Elle trouva des vivres sur son passage, outre ceux qu’elle emportait avec elle. Cyrus, en chef habile et sage, ménageait ses troupes et accordait toujours quelques jours de repos après les étapes un peu longues. 11 y a de cela plus de deux mille ans, et nous ne faisons pas autrement aujourd’hui. Depuis le départ de Sardes, il y avait eu près de cent journées de séjour. On voit qu’à cette époque l’hygiène du soldat n’était pas négligée, et que Cyrus mettait en pratique ce grand principe administratif que nous lisons dans la Cyropédie : « Pour la santé, j’ai entendu dire et j’ai vu que, comme les villes qui veulent être en bonne

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dans tous les cas, en un mot, où l’hémorrhagie se fait, sinon par les capillaires, au moins par des vaisseaux de petit calibre, quelle que soit d’ailleurs la cause organique sous l’influence de laquelle elle se produit. Tous les malades chez lesquels j'ai employé ces inhalations étaient des phthisiques, et chez tous j’ai réussi en très-peu de temps à faire cesser l’hémorrhagie.

Dans les cas d’hémoptysies abondantes causées par la rupture d’un vaisseau d’assez fort calibre, les inhalations réussiraient certainement moins bien, mais peut-être seraientelles encore utiles, au moins comme moyen auxiliaire de traitement ; je n’en puis rien dire de plus précis, n’ayant pas eu l’occasion de les employer dans des cas de ce genre.